Recueil des consentements - hopital

HOPITAL PEZENAS – Octobre 2012
EHPAD Service : ....................................
CONSENTEMENT ECLAIRE EN CAS D’ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG
Durant votre séjour, si un agent du Centre Hospitalier de Pézenas est accidentellement en
contact avec votre sang, vous pouvez être amené(e) à subir un examen sanguin dans le but
d’effectuer une recherche d’anticorps V.I.H, HEPATITE C, HEPATITE B.
Pour effectuer ces examens, votre consentement est nécessaire. Nous vous remercions de
cet accord qui nous permettra de vous offrir une prise en charge de qualité et de protéger le
personnel de l’établissement
 J’accepte et j’autorise les prélèvements pour la recherche d’anticorps VIH,
HEPATITE C, HEPATITE B.
 Je refuse et n’autorise pas les prélèvements pour la recherche d’anticorps VIH,
HEPATITE C, HEPATITE B.
CONSENTEMENT DE VISITE ET DE PRISE EN CHARGE PAR DES ETUDIANTS
Le Centre Hospitalier de Pézenas accueille des étudiants en soins infirmiers, aides-
soignants, ergothérapeutes, kinésithérapeutes BAC pro. et BEP sanitaires et social. Ces
étudiants seront amenés à assister à la visite de votre médecin et à participer aux différents
soins que vous recevrez.
 J’accepte et j’autorise les étudiants à assister à la visite de mon médecin et à
participer aux différents soins que je recevrai.
 Je refuse et n’autorise pas les étudiants à assister à la visite de mon médecin et à
participer aux différents soins que je recevrai.
Je soussigné(e) : patient(e) …………………………………….. du Docteur ……………………
Ou,
Agissant en qualité de :
 Personne de confiance : Mr, Mme, Mlle
.....................................................................
 Tuteur : Mr, Mme, Mlle ...............................................................................................
De : Mr, Mme, Mlle :…………………………………………………………………………….……..
Signature : Pézenas le : ...........................................
Fiche à remettre à l’infirmière du service
FORMULAIRE DE RECUEIL DES CONSENTEMENTS

HOPITAL PEZENAS – Octobre 2012
Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
et à la qualité du système de santé.
Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
et à la qualité du système de santé.
Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les
différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur
urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement
prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences
prévisibles en cas de refus de soins.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans
le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité
d’informer peuvent l’en dispenser.
L’information doit être claire, loyale et adaptée afin que le patient prenne des décisions éclairées. Il
revient au professionnel de s’assurer de la bonne compréhension des informations délivrées.
Le patient a la possibilité de poser des questions et de demander un second avis.
 Vous avez le droit d’exprimer votre consentement tout au long du processus de soins et de retirer à
tout moment votre consentement, après en avoir informé l’équipe médicale.
 Lorsque des risques nouveaux sont identifiés postérieurement, la personne concernée doit en être
informée, sauf s’il est impossible de la retrouver.
 L'information doit être délivrée personnellement par le médecin, lors d'un entretien individuel qui lui
est spécifiquement consacré.
 La volonté de la personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic/pronostic doit être
respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.
 L'information au majeur sous tutelle est donnée au tuteur. Le majeur sous tutelle a le droit de
recevoir lui-même une information à la mesure de ce qu’il peut comprendre et de participer à la prise
de décision le concernant, d'une manière adaptée et à son degré de discernement.
 La personne de confiance vous aide dans la prise de décision et dans vos démarches si vous le
désirez. Elle sera également consultée si vous êtes hors d’état d’exprimer votre volonté.
 A votre demande, vous avez le droit d’être informé(e) sur les frais auxquels vous pourriez être
exposé(e) à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostics et de soins et sur les conditions de
leur prise en charge.
 Même dans les cas où la loi ne l’exige pas, les médecins pourront être amenés à vous demander
votre consentement par écrit afin de prévenir toute incompréhension sur les informations qu’ils vous
auront communiquées. C’est le cas pour la réalisation de certains actes ou prélèvements biologiques
nécessaires au diagnostic ou au traitement de votre maladie.
 Des renseignements administratifs et médicaux vous concernant sont traités par informatique.
Conformément à la loi, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification de vos informations
nominatives. Parmi ces informations, celles qui présentent un caractère médical sont protégées par le
secret médical. Elles sont placées sous la responsabilité du médecin en charge de l'information
médicale. Vous pouvez exercer votre droit d'accéder ou de rectifier ces données en vous adressant
au directeur de l'hôpital. A l'issue du règlement de vos frais de soins, vous pouvez demander que les
données relatives à votre séjour demeurent anonymes en adressant une demande écrite et motivée
au directeur de l'hôpital.
INFORMATION ET CONSENTEMENT