FORMULAIRE DE RECUEIL DES CONSENTEMENTS EHPAD Service : .................................... CONSENTEMENT ECLAIRE EN CAS D’ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG Durant votre séjour, si un agent du Centre Hospitalier de Pézenas est accidentellement en contact avec votre sang, vous pouvez être amené(e) à subir un examen sanguin dans le but d’effectuer une recherche d’anticorps V.I.H, HEPATITE C, HEPATITE B. Pour effectuer ces examens, votre consentement est nécessaire. Nous vous remercions de cet accord qui nous permettra de vous offrir une prise en charge de qualité et de protéger le personnel de l’établissement J’accepte et j’autorise les prélèvements pour la recherche d’anticorps VIH, HEPATITE C, HEPATITE B. Je refuse et n’autorise pas les prélèvements pour la recherche d’anticorps VIH, HEPATITE C, HEPATITE B. CONSENTEMENT DE VISITE ET DE PRISE EN CHARGE PAR DES ETUDIANTS Le Centre Hospitalier de Pézenas accueille des étudiants en soins infirmiers, aidessoignants, ergothérapeutes, kinésithérapeutes BAC pro. et BEP sanitaires et social. Ces étudiants seront amenés à assister à la visite de votre médecin et à participer aux différents soins que vous recevrez. J’accepte et j’autorise les étudiants à assister à la visite de mon médecin et à participer aux différents soins que je recevrai. Je refuse et n’autorise pas les étudiants à assister à la visite de mon médecin et à participer aux différents soins que je recevrai. Je soussigné(e) : patient(e) …………………………………….. du Docteur …………………… Ou, Agissant en qualité de : Personne de confiance : Mr, Mme, Mlle ..................................................................... Tuteur : Mr, Mme, Mlle ............................................................................................... De : Mr, Mme, Mlle :…………………………………………………………………………….…….. Signature : Pézenas le : ........................................... Fiche à remettre à l’infirmière du service HOPITAL PEZENAS – Octobre 2012 Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. INFORMATION ET CONSENTEMENT Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus de soins. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. L’information doit être claire, loyale et adaptée afin que le patient prenne des décisions éclairées. Il revient au professionnel de s’assurer de la bonne compréhension des informations délivrées. Le patient a la possibilité de poser des questions et de demander un second avis. Vous avez le droit d’exprimer votre consentement tout au long du processus de soins et de retirer à tout moment votre consentement, après en avoir informé l’équipe médicale. Lorsque des risques nouveaux sont identifiés postérieurement, la personne concernée doit en être informée, sauf s’il est impossible de la retrouver. L'information doit être délivrée personnellement par le médecin, lors d'un entretien individuel qui lui est spécifiquement consacré. La volonté de la personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic/pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. L'information au majeur sous tutelle est donnée au tuteur. Le majeur sous tutelle a le droit de recevoir lui-même une information à la mesure de ce qu’il peut comprendre et de participer à la prise de décision le concernant, d'une manière adaptée et à son degré de discernement. La personne de confiance vous aide dans la prise de décision et dans vos démarches si vous le désirez. Elle sera également consultée si vous êtes hors d’état d’exprimer votre volonté. A votre demande, vous avez le droit d’être informé(e) sur les frais auxquels vous pourriez être exposé(e) à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostics et de soins et sur les conditions de leur prise en charge. Même dans les cas où la loi ne l’exige pas, les médecins pourront être amenés à vous demander votre consentement par écrit afin de prévenir toute incompréhension sur les informations qu’ils vous auront communiquées. C’est le cas pour la réalisation de certains actes ou prélèvements biologiques nécessaires au diagnostic ou au traitement de votre maladie. Des renseignements administratifs et médicaux vous concernant sont traités par informatique. Conformément à la loi, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification de vos informations nominatives. Parmi ces informations, celles qui présentent un caractère médical sont protégées par le secret médical. Elles sont placées sous la responsabilité du médecin en charge de l'information médicale. Vous pouvez exercer votre droit d'accéder ou de rectifier ces données en vous adressant au directeur de l'hôpital. A l'issue du règlement de vos frais de soins, vous pouvez demander que les données relatives à votre séjour demeurent anonymes en adressant une demande écrite et motivée au directeur de l'hôpital. HOPITAL PEZENAS – Octobre 2012