Manuel du participant guide PEC IST ve

REPUBLIQUE DU SENEGAL
---------MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PREVENTION
----------DIVISION DE LUTTE CONTRE LE SIDA / IST
----------
FORMATION EN PRISE EN CHARGE
SYNDROMIQUE DES IST
MANUEL DE REFERENCE
Septembre 2007
1
AVANT PROPOS
Si notre pays est sur la voie d’atteindre les Objectifs du Millénaire pour Développement (OMD) dans le
cadre de la lutte contre les IST/VIH/SIDA, c’est grâce à un engagement politique qui a permis de mettre
en place une structure de lutte qui a apporté, dès le début de l’épidémie, une riposte conséquente et
précoce avec une approche multisectorielle et multidisciplinaire.
Cette riposte s’est appuyée sur des stratégies majeures parmi lesquelles figure le contrôle des IST. Au
demeurant, le contrôle des IST a toujours constitué une préoccupation des autorités nationales et ce
avant l’avènement de la pandémie du VIH. Un dispositif sanitaire et législatif (1966) a permis de
contrôler dans une certaine mesure la transmission des IST au sein de la population des travailleuses du
sexe et de protéger la population générale. Ce dispositif a permis de contrôler l’expansion du VIH /SIDA
et la corrélation avec les IST classiques a été vite établie d’abord au plan épidémiologique puis au plan
programmatique avec les études de Mwanza et de Rakai qui constituent des références scientifiques et
historiques dans le cadre de la prévention de l’infection à VIH.
Un contrôle efficace des IST suppose la possibilité d’une prise en charge précoce et efficace à tous les
échelons de la pyramide sanitaire et particulièrement au premier niveau de contact qui ne dispose pas
des infrastructures de laboratoire. L’approche syndromique a fait la preuve de son adéquation à répondre
au besoin, au contexte et à la politique nationale de santé. Elle fait l’objet d’évaluations périodiques
pour tenir compte des tendances épidémiologiques et des mutations microbiologiques pouvant affecter
l’efficacité des médicaments utilisés. Le Sénégal s’est inscrit dans cette démarche depuis 1994 avec
l’élaboration des premiers algorithmes et l’intégration de l’approche syndromique dans le cadre de la
politique nationale de santé.
A cet effet une révision des algorithmes a été faite en 1996 grâce à l’appui des Partenaires au
Développement associée à des recherches sur l’étude des facteurs de risque du syndrome d’écoulement
vaginal, les étiologies des écoulements urétraux et de l’efficacité des antibiotiques utilisés. Ces études et
recherches ont abouti en 2000 à l’élaboration de la dernière génération d’algorithmes dont la révision
fait l’objet de ce manuel.
Le contexte actuel est caractérisé par une épidémie à VIH qui demeure stable et faible au niveau de la
population générale mais reste concentrée aux groupes à haut risque notamment les travailleuses du
sexe, les MSM et les populations migrantes. L’existence de groupes passerelles essentiellement
identifiés au sein des populations mobiles entretient le risque de propagation de l’infection à VIH et des
IST à la population générale et aux groupes vulnérables en l’occurrence les jeunes et les femmes. Par
ailleurs, il convient de garder à l’esprit qu’au delà de l’infection à VIH, les IST affectent
significativement la santé de la mère et de l’enfant, et à ce titre, participent sournoisement à aggraver la
morbidité et la mortalité maternelle et infantile. C’est pourquoi, les algorithmes actuels participent à
l’intégration du contrôle des IST au cadre global de la santé de la reproduction. Ainsi, tout contact avec
le système de santé offre à la femme non seulement une opportunité de prévention des IST mais
également une occasion de bénéficier des autres services de santé familiale afin de contribuer à réduire
le fardeau encore trop élevé de la mortalité maternelle.
2
LISTE DES ACRONYMES
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3
TABLE DES MATIERES
LISTE DES ACRONYMES..................................................................................................................... 2
MODULE I :GENERALITES ET SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES INFECTIONS
SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST) DANS LE MONDE, ................................................. 7
EN AFRIQUE ET AU SENEGAL .......................................................................................................... 7
I.1
INTRODUCTION......................................................................................................................... 8
I.2
GENERALITES............................................................................................................................ 8
I.3
MODES DE TRANSMISSION ET FACTEURS DE PROPAGATION DES IST............... 12
I.4
LA GRAVITE DES IST : LEURS COMPLICATIONS......................................................... 13
I.5
L’INTERACTION ENTRE LES IST ET L’INFECTION A VIH......................................... 14
MODULE II :STRATEGIES DE CONTROLE DES IST .................................................................. 15
II.1 INTRODUCTION....................................................................................................................... 16
II.2 LA PREVENTION ..................................................................................................................... 16
II.3 LA PRISE EN CHARGE PRECOCE ET EFFICACE........................................................... 17
II.4 LA PRISE EN CHARGE DES PARTENAIRES..................................................................... 17
II.5 LES INTERVENTIONS CIBLEES AUPRES DES GROUPES VULNERABLES ET DES
« CORE GROUPS » ............................................................................................................................... 18
II.6 LE SUIVI/EVALUATION ......................................................................................................... 19
MODULE III:PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES IST..................................................... 20
III.1 LES APPROCHES DIAGNOSTIQUES................................................................................... 21
III.2 DEFINITION ET ELABORATION D’UN ALGORITHME................................................. 23
III.3 LES ETAPES DE LA PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES CAS DE IST............ 23
III.4 LES CINQ SYNDROMES IST AU SENEGAL....................................................................... 25
III.5 L’ULCERATION GENITALE ................................................................................................. 26
III.6 L’ECOULEMENT URETRAL ................................................................................................. 28
III.7 L’ECOULEMENT VAGINAL.................................................................................................... 1
III.8 LA DOULEUR ABDOMINALE BASSE CHEZ LA FEMME .............................................. 38
MODULE IV :COUNCELING ............................................................................................................. 43
IV.1. INTRODUCTION....................................................................................................................... 44
IV.2. DEFINITION .............................................................................................................................. 44
IV.3. LES QUALITES D’UN CONSEILLER EFFICACE.............................................................. 45
IV.4. LES TECHNIQUES DE COMMUNICATION ....................................................................... 45
IV.5. THEMES A ABORDER LORS DU COUNSELING .............................................................. 47
IV.6. LES ETAPES DU COUNSELING............................................................................................ 48
IV.7. EVALUATION DU RISQUE ET ELABORATION DU PLAN PERSONNEL DE
REDUCTION DU RISQUE DES IST/VIH .......................................................................................... 49
MODULE V:DOUBLE PROTECTION............................................................................................... 53
V.1
DEFINITION DE LA DOUBLE PROTECTION.................................................................... 54
V.2
APPROCHES POUR ASSURER LA DOUBLE PROTECTION.......................................... 54
V.3
AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE LA DOUBLE PROTECTION.......................... 55
V.4
INDICATIONS DE LA DOUBLE PROTECTION................................................................. 56
V.5
STRATEGIES DE LA DOUBLE PROTECTION .................................................................. 56
MODULE VI:PRISE EN CHARGE DES PARTENAIRES............................................................... 57
4
VI.1
VI.2
VI.3
VI.4
IMPORTANCE DE LA PRISE EN CHARGE DES PARTENAIRES ................................. 58
PRINCIPES DE L’ANNONCE( INVITATION) ..................................................................... 58
STRATEGIES DE L’ANNONCE(INVITATION) ................................................................. 60
PRISE EN CHARGE DU (DES) PARTENAIRE (S) .............................................................. 61
MODULE VII: ENREGISTREMENT ET NOTIFICATION DES CAS.......................................... 62
VII.1 INTRODUCTION....................................................................................................................... 63
VII.2 DEFINITIONS ............................................................................................................................ 63
VII.3 L’ENREGISTREMENT DES CAS........................................................................................... 65
VII.4 INTERPRETATION DES DONNEES :................................................................................... 66
VII.5 SYSTEMES DE NOTIFICATION............................................................................................ 66
MODULE VIII: GESTION DES MEDICAMENTS........................................................................... 69
VIII.1 GENERALITES.......................................................................................................................... 70
VIII.2 DEFINITIONS DES TERMES.................................................................................................. 71
VIII.3 LES ETAPES DE LA GESTION DES MEDICAMENTS...................................................... 73
VIII.4 LES PRINCIPAUX OUTILS DE GESTION........................................................................... 74
VIII.5 CONDITIONS D’UN BON STOCKAGE................................................................................. 74
VIII.6 LES TÂCHES DU GÉRANT DE PHARMACIE .................................................................... 75
MODULE IX: PREVENTION DES INFECTIONS............................................................................ 76
IX.1 INTRODUCTION....................................................................................................................... 77
IX.2 DEFINITIONS DES CONCEPTS............................................................................................. 77
IX.3 LES DIFFERENTES ETAPES DE LA PREVENTION DES INFECTIONS ...................... 78
IX.4 TRAITEMENT DES INSTRUMENTS, GANTS ET AUTRES ARTICLES ...................... 79
IX.5 EVACUATION ET ELIMINATION DES DECHETS ET OBJETS CONTAMINES....... 79
IX.6 PREPARATION DE LA SOLUTION CHLOREE à 0,5% .................................................... 79
REFERENCES DOCUMENTAIRES................................................................................................... 81
5
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
Tableau 1 :Principaux agents étiologiques et leurs pathologies ............................................................... 10
Tableau 2 : prévalence des IST chez les TS et leurs partenaires .............................................................. 11
Tableau 3 : Prévalence du VIH et des IST au sein des groupes mobiles en 2006(enquete nationale de
surveillance combinee 2006) ............................................................................................................ 12
Tableau 4 : Avantages et inconvénients des trois types d’approches ...................................................... 22
Tableau 5 : Les critères de choix des médicaments IST ........................................................................... 24
Tableau 6 :Traitement du syndrome de l’ulcération génitale ................................................................... 27
Tableau 7 : Traitement du syndrome de l’écoulement urétral .................................................................. 30
Tableau 9 : Evaluation des facteurs de risque de cervicite chez les clientes présentant des pertes
vaginales au Sénégal et score............................................................................................................ 33
Tableau 8 : traitement récapitulatif de l’écoulement vaginal ; la cervicite............................................... 34
Tableau 10 : traitement récapitulatif de la vaginite................................................................................... 35
Tableau 11 : TRAITEMENT RECAPITULATIF DES SYNDROMES IST ........................................... 41
Tableau 12 : Autres techniques et attitudes de communication verbale ................................................. 46
Figure 1 :La prévention des IST/VIH ....................................................................................................... 17
Figure 2 : Dynamique de la transmission des IST dans la population...................................................... 18
Figure 3 : Algorithme de l’écoulement urétral......................................................................................... 31
Figure 4 : Algorithme de l’écoulement vaginal (avec ou sans speculum) ................................................ 36
Figure 5 : Algorithme de l’écoulement vaginal chez la femme enceinte......... Erreur ! Signet non défini.
Figure 6 : Algorithme de la douleur abdominale basse ........................................................................... 40
6
MODULE I
GENERALITES ET SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST)
DANS LE MONDE, EN AFRIQUE ET AU SENEGAL
7
OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
Améliorer les connaissances sur l’épidémiologie des IST
OBJECTIFS SPECIFIQUES
A la fin de ce module, les participants seront capables de :
• Définir les IST
• Définir les termes et concepts utilisés en matière d’IST
• Citer les différents types d’IST et les principaux agents étiologiques responsables.
• Décrire la situation épidémiologique des IST/VIH/SIDA dans le monde, en Afrique et au Sénégal.
• Identifier les facteurs de risque et de propagation des IST
• Expliquer la relation entre les IST et l'
infection due au VIH
• Citer les complications des IST
• Enumérer les conséquences socio-économiques des IST
I.1 INTRODUCTION
L’ampleur des IST dans le monde, plus particulièrement en Afrique Sub-saharienne et leur
impact sur l’évolution de l’infection par le VIH recommandent de revoir l’approche de la prise en charge
de ces infections.
Ce premier module traite de l’ampleur des IST, des facteurs qui déterminent leur épidémiologie,
de la relation entre les IST et l’infection par le VIH et des conséquences de ces infections au plan
sanitaire, social et économique.
I.2 GENERALITES
2.1 DEFINITION
Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont des infections causées par des agents
bactériens, viraux, mycosiques ou parasitaires qui se transmettent principalement par contacts ou
rapports sexuels. Le terme « Maladies Sexuellement Transmissibles » (MST) utilisé jusqu’au début des
années 90, met l’accent sur les malades qui se présentent avec des symptômes (symptomatiques).
Toutefois un grand nombre de personnes sont infectées par des germes ou microbes transmis par voie
sexuelle sans que cela n’entraîne obligatoirement l’apparition de symptômes (asymptomatiques). C’est
pourquoi l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande le terme « IST » à la place de
« MST » qui englobe les 2 aspects (symptomatiques et asymptomatiques)
8
2.2 DEFINITION DES TERMES ET CONCEPTS EN MATIERE D’IST
a) Infections du Tractus Génital (ITG).
Chez la femme, un certain nombre d’infections des organes génitaux ne sont pas toujours
transmises par voie sexuelle. Le terme « d’Infections du Tractus Génital » ou « ITG » désigne
toutes les infections des organes génitaux, à savoir les Infections Sexuellement
Transmissibles (IST) et celles qui ne sont pas toujours transmises par voie sexuelle comme par
exemple : la candidose vaginale, l’urétrite à germes banals, etc.
b) Sujets- Contacts (ou partenaires sexuels) :
Personne qui a eu des rapports sexuels avec le client (cas) index.
c) Client (cas) index :
Client(e) IST traité(e) dans la structure de santé à partir duquel (de laquelle) on retrouve un(e) ou
plusieurs partenaires.
d) Prostitution :
Toute activité professionnelle qui consiste à satisfaire les besoins sexuels d’autrui en échange de
biens matériels ou financiers. Les personnes qui s’adonnent à de telles activités sont appelées
Travailleuses du Sexe (TS)
e) Pédophilie :
Toute activité sexuelle menée sur des enfants par des adultes.
f) Pédéraste :
Tout sujet masculin (homme) qui se livre à des activités sexuelles avec des garçons (homme) d’où
aussi l’appellation HSH ou MSM en anglais.
g) ‘’Core group’’ (ou noyau de transmission).
Groupe de personnes de taille réduite qui,
par leurs comportements sexuels, entretient et perpétue
la propagation des IST au sein de la communauté.
2.3 PRINCIPAUX AGENTS ÉTIOLOGIQUES DES IST
Le développement des méthodes diagnostiques au cours des dernières décennies a permis,
aujourd'
hui, d'
isoler plus d'
une vingtaine d'
agents pathogènes responsables d'
IST. De nouveaux agents
sexuellement transmissibles ont été incriminés, dont le plus réputé est actuellement le VIH qui est
responsable du syndrome immunodéficitaire acquis (SIDA). Le tableau 1 présente les principaux types
d’IST et leurs agents pathogènes.
9
Tableau 1 : Principaux agents étiologiques et leurs pathologies
TYPE D’IST
AGENTS ETIOLOGIQUES
Agents bactériens
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
IST AVEC ECOULEMENT
Gardnerella vaginalis, et autres
Protozoaires
Trichomonas vaginalis
Agents fongiques
Candida albicans
Agents bactériens
Treponema pallidum
Haemophilus ducreyi
Calymmatobacterium granulomatis
IST AVEC ULCERATIONS
Agents viraux
Virus Herpes simplex
Ectoparasites
Sarcoptise scabiei hominis
Agents viraux
AUTRES IST
NOM INFECTION
Gonococcie
Chlamydiose
Infections mycoplasmes
Vaginose bactérienne
Trichomonase
Candidose
Syphilis
Chancre mou
Donovanose
Herpes génital
Gâle
Virus de l'
hépatite B
Hépatite B
Papilloma virus humain
Condylome
Virus de l'
immunodéficience humaine Infection à VIH/SIDA
Ectoparasites
Phtirus pubis
Phtiriase (morpions)
Parmi les IST, on distingue celles qui sont curables (gonococcie, chlamydiose, syphilis, chancre
mou, trichomonase ….) et celles pour lesquelles on ne dispose pas à l'
heure actuelle de moyens curatifs
radicaux ; en l'
occurrence les IST virales (hépatite B, herpès, VIH, etc.).
2.4 SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DES IST
a) Dans le monde et en Afrique
En 1999, l’OMS estimait que plus de 340 millions de nouveaux cas d’IST sont notifiés chaque année.
Les pays en développement sont les plus touchés.
10
b) Au Sénégal
Selon les enquêtes de surveillance biologiques et comportementales, les IST restent fréquentes au
Sénégal notamment chez les travailleuses du sexe (TS) et leurs partenaires masculins (Projet « Sida3 »,
rapport SSG2, Septembre 2006).
Chez les TS La prévalence de Neisseria gonorrhoeae (NG) est de 6,5%, celle de Chlamydiae
trachomatis (CT) de 0,8% et la prévalence de CT et/ou NG est de 7,3% en 2006. Les données
comparatives entre les deux enquêtes combinées de 2002 et 2006 concernant la prévalence des IST est
présentée au tableau 2
Tableau 2 : Prévalence des IST chez les TS et leurs partenaires (Projet « Sida3 »,
rapport SSG2, Septembre 2006)
2002
2006
INFECTIONS SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
N
NOMBRE (%)
N
Travailleuses du sexe (TS)
NOMBRE
(%)
Neisseria gonorrhoeae
224
16 (7,1 %)
245
16 (6,5 %)
Chlamydia trachomatis
224
9 (4 %)
252
2 (0,8 %)
Neisseria gonorrhoeae et/ou
Chlamydia trachomatis
224
25 (11,2 %)
245
18 (7,3 %)
278
28 (10,1%)
Partenaires sexuels des TS
Neisseria gonorrhoeae
231
2 (0,6 %)
Chlamydia trachomatis
231
2 (0,6 %)
Test LED
285
38 (13,3 %)
2.5 L’EPIDEMIE A VIH : TENDANCES EVOLUTIVES
a) Dans le monde et en Afrique
A la fin de 2006, on estimait à plus de 39,5 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA
dans le monde (source ONUSIDA). 70% des personnes infectées par le VIH vivaient en Afrique
La prévalence de l’infection chez les femmes enceintes a atteint 30 à 50% en Afrique orientale et
australe tandis qu’en Afrique occidentale, elle peut atteindre 10 à 18% dans certains sites.
11
b) Au Sénégal
Selon les données de la surveillance sentinelle 2004-2005(27) La prévalence moyenne est de 1,7%. Les
prévalences les plus élevées chez les femmes enceintes pour l’année 2004 sont observées à Dakar,
Tambacounda, Ziguinchor et Kolda, alors que la plus faible a été notée à Thiès. Dans l’ensemble des
sites on note une prédominance du VIH1 par rapport au VIH2 avec quelques cas de double infection.
Selon l’EDS IV, la prévalence nationale est de 0,7% le taux de séroprévalence chez les femmes de 1549 ans est estimé à 0,9 % (0,7 % de VIH-1 et 0,2 % de VIH-2) et il est supérieur à celui observé chez les
hommes du même groupe d’âges qui est de 0,4 %. Il en résulte un ratio d’infection entre les femmes et
les hommes de 2,25; autrement dit : il y a 225 femmes infectées pour 100 hommes infectés.
Selon la surveillance combinée biologique et comportementale de 2006, la prévalence chez les
Travailleuses du sexe, est de 19,8% en 2006 contre 27,5% lors de la première enquête en 2002
Le tableau ci dessous résume la prévalence du VIH et de l’herpes et de la syphilis chez les hommes en
tenue (militaires et policiers), les routiers et les pêcheurs.
Tableau 3 : Prévalence du VIH et des IST au sein des groupes mobiles en
2006(enquête nationale de surveillance combinée 2006)
Cibles
VIH
Herpes Type 2
Syphilis
Militaires
0.7%
12,1%
1,2%
Policiers
0.6%
18,3%
1,1%
Camionneurs
1,4%
16,7%
1,7%
Pécheurs
1,0%
8,8%
0,2%
I.3 MODES DE TRANSMISSION ET FACTEURS DE PROPAGATION DES IST
3.1
MODES DE TRANSMISSION
Les 4 modes de transmission des IST sont :
La transmission sexuelle (hétérosexuelle et/ ou homosexuelle).
Transmission verticale de la mère-enfant:
au cours de la grossesse
pendant l’accouchement.
pendant l’allaitement est également une circonstance de contamination.
Transmission par les produits sanguins infectés
Transmission par les objets souillés ou du matériel médical contaminé.
12
3.2
FACTEURS FAVORISANT LA PROPAGATION DES IST/VIH/SIDA
Certains facteurs favorisent la propagation des IST :
a) Facteurs démographiques:
- âge
-
sexe
b) Facteurs socio-économiques:
- pauvreté
- guerre
- déplacement de populations
- profession (entraînant des déplacements)
-
ignorance relative aux modes de transmission et de prévention des IST
c) Facteurs culturels :
- sexualité précoce
- Lévirat
- Etc.
d) Facteurs biologiques :
- tendance aux infections asymptomatiques
- résistance aux antibiotiques
e) Facteurs comportementaux:
- relations sexuelles multiples non protégées
- rapports sexuels non protégés avec des travailleuses du sexe
-
rapports sexuels non protégés avec un partenaire multi sexuel
-
automédication
rapports sexuels entre hommes non protégés
I.4 LA GRAVITE DES IST : LEURS COMPLICATIONS
Les IST non traitées entraînent des complications et des séquelles chez les hommes, les femmes et les
nouveau-nés.
a) Chez l’homme
Les complications les plus fréquentes sont les suivantes :
Orchi-épididymites,
stérilité
rétrécissements urétraux.
13
b) Chez la femme
Les complications les plus fréquentes sont les suivantes :
la «maladie inflammatoire pelvienne» ou syndrome inflammatoire pelvien.
La stérilité
La grossesse extra utérine (ectopique).
Le cancer du col de l’utérus.
Les conséquences néfastes durant la grossesse:
•
•
•
avortement,
mort du foetus in utéro,
naissance de nouveau-nés de faible poids
c) Chez les nouveau-nés,
On peut observer
des conjonctivites néonatales pouvant entraîner la cécité,
une infection pulmonaire
une syphilis congénitale.
I.5 L’INTERACTION ENTRE LES IST ET L’INFECTION A VIH
La présence d’une IST non soignée, sous forme d’écoulement, d’ulcération ou de simple
inflammation, augmente le risque de transmission ou d’acquisition du VIH par voie sexuelle.
14
MODULE II
STRATEGIES DE CONTROLE DES IST
15
OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
A la fin du module les prestataires de soins seront capables d’appréhender les stratégies de contrôle des
IST
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Les prestataires de soins seront capables de:
1. Enumérer les différentes stratégies de contrôle des IST
2. Décrire les principales interventions pour la prévention des IST
3. Expliquer l’importance des interventions ciblées auprès des groupes vulnérables
4. Énumérer les différentes activités du Suivi/Evaluation
5. Décrire les différentes approches de prise en charge précoce des IST
II.1.INTRODUCTION
Le contrôle des IST est reconnu comme une stratégie prioritaire dans la prévention de l’épidémie à VIH
Les objectifs de ce contrôle sont les suivants :
- Réduire l’incidence et la prévalence des IST
- Interrompre la chaîne de transmission des infections contractées lors des relations sexuelles
- Empêcher le développement de maladies, complications et séquelles
- Réduire le risque d’infection par le VIH.
L’introduction de la prise en charge syndromique au sein des services de soins de santé primaires,
contrôle en partie la dynamique de l’infection à VIH. L’étude de Mwanza en Tanzanie en 1995 a
démontré que la prise en charge correcte des IST au sein d’une communauté pouvait réduire de 40%
l’incidence du VIH.
Les principales stratégies de contrôle d’un programme de lutte contre les IST comprennent: la
prévention, la prise en charge précoce et efficace des cas d’IST, la prise en charge des partenaires, les
interventions ciblées auprès des groupes vulnérables et des « core groups » et le suivi/évaluation
II.2.LA PREVENTION
Elle vise la réduction des risques d’infection (ou de contagiosité), du nombre des partenaires et des
contacts sexuels à risque. Elle est primaire et secondaire.
La prévention primaire comporte :
♦ Le changement de comportement, c’est à dire la réduction du nombre de partenaires (abstinence ou
fidélité) et l’utilisation des préservatifs
♦ L’amélioration de la disponibilité des préservatifs
16
La prévention secondaire comporte :
♦ La prise en charge précoce et correcte des cas d’IST
Cette prévention secondaire permet d’éviter les complications des IST et la transmission du VIH/SIDA.
Elle est donc une prévention primaire du VIH/SIDA
Figure 1 : La prévention des IST/VIH
PREVENTION PRIMAIRE
CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
REDUCTION
DU RISQUE D'
INFECTION
PROMOTION DE L'
UTILISATION
DES PRESERVATIFS
PREVENTION SECONDAIRE DES IST= PREVENTION PRIMAIRE DE L'INFECTION
A VIH
PREVENTION DES
PRISE EN CHARGE DES IST =====> COMPLICATIONS ET
DE LA TRANSMISSION DU VIH/SIDA
II.3.LA PRISE EN CHARGE PRECOCE ET EFFICACE
Elle vise non seulement à diminuer la durée de la contagiosité mais aussi à limiter le nombre de
nouveaux cas d’infection à VIH.
La prise en charge précoce et efficace a pour but d’interrompre la chaîne de transmission des IST et
d’empêcher le développement des formes évoluées, des complications et des séquelles. Cependant elle
n’est possible que pour les IST curables.
II.4.LA PRISE EN CHARGE DES PARTENAIRES.
La prise en charge des partenaires est un volet important dans la prise en charge des IST en raison du
mode de contamination qui est direct, par voie sexuelle.
Elle permet d'
interrompre la chaîne de transmission des IST en évitant la réinfection des clients et
des nouvelles infections à partir du partenaire du client.
Elle fait surtout appel à l’annonce aux partenaires en vue d'
un counselling et d’un traitement.
Le (la) patient€ infecté(e) est encouragé(e) à informer ses partenaires sexuels (les) de leur possible
exposition à l’infection et à les orienter vers le prestataire de soins pour une prise en charge.
17
II.5.LES INTERVENTIONS CIBLEES AUPRES DES GROUPES
VULNERABLES ET DES « CORE GROUPS »
Les IST ne sont pas uniformément réparties dans la communauté. Un groupe noyau de petite taille
entretient la dissémination des IST dans la population générale (Professionnels (les) du Sexe et leurs
client(e)s, personnes éloignées de leurs foyers, jeunes etc..).
Des interventions ciblées en direction de ces groupes ont un impact beaucoup plus grand que celles
dirigées vers la population générale.
Figure 2 : Dynamique de la transmission des IST dans la population
3. Population générale
1.Core group
2.Population
passerelle
1= Core group : population où la fréquence des IST est très élevée
(Exemple : Professionnel(le)s du sexe)
2 = Population passerelle = Partenaires du core group
3 = Population générale (communauté)
18
II.6.LE SUIVI/EVALUATION
Le suivi consiste à identifier et à recenser les évènements, les activités, les personnes et les ressources
matérielles du programme ; il se base sur un recueil continu de données.
L’évaluation consiste en une mesure du niveau de réalisation des objectifs fixés et à mener des actions
correctrices ou des décisions pour la suite du programme.
Les activités de suivi et d’évaluation comprennent :
- la supervision,
- la surveillance épidémiologique,
- les enquêtes épidémiologiques, socio-comportementales, biologiques ponctuelles ainsi que des
évaluations périodiques.
Elles permettent de :
- évaluer la qualité de la prise en charge des IST
- suivre l’évolution des IST dans le temps et dans l’espace afin d’évaluer la tendance,
- planifier des activités de contrôle des IST
- évaluer les interventions.
19
MODULE III
PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES IST
20
OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
A la fin de la session les prestataires de soins seront capables de :
Assurer une prise en charge adéquate des client(e)s atteint(e)s d’IST
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Les prestataires seront capables de :
1. Assurer un bon accueil des client(e)s
2. Assurer une bonne prise en charge médicale des client(e)s
3. Conduire un bon counselling
Assurer une bonne prise en charge des partenaires
III.1 LES APPROCHES DIAGNOSTIQUES
Il s’agit des différentes approches de prise en charge des clients consultant pour une IST.
Les prestataires de soins ont généralement recours à l’une des méthodes de diagnostic des IST
suivantes :
l’approche étiologique, c’est l’utilisation de tests de laboratoire pour identifier l’agent causal.
L’approche étiologique est souvent considérée comme la méthode idéale en médecine. Elle
permet au prestataire de services de poser des diagnostics précis et de traiter les clients avec une
égale précision.
l’approche clinique, c’est l’utilisation de l’expérience clinique pour identifier les symptômes
typiques d’une IST en particulier.
Cependant, pour ce qui est du diagnostic et du traitement des IST, ces deux approches classiques
soulèvent un certain nombre de problèmes qui empêchent de lutter efficacement contre ces IST à tous les
niveaux de la pyramide sanitaire.
21
Tableau 4 : Avantages et inconvénients des trois types d’approches
Types
d’approche
Clinique
Étiologique
Syndromique
Avantages
Inconvénients
- Soulagement rapide
- Peut être appliqué partout
- N’est pas dépendante du laboratoire
- Erreur diagnostic possible
- Favorise les résistances
- Ne prend pas en charge les
associations
- Nécessite une grande expérience
clinique
- Fiabilité et précision
- Permet un traitement spécifique
- Evite les résistances
- Prend en compte les associations
- Meilleur suivi
- Confiance
- Permet une notification précise
- Exige du temps
- Nécessité d’un laboratoire
- Accessibilité
- Coût
- Fiabilité des résultats
- Perte de client
- Prend en charge des associations
- N’est pas dépendante du laboratoire
- Soulagement rapide
- Gain de temps
- Pas de risque de perte de client
- Référence rapide
- Augmente les chances de guérison
- Peut être appliqué partout
- Simplicité d’application
- Problème de notification
- Ne prend pas en compte les
asymptomatiques
- Risque de traitement par excès
- Acceptabilité et tolérance
- Problème de notification des
partenaires
Au regard de ce qui précède, pour une prise en charge rapide d’un plus grand nombre de clients
souffrant d’IST et par tout agent de santé (médecins et paramédicaux) de toutes les structures de santé,
l’approche syndromique est celle privilégiée par le Ministère en charge de la Santé au Sénégal.
En plus de la rapidité du traitement, de son accessibilité financière, elle permet par une économie
de temps de se consacrer à d’autres activités pour lesquelles très peu ou pas de temps était imparti,
comme le counselling.
Pour effectuer un bon diagnostic syndromique, il faut connaître l’histoire de la maladie, les
antécédents du malade, de même qu’il faut mener à bien l’examen clinique du client.
22
III.2 DEFINITION ET ELABORATION D’UN ALGORITHME
Un algorithme ou arbre de décision est un plan qui fournit, par ordre chronologique, différentes
étapes possibles dans la prise en charge d’un client. Chaque algorithme fonctionne selon trois
étapes :
1°) Identifier le problème clinique (signes ou symptômes chez le client)
2°) Prendre une décision
3°) Adopter une action thérapeutique et proposer des mesures préventives
III.3 LES ETAPES DE LA PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES
CAS DE IST
La prise en charge efficace des clients atteints d’IST passe par l’étape diagnostique et l’étape
thérapeutique.
4.1 L’ETAPE DIAGNOSTIQUE
Elle comprend l’interrogatoire et l’examen physique en vue d’identifier les syndromes.
a) L’interrogatoire
Il doit permettre :
• D’établir un climat de confiance et de confidentialité
•
De recueillir les informations nécessaires à l’établissement du diagnostic:
L’existence de symptômes
La durée des symptômes
La notion de rapport sexuel récent
b) L’examen physique
Il doit se dérouler dans une salle bien éclairée, préservant l’intimité des clients.
Chez l’homme
1. Examen de la verge:
• dérouler le prépuce chez le client non circoncis,
• masser l’urètre pour vérifier qu’il n’y a pas d’écoulement ;s’il n’y a pas
d’écoulement urétral évident.
2. Examen du scrotum:
• Examen des poils du pubis
• Examen de l’anus
•
•
•
Examen de la cavité buccale
Examen des aires ganglionnaires
Examen de la peau
23
Chez la femme
L’examen physique de la femme nécessite une table d’examen avec une bonne source de
lumière.
Il comprend les étapes suivantes :
1. Examen de l’abdomen:
2. Inspection et palpation de la région inguinale, de la vulve et du périnée,
3. Examen du vagin et du col :
4. Examen bi-manuel
• Examen des poils du pubis
•
•
•
•
Examen de l’anus
Examen des aires ganglionnaires
Examen de la cavité buccale
Examen de la peau
4.2 LE CHOIX DU TRAITEMENT (ETAPE THERAPEUTIQUE)
Tableau 5 : Les critères de choix des médicaments IST
Efficacité élevée d’au moins 95%
Faible coût
Toxicité et tolérance acceptables
Dose unique
Administration par voie orale
Disponibilité au niveau national
Absence de contre-indication chez la femme enceinte ou allaitante
24
III.4 LES CINQ SYNDROMES IST AU SENEGAL
1. L’ulcération génitale
2. L’écoulement urétral
3. L’écoulement vaginal anormal
4. L’écoulement vaginal chez la femme enceinte
5. La douleur abdominale basse chez la femme
25
III.5 LE SYNDROME D’ULCERATION GENITALE
Les ulcérations génitales sont des solutions de continuité non traumatiques localisées au niveau
de la peau ou des muqueuses des organes génitaux. Cependant il faut les rechercher également
dans la bouche et au niveau de l’anus.
L'
aspect clinique et la morphologie des ulcérations génitales peuvent souvent permettre d'
en
distinguer les étiologies. Ces aspects sont rarement typiques : 20 à 30% des ulcérations génitales
demeurent sans étiologie même après une recherche poussée au laboratoire
Dans la pratique il n’est pas toujours aisé de poser le diagnostic étiologique d’une
ulcération génitale sur la seule base de l’examen clinique.
Cela tient à plusieurs raisons :
* Il peut exister des ulcérations d’étiologies mixtes
* Le délai important de consultation fait que les lésions sont vues à des stades avancés
* Les antibiotiques par voie générale ou locale, les corticoïdes et autres pommades modifient
l'
aspect des lésions (automédication)
* Les surinfections modifient l'
aspect des lésions
* Il existe des formes atypiques, notamment chez des personnes séropositives à VIH
Causes des ulcérations génitales
Les causes les plus fréquentes des ulcérations génitales sont les suivantes:
-
Syphilis (Tréponema pallidum)
Chancre mou (Haemophilus ducreyi)
Herpès génital (Herpes simplex virus)
Lymphogranulome vénérien (Chlamydia trachomatis)
Donovanose (Calymmatobacterium granulomatis)
Stratégie recommandée en présence d'une ulcération génitale
Le Chancre mou et la syphilis sont les causes d’ulcérations génitales curables les plus fréquentes
dans nos régions. Par ailleurs, les deux affections peuvent coexister. Le traitement du chancre
mou peut également masquer les manifestations de la syphilis. Il est donc recommandé de traiter
simultanément les deux affections en présence d'
une ulcération génitale.
Les clients atteints d'ulcérations génitales doivent être traités en même temps pour la
syphilis et le chancre mou.
En cas de vésicules ou d'ulcérations récidivantes, prendre en charge un herpès génital.
26
Tableau 6 : Traitement du syndrome de l’ulcération génitale
SYNDROME
ETIOLOGIES
la syphilis
TRAITEMENT
1er choix : Benzathine Pénicilline : 2,4 millions UI en
1 injection intramusculaire.
2è choix (En cas d’allergie à la pénicilline):
Doxycycline 100 mg : 1 cp per os 2 fois par jour
pendant 14 jours.
chez la femme enceinte allergique: Erythromycine
500 mg: 1 cp per os 4 fois par jour pendant 14 jours.
+
L’ulcération génitale
1er choix : Azithromycine 1 g par voie orale, en dose
unique. OU Ciprofloxacine 250 mg: 2 cp en prise
unique par voie orale. OU Ceftriaxone, 250 mg en
injection intramusculaire, en dose unique
2è choix : Erythromycine 500 mg : 1 cp per os 4
fois par jour pendant 7 jours.
le chancre mou
Chez la femme enceinte :
Ceftriaxone, 250 mg en injection intramusculaire, en
dose unique ou Erythromycine 500 mg : 1 cp per os
4 fois par jour pendant 7 jours.
L’herpes
Acyclovir 400mg 3 fois par jour p.o pendant 5 jours
et éosine aqueuse à 2% ou le violet de gentiane
27
Ulcération génitale
3
LE /LA PATIENT(E) SE PLAINT
D’UNE ULCERATION GENITALE
Examiner
non
Présence d’ulcération
oui
Antécédents récents
de vésicules ?
Récurrence de
vésicules ou l’ulcère ?
Eduquer conseiller
Promouvoir et fournir
préservatifs et
promouvoir
la double protection
Proposer conseil
dépistage VIH
non
oui
i
Traiter pour Herpès (3)
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir préservatifs
Proposer conseil dépistage VIH
Inviter, examiner le (la ou les)
partenaire(s) et traiter su lésions
Donner un rendez vous au 7ème jour
Antécédents récents de
vésicules ?
Récurrence de vésicules
ou l’ulcère ?
non
oui
Traiter pour : Syphilis (1)
Chancre mou(2)
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir préservatifs
et promouvoir la double protection
Proposer conseil dépistage VIH
Inviter, examiner le (la ou les)
partenaire(s) et traiter su lésions
Donner un rendez vous au 7ème jour
Traiter pour : Syphilis (1)
Chancre mou(2)
Herpès (3)
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir préservatifs
et promouvoir la double protection
Proposer conseil dépistage VIH
Inviter, examiner le (la ou les)
partenaire(s) et traiter su lésions
Donner un rendez vous au 7ème jour
Persistance malgré bonne observation
non
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir
préservatifs et promouvoir la
double protection
Proposer conseil dépistage
VIH
oui
Référer
er
(1) 1 choix :Benzathine Pénicilline 2,4 millions UI en 1 injection intramusculaire.
2è choix (En cas d’allergie à la pénicilline): Doxycycline 100 mg : 1 cp per os 2 fois par jour pendant 14 jours.
Chez la femme enceinte allergique: Erythromycine 500 mg: 1 cp per os 4 fois par jour pendant 14 jours
er
(2) 1 choix : Azithromycine 1 g par voie orale, en dose unique. OU Ciprofloxacine 250 mg 2 cps en prise unique par
voie orale. OU Ceftriaxone 250 mg en injection intramusculaire, en dose unique
è
2 choix : Erythromycine 500 mg : 1 cp per os 4 fois par jour pendant 7 jours.
28en dose unique OU Erythromycine 500
Chez la femme enceinte : Ceftriaxone 250 mg en injection intramusculaire,
mg : 1 cp per os 4 fois par jour pendant 7 jours.
(3) Acyclovir 400mg 3 fois par jour p.o pendant 5 jours et éosine aqueuse à 2% ou le violet de gentiane
III.6 LE SYNDROME D’ECOULEMENT URETRAL
Il s’agit de plaintes exprimées par le client se manifestant par une sécrétion anormale provenant
du méat urétral accompagnée ou non de prurit, de dysurie, de picotements ou de brûlures
mictionnelles.
C’est le syndrome IST le plus fréquent chez l’homme. L'
aspect de l'
écoulement urétral est
variable. L'
abondance va de l'
écoulement franc aux petites tâches sur le linge, voire seulement
une goutte au niveau du méat urétral observée le matin lors de la première miction.
Caractéristiques de l'écoulement urétral chez l'homme
Purulent (blanchâtre, ou jaune verdâtre) ou séreux (transparent).
Abondant ou peu abondant.
S’accompagne souvent de brûlures mictionnelles et de picotements du méat urétral.
Causes de l’écoulement urétral
L'
écoulement urétral peut être dû à:
Causes fréquentes
• Gonococcie (Neisseria gonorrhoeae)
• Chlamydiose (Chlamydia trachomatis)
• Infections à Mycoplasmes (Mycoplasma hominis)
Cause moins fréquente
• Trichomonase (Trichomonas vaginalis)
Stratégie recommandée en présence d’un écoulement urétral chez l'homme
Le traitement recommandé en présence d’un écoulement urétral est celui qui associe le
traitement de la gonococcie, de la chlamydiose et celui de la mycoplamose.
Les clients présentant un écoulement urétral doivent être traités en même temps, dès la
première consultation pour :
La gonococcie
La chlamydiose
En cas de persistance de symptômes, les clients doivent être traités pour la trichomonase.
29
Tableau 7 : Traitement du syndrome de l’écoulement urétral
Syndrome
Etiologie
Neisseria
gonorrhoeae
L’écoulement
urétral
Traitement
Ciprofloxacine 250 mg: 2 cps en prise unique
par voie orale.
Ou Ceftriaxone 250mg en une dose IM.
1er choix : Azithromycine 1g p.o en une prise.
Chlamydia
2eme choix : Doxycycline 100mg : 1 cp per os 2
trachomatis fois par jour pendant 7 jours
Ecoulement
persistant
3ème Choix : En cas d’allergie aux cyclines ou pour
la prise en charge d’une partenaire enceinte ou
allaitante:
Erythromycine 500mg : 1 cp per os 4 fois
par jour pendant 7 jours.
Trichomonas
vaginalis
Métronidazole 500mg: 4 cps per os en prise
unique.
30
(1)
(2)
3)
Figure 3 : Algorithme de l’écoulement urétral
Le Patient se plaint d’écoulement
urétral ou de brûlures mictionnelles
Examiner au besoin presser l’urètre
non
Présence d’un écoulement
Eduquer conseiller
Promouvoir et fournir préservatifs
et promouvoir la double
protection
Proposer conseil dépistage VIH
oui
Traiter pour Gonoccocie (1) et
chlamydiose (2)
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir préservatifs
et promouvoir la double
protection
Proposer conseil dépistage VIH
Prise en charge des partenaires
Donner un rendez vous au 7ème
jour
Persistance au 7ème jour ?
non
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir préservatifs
et promouvoir la double
protection
Proposer conseil dépistage VIH
oui
Bonne observance et
respect des conseils
non
Traiter Trichomonase (3) et
conseiller
Revoir au 7ème jour si
oui
Persistance au 7ème jour ?
Malgré Bonne observance
Reprendre le traitement initial
Ciprofloxacine 250 mg: 2 cps en prise unique par voie orale ou Ceftriaxone 250mg en une dose IM.
1er choix Azithromycine 1g p.o en une prise.
2eme choix Doxycycline 100mg : 1 cp per os 2 fois par jour pendant 7 jours
3ème Choix En cas d’allergie aux cyclines ou pour la prise en charge d’une partenaire enceinte ou
allaitante: Erythromycine 500mg : 1 cp per os 4 fois par jour pendant 7 jours.
31
Métronidazole 500mg: 4 cps per os en prise unique.
non
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir
préservatifs et promouvoir la
double protection
Proposer conseil dépistage
VIH
oui
Référer
III. 7 LE SYNDROME D’ECOULEMENT VAGINAL ANORMAL
a. L’écoulement vaginal physiologique
L’écoulement vaginal n’est pas toujours pathologique. Il peut en effet être physiologique : il
est alors sans odeur, de moyenne abondance, sans signe fonctionnel.
L’écoulement vaginal physiologique est observé dans les circonstances suivantes :
ovulation
règles
grossesse
accouchement
b. L’écoulement vaginal anormal
Il s’agit d’une modification de la quantité, de la consistance, de la couleur ou de l’odeur
des pertes vaginales. Les pertes dues à une infection peuvent s’accompagner d’irritation, de prurit
vulvaire, de dysurie, de douleurs pelviennes, ou de dyspareunie.
La présence d’écoulement vaginal anormal est la manifestation d’une vaginite et/ou
d’une cervicite.
c. Causes de l’écoulement vaginal anormal
Les vaginites peuvent être causées par :
Trichomonas vaginalis.
Candida albicans,
Gardnerella vaginalis
Ces germes, plus fréquents et
sexuellement.
moins pathogènes
ne sont pas nécessairement transmis
Les cervicites peuvent être causées par :
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasmes
Ces germes moins fréquents et plus pathogènes
sexuellement.
sont exclusivement transmis
La prise en charge correcte des cervicites est très importante du point de vue de la santé
publique car non ou mal traitées, elles peuvent entraîner des séquelles graves.
Il n'
est pas toujours facile de faire le diagnostic de la cervicite.
La présence de sécrétions muco-purulentes au niveau du col est très évocatrice d'
une
cervicite, mais exige un examen au spéculum.
C'
est pourquoi l'
OMS recommande d’avoir recours à l’évaluation du risque pour
différentier une vaginite d’une cervicite en dehors d’études sur la prévalence des cervicites.
32
L’évaluation se fait sur la base de facteurs de risque comme l'
âge, l ’état matrimonial, le
comportement sexuel et la présence de symptômes IST chez le partenaire.(voir tableau 8)
Tableau 8 : Evaluation des facteurs de risque de cervicite chez les clientes
présentant des pertes vaginales au Sénégal et score
Facteurs de risque
Notion d’un partenaire infecté par une IST (présence d’un écoulement urétral
ou d’un ulcère génital au cours du dernier mois)
Score
oui = 2
oui = 1
Age inférieur à 21 ans
oui = 1
Notion d’au moins 2 partenaires sexuels
Notion d’un nouveau partenaire sexuel au cours des trois derniers mois.
L’évaluation est considérée comme positive
si le score est égal à 2 points ou plus.
33
oui = 1
Tableau 9 : Traitement récapitulatif de l’écoulement vaginal anormal ; la cervicite
Syndrome
Etiologies
Neisseria
gonorrhoeae
Traitement
Traitement de la gonococcie :
Ciprofloxacine 250 mg : 2 cps en prise unique par voie orale
ou
: Ceftriaxone 250 mg en une dose IM.
Chez la femme enceinte :
Ceftriaxone 250 mg en une injection intramusculaire.
PLUS Traitement de la chlamydiose
La cervicite
Chlamydia
trachomatis
1er choix : Azithromycine 1g p.o en une prise.
ou Doxycycline 100mg :
1 cp per os 2 fois par jour pendant 7 jours
En cas d’allergie aux cyclines ou pour la prise en charge d’une
partenaire enceinte ou allaitante:
Erythromycine 500mg : 1 cp per os 4 fois par jour pendant 7
jours.
PLUS Traitement de la trichomonase
Trichomonas
vaginalis
Métronidazole 500mg: 4 cps per os en prise
unique. Chez la femme enceinte, donner le traitement après le
premier trimestre.
34
Tableau 10 : Traitement récapitulatif de la vaginite
Syndrome
Etiologies
Trichomonas
vaginalis, et/ou
vaginose
bactérienne.
Traitement
Traitement de la trichomonase et de la vaginose
bactérienne
Métronidazole 500mg: 4cps per os en prise
unique.
Chez la femme enceinte, donner le traitement après le premier
trimestre.
La Vaginite
PLUS Traitement de la candidose
Nystatine 100 000 UI: 1 ovule vaginale le
Candida albicans soir au coucher pendant 14 jours.
ou
Clotrimazole 2% en crème vaginale: 1
application par jour pendant 3 jours
(contre indique chez la femme enceinte)
35
Figure 4 : Algorithme de l’écoulement vaginal (avec ou sans spéculum)
Plainte de pertes vaginales et ou de
brûlures / prurit vulvaire
Interroger /examiner la cliente pour
confirmer la plainte
Examen au spéculum
Mucopus Swab test positif
Traiter pour Cervicite (1) et
vaginite (2)
Eduquer, conseiller promouvoir et
fournir préservatifs et promouvoir
la double protection
Traiter le ( la ou les) partenaire(s)
pour les mêmes IST
Proposer conseil dépistage VIH
Donner un rendez vous au 7ème
jour
Evaluation du risque
positive ?
Col saignant
au contact
Secrétions
vaginales
Traiter pour
vaginite (2)
Eduquer, conseiller
promouvoir et
fournir préservatifs
et promouvoir la
double protection
Proposer conseil
dépistage VIH
Donner un rendez
vous au 7ème jour
Si pas
d’amélioration
IVA et
IVL
Positifs ?
Référer à
l’hôpital
de zone
Persistance au 7ème jour
Référer
(1)
Eduquer, conseiller
promouvoir et fournir
préservatifs et promouvoir
la double protection
Traiter le ( la ou les)
partenaire(s) pour les
mêmes IST
Proposer conseil dépistage
VIH
Traitement de la gonococcie : Ciprofloxacine 250 mg : 2 cps en prise unique par voie orale.
Ou Ceftriaxone 250 mg en une dose IM.
Chez la femme enceinte :Ceftriaxone 250 mg en une injection intramusculaire.
Traitement de la chlamydiose
1er choix : Azithromycine 1g p.o en une prise.
2è choix : Doxycycline 100mg : 1 cp per os 2 fois par jour pendant 7 jours
En cas d’allergie aux cyclines ou pour la prise en charge d’une partenaire enceinte ou allaitante:
Erythromycine 500mg : 1 cp per os 4 fois par jour pendant 7 jours.
Traitement de la trichomonase
Métronidazole 500mg: 4 cps per os en prise unique.
(2) Traitement de la trichomonase et de la vaginose bactérienne
Métronidazole 500mg: 4cps per os en prise unique.
Chez la femme enceinte, donner le traitement après le premier trimestre.
PLUS Traitement de la candidose
Clotrimazole 2% en crème vaginale: 1 application par jour pendant 3 jours (contre indique chez la femme enceinte) ou Nystatine
100 000 UI: 1 ovule vaginale le soir au coucher pendant 14 jours.
36
Figure 5 : Algorithme de l’écoulement vaginal chez la femme enceinte
Plainte de perte vaginales et ou de brûlures / prurit
vulvaire ou découverte de pertes au cour de la
consultation prénatale
Interroger /examiner la cliente ou la gestante pour
confirmer plainte ou rechercher les signes
Examen au spéculum
Présence de :
sécrétion du col
Saignement au
contact
Présence de
Sécrétion vaginale
Traiter pour vaginite (2) si plainte de
perte vaginale venant de la femme
Eduquer conseiller (IST/VIH/PF)
Promouvoir et fournir préservatifs et
promouvoir la double protection
Proposer conseil dépistage VIH
Donner un rendez vous au 7ème jour
Si persistance au RDV traiter
cervicite
Traiter pour cervicite (1)
Eduquer conseiller
(IST/VIH/PF)
Promouvoir et fournir
préservatifs et
promouvoir la double
protection
Proposer conseil
dépistage VIH
Donner un rendez vous
au 7ème jour
Référer si pas
d’améliorations
Traiter pour vaginite (1)
IVA
IVL
Positifs ?
Traiter pour
cervicite (1)
Rejoindre la
situation où il y a
présence de
secrétions au col)
Référer
Eduquer conseiller
(IST/VIH/PF)
Promouvoir et fournir
préservatifs et
promouvoir la double
protection
Proposer conseil
dépistage VIH
Donner un rendez vous
au 7ème jour
Si pas d’amélioration vérifier
l’observance et reprendre
l’examen au spéculum au
besoin
(3)
Traitement de la gonococcie :
Ciprofloxacine 250 mg : 2 cps en prise unique par voie orale.
Ou Ceftriaxone 250 mg en une dose IM.
Chez la femme enceinte :Ceftriaxone 250 mg en une injection intramusculaire.
Traitement de la chlamydiose
1er choix : Azithromycine 1g p.o en une prise.
2è choix : Doxycycline 100mg : 1 cp per os 2 fois par jour pendant 7 jours
En cas d’allergie aux cyclines ou pour la prise en charge d’une partenaire enceinte ou allaitante: Erythromycine 500mg : 1 cp per os 4 fois par jour
pendant 7 jours.
Traitement de la trichomonase
Métronidazole 500mg: 4 cps per os en prise unique.
(4)
Traitement de la trichomonase et de la vaginose bactérienne
Métronidazole 500mg: 4cps per os en prise unique.
Chez la femme enceinte, donner le traitement après le premier trimestre.
PLUS Traitement de la candidose
Clotrimazole 2% en crème vaginale: 1 application par jour pendant 3 jours (contre indique chez la femme enceinte) ou Nystatine 100 000 UI: 1 ovule
vaginale le soir au coucher pendant 14 jours.
37
III. 8. LE SYNDROME DOULEUR ABDOMINALE BASSE CHEZ LA FEMME
La douleur abdominale basse encore appelée douleur pelvienne est un motif fréquent de
consultation en gynécologie et peut être causée par des infections du haut appareil génital féminin.
Elles résultent d’une complication des cervicites, entraînant une infection ascendante à N.
gonorrhoeae et C. trachomatis, souvent associés à des germes anaérobies. La douleur pelvienne
peut être une manifestation d’endométrite, de salpingite, d’abcès tubo-ovarien mais également de
pelvipéritonite. Elle peut signaler une péritonite généralisée qui pourrait être fatale. De plus, les
salpingites peuvent causer une obstruction totale des trompes et entraîner une stérilité tubaire ou
simplement une obstruction partielle qui peut avoir comme conséquence la grossesse extra utérine
(GEU) .
Lorsqu’une femme se présente pour une douleur pelvienne, avant d’évoquer une étiologie médicale
gynécologique ou autre, il faut bien l’interroger et l’examiner minutieusement, à la recherche d’une
possible urgence abdominale chirurgicale, nécessitant une référence dans les meilleurs délais.
On doit rechercher des éléments anamnestiques et des signes tels que :
- un saignement irrégulier qui peut être un signe précoce de G.E.U
- une absence ou un retard des règles
- une histoire d’avortement ou de délivrance récente au cours des six dernières semaines
- une défense ou une contracture de la paroi abdominale
- des signes d’hémorragie interne: pâleur, pouls filant, tension artérielle abaissée.
A l’examen :
1. Mesurer la tension artérielle, le pouls et examiner les conjonctives à la recherche de signes
indirects d’une hémorragie interne importante.
2. Mesurer la température. L’existence d’une fièvre signe une infection.
3. Palper l’abdomen à la recherche d’une tension douloureuse, d’une défense évoquant une
péritonite ou d’une masse qui pourrait être un abcès tubo-ovarien, une grossesse extra utérine.
4. Rechercher un saignement vaginal pouvant alerter sur une éventuelle grossesse ectopique, un
avortement, une expulsion incomplète, des hémorragies du troisième trimestre...
En présence d’un de ces éléments de gravité, la malade doit être référée d’urgence en milieu
chirurgical pour prise en charge.
En l’absence de tableau chirurgical, si la cliente présente une fièvre supérieure à 38°C ainsi qu’une
douleur provoquée par l’examen gynécologique, elle doit être traitée pour Syndrome Inflammatoire
Pelvien (SIP), qu’il existe ou non un écoulement vaginal anormal.
38
Le traitement du SIP regroupe les traitements de la gonococcie, de la chlamydiose et des
infections dues aux anaérobies.
Traitement de la gonococcie :
1er choix : Ceftriaxone 250mg en une dose IM..
2eme choix Ciprofloxacine 500mg en une prise pendant 3 jours
PLUS Traitement de la chlamydiose
1er choix : Doxycycline 100mg : 1 cp per os 2 fois par jour pendant 14 jours
PLUS Traitement des infections à germes anaérobies
Métronidazole 500 mg : 2 cps per os par jour pendant 14 jours.
NB : Le Métronidazole ne doit pas être utilisé durant le 1er trimestre de la grossesse.
La cliente doit impérativement être revue au 3ème jour du traitement et référée pour
hospitalisation en l’absence d’amélioration nette.
39
Figure 6 : Algorithme de la douleur abdominale basse
40
Tableau 11 : TRAITEMENT RECAPITULATIF DES SYNDROMES IST
CLIENT IST PRESENTANT
3. ÉCOULEMENT VAGINAL
1. ÉCOULEMENT
2. ULCERATION GENITALE :
(CERVICITE) :
TRAITEMENT
URETRAL :
TRAITER
TRAITER SYPHILIS ET
TRAITER GONOCOCCIE
GONOCOCCIE ET
CHANCRE MOU
CHLAMYDIOSE ET
CHLAMYDIOSE
TRICHOMONASE
1er choix
Ciprofloxacine
500mg en une prise
p.o
PLUS
Azithromycine 1g
en une prise p.o
2è choix
• Benzathine pénicilline 2,4
M UI
1 injection IM en DU
PLUS
• Azithromycine, 1 g par voie
orale, en dose unique ou
Ciprofloxacine 500mg en
une prise p.o
Ceftriaxone 250 mg En cas d’allergie à la
en une dose IM
pénicilline:
• Doxycycline 100 mg
PLUS
1 cp x 2 / j / 14 jrs
Doxycycline 100mg
X2/j X 7j
PLUS
• Erythromycine 500 mg
1 cp x 4 / j / 14 jrs
41
Ciprofloxacine 500mg en une
prise p.o
PLUS
Azithromycine 1g p.o en une
prise
PLUS
Métronidazole 500mg
4 cp en DU
Ciprofloxacine 500mg en une
prise p.o
PLUS
• Doxycycline 100 mg
1 cp x 2 / j / 7 jrs
PLUS
• Métronidazole 500 mg
4 cp en DU
4. ÉCOULEMENT
VAGINAL (VAGINITE) :
TRAITER
TRICHOMONASE,
VAGINOSE BACTERIENNE
ET CANDIDOSE
• Métronidazole 500 mg
4 cp en DU
PLUS
• Nystatine 100 000 UI
1 cp / j / 14 jrs
le soir au coucher
• Métronidazole 500 mg
4 cp en DU
PLUS
• Clotrimazole 2%
crème vaginale
1 application / j / 3 jrs
TRAITEMENT
1er choix
CLIENT IST PRESENTANT
4. ÉCOULEMENT VAGINAL CHEZ LA FEMME
5. ÉCOULEMENT VAGINAL CHEZ LA FEMME
&
ENCEINTE / CERVICITE :
ENCEINTE / VAGINITE :
TRAITER GONOCOCCIE, CHLAMYDIOSE ET
TRAITER TRICHOMONASE, VAGINOSE
TRICHOMONASE
BACTERIENNE ET CANDIDOSE
Ceftriaxone 250 mg en une injection
• Métronidazole 500 mg
intramusculaire
4 cp en DU seulement après le premier
PLUS
trimestre
Erythromycine 500mg : 1 cp per os 4 fois par jour
PLUS
pendant 7 jours.
• Nystatine 100 000 UI
PLUS
1 cp intravaginal / j / 14 jrs le soir au
seulement après le premier trimestre
coucher
Métronidazole 500 mg/ 4cp en DU
6 . SYNDROME INFLAMMATOIRE PELVIEN
TRAITER GONOCOCCIE, CHLAMYDIOSE ET GERMES ANAEROBIES
Ceftriaxone 250mg en une dose IM..
ou
Ciprofloxacine 500mg en une prise pendant 3 jours
PLUS
Doxycycline 100mg : 1 cp per os 2 fois par jour pendant 14 jours
PLUS
Métronidazole 500 mg : 2 cps per os par jour pendant 14 jours.
La cliente doit impérativement être revue au 3ème jour du traitement et référée pour hospitalisation
en l’absence d’amélioration nette
42
MODULE IV
COUNSELING
OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
A la fin du chapitre les prestataires de soins seront capables de :
- Aider le (la) client (e) IST en vue d’un changement de comportement.
OBJECTIFS SPECIFIQUES
les prestataires de soins seront capables de :
1. Définir le counseling
2. Décrire les qualités d’un conseiller efficace.
3. Décrire les différentes techniques de communication.
4. Identifier les principaux thèmes à aborder au cours du counseling du client IST
5. Décrire les six étapes du counseling
6. Aider le client à évaluer son risque et à adopter un plan personnel de réduction du
risque d’IST / VIH.
IV.1. INTRODUCTION
Les clients qui ont une IST et ayant recours aux services de santé ont besoin d’un
diagnostic correct et d’un traitement approprié de leur infection. Ils ont aussi besoin
d’informations.
Le counseling leur donne les informations dont ils ont besoin concernant leur infection
actuelle et comment prévenir une réinfection.
La consultation pour IST offre aussi l’opportunité à l’agent de santé d’examiner avec
le client les facteurs de risques liés aux IST/VIH. Cette discussion doit se dérouler dans un
climat de confiance et de stricte confidentialité et aborder les différents aspects de la vie
sexuelle et affective du client ainsi que ceux de ses partenaires.
Le counseling est donc une étape importante de la prise en charge des clients atteints
d’IST qui se présentent dans une structure sanitaire car il devrait l’amener à choisir des
comportements sexuels à moindre risque.
IV.2. DEFINITION
Le counseling (conseil) est défini comme une communication interpersonnelle
confidentielle entre un client / couple et le prestataire de soins. Il a pour but d’aider le
client/couple à prendre ses propres décisions.
44
IV.3. LES QUALITES D’UN CONSEILLER EFFICACE
Il n’est pas toujours facile pour les prestataires de soins de parler aux clients/couples de
leur IST ou de leurs attitudes et pratiques sexuelles. Il peut aussi être difficile pour les
clients/couples de répondre de façon ouverte et franche à des questions concernant leur
comportement sexuel.
La personne qui aide (le conseiller) doit avoir des qualités requises pour le faire. Ces
qualités sont :
• Savoir accueillir le client/couple
Le conseiller doit accueillir selon les normes d’un bon accueil (confère section Accueil)
• Etre disponible
La pratique du conseil nécessite du temps. Le conseiller doit éviter des attitudes expéditives
• Etre capable d’informer
Le conseiller doit être bien informé lui-même pour mieux traiter et donner l’information
exacte aux clients/couples.
• Savoir écouter (écoute attentive)
Il écoute attentivement ce que le client dit en prêtant attention aux mots et aux expressions
non verbales du client.
• Pouvoir comprendre (empathie)
Il doit comprendre les sentiments, les expériences des clients et ne doit pas porter de jugement
moral.
• Respecter le client /couple
Il respecte la confidentialité, l’intimité et la dignité du client.
• Savoir tolérer les différences sexuelles
Il s’accommode des comportements et mots utilisés dans le domaine sexuel et dans le milieu.
L’attitude aisée qu’il adopte en parlant des problèmes liés au sexe fera que les clients /couples
communiqueront plus facilement avec lui.
• Aider à prendre des décisions
Il aide le client/couple à prendre une décision afin de résoudre ses problèmes.
IV.4. LES TECHNIQUES DE COMMUNICATION
Les techniques de communication aident à établir un bon rapport avec le client/couple. Il
existe deux types de techniques de communication :
- Les techniques de communication verbale : elles ont trait à notre façon de parler au
client et de lui poser des questions
- Les techniques de communication non verbale : c’est notre façon de nous
comporter envers le client /couple.
45
4.3 LES TECHNIQUES DE COMMUNICATION VERBALE
a) Poser des questions
- Formuler les questions de façon polie et respectueuse
- Employer des mots que le client/couple comprend. Eviter d’utiliser des termes
médicaux qu’il pourrait ne pas comprendre
- Poser des questions précises de façon à ce que le client/couple sache exactement
comment vous répondre
- Ne poser qu’une seule question à la fois
- Poser des questions qui ne comportent aucun jugement moral
- Eviter des questions « tendancieuses » qui amènent le client/couple à être d’accord
avec vous
- Privilégier les questions ouvertes
b) Autres techniques
Tableau 12 : Autres techniques et attitudes de communication verbale
HABILETE
1. ENCOURAGEMENT
( relance)
2. ORIENTATION
(relance)
3. RESUME ET
VERIFICATION
(récapitulation, synthèse)
4. EMPATHIE
(sentiment)
5. RECONFORT
6. COMPLICITE
BUT
PROPOS
Amener le client à
continuer à parler
L’aider
Oui ?
Je vous écoute
Continuez
Diriger l’entretien devant Voyons d’abord ceci
un client confus qui
Je voudrais savoir
s’embrouille
Corriger tout malentendu Donc ainsi (résumé)
si confirmation
Ai-je bien compris ? C’est bien
nécessaire
cela ? (vérification)
Comprendre les
sentiments du client et
dissiper ses craintes et
inquiétudes
Je vous comprends
Je vois que cela vous inquiète
Je sais ce que c’est
Remonter le moral d’un
client déprimé,
découragé
Rassurer le client en vous
engageant envers lui en
votre nom et au nom de
votre structure
La guérison est possible si vous
suivez mes conseils
Tout ira bien
Vous avez bien fait de venir ici
C’est le lieu idéal pour une telle
consultation
46
4.4 LES TECHNIQUES DE COMMUNICATION NON VERBALE.
a) Attitudes pratiques
Elles aident à traiter le client avec considération. Pour cela :
• Préserver le caractère privé de la consultation
• Regarder le client/couple en face de façon à percevoir les émotions clés qui vous
permettront de réagir convenablement
• Ecouter attentivement ce que le client/couple dit
• Montrer au client/couple que vous l’écoutez en vous penchant légèrement vers lui ; à
l’occasion faire un signe de tête affirmatif pour l’encourager
• Eviter de rester assis quand le client/couple est debout et éviter de rester debout quand
le client/couple est assis
• Ne pas montrer de signes d’impatience
• Ne pas écrire ou téléphoner pendant que le client/couple est en train de parler
• Ne pas interrompre le client/couple de façon intempestive quand il est en train de
parler
b) Autres attitudes de communication non verbale
• Acceptation : accepter le client dans sa totalité
• Respect de l’image et de l’estime que le client a de lui-même
• Le silence : l’irruption de moments silencieux est souvent favorable au processus du
counseling
La clé d’un comportement non verbal efficace est de traiter le client/couple avec respect
et de lui accorder toute votre attention
IV.5. THEMES A ABORDER LORS DU COUNSELING
Les messages éducatifs doivent amener le client à adhérer au traitement et à adopter des
pratiques sexuelles à moindre risque.
Certaines informations essentielles susceptibles de provoquer des réactions émotionnelles
doivent être transmises au client et à lui seul.
Le conseiller doit être capable de les reconnaître et savoir à quel moment les aborder.
Le counseling porte sur la connaissance des IST/VIH et leur prévention :
- Les voies de transmission
- Les symptômes possibles
- Les complications possibles
- Les liens entre les IST et le VIH
- Les moyens de prévention
- Le traitement
- L’annonce aux partenaires
- Le suivi.
47
IV.6. LES ETAPES DU COUNSELING
Pour assurer une bonne compréhension, le prestataire de soins peut utiliser du matériel
IEC pour illustrer les informations.
Les différentes étapes du counseling sont :
a) Informer le client/couple sur l’IST dont il souffre et ses conséquences
b) Expliquer les modes de transmission de l’IST
c) Décrire les complications possibles en l’absence de traitement.
Par exemple :
-
Infertilité
-
Maladie inflammatoire pelvienne
-
Douleurs lors des relations sexuelles ou des menstruations
-
Grossesse ectopique
-
Avortement
-
Transmission de la maladie à l’enfant pendant la grossesse ou lors de
l’accouchement
-
Nouveau-né de faible poids à la naissance, malformations
-
Cancers des organes génitaux
-
Cécité chez l ‘enfant
-
Troubles mentaux
-
Problèmes cardiaques
-
Amputation du gland, etc.
d) Expliquer le traitement : médicaments à prendre, durée du traitement, effets
secondaires possibles…etc.
e) Encourager le client /couple à adhérer au traitement :
Le traitement est mieux suivi donc plus efficace si les clients/couples comprennent leur
maladie et la raison pour laquelle ils doivent adhérer au traitement.
Le conseiller doit aider à améliorer l'
observance du traitement en donnant des indications que
le client/couple puisse suivre. Il faudra discuter avec le client/couple des problèmes potentiels
pouvant compromettre le traitement (nombre de médicaments, type de traitement, coût, effets
indésirables). Le problème de l’accessibilité financière, facteur majeur de l’observance du
traitement, impose à l’agent de santé de prescrire en priorité les médicaments génériques
disponibles.
f) Faire la promotion du conseil et dépistage du VIH
Le client doit comprendre qu’il est important de connaître son statut sérologique par rapport
au VIH afin de prendre les mesures préventives et éventuellement thérapeutiques
48
IV.7. EVALUATION DU RISQUE ET ELABORATION DU PLAN
PERSONNEL DE REDUCTION DU RISQUE DES IST/VIH
Expliquer les comportements à risque qui amènent le client / couple à s’exposer à du sperme,
à des sécrétions vaginales ou à des lésions génitales, à du sang contaminé. Pour ce faire, il
faut d’abord évaluer le niveau de risque du client/couple, et ensuite le lui expliquer.
a) Evaluer le niveau de risque du client/ couple :
l’évaluation peut se faire à partir des éléments ci – après :
- les comportements sexuels personnels ;
- les comportements sexuels du, de la ou des partenaires ;
- la consommation de drogues et / ou d’alcool;
- le comportement préventif du ou de la client(e) (utilisation de préservatif,
limitation de partenaire) ;
- autres facteurs de risque personnel (infection par le VIH, utilisation d’objets
souillés de sang contaminé..)
Aider le client/couple à identifier ses facteurs de risque : lui permet de comprendre les
risques auxquels il s’expose par ses
comportements sexuels actuels et quels sont les
comportements à faible risque.
b) Plan de réduction du risque
Il s’agit d’aider le client / couple à décider de changer son comportement sexuel en vue
de prévenir toute autre infection. Il est utile de rappeler au client / couple les trois
principaux comportements à faible risque suivants :
- limiter le nombre de partenaires sexuels ;
- se servir systématiquement et correctement du préservatif en cas de rapports
occasionnels ;
- remplacer les rapports à haut risque avec pénétration par des pratiques sexuelles
à faible risque sans pénétration.
Aider le client/ couple à adapter son comportement sexuel en fonction de l’évaluation des
risques le concernant et concernant ses partenaires.
Identifier les obstacles que le client/couple peut avoir à franchir pour changer de
comportement à risque (coutumes, pauvreté, sexisme, etc.).
Le personnel de santé est conscient de la difficulté à faire changer de comportement à
quelqu’un. Cette difficulté provient souvent d’un certain nombre d’obstacles qu’il faut
franchir et parmi lesquels on peut citer :
- le sexe
- la coutume : lévirat/sororat
- la religion
- la pauvreté, les perturbations sociales et l’instabilité sociopolitique.
49
c) Identifier les changements que le client / couple peut et va apporter à son
comportement sexuel.
Après avoir identifié avec le client/couple les moyens de changer son comportement
sexuel et ayant examiné avec lui les obstacles qui se présentent pour ce faire, on peut
l’aider à déterminer quel changement serait le plus facile à adopter ou le plus efficace
dans sa propre vie, et comment parvenir à effectuer ce changement. Il est utile de retenir
que le changement qui a le plus de chance de réussir est celui qui correspond le plus au
mode de vie actuel du client/couple.
d) Informer le client/couple sur la nécessité de traiter le ( les ) partenaire (s ) sexuel(s).
Les IST se contractent lors des rapports sexuels. Il est extrêmement important de traiter les
partenaires sexuels, d’où la nécessité de discuter des moyens d’y parvenir tout en garantissant
la confidentialité de la démarche du client/couple.
e) La promotion de l’utilisation du préservatif
Actuellement, le préservatif reste, avec la fidélité à un seul partenaire non infecté et
l’abstinence sexuelle, les seuls moyens de lutte contre la transmission sexuelle de l’infection à
VIH et des autres IST.
Avantages de l’utilisation du préservatif
* L’utilisation présente plusieurs avantages :
•
•
•
•
Les préservatifs préviennent la transmission des IST y compris le VIH
Ils réduisent les dépenses en médicaments qu’occasionneraient les IST
Ils contribuent à éviter les grossesses
Le client n’est pas obligé d’attendre que les plaies causées par les IST guérissent
avant d’avoir des rapports sexuels, accessoirement, le client se sent plus en sécurité
et a moins de souci
• Beaucoup d’hommes peuvent prolonger les rapports sexuels quand ils portent un
préservatif.
Utilisation du Préservatif masculin
Demandez au client s’il a déjà utilisé une fois le préservatif. Dans tous les cas, il est important
de s’assurer qu’il sait l’utiliser correctement en lui demandant de s’exercer. Cela signifie qu’il
vous faudra une réserve de préservatifs et un modèle de pénis dans la salle de consultation.
Pendant la démonstration :
• Insister sur l’importance d’avoir des préservatifs sur soi en tout temps : Le client ne
devrait jamais en manquer; (les préservatifs doivent être conservés à l’abri de la
chaleur)
• Montrer et expliquer au client la date de péremption ou la date de fabrication
• Expliquez-lui que le préservatif ne devrait jamais être périmé, sentir mauvais, être
gluant ou difficile à dérouler ;
• A défaut de pouvoir lire la date de péremption, apprécier la validité du préservatif en
tâtant l’enveloppe pour vérifier la réserve d’air normalement présente
50
• Expliquer au client, comment ouvrir soigneusement l’emballage, en utilisant
l’encoche prévue à cet effet ;
• Montrer au client de quel côté placer le préservatif sur la verge, en lui expliquant
qu’il ne se déroulera pas s’il est placé de l’autre côté ;
• Montrer au client comment tenir l’extrémité du préservatif afin d’en évacuer l’air,
avant de le dérouler jusqu’à la base du pénis en érection ;
• Insister sur le fait qu’il faut dérouler le préservatif jusqu’à la base du pénis ;
• Expliquer au client qu’il faut se retirer au moment où le pénis commence à perdre
son érection et qu’il faut faire tenir le préservatif soigneusement à la base du pénis ;
• l’enlever en le faisant glisser lentement ;
• Expliquer au client que, pour se débarrasser sans danger du préservatif, on doit en
nouer le haut avant de le jeter dans les latrines.
Voici trois autres conseils qu’il serait utile de donner aux clients:
• Ne pas utiliser de lubrifiant huileux, comme la vaseline, qui endommage les
préservatifs en latex (les émulsions aqueuses comme la glycérine sont sûres,
tout comme la plupart des mousses spermicides) ;
• Ne pas réutiliser les préservatifs.
• Les conserver à l’abri de la chaleur.
51
Utilisation du préservatif féminin :
Avant l’utilisation
Frotter le préservatif
répartir le lubrifiant.
pour
bien
Maintenir la bague et la pincer.
Pose du préservatif
Introduire le préservatif aussi loin que possible.
Pousser vers le haut.
Veiller à ce que le préservatif ne soir pas tordu.
Pendant les rapports sexuels, guider le pénis à l'intérieur
du préservatif.
I-
Après le rapport
Pincer la bague extérieure en la
faisant
tourner.
Déposer le préservatif et le jeter dans
une poubelle.
MODULE V
DOUBLE PROTECTION
OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
A la fin du chapitre les prestataires de soins seront capables :
D’expliquer le concept de la double protection aux clients IST
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Les prestataires de soins seront capables de :
1. Définir la double protection
2. Expliquer les différentes approches de la double protection
3. Décrire les avantages et les inconvénients de la double protection
4. Citer les indications de la double protection
5. Décrire les stratégies de mise en œuvre de la double protection
V.1 DEFINITION DE LA DOUBLE PROTECTION
La double protection consiste à utiliser des moyens pour se protéger à la fois contre les
grossesses non désirées et les IST/VIH/SIDA
V.2 APPROCHES POUR ASSURER LA DOUBLE PROTECTION
Pour aboutir à la double protection, l’individu peut utiliser différentes approches. L’approche
la plus certaine est l’abstinence totale, mais comme elle est souvent inacceptable par la
majorité des individus de tout âge, d’autres approches sont possibles :
a) Utilisation d’une seule méthode (préservatif)
L’approche par l’utilisation d’une seule méthode consiste à amener les clients à porter le
préservatif (masculin ou féminin) lors de tout rapport sexuel. Un préservatif bien utilisé selon
les normes est efficace dans la protection contre la grossesse non désirée et les IST
b) Utilisation combinée de deux méthodes
L’approche par l’utilisation combinée de deux méthodes consiste à encourager l’utilisation du
préservatif en plus d’une autre méthode de contraception. Cette autre méthode peut être
hormonale, chirurgicale ou mécanique.
54
c) Fidélité réciproque dans un couple monogame ou polygame associée à une méthode
contraceptive efficace
Pour se protéger contre les infections y compris le VIH, il est préconisé dans cette approche
de n’avoir des rapports sexuels que dans un contexte de fidélité réciproque que le couple soit
monogamique ou polygamique. L’homme ou la (les) femme(s) ne doivent avoir des rapports
sexuels que dans un cadre très intime et fermé. Personne ne doit sortir de ce cadre. Si possible
il est recommandé que les membres voulant constituer un tel couple partagent des
informations sur leur statut sérologique pour ce qui concerne le VIH. Le bilan pour rechercher
les autres infections en vue d’un traitement préalable est aussi conseillé.
En plus de ces précautions il faudrait utiliser une méthode contraceptive efficace pour se
protéger contre les grossesses non désirées.
V.3 AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE LA DOUBLE
PROTECTION
a) Avantages
La double protection a beaucoup plus d’avantages que les différentes méthodes prises de
façon individuelle. En général, la double protection :
• Permet d’éviter les IST
• Améliore la santé des individus et des familles
• Diminue les dépenses liées aux maladies (IST) et aux grossesses non désirées
• Implique les deux partenaires dans la prise de décision
• Renforce les relations au sein du couple
• Améliore l’harmonie dans la famille
b) Inconvénients
Elle a quelques inconvénients même s’ils sont mineurs par rapport aux avantages. Les
principaux sont :
• La difficulté de l’adhésion de tous les membres du couple
• La non disponibilité des moyens à tout moment
• L’apprentissage de l’utilisation des méthodes
• La possibilité des effets secondaires des méthodes utilisées
55
V.4 INDICATIONS DE LA DOUBLE PROTECTION
La double protection est une méthode nécessaire pour toutes les personnes sexuellement
actives en dehors des désirs de maternité. Elle s’applique :
• A l’homme à partir de l’adolescence
• A la femme, de l’adolescence jusqu’à la ménopause. Après la ménopause, le
programme de protection vise les IST/VIH/SIDA étant donné que la possibilité de
grossesse est écartée.
La double protection est très utile dans les circonstances suivantes :
• L’adolescence
• Le célibat
• Les situations de migration ou de promiscuité liées à un conflit ou un événement
naturel (inondations…)
• L’éloignement du domicile
• La prostitution
• Les risques de rapports occasionnels
V.5 STRATEGIES DE LA DOUBLE PROTECTION
La double protection n’est pas l’affaire d’une seule personne, c’est une question de couple.
Pour y parvenir il faut :
• Analyser sa propre situation, ses relations sexuelles et celles de son ou de sa
partenaire
• Discuter de ces problèmes de relations sexuelles avec son ou sa partenaire
• Amener le ou la partenaire à prendre conscience de la réalité des IST/VIH/SIDA
• Expliquer l’importance de la double protection
• Etre d’accord que la double protection peut nous protéger ainsi que nos partenaires
• Apprendre l’utilisation du préservatif (les deux membres du couple)
• Persuader le ou la partenaire de l’utilité du préservatif
• Appliquer la fidélité mutuelle
• Obtenir l’engagement du partenaire
• S’assurer que l’un ou l’autre n’a pas une IST.
56
MODULE VI
PRISE EN CHARGE DES PARTENAIRES
57
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Les prestataires de soins seront capables de:
1. Expliquer l’importance de la prise en charge des partenaires des clients IST
2. Décrire les principes de l’annonce (invitation) aux partenaires des clients IST
3. Décrire les stratégies de l’annonce (invitation) aux partenaires des clients IST
4. Décrire les différentes étapes de la prise en charge des partenaires des clients IST
INTRODUCTION
L’une des meilleures façons d’endiguer la propagation des IST et du VIH/SIDA est
certainement la prise en charge des partenaires. Elle consiste à rechercher et traiter tous les
partenaires sexuels d’un client souffrant d’IST afin de rompre le cycle de transmission.
VI.1 IMPORTANCE DE LA PRISE EN CHARGE DES PARTENAIRES
Les partenaires sexuels des clients IST sont probablement infectés et nécessitent une prise en
charge. Cette prise en charge impose une annonce de l’IST au partenaire.
1.1. Définition de l’annonce (invitation)
L’annonce au partenaire est l’ensemble des activités de santé publique qui visent à informer
les partenaires sexuels des personnes atteintes d’IST ou infectées par le VIH, à leur offrir des
services et à les conseiller au sujet des risques qu’ils encourent.
1.2. But de l’annonce (invitation)
Elle vise à :
• Interrompre la chaîne de transmission d’IST, permettant :
o de prévenir la réinfection du client
o de prévenir les infections secondaires à partir des partenaires du client
•
Prévenir les complications chez les partenaires du client
•
Eduquer et conseiller les partenaires à risque IST /VIH/ SIDA
•
Détecter des cas d’IST asymptomatiques
VI.2 PRINCIPES DE L’ANNONCE (INVITATION)
58
•
Le choix libre : L’annonce doit être volontaire, non coercitive
•
La confidentialité : le client ne doit jamais être forcé de révéler des informations
concernant ses partenaires. L’identité de ces partenaires ne doit pas être divulguée à
qui que ce soit hors de l’équipe sanitaire. En parlant au partenaire, le prestataire de
services doit s’astreindre à maintenir la confidentialité du client initial.
•
L’accessibilité : La disponibilité des soins pour le(s) partenaire(s) doit être aussi
complète que possible pour assurer l’accueil, le diagnostic, le traitement et le
counseling. Il ne servira à rien de rechercher et de faire l’annonce aux partenaires des
clients / couples s’il n’existe pas de services de soins pour leur prise en charge.
•
L’assurance de qualité : Un partenaire qui se rend à la clinique devrait être traité
pour exactement la même IST que le client initial. L’interrogatoire, l’éducation et le
traitement du partenaire devraient être les mêmes pour le partenaire initial.
•
Ne pas nuire : L’annonce devrait être sensible aux considérations sexospécifiques, en
gardant à l’esprit le fait que les implications seront différentes pour le client et le
partenaire en fonction de leur sexe. Cette nouvelle est souvent angoissante pour
beaucoup de clients. Elle peut même causer des dégâts émotionnels de grande
envergure aux personnes concernées.
Les syndromes pour lesquels l’annonce est prioritaire
L’annonce aux partenaires est particulièrement importante dans les cas de :
- Ecoulement urétral chez l'homme.
- Ulcération génitale.
- Cervicite.
- Syndrome inflammatoire pelvien.
Dans le cas de conjonctivite néonatale la mère et son partenaire doivent être traités pour
gonococcie et chlamydiose.
La vaginite est moins fréquemment causée par une IST ; l’annonce aux partenaires n’est donc
pas prioritaire.
59
A quels partenaires faire l’annonce ?
•
•
Si possible, tous les partenaires sexuels que le client a eus durant les derniers trois
mois.
Dans certains cas il est impossible de faire l’annonce à certains partenaires (ex :
travailleurs de sexe, migrants, routiers,…)
VI.3 STRATEGIES DE L’ANNONCE (INVITATION)
Il y a deux façons d’entrer en contact avec les partenaires sexuels. Chacune peut être
examinée et adaptée à un cadre particulier :
- Annonce aux partenaires par le client.
- Annonce aux partenaires par le personnel de santé.
3.1- L’annonce aux partenaires par le client
Le client infecté est encouragé à informer ses partenaires sexuels de leur possible exposition à
l’infection. Le client peut :
• informer personnellement son ou ses partenaires
• accompagner son ou ses partenaires à un établissement de soins de santé
• simplement lui remettre une «carte contact» ou une invitation remise par l’agent de
santé.
Le prestataire doit :
•
•
•
•
•
expliquer au client pourquoi l’annonce (invitation) aux partenaires est importante
rappeler au client comment éviter de se faire réinfecter
aider le client à déterminer comment communiquer avec son ou ses partenaires
utiliser des fiches de relance
Pour cette méthode, le client initial étant la pièce maîtresse, il est donc vital de le
conseiller et l’encourager à coopérer, sans donner l’impression de l’y obliger. Il faut
insister sur les avantages de cette méthode pour le client car il ne lui est pas nécessaire de
révéler l’identité de ses partenaires. Cette méthode est également avantageuse pour la
structure de santé car on n’a pas besoin d’un personnel supplémentaire pour la recherche
des partenaires.
C’est pourquoi la méthode d’annonce aux partenaires par le client est la plus recommandée.
3.2-L’annonce(invitation) aux partenaires par le soignant
•
Le personnel de santé recherche et informe les partenaires sexuels, avec l’accord et la
coopération du client infecté.
• La réussite de cette méthode dépend de deux éléments :
o La compétence du personnel soignant
o L’aptitude du client à donner des informations correctes et fiables sur
son ou ses partenaires
Les contraintes d’une telle approche sont :
• Elle nécessite un personnel spécialisé
60
•
•
•
Elle nécessite des ressources économiques considérables
Elle peut être considérée par le client comme une menace à la confidentialité
La faisabilité de cette méthode ainsi que sa contrainte économique devraient être
examinés avec soin avant sa mise en œuvre.
VI.4 PRISE EN CHARGE DU (DES) PARTENAIRE (S)
A son arrivée dans l’établissement de soins le partenaire devient un client.
La prise en charge du partenaire comporte les étapes suivantes :
• Accueil, interrogatoire et examen (mais l’examen n’est pas indispensable)
• Traitement pour d’autres symptômes IST éventuellement détectés
• Counseling
L’approche à la prise en charge du partenaire doit comporter les aspects suivants :
• Traiter tous les partenaires sexuels du client
• Traiter tous les partenaires pour la même IST
• Traiter tous les partenaires sexuels, en l’absence de signes ou de symptômes d’une IST
(pour la même IST que le client initial).
Comment aborder le partenaire au sein du service ? Trois cas de figure se présentent :
1. Le partenaire est amené par le client contact :
La tâche de l’agent est facilitée dans la mesure où le client contact a sûrement évoqué la
question avec son partenaire. Il s’agira de passer en revue les étapes suivantes :
• salutations d’usage,
•
transition rapide entre le cas contact et le partenaire invité dans la structure,
•
risques encourus par le partenaire et qui justifient son invitation dans la structure
sanitaire pour l’amener à accepter le traitement.
•
lui appliquer l’algorithme approprié.
2. Le partenaire se présente dans la structure avec une carte remise par le client initial :
Il faut se référer aux éléments de prise en charge du client initial. Introduire le problème de
façon adroite, sans accuser personne et expliquer la nécessité pour le partenaire de suivre le
traitement. On n’oubliera pas de rechercher d’autres partenaires éventuels (beaucoup de
prudence pour ménager les susceptibilités surtout pour les mariés ) .
3. Le partenaire est contacté par l’agent de santé :
Expliquer le motif du contact, puis suivre la même démarche que dans le cas précédent en
faisant l’effort de faire venir le partenaire dans la structure sanitaire.
61
MODULE VII
ENREGISTREMENT ET NOTIFICATION DES CAS
62
OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
Assurer une surveillance correcte des IST
OBJECTIFS SPECIFIQUES
L’étude de ce module permettra à l’apprenant de :
-
Définir les concepts d’enregistrement, de notification, de surveillance des cas,
d’incidence et de prévalence
Expliquer l’importance de l’enregistrement, de la notification et de la surveillance
des cas d’IST
Enregistrer et notifier correctement les données relatives à toute IST sur les
supports retenus
Analyser les données recueillies pour en tirer des conclusions et initier une action
si besoin
Décrire les différents systèmes de notification
VII.1 INTRODUCTION
L’enregistrement et la notification des cas d’IST présente d’importants avantages, tant pour le
Ministère de la Santé que pour les Centres de Santé.
VII.2 DEFINITIONS
L’enregistrement des cas est la conservation des données obtenues par l’inscription dans un
registre ou tout autre support des personnes qui ont été traitées pour IST au sein d’une structure
de santé afin que ces données soient collectées, traitées et transmises aux autorités sanitaires.
Cet
enregistrement se fait lors des consultations et des examens de laboratoire. Il faut enregistrer
autant de fois que le client se présente
On entend par notification des cas le processus par lequel les prestataires de santé ou les
laboratoires rendent compte du nombre de cas de maladies observés aux autorités de santé
publique.
On entend par surveillance la collecte, la compilation, l'
analyse permanente et l’interprétation
des données, et la communication des résultats aux personnes qui en ont besoin pour prendre des
décisions.
Incidence et prévalence : Les données recueillies doivent permettre de calculer certains
paramètres épidémiologiques comme la fréquence, l’incidence, la prévalence et de surveiller les
tendances évolutives.
L’incidence d’une maladie est le nombre de nouveaux cas de cette maladie se
produisant dans une population donnée (exposée au risque) pendant une période donnée.
Le taux d’incidence est le nombre de nouveaux cas divisé par la population donnée
63
TAUX D’INCIDENCE
Nombre de nouveaux cas /an X 100
--------------------------------------------------Population exposée au risque
Exemple: 46 nouveaux cas d'
urétrite en un an dans un camp
militaire de 500 hommes adultes --->
46 x 100
----------- = 9,2 %
500
L'
incidence mesure mieux les maladies à évolution brève avec guérison complète. Les IST telles
que la gonococcie font partie de cette catégorie.
La prévalence
La prévalence correspond au nombre de cas (anciens et nouveaux) d'
une maladie
existant à un moment donné dans une population donnée( exposée au risque )
Le taux de prévalence est le nombre d’anciens et de nouveaux cas d’une maladie
existant à un moment donné divisé par la population exposée au risque .
TAUX DE PREVALENCE
Nombre de cas (anciens et nouveaux) X 100
-----------------------------------------------------------population exposée au risque
Exemple: 30 infections syphilis chez 651 femmes en 1993 en
consultation PF.
30 X 100
------------- = 4,6 %
651
La prévalence s'
applique mieux aux maladies à évolution longue ou incurables telles que la
syphilis, l'
infection à VIH etc..
64
Cas, Episode, cas index et contact
Cas : tout diagnostic syndromique posé chez un client doit être enregistré en tant que cas.
Episode : une personne peut avoir un ou plusieurs épisodes d’IST. Chaque épisode doit
être enregistre en tant que cas.
Cas index : client (e) IST traité (e) dans la structure de santé à partir duquel (de laquelle)
on retrouve un (e) ou plusieurs partenaires ;
Contact : client (e) IST identifié (e) et traité(e) dans la structure de santé à partir d’un cas
index connu.
VII.3 L’ENREGISTREMENT DES CAS
Pourquoi l’enregistrement des cas d'
IST ?
L’enregistrement des cas :
Permet à chaque structure de santé d’identifier les tendances relatives à la fréquence et à
l’incidence des IST.
Permet à la structure de santé d’évaluer ses besoins en ressources (médicaments, réactifs,
matériel d’examen, équipement, personnel, etc.) pour assurer la prise en charge des cas
d’IST.
Permet d’évaluer l’impact des stratégies de lutte contre les IST.
2.2 Quoi enregistrer ?
Exemple des données de base à enregistrer
la date
Antécédents d’épisode et de traitement des
le n° d’ordre
IST
les prénom(s) et nom
Comportements à risque
le quartier, secteur, district, village
le traitement
la profession du malade
l'
observation
Situation matrimoniale
le syndrome
l'
âge
la date du rendez-vous
le sexe
le nom du prestataire
les plaintes/symptômes
La présence de grossesse ainsi que l’âge
de la grossesse
65
VII.4 INTERPRETATION DES DONNEES
La surveillance des IST permet entre autres :
De déterminer le pourcentage de clients atteints d’IST qui soufrent d’un syndrome en
particulier, si les données appropriées sont enregistrées.
D'
obtenir des données épidémiologiques afin de définir l'
ampleur et les tendances du
problème des IST et sa répartition dans le temps, l'
espace et les populations.
D'
identifier les groupes de populations qui ont une incidence élevée des IST et où les
interventions sont prioritaires.
D'
évaluer les besoins en ressources (médicaments, réactifs, matériels d’examen,
équipements, personnels, etc.) pour permettre une bonne planification des interventions de
contrôle des IST.
D'
identifier des agents pathogènes spécifiques des IST et leur importance relative au niveau
local et régional.
De mesurer l'
impact des interventions cliniques curatives, de dépistage et d'
éducation pour la
santé en vue de modifier les comportements sexuels.
VII.5 SYSTEMES DE NOTIFICATION
Les systèmes de surveillance peuvent se baser sur les notifications faites par les cliniciens, les
rapports des laboratoires, les programmes de dépistage, les enquêtes épidémiologiques. En
général, ces différentes méthodes sont combinées.
Notification syndromique
Notification par syndrome
Peut être utilisée partout
Notification étiologique
Notification par germe en cause
Nécessite la présence d'
un laboratoire
Notification universelle
Tous les établissements sont impliqués (publics/privés)
Nécessite régularité et exhaustivité.
Notification sentinelle
Seuls quelques sites sont choisis sur la base de critères de sélection.
Les informations fournies sont plus complètes.
Permet de vérifier la qualité de la notification universelle.
66
Ces différents systèmes peuvent être combinés entre eux cependant la notification syndromique
universelle est celle qui est préconisée dans le cadre du Système National d’information et de
gestion Sanitaire (SNIGS).
La notification doit être effectuée sur une fiche de notification (voir en annexe).
Il est recommandé que tous les cliniciens utilisent la notification syndromique.
VII.6 RECOMMANDATIONS NATIONALES SUR LE MINIMUM
STANDARD DE DONNEES ESSENTIELLES POUR LE SUIVI DES
IST
Ces données se répartissent en deux catégories :
- Renseignements personnels
- Enregistrement et notification des cas syndromiques d’IST
La liste proposée de variables ou renseignements classés par catégorie a été conçue pour les
patients inscrits pour les soins des IST, et elle doit être étudiée au moment de préparer les
dossiers, les registres et les rapports qui permettront de suivre les patients recevant des soins sur
les IST. Quel que soit la méthode de collecte des données, il est essentiel de standardiser les
définitions et les codes de façon à faciliter leur analyse précise d'
un établissement, d'
un district et
d'
une région à l'
autre.
Il est important de repérer très tôt les données, concernant les patients, requises pour gérer les
établissements, pour surveiller les activités des services s'
occupant des IST et pour établir les
rapports. Ainsi, les données du suivi des patients peuvent également intéresser les
administrateurs pour les commandes de médicaments, la prévision des approvisionnements,
d'
autres besoins de planification, l'
amélioration de la qualité et la notification au district et au
niveau national pour le suivi et la gestion du programme.
I.
Renseignements personnels
•
•
•
Nom, sexe, date de naissance, âge au moment de l'
enregistrement, situation de famille
Numéro d'
identification national, numéro d'
identification dans l'
établissement
Adresse, téléphone, coordonnées pour contacter le patient
Ces renseignements ne sont consignés qu'
une fois pour référence au moment de l'
inscription. Ils
sont ensuite actualisés en cas de changement.
Les renseignements de base pour l'
identification comprennent le nom, le sexe, la date de
naissance, l'
âge, la situation de famille, l'
adresse, le numéro de téléphone et d'
autres informations
éventuelles pour pouvoir contacter le patient. Ces rubriques se passent en général d'explications.
Il est important de les remplir le plus complètement possible et de consigner chaque donnée
toujours de la même façon, notamment les dates de naissance.
67
Concernant l'
âge, il est important de pouvoir le catégoriser en quatre tranches :
-
Moins de 15 ans : permettant de pouvoir mieux faire le suivi des IST chez les jeunes enfants
et d’orienter les messages de prévention envers cette catégorie hautement vulnérable
Les 15-24 ans : le calcul du nombre de nouveaux cas d’infection chez les adolescents et let
jeunes adultes permet d’avoir une idée sur l’évolution de l’épidémie à VIH dans un pays
Les 25-34 ans : constitués par la tranche de la population sexuellement très active et donc
très exposée aux IST et au VIH
Les 35 ans et plus
L’âge et le sexe, permettent en outre de mieux renseigner au moins quatre indicateurs utiles pour
le suivi du programme :
- Nombre de cas d’écoulement génital
- Nombre de cas d’ulcération génitale
- Nombre de cas de douleur abdominale basse
- Autres cas d’IST (nombre)
Elle permet également de déterminer le nombre de cas d’écoulement génital en fonction de
l’âge de la personne au moment de la grossesse.
II.
Enregistrement et notification des cas
III.
Calcul des indicateurs à partir des données du suivi des IST
Dans les structures de santé, la notification des cas d’IST se fait selon une approche
syndromique.
Il est essentiel de conserver soigneusement les informations pour le suivi individuel des patients,
mais aussi pour calculer les indicateurs qui permettront de surveiller l'
évolution du programme
sur les IST au niveau de l'
établissement, du district et de la région.
L'
indicateur est un chiffre, une proportion, un pourcentage ou un taux mesurable qui donne une
idée de ce qui a été accompli dans la délivrance des soins et traitements des IST par un
programme. Il peut aussi indiquer la fréquence d'
une pathologie dans un district ou dans la
clientèle d'
un établissement.
a. Indicateurs relatifs à la notification syndromique des cas d’IST
Dans le cadre du programme national du Sénégal, les indicateurs relatifs à la notification
syndromique des cas d’IST à produire mensuellement ou trimestriellement en fonction du niveau
de la pyramide sanitaire (Centre IST, district ou région) sont :
-
Nombre de cas d’écoulement génital
Nombre de cas d’ulcération génitale
Nombre de cas de douleur abdominale basse
Autres cas d’IST (nombre)
Nombre de cas de grossesse avec écoulement génital
Pour l’ensemble de ces indicateurs, les renseignements sont retrouvés dans le registre de
consultation externe.
68
MODULE VIII
GESTION DES MEDICAMENTS
69
OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
A la fin du chapitre les prestataires seront capables :
D’assurer une bonne gestion des médicaments, des consommables et des préservatifs
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Les prestataires seront capables de :
1. Définir les principaux termes et concepts de la gestion des médicaments, des
consommables et des préservatifs
2. Enumérer les différentes étapes de la gestion
3. Enumérer les principaux outils de la gestion des médicaments, des consommables et des
préservatifs
4. Déterminer les besoins en médicaments, consommables et préservatifs
5. Décrire les conditions d’un bon stockage des médicaments, des consommables et des
préservatifs
6. Enumérer les tâches d’un gérant de pharmacie d’une formation sanitaire.
VIII.1
GENERALITES
Une bonne prise en charge des IST est conditionnée par la disponibilité des médicaments et
produits pour IST nécessitant une bonne gestion des stocks au niveau des structures de prise
en charge.
La disponibilité des médicaments au niveau d’une structure : c’est l’accessibilité totale, à tout
moment des médicaments et produits sans notion de rupture de stock.
Pour une bonne gestion de ces produits, il faut un bon système logistique dont le but est
d’assurer la satisfaction du client. Schématiquement on peut traduire ce principe par la règle
des six bons :
1. De bons produits
2. En bonne quantité
3. En bonnes conditions
4. Au bon endroit
5. Au bon moment
6. Au bon coût
70
VIII.2
DEFINITIONS DES TERMES
Médicaments essentiels : Ce sont des médicaments qui satisfont aux besoins de santé de la
majorité des populations. Ils sont efficaces, disponibles, présentés sous une forme
pharmaceutique appropriée et de bonne qualité.
Médicaments essentiels génériques : Un Médicament Essentiel Générique (MEG) est une
copie d’un médicament essentiel dont le brevet d’exploitation a expiré. Il est exprimé sous
une dénomination commune internationale (D.C.I.) et peut être fabriqué par n’importe quel
fabricant. Ils coûtent moins chers et sont accessibles à une grande partie de la population.
Gestion : Processus qui consiste à maintenir le stock de chaque médicament à un niveau
adéquat et garantir la disponibilité effective de tous les médicaments à chaque moment.
Stock : Un stock est une quantité de produits
ultérieure.
accumulés en attente d’une utilisation
Rupture de stock : se rapporte à une situation où le dépôt n’a plus de stock pour un produit
particulier.
Système d’allocation : Système où les décisions concernant le moment et la quantité des
expéditions sont prises par le niveau administratif supérieur ou par l’extérieur.
Système de réquisition : Système où les décisions concernant la quantité des expéditions sont
prises par le niveau administratif inférieur. Egalement appelé système de commande selon les
besoins.
Premier Périmé/Premier Sorti : Méthode de gestion des fournitures dans un dépôt ou
magasin s’assurant que le stock dont la date de péremption est la plus proche sort avant le
stock dont la date de péremption est la plus lointaine.
Consommation Mensuelle Moyenne (CMM) : C’est la consommation totale en
médicaments et produits d’une période donnée sur le nombre de mois de cette même
période ne prenant pas en compte les mois atypiques.
N.B : les pertes : vol, péremption, etc.. ne sont pas des consommations.
(Atypique : consommation très excessive ou très basse voire nulle liée à un évènement
à apprécier par le gestionnaire)
CMM = consommation totale des six derniers mois divisée par
consommation des trois derniers mois divisée par 3)
71
6
(ou à défaut,
Il faut toujours utiliser les données sur les quantités distribuées aux clients et non les données
sur les quantités expédiées. Ces données doivent être disponibles à tous les niveaux
La CMM se calcule pour chaque produit en stock
Arrondir la CMM par excès pour se conformer au conditionnement approprié du produit
Stock de sécurité : Appelé encore niveau minimum ou stock tampon ou réserve, c’est la
quantité de médicaments nécessaire pour protéger contre les ruptures de stock liées au retard
de livraison ou surconsommation.
Il dépend du délai de livraison et de la consommation moyenne. Bien qu’étant fixé par
la pratique, la formule suivante est recommandée :
SS = CMM X DL
2
N.B : En utilisant la CMM, le DL doit être exprimé en mois
Délai de livraison : L’intervalle de temps entre le moment où les fournitures sont
commandées (ou allouées) et le moment où elles sont reçues et disponibles pour l’utilisation
au niveau de la structure.
Intervalle de commande : C’est le temps qui sépare deux commandes. On parle aussi de
périodicité normale de commande. Une commande par mois signifie un intervalle de
commande d’un mois
Point de commande ou Seuil d’alerte (SA) ou encore Seuil d’approvisionnement : C’est
le niveau de stock qui déclenche la commande. Il est supérieur au stock de sécurité.
SA = SS + (CMM X DL)
Le mois de stock disponible et utilisable : C’est le nombre de mois que le stock présent peut
couvrir.
Le MSD = stock disponible et utilisable divisé par la CMM
Le MSD se calcule pour chaque marque de produit
Pour déterminer le stock disponible on doit procéder à un inventaire physique systématique quel
que soit le niveau du pipeline.
Dans la détermination du MSD il ne faudra pas inclure les produits endommagés ou périmés
72
Stock maximum : La quantité de médicaments et produits, consommables ou de préservatifs
au-dessus de laquelle les niveaux ne devraient pas monter dans des conditions normales. Les
commandes routinières de stock devraient représenter la quantité nécessaire pour ramener les
stocks à ce niveau.
SM = CMM x le nombre de mois maximum de stockage pré défini par le pipeline (le circuit
de distribution d’un niveau supérieur au niveau des prestations)
Le stock disponible et utilisable est donné par le biais d’un inventaire physique et ne
comprend pas les produits endommagés ou périmés
Toujours arrondir la QAC en excès.
Quantité à commander
C’est le stock maximum diminué du stock disponible et utilisable
QAC = SM - SD
N.B : A chaque commande, il faut recalculer la consommation moyenne mensuelle et
faire un inventaire physique du stock
Commande d’urgence : Commande non routinière passée lorsqu’on craint d’avoir une
rupture de stock avant la prochaine commande routinière.
VIII.3
LES ETAPES DE LA GESTION DES MEDICAMENTS
On distingue six grandes étapes de la gestion qui sont :
1. la détermination de la quantité nécessaire ou estimation des besoins
2. la commande
3. le transport et la réception
4. le stockage et la conservation
5. la distribution et dispensation
6. l’évaluation et le contrôle.
73
VIII.4
LES PRINCIPAUX OUTILS DE GESTION
Ce sont des instruments qui offrent des informations sur la gestion. Tenus à jour et
correctement, ils permettent une gestion rationnelle.
Pour la gestion des stocks
On distingue :
-
la fiche de stock,
le bon de commande,
le bordereau de livraison
le registre de compte journalier
le REBECA
Pour la gestion financière
-
VIII.5
le reçu/facture
le cahier de trésorerie
le cahier de ventes journalières
le livre de suivi de la valeur financière
la fiche d’inventaire
le chèque
CONDITIONS D’UN BON STOCKAGE
Nettoyer et désinfecter régulièrement le dépôt.
Stocker les médicaments, consommables et préservatifs dans une pièce sèche, bien éclairée, et bien
ventilée à l’abri de la lumière directe du soleil.
Vérifier qu’il n’y a pas de fuite d’eau dans la pièce
Vérifier que le matériel anti-incendie est disponible et accessible.
Stocker les cartons de condoms loin des moteurs électroniques, des lumières fluorescentes.
Empiler les cartons de médicaments, des consommables et des préservatifs sur des palettes ou des
étagères à 10 centimètres au-dessus du sol, 30 centimètres des murs et des autres piles et veiller à ce que
les piles ne dépassent pas 2,5 mètres de haut.
Disposer les cartons de manière à ce que les étiquettes d’identification, les dates d’exonération et les dates
de fabrication soient bien visibles.
Disposer les médicaments, les consommables et les préservatifs pour faciliter les systèmes « premier
expiré, premier sorti », le comptage des produits et leur gestion générale.
Stocker séparément les médicaments, les consommables et les préservatifs, loin des insecticides, des
produits chimiques, des vieux dossiers, des fournitures de bureau et de tout autre matériel.
Procéder à la séparation et/ou à la destruction de produit endommagé ou périmé conformément aux règles
en vigueur.
Maintenir les conditions frigorifiques y compris la chaîne de froid, pour les produits qui en ont besoin
74
Garder les narcotiques et autres substances contrôlées dans un endroit fermé à clé
Emmagasiner séparément les produits inflammables avec les mesures de précautions qui s’imposent.
VIII.6 LES TÂCHES DU GÉRANT DE PHARMACIE
Le gérant, le responsable de la formation sanitaire, le gardien, le trésorier et le président du
Comité de Gestion sont impliqués dans la gérance du dépôt pour un fonctionnement
performant.
1. Commander les médicaments, les consommables et les préservatifs en accord avec le
responsable de la formation sanitaire.
2. Prendre livraison des médicaments, des consommables et des préservatifs commandés
3. Vérifier au cours de la livraison la quantité livrée en la comparant à la quantité
commandée.
4. Reconditionner les médicaments, les consommables et les préservatifs pour la vente au
détail
5. Assurer le stockage des médicaments, des consommables et des préservatifs dans les
conditions prescrites
6. Tenir à jour les fiches de stock
7. Servir les médicaments et les préservatifs aux clients
8. Expliquer le contenu de l’ordonnance aux clients
9. Enregistrer les médicaments et les préservatifs vendus dans le cahier de ventes
journalières. Il porte chaque jour les recettes journalières et à la fin du mois il fait le total.
10.Reverser au trésorier les recettes du dépôt selon une périodicité définie .
11.Tenir à jour les autres outils de gestion relevant de son domaine. Il conserve et met à la
disposition du trésorier les documents nécessaires au contrôle et à la supervision .
12.Participer à l’inventaire périodique du dépôt.
13.Assurer l’entretien (hygiène) du dépôt.
14.Participer à la sécurité du dépôt en collaboration avec le Comité de Gestion .
En l’absence du gérant, le dépôt doit être fermé.
NB :
Les portes et les fenêtres d’une pharmacie ou d’un dépôt de médicaments doivent être
munies de barres.
75
MODULE IX
PREVENTION DES INFECTIONS
76
OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
Améliorer la Prévention des Infections dans les services d’IST.
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Les prestataires de soins seront capables de :
1. Définir les différents concepts utilisés dans la Prévention des Infections
2. Expliquer l’importance de la Prévention des Infections dans les services d’IST
3. Décrire les différentes étapes de la Prévention des Infections
4. Préparer la solution chlorée à 0,5% pour la décontamination
IX.1 INTRODUCTION
La Prévention des Infections (P.I) en matière d’IST se fonde sur le principe que chaque
personne peut transmettre une infection à une autre personne.
La prévention de l’infection vise à maintenir un environnement de travail sans infection. Elle
évite ainsi la propagation des maladies et assure la protection du client et du personnel de
toute catégorie.
Prévenir l’infection consiste souvent à placer une barrière entre l’hôte et le micro organisme.
Ces barrières sont des procédés physiques, mécaniques ou chimiques qui aident à prévenir la
propagation des microorganismes infectieux d’un client à l’autre, du personnel soignant au
client ou vice - versa.
IX.2 DEFINITIONS DES CONCEPTS
LA PREVENTION DE L’INFECTION est l’ensemble des moyens utilisés pour diminuer
les risques d’infection dus aux micro-organismes, et prévenir la transmission des maladies
graves, mortelles telle que l’hépatite B et le VIH/SIDA.
La prévention de l’infection fait appel à plusieurs méthodes :
L’ASEPSIE: est l’ensemble des techniques utilisées pour empêcher la pénétration des microorganismes dans l’organisme où ils peuvent déclencher une infection.
L’ANTISEPSIE: consiste à prévenir l’infection en détruisant ou en inhibant la croissance des
micro-organismes qui se trouvent sur la peau ou sur les autres tissus du corps.
LA DECONTAMINATION: consiste à rendre les objets souillés moins dangereux à
manipuler par le personnel. Elle réduit le nombre de micro-organismes sur les instruments et
autres articles mais ne les élimine pas complètement.
LE NETTOYAGE : permet d’enlever physiquement tout le sang, les liquides organiques ou
les autres matières étrangères visibles à l’œil nu qui se trouvent sur la peau ou sur les objets
inanimés.
77
LA DESINFECTION DE HAUT NIVEAU (DHN) par ébullition, à la vapeur ou par produit
chimique élimine (détruit) tous les micro-organismes, exceptés certaines endospores par
exemple le bacille tétanique, ou le bacille de Koch.
LA STERILISATION : Elle permet d’éliminer tous les micro-organismes y compris les
endospores.
IX.3 LES DIFFERENTES ETAPES DE LA PREVENTION DES
INFECTIONS
IX.3.1
Le lavage des mains
Le lavage des mains avant et après examen de chaque client est la mesure la plus importante
de prévention des infections. Il consiste à se frotter vigoureusement les mains préalablement
savonnées pendant 15 à 30 secondes et à les rincer ensuite sous un jet d’eau. Ceci fait
disparaître la plupart des micro-organismes et les rend inactifs. Les mains sont ensuite
séchées avec une serviette propre ou à l’air libre.
IX.3.2
Barrières protectrices
a) Le port des gants
Les gants d’examen ou les gants chirurgicaux désinfectés à haut niveau doivent être utilisés
par le personnel lors de tout examen. Le personnel chargé du nettoyage doit utiliser des gants
de ménage propres lors du traitement des instruments, de l’équipement, du linge, pour la
manipulation des déchets et le nettoyage des surfaces contaminées.
Les gants doivent être à usage unique.
L’usage du comprimé de formol ou de la solution chlorée est proscrite pour la désinfection
des gants.
b) L’utilisation des solutions antiseptiques
Les infections peuvent être causées par les micro- organismes de la peau du client ou par les
mains du personnel soignant. Se laver les mains avant et après chaque cas et nettoyer la peau
du client avec une solution antiseptique aident à prévenir les infections. De nombreux
produits chimiques sont des antiseptiques efficaces, exemple l’alcool éthylique à 60, 70, 90°,
le gluconate de chlorhexidine (4%), les iodophores en concentration variée etc.
c) Le port des tenues appropriées
Le port de tenue couvrant toute partie exposée est de règle. Et lorsqu’il y a possibilité de
contact avec du sang ou des liquides organiques, le port d’une tenue appropriée ( blouses,
lunettes de protection, masques et tabliers en plastique ) est recommandé.
78
IX.4 TRAITEMENT DES INSTRUMENTS, GANTS ET AUTRES
ARTICLES
Ce traitement comporte les étapes suivantes
a) Décontamination
Elle consiste en un trempage pendant 10 minutes des articles contaminés dans une
solution chlorée à 0,5%. Ce trempage suffit à rendre ces derniers moins dangereux
pendant le nettoyage.
Les grandes surfaces souillées (table d’examen, lit etc.) doivent être décontaminées par
nettoyage avec la même solution chlorée ou avec du phénol à 1 ou 2%.
b) Nettoyage et rinçage
Le nettoyage à l’eau savonneuse suivi de rinçage est une étape capitale si l’on veut disposer
d’instruments et de matériel ne présentant aucun danger d’infection.
c) Stérilisation ou désinfection de haut niveau
Après décontamination, nettoyage et rinçage les instruments peuvent être stérilisés à la
chaleur sèche (poupinel) ou à la chaleur humide (autoclave).
A défaut de stérilisation, on peut utiliser la désinfection de haut niveau (DHN) en utilisant la
solution chlorée à 0,5% pendant 20 min ou par ébullition pendant 20 min, excepté les gants.
IX.5 EVACUATION ET ELIMINATION DES DECHETS ET OBJETS
CONTAMINES
Mettre les objets pointus ou tranchants (aiguilles, lames de bistouri etc.) dans des récipients
imperforables.
Eliminer les déchets soit par incinération, soit par enfouissement.
IX.6 PREPARATION DE LA SOLUTION CHLOREE à 0,5%
Préparation d’une solution de chlore à 0,5% pour la décontamination à partir d’une solution
concentrée.
Pourcentage de solution concentrée
Part d’eau = ____________________________
_ 1
Pourcentage désiré
Exemple : Préparer une solution de chlore à 0, 5% à partir d’une solution concentrée
d'eau de Javel à 5%.
5
Part d’eau =_______ _ 1 = 10 – 1= 9
0,5
Prendre 9 parts d’eau et ajouter 1 part de la solution
Cas particulier :
Si l’unité de la solution chlorée est en degré, il faut procéder à la conversion en pourcentage
comme suit : Nombre de degré de la solution chlorée x 0,3
Ex: solution chlorée à 12 degré correspond à 12 x 0,3 = 3,6%
79
FICHE DE NOTIFICATION
SYNDROMIQUE MENSUELLE DES IST
Région : ............................................................................... ..............................................
District : ........................................................... nom de l'
agent...........................................
Mois : ............................................................... année ........................................................
Qualification ........................................... ...........................................................................
Centre /poste de santé : .................................... date ..........................................................
Fonction : ................................................ ...........................................................................
Signature: ………………………………………………………………………………….
DIAGNOSTIC
SYNDOMIQUE
ECOULEMENT
TOTAL DES CAS
GROUPES D'AGE ET SEXE
Moins de
15 ans
M
F
De 15
à 24 ans
M
F
GENITAL
ULCERATION
GENITALE
DOULEUR
ABDOMINALE
BASSE (ou SIP)
AUTRES IST
TOTAL
80
De 25
à 34 ans
M
F
Plus
de 35 ans
M
F
M
F
REFERENCES DOCUMENTAIRES
1. La prise en charge des IST Guide du formateur WHO/ASD/96.5
2. La prise en charge des IST Cahier d’exercices n°1 Introduction au programme et la
transmission et la prévention des IST/VIH WHO/ASD/96.5
3. La prise en charge des IST Cahier d’exercices n°2 L’utilisation des algorithmes dans
la prise en charge syndromique WHO/ASD/96.5
4. La prise en charge des IST Cahier d’exercices n°3 L’interrogatoire et l’examen
WHO/ASD/96.5
5. La prise en charge des IST Cahier d’exercices n°4 Le diagnostic et le traitement
WHO/ASD/96.5
6. La prise en charge des IST Cahier d’exercices n°5 L’éducation des clients
WHO/ASD/96.5
7. La prise en charge des IST Cahier d’exercices n°6 La prise en charge des partenaires
WHO/ASD/96.5
8. La prise en charge des IST Cahier d’exercices n°7 L’enregistrement et plan de
développement WHO/ASD/96.5
9. Prendre en charge les IST dans le contexte de la planification familiale en Cote
d’Ivoire ; cahier du formateur PNLS/IST/TUB JHPIEGO (draft)
10. Prendre en charge les IST dans le contexte de la planification familiale en Cote
d’Ivoire ; Carnet de stage pour le participant PNLS/IST/TUB JHPIEGO (draft)
11. Prise en charge des IST dans le contexte de la planification familiale et de la santé de
la reproduction en Cote d’Ivoire PNLS/IST/TUB JHPIEGO (draft)
12. Guide de prise en charge syndromique des IST du Sénégal
13. Guide de prise en charge syndromique des IST du Niger
14. Module de formation des formateurs en IST du Niger
15. Guide thérapeutique de prise en charge des cas d’IST dans la zone d’intervention du
projet PN28du Cameroun
16. Guide national de prise en charge des IST 1999 du Togo
17. Guide national de prise en charge des IST 2001 du SENEGAL
18. Guide de prise en charge des TS et des services adaptés au SENEGAL (Sida 3)
19. Guide national de prise en charge des IST du Burkina faso
20. Guide national de prise en charge des IST de la République de Guinée
21. Algorithmes de prise en charge des IST extraits du Guide thérapeutique national de
Mauritanie
22. Politique Nationale de Prise en Charge des Maladies Sexuellement Transmissibles
1996 (Document non publié).
23. Algorithmes nationaux de prise en charge des cas de MST au Caméroun – 1996
(Document non publié).
24. La lutte contre les maladies sexuellement transmissibles OMS-Genève 1986.
25. Prise en charge des clients atteints des maladies sexuellement transmissibles. Rapport
d'
un groupe d'
étude de l'
OMS n° 810-Genève 1991.
26. SIBOULET et Co. – Maladies sexuellement transmissibles. Editions Masson – Paris –
1984.
27. La lutte contre les maladies sexuellement transmissibles
Un manuel pour l’élaboration et la gestion des programmes
AIDSCAP / Family Heath International
28. Prévention des infections : cahier de stage à l’intention du formateur
81
JHPIEGO . Octobre 1997
29. Prévention des infections : Guide Pratique à l’intention des programmes de
Planification Familiale
JHPIEGO – International Planned Parenthood Federation 1999
30. Normes et procédures pour la prise en charge des IST
Document Générique pour l’Afrique de l’Ouest du Centre
SFPS / JHPIEGO – Avril 2002
31. Guide de prise en charge des IST autres que le VIH/SIDA pour l’Afrique de l’Ouest et
u Centre.
SFPS / CEFOREP – 2001
32. Guide du superviseur : Formation sur le site – SFPS Avril 2002
33. Guidelines for the managements of sexually transmitted infections
OMS 2001
34. Compétences en communication interpersonnelle en counselling en matière
d’IST/VIH/SIDA
Manuel de référence – CEFA Juillet 2002.
35. Projet d'
appui A la Lutte Contre le Sida En Afrique de L'
ouest - Sida 3rapport de la
deuxième Enquête de Surveillance de Seconde Génération (SSG) Chez les
Travailleuses du Sexe et leurs Partenaires Sexuels Masculins Au Sénégal Sep-06
36. Centre de Recherche Pour le développement Humain Dakar, Sénégal
Mohamed Ayad Enquête Démographique et de Sante 2005
82
Salif Ndiaye