Localisation - Orthoptie.Net

PERIMETRIE
CINETIQUE
Interprétation- cas cliniques
BIBLIOGRAPHIE
 The visual fields manual : a practical guide for
testing and interpretation
Jonathan TROBE et Joel Glaser. Triad publishing
company. FlORIDA
Traduction
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 L’interprétation d’un champ visuel nécessite
toujours la connaissance de l ’acuité visuelle.
 Celle-ci est indiquée (à la manière anglo-saxone)
pour chaque œil en-dessous de chaque CV. Il
suffit de faire la division num érateur par
dénominateur pour avoir le chiffre en fraction
décimale (ex : 20/80 = 0,25 ou 2,5/10)
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Il y a trois étapes pour interpréter un champ visuel :
 décrire le défaut mis en évidence par l’examen
 Localiser la zone du système visuel pouvant
entraîner ce type de lésions
 Etablir des diagnostics différentiels.
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 Défaut observé : Le champ visuel de l ’œil droit
est normal. Le champ visuel gauche pr ésente un
scotome caeco-central.
 Localisation : Un scotome caeco-central est
souvent dû à une atteinte des fibres optiques
même s’il est possible d’en retrouver dans des
atteintes de la choro ïde ou de la rétine.
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 Diagnostics différentiels : Les causes les plus
fréquentes de scotome caeco -central unilatéral
sont les névrites optiques et les neuropathies
optiques ischémiques, compressives ou
contusives. Comme l’atteinte du champ visuel est
strictement unilatérale, les neuropathies optiques
métaboliques, toxiques ou h éréditaires sont
exclues. En effet, elles ont tendance à affecter
les deux yeux, et il est rare que l ’acuité visuelle
entre les deux yeux diff ère de plus de deux
lignes, à moins qu’un autre problème soit
responsable de cette diff érence.
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 Un atteinte de la choro ïde ayant touché la rétine
peut aussi causer ce genre de scotome comme
par exemple : la toxoplasmose, l’histoplasmose et
d’autres inflammations non sp écifiques associées
à des rétinopathies exsudatives et des
membranes néovasculaires.
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Non-glaucomatous causes for cupping (excavation)
General category
Examples
Differential test(s)
Compressive lesions
Meningioma, aneurysm,
Intra-cranial tumor
Exophtalmometry, motility,
Neuro-imaging (CT, MRI)
Ischemia
Ischemic optique
neuropathy
Temporal arteritis
CBC (anemia) erythrocyte
sedimentation rate,
temporal
Artery biopsy
Post-inflammatory
Optic neuritis, multiple
slerosis, syphilis
History, serology
Trauma
Traumatic optic neuropathy
History
Congenital anomalies
Colobomata, drusens
Clinical appearance
Toxic optic neuroptathies
ethambutol
History
Optic atrophy
Idiopathic, familial dominant
Familial history
Ext: visual fiel testing with the Humphrey analyzer, Choplin et Edwards, 1995
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 Défaut observé : Le champ visuel de l ’œil droit
montre une atteinte h émianopique. Le champ
visuel gauche montre un scotome caeco -central.
 Localisation : Ces deux atteintes impliquent une
atteinte à la jonction du nerf optique et du
chiasma.
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 Le champ visuel droit, non le gauche, donne des
informations précieuses sur la localisation de
l’atteinte. Ainsi, lorsqu ’un patient présente une
acuité visuelle subnormale d ’un seul œil, c’est
souvent la configuration du champ visuel de l ’œil
asymptomatique qui donne des informations sur
la localisation de l’atteinte.
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 Diagnostics différentiels : Les syndromes
jonctionnels sont dus invariablement à des
masses. Si l’on analyse 100 cas de syndromes
jonctionnels, 98 sont dus à des tumeurs (tumeurs
pituitaires, méningiome de la selle, an évrisme
supra-clinoïde, craniopharyngiomes, gliomes …).
 Une atteinte chiasmatique peut dans de rares cas
se produire en présence d’une sclérose en
plaque ou d’un traumatisme crânien s évère. Mais
en l’absence d’une histoire traumatique pr écise, il
faut éliminer la présence d’une masse par des
examens radio-diagnostiques
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 Défaut observé : Les deux champs temporaux
supérieurs présentent une atteinte, qui ne
respecte ni le méridien vertical ni le m éridien
horizontal, avec un mise en évidence de la tache
aveugle en utilisant le bon indice. Il s ’agit d’une
pseudo hémianopsie bitemporale.
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Pour savoir s’il s’agit d’une vraie hémianopsie il faut
observer quelques règles :
 Les bords de l’hémianopsie doivent suivre le
méridien vertical et ne jamais le traverser.
 Si le déficit vertical existe au grand isopt ère, il doit
être présent à tous les autres isoptères. La
meilleure façon de mettre en évidence un vrai
déficit hémianopique est de tester le m éridien
vertical en cinétique et en statique. Si une marche
verticale est mise en évidence, il s’agit d’un vrai
déficit hémianopique.
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 Localisation : Rétine externe
 Diagnostics différentiels : Ce type de déficit
pseudo hémianopique bitemporal est commun
dans les opacités des milieux, la myopie forte ou
dans les situs inversus papillaires. La r étine
inféro-nasale est naturellement moins sensible et
cette relative hyposensibilit é se dévoile mieux
dans les conditions suscit ées. Il existe une
amputation temporale sup érieure mais celle-ci ne
respecte ni le méridien vertical ni l’horizontal, elle
empiète souvent sur la tache aveugle.
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 Défaut observé : Scotomes centraux
binoculaires
 Localisation : atteinte maculaire ou des nerfs
optiques
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 Diagnostiques diff érentiels : les causes les plus
fréquentes d’atteinte provoquant des d éficits
bilatéraux papillo maculaires sont les
neuropathies toxiques, nutritionnelles ou
héréditaires. Il ne faut pas exclure les n évrites
optiques ischémiques, compressives et
contusives mais elles sont moins susceptibles
d’atteindre les deux yeux sym étriquement.
 Plusieurs maculophatie peuvent produire des
atteintes symétriques (DMLA, maculopathies
héréditaires…). Un défaut caeco central (le
scotome se prolonge jusqu ’à la tache aveugle)
exclut pratiquement une cause maculaire.
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 Défaut observé : Scotomes en anneaux
incomplets aux deux yeux. Ces scotomes ne
suivent pas le méridien horizontal ni le m éridien
vertical.
 Localisation : En supposant que l ’examen est
été convenablement réalisé, il ne peut s’agir que
d’une atteinte chorio-rétinienne (car les atteinte
ne respectent ni le m éridien vertical ni le m éridien
horizontal)
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 Diagnostics différentiels : Les cause les plus
courantes de ce type de d éficits sont les rétinites
pigmentaires. Dans la plupart des cas, la perte de
récepteurs au pôle post érieur est visible à
l’examen du fond de l’œil. Si ce n’est pas le cas
dans certaines formes frustres, un
électrorétinogramme anormal confirmera le
diagnostic
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 Défaut observé : Rétrécissement concentrique
de tous les isoptères
 Localisation : Peut être dû à une opacité des
milieux ou un grand d éfaut réfractif
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 Diagnostics différentiels : Dans la plupart des
cas, lorsque tous les isopt ères sont diminués de
façon symétrique et égale cela est dû à un trouble
des milieux. Les causes secondairement les plus
courantes sont le vieillissement ou une forte
myopie.
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 Evidement un résultat comme celui-ci peut être
suspect : la cible a t-elle été bougée trop vite ? Le
patient a t-il mis du temps à répondre ? Le patient
a t-il compris qu’il devait sonner dès qu’il
apercevait la cible et non pas attendre qu ’elle
devienne claire?
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 Défaut observé : Diminution concentrique de
tous les isoptères, en particulier celui de
l’extérieur.
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 Localisation et diagnostics différentiels : Une
diminution concentrique des isopt ères en un îlot
central est typique des simulateurs et des
hystériques, en particulier s ’ils sont accompagnés
d’une baisse d’acuité visuelle sans atteinte
oculaire ou scotome central.
 Dans les rétinites pigmentaires ou les atteintes de
la choroïde la contraction du champ visuel est
généralement moins régulière et le fond de l’œil
révèle des anomalies
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 En cas de doute, le champ visuel peut être test é
à 1 mètre et 2 mètres (avec le Lancaster par
exemple).
 Si la diminution du champ visuel montr ée par le
patient est la même à 1 mètre qu’à 2 mètres c’est
qu’il simule. Car dans un d éficit organique, le
champ visuel à 2 mètres sera deux fois plus large
qu’à 1 mètre.
 Les stades terminaux de glaucomes ne donnent
jamais ce type de déficits si l’examen a été
correctement réalisé (se reporter au cas 31 pour
plus d’explications).
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Differential diagnosis for « tunnel » visual field
Cause
Clues
Glaucoma
IOP, advanced cupping
Retinis pigmentosa
Retinal exam, ERG
Optic neuroptahy
Fundus exam, afferent
deffect (if unilateral)
Test variability, tangent
screen
Non-physiologic
Ext: visual fiel testing with the Humphrey analyzer, Choplin et Edwards, 1995
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 Défaut observé : Marche nasale binoculaire
 Localisation : Nerf optique, couche des fibres
nerveuses
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 Diagnostiques diff érentiels : L’épargne papillomaculaire, l’implication du faisceau arqu é (air de
Bjerrum), la présence d’une atteinte du faisceau
de fibre de part et d ’autre du méridien horizontal
sont normalement pathognomonique d ’un
glaucome.
 Les seules autres possibilit és sont une dysplasie
congénitale des nerfs optiques (avec des
drüsens), une neuropathie optique isch émique,
une occlusion de la branche de l ’artère rétinienne,
une névrite optique ou une atrophie optique post
œdème papillaire.
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 Défaut observé : Atteinte inférieure binoculaire,
respectant le méridien horizontal en nasal et en
temporal.
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 Localisation : l’atteinte est située soit au niveau
du cortex occipital avec une l ésion bilatérale de la
scissure calcarine sup érieure, soit il s’agit d’une
atteinte bilatérale des faisceaux arciformes
supérieurs des nerfs optiques. Dans ce dernier
cas il y a un respect strict du m éridien nasal
horizontal, mais pas du m éridien horizontal
temporal. Or le déficit présenté ici respecte les
méridiens nasal et temporal. Il est donc plus
probable que la lésion soit occipitale
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 Diagnostics différentiels : Il est très peu
probable qu’il s’agisse ici d’une atteinte bilatérale
des nerfs optiques ou d ’une occlusion bilatérale
des branches supérieures des artères centrales
de la rétine.
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 Défaut observé : Amputation inférieure des deux
champs visuels
 Localisation : La différence entre ce cas et le 22
est que le défaut ne suit pas le m éridien
horizontal en temporal. Une atteinte des
faisceaux des fibres optique ne respecte pas le
méridien horizontal temporal pour des raisons
anatomiques
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 Diagnostics différentiels : Neuropathie optique
ischémique bilatérale, occlusion bilatérale de la
branche supérieure de l’artère rétinienne,
dysplasie des 2 nerfs optiques.
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 Défaut observé : Marche nasale inférieure
binoculaire.
 Localisation : Nerf optique ou fibres optiques
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 Diagnostics différentiels : Les causes les plus
communes de marche nasale sont les glaucomes
chroniques à angle ouvert, et les neuropathies
optiques ischémiques.
 D’autres causes peuvent être : dysplasie du nerf
optique, neuropathie optique compressives,
contusives et inflammatoires et occlusion de
l’artère centrale de la rétine.
 Il ne faut donc pas penser qu ’une marche nasale
est pathognomonique d ’un glaucome, les
neuropathies optiques isch émiques sont
probablement sous diagnostiqu ées dans ce type
d’anomalie du champ visuel.
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 Défaut observé : Marche nasale binoculaire
 Localisation : Nerf optique ou fibres optiques. Au
moins un isoptère de chaque côté semble être
aligné sur le méridien vertical. Cela est
probablement un artefact d û à l’examinateur qui
se focalise sur un tel d éficit vertical (à la
recherche d’une hemianopsie).
 Cette marche peut aussi d écouler d’une tendance
normal des isoptères périphérique à être plus
contractés en nasal qu’en temporal.
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 Ce type d’atteintes bilatérales a longtemps été
attribué à une compression du chiasma qui atteint
d’abord les fibres temporales (non crois ées). Ce
n’est que plus récemment que ces défauts ont été
reconnus comme des pseudo -hémianopsies due
à des atteintes des faisceaux de fibres optiques.
Rétrospectivement nous pouvons postuler qu ’il
puisse s’agir d’une atteinte des faisceaux arqu és
consécutive à une atrophie optique s ’installant
après un papilloedème prolongé.
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Diagnostics différentiels : neuropathie optique
ischémique, occlusion de l ’artère de la rétine,
dysplasie du nerf optique, papilloed ème
atrophique (on ne peut pas consid érer le
glaucome comme diagnostic diff érentiel car la
vision centrale (20/40 = 5/10 à gauche, et 20/80 =
2,5/10 à droite) est très diminuée par rapport à la
perte de champ visuel)
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 Défaut observé : Scotomes temporaux
paracentraux homonymes congruents.
 Localisation : Cortex occipital droit, scissure
calcarine inférieure
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 Diagnostics différentiels : Ce type de défaut est
très courant dans les atteintes occipitales. Elles
sont parfois plus petites que celles -ci et donc
difficile à mettre en évidence mais les plaintes du
patients sont très « symptomatiques ».
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 Dans des atteintes du côt é gauche (comme c’est
le cas ici) le patient aura des difficult és à trouver
le début de la ligne suivante lorsqu ’il lira un livre.
A l’inverse, si l’atteinte touche le côt é droit il aura
des difficultés à trouver le mot suivant celui qu ’il
vient de lire.
 Cependant, l’acuité visuelle reste normale tant
que les deux hémisphères ne sont pas touch és.
 Ce type d’atteinte du champ visuel peut aussi être
causé par une masse mais cela est moins
fréquent.
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 Défaut observé : Hémianopsie droite sup érieure
et non congruente.
 Localisation : Voies optiques gauches r étrochiasmatiques, atteinte relativement ant érieure
(lobe temporal gauche).
 Diagnostics différentiels : Anévrisme,
méningiome, craniopharyngiome, gliome du lobe
temporal.
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 Défaut observé : Hémianopsie gauche homonyme
mais incongruente. Marche nasale à droite
 Localisation : Nerf optique droit + l ésion postchiasmatique droite (bandelette optique).
Le nerf optique droit est affect é à en juger par la
marche nasale et par l ’atteinte du faisceau papillo
maculaire qui entraîne un scotome central et une
baisse de vision (20/70 = 2,8/10). Cette
combinaison est caus ée par la compression lat érale
de la bandelette optique et du nerf optique droits.
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 Diagnostics différentiels : Anévrisme,
méningiome, adénome hypophysaire tr ès
latéralisé.
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 Défaut observé : Atteinte hémianopique
temporale supérieure de l’œil droit combinée à un
défaut hémianopique temporal et une atteinte des
faisceaux du nerf optique gauche.
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 Localisation : Chiasma optique à la jonction
avec le nerf optique gauche. Même si la
configuration classique d ’une atteinte
chiasmatique est une h émianopsie bitemporale,
ces lésions provoquent en fait rarement des
atteintes aussi « pures » et « symétriques ».
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 En réalité la lésion atteindra plus un côt é que
l’autre. Cela donnera un m élange entre atteinte
du chiasma et du nerf optique (compression
antérieure), ou entre une atteinte du tractus et du
nerf optique (compression post éro-latérale, voir
cas 28).
 Sur l’œil gauche, il y a des preuves d ’atteinte
chiasmatique aux isopt ères V/4 et I/2, et d’atteinte
du nerf optique aux isopt ères I/4 et I/2.
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 Diagnostics différentiels : Une atteinte de la
jonction entre le nerf optique et le chiasma est
une masse dans l’écrasante majorité des cas. (Si
l’on analyse 100 cas de syndrome jonctionnels,
98 cas seront dus à des masses). Les masses
peuvent être : Tumeurs pituitaires, m éningiome
de la selle, anévrisme supra-clinoide,
craniopharyngiomes, gliomes …
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 Une névrite chiasmatique, des atteintes
sclérosantes, ou un traumatisme crânien peuvent
dans de rares cas donner ce genre d ’atteintes.
Mais en cas d’absence de traumatisme clair, il
faut exclure la présence d’une masse.
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 Défaut observé : Scotome central de l ’œil droit et
marche nasale à l’œil gauche.
 Localisation : S’il n’y a qu’une seule pathologie,
il faut penser à une neuropathie optique bilat érale
qui touche le faisceau papillo -maculaire à droite
et le faisceau arqué à gauche.
 S’il y a deux maladies impliqu ées il se peut qu’il y
ait une atteinte du nerf optique à gauche associée
à une maculopathie à gauche.
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 Diagnostics différentiels : La combinaison de
ces atteintes exclut une neuropathie toxique,
héréditaire, nutritionnelle ou m étabolique.
 Si ces résultats sont produits par une seule
maladie, on peut exclure une maculopathie,
puisque cette dernière ne peut produire une
atteinte du faisceau arciforme à gauche.
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 Un glaucome chronique peut aussi être exclu car
l’atteinte du faisceau papillo -maculaire ne se
produit que très tardivement dans cette
pathologie, seulement apr ès l’atteinte des
faisceaux arciformes.
 Les diagnostics différentiels sont en fait les
causes les plus communes de n évrite optiques et
de neuropathies isch émiques.
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 Défaut observé : Contraction des deux champs
visuel avec marche nasale.
 Localisation : Nerf optique ou couche des fibres
optiques. La différence entre ce cas et le n °20 est
la présence d’une marche nasale qui identifie
automatiquement une atteinte des fibres du nerf
optique. Ces marches excluent une atteinte
choriorétinienne ou toutes autres r étinopathies.
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 Diagnostics différentiels : Glaucome au stade
terminal. Les autres possibilit és sont une névrite
optique, une atrophie optique post -papilloedème
ou post-compressive bilatérale, une occlusion
bilatérale de l’artère centrale de la rétine avec
épargne de l’artère ciliaire
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 Défaut observé : Hémianopsie homonyme
bilatérale avec épargne du quadrant sup érieur
central du côté gauche du champ visuel et
épargne du quadrant inf érieur central du côté
droit.
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 Localisation : Cette configuration de champ
visuel est due à une atteinte du lobe occipital. Le
lobe occipital est le seul endroit dont les l ésions
peuvent donner des atteintes du champ visuel
respectant les méridiens horizontaux et verticaux.
En effet, dans cette zone, le champ visuel est
divisé en quatre quadrants.
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 Diagnostics différentiels : Il n’est pas rare que
les deux scissures calcarines soient touch ées
simultanément spécialement dans les
thromboses de l’artère basilaire avec embolie ou
crise hypotensive durant des d érivations cardiopulmonaires.
 L’aire maculaire est sur -représentée au niveau
occipital, il n’est donc pas rare que cette zone soit
épargnée avec une bonne conservation de
l’acuité visuelle.
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 Défaut observé : Rétrécissement bilatéral des
champs supérieurs.
 Localisation, diagnostics différentiels : Cela
peut être normal, ou caus é par des paupières
tombantes ou une atteinte des r étines inférieures.
 Une exploration cérébrale n’est de toute façon
jamais indiquée dans ce type d’atteinte du champ
visuel.
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