Dr TURELL Alexandra www.alexandraturell.com E-mail : [email protected] Hôpital KIRCHBERG 9 rue Edward Steichen L-2540 LUXEMBOURG Tél : 24.68.41.35 CONSENTEMENT ECLAIRE TRAITEMENT DES VEINES AU LASER POUR LES JAMBES La procédure qui sera réalisée est le traitement des veines des jambes par laser Elite. Je comprends que les résultats du traitement peuvent varier d’un individu à l’autre. Le but de ce traitement est d’atténuer, d’enlever ou d’éclaircir de manière significative les veines. Le traitement n’est pas une cure pour la maladie veineuse, il ne prévient pas non plus l’apparition d’autres veines se développant par la suite. Plusieurs traitements seront nécessaires. Les autres méthodes qui permettent de traiter ces vaisseaux sont : l’électrocoagulation, la chirurgie, l’injection d’agents sclérosant et d’autres lasers ou modes de lumière filtrée. Le laser produit un intense faisceau de lumière qui est absorbé par le vaisseau sanguin anormal sans engendrer de dommage aux tissus environnants. Tout le personnel dans la pièce de traitement, moi inclus, doit porter des protections oculaires pour prévenir de tout dommage oculaire du à l’intense lumière laser. La sensation du laser est inconfortable et peut être ressentie comme un coup d’épingle chaud modéré ou sévère ou comme une vague de chaleur pendant quelques secondes seulement. La zone peut prendre une couleur rouge pourpre. Après le traitement, la zone doit être traitée délicatement, l’application d’une crème réparatrice pendant 72h est indiquée. J’ai bien été informé que des blessures, des cicatrices, l’hypopigmentation (éclaircissement de la peau) et l’hyperpigmentation (assombrissement de la peau) sont des risques et des complications possibles à cette procédure. Je comprends que l’exposition au soleil n’est pas recommandée selon les instructions de soins post traitement et peut augmenter mes risques d’avoir des complications. Ce consentement est une confirmation écrite de la discussion que j’ai eu avec le médecin à propos de la procédure mentionnée au début. Je certifie avoir lu et compris les informations qui m’ont été présentées avant de signer ce formulaire de consentement. L’opportunité de poser des questions m’a toujours été laissée. Donc, j’autorise le Dr ................................. à réaliser le traitement laser des veines des jambes. Patient ....................................................................... Date................................................................. (ou représentant légal) Témoin ...................................................................... Date.................................................................