Traitement des veines au laser pour les jambes

Dr TURELL Alexandra Hôpital KIRCHBERG
www.alexandraturell.com!! ! ! ! ! ! 9 rue Edward Steichen
E-mail : cabinet.dr[email protected]!! ! ! ! L-2540 LUXEMBOURG
" " " " " " " " " " Tél : [phone]
CONSENTEMENT ECLAIRE TRAITEMENT DES VEINES AU LASER POUR LES JAMBES
La procédure qui sera réalisée est le traitement des veines des jambes par laser Elite.
Je comprends que les résultats du traitement peuvent varier d’un individu à l’autre.
Le but de ce traitement est d’atténuer, d’enlever ou d’éclaircir de manière significative les
veines.
Le traitement n’est pas une cure pour la maladie veineuse, il ne prévient pas non plus
l’apparition d’autres veines se développant par la suite. Plusieurs traitements seront nécessaires.
Les autres méthodes qui permettent de traiter ces vaisseaux sont : l’électrocoagulation, la
chirurgie, l’injection d’agents sclérosant et d’autres lasers ou modes de lumière filtrée.
Le laser produit un intense faisceau de lumière qui est absorbé par le vaisseau sanguin anormal
sans engendrer de dommage aux tissus environnants.
Tout le personnel dans la pièce de traitement, moi inclus, doit porter des protections oculaires
pour prévenir de tout dommage oculaire du à l’intense lumière laser.
La sensation du laser est inconfortable et peut être ressentie comme un coup d’épingle chaud
modéré ou sévère ou comme une vague de chaleur pendant quelques secondes seulement. La
zone peut prendre une couleur rouge pourpre.
Après le traitement, la zone doit être traitée délicatement, l’application d’une crème réparatrice
pendant 72h est indiquée.
J’ai bien été informé que des blessures, des cicatrices, l’hypopigmentation (éclaircissement de la
peau) et l’hyperpigmentation (assombrissement de la peau) sont des risques et des
complications possibles à cette procédure.
Je comprends que l’exposition au soleil n’est pas recommandée selon les instructions de soins
post traitement et peut augmenter mes risques d’avoir des complications.
Ce consentement est une confirmation écrite de la discussion que j’ai eu avec le médecin à
propos de la procédure mentionnée au début.
Je certifie avoir lu et compris les informations qui m’ont été présentées avant de signer ce
formulaire de consentement. L’opportunité de poser des questions m’a toujours été laissée.
Donc, j’autorise le Dr ................................. à réaliser le traitement laser des veines des
jambes.
Patient .......................................................................
Date.................................................................
(ou représentant légal)
Témoin ......................................................................
Date.................................................................