Rapport stage Maud LABOURE

LABOURE Maud
le 10-09-2007
RAPPORT DE STAGE A
L’HOPITAL DE M’BOUO
DU 01/07/2007 AU
15/08/2007
SOMMAIRE :
Introduction
Organisation générale de l’hôpital
Mon rôle de soignante
Les pathologies
Principales différences et nécessité d’adaptation
Intégration à l’équipe
Accueil des équipes soignantes
Vie commune avec les autres stagiaires français
Conclusion :
Accueil de nouveaux étudiants pour les années à venir
INTRODUCTION : MES OBJECTIFS PERSONNELS
Après avoir rencontré Dominique Bedoin, qui a effectué son dernier stage d’externe au
Cameroun, et le président de l’association « Biagne », monsieur Mogto Tamnou Hervé, nous
avons envisagé de recommencer l’expérience qui s’est avérée bénéfique pour Dominique.
Je vais devenir interne des hôpitaux au mois de novembre 2007 et, après de nombreux
stages en tant qu’externe, il m’a semblé intéressant de finir cette période de mon
apprentissage à l’étranger. Travailler au sein d’une organisation différente avec une vision de
la médecine qui diffère aussi de celle que j’ai pu découvrir en France, réussir à m’adapter à
d’autres façons de soigner était mon premier objectif.
Je pensais pouvoir apprendre beaucoup sur les pathologies locales « tropicales » que je
n’avais pas l’habitude de voir à St Etienne. Je pensais que ce serait pour moi l’occasion
d’approfondir ma démarche diagnostique et thérapeutique en me basant essentiellement sur
l’interrogatoire et l’examen clinique des patients. Ceci me semblait indispensable avant de
devenir interne et m’aurait peut-être permis de limiter le nombre d’examens paracliniques
dans mon exercice futur.
ORGANISATION GENERALE DE L’HOPITAL
L’hôpital est situé à quelques km de Bafoussam troisième ville du pays, c’est un hôpital
protestant gérée par l’Eglise qui accueil bien sûr personnes de toute confession.
Divers services sont installés dans différents pavillons indépendants les uns des autres :
l’entrée de l’hôpital se trouve la maternité, l’accueil pour la consultation infirmier/médecin et
ORL (une fois par mois), la pharmacie et la caisse.
Dans ce bâtiment se trouvent aussi le cabinet d’ophtalmologie et une salle réservée à la PMI
Derrière se trouvent les pavillons de pédiatrie, traumatologie, médecine et un cabinet dentaire.
Ci-dessus la salle de soin et le pavillon de médecine
Puis les pavillons restants renferment un laboratoire de biologie, de radiologie ; un service
de médecine haut standing et très haut standing, et le bâtiment ou il y a la plus grande
activité : réanimation chirurgie comprenant le bloc opératoire
Les chambres standard comprennent de 4 à 8 lits une petite table pour chaque lit et chaque
garde malade apporte son petit tabouret ou sa paillasse pour s’allonger et veiller le
« malade » ; pour le haut standing un lit par chambre et une salle de bain attaché à la chambre
Une patiente et une stagiaire infirmière française dans une chambre du service de chirurgie
Tout au long de son séjour un patient sera pris en charge dans les différents services selon
sa pathologie ; il arrive en journée à la consultation et si son état le nécessite il sera hospitalisé
après un examen clinique complet et une prescription médicale. A ce moment l’entourage du
patient doit s’acquitter des premiers frais d’hospitalisation, des examens complémentaires et
des traitements qu’il achète pour la majorité à la pharmacie de l’hôpital. Puis le patient entre
dans son service d’hospitalisation les infirmières sont chargées de poser les voies veineuses et
d’administrer les premiers soins.
Tout le travail d’aide soignant « français » est laissé aux bons soins des gardes malades
ainsi que l’administration de tous les traitements per os et la surveillance clinique.
Le personnel soignant se compose des infirmiers : soit détenteurs d’un brevet obtenu au
bout d’un an de formation (écoles privée) soit détenteurs d’un diplôme d’état obtenu au bout
de trois ans de formation qui correspondent à peu près à la formation de nos IDE (Infirmier
diplômé d’état)« françaises ».
Les spécialisations sont très variés : il y a des infirmiers accoucheurs qui sont de véritables
sages femmes même parfois ont le rôle du gynécologue, des infirmiers opérateurs pour les
actes chirurgicaux les plus fréquents : appendicectomie, occlusion, péritonites, césarienne et
suture de plaies profondes mais il n’existe malheureusement pas de puéricultrice.
L’hôpital compte trois médecins en comptant le médecin chef et un médecin ORL attaché qui
donne des consultations une fois par mois. De façon ponctuel un chirurgien vient aussi opérer
les cas non opérables par les infirmiers opérateurs
Une dentiste travail aussi à plein temps.
Voilà pour le principal du personnel soignant.
MON ROLE AU SEIN DE L’EQUIPE SOIGNANTE :
Notre rôle était celui d’interne adapté bien sûr aux façons de faire du pays et à ses moyens.
Toute l’équipe nous appelait : « Docteur » titre honorifique et hiérarchique surtout.
Notre journée de travail commençait vers huit heures:
Le matin nous faisions « la ronde » dans le service avec le médecin avec pour chaque
patient réévaluation de l’état clinique et de l’efficacité du traitement et réajustement de la
thérapeutique, puis parfois consultation avec majoritairement le suivi des sorties
d’hospitalisation à quinze jours et motifs divers correspondant à des consultations de
médecine générale.
L’après midi : nous examinions les nouvelles entrées avec si besoin réévaluation du
traitement et nous examinions directement les urgences qui ne passaient pas par la
consultation ainsi que les patients arrivant après 18 heures. Puis nous faisions plus
rapidement notre contre visite seules en profitant de ce moment pour approfondir le coté
« humain » de nos échanges avec les patients et les gardes malades.
Le soir et la nuit, nous étions d’astreinte (au bout de 15 jours de stage), nous devions
recevoir et prendre en charge les urgences.(néanmoins un médecin de garde était toujours
joignable en cas de soucis)
LES PATHOLOGIES
En pédiatrie :
Nous hospitalisions essentiellement des enfants pour méningite, fièvre typhoïde ou accès
palustre, le traitement consistait en une réhydratation, une antibiothérapie IV (C3G) et
traitement par Quinine IV 4 jours puis relais per os jusqu’au septième jour ainsi qu’une
vitaminothérapie quasi systématique et supplémentation en fer fréquente.
Il y a eu quelques cas de pneumopathies et un cas sévère de dénutrition ; enfant qui est
décédé après 3 semaines d’hospitalisation et seulement un jour de perfusion et une transfusion
sanguine trop tardive (difficulté à persuader la famille de la nécessité de l’acte et problème
d’argent) ainsi qu’une réalimentation totalement inefficace car l’enfant n’absorbait rien et
rejetait tout dans ses selles.
Il y avait en général peu d’enfants hospitalisés, au maximum quatre simultanément pendant
la durée de mon séjour sur place.
En traumatologie :
Il y avait des accidents de la voie publique : Fractures diverses, traumatisés crâniens, plutôt de
jeunes patients.
Les plâtres étaient réalisés après réduction des fractures par l’infirmier du service. Il n’y
avait pas de prophylaxie des thromboses veineuses profondes mais je n’en n’ai pas vu une
seule du séjour. Les antalgiques utilisés étaient majoritairement des AINS associés à des antisécrétoires d’acide gastrique en prévention des ulcères gastriques, du paracétamol ou
noramidopyrine et du tramadol (palier 2 de l’OMS), je n’ai vu aucun morphinique au cours de
mon séjour.
Pour chaque traumatisme crânien nous passions du mannitol IV et réévaluions l’état
neurologique régulièrement (pas de protocole standard)
Nous avons aussi eu un jeune arrivé pour plaie par balle au fusil traditionnel ; nous avons
compté une quinzaine de plombs. Il présentait un hémothorax que nous n’avons pus
diagnostiquer formellement que bien tard par rapport à son heure d’arrivée (4 heures du
matin) car la radiologie n’était pas ouverte. Nous avons dû pour ce patient faire appel à un
chirurgien pour poser le drain thoracique. Nous avons recueilli 250 CC de sang et le drain a
pu être retiré, le patient a guéri.
En maternité :
Nous avons eu peu d’accouchements « normaux », l’hôpital accueillait plus des grossesses
pathologiques.
Les infirmières font accoucher les femmes et suturent les déchirures périnéales sans aucune
anesthésie « mais c’est l’examen de passage pour être mère », elles réaniment les nouveaux
nés (injection de corticoïdes dans la veine ombilicale) et font l’examen à la naissance.
Les naissances multiples ne sont pas rares, nous avons reçu des triplets durant le séjour.
Nous avons vu des GEU (grossesses extra utérines) qui le plus souvent étaient rompues et
nécessitaient une laparotomie et transfusion sanguine. Ceci parce que les patientes tardent à
venir à l’hôpital faute de moyen et parce que la prise en charge n’est pas encore totalement
optimisée et dépend trop de l’état de motivation du médecin en charge du cas.
Quelques cas de menaces d’accouchements prématurés que l’on a traité après avoir éliminé
le risque d’éclampsie par du salbutamol
Nous avons reçue une femme d’un centre de santé pour hémorragie de la délivrance, elle
était de groupe O et Rhésus négatif et nous avons pu trouver un donneur pour la transfusion
que quelques jours plus tard, mais la patiente a « bien » supportée son anémie.
De nombreuses césariennes étaient pratiquées pour divers motifs (bassin trop étroit, utérus
cicatriciel, travail inefficace, menace de rupture utérine), la technique des infirmiers
opérateurs était précise et rapide malheureusement nous avons constaté beaucoup d’infections
secondaires (endométrites et péritonites).Les antibiothérapies systématiques pour césariennes
étaient : ampicilline, gentamicine, métronidazole
Nous avons eu plusieurs fois des patientes arrivant en pré rupture utérine car elles avaient
reçu de l’ocytocine (pour stimuler l’accouchement) sur des utérus cicatriciels (déjà césarisés)
dans des dispensaires de santé. Malheureusement les enfants n’ont pas souvent survécus.
Les tests de grossesses sont réalisés à l’hôpital mais pas les Beta HCG, toutes les femmes
bénéficient d’un dépistage du VIH. Elles ont un traitement (par AZT) pour diminuer le risque
de contamination à l’enfant quand elles sont séropositives (mais pas de césarienne
prophylactique systématique). Pour les familles ayant les moyens l’allaitement artificiel est
mis en route dès la naissance ainsi qu’un traitement antirétroviral per os pour le nouveau né.
Dans l’ensemble le service de maternité est très bien organisé (soins et utilisation du matériel
et connaissance du personnel), un nouveau né à 28 semaines d’aménorrhées à survécu 6
semaines en couveuse et est sorti bien vigoureux ; bien sur il faudra surveiller son
développement psychomoteur.
En réanimation et médecine :
Le plus fréquemment nous recevions des syndromes infectieux : accès palustres, fièvres
typhoïdes étaient systématiquement traités dans ces cas. Les test de goutte épaisse et Widal
sont de pratique quotidienne à l’hôpital et sont assez fiables.
Pour les pneumopathies traités par antibiothérapie, la composante bronchospastique est traité
par la théophilline (aminophilline). Nous avons essayé une fois avec l’accord du médecin et
échec du traitement précédant le salbutamol IVL ce qui fut une réussite mais que nous
n’avons pas eu l’occasion de renouveler sur d’autres patients. Les inhalations de
Béta2mimétiques ne sont pas réalisées en aérosol par manque de matériel et les
bronchodilatateurs sont peu prescrits car assez chers.
Pour la petite histoire nous avons eu un cas d’ascaridiose…. Mémorable, les vers lui sont
sortis par la bouche et les narines
Les ulcères gastroduodénaux sont très fréquents et il n’est pas rares qu’ils provoquent des
hémorragies digestives, ils sont traités selon la gravité et le tableau clinique par des
antisécrétoires, pose de sonde nasogastrique, transfusion sanguine et « exacyl »mais pas de
sandostatine… peu de gastroscopies(réalisées en ville)
Il y a eu beaucoup de cas d’hypertension non contrôlés par les traitements que nous trouvons
également en France, il est aussi difficile vu le coût des molécules de prescrire un traitement à
vie.
Plusieurs cas d’AVC sont arrivés sur l’hôpital, les moyens diagnostic paraclinique sont
inexistants, le traitement s’arrête à un contrôle pas trop rapide de la tension artérielle et des
oxygénateurs cérébraux.
Les cas de diabètes décompensés sont assez difficiles à prendre en charge, car chaque Dextro
coûte cher et l’insulinothérapie parait difficile à instaurer au long cours ou à vie ; les troubles
ioniques sont ingérables car les ionogrammes ne sont pas fiables (méthodes de prise de sang
et technique laborantine).
La prise en charge des ascites est quasiment identique à ce qui se passe en France
La plupart des patients sont anémiques et la supplémentation en fer est très fréquente
Pour toutes les pathologies cardiaques, seul la clinique et la radiographie pulmonaire
permettent de faire le diagnostic à l’hôpital, les plus aisés peuvent bénéficier d’un ECG et
d’une échographie cardiaque en ville. Les Bétabloquants sont chers et peu prescrits
contrairement à la digoxine et aux diurétiques, les IEC le sont de plus en plus.
Nous avons vu une jeune femme arrivant avec une insuffisance mitrale compliquant un
rhumatisme articulaire aigu et tous les signes cliniques de gravité (insuffisance cardiaque
droite et état de choc cardiogénique) qui nous faisaient prévoir une évolution néfaste qui grâce
à un remplissage, traitement par diurétique et IEC, digoxine a pu rentrer chez elle sauve
même si une opération au Cameroun semble peu probable.
Enfin la plupart des jeunes hospitalisés étaient « SMR » ou séropositifs avec des infections
multiples : tuberculose (pour laquelle le plus souvent le diagnostic n’est qu’évoqué et le
traitement non entrepris pour risque de non observance et sélection de bacilles résistants).
Depuis le mois de juin la trithérapie est gratuite au Cameroun. La pathologie n’est que très
rarement évoquée de façon directe et les patients ne sont soit pas informés soit le cachent.
Je n’ai vu, même chez les patients très âgés et dénutris aucune escarre ; je ne l’explique pas
vraiment mais il est possible que la famille soit très présente et mobilise très souvent leur
malade….
Un cas d’éléphantiasis : œdème lymphatique dus à des parasites
Malheureusement l’accès à l’hôpital est souvent le dernier recours car très onéreux et souvent
avant de venir les patients ont eu recours à des médecines traditionnelles (Scarifications
diverses et absorption de plantes) et nous les retrouvons surinfectés ou intoxiqués par ces
traitements sans pouvoir identifier la cause car « personne ne veut rien nous dire ».
PRINCIPALES DIFFERENCES ET NECESSITE D’ADAPTATION
Les examens complémentaires sont assez limités et le traitement probabiliste est de rigueur ;
son succès permet de confirmer le diagnostic et permet de limiter les frais pour les patients.
La mise en place des premiers soins est lente car le patient doit passer à la caisse puis à la
pharmacie puis une infirmière vérifie les molécules données : ceci est difficile dans les
situations d’urgence
La planification des soins pour un patient est complexe car elle n’est pas prise du début à la
fin par la même personne. Ce sont les gardes malades qui donnent les médicaments oraux si
bien que quand il y a des changements d’ordonnance ils ne comprennent pas toujours tout et
veulent toujours finir les médicaments qu’ils ont achetés (« comme c’est cher et qu’on ne leur
rembourse rien »).
L’adaptation du traitement aux moyens financiers du patient doit être optimisée ou on risque
de ne voir administrer au patient que des molécules secondaires (vitamines,….) dans le
traitement des pathologies (les patients sélectionnent eux même les produits en fonction des
tarifs)
Il nous a fallut nous adapter à l’urgence sans examens complémentaires, sans moyens de
réanimation (ventilation artificielle, monitorage), et prescrire rapidement et intelligemment
sur les données cliniques.
Il m’est aussi arriver en voulant expliquer les pathologies aux patients d’utiliser des images
pas du tout adaptées ce qui augmentait la confusion du patient plutôt que de le rassurer !
ACCUEIL DES EQUIPES SOIGNANTES :
Les présentations ont été très simples et rapidement notre rôle a été compris par les équipes et
le respect s’est installé entre nous et les équipes.
Le manque de moyens m’a agacé et le fatalisme que je ressentais parfois de l’équipe
soignante m’a choqué. Puis le rapport à la mort totalement différent de chez nous m’a
surprise ; cependant pendant les temps calme il me fut facile d’aborder le sujet avec les
infirmières et en discutant je comprenais un peu plus les camerounais. Toute l’équipe
hospitalière a toujours respecté ce que je ressentais ou pensais.
Je garde un souvenir positif de l’ambiance de travail au sein de l’équipe soignante.
La collaboration avec les médecins dépendait de leur motivation… mais pour la réanimation
chirurgie nous avons appris énormément et avons été très sollicitées.
L’accueil du médecin chef et de toute sa famille a été extraordinaire
VIE COMMUNE AVEC LES AUTRES ST AGIAIRES :
Nous logions à 11 stagiaires les 5 premières semaines puis à 8 personnes dans un second
temps. Cette situation n’était pas voulue au départ car nous pensions être que deux internes
françaises mais cela nous a permis d’avoir de longs et enrichissants échanges à propos de
l’hôpital.
Les étudiants infirmiers nous ont énormément soutenues et « dorlotées » durant notre stage.
Toutes les situations cliniques n’ont pas été faciles à gérer et nous étions soulagées de rentrer
à la maison partager un repas avec tout le monde au lieu de ressasser entre deux internes ce
que nous aurions du faire autrement…..
CONCLUSION :
Je suis très heureuse de cette expérience et n’en retire que du positif. Je pense avoir réussi à
m’intégrer à l’équipe soignante (qui a l’habitude de travailler avec des européens).
J’ai fait plus de clinique proprement dite durant ce stage de six semaines qu’en un an
d’externat en France et j’ai retiré du contact avec les patients beaucoup plus de satisfaction
personnelle.
Ces stages permettent de s’ouvrir l’esprit et de remettre en cause notre système de santé avec
tous ces gaspillages mais surtout de reconnaître son bon fonctionnement et l’importance de le
conserver le plus longtemps possible.
J’ai une fois de plus pris conscience de ma chance et du retard en matière de protection
sociale des pays africains.
Tous les contacts avec les camerounais ont étés humainement très forts. Ce sont des gens très
ouverts (pour ceux que j’ai rencontrés) et qui vous intègrent tout de suite dans leur famille dès
qu’ils vous connaissent. C’est incroyable cet accueil !!
Il faut évidemment poursuivre cette collaboration avec l’hôpital de M’Bouo et même élargir
les stages à d’autres hôpitaux comme celui de Foumban où il serait possible d’accueillir un
étudiant en médecine et un infirmier.
Je connais déjà des étudiants intéressés……..