RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
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COMMISSARIAT A L'ENERGIE ATOMIQUE MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE Institut National des Sciences et Techniques Nucléaires Fiche de candidature EXTERNE* Photo d'identité au format officiel (45 vmm/35 mm) DIPLÔME DE QUALIFICATION EN PHYSIQUE RADIOLOGIQUE ET MEDICALE Année 2009/2010 * Cette fiche est réservée au candidat non issu des masters dont la liste figure dans les arrêtés du 7 février 2005 et du 26 juillet 2007. Elle devra être accompagnée d’une lettre de motivation ainsi que de la copie de vos diplômes. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS NOM : (Mme, Mlle, M.).............................................. NOM de JEUNE FILLE : ......................................... (barrer les mentions inutiles - en lettres d'imprimerie) PRENOMS : .................................................................................................................................... (souligner le prénom usuel) Né(e) le : .................................. à ................................ n° Départ......................Pays .......................... Situation de famille : célibataire, marié(e), veuf(ve), divorcé(e) (barrer les mentions inutiles) Nationalité : ........................................................................................................................................ Numéro d'immatriculation à la Sécurité Sociale :................................................................................. Numéro de Carte d'Identité Nationale ou Passeport : ........................................................................... (barrer la mention inutile) Lieu et date de délivrance :.................................................................................................................. Adresse permanente : ......................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .................................................................................... Tél. : .......................................................... Portable : .......................................................... Adresse mail : ....................................................................................................................................................... Présentation au concours du DQPRM : première deuxième Comment avez-vous eu connaissance de la formation de qualification en physique radiologique et médicale ? Site de l’INSTN Site de l’INCa Publicité dans la presse Information dans les universtés Connaissance du milieu de la physique médicale (masters, PSRPM, …) Autre. Préciser : I - ETUDES UNIVERSITAIRES Remplir soigneusement, de façon très complète le tableau ci-dessous : année par année depuis le BAC (ou équivalent) jusqu’au M1 (ou maitrise), y compris les années sans études en précisant les raisons. Année Etablissement Diplôme obtenu - option Mention Diplôme de Master 2 (ou DEA/DESS) ou d’école d’ingénieur Diplôme d’ingénieur : oui non Si oui, préciser : • le nom du diplôme délivré :…………………………………………………………………………………. • le nom de l’établissement…………………………………………………………………………………….. • l’année d’obtention………………………………………………………………………………................... Diplôme de master 2 (ou DEA/DESS) de sciences spécialité physique : oui non Si oui, préciser : • l’intitulé exact de la mention (+option) du diplôme : …………………………………………………………………………………………………………. • délivré par l’Université de :………………………………………………………………………………….. • l’année d’obtention………………………………………………………………………………................. • Mention : non AB B TB Diplôme de thèse et post doc Diplôme de thèse : oui non Si oui, préciser : Domaine de la thèse : physique physique des rayonnements autre, préciser :………………………………………………………………………………………………. Sujet : :…………………………………………………………………………………….. :…………………………………… Année d’obtention de la thèse :……………………… Mention :………………………… Post Doc : oui non Si oui, préciser : Domaine du Post Doc: physique physique des rayonnements autre, préciser :……………………………………………………………………………………………… Sujet : :…………………………………………………………………………………….. :………………………………… Début et fin du Post Doc :…………………………………………………………………………………….. II - ACTIVITES PROFESSIONNELLES DANS LE DOMAINE DE LA PHYSIQUE MEDICALE : Dosimétrie, Imagerie, … (emplois, stages, …) Remplir soigneusement, de façon très complète le tableau ci-dessous Année/ Durée Organisme/ Activité exercée/ Domaine d’exercice Fait à ............................................................... le ............................................................................................. Signature : ................................................................................................ Ce dossier est à retourner entièrement complété et accompagné d’une lettre de motivation ainsi que de la copie de vos diplômes avant le 31 octobre 2009 à l’adresse suivante : Par mail : [email protected] ou Par courrier (cachet de le poste faisant foi) à : Vivienne Fardeau, Formation DQPRM INSTN/UERBM/GER CEA Saclay Gif sur Yvette Cedex
