RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

C OMMISSARIAT A L 'E NERGIE A TOMIQUE M INISTERE DE L 'E DUCATION N ATIONALE
Institut National des Sciences et Techniques Nucléaires
Photo d'identité
au format officiel
(45 vmm/35 mm)
Fiche de candidature EXTERNE*
DIPLÔME DE QUALIFICATION EN PHYSIQUE
RADIOLOGIQUE ET MEDICALE
Année 2009/2010
* Cette fiche est réservée au candidat non issu des masters dont la liste figure dans les arrêtés du 7 février 2005 et du 26 juillet 2007.
Elle devra être accompagnée d’une lettre de motivation ainsi que de la copie de vos diplômes.
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
NOM : (Mme, Mlle, M.).............................................. NOM de JEUNE FILLE : .........................................
(barrer les mentions inutiles - en lettres d'imprimerie)
PRENOMS :....................................................................................................................................
(souligner le prénom usuel)
Né(e) le :..................................à ................................n° Départ......................Pays ..........................
Situation de famille : célibataire, marié(e), veuf(ve), divorcé(e)
(barrer les mentions inutiles)
Nationalité : ........................................................................................................................................
Numéro d'immatriculation à la Sécurité Sociale :.................................................................................
Numéro de Carte d'Identité Nationale ou Passeport : ...........................................................................
(barrer la mention inutile)
Lieu et date de délivrance :..................................................................................................................
Adresse permanente : .........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.................................................................................... Tél. : ..........................................................
Portable : ..........................................................
Adresse mail :
.......................................................................................................................................................
Présentation au concours du DQPRM :  première  deuxième
Comment avez-vous eu connaissance de la formation de qualification en physique radiologique et médicale ?
 Site de l’INSTN  Site de l’INCa
 Publicité dans la presse  Information dans les universtés
 Connaissance du milieu de la physique médicale (masters, PSRPM, …)
 Autre. Préciser :

I - ETUDES UNIVERSITAIRES
Remplir soigneusement, de façon très complète le tableau ci-dessous : année par année depuis le BAC (ou
équivalent) jusqu’au M1 (ou maitrise), y compris les années sans études en précisant les raisons.
Année Etablissement Diplôme obtenu - option Mention
Diplôme de Master 2 (ou DEA/DESS) ou d’école d’ingénieur
Diplôme d’ingénieur :  oui non
Si oui, préciser :
• le nom du diplôme délivré :………………………………………………………………………………….
• le nom de l’établissement……………………………………………………………………………………..
• l’année d’obtention………………………………………………………………………………...................
Diplôme de master 2 (ou DEA/DESS) de sciences spécialité physique :  oui non
Si oui, préciser :
• l’intitulé exact de la mention (+option) du diplôme :
………………………………………………………………………………………………………….
• délivré par l’Université de :…………………………………………………………………………………..
• l’année d’obtention……………………………………………………………………………….................
• Mention :  non AB  B TB
Diplôme de thèse et post doc
Diplôme de thèse :  oui non
Si oui, préciser :
Domaine de la thèse :  physique  physique des rayonnements
 autre, préciser :……………………………………………………………………………………………….
Sujet : :…………………………………………………………………………………….. :……………………………………
Année d’obtention de la thèse :……………………… Mention :…………………………
Post Doc :  oui non
Si oui, préciser :
Domaine du Post Doc:  physique  physique des rayonnements
 autre, préciser :………………………………………………………………………………………………
Sujet : :…………………………………………………………………………………….. :…………………………………
Début et fin du Post Doc :……………………………………………………………………………………..

II - ACTIVITES PROFESSIONNELLES DANS LE DOMAINE DE LA PHYSIQUE
MEDICALE : Dosimétrie, Imagerie, … (emplois, stages, …)
Remplir soigneusement, de façon très complète le tableau ci-dessous
Année/
Durée
Organisme/ Activité exercée/ Domaine d’exercice
Fait à............................................................... le .............................................................................................
Signature : ................................................................................................
Ce dossier est à retourner entièrement complété et accompagné d’une lettre de motivation ainsi que de la
copie de vos diplômes avant le 31 octobre 2009 à l’adresse suivante :
Par mail : [email protected]
ou
Par courrier (cachet de le poste faisant foi) à :
Vivienne Fardeau, Formation DQPRM
INSTN/UERBM/GER
CEA Saclay
Gif sur Yvette Cedex