Les cadres d`évaluation des tests génétiques

Les cadres d’évaluation des tests génétiques
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Les cadres d’évaluation
des tests génétiques
for Genetic Tests
numéro 37  juillet 2012
Contexte
Il existe de nombreux cadres pour l’évaluation
ou l’adoption des tests génétiques, mais aucun
processus normalisé. On croit que l’absence de
consensus sur les exigences convenables en
matière de données probantes explique
pourquoi il n’y a actuellement pas de démarche
normalisée pour l’évaluation des tests
génétiques1. Cependant, quand on utilise des
cadres différents pour évaluer un même test,
on peut obtenir des résultats contradictoires.
L’objet de la présente Analyse prospective est
de présenter les principaux cadres d’évaluation
utilisés dans le monde et certains des critères
les plus souvent appliqués.
Au Canada comme à l’étranger, des
gouvernements et organismes du milieu
universitaire ont créé des cadres d’évaluation
des tests génétiques. Chacun de ces cadres
s’appuie sur les principes du processus
décisionnel fondé sur des données probantes et
de l’évaluation des technologies2. Ces cadres
permettent d’évaluer de nombreux paramètres,
dont la plupart ont des éléments communs,
même si on les désigne différemment. Les
principales mesures de la performance d’un
test sont la validité analytique et clinique et
l’utilité clinique. Certains des cadres
d’évaluation tiennent aussi compte des
incidences éthiques, juridiques et sociétales.
Plusieurs cadres d’évaluation contiennent des
directives conceptuelles générales, tandis que
d’autres présentent des questions clés relatives
aux populations, interventions, comparateurs,
résultats, moments et milieux pertinents2.
L’élaboration de cadres d’évaluation des tests
génétiques est difficile pour diverses raisons.
Certaines des plus souvent citées ont trait à la
qualité des études, aux petites populations et à
l’utilisation d’exigences différentes en matière
d’évaluation. Il y a peu d’études de grande
qualité (surtout parce que les politiques de
réglementation et de remboursement n’exigent
pas de telles études)1, et celles qui existent ne
cadrent souvent pas nécessairement avec les
critères reconnus des examens méthodiques de
données probantes3. On manque souvent de
données sur la validité analytique et clinique
de la plupart des maladies monogéniques rares,
parce que peu de patients sont porteurs de ces
maladies et qu’on manque d’interventions qui
se révèlent efficaces4. Les tests génétiques
peuvent être évalués de la même façon que
d’autres tests, mais pour certaines catégories
de tests génétiques, il y a des différences en ce
qui a trait à l’application de certains critères et
à la pertinence de ces critères. Par exemple,
pour les tests pharmacogénétiques, les
exigences en matière d’évaluation peuvent
différer de celles des tests génétiques
prédictifs et des tests de dépistage.
Objectif
L’objectif de la présente Analyse prospective
est de présenter les principaux cadres
d’évaluation utilisés et certains des critères les
plus souvent appliqués.
Constatation
La présente Analyse prospective ne constitue
pas un examen exhaustif de la question. Ses
résultats sont fondés sur une recherche
documentaire limitée. L’Analyse prospective
porte sur les renseignements recueillis jusqu’en
février 2012.
Cadres
Amérique du Nord
Canada
Carde d’évaluation de l’Université
McMaster
Contexte : L’Université McMaster a créé un
cadre d’évaluation en 2001 pour guider un
comité consultatif ontarien dans ses décisions
relatives au remboursement des nouveaux tests
génétiques prédictifs5.
Portée : Le cadre a été créé spécifiquement
pour l’évaluation des nouveaux tests
génétiques prédictifs5.

Analyse prospective
Les cadres d’évaluation des tests génétiques
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Méthode et processus : Le cadre comprend
trois grands domaines. Le premier concerne les
critères d’évaluation, soit l’utilisation prévue,
l’efficacité, les effets supplémentaires, le prix
unitaire, la demande et la rentabilité d’un test
génétique prédictif. Le deuxième domaine
concerne l’établissement de valeurs seuils
acceptables. Le troisième domaine concerne
les décisions relatives au remboursement dans
un contexte d’incertitude. Chacun de ces
domaines porte sur les zones grises de
l’élaboration des politiques, notamment les
objectifs douteux, les valeurs seuils mal
définies, les renseignements manquants, le
changement des paramètres et le
remboursement conditionnel5.
Renseignements supplémentaires : En 1986,
l’Université McMaster, en collaboration avec
monsieur Guyatt, a créé un cadre pour
l’évaluation clinique des technologies de
diagnostic. Ce cadre mettait l’accent sur
l’importance d’une évaluation méthodique de
la précision technologique, de l’impact sur les
prestataires de soins de santé, de l’impact
thérapeutique, des résultats cliniques et de la
rentabilité. Selon ce cadre, les essais
comparatifs et randomisés sont les essais de
prédilection pour la détermination de l’impact
thérapeutique et des résultats cliniques6.
Cadre d’évaluation de Blancquaert
Contexte : En 2006, madame Blancquaert a
créé pour l’Agence d’évaluation des
technologies et des modes d’intervention en
santé un cadre d’évaluation des technologies
de la santé qui a été utilité pour évaluer les
tests génétiques.
Portée : Ce modèle tient compte de toutes les
technologies.
Méthode et processus : Ce cadre d’évaluation
comporte une analyse critique des données
probantes, fondée sur la validité analytique et
clinique d’un test, une évaluation de l’utilité et
de l’acceptabilité du test et la faisabilité des
stratégies de diagnostic et de dépistage, ainsi
qu’une analyse organisationnelle sur l’interface
entre, d’une part, la technologie et, d’autre
part, la prestation des soins de santé et les
services de santé. À chaque étape de l’analyse,
on tient compte des incidences éthiques,
juridiques et sociétales et on prend les mesures
voulues à leur égard. Une analyse économique
doit aussi être effectuée soit à chaque étape
du cadre, soit pour l’ensemble du cadre7.
États-Unis
Cadre d’évaluation de Fryback et Thornbury
Contexte : Le modèle d’évaluation de Fryback
et Thornbury, qui remonte à 1991, présente
des directives conceptuelles générales pour
l’évaluation de l’efficacité des tests
diagnostiques. On croit que c’est le modèle
d’évaluation le plus utilisé et le mieux connu2.
Portée : On propose d’utiliser ce cadre pour
évaluer l’efficacité de tous les tests
diagnostiques.
Méthode et processus : Le modèle
d’évaluation comporte six niveaux
hiérarchiques d’efficacité diagnostique, soit
l’efficacité technique, la précision diagnostique,
la démarche diagnostique, l’efficacité
thérapeutique, les résultats cliniques et
l’efficacité sociétale. Selon ce modèle, un test
a une bonne efficacité technique si ses
résultats sont exacts et précis. Le modèle tient
indirectement compte des coûts et de la
rentabilité d’une technologie dans le contexte
de l’efficacité sociétale. Le cadre préconise
l’utilisation d’essais comparatifs et randomisés
pour les tests associés à un plus grand risque
d’effets néfastes, qui sont coûteux et/ou dont
l’utilisation est répandue.
Cadre d’évaluation ACCE
Contexte : Les US Centers for Disease Control
and Prevention ont mis en place et pris en
charge le modèle d’évaluation ACCE entre 2000
et 2004. En 2004, le modèle ACCE a été
remplacé par une autre initiative des US
Centers for Disease Control and Prevention,
appelée Evaluation of Genomic Applications in
Practice and Prevention (EGAPP)8. En plus de
servir de point de repère pour le modèle EGAPP,
le modèle d’évaluation ACCE a aussi été adopté
et développé par le Genetic Testing Network au
Royaume-Uni9.
Portée : Le cadre a été créé pour l’évaluation
de tous les tests génétiques émergents8.
Méthode et processus : Le cadre s’appuie sur
quatre principes fondamentaux qui sont utilisés
pour l’évaluation des tests génétiques : la
validité analytique, la validité clinique, l’utilité

Analyse prospective
Les cadres d’évaluation des tests génétiques
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clinique et les incidences éthiques, juridiques
et sociétales des tests génétiques.
On utilise un ensemble de 44 questions clés
pour définir chacune des composantes. Il y a
des questions sur la nature de la maladie, le
milieu clinique et le type de test. Les
considérations économiques sont une des
composantes de l’évaluation de l’utilité
clinique. Le cadre est un processus qui permet
la collecte, l’évaluation, l’interprétation et la
présentation des données sur les tests
génétiques d’une façon qui donne accès aux
décideurs à des renseignements à jour et
fiable8. Les éléments du processus et le rapport
entre eux sont représentés par le diagramme
circulaire du modèle ACCE (figure 1). On a en
outre créé un modèle ACCE rapide qui est
fondé sur les 44 mêmes questions clés que le
modèle original10.
Figure 1 : Diagramme circulaire
du modèle ACCE (en anglais seulement)
Processus du modèle ACCE pour l’évaluation des tests
génétiques [Internet]. Atlanta: Centers for Disease Control
and Prevention; 28 déc. 2010 [citation : 5 juin 2012].
Adresse : http://www.cdc.gov/genomics/gtesting/ACCE/
Modèle d’évaluation EGAPP
Contexte : En 2004, le modèle EGAPP a été mis
en place par les US Centers for Disease Control
and Prevention pour analyser les avantages et
effets néfastes possibles des tests génétiques.
Le modèle EGAPP permet de faire des
évaluations objectives, transparentes et
fondées sur des données probantes. Les
principales composantes de la méthodologie du
modèle EGAPP s’appuient sur les critères du
modèle ACCE et de l’US Preventive Services
Task Force, ainsi que sur certaines des
composantes du modèle de Fryback et
Thornbury. Pour le modèle EGAPP, on a formé
un groupe de travail (EWG) pour élaborer un
processus systématique pour l’évaluation
fondée sur des données probantes des tests
génétiques. Le groupe de travail est composé
d’environ 16 experts de diverses disciplines.
EGAPP formule aussi des recommandations pour
faciliter la prise de décisions sur les tests
génétiques11.
Contexte : EGAPP met surtout l’accent sur les
tests pharmacogénomiques et génétiques
portant sur des maladies courantes4, mais aussi
sur d’autres tests génétiques pouvant être
utilisés dans une vaste population (p. ex.
maladie à forte prévalence, tests souvent
utilisés) ou avoir un impact sur les pratiques
cliniques et de santé publique. Les tests
peuvent comprendre ceux utilisés dans une
situation clinique donnée pour orienter
l’intervention (p. ex. élaboration du diagnostic,
traitement ou prévention) ou ceux servant à la
prévision du risque ou au dépistage de masse12.
EGAPP n’évalue pas systématiquement les tests
portant sur les maladies monogéniques rares,
les tests de dépistage prénataux ou chez les
nouveau-nés ni les tests axés sur la prise de
décisions relatives à la reproduction11.
Méthode et processus : Le cadre analytique
EGAPP prend comme point de départ les
composantes fondamentales du cadre
ACCE : validité analytique, validité clinique,
utilité clinique et incidences éthiques,
juridiques et sociétales des tests génétiques. Il
met l’accent sur des facteurs cliniques, des
résultats sur le plan de la santé, des questions
clés et des modèles méthodologiques que le
groupe de travail EWG peut recommander. Le
groupe de travail EWG peut demander des
renseignements sur d’autres caractéristiques
familiales, éthiques ou sociétales d’un test
génétique, ainsi que sur l’impact d’un test sur
des questions comme les décisions en matière
de gestion prises par les médecins et les
patients et sur la rentabilité et la faisabilité
d’un test11. EGAPP a aussi créé des cadres pour
la production d’examens rapides13.

Analyse prospective
Les cadres d’évaluation des tests génétiques
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Modèle d’évaluation du United States
Preventive Services Task Force (USPSTF)
Contexte : Le groupe de travail USPSTF est un
groupe indépendant d’experts non fédéraux qui
effectue des évaluations rigoureuses et
impartiales des données probantes scientifiques
et qui formule des recommandations à
l’intention des médecins de premier recours et
des systèmes de santé. Le groupe de travail
USPSTF a été créé en 1984 par le US Public
Health Service. L’Agency for Healthcare
Research and Quality commandite le groupe de
travail USPSTF depuis 199814.
Portée : Le groupe de travail USPSTF effectue
des examens des données probantes
scientifiques sur une vaste gamme de services
de prévention, dont le dépistage, le counseling
et les médicaments préventifs, et formule des
recommandations à l’intention des médecins de
premier recours. Le groupe de travail USPSTF
effectue aussi des examens cliniques sur
certains tests génétiques.
Méthode et processus : Le groupe de travail
USPSTF utilise le même cadre analytique pour
évaluer les tests génétiques que pour formuler
des recommandations fondées sur des données
probantes sur tous les services de prévention.
Ce cadre s’appuie sur la méthodologie des
examens méthodiques. Un processus
indépendant fondé sur le plan des essais
comparatifs et randomisés guide l’évaluation
des données probantes. Les données probantes
indirectes sont prises en considération si elles
répondent à des questions clés du cadre
analytique. On met surtout l’accent sur les
données probantes qui établissent un lien
direct avec les avantages pour la santé et les
effets néfastes sur la santé. Le cadre tient
aussi compte des questions éthiques, juridiques
et sociétales15. Les coûts économiques sont
aussi considérés, mais ne sont pas en tête des
priorités16. On utilise des critères explicites
pour trouver des données qui démontrent qu’il
y a un avantage net. Le cadre cote les données
probantes en fonction du degré de certitude
(élevé, modéré ou faible).
Advisory Committee on Heritable
Disorders in Newborns and Children
(ACHDNC)
Contexte : En 2003, le secrétaire de la Santé
et des Services sociaux des États-Unis a créé
l’ACHDNC pour évaluer les tests génomiques
destinés aux batteries de tests de dépistage
néonatal et énoncer des recommandations
nationales quant aux maladies qui pourraient
être visées par les tests de dépistage néonatal.
Le cadre récemment révisé s’appuie sur
diverses méthodologies, dont celles des
modèles ACCE et EGAPP.
Portée : Le cadre met l’accent sur le dépistage
de maladies rares chez les nouveau-nés et les
enfants17.
Méthode et processus : Le nouveau cadre
analytique comporte six questions clés ayant
trait au besoin de données probantes directes
sur l’amélioration des résultats sur le plan de la
santé, l’application d’une définition de cas, la
suffisance de la validité analytique,
l’adéquation de la validité clinique, les
déterminants de l’utilité clinique et la
rentabilité de la technologie. Pour formuler ses
recommandations, l’ACHDNC tient compte de
trois principaux éléments : l’importance de
l’avantage net, l’adéquation globale des
données probantes et la certitude de
l’avantage net17.
Échelle internationale
L’outil d’évaluation GETT
Contexte : En 2009, le Comité scientifique du
diagnostic moléculaire de l’International
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine, dont beaucoup des membres sont
canadiens, a créé l’outil d’évaluation GETT.
Portée : Cet outil s’applique à tous les tests de
génétique moléculaire.
Méthode et processus : Cet outil opérationnel
met à profit les cadres actuels. Il est composé
d’une liste de contrôle de 72 questions,
accompagnées de définitions, dont il faut tenir
compte pour évaluer les tests génétiques. La
liste de contrôle est divisée en dix grands
thèmes : aperçu de la maladie, outil
diagnostique, programmes d’amélioration de la
qualité, utilité clinique, stratégies de
diagnostic et de dépistage, incidences sur les
systèmes de soins de santé, incidences
psychologiques et sociétales, incidences
éthiques et juridiques, synthèse des
renseignements, dont données manquantes, et
détermination des priorités de la recherche. La
démarche a pour objet de cerner et d’organiser

Analyse prospective
Les cadres d’évaluation des tests génétiques
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de façon méthodique les publications évaluées
par les pairs dont on a besoin pour l’évaluation
des avantages pour la santé des tests
génétiques. Le cadre permet aussi de
déterminer les recherches qui devront être
menées pour combler les lacunes dans les
connaissances. L’outil comporte des éléments
dont la plupart des modèles ne tiennent pas
compte, tels que les programmes
d’amélioration de la qualité/de contrôle des
compétences qui sont offerts et les services
professionnels, les soins de santé et le suivi,
ainsi que l’expertise et la formation qui sont
disponibles et accessibles18.
Modèle d’évaluation Eurogentest
Contexte : Eurogentest est un réseau qui a été
mis en place pour le développement de tests
génétiques, l’harmonisation des méthodes,
ainsi que la validation et la normalisation des
services de tests génétiques offerts en Europe.
Le réseau Eurogentest a créé un cadre
normalisé pour la validation et la vérification
des tests cliniques de génétique moléculaire19.
Portée : Le cadre s’applique à tous les tests
génétiques.
Méthode et processus : La principale
composante de ce modèle d’évaluation
s’appuie sur le cadre ACCE. Toutefois, selon le
modèle, la validité analytique, la validité
clinique et l’utilité clinique dépendent souvent
de facteurs contextuels qui peuvent varier d’un
pays à l’autre. L’évaluation de l’utilité clinique
dépend de questions éthiques, juridiques et
sociétales. Pour le modèle Eurogentest, on a
créé un outil d’évaluation des nouveaux tests
génétiques appelé Clinical Utility Gene Cards20.
The United Kingdom Genetic Testing
Network (UKGTN)
Contexte : UKGTN est un réseau coopératif
créé en 2002 qui regroupe les laboratoires de
génétique moléculaire du Service national de la
santé. Pour le réseau UKGTN, on a créé un
processus s’appuyant sur un « dossier
génétique » pour évaluer les nouveaux tests
génétiques au moyen du cadre d’évaluation
ACCE.
Portée : Ce cadre a été créé en vue de
l’évaluation des tests génétiques portant sur
les maladies monogéniques rares.
Méthode et processus : Le réseau UKGTN a
élaboré des critères qui sont utilisés par un
groupe qui évalue les nouveaux tests
génétiques. Ces critères comportent neuf
grandes composantes : gravité de la maladie;
prévalence de la maladie; but du test, soit
diagnostic, traitement, pronostic et prise en
charge, test présymptomatique et évaluation
du risque; complexité du test; contexte
d’utilisation du test, soit groupes de la
population; caractéristiques du test, soit
sensibilité, spécificité et valeur prédictive
cliniques; utilité du test, soit ce qu’il ajoute au
traitement du patient et les autres démarches
diagnostiques possibles; considérations
éthiques, juridiques et sociétales; et coût du
test. Comme la décision définitive en ce qui
concerne la recommandation d’un test est une
affaire de jugement professionnel, le cadre
d’évaluation assure que ce jugement soit posé
selon un processus ouvert, explicite et
transparent21.
Société allemande de génétique humaine
Contexte : La Société allemande de génétique
humaine a été fondée en 1987. C’est la
principale association professionnelle des
spécialistes de la génétique humaine en
Allemagne et elle compte plus de
1000 membres22. En matière d’évaluation des
tests génétiques, elle cherche plutôt à
favoriser l’utilisation de lignes directrices qu’à
créer un cadre d’évaluation.
Portée : Les lignes directrices s’appliquent à
tous les tests génétiques.
Méthode et processus : La Société allemande
de génétique humaine a élaboré un ensemble
de critères d’indication pour orienter la
pratique clinique. Les critères ont trait à la
validité et à l’utilité cliniques et portent
notamment sur les caractéristiques des
maladies et des tests23.
Cadre d’évaluation du système de santé
publique andalou
Contexte : Le système de santé publique
andalou a mis de l’avant les principaux critères
et composantes d’un cadre d’évaluation des
nouveaux tests génétiques qui est fondé sur le
modèle ACCE. On n’a toutefois pas d’autres
renseignements sur ce cadre pour l’instant24.