cubital poignet ICM.pptx

Compression du nerf
ulnaire au poignet
Dr B. BAUER & Dr T. ROUSSELON
Repérage
Ø  A la face antérieure du poignet, immédiatement en dedans du
pisiforme, à la racine de la région hypothénare, une petite loge intraaponévrotique contenant un peloton graisseux facile à déplacer par
la pression
Historique
§ 1861: Felix Guyon décrit une
loge triangulaire à la coupe
dans laquelle passe le pédicule
ulnaire
§ 1908: Hunt, rapporte des cas
post-traumatiques
§ 1952: Seddon & Brooks
rapportent une compression
par kyste synovial
Particularité
•  Il n’y a pas de compression idiopathique au canal de Guyon
• Toute compression nerveuse est d’origine secondaire
Anatomie de la loge de Guyon
loge : Limites anatomiques
fibreuses ou aponévrotiques
≠ canal Rigidité des parois
Ø  Orifice d’entrée et de sortie
Ø  Loge triangulaire: un toit, un
plancher, un bord médial
Ø L’artère et le nerf ulnaire
(ce dernier est toujours inférieur et
médial par rapport à l’artère)
→ Branche superficielle sensitive
(sauf muscle palmaire court)
→ Branche profonde motrice,(40%
fibres sensitives, Dykes 1977)
Anatomie de la loge de Guyon
1 : Hiatus proximal. 2 : Hiatus distal profond.
3 : Ligament pisi-uncifomien. 4 : Ligament
pisi-métacarpien. TC : Tronc du nerf ulnaire.
Bs : Branches sensitives à destiné des IVe et
Ve doigts. Bm : Branche motrice profonde.
LAAC : Ligament annulaire antérieur du
carpe. CV : Carpi volaris. CA : Ulnaire
antérieur. CFV : Court Fléchisseur du V.
AbdV : Abducteur du V. H : os crochu
(Hamatum). P : Pisiforme.
3 zones :
1 : de l’entrée à la bifurcation du nerf
2 : la branche profonde
3 : la branche superficielle
Les causes des
compressions
•  Tumeurs: Kyste synovial,
lipomes,...
•  Anévrysme ou thrombose de
l’artère ulnaire (Hammer
Syndrome)
•  Microtraumatisme (Sportif appui
guidon vélo)
•  anomalies musculaires
(Abducteur accessoire du 5ème
doigt)
•  Fractures ou pseudarthrose de
l’hamulus de l’hamatum
• Luxation carpo-métacarpienne
Sd de Guyon et CC
Ø  Souffrance électrique
associée à un canal
carpien
= Guérison spontanée
Ø  Souffrance post-libération
du nerf médian
= Guérison progressive
Compression de la branche motrice au-delà de la loge de
Guyon
ð Arcade de l’adducteur (Comtet)
Clinique
•  Selon le site de compression:
–  Zone 1 : atteinte sensitivo-motrice par
compression du nerf ulnaire dans son ensemble
–  Zone 2 : atteinte purement motrice par
compression isolée de la branche profonde en
aval de la bifurcation
–  Zone 3 : atteinte purement sensitive par
compression de la branche superficielle
Clinique
•  Dysesthésies / Paresthésies 4° et 5° doigts
•  Signe de pseudoTinel rarement à la percussion de la loge
•  Le signe de Wartemberg (Abduction permanente du V liée à
la paralysie de l’Abd.)
•  Le signe de Froment
• Le signe de Jeanne que représente l’hyper-extension de la
MP du pouce
• griffe des doigts ulnaires
• Signe d’Egawa mesurant la course latérale du 3° doigt
Manœuvre de Bouvier
Examens complémentaires
•  Radiographie
•  TDM (Pseudarthrose
Hamatum)
•  Écho doppler (VX)
•  IRM (Tumeurs+++)
•  EMG +++
Traitement
•  Le traitement est conservateur
en cas de compression externe identifiée
•  Le traitement est chirurgical
En cas de compression interne
ou de résistance au traitement conservateur
Le traitement chirurgical
Ø  Doit être complet et consister
en une exoneurolyse complète du
nerf et de ses branche
Ø  La voie d’abord radiale au FCU
au poignet - Décroché au pli du
poignet - Centrée sur le canal à la
paume
Ø  Section du toit (palmaris brevis)
Ø  Repérage du paquet vasculonerveux. Le suivre de proximal en
distal +++
Le traitement chirurgical
•  Ouverture hiatus proximal puis
distal.
•  Repérage de la branche
profonde+++ Cachée par la
branche profonde de l’artère
ulnaire.
Traitement chirurgical
•  TT adapté aux lésions
•  Pas d’ouverture du CC
Conclusion
•  Pathologie peu fréquente
•  Diagnostic clinique +++
•  Traitement chirurgical (connaissances
anatomiques)