Formulaire d`inscription soins aux petits animaux

Formulaire d’inscription
soins aux petits animaux
Marion FRANCOIS – [email protected]
Tarifs :
25.- la visite de base à votre domicile + 5fr de déplacement région Lausanne
15.- par jour et par cage pour la pension à mon domicile
Nom & prénom du propriétaire :....................................................................................................................................
Adresse :................................................................................. Code postal & ville : ..................................................
Téléphone :............................................................................. Mail :..........................................................................
Téléphone d’une autre personne en cas d’urgence : ...................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Soins à votre domicile : Oui  Non 
Comment avez-vous connu Histoires de Chiens : .......................................................................................................
Nom de l’animal :.................................................................... Age :...........................................................................
Race / Espèce :....................................................................... Couleur : ....................................................................
Sexe (cochez les réponses) : Mâle / Femelle Castré / Stérilisée
Nourriture : ............................................................................. Fréquence des repas : ..............................................
Quantité : .....................................................................................................................................................................
Maladie connue : ..........................................................................................................................................................
A été malade ou blessé récemment : ...........................................................................................................................
Allergie observée :......................................................................................................................................... Aucune 
L’animal peut-il sortir : Oui  Non 
Aspect général de l’animal : Bon  Moyen  Mauvais  Embonpoint  Maigreur 
Autres remarques :.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Plusieurs animaux :
Nom de l’animal :.................................................................... Age :...........................................................................
Race / Espèce :....................................................................... Couleur : ....................................................................
Sexe : Mâle / Femelle.................................Castré / Stérilisée
Nourriture : ............................................................................. Fréquence des repas : ..............................................
Quantité : .....................................................................................................................................................................
Nom de l’animal :.................................................................... Age :...........................................................................
Race / Espèce :....................................................................... Couleur : ....................................................................
Sexe : Mâle / Femelle.................................Castré / Stérilisée
Nourriture : ............................................................................. Fréquence des repas : ..............................................
Quantité : .....................................................................................................................................................................
Nom de l’animal :.................................................................... Age :...........................................................................
Race / Espèce :....................................................................... Couleur : ....................................................................
Sexe : Mâle / Femelle.................................Castré / Stérilisée
Nourriture : ............................................................................. Fréquence des repas : ..............................................
Marion FRANCOIS - Rue des Crêtes 16 - 1018 Lausanne - 078/733.04.02 [email protected]

Quantité : .....................................................................................................................................................................
Listes des tâches Détails A REMPLIR
•Nettoyer litière :
•Laver gamelles :
•Médicaments :
•Nettoyer cage :
•Nourrir les poissons :
•Arroser les plantes :
•Relever le courrier :
•Laisser clef en partant :
•Attention particulière :
•Autre :
Nom du vétérinaire traitant :..........................................................................................................................................
Localité et téléphone:....................................................................................................................................................
J'autorise Marion FRANCOIS à se rendre chez un autre vétérinaire en cas d'urgence, même si ma personne
de contact ou moi-même soyons injoignables : Oui Non 
Date de votre absence : .........................................................Nombre de visites : ......................................................
Supplément du tarif de Base : Soins particuliers (médicaments) ou plusieurs animaux (5fr/jour) :
Tarif d’une visite : ...................................................................Tarif du séjour : ............................................................
M'autorisez-vous à publier des photos de vos animaux sur internet : Oui  Non 
Madame, Monsieur............................................. déclare que son animal est en bonne santé.
Atteste avoir pris connaissance des tarifs et s'engage à payer pour le nombre de jours/heures prévus lors de notre
entretien, y compris les suppléments (déplacement chez le vétérinaire etc…) si nécessaire, même si la durée est
écourtée.
Le détenteur décharge Marion FRANCOIS de toute responsabilité en cas de maladie ou d'accident survenant en
son absence. Il prend note que tous les frais vétérinaires nécessaires pendant la durée du séjour seront à la
charge du propriétaire.
En cas de non reprise dans un délai de 10 jours après l’échéance fixée, l’animal sera remis à la SPA et sera
considéré comme abandonné.
Si une tierce personne doit venir récupérer l'animal, le propriétaire s'engage à avertir à l'avance. Sinon l'animal ne
sera pas rendu sur parole.
Le fort juridique est à Lausanne
Par sa signature, la personne qui confie l'animal accepte tout ce qui précède.
Lieu & Date ........................................................................... Signature du propriétaire.........................................
Heures d'ouverture: De 9h à 19h, du lundi au samedi.
En cas de remise de l'animal en dehors des heures d'ouverture un supplément de 30fr sera demandé.
Marion FRANCOIS - Rue des Crêtes 16 - 1018 Lausanne - 078/733.04.02 [email protected]