Mycologie médicale - Roneo Pharma Tours
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Parasitologie – Chapitre de Mycologie médicale Lundi 18 Octobre 2010 8h30 à 10h30 Parasitologie Mme Germon Julie et Isabelle Mycologie médicale I. Introduction 1) Définition d’un champignon : eucaryote, hétérotrophe, colonisateur, chitine, reproduction sexuée/ asexuée, spores. C’est un règne à part (ni végétal, ni animal) - Levures : thalle : éléments unicellulaires (bastospores) Filamenteux : thalle : filaments (mycélium) ex : dermatophytes, moisissures - Dimorphiques : phase levure in vivo / phase mycélienne in vitro (dans conditions classiques de culture) 2) Champignons adaptés à la pathologie humaine : - - Fungi adapté au parasitisme car affinité pour l’homme (ex : dermatophytes pour kératine) Fungi commensaux chez l’homme (ex : Candida, Malassezia) Fungi d’origine externe au potentiel pathogène certain, ou pathogène primaire (ex : tous les micromycètes de l’environnement : Aspergillus sp, Cryptococcus,neoformans…) Fungi apparemment dépourvus de pathogénicité (ex : saprophytes de l’environnement : mycoses émergentes +++) 3) Les mycoses chez l’homme : - Mycoses : infections provoquées par des champignons microscopiques : micromycètes Conséquences pathologiques du développement parasitaire du champignon chez son hôte Distinction : mycoses superficielles et mycoses profondes (dont septicémiques) 1 Parasitologie – Chapitre de Mycologie médicale II. Dermatophytes : Définition : champignons filamenteux adaptés à la kératine humaine ou animale, colonisant et parasitant la peau et les phanères de l’homme. - Dermatophyties ou dermatophytoses : mycoses cutanées. Chronique et souvent récidivantes Famille des Deutéromycètes : 3 genres : Epidermophyton Trichophyton Microsporum - 3 origines possibles : anthropophiles, zoophiles, telluriques (voir ENT). Physiopathologie : - Contamination : directe ou indirecte Arthrospores sont à l’origine du portage sain et/ou de l’infection Adhérence et germination (production des filaments mycéliens) : il faut conditions spéciales d’humidité, de CO2, de pH… Principales formes cliniques : dermatophyties trichophytiques), onyxis, intertrigo… circinées, teignes (microsporiques, 1) Dermatophyties circinées - - Développement d’un dermatophyte avec réaction inflammatoire au niveau de la peau et formation de petites vésicules d’herpès circiné on parle de « roue de Sainte Catherine ». Le principal agent étiologique est Microsporum canis (espèce zoophile) Traitement par topique antifongique local (7 jours à 2 semaines). S’il y en a de multiples, on utilisera un traitement antimycosique per os (7 à 14 jours) 2) Intertrigo - Souvent au niveau du pied (3ème-4ème espace interdigital), du à macération (« pied d’athlète » : intertrigo interdigital dermatophytique avec T. rubrum dans 60% des cas). Eczéma margine de Hebra : intertrigo du pli inguinal : ressemble à roue de Sainte Catherine Ca entraîne des démangeaisons importantes Le traitement est local avec une forme galénique adaptée. 2 Parasitologie – Chapitre de Mycologie médicale 3) Teignes a) 2 types : - Sèches : Microsporiques : grande plaque unique ou peu nombreuses, bien délimitée ; WOOD + Ex : M. langeronii, M. canis Trichophytiques : petites plaques nombreuses, mal délimitées ; WOOD – Ex : T. soudanense, T. tonsurans Faviques : alopécie définitive + croûte épaisse ; WOOD + Ex : T. schoenleinii (le seul) - Inflammatoires : population adulte masculine touchée. Kérion du cuir chevelu à T. verrucosum ; WOOD – Kérion de la barbe à T. mentagrophytes (sycosis) b) Diagnostic mycologique : - Prélèvement De qualité en zone active des lésions par un spécialiste (mycologue/dermato) Il faut qu’il y ait eu absence de thérapeutique locale ou généralisée dans les 15 jours précédents pour la peau et dans les 2 mois précédents pour l’ongle Matériel : grattoir, vaccinostyle, pince à épiler, conteneur stérile… - Examen direct Primordial car permet d’instaurer le traitement Filaments mycéliens cloisonnés (arthrosporés) Parasitisme pilaire - Culture et identification : 2 milieux : Sabouraud + actidione : 25°C et 30°C : délais de 3 semaines. Milieux spécifiques : Malt, PDA…. (sporulation) Le parasitisme pilaire chez les dermatophytes : voir ENT c) Traitement : local + systémique : - ère 1 intention chez l’enfant : Griséofulvine (15-20mg/kg/j pendant 6-8 semaines)+ traitement local (azolés) 1ère intention chez l’adulte : Griséofulvine (jusqu’à 1g/j) + traitement local au choix. 3 Parasitologie – Chapitre de Mycologie médicale - 2ème intention chez l’adulte : Kétoconazole (200mg/ml) avec surveillance hépatique ou terbinafine (250mg/j). Attention pas de traitement systémique chez la femme enceinte ou allaitante. 4) Onyxis à dermatophytes Secondaire à une dermatophytie cutanée (plis), conditions de croissance favorables : humidité, chaleur, contact fréquent avec source (pisicine, salle de bain…), modification de l’immunité. 2 types : - Onyxis des pieds : les plus fréquents, espèces anthropophiles. T. rubrum (80%) > T. mentagrophytes var interdigitale >> E. floccosum. Onyxis des mains : T. rubrum > T. mentagrophytes >> T. violaceum, soudanense Atteinte des ongles des orteils/doigts : 80% / 20%. Mixte dans 3% des cas. Différent avec Candida/ fusarium : pas de périonyxis. a) Onychomycose sous-unguéale distale (latéro-distale) Prolifération dans le lit de l’ongle à partir du bord disto latéral vers la matrice. Tache jaune à brune. Changement de couleur : surinfection avec moisissure (A. versicolor) ou pigment (T. rubrum) et épaississement de l’ongle. Ongle friable et détruit progressivement. b) Onychomycodystrophie totale : destruction totale de l’ongle c) Leuconychies : taches blanches, atteinte de la tablette unguéale superficielle d) Onychomycose proximale : contamination au niveau de la lumule. Lésion blanche à la base de l’ongle extensible. Destruction de l’ongle. Patients immunodéprimés ++ Traitement : - Diminution de la zone parasitée = traitement physique (découpage, meulage), ou chimique. Toute partie de l’ongle doit être stérilisée Guérison = après repousse du nouveau ongle : en 4 à 6 mois pour les mains, 9 à 12 mois pour le gros orteil. Visite 6 mois après l’arrêt du traitement. 4 Parasitologie – Chapitre de Mycologie médicale Si pas d’atteinte matricielle : traitement local (3 à 6 mois) par crème sous occlusion (Ketoderm crème, Mycoster crème) après avulsion chimique ou mécanique ou par une solution quotidienne ou hebdomadaire (Mycoster 8% tous les jours ou Locéryl 5% toutes les semaines) Si échec : traitement systémique en plus (traiter l’intertrigo en parallèle) Si atteinte matricielle : Adulte : terbinafine (main : 6 semaines à 3 mois ; pied : 3 à 6 mois) ou kétoconazole (200mg/j pour le doigt, 400mg/j pour l’orteil). Avant il faut vérifier la fonction hépatique. Enfant : griséofulvine (18 à 24 mois) Diagnostic : - Prélèvement : étape primordiale, de préférence par un biologiste, avant tout traitement (3 mois pour les ongles) ; pour un onyxis, il se fait à la jonction ongle sain/malade. Lampe de WOOD Examen direct : chloral-lcato-phénol ou noir chlorazol (colorant) ; potasse (10/30%) : éclaircissant ; entre lame et lamelle. Voir résumé ENT III. - - Candidoses Levures cosmopolites très fréquentes en pathologie humaine. Candida : >80% infections à levures Notion d’opportunisme est capitale Survenue et devenir d’une candidose reflètent bien souvent des conditions de santé du sujet Levures du genre Candida, non encapsulées, non pigmentées, bourgeonnement multilatéral, principales espèces/biotope (voir ENT) Morphologie : levures rondes à ovoïde (3-6 µm / 6-10 µm) 1) Candidoses cutanéo-muqueuses et des phanères Conditions particulières de l’hôte : facteurs locaux et généraux, facteur extrin-intrinsèques (voir ENT : facteurs favorisants les candidoses) 5 Parasitologie – Chapitre de Mycologie médicale a) Candidoses orales et oropharyngées 3 formes cliniques : - - - Erythémateuse atrophique : 1 patient VIH sur 2 atteint 60% sont des lésions multifocales (langue, palais…) luisante, rougeâtre, dépapillée. Pseudomembraneuse (« muguet ») Lésions blanc/jaunâtre Molles, crémeuses, isolées ou confluentes Très adhérentes Surface rouge, érodée, saignants parfois Localisation : langue, palais, gencive, muqueuse jugale Hyperplasique : bilatérale plaques et nodules blanc/jaune + pour toutes : sensation de soif, goût métallique, gêne à l’élocution et à l’alimentation. Si oraux multiples : stomatites (bouche), glossite (langue), perlèche (cheilite angulaire) Stomatites : - Erythème maculeux, diffus de la muqueuse buccale, lisse et brillant avec brulure et gout métallique dans la bouche En quelques jours : apparition de petits dépôts blancs crémeux en amas, se décollant facilement Atteinte de la face interne des joues et du palais Cas chronique (immunodéprimés) : plaque blanches kératosiques ne se décollant pas au grattage. Perlèche : - Au début, érythème du pli commissural, peu prurigineux, uni ou bilatéral, avec peu ou pas de desquamation Puis érythème triangulaire des 2 commissures, avec prurit, brulures, macération du fond du pli, desquamation Evolution prolongée 6 Parasitologie – Chapitre de Mycologie médicale Candidoses chez les patients VIH + : - Prévalence avec immunodépression (ID) Gravité avec ID : candidose œsophagique – si >100 CD4/mm3 ; et + si <100 CD4/mm3 Chronicité, résistance au fluconazole Traitement des candidoses orales : - Lésions minimes : antifongiques locaux (Ampho B, Miconazole en gel buccal) Si mauvaise observance ou lésions majeures : Fluconazole per os (100-400 mg/j) Si fluco-R : autres triazolés : Voriconazole, Posaconazole Traitement identique pour l’œsophagite à Candida sp b) Candidoses génitales : vulvo-vaginale ou balano-posthite. α. Vulvo-vaginale - Agents : Albicans +++, C. glabrata, C. tropicalis Facteurs favorisants : grossesse, antibiotiques, corticoïdes, contraceptifs, terrain… Banale en période d’activité génitale Clinique : Prurit +++, dyspareunie, leucorrhée +/- abondantes et épaisses Vulve : érythème, œdème Vagin : muqueuse érythémateuse, sèche + points blanchâtres Débord sur le périnée et face interne cuisses. - Traitement : Topiques locaux (éconazole, miconazole) Fluconazole (150mg/j) Formes chroniques récidivantes : Démontrée : fluconazole 300mg/semaine pendant 6 mois Avis gynécologique, endocrinologique β. Balano-posthite - Inflammation du gland et du sillon balano-préputial, feuillet interne du prépuce et de l’anneau préputial. Agent : C. albicans +++ Facteurs locaux : prépuce long, défaut d’hygiène, macération Adulte +++ Clinique : Vésicules, érythème diffus +/- suitant, enduit blanchâtre Prurit fréquent, urétrite souvent associée 7
