Un exemple : projet d`actualisation RIM pour le programme de soins

VERS UN RESUME INFIRMIER MINIMUM ACTUALISE :
UN SCENARIO POUR LE CHANGEMENT
W. Sermeus, L. Delesie & K. Van den Heede*
Walter Sermeus est infirmier, licencié en biostatistique et docteur en soins de santé
communautaires. Il est professeur au Centrum voor Ziekenhuis- en
Verplegingswetenschap K.U.Leuven et membre de la direction générale de l’U.Z.
Leuven.
Luc Delesie est ingénieur civil, master of science in operations research and statistics et
docteur en philosophie. Il est professeur au Centrum voor Ziekenhuis- en
Verplegingswetenschap K.U.Leuven et membre de la direction générale.
Koen Van den Heede est infirmier et licencié en sciences médico-sociales. Il est
collaborateur scientifique attaché au Centrum voor Ziekenhuis- en
Verplegingswetenschap K.U.Leuven.
Le Résumé Infirmier Minimum ( RIM ) permet, depuis 1988, la visualisation de l’activité
infirmière dans les hôpitaux généraux. Cependant, la pratique infirmière et la politique
des soins de santé ont, durant les 14 dernières années, évolué de telle manière qu’une
mise à jour de l’actuel RIM s’impose. Dans cet article, les auteurs analysent l’approche à
suivre pour aborder l’actualisation et la base théorique pour le développement d’un
certain nombre d’indicateurs pertinents sur le plan de la gestion. Ceci est illustré à partir
du programme de soins gériatrie
INTRODUCTION
Depuis 1988, le Résumé Infirmier Minimum ou RIM doit être enregistré dans tous les
hôpitaux généraux belges. Ces 14 dernières années, le RIM est devenu un concept
familier pour les infirmiers, les médecins et les directions hospitalières. Pourtant
l’exploitation de cette banque de données étendue reste limitée. Ainsi, seule une petite
partie du budget de l’hôpital est basée sur le RIM. Certaines directions hospitalières
utilisent également le RIM afin de déterminer la politique locale à suivre, par exemple
pour la gestion de l’effectif du personnel infirmier. Malgré l’évolution continue des soins
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de santé et de la profession infirmière en particulier, le RIM n’a pas fondamentalement
changé depuis sa création en 1985. Dès lors, une actualisation est souhaitable. Une
proposition de scénario permettant de réaliser cette actualisation est examinée dans
l’article ci-dessous.
Cette actualisation repose sur cinq principes de base :
1) L’enregistrement du RIM est intégré dans l’ensemble plus grand que constituent
les systèmes d’enregistrement des hôpitaux ou des patients (Résumé Clinique
Minimum ou RCM, Résumé Financier Minimum ou RFM, et autres).
2) On tente d’utiliser au maximum les données existantes, quel que soit le système
d’enregistrement dans lequel elles se trouvent, avant de proposer un
enregistrement de nouvelles données.
3) L’approche quantitative existante des soins est complétée par une approche
davantage qualitative ou évaluative.
4) L’actualisation s’inscrit dans le concept de programmes de soins. Six
programmes de soins sont utilisés : l’oncologie, la pathologie cardiaque, les
soins intensifs, les soins chroniques Sp, la gériatrie et l’enfant à l’hôpital.
5) L’actualisation est mise au point grâce à un dialogue permanent avec le secteur
des hôpitaux et des infirmiers.
PROPOSITION D’APPROCHE A SUIVRE
L’actualisation se déroule en trois phases.
Dans la première phase, on distingue, sur la base du RIM, pour chaque programme
de soins, quatre modalités différentes de séjour (hôpital de jour, séjour de courte durée,
séjour classique, soins intensifs).
L’hôpital de jour prévoit pour le patient un séjour de quelques heures jusqu’à une journée
maximum, sans nuitée.
Le séjour de courte durée est défini comme un séjour prévu pour cinq jours maximum.
Une section séjour de courte durée offre une continuité de 24 heures sur 24 pendant la
semaine mais elle ferme durant le week-end.
Nous remercions la Direction de la Politique des soins de santé, Administration des soins de santé du Ministère fédéral
des Affaires sociales, de la Santé publique et de l’Environnement, pour le financement et le soutien du
projet « Actualisation du résumé infirmier minimum, 2001 ».
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Dans une section de soins classique, le séjour des patients varie de quelques jours à
quelques mois. La section de soins classique prévoit une continuité de 24 heures sur 24 et
7 jours sur 7. En fonction de l’examen, de la thérapie et du traitement, l’effectif du
personnel infirmier est souvent plus important durant la journée que le soir ou durant la
nuit.
Enfin, dans une section de soins intensifs, on prévoit un important effectif du personnel
infirmier, à cause du caractère menaçant pour la vie, où la continuité de l’observation, du
traitement et des soins doit quasiment être constante 24 heures sur 24 (Sermeus et al.,
2001).
Dans la deuxième phase, on accorde de l’attention à la variabilité et à l’intensité des
soins infirmiers. Dans l’hôpital de jour, la variabilité et l’intensité des soins infirmiers
sont limitées. Dans une section de soins classique ou dans une unité de soins intensifs,
elles augmentent considérablement, ce qui rend indispensable un suivi étroit.
La variabilité des soins infirmiers par groupe de pathologie est visualisé par couplage du
RIM au RCM.
En outre, le RIM est actualisé du point de vue du contenu. En effet, les soins infirmiers
ont considérablement évolué ces 15 dernières années : introduction de nouvelles
techniques, nouvelles idées en matière de soins des plaies, informatisation, davantage de
soins autonomes encadrés et transfert des informations, etc.
De surcroît, il ne suffit plus de décrire les soins infirmiers ; il y a de plus en plus de
demande pour une justification des soins, ce qui mène vers une nouvelle série
d’indicateurs et d’instruments où la justification des soins infirmiers (Evidence Based
Medecine) entre en ligne de compte. Cela se fait sur la base d’indicateurs de performance
clinique élaborés à partir de directives d’ordre pratique afin de confronter les soins
dispensés à l’évidence scientifique.
Dans la troisième phase, les données relatives au personnel, demandées dans le cadre
de l’enregistrement du RIM, fournissent des informations concernant l’effectif du
personnel infirmier.
Dans ce cas-ci également, on ajoute la notion « justifié » sur la base d’un certain nombre
de critères internationaux qui sont disponibles afin d’évaluer le « staffing adequacy » ou
le « staffing effectiveness » (Needlemen et al., 2001).
Afin de pouvoir rencontrer les souhaits et les attentes des hôpitaux et des infirmiers, un
groupe de travail est créé pour chacun des six programmes de soins. Les réunions des
groupes de travail réalisent progressivement le scénario : admission et séjour, soins
infirmiers et encadrement en matière de personnel infirmier. Afin de faciliter ce
processus, les chercheurs élaborent une proposition, à partir de données disponibles.
Cette dernière est soumise aux groupes de travail. Le groupe de travail évalue la
faisabilité et la pertinence de la proposition. Sur cette base, on prépare un prototype de
RIM actualisé lequel peut être testé dans un certain nombre d’hôpitaux pilotes. Sur la
base des résultats de cette phase expérimentale, on élabore ensuite un RIM actualisé.
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UN REGARD PROSPECTIF SUR LE NOUVEAU RIM
Le nouveau RIM mettra beaucoup plus l’accent sur la justification des soins infirmiers.
Concrètement,cela signifie qu’on développe, sur la base du RIM, un certain nombre
d’indicateurs qui devront donner aux infirmiers, infirmiers en chef, infirmiers cadres
infirmiers intermédiaires, directions et décideurs les informations nécessaires afin qu’ils
puissent orienter les soins infirmiers dans la bonne direction. Des indicateurs, il y en a de
toutes les sortes.
Une première série d’indicateurs ont pour but de justifier une admission et un séjour à
l’hôpital. La méthode RAND (Sharpe et al., 1996), les Appropriateness Evaluation
Protocols of AEP (Panis et al., 2001) et Intensity-Severity-Discharge-Appropriateness of
ISD-A (Paranjpe et al.,1989) n’en constituent que quelques exemples. Ce qui caractérise
la plupart de ces instruments, c’est que les soins infirmiers en font partie intégrante. En
effet, les soins infirmiers justifient, pour une grande partie, encore plus que les soins
médicaux, la durée du séjour (Welton & Halloran, 1999).
Une deuxième série est constituée d’indicateurs visant à justifier la nature et l’intensité
des soins infirmiers. Il va de soi que ce volet de l’actualisation tient compte des
développements qui ont lieu à l’étranger. On pense principalement aux Pays-Bas
(Goossen et al., 2001) et à la Suisse (Berthou & Junger, 2000) qui ont déjà connu une
première expérience avec le RIM.
L’actualisation du RIM s’inspire du cadre théorique basé sur les idées de Henderson
(Halloran, 1995) et Orem (1995). Benner (1984) les a traduites en six rôles infirmiers
concrets.
Premièrement, les infirmiers jouent un rôle unique dans l’assistance du patient pour ses
besoins de base.
Les infirmiers prêtent assistance pour les besoins de base lorsqu’il y a une absence totale,
partielle ou imminente de soins autonomes. Une absence de soins autonomes est dûe à
une capacité insuffisante à assurer de tels soins.
En fonction d’une absence totale, partielle ou imminente de soins autonomes, on donne
une aide totalement compensatoire, partiellement compensatoire ou une aide de soutien
(Orem, 1995).
Deuxièmement, Benner (1984) souligne le rôle éducatif des infirmiers. L’éducation ne
peut pas être réduite à une simple transmission d’informations. Les infirmiers aident
également les patients à accepter leurs limites et leur offrent de nouvelles perspectives.
Un troisième rôle consiste à assurer l’observation et le monitorage diagnostique du
patient. Les infirmiers offrent une continuité de 24 heures. Un rôle crucial de la
profession d’infirmier consiste à détecter et à signaler en temps utile les changements
dans l’état du patient et les complications lors de traitements (Benner, 1984).
Un quatrième rôle est l’intervention dans des situations menaçantes pour la vie. Les
infirmiers doivent anticiper les situations de crise. L’infirmier, en attendant la venue d’un
médecin, doit souvent faire face à des situations où la vie est menacée (Benner, 1984).
Un cinquième rôle consiste à participer au traitement médical en exécutant des actes
médicaux prescrits. Les infirmiers ne doivent pas seulement poser des actes techniques,
ils doivent également être au courant des effets secondaires et des risques (Benner, 1984).
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Les infirmiers remplissent une fonction fondamentale dans l’équipe multidisciplinaire. Ce
qui nous mène au sixième rôle, à savoir l’assurance et la dispensation de soins de qualité
(Benner, 1984).
La troisième série concerne les indicateurs destinés à l’évaluation d’un encadrement plus
justifié en matière de personnel infirmier.
La maîtrise impérative des coûts mène à une embauche restrictive et une charge de travail
croissante, ce qui entraîne une faible satisfaction au travail, une image défavorable et
une moindre attirance pour la profession, avec comme conséquence une pénurie
d’infirmiers.
En outre, il est de plus en plus évident qu’il existe une relation entre l’effectif du
personnel infirmier et l’organisation d’une part, et la durée de séjour, la mortalité et la
guérison, d’autre part (Aiken et al., 2002a, 2002b). Le « Institute of Medicine » (OIM)
attire l’attention sur le fait qu’il est nécessaire de faire plus de recherches afin de pouvoir
prendre des décisions en rapport avec l’encadrement en personnel infirmier (Buerhaus &
Staiger, 1999).
Lors de l’actualisation du RIM, on part, en premier lieu, de l’actuel enregistrement du
RIM. A partir des items existants, on crée de nouveaux indicateurs. S’il s’avérait que ces
indicateurs nécessitent plus de données que celles qui sont fournies par l’actuel
enregistrement du RIM ou par d’autres systèmes d’enregistrement, d’autres données
pourraient être proposées. Cela signifie que, durant les réunions des groupes de travail, on
travaillera pour ainsi dire « in reverse » : des indicateurs vers les données. Au lieu que les
groupes de travail énumèrent quels items supplémentaires doivent être enregistrés,
l’accent sera mis sur la définition d’indicateurs significatifs.
Ensuite, on examinera dans quelle mesure ces indicateurs peuvent être élaborés sur la
base des actuels systèmes d’enregistrement. Ce n’est que si ces derniers ne le permettent
pas, qu’un enregistrement de données supplémentaires se justifie. Si cette méthode de
travail n’est pas suivie, on court le risque de perdre de vue l’aspect minimal de
l’enregistrement. En effet, chaque enregistrement supplémentaire occasionne des frais.
Ces frais doivent être confrontés aux avantages des informations supplémentaires.
Un exemple : projet d’actualisation RIM
concernant le programme de soins gériatrie
Le processus d’actualisation est expliqué de manière un peu plus concrète sur la base du
programme de soins gériatrie. Le développement de l’exemple est limité. On n’utilise que
le RIM (1998). Le couplage du RIM au RCM offrira sans conteste plus de possibilités. Le
programme de soins gériatrie a été limité à tous les séjours de patients âgés de 65 ans ou
plus dans un service comportant « l’index G ». On obtient ainsi un ensemble de données
de 100.948 journées d’hospitalisation.
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