Cancer du sein et activité professionnelle Discussion – Perspectives de mise en pratique Séminaire du 20 juin 2013 Maladie professionnelle (MP) Conditions pour une MP • Pas de tableau de maladie professionnelle – Pas de présomption d’origine • Expertise par Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) – Diagnostic bien documenté – A priori IP prévisible ≥25% – Ne préjuge pas du taux d’IP établi après la consolidation qui peut être inférieur à 25% Maladie « hors tableau » CRRMP article L.461-1 alinéa 4 • Imputabilité professionnelle – Par la preuve d’un lien direct et essentiel entre la maladie et les conditions de travail • Plus de délai de réponse • Conditions médio administratives de recevabilité Conséquences pour rédaction certificat médical initial (CMI) • Diagnostic positif de la maladie – Tumeur maligne primitive sein • (anatomie pathologique) • Eléments d’orientation étiologique – Evoquer les expositions associées • Evaluation de sa gravité – Eléments pour un taux d’IP prévisible ≥ 25% Orientations étiologiques Principes • CMI ne décrit que faits médicalement constatés – Exposition au risque rarement constatée par médecin qui rédige CMI – Exercice d’un métier, d’une tâche, l’occupation d’un poste n’est pas un fait médical – Lien avec maladie ne peut qu’être suggéré par des arguments scientifiques Orientations étiologiques professionnelles • Rayonnements ionisants – Cosmiques • Travail de nuit • Travail en horaire alternant • Perturbateurs endocriniens – – – – Pesticides organochlorés (DDT) Polychlorobiphényles (PCB) Dioxines Phtalates, alkylphénols, bisphénol A Selon le CIRC pour la femme « Sufficient evidence » – Alcool – Rayonnements X et gamma « Limited evidence » – Oxyde d’éthylène – Perturbations circadiennes – Tabagisme Rayonnements ionisants • Cancers primitif potentiellement en relation avec une exposition à dose faible ou moyenne (au dessus de 100 mSv) : – Sein femme • United Nations Scientific Committee on the Effect of Atomic Radiation (UNSCEAR 2006) Reconnaissance et réparation des pathologies radio induites pour le s militaires. Gagna G. et al. Arch. Mal. Prof. Env. 2010;71: 771-780 Cancers du sein professionnels au Danemark année demande accord 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 3 3 6 6 1 2 3 80 190 129 39 Modification de la liste introduction du cancer du sein causé par RI 23 Réparation Danoise depuis novembre 2007 • Système complémentaire – Cancers du sein féminin – et travail de nuit « posté » • Conditions – Travail de nuit de longue durée • au moins 1 nuit par semaine • pendant 20 à 30 ans) – Exclusion des cas avec risques héréditaires de cancer du sein Au Danemark • Travail de nuit « posté » – 40 femmes indemnisées • 13 000 à 134 000 € • Majoritairement secteur hospitalier Travail de nuit définition • L3122-29 du Code du travail (CdT) – tout travail accompli entre 21h et 6h • L 3122-30 du CdT pour presse… • Au minimum 3 heures entre 21h et 6h, au moins 2 fois par semaine • Au moins 270 heures de nuit pour 12 mois consécutifs (art. L 3122-31 et R 3122-8) • L 3163-1, 2 et 3 du CdT moins de 16 ans – travail de nuit de 20 heures à 6 heures Travail posté (2003/88/CE) • tout mode d’organisation du travail en équipe selon lequel des travailleurs sont occupés successivement sur les mêmes postes de travail, selon un certain rythme, […] entraînant pour les travailleurs la nécessité d’accomplir un travail à des heures différentes sur une période donnée de jours ou de semaines 3 types de travail posté • Discontinu, équipes se succèdent à un même poste • mais travail interrompu fin journée et semaine, au moins dimanche ; • Semi-continu, équipes se succèdent à un même poste • équipes se succèdent à un même poste sur ensemble 24h, mais travail interrompu fin semaine, au moins dimanche ; • Continu, équipes se succèdent à un même poste • 24h/24 et 7j/7 - Aucune interruption activité, ni fin journée ni fin semaine. En France depuis 1994 • 2 reconnues au titre RI • Technicienne des sciences physiques et techniques (SCPRI) • Manipulatrice radio • 3 refusées dont une inconnue – rayons X (source non scellée) • Infirmière diplômée – Bisphenol A • Ouvrière d’entretien Attestation d’exposition • « En lien avec la réglementation sur la traçabilité des expositions*, il est recommandé de remplir une attestation d’exposition** au travail posté et/ou de nuit. » (Surveillance médico-professionnelle des travailleurs postés et/ou de nuit Attribution du Label HAS Mai 2012) *Article L 4121-3-1 du Code du travail **Décret 2001-97 du 1er février 2001 et Art R 4412-58 Arguments non significatifs (NS) • Diminution du risque de cancer du sein quand le temps de sommeil augmente • Augmentation du risque de cancer du sein quand le taux de mélatonine diminue • Perturbations des sécrétions corticosurrénaliennes et du rythme thermique Infirmière de nuit Type d’étude Population Durée d’exposition ou type de travail Résultats Etude cas-témoins (NP3) - Cas = 1 230 - Témoin = 1 315 OR = 1,4 (IC à 95% 0,92,1) Augmentation du risque de cancer du sein de 40% Femmes infirmières > 10 ans Travail de nuit Villeneuve et al., 2011 France Personnel féminin aérien Population incluse Résultats Personnel féminin aérien Cancer du sein : RR = 1,41 (IC à 95% 1,22-1,62) Méta-analyse de Tokumaru et al. (2006) Personnel navigant Population incluse Résultats Travailleurs postés de nuit et personnel naviguant Risque global de cancer du sein : RR = 1,48 (IC à 95% = 1,36-1,61) Personnel naviguant : SIR = 1,44 (IC à 95% = 1,26-1,65) Femmes travaillant de nuit : RR = 1,51 (IC à 95% = 1,36-1,68) Méta-analyse de Megdal et al. (2005) Monographie du CIRC • Huit études portent sur l’évaluation des relations entre cancer du sein et travail posté avec travail de nuit. (pas le 2×8) • Six, dont deux études de cohortes prospectives chez les infirmières, ont constamment souligné à un risque légèrement accru de cancer du sein chez les employés à long terme qui effectuent un travail posté de nuit, défini de différentes façons. • Deux des huit études, dont l'une avec des limitations méthodologiques importantes, ne sont pas favorables à une association entre travail posté et le cancer du sein. • Un nombre relativement limité d’études (surtout sur les infirmières), avec des biais de confusion (facteurs de risques inconnus, évaluations d’exposition incohérentes et inexactes de travail posté), peut avoir biaisé les résultats vers un résultat nul. • Un autre groupe professionnel des travailleurs postés est le personnel d'équipage de cabine en vol. Il a l'expérience de perturbation du rythme circadien (traversée de fuseaux horaires). • L'incidence du cancer du sein cancer a été étudié dans huit cohortes d'hôtesses de l'air. Toutes sauf une signalent un risque accru de cancer du sein. Le risque croit ave la durée de emploi. • Les limites de ces études : biais de détection (dépistage du cancer du sein), mesures indirectes d'exposition (relation dose-réponse), facteurs de confusion (reproduction et rayonnement cosmique). Monographie du CIRC conclusion • Le Groupe de travail a conclu que la preuve d'une association entre le cancer du sein et le travail posté qui implique le travail de nuit était apportée par les études spécifiques. Les études sur les équipages de cabine en vol sont plus contributives. Modalités d’instruction • CMI Maladie hors tableau • Déclaration CPAM • Avis médecin conseil – IP prédictive ≥ 25% – N’engage pas la caisse sur l’IP définitive • Transmission CRRMP Lettre réseau LR-DRP-17/2012 Maladies hors tableau • Avant la lettre réseau – Maladie non stabilisée • IP non évaluable • Pas d’accès CRRMP – Maladie stabilisée • Si IP ≥ 25% – accès CRRMP – Reconnaissance possible • Plus d’IJ • Pas de possibilité de pension d’invalidité • Depuis 12/4/2012 – A la date de la demande • Médecin conseil se prononce • Notion d’IP prévisible • Taux ? ≥ 25% < Taux ? • Plus de stabilisation – Taux d’IP est fixé à la consolidation – Peut être < 25% Intérêts individuels • Réponse à certains questionnements sur origine de la maladie (déculpabilisation ?) • Prestations temporaires – Soins gratuits (forfait hospitalier) – Indemnités journalières (60% puis 80%) partiellement imposables, sans carence • Réparation des séquelles – Si IP≥10%, rente viagère révisable – Protection renforcée de l’emploi Intérêts collectifs • Améliorer la connaissance et la visibilité des risques professionnels – Retours en prévention • Individuels • Collectifs – Cibler l • Imputation des coûts à la branche AT-MP Retour dans l’emploi Questions • Peut-on prévoir l’incidence de la maladie sur l’activité professionnelle ? • Est-ce équivalent de reprendre du travail, un travail ou son travail ? • La non reprise de travail est-elle un indicateur d’échec ? • L’envie de reprendre est-elle naturelle ? Séquelles « physiques » • Cicatrice sensible • Lymphœdème (1/5) – limitation mouvements, – amplitude, force, douleur • Surcharge pondérale – 3kg (1/2), – plus (8 à 10 kg) • Bouffées de chaleur (traitement) Séquelles personnelles • Ablation traumatisante – Féminité – Séduction • Reconstruction – Moins de 50% améliore la qualité de vie – Rend plus fortes face à la maladie – Récupération d’intégrité physique Séquelles « cognitives » • Effets cognitifs secondaires chimiothérapie – Asthénie profonde • invalidante (3/4) • durable (1 an) • ne s’améliore pas avec le repos – – – – Fatigue, dépression Difficultés de concentration Perte d’intérêt, démotivation Perte de la confiance en soi Séquelles « relationnelles » • Nouveaux rapports au travail • Difficultés relationnelles avec les collègues Contraintes professionnelles • Evolution de l’entreprise pendant l’absence – Remplacée, oubliée, dépassée • Caractéristiques et exigences du poste – Trop fortes, implications, responsabilités • Organisation de l’entreprise – Trajets, conditions matérielles, missions Quelques études Ile-de-France • Médecins du travail volontaires (SMTOIF) – 66,4% en service autonome • 402 salariés « victimes » d’un cancer 2005/2006 – Dont 145 cancers du sein. • CSP – 53% employées – 34% cadres moyens et 9% supérieures(soit 96%) • 85% travaillent au sein d’une équipe • 40% temps de trajet : >1h ASSELAIN, D., BELIN, L., LE BIHAN, S., STAKOWSKI, H., ASSELAIN, B. & BOURILLON, M. F. 2011. Difficultés rencontrées lors de la reprise du travail après un cancer du sein. Archives des Maladies Professionnelles et de l'Environnement, 72, 585-597 • 84% ont repris après 10 mois d’arrêt, avec participation des médecins du travail. • Seulement 22% (moins de 1/5) après une visite de pré reprise • 57% en mi temps thérapeutique • 50% avec un avis d’aptitude sans réserve lors de la reprise, ASSELAIN, D., BELIN, L., LE BIHAN, S., STAKOWSKI, H., ASSELAIN, B. & BOURILLON, M. F. 2011. Difficultés rencontrées lors de la reprise du travail après un cancer du sein. Archives des Maladies Professionnelles et de l'Environnement, 72, 585-597 • Connaissances ou informations insuffisantes – – – – Vécu professionnel antérieur Recommandations sur la conduite à tenir Information des salariées Sensibilisation visite de préreprise ASSELAIN, D., BELIN, L., LE BIHAN, S., STAKOWSKI, H., ASSELAIN, B. & BOURILLON, M. F. 2011. Difficultés rencontrées lors de la reprise du travail après un cancer du sein. Archives des Maladies Professionnelles et de l'Environnement, 72, 585-597 • Recommandations – Points d’attention particulière du médecin du travail – Nécessité d’avoir une surveillance rapprochée pour vérifier que les aménagements sont bien adaptés ASSELAIN, D., BELIN, L., LE BIHAN, S., STAKOWSKI, H., ASSELAIN, B. & BOURILLON, M. F. 2011. Difficultés rencontrées lors de la reprise du travail après un cancer du sein. Archives des Maladies Professionnelles et de l'Environnement, 72, 585-597 Parcours au Canada • Perte d’emploi, déqualification, fatigue, changement de poste, rapports employeurs et collègues, perte de capacité physique et changement d’attitude de la femme MAUNSELL, E., BRISSON, C., DUBOIS, L., LAUZIER, S. & FRASER, A. 1999. Work problems after breast cancer: an exploratory qualitative study. Psychooncology, 8, 467-73. • Absence de préparation, information, évaluation sur les conséquences du traitement – Capacités physiques, – Appréhension en fin d’arrêt de travail. – Fatigue persistante – Modifications du rapport au travail et leurs raisons » Maladie, séquelles » Socio professionnels absence prolongée MAUNSELL, E., BRISSON, C., DUBOIS, L., LAUZIER, S. & FRASER, A. 1999. Work problems after breast cancer: an exploratory qualitative study. Psychooncology, 8, 467-73. Région Nord • Reprise de travail après arrêt pour cancer du sein – 70% retrouvent un emploi au bout d’un an – 83,2% avaient repris après 3 ans de suivi. • Parmi celles qui ont repris le travail, – 84,4% dans leur emploi antérieur, – dont 40% en un premier temps à temps partiel. FANTONI, S. Q., PEUGNIEZ, C., DUHAMEL, A., SKRZYPCZAK, J., FRIMAT, P. & LEROYER, A. 2010. Factors related to return to work by women with breast cancer in northern France. J Occup Rehabil, 20, 49-58. • Taux de retour dans l’emploi est : – moins élevé chez les femmes >55 ans – plus important si le niveau socio-éducatif est plus élevé, – En cas de soutien des collègues, – Quand les charges physique et/ou psychologique sont moindres. FANTONI, S. Q., PEUGNIEZ, C., DUHAMEL, A., SKRZYPCZAK, J., FRIMAT, P. & LEROYER, A. 2010. Factors related to return to work by women with breast cancer in northern France. J Occup Rehabil, 20, 49-58. Exemple en Grande-Bretagne • Retour dans l’emploi, après cancer (du sein le plus fréquent) dans un population présélectionnés par leurs médecins généralistes sur un critère de plausibilité – 82% ont repris leur travail. AMIR, Z., MORAN, T., WALSH, L., IDDENDEN, R. & LUKER, K. 2007. Return to paid work after cancer: a British experience. J Cancer Surviv, 1, 129-36. AMIR, Z., MORAN, T., WALSH, L., IDDENDEN, R. & LUKER, K. 2007. Return to paid work after cancer: a British experience. J Cancer Surviv, 1, 129-36. • Plus la durée de l’arrêt de travail est importante, plus la reprise est difficile. – Parmi ceux arrêtés moins de 6 mois • 95% des personnes sont retournées chez le même employeur • dont 83% avec les mêmes horaires de travail – Parmi ceux arrêtés plus de 18 mois • 71,4% des personnes sont retournées chez le même employeur • dont 57% avec les mêmes horaires de travail • Les classes socio-économiques les plus élevées avaient les congés maladie les moins importants (inférieur à 6 mois) • Mais c’est parmi les plus démunies que la tendance à ne pas s’arrêter est plus forte (30%) contre (19%) parmi les plus aisées. AMIR, Z., MORAN, T., WALSH, L., IDDENDEN, R. & LUKER, K. 2007. Return to paid work after cancer: a British experience. J Cancer Surviv, 1, 129-36. Evaluation clinique préalable • • • • • • • Etat physique Etat psychologique Niveau professionnel Motivations Capacités de mobilisation Aide familiale Accompagnement socio professionnel En vue de la pré-reprise • Compatibilité potentielle (poste / handicap) • Possibilités d’évolution de l’emploi – Modifications du poste (physique, temporel) – Mutation dans l’entreprise • Possibilités de formation – Pré requis – Mobilisation – Intérêt professionnel Demande de RQTH à la MDPH • Art . L. 5213-1 CdT « est considéré comme travailleur handicapé toute personne dont les possibilités d’obtenir ou de conserver un emploi sont effectivement réduites par suite d’une altération d’une ou de plusieurs fonctions physiques, sensorielle, mentales ou psychiques » Apport de la RQTH • Reconnaitre le handicap et ses conséquences professionnelles & sociales • Protection de l’emploi – – – – Aides au maintien de l’emploi (AGEFIPH) Politique sociale de l’entreprise Licenciement plus difficile Formation professionnelle La pré reprise • Prise de conscience des difficultés – Illusions / réalités – Professionnelles et relationnelles • Information du médecin du travail – Nature, importance des difficultés • Préparer la reprise – Apprendre à gérer les problèmes de santé Non retour à l’emploi • Parfois une bonne solution – Age, situation financière, familiale – Difficultés majeures, motivation infondée • L’invalidité de 2ème catégorie – 50% du salaire, imposable, jusqu’à retraite anticipée, soins gratuits. – Retraite Prévoyance (avenant cadre) – Possibilité de travail (temps partiel) Fortes contraintes financières • Invalidité de 2ème catégorie non pertinente – Obtention, rémunération • Souvent associée à de faibles : – rémunération, qualification – possibilités de maintien dans le poste – possibilités de formation • Prise en charge et accompagnement pour une formation professionnelle – Pas un cadeau Le bilan de compétence • Indispensable préalable à la formation ou à la reconversion. • Quelque soit le niveau de formation • Action curative (dépression, angoisse, dévalorisation) • Recherche active et personnelle et organisation des acquis professionnels • Ouverture sur les possibles Motivations professionnelles principales • Reprise curative • Activité professionnelle – Valorisante, rémunératrice, – Forte indépendance, liberté d’action • Sous estimation de difficultés – Professionnelles, relationnelles, hiérarchiques – Personnelles Accepter • Abandon professionnel • Temporisations – Evolution à son rythme – Angoisse, asthénie, dépression • Retraits – Relativisation de enjeux professionnels – Stagnation de carrière Refuser • Arguments non constitutionnels (TH) – Faible productivité – Risque pour l’employeur • Immuabilité des contraintes professionnelles • Obstacles administratifs à la formation promotion, reconversion professionnelle • Accompagnement contraignant, forcé ou conditionnel Retenir Ni l’état de santé, ni les contraintes professionnelles ne sont des données immuables. Elles peuvent changer. C’est même sans doute les deuxièmes qu’on peut faire évoluer le plus facilement pour rendre le retour à l’emploi compatibles avec le handicap Prochains rendez-vous 2013 • Séminaire – 26 septembre 2013, 12h30-14h30, salle des fêtes • 12ème journée e pathologies professionnelles de la Seine Saint-Denis – 29 novembre 2013 Merci