évaluation

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ASPER Accompagnement et Soins Palliatifs En Réseau
Centre Alsace
47 rue Morat, 68000 COLMAR
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PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA
DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DE L’ADULTE A
DOMICILE
Dr Richard SCHWALD, septembre 2007
Partie 1 : Évaluation de la douleur

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SOMMAIRE
PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DE L’ADULTE A
DOMICILE ......................................................................................................................................................... 1
SOMMAIRE....................................................................................................................................................... 2
INTRODUCTION ............................................................................................................................................... 3
A. ÉVALUATION DE LA DOULEUR................................................................................................................ 4
1. RAPPELS : DÉFINITION DE LA DOULEUR (Selon IASP : International Association for the Study of
Pain).............................................................................................................................................................. 4
2. RAPPELS : COMPOSANTES DE LA DOULEUR (Selon F. BOUREAU, 1988)....................................... 4
3. L’EVALUATION DE LA DOULEUR........................................................................................................... 4
3.1. POURQUOI EVALUER LA DOULEUR ? .......................................................................................... 4
3.2. UNE ENTREPRISE DIFFICILE : ....................................................................................................... 4
3.3. LE TRAVAIL EN EQUIPE :................................................................................................................ 5
3.4. DÉMARCHE D’ÉVALUATION........................................................................................................... 5
3.5. LA PLACE DE LA PAROLE :............................................................................................................. 6
3.6. LES OUTILS : .................................................................................................................................... 6
4. L’ÉVALUATION EN CAS DE DIFFICULTES DE COMMUNICATION DU PATIENT............................... 8
4.1. ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIÉE............................................................................... 8
4.2. ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIÉE de Ste Perine........................................................ 8
4.3. ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non
communicante......................................................................................................................................... 12
4.4. DOLOPLUS...................................................................................................................................... 13
B. BIBLIOGRAPHIE........................................................................................................................................ 14
1. DOCUMENTS ......................................................................................................................................... 14
2. SITES...................................................................................................................................................... 16

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INTRODUCTION
Les principes de la formation :
Les bases de la clinique et du traitement de la douleur étant considérées comme acquises, le but de cette
formation n’est pas de faire un cours théorique complet sur la douleur, mais de reprendre ce qui peut être
source de difficultés au quotidien ou dans des situations plus rares.
Le choix a été celui de privilégier l’aspect pratique et concret de la prise en charge de la douleur en soins
palliatifs, s’appuyant sur des situations fréquemment rencontrées dans le cadre de patients pris en charge
en hospitalisation domicile ou en réseau, ou de questions posées par les participants.
Dans chacun des trois chapitres : évaluation, traitement et surveillance, nous mettrons l’accent sur :
- les questions fréquemment posées : comment, pourquoi ?
- les idées guidant la démarche
- les « astuces » et les pièges
- l’intérêt d’une prise en charge pluridisciplinaire
La formation sera étayée par la présentation et l’explication d’outils d’évaluation, de réalisation, d’adaptation
et de surveillance du traitement, ainsi que pour faciliter la communication des professionnels de santé.
Les principales ressources seront fournies aussi bien en littérature que pour les sites Internet.

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A. ÉVALUATION DE LA DOULEUR
1. RAPPELS : DÉFINITION DE LA DOULEUR (Selon IASP : International Association for the Study of Pain)
"Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à un dommage tissulaire, réel ou
potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage. La douleur est toujours subjective. C'est
indiscutablement une sensation ressentie dans une ou des parties du corps, toujours
désagréable et qui de ce fait est une expérience émotionnelle".
Remarques :
- Il s’agit d’un symptôme subjectif non vérifiable mais mesurable.
- Médié uniquement par le langage.
- Sans concordance anatomo-clinique.
- Sans marqueur biologique.
- L’observateur ne peut jouer aucun rôle légitime dans sa mesure directe :
2. RAPPELS : COMPOSANTES DE LA DOULEUR (Selon F. BOUREAU, 1988)
Quatre composantes en interaction :
- Une composante sensori-discriminative :
• correspond aux mécanismes neurophysiologiques de la douleur assurant la détection du
stimulus et l'analyse de ses caractères qualitatifs et temporo-spatiaux.
• qualité, durée, intensité, localisation du message.
- Une composante affective et émotionnelle :
• correspond au retentissement de la douleur sur l'affect.
• la douleur : source d’anxiété ou de dépression.
- Une composante cognitive :
• correspond aux processus mentaux conditionnant la perception douloureuse et les réactions
comportementales qu’elle détermine.
• Distraction, suggestibilité, anticipation, signification de la douleur pour le malade…
- Une composante comportementale :
• correspond à la façon dont le patient exprime sa douleur avec des manifestations observables
verbales et non verbales.
• fonction de communication avec l’entourage.
3. L’EVALUATION DE LA DOULEUR
3.1. POURQUOI EVALUER LA DOULEUR ?
Expérience fréquente de l’appréciation divergente de la douleur par l’entourage, les IDE et le
médecin traitant : quel projet cohérent ?
- Identification des patients douloureux (de nombreux patients douloureux ne se plaignent pas
spontanément).
- Amélioration de la qualité de la relation soignant/soigné en montrant au patient que l'on croit
à l'authenticité de sa douleur
- Projet thérapeutique cohérent
- Facilitation de la mise en place et de l’ajustement de traitements antalgiques adaptés à
- La nature de la douleur
- l'intensité de la douleur,
- Prise en compte de la dimension globale de la douleur, de ses répercussions
- Évaluation de l'efficacité du traitement pour un même patient.
3.2. UNE ENTREPRISE DIFFICILE :
La douleur est un phénomène subjectif, complexe, polymorphe, multifactoriel, multidimensionnel,
qu’aucune mesure objective ne peut réellement quantifier.
L’évaluation de la douleur tente de rendre objectif ce qui est éminemment subjectif.

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L’évaluation de la douleur est un préalable indispensable à toute démarche thérapeutique.
La difficulté à mettre en place des procédures d’évaluation tient à une contradiction:
- d’une part il faut donner la parole aux patients;
- d’autre part, la tentation est grande de penser que, compte tenu de notre expérience, nous
savons mieux que les patients comment et combien ils ont mal.
Le savoir concernant la douleur peut avoir plusieurs effets :
- il peut permettre, à partir de questions pertinentes, des échanges fructueux au cours desquels le
patient peut dans un climat de confiance et d’écoute, décrire sa douleur ;
- il peut au contraire bloquer l’échange si le patient ne se reconnaît pas dans les questions et les
dires du soignant.
3.3. LE TRAVAIL EN EQUIPE :
La douleur en soins palliatifs est l’une des situations illustrant l’intérêt d’une coopération entre
soignants :
- le caractère variable de la douleur : les soignants ont la chance de voir le patient à des
moments différents, dans des circonstances différentes (diagnostic ou soins)
- la composante comportementale : le patient s’adresse dans un cas à un médecin dont il peut
redouter les décisions thérapeutiques, dans l’autre à une infirmière qui peut recevoir des plaintes
comme une confidence.
- Seule une confrontation de ces moments et de ces fragments de vérité permet d’avoir une vision
moins fausse de la douleur.
- L’équipe travaillant de concert accroît sa crédibilité, sa cohérence, son efficacité et réduit
l’angoisse du patient.
3.4. DÉMARCHE D’ÉVALUATION
Elle ne se limite pas à mesurer l’intensité de la douleur
Évaluation de toutes les composantes de la douleur :
- sensori-discriminative,
- affective et émotionnelle,
- cognitive,
- comportementale
Évaluation du mécanisme physiopathologique:
- douleur par excès de nociception,
- douleur neuropathique ou douleur mixte : cf le diagnostic de la douleur neuropathiques
- le questionnaire Douleur St Antoine (QDSA) permet aussi de repérer par certains de ses items
la part psychogène de la plainte.
Évaluation des mécanismes générateurs de la douleur :
- physique,
- psychologique,
- sociale,
- spirituelle.
Diagnostic du type de douleur :
- Douleur provoquée : douleur intentionnellement provoquée par un soignant dans le but
d’apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur (recherche d’un Lasègue,
d’un point gâchette…)
- Douleur induite (par les soins): douleur de courte durée causée par le soignant ou une
thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptible d’être prévenue
par des mesures adaptées.
- Accès douloureux prévisible : lié à des actions du patient (mouvement, miction, etc.). Ne pas
confondre avec les douleurs liées aux soins.
- Accès douloureux nociceptifs: exacerbations de douleurs somatiques ou viscérales non
prévisibles
- Accès douloureux neuropathiques: épisodes douloureux liés à une majoration de la
composante permanente ou de la composante paroxystique fulgurante de la douleur
neuropathique.