évaluation
publicité
ASPER Accompagnement et Soins Palliatifs En Réseau Centre Alsace 47 rue Morat, 68000 COLMAR Tél : 03 89 80 41 50 – Fax : 03 89 80 41 49 – [email protected] PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DE L’ADULTE A DOMICILE Dr Richard SCHWALD, septembre 2007 Partie 1 : Évaluation de la douleur 1 SOMMAIRE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DE L’ADULTE A DOMICILE ......................................................................................................................................................... 1 SOMMAIRE ....................................................................................................................................................... 2 INTRODUCTION ............................................................................................................................................... 3 A. ÉVALUATION DE LA DOULEUR ................................................................................................................ 4 1. RAPPELS : DÉFINITION DE LA DOULEUR (Selon IASP : International Association for the Study of Pain) .............................................................................................................................................................. 4 2. RAPPELS : COMPOSANTES DE LA DOULEUR (Selon F. BOUREAU, 1988)....................................... 4 3. L’EVALUATION DE LA DOULEUR........................................................................................................... 4 3.1. POURQUOI EVALUER LA DOULEUR ? .......................................................................................... 4 3.2. UNE ENTREPRISE DIFFICILE : ....................................................................................................... 4 3.3. LE TRAVAIL EN EQUIPE : ................................................................................................................ 5 3.4. DÉMARCHE D’ÉVALUATION ........................................................................................................... 5 3.5. LA PLACE DE LA PAROLE :............................................................................................................. 6 3.6. LES OUTILS : .................................................................................................................................... 6 4. L’ÉVALUATION EN CAS DE DIFFICULTES DE COMMUNICATION DU PATIENT ............................... 8 4.1. ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIÉE............................................................................... 8 4.2. ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIÉE de Ste Perine........................................................ 8 4.3. ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante......................................................................................................................................... 12 4.4. DOLOPLUS...................................................................................................................................... 13 B. BIBLIOGRAPHIE........................................................................................................................................ 14 1. DOCUMENTS ......................................................................................................................................... 14 2. SITES ...................................................................................................................................................... 16 2 INTRODUCTION Les principes de la formation : Les bases de la clinique et du traitement de la douleur étant considérées comme acquises, le but de cette formation n’est pas de faire un cours théorique complet sur la douleur, mais de reprendre ce qui peut être source de difficultés au quotidien ou dans des situations plus rares. Le choix a été celui de privilégier l’aspect pratique et concret de la prise en charge de la douleur en soins palliatifs, s’appuyant sur des situations fréquemment rencontrées dans le cadre de patients pris en charge en hospitalisation domicile ou en réseau, ou de questions posées par les participants. Dans chacun des trois chapitres : évaluation, traitement et surveillance, nous mettrons l’accent sur : - les questions fréquemment posées : comment, pourquoi ? - les idées guidant la démarche - les « astuces » et les pièges - l’intérêt d’une prise en charge pluridisciplinaire La formation sera étayée par la présentation et l’explication d’outils d’évaluation, de réalisation, d’adaptation et de surveillance du traitement, ainsi que pour faciliter la communication des professionnels de santé. Les principales ressources seront fournies aussi bien en littérature que pour les sites Internet. 3 A. ÉVALUATION DE LA DOULEUR 1. RAPPELS : DÉFINITION DE LA DOULEUR (Selon IASP : International Association for the Study of Pain) "Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à un dommage tissulaire, réel ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage. La douleur est toujours subjective. C'est indiscutablement une sensation ressentie dans une ou des parties du corps, toujours désagréable et qui de ce fait est une expérience émotionnelle". Remarques : - Il s’agit d’un symptôme subjectif non vérifiable mais mesurable. - Médié uniquement par le langage. - Sans concordance anatomo-clinique. - Sans marqueur biologique. - L’observateur ne peut jouer aucun rôle légitime dans sa mesure directe : 2. RAPPELS : COMPOSANTES DE LA DOULEUR (Selon F. BOUREAU, 1988) Quatre composantes en interaction : - Une composante sensori-discriminative : • correspond aux mécanismes neurophysiologiques de la douleur assurant la détection du stimulus et l'analyse de ses caractères qualitatifs et temporo-spatiaux. • qualité, durée, intensité, localisation du message. - Une composante affective et émotionnelle : • correspond au retentissement de la douleur sur l'affect. • la douleur : source d’anxiété ou de dépression. - Une composante cognitive : • correspond aux processus mentaux conditionnant la perception douloureuse et les réactions comportementales qu’elle détermine. • Distraction, suggestibilité, anticipation, signification de la douleur pour le malade… - Une composante comportementale : • correspond à la façon dont le patient exprime sa douleur avec des manifestations observables verbales et non verbales. • fonction de communication avec l’entourage. 3. L’EVALUATION DE LA DOULEUR 3.1. POURQUOI EVALUER LA DOULEUR ? Expérience fréquente de l’appréciation divergente de la douleur par l’entourage, les IDE et le médecin traitant : quel projet cohérent ? - Identification des patients douloureux (de nombreux patients douloureux ne se plaignent pas spontanément). - Amélioration de la qualité de la relation soignant/soigné en montrant au patient que l'on croit à l'authenticité de sa douleur - Projet thérapeutique cohérent - Facilitation de la mise en place et de l’ajustement de traitements antalgiques adaptés à - La nature de la douleur - l'intensité de la douleur, - Prise en compte de la dimension globale de la douleur, de ses répercussions - Évaluation de l'efficacité du traitement pour un même patient. 3.2. UNE ENTREPRISE DIFFICILE : La douleur est un phénomène subjectif, complexe, polymorphe, multifactoriel, multidimensionnel, qu’aucune mesure objective ne peut réellement quantifier. L’évaluation de la douleur tente de rendre objectif ce qui est éminemment subjectif. 4 L’évaluation de la douleur est un préalable indispensable à toute démarche thérapeutique. La difficulté à mettre en place des procédures d’évaluation tient à une contradiction: - d’une part il faut donner la parole aux patients; - d’autre part, la tentation est grande de penser que, compte tenu de notre expérience, nous savons mieux que les patients comment et combien ils ont mal. Le savoir concernant la douleur peut avoir plusieurs effets : - il peut permettre, à partir de questions pertinentes, des échanges fructueux au cours desquels le patient peut dans un climat de confiance et d’écoute, décrire sa douleur ; - il peut au contraire bloquer l’échange si le patient ne se reconnaît pas dans les questions et les dires du soignant. 3.3. LE TRAVAIL EN EQUIPE : La douleur en soins palliatifs est l’une des situations illustrant l’intérêt d’une coopération entre soignants : - le caractère variable de la douleur : les soignants ont la chance de voir le patient à des moments différents, dans des circonstances différentes (diagnostic ou soins) - la composante comportementale : le patient s’adresse dans un cas à un médecin dont il peut redouter les décisions thérapeutiques, dans l’autre à une infirmière qui peut recevoir des plaintes comme une confidence. - Seule une confrontation de ces moments et de ces fragments de vérité permet d’avoir une vision moins fausse de la douleur. - L’équipe travaillant de concert accroît sa crédibilité, sa cohérence, son efficacité et réduit l’angoisse du patient. 3.4. DÉMARCHE D’ÉVALUATION Elle ne se limite pas à mesurer l’intensité de la douleur Évaluation de toutes les composantes de la douleur : - sensori-discriminative, - affective et émotionnelle, - cognitive, - comportementale Évaluation du mécanisme physiopathologique: - douleur par excès de nociception, - douleur neuropathique ou douleur mixte : cf le diagnostic de la douleur neuropathiques - le questionnaire Douleur St Antoine (QDSA) permet aussi de repérer par certains de ses items la part psychogène de la plainte. Évaluation des mécanismes générateurs de la douleur : - physique, - psychologique, - sociale, - spirituelle. Diagnostic du type de douleur : - Douleur provoquée : douleur intentionnellement provoquée par un soignant dans le but d’apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur (recherche d’un Lasègue, d’un point gâchette…) - Douleur induite (par les soins): douleur de courte durée causée par le soignant ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptible d’être prévenue par des mesures adaptées. - Accès douloureux prévisible : lié à des actions du patient (mouvement, miction, etc.). Ne pas confondre avec les douleurs liées aux soins. - Accès douloureux nociceptifs: exacerbations de douleurs somatiques ou viscérales non prévisibles - Accès douloureux neuropathiques: épisodes douloureux liés à une majoration de la composante permanente ou de la composante paroxystique fulgurante de la douleur neuropathique. 5 - Réapparition de la douleur associée à une insuffisance thérapeutique liée à la fin prématurée de l’action des antalgiques. Évaluation de l'intensité de la douleur : - Chez le patient communiquant, l’auto évaluation est la règle. Elle se fait à l’aide de l'échelle numérique, de l'échelle verbale simple ou de l'échelle visuelle analogique. - Chez le patient présentant un trouble de communication on accordera une attention particulière à l’aspect du visage, les postures, les gémissements, les attitudes antalgiques, le comportement pendant la toilette et les mobilisations, les soins, les transferts. Les outils d’hétéro évaluation de la douleur dont l'échelle Doloplus 2 et l’échelle ECPA étudient systématiquement toutes ces composantes et permettent à l’équipe une approche pluridisciplinaire et cohérente. - Il est nécessaire d'utiliser plusieurs fois au cours du suivi la même échelle afin de pouvoir comparer l'efficacité des propositions qui sont faite. Évaluation du retentissement de la douleur : - sur le comportement quotidien - et sur l’état psychologique du patient et de son entourage. 3.5. LA PLACE DE LA PAROLE : - - - Il est difficile au quotidien d’accepter que la douleur est « ce que le patient en dit », parole vraie, parole à croire, mais trop souvent encore remise en question. Suspicion du « il dit…..mais il exagère », tentation du « moi je connais bien cette pathologie, je sais ». Il est important de résister à la tentation de vouloir comparer la douleur du patient avec celle d’un autre, tout comme il faut se défier de l’envie de cataloguer les patients de courageux, douillets, stoïques ou geignards. Nos représentations sur la douleur peuvent, à notre insu, nous entraîner vers une banalisation des symptômes que décrit le malade. 3.6. LES OUTILS : 3.6.1. Intérêt et limites des outils d’évaluation de la douleur Intérêt : - L’utilisation systématique d’outils d’évaluation permet d’éviter les dérapages de l’interprétation. - L’intérêt de la systématisation de l’évaluation est de faire preuve de constance, de rigueur et de méthode dans l’utilisation des outils, même dans des contextes fortement émotionnels ou altérés par la routine de la surveillance des malades. Avantages : - Utilisation de critères communs à l'équipe facilitant des prises de décisions homogènes au sein de l'équipe. Procédure structurée connue de tous et reproductible par chacun. Transcription des informations précises dans le dossier du patient, rendant ainsi la douleur visible. Limites : - Ne donnent pas d'indications sur l'origine de la douleur, ni sur les mécanismes sous-jacents (anxiété, dépression, vécu du traitement...). - Ne permettent pas les comparaisons entre 2 patients. En pratique : - Pour un même patient, utiliser la même échelle, de manière répétée avant et après réadaptation du traitement. 3.6.2. Principes généraux des outils d’évaluation : 6 - - L'évaluation de l'intensité de la douleur se fera par le patient lui-même (auto-évaluation) chaque fois que possible avec l'utilisation d'outils validés comme l'Échelle Numérique Simple ou l'Échelle Visuelle Analogique. C'est l'intensité de la douleur qui oriente le prescripteur dans l'adaptation des doses pour un palier donné et dans le passage d'un palier à un autre. 3.6.3. Les principales échelles d'auto-évaluation quantitative de la douleur : - Les échelles globales sont simples, rapides à utiliser, ce qui permet des mesures répétées, intéressantes pour étudier la réponse à un traitement antalgique. - Ces échelles sont unidimensionnelles, c'est-à-dire qu'elles ne permettent pas de discriminer entre les différentes composantes de la douleur (composante affective, retentissement sur le comportement). Une analyse fine est possible grâce à des questionnaires dont l'utilisation demande beaucoup plus de temps (questionnaire Mac Gill, Saint Antoine par exemple). - De nombreux facteurs psychologiques peuvent être mis en évidence chez les patients cancéreux et peuvent accroître la douleur et/ou la détresse psychologique. Echelle Visuelle Analogique (EVA) - Elle se présente sous la forme d'une réglette plastifiée comprenant une ligne horizontale de 10 cm, orientée de gauche à droite et présentant un curseur mobile utilisé par le patient. - Les deux extrémités de la ligne sont définies par ''douleur absente'' et ''douleur maximale imaginable''. Echelle Verbale Simple (EVS) : - Douleur absente - Douleur faible - Douleur modérée - Douleur intense - Douleur extrême Echelle numérique (EN) : - Le patient donne une note de 0 à 10 pour situer le niveau de sa douleur : - la note 0 correspond à ''pas de douleur''. - La note 10 correspond à la ''douleur maximale imaginable''. 7 4. L’ÉVALUATION EN CAS DE DIFFICULTES DE COMMUNICATION DU PATIENT 4.1. ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIÉE A partir de l'observation du comportement du patient, le soignant évalue l'intensité de la douleur. 0 1 2 Attitude corporelle Calme Agitation Agitation Visage Détendu Grimaçant Crispé Plainte Absente Intermittente Continue Sommeil / Repos Facile Perturbé Impossible Réactivité du soin Pas d'entrave aux soins (soins sans difficultés) Limité Empêché ou impossible score 4.2. ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIÉE de Ste Perine Validation de l'échelle : CLUD du groupe hospitalier Sainte-Périne L'E.C.S a pour but d'aider les soignants à dépister et à évaluer la douleur physique chez des patients ne pouvant pas bien verbaliser leur douleur, quelle qu'en soit la cause : elle utilise pour cela des signes comportementaux non verbaux : ces signes ne peuvent être repérés que par des soignants connaissant l'état habituel du patient, en dehors de toute douleur. Chez qui utiliser l'E.C.S. ? L'E.C.S. ne doit être utilisée que chez les patients : - ayant des difficultés à communiquer verbalement et/ou un MMS < 20/30 - et présents dans l'unité depuis au moins 15 jours Quand utiliser l'E.C.S. ? - Au 15ème jour après l'arrivée pour tout patient entrant dans le service et répondant aux critères cidessus, à titre d'évaluation initiale. Puis au cours du séjour dans le service : - pour le suivi de l'efficacité d'un traitement antalgique, - lorsqu'une modification du comportement du patient fait suspecter une douleur physique, - au minimum une fois par an, pour mettre à jour l'évaluation initiale. Comment utiliser l'E.C.S. ? - L'E.C.S. doit être remplie par l'aide-soignante ou l'infirmière qui s'occupe habituellement du patient. - Les items de l'E.C.S. sont cotés à partir du répertoire des signes non verbaux de la douleur que vous trouverez ci-après. N'hésitez pas à vous y reporter. - Lorsqu'un item est impossible à évaluer chez un patient, mettez une croix afin de le neutraliser. Le score est calculé uniquement à partir des items évaluables selon la formule suivante : [(Somme des notes attribuées/Somme des notes maximales) x 10] Comment interpréter le score de l'E.C.S. ? - Le score peut varier de 0 (douleur très improbable) à 10 (douleur très probable). - Un score inférieur ou égal à 3 est peu évocateur d'une douleur physique. - Un score supérieur à 3 est très évocateur d'une douleur physique et doit susciter une réunion d'équipe pour décider de la conduite à tenir. Comment dépister une douleur physique chez un patient arrivé depuis moins de 15 jours ? Dans ce cas l'E.C.S. est inopérante. Il faut suspecter une douleur physique chez tout patient : - ayant une pathologie a priori douloureuse - ou présentant des réactions aux soins ou à la mobilisation et/ou une mimique douloureuse spontanée. 8 ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIEE (Ste Perine) Dates Heures Hors soins et mobilisation 1. Comportement spontané * Comme d'habitude 0 * Perturbé 1 * Impossible à évaluer - 2. Mimique douloureuse spontanée * Absence 0 * Présente 1 * Impossible à évaluer - 3. Intérêt pour l'environnement * Comme d'habitude 0 * Diminué 1 * Impossible à évaluer - 4. Regard spontané * Comme d'habitude 0 * Modifiée sans pleurs 1 * Pleurs 2 * Impossible à évaluer - 5. Posture spontanée * Comme d'habitude 0 * Modifiée 1 * Impossible à évaluer - 6. Contact verbal * Comme d'habitude 0 * Mutisme inhabituel 1 * Cris, gémissements intermittents 1 inhabituels * Cris, gémissements permanents 2 inhabituels * Impossible à évaluer Pendant soins et mobilisation 7. Réactions aux soins * Nulles 0 * Faibles 1 * Fortes 2 * Impossible à évaluer - 8. Réactions à la mobilisation * Nulles 0 * Faibles 1 9 * Fortes 2 * Impossible à évaluer Evaluer une fois par 24 heures 9. Sommeil (équipe de nuit) * Comme d'habitude 0 * Perturbé 1 * Impossible à évaluer - 10. Alimentation * Comme d'habitude 0 * Perturbé 1 * Impossible à évaluer - Score final Prise d'antalgiques < à 2 heures Traitement antalgique des 24 heures Echelle comportementale simplifiée Répertoire des signes non verbaux de la douleur (groupe de travail soignants, février 1994) 1) Comportement spontané : - calme, agitation, prostration... 2) Mimique douloureuse : - rictus douloureux permanent. 3) Intérêt pour l'environnement : - reconnaissance des proches et des soignants, - réactions aux bruits, à la lumière, à l'entrée de quelqu'un dans la chambre, - disparition d'une activité quotidienne. 4) Regard : - yeux fermés - regard fuyant ou fixe - regard apeuré, inquiet - regard agressif - regard "accrocheur", "demandeur" - pleurs 5) Posture : - recroquevillée - raide - position antalgique 6) Contact verbal : - mutisme - cris, gémissements 7) Réactions aux soins et 8) à la mobilisation : - raidissement, crispation, tremblement - réaction de retrait - agressivité - pâleur, rougeur, sueurs, bradycardie, tachycardie - grimace, pleurs - cris; gémissements 9) Troubles du sommeil : - agitation nocturne, réveils 10 - somnolence dans la journée 10) Troubles de l'alimentation : - refus volontaire - nausées ou dégoût de l'alimentation 11 4.3. ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante. I - Observation avant les soins II - Observation pendant les soins 1/ Expression du visage : REGARD et MIMIQUE 5/ Anticipation ANXIEUSE aux soins 0 : Visage détendu 1 : Visage soucieux 2 : Le sujet grimace de temps en temps 3 : Regard effrayé et/ou visage crispé 4 : Expression complètement figée 0 : Le sujet ne montre pas d’anxiété 1 : Angoisse du regard, impression de peur 2 : Sujet agité 3 : Sujet agressif 4 : Cris, soupirs, gémissements 2/ POSITION SPONTANÉE au repos (recherche d’une 6/ Réactions pendant la MOBILISATION 0 : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y attitude ou position antalgique) accorder une attention particulière 1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins 2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins 3 : Le sujet adopte une position antalgique lors de la 3/ MOUVEMENTS (OU MOBILITÉ) DU PATIENT (hors mobilisation ou des soins 4 : Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins et/ou dans le lit) 0 : Aucune position antalgique 1 : Le sujet évite une position 2 : Le sujet choisit une position antalgique 3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique 4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur 0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d’habitude* 1 : Le sujet bouge comme d’habitude* mais évite certains mouvements 2 : Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude* 3 : Immobilité contrairement à son habitude* 4 : Absence de mouvement** ou forte agitation contrairement à son habitude* * se référer au(x) jour(s) précédent(s) ** ou prostration N.B. : les états végétatifs correspondent à des patients ne pouvant être évalués par cette échelle 4/ RELATION À AUTRUI Il s’agit de toute relation, quel qu’en soit le type : regard, geste, expression… 0 : Même type de contact que d’habitude* 1 : Contact plus difficile à établir que d’habitude* 2 : Evite la relation contrairement à l’habitude* 3 : Absence de tout contact contrairement à l’habitude* 4 : Indifférence totale contrairement à l’habitude* * se référer au(x) jour(s) précédent(s) 7/ Réactions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES 0 : Aucune réaction pendant les soins 1 : Réaction pendant les soins, sans plus 2 : Réaction au TOUCHER des zones douloureuses 3 : Réaction à l’EFFLEUREMENT des zones douloureuses 4 : L’approche des zones est impossible 8/ PLAINTES exprimées PENDANT le soin 0 : Le sujet ne se plaint pas 1 : Le sujet se plaint si le soignant s’adresse à lui 2 : Le sujet se plaint dès la présence du soignant 3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée 4 : Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée PATIENT Nom : Âge (ans) : Date : Service : Prénom : Sexe : Heure : Nom du cotateur : Conseils d’utilisation : - Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire des soignants sans intervention de médecins. L’échelle comprend 8 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 4. Chaque niveau représente un degré de douleur croissante et est exclusif des autres pour le même item. Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale). - Les études statistiques de l’ECPA autorisent la cotation douloureuse du patient par une seule personne. Le vocabulaire de l’échelle n’a jamais posé de problèmes dans les centres où elle a été utilisée. Le temps de cotation varie selon l’entraînement du cotateur, mais oscille entre 1 et 5 minutes. La seule mais indispensable précaution est de coter la dimension « Observation avant les soins » réellement avant les soins et non pas de mémoire après ceux-ci. Il y aurait alors contamination de la deuxième dimension sur la première. La cotation douloureuse n’a pas de cadre restrictif : on peut coter à n’importe quel moment et répéter ad libitum. 12 4.4. DOLOPLUS Conseils d’utilisation : Tout changement de comportement chez une personne âgée doit faire évoquer la douleur. 1. L’utilisation nécessite un apprentissage - Comme pour n’importe quel outil nouveau, il est judicieux de l’expérimenter avant de le diffuser. - Le temps de cotation de l’échelle diminue également avec l’expérience (quelques minutes au maximum). Lorsque c’est possible, il est utile de désigner une personne référente dans une structure de soins donnée. 2. Coter en équipe pluridisciplinaire - Que ce soit en structure sanitaire, sociale ou à domicile, la cotation par plusieurs soignants est préférable (médecin, infirmière, aide-soignante…). A domicile, on peut intégrer la famille et les autres intervenants, en s’aidant d’un cahier de liaison, du téléphone, voire d’une réunion au lit du malade. L’échelle est à intégrer dans le dossier « soins » ou le « cahier de liaison ». 3. Ne rien coter en cas d’item inadapté - Il n’est pas nécessaire d’avoir une réponse à tous les items de l’échelle, en particulier face à un patient inconnu dont on n’a pas encore toutes les données, notamment sur le plan psychosocial. - De même, en cas de coma, la cotation reposera essentiellement sur les items somatiques. 4. Établir une cinétique des scores - La réévaluation sera biquotidienne jusqu’à sédation des douleurs puis s’espacera ensuite en fonction des situations. Établir une cinétique des scores en la faisant apparaître sur la feuille de soins (au même titre que la température ou la tension artérielle) sera un argument primordial dans la prise en compte du symptôme et dans la mise en route du traitement. 5. Ne pas comparer les scores de patients différents - La douleur est une sensation et une émotion subjective et personnelle. - La comparaison des scores entre patients n’a donc aucun sens. - Seule l’évolution des scores d’un patient donné nous intéresse. 6. En cas de doute, ne pas hésiter à faire un test thérapeutique antalgique adapté - On admet aujourd’hui qu’un score supérieur ou égal à 5/30 signe la douleur. - Cependant, pour les scores avoisinant ce seuil, il faut laisser le bénéfice du doute au malade. - Si le comportement observé change avec la prise d’antalgique, la douleur sera donc incriminée. 7. L’échelle cote la douleur, et non pas la dépression, la dépendance ou les fonctions cognitives - Il existe de nombreux outils adaptés à chaque situation, et il est primordial de comprendre que l’on cherche à repérer les changements de comportement liés à une éventuelle douleur. - Ainsi, pour les items 6 et 7, on n’évalue pas la dépendance ou l’autonomie, mais bien la douleur. 8. Ne pas recourir systématiquement à l’échelle DOLOPLUS-2 - Lorsque la personne âgée est communicante et coopérante, il est logique d’utiliser les outils d’auto-évaluation. Lorsque la douleur est évidente, il est plus urgent de la calmer que de l’évaluer… Cependant, au moindre doute, l’hétéro-évaluation évitera la sous-estimation. 13 B. BIBLIOGRAPHIE 1. DOCUMENTS A - - B C - D - E - - F - - ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé). Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs. déc 2002 : 14-15, 64-75. www.anaes.fr ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé). Évaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale / www.anaes.fr / octobre 2000 Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé. Évaluation et suivi de la douleur Chronique chez l'adulte en médecine ambulatoire. Texte de recommandation, ANAES 75640 PARIS cedex 13. Février 1999. Babul N, Darke A, Hagen N. Hydromorphone metabolite accumulation in renal failure. J. Pain Symptom manage 1995; 10: 184-6. F. Boureau. Pratique du traitement de la douleur. Ed. Doin, Paris 1988:14-16. F. Boureau. Les douleurs induites / institut upsa de la douleur / [email protected] / juin 2005 / Chast F.Quand la morphine orale ne permet plus de contrôler la douleur : la rotation des opioïdes. Le moniteur hospitalier, supplément UPSA, septembre 1999 : 3-4. Donner B, Zenz M, Tryba M, Strumpf M. Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain. Pain 1996; 64: 527-34. th Duthie JR. Renal failure, surgery and fentanyl pharmacokinetics. 7 European Congress of Anesthesiology, Vienna, Austria, sept. 1986. Beitrage Zur Anaesthesiologie und Intensivmedizin 20: 3745. EAPC (European Association for Palliative Care): Experts working group of the Research Network of the EAPC. G.W. Hanks, F. de Conno, N. Cherny et col : Morphine and alternative opioids in cancer pain : the EAPC recommandations. Br. J. Cancer 2001; 84(5): 587-593. Eschalier A, Picard P, Dubray C. Analgésiques : principes et règles d'utilisation, posologies de la morphine et de ses dérivés. Rev. Prat. 2000 ; 50 : 907-15. Eschalier A, Laurent B, Ostermann G, Queneau P. Effets antalgiques des antidépresseurs. In Queneau P, Ostermann G. Le médecin, le malade et la douleur. Paris : Masson ; 2000: 178-89. M. Escher, P. Dayer. Les bases pharmacologiques de la rotation des opioïdes. Medecine-Hygiène, 2001,59 :829-32 Escher M. Les antagonistes mu : de nouvelles perspectives dans le traitement de la constipation aux opioïdes. Doul et analg. 2001 ; 3 : 151-3. Escher M, Dayer P. Rotation d'opioïdes : une alternative dans la prise en charge de la douleur cancéreuse. Med Hyg 2000 ; 58 : 831-3. Escher M, Dayer P. Les bases pharmacologiques de la rotation des opioïdes. Med Hyg 2001 ; 59 : 82932. Esteve M. Pharmacologie des morphiniques : voie orale et transdermique. Médecine thérapeutique 1995 ; 1 : 659-71. Faura C, Collins S, Moore R, Mc Quay H. Systematic review of factors affecting the ratios of morphine and its major metabolites. Pain 1998; 74: 43-53. Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. Standards, Options et Recommandations sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte, Septembre 2002 (Version abrégée disponible sur internet www.fnlcc.com Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations pour l’évaluation de la douleur chez l’adulte et l’enfant atteints d’un cancer, Septembre 2003 G 14 - H - J L - - Graziotti P, Goucke CR. The use of oral opioids in patients with chronic non cancer pain management strategies. Med J. Aust 1997; 167: 30-4. Hanks G. L'utilisation du fentanyl par voie transdermique pour traiter les accès de douleur paroxystique. Eur. J. Palliat. Care 2001 ; 8 : 6-9. Janssen-Cilag. Durogésic, premier antalgique majeur transdermique. Dossier « produit » 1998 ; 23-8. ® Lafon. Dossier ATU ACTIQ : protocole d'utilisation thérapeutique et de recueil d'information 2001 – N° 752. Laurent B, Peyron R, Michel D. Douleurs neurologiques, douleurs par déafférentation périphérique et douleurs neurologiques centrales. In Queneau P, Ostermann G. Le médecin, le malade et la douleur. Paris : Masson ; 2000: 36-47. G. Laval, M-L Villard, B. Sang, M. Mallaret. Utilisation des nouveaux opioïdes . Médecine Palliative, 2002;1:69-87. G. Laval, M-L. Villard, C. Garnier, D. Charlety. Arbre décisionnel pour l’utilisation des opiacés forts dans la douleur cancéreuse par excès de nociception ; Douleurs, 2002(3)5 :239-243 JL. Le Quintrec, M. Maga, A. Baulon. L'échelle comportementale simplifiée (ECS), un nouvel outil d'évaluation de la douleur en long séjour gériatrique. La revue de gériatrie, 1995, 20/6, pp 363-368 Liu M, Wittbrodt E. Low dose oral naloxone reverses opioid-induced constipation and analgesia. J. Pain Symptom Manage 2002; 23: 48-53. M - Meissner W, Schmidt U, Hartmann M, Kath R, Reinhart K. Oral Naloxone reverses opioid-associated constipation. Pain 2000; 84: 105-9. N - O - - P - - Navez M. L, Laurent B, Peyron R, Queneau P. Données physiopathologiques concernant les douleurs et les antalgiques. In Queneau P, Ostermann G. Le médecin, le malade et la douleur. Paris : Masson ; 2000: 11-25. Olsen H. Opioid analgesic and narcotic antagonists. In Dukes M.N.G.: Meyler's side effects of drugs. An encyclopedia of adverse reactions and interactions, Thirteenth edition. Amsterdam: Elsevier; 1996: 16090. OMS (Organisation Mondiale de la Santé) Traitement de douleur cancéreuse. Genève 1987: 80 p. Organisation Mondiale de la Santé : Traitement de la douleur cancéreuse complété par une analyse des e problèmes liés à la mise à disposition des opioïdes. Genève OMS. 2 édition ; 1997:18-46. Osborne RJ, Thompson PI, Joel SP, et al. The analgesic effects of morphine 6-glucuronide. Br. J. Clin. Pharmacol. 1992; 34: 130-8. Payne R, Coluzzi P, Hart L, et al. Long term safety of oral transmucosal fentanyl citrate for breakthrough cancer pain. J. Pain Symptom Manage 2001 ; 22 : 575-83. (traduction française – Douleur 2001 ; 2 : 268-76). Penson RT, Joel SP, Bakhshi K, et al. Randomized placebo-controlled trial of the activity of the morphine glucuronides. Clin. Pharmacol. 2000; 68: 667-76. Perrot, Bannwarth B, Bertin Ph, et al.Utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses : les recommandations de Limoges. Rev. Rhum 1999 ; 66 : 651-7. Pöyhiä, Vainio A, Kalso E. A review of oxycodone's clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics. J. Pain Symptom Manage 1993; 8: 63-7. R - Roth BL, Willins DL. What's all the RAVE about receptor internalization? Neuron 1999; 23: 629-31. S - Sykes N. Contrôle de la constipation morphino-induite. J. Palliat. Care 1998 ; 5 : 12-5. T 15 - V - Touchon J, Portet F, Blard JM. Place des psychotropes (neuroleptiques, antiépileptiques, tranquillisants, hypnotiques, bêta-bloquants, antiparkinsonniens, lithium) dans le traitement de certaines douleurs. In Queneau P, Ostermann G. Le médecin, le malade et la douleur. Paris : Masson ; 2000: 190-3. Vuillemin N. Morphine : ne pas en avoir peur. Rev. Prat. médecine générale 2000 ; 14 : 481-5. W - B. Wary et le collectif Doloplus. L'évaluation de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles cognitifs (présentation des trois échelles les plus couramment utilisées en gériatrie : Doloplus, ECPA et ECS). La revue du généraliste et de la gérontologie - n° spécial, avril 2000, tome VII, n° 64, pp 162- 8 Y - Yuan CS, Foss J, O'connor M, et al. Methylnaltrexone for reversal of constipation due to chronic Methadone use. A randomized controlled trial. Jama 2000; 283: 367-72. 2. SITES - SETD (Société d'Étude et de Traitement de la Douleur) : http://www.setd-douleur.org/ Ministère de la santé : http://www.sante.gouv.fr PEDIADOL : http://www.pediadol.org , http://www.sparadrap.org ENSEMBLE CONTRE LA DOULEUR : http://www.sans.douleur.com SFAR (Société Française d'Anesthésie Réanimation):http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer : http://www.fnclcc.fr DOLOPLUS : http://www.doloplus.com ECPA : http://membres.lycos.fr/papidoc/12echelecpa.html Institut UPSA : http://www.institut-upsa-douleur.org Assistance public-Hôpitaux de Paris : http://interclud.ap-hp.fr/ext/contact.htm Société Suisse de prise en charge de la douleur : http://www.dolor.ch/content_f/index.html La Mirandière : site comportant une importante bibliographie et adresses de sites: http://www.usplamirandiere.com/biblio.htm Douleur chez les personnes âgées : http://www.geocities.com/bpradines/Douleursites.htm Corpus médical de la Faculté de Grenoble : http://www-sante.ujfgrenoble.fr/SANTE/alpesmed/corpus.htm?menu=01+rub=02+disci=D02 Palliatif, site francophone des soins palliatifs : http://www.palliatif.org/content/category/2/7/25/ Centre François-Xavier Bagnoud : http://www.cdrnfxb.org/index.php Guides et recommandations de la SFAP : http://www.sfap.org/content/category/4/15/45/ 16 ÉVALUATION COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE ECHELLE DOLOPLUS dates Observation comportementale RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1. Plaintes somatiques . pas de plainte…………………………………………………………… . plaintes uniquement à la sollicitation…………………….…………….. . plaintes spontanées occasionnelles……………………….……….……. . plaintes spontanées continues…………………………….……….……. 2. Positions antalgiques . pas de position antalgique……………………………………………… au repos . le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle………….……. . position antalgique permanente et efficace…………………………….. . position antalgique permanente inefficace……………….…………….. 3. Protection de . pas de protection………………………………………….……….……. zones douloureuses . protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins……………………………………………………………... . protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins………….. . protection au repos, en l’absence de toute sollicitation………………… 4. Mimique . mimique habituelle……………………………………………………... . mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation………….…… . mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation……………………………………………………………… . mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide)………………………………………………... 5. Sommeil . sommeil habituel……………………………………………………….. . difficultés d’endormissement…………………………………………... . réveils fréquents (agitation motrice)……………………………………. . insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil…………………… RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 6. Toilette et/ou habillage . possibilités habituelles inchangées……………………………………... . possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet)... . possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels……………………………………………………… . toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative……………………………………………... 7. Mouvements . possibilités habituelles inchangées……………………………………... . possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche,…)…………………….. . possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements)……………………………………… . mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition… RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL 8. Communication . inchangée……………………………………………………………….. . intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle)…….. . diminuée (la personne s’isole)………………………………………….. . absence ou refus de toute communication……………………………… 9. Vie sociale . participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques…)………………………………………………. . participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation…… . refus partiel de participation aux différentes activités………………….. . refus de toute vie sociale……………………………………………….. 10. Troubles du . comportement habituel…………………………………………………. comportement . troubles du comportement à la sollicitation et itératif………………….. . troubles du comportement à la sollicitation et permanent……………… . troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation). SCORE 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 1 2 3 0 1 1 2 3 0 1 1 2 3 0 1 2 2 2 2 3 0 1 2 3 3 0 1 2 3 3 0 1 2 3 3 0 1 2 3 0 1 0 1 0 1 0 1 2 2 2 2 3 0 3 0 3 0 3 0 1 1 1 1 2 3 2 3 2 3 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Signature : 17
