Les associations œstroprogestatives à usage contraceptif (COP)

e‐newsmédecins‐pharmaciensfévrier2013
Lesassociationsœstroprogestativesàusagecontraceptif(COP)
Lacontraceptionhormonalelapluscommuneassocieunœstrogèneetunprogestatif.Ces
associationsœstroprogestativesfontpartiedesmoyensdecontraceptionlesplusefficaceschezles
femmesquandilssontprisrégulièrement(idéalementchaquejour;généralementdurant21jours
consécutifs;aumêmemomentdelajournée).L’inhibitiondel’ovulationestobtenueaprèssept
joursdeprisequotidiennedecesassociations.
Œstrogènes:risquecardiovasculaireetthromboembolique
Lesdosessupérieuresouégalesà50µgrd’éthinylestradiolsont,saufdansderarescas(parexemple
prisesimultanéed’uninducteurenzymatique,surchargepondérale,etc)àévitervul’augmentation
sensibledurisquecardiovasculaire(AVC,infarctusdumyocarde)etd’effetsindésirables(nausées,
céphalées).
Cerisquecardiovasculairedépenddeladosedel’œstrogènemaisaussidel’âge(surtout>35ans),
delaprésenced’autresfacteursderisquescardiovasculaire,deladuréedutraitementetdu
tabagisme.Lerisquedesurvenued’unethromboseveineusedépendégalementdudosageen
éthinylestradiol.
Lesdosesde20à35µgrsontdoncàpréférer;toutefois,lesdosesde20µgrn’apportentpas
d’avantagetangiblecarilfauttenircomptedufaitque,plusladoseestfaible,pluslerisqued’échec
delacontraceptionaugmenteencasd’oublidedose;deplus,ilexisteunrisquedesaignement
irréguliermajoré.Iln’estpasprouvéquel’estradiolsoitassociéàunplusfaiblerisque
thromboemboliqueoucardiovasculairequel’éthinylestradiol.
Progestatifs:risquethromboembolique
Lespilulesdedeuxièmegénérationcontiennentcommeprogestatifsdulévonorgestreloudu
noréthistérone.Ellesdoublentlerisquethrombœmboliqueparrapportàdesfemmesneprenantpas
d’associationsœstroprogestatives.Lenorgestimate,progestatifde2èmegénération,estquantàlui
moinsbienévaluépourlerisquethromboembolique.
Ledésogestrel,legestodèneetladrospirénonedoublentlerisquethromboemboliqueparrapportau
lévonorgestreletàlanoréthistérone,alorsqueleursavantageséventuels(paramètresmétaboliques,
qualitédevie)n’ontpasétédémontrés.
Deplus,ladrospirénoneprogestatifdérivédelaspironolactone,agitsurlafonctionrénaleetexpose
àunrisqued’hyperkaliémienotammentencasd’associationàd’autresmédicaments
hyperkaliémiants(selsdepotassium,diurétiquesd’épargnepotassique,IEC,sartans,aliskirène,…).
Lacyprotérone(antiandrogèneàviséeantiacnéique)augmenteégalementlerisquedesurvenue
d’accidentthromboemboliqued’unmêmeordredegrandeurquelesprogestatifsde3èmegénération.
Voieorale–voietransdermiqueouvaginale
Lerisquethrombœmboliquedesassociationsœstroprogestativesàusagetransdermiqueouvaginal
estd’unmêmeordredegrandeurquelespilulesde3èmegénération.

e‐newsmédecins‐pharmaciensfévrier2013
Pilulesmonophasiques,biphasiquesoutriphasiques?
Iln’yapasd’avantagedémontréentermed’effetsindésirablesdel’uneoudel’autre.
EnBelgique,lespharmacienspeuventrenouvelerlapilule:êtreattentifet
savoirorienter!
Lalégislationbelgeindiquequelerenouvellementdeladélivranced’uneassociation
œstroprogestativeoud’unprogestatifseulàusagecontraceptifpeutsefaireparlepharmacien
durantdouzemoisàdaterdujourdelarédactiondelaprescriptionetcepourmaximumdouze
cyclesd’administration,àcompterenincluantl’ordonnanceoriginale.
Toutefois,unevigilanceaccrueestnécessairedanscessituations:lepharmaciendoitprônerune
surveillancemédicaleetmêmereporterladispensationnotammentquandlerisqued’effets
indésirablesapparaîtaugmenté,quanduneinteractionmédicamenteusenouvelleparrapportà
l’associationœstroprogestativeestrelevée(médicamentsinducteursduCYP3A4,orlistat,…)ou
quandlesfacteursderisquescardiovasculairessontaccrus.
Facteursderisqueaccrus
Demanièregénérale,lerisquethromboemboliqueestplusprononcédurantlestroispremiersmois
d’utilisation.
Encasdedemandederenouvellementd’unCOP,unsuivimédicaldoitêtreinstauré,laCOPremise
encauseetéventuellementjugéecontre‐indiquée,notamment:
o Chezlesfemmes>35ansfumantplusde10cigarettesparjour(risqueCV+++)
o Encasd’élévationdelatensionartérielle
o Encasdemaladiecoronaire
o Encasd’hypercholestérolémie
o Encasd’apparitiond’unehyperglycémieoudediabète
o Encasd’obésité(risquethromboemboliquex10)
o Encasdevaricesprononcées
o Encasd’hémorragieutérined’originenonidentifiée
o Encasd’antécédentspersonnelset/oufamiliauxdeTVPouanomalieshéréditairesde
l’hémostase(risquethromboemboliquex30)
o Encasd’immobilisationprolongée,chirurgielourde,chirurgiedesmembresinférieursou
traumatismeimportant.Encasdechirurgieprogramméecomportantdesrisques
thromboemboliques,ilfautinterromprelaCOPaumoins4semainesàl’avanceetnepasla
reprendremoinsde2semainesaprèsledébutdelacomplèteremobilisation.
o Encasdegrossesse
Lorsquelesassociationsœstroprogestativessontcontre‐indiquées,siunecontraceptionhormonale
restesouhaitée,unprogestatifàfaibledoseparvoieoraleenmonothérapie(minipilule)ousous
formededispositifintra‐utérinconstituelemeilleurchoix.
Références
1. FoliaPharmacotherapeuticafévrier2013
2. Drospirénone:unrisquedethromboseélevéPrescrireseptembre2010n°323p673‐675
3. Contraceptionestroprogestativeoralealiaslapilule.Prescrireaoût2011n°334p.636‐637
4. Estradiol–nomégestrol.Prescrirejuin2012n°344p.408
5. Estradiol+dienogestetsaignementsmenstruelsabondants.Prescriremai2012n°343p.342
6. Lacontraceptionenpratique.AteliersSSPF2012