Place de la Thérapie à pression négative dans les plaies

Place de la Thérapie à
pression négative dans
les plaies complexes des
membres
L. Galois,
K. Galois, JM. Poircuitte, A. Nespola, D.
Mainard
TPN Définition
pression
négative : pression inférieure à la pression
atmosphérique normale (760 mmHg)
On
peut obtenir une pression négative en éloignant
des molécules de gaz de la zone d’intérêt (par ex. le
site d’une plaie) au moyen, par exemple, d’une
pompe d’aspiration.
L’effet
de dépression et les forces mécaniques
Historique
L’application
d’une pression négative à des fins
cliniques est très ancienne
En
médecine chinoise, elle était utilisée en tant
qu’appoint à des techniques d’acupuncture
(hyperémie)
1841,
Junod adopta la méthode en utilisant des
ventouses de verre tièdes appliquées sur la peau du
patient pour « stimuler la circulation
Historique (2)
Depuis, de nombreuses versions de TPN
ont été rapportées.
 Travaux de Fleischmann et al
TPN

1993 : forme actuelle
TPN en posant un pansement en mousse pendant une période
prolongée dans le but de favoriser la granulation et la cicatrisation
chez 15 patients présentant des fractures ouvertes (appareil
d’aspiration murale tout simple ou de bouteilles de vide pour usage
chirurgical)
Historique (3)
Morykwas et Argenta > 1997 :

nombreux travaux expérimentaux

TPN et un pansement en mousse PU qui jouait le rôle d’interface entre la surface de la
plaie et la source de vide : stimulation tissu granulation
Kinetic Concepts Inc
KCI: 90’

système commercialisable (le système de fermeture assistée par le vide ou
VAC)

structure régulière à grands pores ouverts (400 – 600 μm) du pansement en
mousse PU

permet de distribuer uniformément la pression sur toute la surface de la
plaie.

la mousse perd du volume lorsqu’elle est sous pression, ce qui se traduit par
un étirement des cellules, une contraction de la plaie et une élimination des
liquides
Historique (4)
1996 : naissance du VAC en France
Société KCI médical
Vacuum Assisted Closure
2006 : domaine public
Plusieurs systèmes concurents sur le marché
2010 : HAS
7 systèmes disponibles
Actuellement : 5 fournisseurs de TPN en France
Développement de systèmes spécifiques

Plaies abdominales

Pied

Usage unique ….
Principes de Fonctionnement
Principe
: pansement stérile et clos qui grâce à ses propriétés crée
un environnement humide propice à la cicatrisation
Stimulation
granulation
de la formation du tissu de

Pression négative intermittente > continue

Meilleure perfusion (capillaire)

Amélioration de la circulation sanguine locale

Réduction de l’œdème

Morikwas et al. 1997, débit sanguin multiplié par 4 pour une pression négative
de 125 mmHg,
Stimulation de la prolifération cellulaire (Morykwas
1997)

les contraintes mécaniques induisent la prolifération et la
division des cellules (Ilizarov 1990, Sumpio 1988)

Stimulation de l’angiogenèse et l’épithélialisation
Autres effets

Limitation des composants nocifs (cytokines et
métalloprotéinases matricielles) associés à l’excès des exsudats

Diminution de la charge bactérienne

Rapprochement des berges de la plaie (vide)
Etat des lieux du marché
5 systèmes en France actuellement

AVANCE® Mölnlycke

RENASYS® Smith and Nephew

VAC KCI medical

VENTURI™AnnieBauer Confort

VIVANO Hartmann
Statut dispositif médical
thérapie+ consommables)
marquage CE (unité
5 éléments constitutifs
de
TPN

Unité de thérapie (source de dépression)
Réservoir de recueil des exsudats
Pansement primaire (poreux
mousse ou compresse
de gaze) en contact direct avec la plaie

Polyuréthane ou polyvinylalcool, pores 400-600µ

Noire ou verte

Différentes tailles et formes

Compresses gaze coton hydrophile
Journal des plaies et cicatrisation dec 2013
INDICATIONS
Recommandations
HAS
2010

Plaies aigues 1ere intention

Plaie traumatique non suturable

Exérèse chirurgicale

Désunion de plaie opératoire

Parostomie ou abdomen ouvert
Plaies chroniques 2ème intention

Contre-indications et limites
Infection non contrôlée
Mise en place directe sur vaisseaux
Tissu tumoral
Fisture entérique non explorée
Prudence :
Indications :
mal perforant plantaire
Multiples publications


Andros G, Armstrong DG, Attinger CE, Boulton AJ,
Frykberg RG, Joseph WS, et al. Consensus statement
on negative pressure wound therapy (V.A.C. Therapy)
for the management of diabetic foot wounds. Ostomy
Wound Manage 2006;Suppl:1-32.
Apelqvist J, Armstrong DG, Lavery LA, Boulton
AJ. Resource utilization and economic costs of care
based on a randomized trial of vacuum-assisted closure
therapy in the treatment of diabetic foot wounds. Am J
Surg 2008.
Cas n°1
MAL PERFORANT PLANTAIRE
Maux perforant plantaire
résistant au traitement classique
depuis plusieurs années
Atone, creusant
Aspect à J9 dépression
100-150 mm de Hg
CICATRISATION d'un MAL
PERFORANT PLANTAIRE
Dispositif VAC en place
CICATRISATION d'un MAL
PERFORANT PLANTAIRE
Dispositif VAC en place
CICATRISATION d'un MAL
PERFORANT PLANTAIRE
Cicatrisation progressive sous VAC
Cas n°2
Femme 69ans diabète polycompliqué.
Plaie chronique infectée du dos du pied
Parage chirurgical
Mise en place VAC
Plaie surinfectée
Œdème +++
J + 3 semaines VAC
Bonne évolution
Relai pst classique
Cicatrisation + rapide /pansements classiques
Bourgeonnement de meilleur qualité
Coût en HAD : plaies du pied
diabétique
Le tissu de granulation
était obtenu au bout de 49
jours et coûtait 9880 € avec
la méthode TPN, tandis
qu’avec la méthode
pansement le délai
d’obtention était de 99
jours pour un coût de 1832€.
Il n’y avait pas de
différence significative en
terme de qualité de vie
La
TPN peut représenter un traitement d’appoint
efficace à la revascularisation en cas d’ulcère du pied
diabétique
 une phase d’essai : observer la réponse au
traitement et évaluer la viabilité du tissu
(résultats parfois inattendus)
 Réaliser l’amputation la + distale possible
La
TPN ne doit être utilisée qu’après drainage
chirurgical de toute infection, en association à une
antibiothérapie systémique, selon les protocoles en
vigueur
La
TPN doit être associée à une mise en décharge
Moignon amputation
Kanakaris
NK, Thanasas C, Keramaris N, Kontakis G, Granick MS,
Giannoudis PV. The efficacy of negative pressure wound therapy in the
management of lower extremity trauma: review of clinical evidence. Injury
2007;38 Suppl 5:S9-18.
DeFranzo AJ, Argenta
LC, Marks MW, Molnar JA, David LR, Webb
LX, et al. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of
lower-extremity wounds with exposed bone. Plast Reconstr Surg
2001;108(5):1184-91
Ballard
K, McGregor F. Use of vacuum-assisted closure therapy
following foot amputation. Br J Nurs 2001;10(15 Suppl):S6-12.
23 ans
Héroïnomane
Avp écrasement pied
Necrose secondaire > amput transmeta
Perte substance dos pied après amput
Fracture ouverte de jambe
Femme 83 ans AVP piéton/camionette
Après greffe en filet
Aspects médico-économiques
Aucun acte de TPN n’est inscrit sur CCAM
TPN ne sont pas inscrits sur la liste des produits et
prestations remboursables et ne sont pas pris en
charge en ville
Etablissements de santé : financement dans GHS
Achat en appel d’offre
nombre de patients….)
ou location (selon structure,
Recommandations HAS
En ville : seule l’utilisation dans le cadre d’une HAD
est possible
Evolutions
TPN et instillations
2012 : VAC Ulta
VAC VeraFlo Therapy
Instillation d’un topique
Objectifs

Meilleur nettoyage de la plaie

Empêcher l’assèchement (os)

Rompre biofilms

Réduire charge bactérienne
Solutions topiques : sérum phy, Ringer,
antiseptiques
Quelques Références parmi + 300
publications
Fleischmann
W et al. Vacuum sealing: indication,
technique and results EJOST 1995
Morykwas
MJ et al. VAC : a new method for wound
control and treatment : animal studies and basic
fondation. Ann Plastic Surg 1997
HAS.
Evaluation des technologies de santé. Rapport
d’évaluation des traitements de plaies par pression
négative. 27 janvier 2010
Brinkert
D et al. Negative pressure wound therapy
with saline instillation: 131 patients case series. Int
Wound J 2013
Conclusion
TPN et plaies complexes
Intérêt évident de la TPN dans le traitement
des plaies complexes
Solution d’attente avant chirurgie plastique (réduction volume et taille de pds) ou
préparation cicatrisation dirigée
TPN accélère la détersion, accélère le comblement d’une pds
en cas d’échec des traitements conventionnels face à un retard de cicatrisation
Nombreux développements, évaluation nécessaire
Utilisation raisonnée, stratégie thérapeutique
Coût
élevé mais à mettre en balance avec
cicatrisation, diminution durée hospit….
le raccourcissement délai de
Gracias