apport de l`imagerie dans les otites externes nécrosantes

JFR 2013
Palais des congrès porte Maillot
A, Zrig, K. Harrathi, O. Karmani, W. Mnari, A. Ben Nsir, M.
Boughamoura, M. Golli
Monastir, TUNISIE
INTRODUCTION
 L’otite externe nécrosante progressive (OENP) est une infection
grave dont le point de départ est le conduit auditif externe (CAE)
 Elle diffuse par la suite vers la base du crâne réalisant une véritable
ostéomyélite et met ainsi en jeu le pronostic vital
 Il s’agit d’une infection qui survient essentiellement sur un terrain
débilité tel que les sujets immunodéprimés, ou le plus souvent les
sujets âgés diabétiques
 Le Pseudomonas aeruginosa est responsable de l’infection dans 96
à 98% des cas
OBJECTIFS
L’objectif de ce travail est:
1.
D’illustrer les aspects en imagerie des otites externes
nécrosantes
2.
De préciser la place de l’imagerie dans le diagnostic positif,
l’évaluation des extensions lésionnelles et la détection des
complications
MATÉRIEL ET MÉTHODES
 Etude rétrospective de 40 patients colligés aux services d’ORL et de
radiologie de l'hôpital de Monastir entre de 1999 à 2011
 Tous nos patients ont bénéficié d’un examen ORL complet, d'un
bilan biologique à la recherche d’un syndrome inflammatoire avec
prélèvement bactériologique
 Une tomodensitométrie cérébrale et des rochers à été réalisée
chez tous les patients. La scintigraphie a été faite dans 7cas et l’IRM
dans 3cas
RÉSULTATS
Facteurs de risque
 Le diabète:95% avec complications dégénératives.
 L’athérosclérose (47,5% ) & HTA (40%)
 L’immunodépression :Trois patients et trois facteurs:
 IRC terminale
 HCV chronique
 leuco neutropénie
RÉSULTATS
Facteurs déclenchants
 20% des patients
 Appareillage auditif bilatéral
 Baignade en eau de mer ou en eau de Hamman
 Lavage auriculaire
 Aspiration de BDC
 Corps étranger
 grattage auriculaire
 traumatisme auriculaire
RÉSULTATS
Signes fonctionnels
 L’ otalgie :présente chez tous nos patients .
 Les autres symptômes:
 Otorrhée(67,5%), hypoacousie
vertige (15%),céphalées(10%)
(40%),
BO(17,5%),
 AEG, fièvre, trouble de la motricité faciale
marqueurs cliniques d’évolutivité
 Atteinte unilatérale chez 39 malades, droite chez 24
patients.
Examen ORL
Examen otoscopique
 Sténose inflammatoire complète : 40%
 Présence de bourgeon : 32,5%
 Présence de polype :27,5%
 Présence de séquestre osseux ou cartilagineux : 7,5%
 Le tympan non vu : 65% des patients
Le reste de l’examen ORL
 Inflammation péri-auriculaire 25%
 Périchondrite 15%
RÉSULTATS
Examen neurologique
 Examen des paires crâniennes
 Paralysie faciale inaugurale: un seul patient
 Pas de signes méningées ou de localisation
 Complété par un examen général
RÉSULTATS
Biologie
 Glycémie élevée chez tous les diabétiques
 Valeur moyenne de 14,16 mmol/l
 VS accélérée :50 mn à H1
 Intérêt dans le suivi
RÉSULTATS
Bactériologie
 Systématiquement : un prélèvement pour chaque malade .
 Positif chez 57,5% des patients
 Refait 2 à 4 fois chez 42,5%.
Germes isolés à la culture :
 Pseudomonas aeruginosa 75%
 Staphylocoque coagulase négative, et aureus
 acinétobacter
RÉSULTATS
Examen mycologique
 Non systématique
 Fait chez sept patients et positif chez six.
Le diagnostic d’atteinte mycosique fait par:
 Un prélèvement local.
 Une sérologie spécifique.
 Un prélèvement per opératoire
Les mycoses isolés :Aspergillus fumigatus et flavus, candida
albicans, parasynosis, et tropicalis
RÉSULTATS
 La TDM en coupe fine avec reconstruction MPR a montré un
comblement du CAE et des cellules mastoïdiennes avec
irrégularité les parois osseuses du CAE dans 15 cas
 Une lyse osseuse de l'os tympanal et ou de l'apex pétreux a été
notée dans 4 cas
 La scintigraphie a mis en évidence une hyperfixation des rochers
 L'IRM a permis confirmer les extensions à la base du crane et
intracrâniennes suspectées sur les données de la TDM
 Une thrombose vasculaire a été retrouvée dans deux cas
ILLUSTRATIONS
a
b
TDM du rocher gauche en coupes
axiales (a) et (b) et coronales (c): otite
externe nécrosante avec ostéite de la
base du crâne chez une patiente
diabétique
c
a
b
c
TDM du rocher droit en coupes axiales et
coronales en fenêtre osseuse (a) et (b) et parties
molles (c) et (d): otite externe nécrosante avec
atteinte de l’oreille moyenne et ostéite de la base
du crâne, extension aux espaces profonds de la
face et thrombose de la veine jugulaire interne
homolatérale ( )
d
a
b
c
TDM du rocher droit en coupes axiales en fenêtre osseuse (a) et (b) et
parties molles (c) : otite externe nécrosante avec lyse du tympanal,
atteinte de l’oreille moyenne et extension à l’ATM homolatérale
 Scintigraphie au technétium 99m : hyperfixation temporale chez
un patient diabétique avec otite externe nécrosante
IRM cérébrale en coupes axiales T2 et T1 fat sat avec injection de
Gadolinium: otite externe nécrosante avec ostéite de la base du crane
et réaction méningée et atteinte des cervico-faciaux profonds
l’Otite externe nécrosante (OEN) appelée également otite «maligne»
externe est une otite externe qui se distingue par:
 Son caractère réfractaire aux traitements locaux habituels avec
otalgie sévère et otorrhée purulente,
 La présence d’
’un tissu de granulation des parois du CAE à la
jonction des portions osseuse et cartilagineuse,
 L’isolement plus fréquemment de Pseudomonas aeruginausa au
prélèvements,
 La
survenue
élective
immunodéprimé
chez
le
sujet
âgé
diabétique
ou
 Une otalgie discrète au début, peut parfois expliquer le délai
diagnostique
H
’ ypoacousie inconstante et modérée
 Les vertiges et les acouphènes rarement retrouvés
 La paralysie faciale: présente dans 20 à 50 % des cas
 Possible extension à la base du crane: ostéite de la base du crane
 rares extensions au sinus caverneux et l’
’apex orbitaire
Examen ORL
Examen otoscopique
 Sténose inflammatoire complète
 Présence de bourgeon
 Présence de polype
 Présence de séquestre osseux ou cartilagineux
 Le tympan est parfois non vu
Le reste de l’examen ORL
 Inflammation péri-auriculaire
 Périchondrite
 Au début, l’’infection nait à la jonction ostéo-cartilagineuse
du CAE. Elle peut s’étendre ensuite: en arrière à la
mastoïde ; en avant à l’
’articulation temporo-mandibulaire;
en dedans à l’
’apex pétreux ; vers le bas aux tissus mous
avec atteinte des espaces cervico-faciaux
 Le diagnostic repose à la fois sur les explorations
radiologiques conventionnelles: TDM et IRM et les
explorations isotopiques
 TDM et IRM permettent d’évaluer l’extension
locorégionale et la détection des complications
 Le scanner confirme le diagnostic en montrant
généralement une ostéolyse de la corticale osseuse de la
mastoïde et du tympanal et une tuméfaction des parties
molles du CAE
 Dans les formes évoluées, le scanner permet de voir
l’
’extension à l’apex pétreux,
temporaux,
péri-tubaires,
aux espaces sous
para-pharyngés
l’
’articulation temporo-mandibulaire
 Le scanner permet le suivi thérapeutique +++
et
à
 Grâce à son excellente résolution, l’’IRM est l’
’examen de
choix pour préciser l’’étendue des lésions notamment dans
les parties molles et la médullaire osseuse
 Elle est particulièrement utile dans les formes évoluées
pour mettre en évidence l’’atteinte des espaces latéropharyngés, des foramens nerveux (paralysie des IX, X, XIèmes
nerfs crâniens), de la médullaire des os de la base du crâne
et de la dure mère (pachyméningite)
 La place de la scintigraphie osseuse est importante dans le
suivi évolutif des OEN
 La scintigraphie au technétium 99 permet d’établir à un
stade précoce le diagnostic
 Sa normalisation serait un excellent critère de guérison
permettant l’arrêt de l’antibiothérapie
 Cependant son faible pouvoir de résolution et sa faible
spécificité en constituent les inconvénients majeurs
Éléments à préciser sur le compte rendu TDM et IRM:
 Comblement du CAE
 Extension à l’oreille moyenne
 Etendue de la lyse osseuse
 Analyse du canal facial
 Extension aux espaces profonds de la face et du cou
 Extension à la base du crane: ostéomyélite (lyse du clivus)
 Extension aux espaces sous arachnoïdiens et aux sinus
veineux dure-mériens
CONCLUSION
 L'otite externe nécrosante est une maladie grave plus
fréquente chez le diabétique
 L'imagerie joue un rôle majeur dans la précision des
extensions lésionnelles, la recherche des complications et le
suivi thérapeutique
QCM 1
L’otite externe nécrosante est caractérisée par:
A. Sa fréquence dans la population pédiatrique
B. La fréquence de l’atteinte par le Pseudomonas
aeruginosa
C. L’agressivité loco-régionale avec des complications
parfois gravissimes
D. La rareté de l’atteinte chez le diabétique
QCM 2
Dans l’otite externe nécrosante:
A. L'IRM doit être réalisée de façon systématique
B. Le scanner est souvent suffisant pour faire un bilan lésionnel local
et prendre une décision thérapeutique
C. L’IRM est l'examen de choix pour préciser l'étendue des lésions
vers les parties molles et les foramens de la base du crâne
D. La scintigraphie présente une place importante dans le suivi
évolutif des OEM
QCM 3
Parmi les facteurs de risque de l’OEN on retient:
A. Le diabète
B. Le tabagisme
C. L’immunodépression
D. La bas âge
Réponses
 QCM 1: B et C
 QCM 2: B, C et D
 QCM 3: A et C
BIBLIOGRAPHIE
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