Prise en charge de l`hyperhidrose primitive invalidante

Mini-revue
Sang Thrombose Vaisseaux 2010 ;
22, n° 6 : 302-10
Prise en charge de l’hyperhidrose primitive invalidante
Pierre Mordant, Yves Castier, Jean-Michel Maury, Alexandre Karsenti, Nikolaos Paraskevas,
Pierre Cerceau, Fadi Francis, Guy Lesèche
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Service de chirurgie vasculaire, thoracique et de transplantation pulmonaire, faculté Diderot, hôpital Bichat-Claude-Bernard,
AP-HP, Paris-VII, Paris, France
<[email protected]>
Résumé. L’hyperhidrose primitive invalidante est définie par une hypersudation pathologique pouvant toucher les mains, les aisselles ou les pieds.
L’hyperhidrose résulte d’une dérégulation du système nerveux sympathique
qui régule l’activité de circulation capillaire et de sudation. De première
intention, la prise en charge de l’hyperhidrose est basée sur des traitements
locaux par les sels d’aluminium et sur des séances d’ionophorèse. En
cas d’hyperhidrose axillaire, un traitement par toxine botulinique peut
être tenté. En cas d’échec des traitements médicaux, les patients atteints
d’hyperhidrose peuvent bénéficier d’une intervention chirurgicale visant à
interrompre l’hyperactivité pathologique du système sympathique : la
sympathectomie thoracique endoscopique. Ce traitement est efficace dans
la très grande majorité des cas d’hyperhidrose primitive invalidante, au
prix d’une hypersudation compensatrice fréquente, mais peu invalidante.
Mots clés : hyperhidrose primitive, sympathectomie thoracique endoscopique
Abstract
Management of invalidating primary hyperhidrosis
Hyperhidrosis is a medical condition characterized by excessive sweating,
usually localized to specific parts of the body, such as the hands, feet and
armpits. Hyperhidrosis results from dysregulation of the autonomous
system with sympathetic hyperactivity. As a first step, the medical management of hyperhidrosis is based on aluminium chloride antiperspirants,
iontophoresis, and botulinum toxin injections in case of axillary involvement. If medical treatment fails to control the disease and to improve
patient’s quality of life, endoscopic thoracic sympathectomy can be performed. This surgical technique is associated with high satisfaction rates,
despite frequent but benign compensatory sweating.
Key words: primitive hyperhidrosis, endoscopic thoracic sympathectomy
302
L’
STV, vol. 22, n° 6, juin/août 2010
doi: 10.1684/stv.2010.0493
Correspondant :
Y. Castier
hyperhidrose primitive correspond à une production de sueur plus importante
que ne le voudraient les besoins de la thermorégulation. En pratique, l’hyperhidrose peut être très invalidante, mais sa définition reste souvent subjective,
et peut poser des problèmes diagnostiques. Cet article rappelle l’anatomie et la
physiologie du système nerveux sympathique, décrit
la prise en charge des patients atteints d’hyperhidrose
primitive invalidante, en insistant sur les traitements
médicaux et chirurgicaux disponibles, et leurs indications
respectives.
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Anatomie
Le système orthosympathique, appelé sympathique dans la
suite de cet article, est essentiellement d’origine médullaire,
les centres siégeant au niveau de la moelle dorsale.
La chaîne ganglionnaire latérovertébrale s’étend du cou
jusqu’au coccyx. Cette chaîne ganglionnaire donne naissance à des branches efférentes qui rejoignent soit les
nerfs rachidiens à chaque étage (rameaux communicants
gris), soit les nerfs splanchniques qui se dirigent vers
les plexus pré- ou intraviscéraux cervicaux, thoraciques,
abdominaux, lombaires et pelviens.
À l’étage thoracique, la chaîne ganglionnaire latérovertébrale se situe au sein des tissus cellulograisseux souspleuraux, en avant des articulations costotransversaires et
des vaisseaux métamériques intercostaux. Elle est généralement visible à travers la plèvre pariétale, en arrière de la
veine azygos à droite et de la veine hémiazygos à gauche.
Le troisième ganglion cervical et le premier ganglion thoracique fusionnent pour former le ganglion stellaire, les
deuxième et troisième ganglions thoraciques ne sont pas
toujours parfaitement individualisables, et le troisième
ganglion thoracique peut être fusionné avec le quatrième.
Les ganglions de la chaîne thoracique haute ne sont pas
toujours apparents. Il existe des fibres nerveuses aberrantes
soit à récurrence cervicale, soit d’origine cervicale. À ces
limites près, la main est classiquement sous la dépendance
de T2 à T3, alors que l’aisselle dépend de T3 à T5.
Physiopathologie
Le système sympathique est composé d’un neurone préganglionnaire, dont le corps cellulaire est localisé dans la moelle
épinière, et d’un neurone postganglionnaire, dont le corps
cellulaire est localisé dans un ganglion, qui présente un long
prolongement se terminant au niveau des organes. Le
neuromédiateur des neurones préganglionnaires est l’acétylcholine. Les médiateurs des neurones postsynaptiques
sont les catécholamines. Ainsi, l’action générale du système sympathique vise à préparer l’organisme à une situation de menace et d’action, en provoquant sudation,
mydriase, tachycardie, hypertension artérielle, vasoconstriction périphérique, bronchodilatation, ralentissement du
transit intestinal et relaxation vésicale.
Aux membres supérieurs, la sudation isotonique assure la
thermorégulation et l’hydratation cutanée à partir de la
circulation capillaire au niveau des mains et des aisselles.
L’hyperhidrose correspond à une production de sueur plus
importante que ne le voudraient les besoins de la thermorégulation. L’hyperhidrose peut être primitive ou secondaire à
certains états cliniques ou pathologiques spécifiques
(ménopause, obésité, anxiété, hyperthyroïdie, phéochromocytome, tumeur carcinoïde). Ainsi, l’hypertonie sympathique serait responsable de l’hyperhidrose primitive.
L’innervation sympathique palmaire est véhiculée par les
racines T2 et T3, la racine T2 véhiculant l’innervation
principale des glandes sudoripares de la main. L’innervation sympathique axillaire naît des racines T4 et T5.
En l’absence de pathologie médicale associée, l’origine de
cette hyperactivité sympathique reste inconnue. Si l’hyperhidrose primitive semble évoluer selon un mode sporadique, une transmission familiale autosomique dominante
à pénétrance incomplète a été évoquée [1]. Des études génétiques situent un des locus incriminés entre 14q11,2 et q13,
sans que ces données n’aient été confirmées à ce jour [2]. En
pratique, des antécédents familiaux et des troubles psychologiques sont parfois retrouvés sans qu’un lien de cause à
effet puisse être affirmé. L’excrétion de la sueur est pulsatile, de 0,3 à 12 excrétions par minute. Dans l’hyperhidrose,
les glandes sudorales sont normales, mais leurs réponses
aux stimuli sont excessives et la sudation peut être dix fois
plus élevée que la moyenne, jusqu’à un litre par jour [3].
Épidémiologie
La fréquence de l’hyperhidrose primitive est difficile à
évaluer. En Amérique du Nord, l’hyperhidrose primitive
touche entre 1,4 et 2,5 % de la population [4], dont près
d’un tiers de formes invalidantes. Sa fréquence est particulièrement élevée en Asie : sa prévalence atteindrait 4,36 %
dans une étude épidémiologique récemment menée auprès
d’adolescents chinois. Dans cette population, la prévalence
des formes invalidantes serait de 0,27 % [5].
Clinique
Circonstances de découverte
L’hyperhidrose primitive des membres supérieurs débute le
plus souvent au cours de l’enfance ou de l’adolescence, et
persiste toute la vie. La symptomatologie est symétrique, et
affecte le plus souvent mains et aisselles (50 % des cas),
puis les aisselles seules (30 %) et enfin les mains seules
(20 %). L’hyperhidrose est fréquemment provoquée par
STV, vol. 22, n° 6, juin/août 2010
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un facteur émotionnel, plus rarement par la chaleur, un
exercice physique ou l’alimentation. La transpiration est
également augmentée à l’état basal et disparaît la nuit.
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Retentissement psychologique et social
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Cette transpiration extrême est gênante pour le patient et
visible par son entourage, entraînant un handicap social
important, allant de l’impossibilité de serrer des mains à
la difficulté d’entretenir des relations amoureuses. Les
symptômes débutent le plus souvent dans l’enfance et se
majorent à l’adolescence. Les jeunes adultes deviennent
timides et retirés. Le travail personnel à la maison, comme
l’écriture à la main, devient difficile, car la sueur tache le
papier et fait baver l’encre. L’hyperhidrose peut être
associée à une phobie sociale, une érythrophobie ou un
érythème pudique.
Examen clinique
La première étape d’évaluation de la transpiration excessive
inclut un interrogatoire et un examen clinique complet.
Le stress de la consultation favorise généralement les
phénomènes de formation de gouttes de sueur. Les patients
développent souvent des stratégies organisées pour
s’essuyer les mains (mouchoirs à la main ou pantalon en
coton absorbant). Dans les cas typiques d’hyperhidrose
primitive, aucun examen complémentaire n’est requis. En
cas de doute, des examens radiologiques et sanguins simples permettront d’éliminer une étiologie d’hyperhidrose
secondaire. Une fois porté le diagnostic d’hyperhidrose
primitive, une évaluation de la sévérité de la maladie et de
son retentissement doit être menée.
Prise en charge diagnostique
atmosphère calme et tempérée, le gant est retiré et la matière
absorbante est pesée à nouveau. La quantité de sueur
produite correspond là encore à la différence des poids.
La gravité de la maladie peut également être estimée par une
échelle. L’échelle de sévérité de l’hyperhidrose (hyperhidrosis disease severity scale, [HDSS]) est une échelle
spécifique établie pour mesurer la gravité de l’hyperhidrose
selon ses conséquences quotidiennes et proposer un algorithme de traitement [6]. En pratique, le patient choisit la
phrase qui reflète le mieux sa gêne parmi une liste de quatre
phrases. Un score de 3 ou 4 indique une hyperhidrose
sévère, alors qu’un score de 1 ou 2 indique une hyperhidrose légère à modérée (figure 1).
Évaluation de l’étendue de l’hyperhidrose
Le test au Lugol® (Minor’s starch-iodine test) est utilisé
pour évaluer la surface cutanée concernée par l’hypersudation, sans donner d’indication sur sa gravité. Ce test
commence par l’application d’une solution iodée (Lugol®)
sur les surfaces suspectes, puis l’examinateur attend que la
peau sèche et l’enduit de poudre amidonnée, le plus souvent
de la fécule de pomme de terre. En cas d’hypersudation, un
complexe amidon-iode-chlorure se forme, et la peau prend
une teinte violet foncé. Ce test est utilisé pour estimer la
surface à traiter, mais ne donne pas d’indication sur la
sévérité de la maladie.
Évaluation du retentissement sur la qualité de vie
L’hyperhidrose primitive a un impact majeur sur la qualité
de vie. L’échelle des perturbations liées à la maladie (illness
intrusive rating scale, [IIRS]) est une échelle aspécifique
qui mesure à quel point la maladie, son traitement ou la
conjonction des deux interfèrent avec les activités quotidiennes dans 13 domaines jugés importants pour la qualité
Évaluation de la gravité de l’hyperhidrose
En théorie, la quantité de sueur produite, correspondant aux
pertes insensibles en eau, peut être évaluée à l’aide d’un
tewamètre ou d’un évaporimètre en appliquant sur la peau
une sonde spécifique mesurant le flux de pression partielle
de vapeur d’eau évaporée entre deux capteurs. Cependant,
cette technique est lourde et réservée à la recherche. En
pratique, seuls le test de gravimétrie et le test du gant sont
pratiqués. La quantité de sueur axillaire peut être estimée
par gravimétrie : après avoir enlevé les lipides de surface,
une plaque absorbante est pesée avant et après application
sur la peau. La quantité de sueur palmaire est estimée par le
test du gant : une matière absorbante de poids connu est
placée sur les paumes du patient, qui enfile ensuite un
gant étanche. Après une attente d’une heure dans une
Hyperhidrosis Disease Severity Scale
My (underarm) sweating is never noticeable and
never interferes with my daily activities
My (underarm) sweating is tolerable but sometimes
interferes with my daily activities
My (underarm) sweating is barely tolerable and
frequently interferes with my daily activities
My (underarm) sweating is intolerable and always
interferes with my daily activities
Figure 1. Échelle de sévérité de l’hyperhidrose [6].
STV, vol. 22, n° 6, juin/août 2010
Score 1
Score 2
Score 3
Score 4
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de vie [7]. Le questionnaire d’impact de l’hyperhidrose
(hyperhidrosis impact questionnaire, [HHIQ]) est une
échelle spécifique comprenant des items pour le diagnostic
et des items pour le suivi. Ce test est plus utilisé en recherche qu’en pratique courante [6].
glandes sudoripares durant la nuit, puis de laver le produit
au petit matin. D’éventuelles irritations cutanées peuvent
être traitées avec des corticoïdes locaux. Les sels d’aluminium doivent être appliqués toutes les nuits jusqu’à efficacité, les applications peuvent ensuite être espacées [9].
Recherche de complications médicales
Anticholinergiques
Une augmentation du nombre d’infections cutanées a récemment été rapportée dans une étude cas témoin incluant
387 patients atteints d’hyperhidrose [8]. Les patients avaient
consulté dans un même service entre 1993 et 2005, après une
durée moyenne de symptômes de 8,9 années. Cette étude
retrouvait une augmentation importante de la fréquence des
infections fongiques, bactériennes et virales. Le risque de
kératolyse ponctuée, de dermatophytose et de verrue était
particulièrement augmenté. Une corrélation entre l’hyperhidrose et la dermatite atopique a également été observée.
Les traitements anticholinergiques par voie orale (glycopyrrolate, propanthéline) présentaient un rapport bénéfice/
risque très défavorable. En effet, la posologie nécessaire à
l’assèchement de la transpiration entraîne des effets secondaires tels que xérostomie, mydriase, cycloplégie, dysfonction intestinale ou vésicale, et même des troubles mentaux.
La plupart des patients atteints d’hyperhidrose ne peuvent
supporter ces traitements très longtemps, et les anticholinergiques ont été progressivement abandonnés dans cette
indication [9].
Prise en charge psychologique et sociale
Ionophorèses
Les troubles psychologiques, dont se plaignent les patients,
sont le plus souvent une conséquence de l’hyperhidrose.
Cependant, le traitement de cette cause ne doit pas faire
négliger la prise en charge d’une perte de confiance en soi
et d’une exclusion sociale parfois larvée. Cette prise en
charge peut être réalisée par une attitude rassurante en
consultation, par un entretien auprès d’un psychologue
ou d’un psychiatre, et par le recours aux associations de
patients. Très actives dans le domaine de l’hyperhidrose
primitive et de l’érythrophobie, ces associations peuvent
fournir un soutien important à des patients parfois désorientés. En France, les patients se sont regroupés au sein de
l’association France Hyperhidrose (http://francehyperhidrose.org). Une association internationale, l’International
Hyperhidrosis Society, a également été créée (http://www.
sweathelp.org).
Le traitement médical le plus actif reste l’ionophorèse, qui a
été popularisé en 1968. Ce traitement est défini comme
l’introduction d’une substance ionisée à travers la peau
intacte grâce à l’application d’un courant électrique. Cependant, l’ajout d’une substance au bain d’électrophorèse s’est
progressivement révélé inutile. Les ionophorèses actuelles
sont donc réalisées avec de l’eau du robinet, et suivent le
principe de l’électrolyse, même si le mode d’action exacte
de cette technique reste inconnu. Cette méthode induirait
une irritation du pore et la formation d’un bouchon réactionnel. Il s’agit d’une méthode efficace, mais contraignante,
nécessitant 10 à 20 séances en traitement d’attaque, puis
des séances d’entretien en continu [3]. L’indication
préférentielle de l’ionophorèse est l’hyperhidrose palmoplantaire. Les contre-indications sont la grossesse et le
port d’objets métalliques implantés (ostéosynthèse, prothèse, stérilet). Les effets secondaires du traitement sont
minimes et le plus souvent locaux (prurit, eczéma, érythème, sensation de « picotements d’aiguille »). Cependant, le traitement est long, astreignant et n’offre qu’une
amélioration symptomatique temporaire. L’apparition de
nouveaux dispositifs sans eau semble prometteuse, mais
n’est pas encore répandue [10].
Traitements médicaux
Sels d’aluminium
De première intention, les patients reçoivent des antiperspirants. Ces topiques contiennent des sels d’aluminium et des
complexes de métaux qui agissent par kératinisation et
obturation des orifices sudoraux. Ils n’ont qu’une action
limitée aux hypersudations modérées [3]. Pour les hypersudations sévères, des sels d’aluminium plus concentrés
(20 %) peuvent être prescrits. La peau doit être sèche
avant l’application afin d’éviter la formation d’acide
chlorhydrique. Idéalement, le topique doit être appliqué
au coucher afin de profiter de l’inactivité relative des
Toxine botulique
La toxine botulique agit par blocage de la libération d’acétylcholine au niveau des terminaisons nerveuses sympathiques présynaptiques des glandes sudoripares, empêchant la
contraction des cellules myoépithéliales des glandes sudorales, et donc leur vidange. La toxine botulique (Botox®)
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a reçu l’AMM dans les problèmes d’hypersudation excessive des aisselles de l’adulte et de l’enfant de plus de 12 ans
entraînant un retentissement psychologique important.
Les injections doivent être renouvelées tous les 12 mois.
En pratique, le patient doit arrêter les traitements locaux
quatre jours avant la séance, et avoir rasé les aisselles.
Après une anesthésie de surface, on pratique un test de
Minor qui permet d’objectiver les zones à injecter, qui est
dessinée au crayon dermographique, puis quadrillée en
carrés de 2 cm de côté, où la toxine est injectée en intradermique [3]. Une douleur locale importante est le plus fréquent des effets associés. Un autre effet indésirable est la
faiblesse passagère des muscles intrinsèques de la main.
Près de 90 % des patients répondent au traitement pour une
durée moyenne de sept mois, et un quart des patients bénéficient d’un effet supérieur ou égal à un an [11]. Une métaanalyse ne retrouve pas d’effets secondaires systémiques ou
locaux majeurs [12]. La toxine botulique pourrait ainsi
remplacer progressivement les ionophorèses. Cependant,
la place de la toxine botulique vis-à-vis de la sympathectomie chirurgicale reste à préciser [4]. Une étude comparative
attribue à la toxine botulique de meilleurs résultats précoces, mais de moins bons résultats tardifs qu’après chirurgie
[13]. De plus, certains ont rapporté que la toxine botulique
était plus efficace au niveau de la transpiration axillaire
plutôt que palmaire [14], si bien que jusqu’ici la Food and
Drug Administration (FDA) américaine et les autorités
françaises n’ont donné leur autorisation que pour cette
localisation.
Traitement chirurgical :
la sympathectomie thoracique endoscopique
L’avènement de la vidéochirurgie a bouleversé le traitement
des hyperhidroses sévères, résistantes au traitement
médical, et la sympathectomie endoscopique s’est
imposée comme la technique chirurgicale de référence.
A
Nous réalisons une sympathectomie tronculaire bilatérale,
en un temps, sous anesthésie générale avec intubation
sélective [15].
Intervention
Trois orifices de trocart sont nécessaires et disposés aux
trois sommets d’un triangle à base supérieure. L’optique
occupe le sommet inférieur de ce triangle (figure 2). Après
affaissement du poumon, l’opérateur repère la première
côte, incise la plèvre pariétale à proximité du nerf sympathique, le dissèque puis le résèque sur l’étendue souhaitée
en fonction du type d’atteinte : une atteinte palmaire isolée
est traitée par une sympathectomie étendue de D2 à D3, une
atteinte axillaire isolée est traitée par une sympathectomie
de D3 à D4, et une atteinte palmaire et axillaire relève d’une
sympathectomie D2-D4. Le fragment de nerf est alors
réséqué et adressé pour examen anatomopathologique
définitif.
À la fin de l’intervention, le poumon exclu est reventilé et le
pneumothorax exsufflé avant de retirer les trocarts et de
fermer les incisions cutanées. Un drainage pleural conventionnel est inutile, et la mise en place d’un drain aspiratif de
Redon est facultative. Le patient est ensuite installé en décubitus controlatéral et la même intervention est réalisée du
côté opposé. Une radiographie de thorax doit être réalisée
en salle de réveil à la recherche d’un pneumothorax ou d’un
épanchement pleural. En l’absence d’anomalie, le drain de
Redon est retiré le soir de l’intervention, et le patient est
autorisé à quitter l’hôpital le lendemain.
Résultats
La sympathectomie par thoracoscopie est un traitement
efficace de l’hyperhidrose palmaire ou axillaire. Dans la
plupart des études, le taux de succès est compris entre 93
et 100 %, avec des taux de récidive de 0 à 13 % [16-18].
Parmi les séries importantes, Zacherl et al. ont publié
une étude rétrospective incluant 630 sympathectomies
B
C
Figure 2. A) instruments de thoracoscopie ; B) installation au bloc opératoire ; C) position des trocarts.
306
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thoracoscopiques réalisées chez 352 patients. Après un
suivi moyen de 16 ans, le taux de succès prolongé était de
93 %. La principale cause de déception des 7 % restants
était l’apparition d’une hypersudation compensatrice
invalidante [17].
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Complications peropératoires
Des adhérences pleurales peuvent gêner l’accès à l’apex
pulmonaire et au médiastin postérieur, le plus souvent en
cas d’antécédents chirurgicaux (thoracotomie) ou infectieux (pleuropneumopathie). Leur libération progressive
peut être réalisée en thoracoscopie ou nécessiter une
conversion en thoracotomie axillaire dans le cas d’adhérences majeures. Une plaie de la veine intercostale est
fréquente, surtout à droite où ces veines précroisent le nerf
sympathique dans près de 10 % des cas. Ce saignement peut
être contrôlé par coagulation monopolaire au niveau de T3
ou T4, mais doit faire l’objet d’une hémostase par clip ou
tamponnement au-dessus, afin de ne pas risquer de léser le
ganglion stellaire. Les complications artérielles sérieuses,
comme par exemple une plaie de l’artère sous-clavière,
sont rarissimes, mais peuvent nécessiter une thoracotomie
en urgence. Enfin, les échecs techniques de la sympathectomie thoracique sont exceptionnels et nous n’en avons pas
eu dans notre expérience de plus de 500 cas.
Complications postopératoires
Après thoracoscopie, les complications postopératoires
comprennent des douleurs, une hypoesthésie locale, un
pneumothorax, un hémothorax, un emphysème souscutané ou une atélectasie segmentaire. Dans la littérature,
hémo et pneumothorax surviennent dans 0 à 3 % des cas.
La sympathectomie présente également des complications
spécifiques : principalement la névralgie intercostale, le
syndrome de Claude Bernard-Horner, la sudation rebond
et l’hypersudation compensatrice. Les lésions des autres
nerfs intrathoraciques et des gros vaisseaux du médiastin
sont exceptionnelles et ne seront pas développées ici.
Névralgie intercostale
La névralgie intercostale n’a été rapportée que chez des
patients traités par électrocoagulation, suggérant un possible traumatisme thermique des nerfs intercostaux proches
du sympathique thoracique. Les autres causes de névralgies
intercostales sont la mise en place accidentelle d’un clip sur
le nerf intercostal ou le traumatisme mécanique lié à l’utilisation de trocarts rigides et volumineux.
Syndrome de Claude Bernard-Horner
Le syndrome de Claude Bernard-Horner associant myosis,
ptosis et énophtalmie est classiquement décrit dans la
littérature, mais n’est que rarement rencontré. Signe de
l’atteinte du ganglion stellaire, un syndrome de Claude
Bernard-Horner transitoire surviendrait chez 0 à 5 % des
patients, des symptômes permanents s’observant dans 1 %
des cas. Les facteurs de risque de syndrome de Claude
Bernard-Horner sont une mauvaise identification de la
deuxième côte, une traction importante sur la chaîne
sympathique ou une électrocoagulation accidentelle de la
partie supérieure du nerf sympathique.
Sudation rebond
Il faut connaître ce phénomène bénin qui est très anxiogène
pour les patients qui viennent d’être opérés. Il s’agit d’un
épisode de sudation survenant un à sept jours après l’intervention et qui dure de quelques minutes à 24 heures.
Les mains et/ou les aisselles se mettent brutalement à transpirer comme avant, puis tout disparaît complètement sans
récidive. Pour certains, ce phénomène serait lié à un phénomène de dégénérescence des fibres postganglionnaires.
Hypersudation compensatrice
Le principal effet secondaire de la sympathectomie thoracique est la redistribution de la transpiration sur le reste du
corps. En effet, la sympathectomie provoque un arrêt complet de la sudation de la partie supérieure du corps. En
postopératoire, la sudation destinée à assurer la régulation
thermique en cas d’augmentation de la température corporelle, notamment à l’effort, ne peut se faire qu’au niveau de
la partie inférieure du corps. Il a ainsi été démontré que la
quantité globale de sudation était la même avant et après
sympathectomie, mais qu’elle se répartissait sur une surface
plus petite, provoquant ainsi une impression d’hypersudation [19]. Certains auteurs évoquent un mécanisme plus
complexe, comprenant un rétrocontrôle hypothalamique
qui activerait l’hypersudation, voire une influence de
phénomènes génétiques ou du climat [20]. L’hypersudation
affecte principalement le dos, les membres inférieurs et
notamment la face interne des cuisses, plus rarement la
face antérieure du thorax et l’abdomen. Cette sudation de
la partie inférieure du corps, qui n’existait pas en préopératoire, est appelée « hypersudation compensatrice » et le
futur opéré doit en être largement informé.
L’hypersudation compensatrice est décelable chez plus de
50 % des patients opérés si elle est recherchée de façon
rigoureuse et systématique. Cette hypersudation est notée
dans 12 à 95 % des cas selon les séries, mais est considérée
comme excessive par moins de 30 % des patients. Cette
grande disparité dépend de la façon dont l’hypersudation
compensatrice a été définie et recherchée, certains auteurs
ne prenant en compte que les formes invalidantes. En effet,
l’hypersudation est le plus souvent bien acceptée par les
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patients, 5 % d’entre eux seulement demandant sa prise en
charge diagnostique et thérapeutique. Ainsi, la très grande
majorité des patients souffrant d’hyperhidrose compensatrice ne regrettent pas l’intervention initiale. Cependant,
le taux de satisfaction postopératoire n’est pas figé :
des études ont montré que le taux de satisfaction diminuait
dans le temps, à mesure que le patient oubliait le symptôme initial pour se focaliser sur l’hypersudation compensatrice [21].
La survenue et l’étendue de l’hypersudation compensatrice
sont totalement imprévisibles. Si certaines études suggéraient un lien entre l’intensité de l’hypersudation et la
technique de sympathectomie, ces données n’ont pas été
confirmées [22]. De même, les publications liant l’étendue
et la sévérité de l’hypersudation à la taille de la sympathectomie réalisée n’ont pu être confirmées à partir de notre
expérience [23]. Une revue récente a examiné la corrélation
entre la méthode de sympathectomie et la survenue d’une
hypersudation compensatrice, sans conclusion significative
[24]. L’évolution de l’hypersudation est également très
variable selon les séries. Le plus souvent, elle apparaît
dans les six premiers mois après l’intervention et reste
stable. Il n’existe pas de traitement efficace de cet effet
secondaire. L’élément le plus important est la qualité de
l’information donnée au patient avant l’intervention.
Hypersudation gustative
L’hypersudation gustative (gustatory sweating) est définie
par une sudation faciale déclenchée par l’ingestion de certains aliments comme des épices, des fruits acides, mais
également le café et le chocolat. Ce phénomène n’a pas
d’explication claire. Sa fréquence de survenue est très
variable dans la littérature, et dépend en grande partie de
la façon dont le phénomène a été recherché et colligé.
La plupart des équipes, dont la nôtre, estiment que moins
de 3 % des patients se plaignent spontanément de cette
complication [21].
Indications
Avant de recourir à la chirurgie, les patients ont généralement eu plusieurs traitements médicaux. Une étude
récente a comparé les résultats des traitements médicaux
(sels d’aluminium, anticholinergiques oraux, ionophorèse,
toxine botulique) aux résultats de la sympathectomie thora-
Évaluation (échelle
HDSS)
HDSS = 3 ou 4
HDSS = 2
Sels d'aluminium à
concentration
croissante
Sels d'aluminium à
concentration
croissante
Toxine botulique
Toxine botulique
Sels d'aluminium à
concentration
croissante
Toxine botulique
Réduction
chirurgicale des
glandes sudoripares
Association sels
d'aluminium +
toxine botulique
Réduction
chirurgicale des
glandes sudoripares
Sympathectomie
thoracique
Figure 3. Recommandations du Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee pour le traitement de l’hyperhidrose axillaire.
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Évaluation
(échelle HDSS)
HDSS = 2
HDSS = 3 ou 4
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Sels d'aluminium
à concentration
croissante
Toxine botulique
ionophorèse
Ionophorèse
Toxique
botulique
Ionophorèse
Sels d'aluminium
Toxine botulique
Essayer l'un des
deux autres
traitements
Sympathectomie
thoracique
Associations de deux
des trois traitements
Figure 4. Recommandations du Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee pour le traitement de l’hyperhidrose palmaire [6].
cique bilatérale dans une cohorte de 192 patients adressés
pour une prise en charge chirurgicale. Cette étude trouve
une efficacité de la chirurgie dans plus de 99 % des cas,
au prix d’une hypersudation compensatrice dans 56 % des
cas, et d’une morbimortalité opératoire nulle. Cette hypersudation compensatrice était jugée très invalidante par les
patients dans 3,2 % des cas. En comparaison, les traitements médicaux avaient permis d’amender durablement
l’hyperhidrose dans moins de 5 % des cas [25]. Loin
d’être le traitement de dernier recours, certains auteurs
préconisent donc que la sympathectomie thoracique bilatérale soit proposée plus tôt aux patients les plus handicapés
par leur symptomatologie.
Les principales recommandations de prise en charge sont
issues de la Société canadienne [6]. Ces recommandations
sont résumées dans les figures 3 et 4. En pratique, nous
réservons le traitement chirurgical aux hyperhidroses
invalidantes idiopathiques localisées vraies. La meilleure
indication reste l’hyperhidrose idiopathique palmaire pure
sévère, avec phénomènes de formation de gouttes de sueur,
et existant depuis l’enfance. Ces patients sont souvent
faciles à identifier en consultation, et ont le plus souvent
essayé de multiples traitements médicaux. Pour les formes
associant une hypersudation axillaire et/ou plantaire, il est
important que le symptôme le plus gênant soit l’hypersudation des mains.
tats très satisfaisants, au prix d’une morbimortalité très
faible et d’une hypersudation compensatrice fréquente,
mais bien tolérée par les patients. ■
Conclusion
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La sympathectomie thoracique est aujourd’hui exclusivement réalisée par voie thoracoscopique, le plus souvent
pour une hyperhidrose palmaire invalidante. Dans cette
indication, la sympathectomie thoracique apporte des résul-
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