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Le magazine de
l’Organisation Nationale des Syndicats d’Infirmiers Libéraux
L’infirmière
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n° 148
décembre 2011
www.onsil.fr
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** Fiabilité et précision des résultats évalués selon les critères ISO (International Organisation for Standardisation) (ISO15197 : 2003)
LifeScan, le logo LifeScan, et OneTouch® Vita® sont des marques déposées de LifeScan Inc.© © 2011 LifeScan Inc. AW 096 - 986A
LifeScan SAS, division de Ortho-Clinical Diagnostics France - 1 Rue Camille Desmoulins TSA 40007 92787 Issy-les-Moulineaux
Cedex 09 - RCS de Nanterre B330202334
1110415
Test après test,
je comprends mieux
mon diabète
éditorial
éditorial
L’Onsil se félicite de la conclusion des négociations et de la signature de
l’Avenant n°3 à la Convention Nationale des Infirmiers Libéraux. Nombre
d’avancées ont été entérinées de manière effective.
Financières tout d’abord, puisque la signature de cet avenant permet de voir
notre activité revalorisée fortement par une enveloppe d’un montant d’environ 200 millions d’euros.
Par une affectation choisie, il ne sera plus possible de voir désormais une
infirmière se déplacer au chevet d’un patient pour moins de 7 euros, ce qui
nous semblait être le prix de la décence. De la même façon, certains actes
nécessitant une coordination avec d’autres acteurs de santé se verront majorés d’une lettre clé spécifique. À noter également que l’IFD sera revalorisée,
eu égard aux hausses substantielles des carburants.
Structurelles ensuite, puisque les syndicats ont décidé de proroger et de renforcer le dispositif de régulation démographique de l’offre de soins infirmiers, montrant ainsi leur maturité. En effet, à l’heure où les ARS se mettent
en place, en établissant une démographie régionale à l’aide de critères de
zonage qui sont loin de nous être favorables, les syndicats d’infirmiers libéraux ont obtenu grâce à leur engagement renouvelé l’assurance que ce sera
bien leur cartographie négociée qui s’appliquera, ce qui change considérablement la donne. Les infirmières libérales auront donc un Schéma Régional
d’Organisation des Soins spécifique.
Enfin, le travail de régulation de l’ensemble de l’offre de soins libérale qui
avait été commencé en 2008 lors de la signature de l’Avenant n°1 par la
régulation des SSIAD, se voit renforcé dans l’Avenant n°3 d’une volonté de
faire rentrer dans le processus les services d’HAD.
Ce sont donc bien toutes les revendications que l’Onsil avait formulées sur
son site dès le 3 juin qui sont aujourd’hui satisfaites.
Jean-Michel Elvira
PRÉSIDENT DE L’ONSIL
L’infirmière
libérale
Le magazine de l’Organisation
Nationale des Syndicats
d’Infirmiers Libéraux
n°148 décembre 2011
Directeur de la publication : Jean-Michel Elvira
Comité de rédaction: Bureau national de l’Onsil
Rédactrice : Isabelle Escloupié-Rios
4, rue Alaric II - 31000 Toulouse
Tél. 05 62 30 00 78 - Fax 05 61 22 70 30
www.onsil.fr - mail : [email protected]
Régie Publicitaire Exclusive PPCOM’
28, rue des Petites Écuries - 75010 PARIS
Tél. 01 42 46 64 75 - Fax 01 42 46 02 89
Prix au numéro : 8 e
Réalisation mise en page : Lorena Magee
06 63 52 72 06
Impression : Escourbiac
Dépôt légal à parution
N° ISSN en cours
K
agenda
NOVEMBRE
07 > Santé Formation 2
08 > UNPS / Soins Palliatifs
DÉCEMBRE
01 > UNPS / FIF-PL
08 > Congrès de la FNEHAD
12 > CA ONSIL
UNAPL
13 > Formation ARS / URPS
22 > FIF-PL
JANVIER
10 > Soins palliatifs
26 > FIF-PL
Glossaire
FIF-PL
Fonds Interprofessionnel de
Formation des Professionnels
Libéraux
FNEHAD Fédération Nationale
des Établissements d’Hospitalisation
à Domicile
UNCAM Union Nationale des Caisses
d’Assurance Maladie
UNPS
Union Nationale des Professions de
Santé
UNAPL
Union Nationale des Professions
Libérales
L’infirmière libérale • n°148 décembre 2011 • 3
L’ONSIL COMMUNIQUE
RECONNAISSANCE PROFESSIONNELLE
C
Nouveaux rôles :
nos compétences enfin reconnues
n des points très importants de ces négociations aura été de coucher sur le papier la reconnaissance officielle du métier d’infirmière
libérale et de ses compétences en matière d’accompagnement, de prévention, d’éducation à la santé et de
prise en charge des patients.
Le nombre de patients souffrant de maladies chroniques
est grandissant et leur prise en charge par une l’infirmière
libérale est essentielle. Reconnaître officiellement ses
compétences était un préambule indispensable au développement de nouveaux rôles pour l’infirmière libérale.
Ce développement fera partie des moyens à mettre en
œuvre pour contrer les conséquences des perspectives
démographiques des professions de santé. Il pourra se
faire non seulement sur son rôle propre mais aussi sur le
champ des compétences partagées avec d’autres professions de santé. Dans ce deuxième cas, l’émergence de
ces nouveaux rôles ne pourra se concevoir sans une participation étroite des différentes professions de santé
concernées. Ainsi, nait officiellement la fonction de «
coordinateur à proximité immédiate de la personne et
des aidants » de l’infirmière libérale en lien avec les médecins libéraux.
Ainsi, les infirmières libérales seront incitées à participer
à de nouvelles actions de prévention et d’éducation à la
santé. C’est la reconnaissance de notre implication et
notre compétence dans ce domaine.
Les infirmières libérales ont un rôle central dans la prise
en charge des patients atteints d’une maladie chronique.
Elles contribuent largement à éviter le recours à l’hospitalisation : prévention des complications, surveillance des
traitements médicamenteux, etc.
Des mesures incitatives seront mises en place afin de leur
permettre de participer à des programmes d’accompagnement des personnes souffrant de pathologies chroniques, notamment du diabète et des pathologies
cardiovasculaires.
L’organisation des soins ambulatoires a évolué. Les
besoins des patients aussi. De nouveaux modes de prises
en charge doivent être envisagés. Afin d’améliorer la qualité de prise en charge des patients, ce sont les compétences des infirmières libérales qui seront mobilisées pour
un suivi adapté à domicile, une meilleure coordination
des acteurs et des prises en charge autour du patient.
Des dispositifs seront mis en place, en coordination avec
les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social.
But : améliorer le maintien à domicile (par exemple
accompagnement et suivi des insuffisants cardiaques
pour éviter les hospitalisations) et favoriser le retour à
domicile en sortie d’hospitalisation (pathologies programmées comme l’orthopédie, personnes âgées : la prothèse de hanche avec préservation de l’autonomie est
particulièrement visée).
U
L’infirmière libérale • n°148 décembre 2011 • 4
L’amélioration de la prise en charge des patients atteints de pathologies
lourdes (soins palliatifs, pansements complexes, chimiothérapies à domicile, pathologies neurologiques dégénératives) sera favorisée par la création d’un nouvelle lettre-clé : la MCI.
Réclamée depuis de longues années par l’Onsil, la consultation infirmière
voit ici certains de ses items reconnus et mis en œuvre. C’est un bon début,
qui prouve que la persévérance est profitable. l
L’ONSIL COMMUNIQUE
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DÉMOGRAPHIE INFIRMIÈRE
La régulation démographique
reconduite après mise à jour
ise en place depuis l’avenant n°1 afin d’estomper les disparités régionales et rééquilibrer l’offre de soins infirmiers,
la régulation démographique infirmière est reconduite
dans l’Avenant n°3. La population prise en compte est celle de
2008. La répartition des professionnels infirmiers est celle de
novembre 2010. Il s’ensuit quelques changements dans la cartographie nationale au niveau de la dotation des bassins de vie ou
pseudo-cantons (pour les unités urbaines de plus de 30 000 habitants) dont le découpage reste le même. On remarquera une augmentation des zones très sous dotées (bénéficiant de mesures
incitatives) et des zones sur dotées (où l’installation est limitée).
L’intégration des Centres de Soins Infirmiers (CSI) et des Services
de Soins Infirmiers à Domicile est identique au précédent zonage,
à savoir qu’une infirmière libérale correspond à 11 places de SSIAD.
En revanche, les établissements d’Hospitalisation à Domicile (HAD)
n’entrent pas dans ce dispositif (leur ouverture ne dépendant pas
de l’UNCAM mais du Ministère de la santé), mais leur développement devra se faire en cohérence avec le dispositif de régulation
des infirmières libérales.
La méthode de classification des zones se fait par scorage. Quatre
indicateurs permettent d’établir ce score : deux indicateurs de
besoins de soins (les honoraires moyens hors dépassement par infirmière et la part de personnes âgées de plus de 75 ans) et deux
indicateurs d’offre de soins (la densité standardisée par âge pour
100 000 habitants et le nombre d’IK par infirmière libérale). Le
total des scores classe la zone dans une des cinq catégories suivantes : très sous dotée, sous dotée, intermédiaire, très dotée ou
sur dotée. Les zones sous dotées, intermédiaires, très dotées ne
font l’objet d’aucune mesure de régulation.
Dans les zones très sous dotées, une mesure d’incitation à l’installation et au maintien en exercice libéral est reconduite : c’est
l’option conventionnelle appelée « contrat incitatif infirmier ».
Ce contrat porte sur un soutien matériel à l’installation et des
mesures d’accompagnement : participation aux équipements et
aux frais de fonctionnement en lien direct avec l’exercice professionnel, ainsi qu’une participation adaptée des caisses aux cotisations sociales obligatoires. Pour information les « contrats santé
solidarité » prévus par l’Avenant n°1 qui auraient été signés avant
l’entrée en vigueur de l’Avenant n°3 seront honorés jusqu’à leur
M
terme. Les conditions pour prétendre à bénéficier de ce contrat est
d’exercer en groupe et que les 2/3 de la patientèle résident dans la
zone très sous dotée où se trouve le cabinet de la professionnelle.
Les avantages conférés par l’adhésion à cette option conventionnelle sont la participation de la caisse à l’équipement du cabinet
et aux investissements professionnels (véhicule, etc.) dans la limite
de 3 000 euros par an et aux cotisations dues au titre des allocations familiales correspondant à 5,40% des revenus. L’infirmière
devra s’engager sur différents points (télétransmettre 80 % de ses
factures, remplir les carnets de suivi pour patients diabétiques insulino-dépendants, réaliser la vaccination antigrippale, etc.).
Dans les zones sur dotées, peu de choses changent. Une installation est toujours soumises à la libération d’une place par un départ
définitif. Toutes les demandes d’installation doivent passer devant
la Commission Paritaire Départementale, qui doit être saisie par le
directeur de la caisse dans les 45 jours qui suivent la demande
écrite d’installation. Une nouveauté : en cas de désaccord entre la
CPD et le directeur de la CPAM sur une demande d’installation,
c’est le directeur général de l’UNCAM qui décidera.
Dans ces zones sur dotées, l’assurance maladie assurera la mise à
jour constante d’un tableau des cessations d’activité, publié sur
Ameli.fr, afin de permettre aux infirmières de planifier leur installation dans ces zones.
Rappelons que dans une zone sur dotée, si un SSIAD venait à s’ouvrir ou à s’étendre, les restrictions à l’installation pour les infirmières
libérales disparaîtraient d’office dans cette zone (sauf cas très particuliers).
Certaines dérogations ont été introduites. Une remplaçante qui aurait
effectué des remplacements réguliers dans la zone sur dotée considérée pendant au moins huit mois, mais qui ne remplirait par les
conditions pour s’installer (3 200 heures dans les six ans précédents)
pourra toutefois s’installer (si bien entendu une place a été libérée
dans cette zone). De même, certaines conditions de déménagement
sont autorisées en zone sur dotée : changement d’adresse sous certaines conditions, mutation du conjoint, raisons médicales, situations juridiques entrainant un changement d’adresse.
On le voit bien : peu de choses ont changé dans le principe, mais
beaucoup de subtilités ont été introduites par négociation dans les
modalités d’application. l
L’infirmière libérale • n°148 décembre 2011 • 5
AU JOUR LE JOUR
Votre métier vous expose à de nombreux risques ?
DANS VOTRE ACTIVITÉ VOUS NOUS RACONTEZ PARFOIS AVOIR ÉTÉ CONFRONTÉS AUX DIFFICULTÉS SUIVANTES :
u Dans le cadre de vos congés vous faites souvent appel
u Il vous arrive parfois d’être négligent dans vos dossiers
à un remplaçant. Il arrive parfois que lors de votre
retour celui-ci conteste le montant des honoraires que
vous lui rétrocédez dans le cadre du contrat de remplacement. Comment faire valoir vos droits ?
administratifs. Il vous est déjà arrive d’être cité ou vous
devez engager une action devant toutes commissions
ou juridictions statuant en matière sociale dans les
litiges vous opposant aux : caisses de retraites, aux
organismes sociaux, aux établissements gestionnaires
de contrats de prévoyance, à l’URSSAF...
u Certains de vos patients vous poursuivent dans l’espoir
d’un gain financier devant les tribunaux pour des faits u Vous avez déjà perdu 6 points sur votre permis et trop
relevant de l’exercice de vos fonctions. Ils vous font des
de RDV, de précipitation, un manque de concentration
reproches et montent un dossier contre vous, pour
au volant, vous ont fait perdre un ou plusieurs points
manque de précaution, imprudence, négligence, inatsupplémentaires sur votre permis de conduire suite à
tention, infraction pénale résultant d’une maladresse,
une nouvelle infraction. Dans ce contexte faire un stage
méconnaissance ou inobservation des lois ou des règleest judicieux, mais qui paiera ces deux jours de formaments. Qui peut prendre en charge le coût de votre
tion vous permettant de regagner des points ?
défense ?
Face à ces situations délicates et afin de poursuivre votre
u Plusieurs adhérents ont constaté trop tard la complexi- activité en toute sérénité, l’Onsil vous conseille la garanté et/ou l’insuffisance des prestations de leur contrat tie en protection juridique de notre partenaire Sic
de prévoyance en cas d’invalidité. Vous avez tenté de Patrimoine.
contester le taux d’invalidité proposé par l’assureur et Plus d’information sur :
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S’opposer seul à l’assureur n’est pas très évident !
ASV : l’affaire suit son cours
À la suite de l’appel à 100 % par la Carpimko de la cotisation d’ajustement de l’ASV pour 2010, l’Onsil avait fait
savoir son opposition à cet acte anti-conventionnel par la
saisine de la commission de recours amiable de la
Carpimko le 3 août 2011. Seul syndicat infirmier à avoir
engagé cette action, l’Onsil est toutefois associée pour l’occasion à d’autres syndicats de professionnels de santé
paramédicaux. Cette étape amiable est le passage obligé
de tout recours contentieux. En effet, l’Onsil considère que
cet appel doit être annulé et qu’un nouvel appel doit être
émis tenant compte de la participation des caisses d’assu-
rance maladie pour les 2/3 du montant.
Comme on pouvait s’y attendre, ladite commission s’est
déclarée incompétente en date du 29 septembre et nous
renvoie vers le Tribunal Administratif qui doit être saisi
avant le 2 janvier 2012. L’Onsil, bien entendu, continuera
de défendre vos intérêts en poursuivant son action en justice. La participation de l’assurance maladie à cette cotisation est un avantage conventionnel négocié qui ne
saurait être remis en cause de manière unilatérale comme
cela a été fait en 2010 par l’UNCAM. Le seul combat perdu
est celui qu’on ne mène pas...
FORMATION CONTINUE
FIF-PL ou conventionnelle ?
> La formation continue conventionnelle, assurée par l’organisme Santé
Formation 2, géré par les syndicats représentatifs dont l’Onsil, est financée
par l’Assurance Maladie et est indemnisée pour perte de ressources.
> La formation FIF-PL est financée par nos cotisations payées à l’ URSSAF et
ses frais sont déductibles, mais elle n’ouvre pas droit à indemnisation pour
perte de ressources.
Pour retrouver toutes les informations sur le catalogue des formations 2011,
consultez le site de l’Onsil :
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L’infirmière libérale • n°148 décembre 2011 • 6
rubrique «La formation continue »
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L’ONSIL COMMUNIQUE
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CRÉATION D’UN ACTE
Pourquoi faut-il attendre si longtemps ?
a question qui revient le plus souvent de la part d’une infirmière
libérale après la signature d’un
avenant tarifaire ou d’une modification de
la NGAP est : « Quand vais-je pouvoir facturer aux nouveaux tarifs ? »
L
L’impatience est toujours grande, l’incompréhension immense face à l’apparente lenteur administrative. Une petite explication
est nécessaire pour y voir plus clair.
- L’article L. 162-1-7 du CSS* sur la liste des
actes et prestations pris en charge ou remboursés par l’assurance maladie a introduit une nouvelle procédure d’inscription
dont la responsabilité est du ressort de
l’UNCAM en vertu des articles suivants :
- L. 182-2, 2° : « l’UNCAM a pour rôle,
dans le respect des objectifs de la politique
de santé publique et des objectifs fixés par
les lois de financement de la sécurité
sociale… de prendre les décisions en
matière d’actes et de prestations… » ;
- L 182-2-3, 3° : « le conseil délibère sur les
orientations de l’union relatives aux inscriptions d’actes et de prestations… sur la
base des principes généraux définis
annuellement par les ministres… » ;
- L. 182-2-4, 6 e alinéa : « le collège des
directeurs met en œuvre les orientations
fixées par le conseil relatives aux prescriptions d’actes… ».
La procédure d’inscription d’un acte à
la NGAP comprend cinq étapes
1. Information. L’UNCAM informe de son
intention d’inscrire un acte ou une prestation les ministres chargés de la santé et de
la sécurité sociale, l’UNPS, les syndicats des
professionnels de santé libéraux, les organisations représentatives des établissements
de santé (privés et publics).
2. Consultations. L’UNCAM saisit de son
intention mentionnée ci-dessus, pour avis,
la HAS et l’UNOCAM.
Ces deux organismes rendent leur avis dans
un délai de 6 mois. Ce délai peut être prolongé de 6 mois pour la HAS, à titre exceptionnel, lorsque des travaux supplémentaires
sont nécessaires. Passé ces délais, les avis
sont réputés rendus.
3. Fixation du tarif de l’acte ou de la
prestation. L’UNCAM définit le tarif de
l’acte ou de la prestation, dans le respect
des règles de hiérarchisation établies par les
commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d’assurance maladie sont régis par
une convention (L. 162-14-1 du CSS). Dans
l’éventualité où l’acte ou la prestation
constitue une alternative à des traitements
thérapeutiques déjà inscrits, l’UNCAM évalue l’opportunité de l’inscription de l’acte
ou de la prestation et définit, le cas
échéant, son tarif au regard des coûts de
mise en œuvre comparés de ces différents
traitements. La décision d’inscription, de
modification ou de radiation de l’UNCAM
est envoyée aux ministres chargés de la
santé et de la sécurité sociale, accompagnée des avis de la HAS et de l’UNOCAM
et d’une estimation chiffrée de l’impact
financier.
4. Opposition. Les ministres chargés de la
santé et de la sécurité sociale peuvent s’opposer à la décision de l’UNCAM dans un
délai de quarante-cinq jours. Cette opposition est motivée et notifiée à l’UNCAM, à
la HAS, à l’UNOCAM, à l’UNPS, aux syndicats, aux organisations représentatives des
établissements de santé. Passé ce délai de
45 jours, la décision de l’UNCAM est réputée approuvée.
5. Publication. Suite à une notification de
non-opposition expresse de la part des
ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ou le délai de quarante-cinq
jours expiré, l’UNCAM peut procéder à la
L’infirmière libérale • n°148 décembre 2011 • 8
publication au Journal Officiel de l’avis portant décision d’inscription d’un acte ou
d’une prestation, de modification des
conditions d’inscription ou de radiation.
L’article L. 162-1-7 du CSS introduit deux
procédures dérogatoires d’inscription :
Procédure d’office d’inscription ou de
radiation d’un acte ou d’une prestation,
pour des raisons de santé publique.
Cette procédure est mise en œuvre par
arrêté du ministre chargé de la santé, après
avis de la HAS. Le ministre fixe la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation, dans le
respect des règles de hiérarchisation établies par les commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec
les organismes d’assurance maladie sont
régies par une convention.
Procédure d’inscription d’un acte en
phase de recherche clinique ou d’évaluation du service qu’il rend (L. 162-1-7
et R. 162-52). Cette procédure est fixée
pour une période déterminée. Elle nécessite une convention conclue entre la HAS
et l’UNCAM, laquelle définit la procédure
et les conditions particulières d’inscription
et de prise en charge de l’acte en phase de
recherche clinique ou d’évaluation du service qu’il rend.
Le schéma ci-dessous fait la synthèse de
toute cette procédure : on comprend maintenant pourquoi plus de six mois d’attente
sont nécessaires entre la signature et l’application sur le terrain.l
* Code de la Sécurité Sociale
Circuit d’inscription d’un acte
2
5
8
UNCAM
JO
1
3
4
Publication
6
7
LE POINT SUR…
$
NGAP
La nomenclature des actes enrichie de deux
nouvelles lettres-clés et l’IFD augmentée
Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) passe
de 2,30 € à 2,50 €. Compte tenu de l’engagement de
la profession dans des mesures structurantes sur la
répartition de l’offre de soins et afin de mieux rémunérer les
contraintes liées à l’exercice libéral, les négociations ont permis
de revaloriser l’IFD en portant son montant à 2,50 €, soit 8,7%
d’augmentation.
L’
Majoration pour réalisation par un infirmier
d’un acte unique
Lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmière réalise un acte
unique de cotation AMI 1 ou AMI 1,5 au cabinet ou au domicile
du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique
(MAU).
Cette majoration ne se cumule pas avec le supplément pour vaccination antigrippale (Titre XVI, chapitre I, article 1), ni avec la majoration de coordination infirmière (MCI). La valeur de cette lettre-clé
sera de 1,35 €. Le but avoué de cette majoration est de faire qu’une
infirmière libérale ne se déplacera plus au chevet d’un patient pour
moins de 7 € (AMI 1 + MCI + IFD : 3,15 + 1,35 + 2,50 = 7 €).
EXEMPLES :
- une série d’injections intra-musculaires à domicile : à chaque passage, il convient de facturer AMI 1 + MAU + IFD ;
- une prise de sang au cabinet : AMI 1,5 + MAU ;
- une série de séances d’aérosol à domicile : à chaque passage,
AMI 1,5 + MAU + IFD ;
- un pansement à domicile : AMI 2 + IFD, pas de MAU ;
- une prise de sang et une IM à domicile : AMI 1,5 + AMI 1/2 +
IFD, pas de MAU.
Les actes cotés AMI 1,25 ne peuvent bénéficier de la MAU.
Majoration de coordination infirmière
Lorsque l’infirmière réalise à domicile :
- un pansement lourd et complexe (Titre XVI, chapitre 1, article 3
ou Titre XVI, chapitre 2, article 5bis) coté AMI 4 : pansement de
brûlure sur une surface supérieure à 5 % de la surface corporelle,
pansement d’ulcère supérieur à 60 cm², pansement d’amputation avec détersion, pansement de fistule digestive, pansement
pour pertes de substance avec lésions profondes, pansement chirurgical avec méchage ou irrigation, pansement d’escarre profonde, pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse
extériorisé,
ou
- des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, c’està-dire tous les soins infirmiers inscrits à la nomenclature, que ce
soit les soins de pratique courante (chapitre 1) ou les soins spécialisés (chapitre 2),
ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmière (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmière en
matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des
risques liés à l’environnement.
La tenue du dossier de soins au domicile du patient sera obligatoire, et contrôlé par l’assurance-maladie. Un dossier-type sera
proposé par l’Onsil à l’UNCAM afin d’être validé.
Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention. La valeur de cette lettre-clé sera de 5 €.
La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise
en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et
autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité
de la personne malade et à soutenir son entourage.
EXEMPLES :
- soins infirmiers matin, midi et soir chez un patient atteint d’un
cancer en phase terminale : AIS 3 + MCI + IFD le matin, AIS3 +
MCI + IFD le midi, AIS 3 + MCI + IFD le soir ;
- pose surveillance d’une pompe à morphine en sous-cutané chez
un patient en phase terminale : AMI 3 + 2 + 2 + MCI + IFD à la
pose, AMI 1 + MCI + IFD au retrait, AMI 4 de surveillance SANS
MCI (et cela le nombre de jours nécessaires).
Il convient toutefois de rappeler encore et toujours l’article L16214-1-1 du code de la sécurité sociale qui dit que toute mesure
conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs des
honoraires … entre en vigueur au plus tôt à l’expiration d’un délai
de six mois à compter de l’approbation... de l’avenant comportant
cette mesure.
En l’occurrence, deux délais se cumulent : le délai de parution au
Journal Officiel (qui comprend les navettes UNCAM – UNOCAM –
Ministre, cf. article page 8) et ce délai de six mois.
Enfin, pour ne pas assombrir les brillantes négociations de nos
représentants syndicaux, nous passerons sous silence le fameux
comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie qui pourrait émettre un avis défavorable, considérant qu’il existerait un risque sérieux de dépassement de l’objectif national des
dépenses d’assurance maladie : l’entrée en vigueur de toute
mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation au
cours de l’année des tarifs des honoraires serait suspendue.
On le voit, il faut se battre pour négocier des augmentations tarifaires, mais le combat est long jusqu’à la concrétisation sur le
terrain.l
L’infirmière libérale • n°148 décembre 2011 • 9
AU JOUR LE JOUR
LOI FOURCADE
L’ARTICLE 7
Résout nos problèmes de cotisations URSSAF
Le paragraphe III de l’article 7 de la loi
Fourcade opère un rajout à l’article L16214-1 du CSS, qui définit les conditions dans
lesquelles les Caisses d’Assurance Maladie
participent au financement des cotisations
sociales des honoraires et revenus perçus
par les infirmiers libéraux.
En rajoutant à nos honoraires conventionnés
les revenus tirés des activités non salariées réalisées dans des structures dont le
financement inclut notre rémunération, cet
article marque un tournant dans le régime
controversé de la classification des honoraires
des professionnels de santé en général et des
infirmiers libéraux en particulier.
En effet, comme nous l’avons déjà expliqué
dans de précédents articles, le financement
du régime de protection sociale qui nous
concerne en tant que praticiens et auxiliaires médicaux exerçant sous une forme
libérale et conventionnée, est assuré par
une cotisation assise sur les honoraires et
les sommes perçues, notamment en fonction des actes réalisés.
Nous sommes amenés, en plus de notre
exercice purement conventionné, à intervenir en partenariat avec des établissements de santé et des établissements et
services sociaux et médico-sociaux, qui
assument alors le paiement de nos honoraires (HAD, EHPAD, SSIAD, dialyse). Un
litige demeurait concernant la classification de nos rémunérations tirées de ces
activités : revenu conventionné ou pas ?
Avec toutes les conséquences dénoncées,
sur lesquelles nous ne reviendrons pas,
entrainant la non-participation des caisses
aux cotisations sociales et donc un pourcentage majoré des cotisations URSSAF
assises sur ces revenus-là, considérés
comme non conventionnés. Afin de pouvoir supporter ce surcoût social, des négociations de nos tarifs avaient été engagées
pour ces activités avec les établissements
concernés.
L’enjeu de ce rajout est majeur à plus
d’un titre :
- il rectifie la rédaction du III de l’article 3
bis A issue des travaux de l’Assemblée
Nationale, qui avait malheureusement été
restreint au seul sujet des maisons de
retraite, pour retrouver la cohérence sanitaire et médico-sociale de la rédaction
adoptée par le Sénat à l’origine, et
absente de la rédaction définitive de la loi
HPST ;
- il sécurise aussi les relations entre l’infirmière libérale et l’établissement, s’assurant de la non requalification de leur
collaboration en contrat de travail ;
- il contribue à faciliter et à sécuriser la
coopération entre infirmiers libéraux et
établissements et services sanitaires et
médico-sociaux, ouvrant la définition du
revenu conventionné à un périmètre que
nous pouvons considérer désormais
comme bien plus large ;
- il supprime donc le risque de requalification en revenus non conventionnés, et
vise directement les infirmières libérales
exerçant en coopération avec les structures d’hospitalisation à domicile ou de
dialyse hors centre, tous les centres de
dialyse (lourd, ambulatoire ou allégé), les
unités d’auto-dialyse, les structures assurant le traitement de l’IRC à domicile (DP
et hémodialyse), les services de soins
infirmiers à domicile (SSIAD), et les infirmières libérales intervenant en Maison
d’Accueil Spécialisé, en SAMSAH ou en
EHPAD.
Réclamée depuis longtemps par l’Onsil,
cette mise à niveau de ces revenus permettra de régulariser de nombreuses situations
conflictuelles avec l’URSSAF.
L’ARTICLE 11
Rétablit la taxation des feuilles de soins
La loi Fourcade, modifiant la loi HPST et
adoptée définitivement par le Parlement le
13 juillet 2011, restaure malheureusement
la taxation des feuilles de soins papier, précédemment annulée par le Conseil d’État,
avec quelques modifications mineures :
> La contribution forfaitaire aux frais de gestion, instituée par l’article 53 de la loi HPST,
est renommée sanction conventionnelle ;
> Le nouveau texte prévoit que les conventions médicales déterminent le mode de
mise en œuvre de cette sanction ainsi que
les conditions de sa modulation, en fonction notamment des conditions d’activité
des professionnels, de la réalisation de la
prestation et du taux de transmission des
documents concernés.
Dénonçant l’existence de plusieurs « cavaliers
législatifs »* dans la loi, une soixantaine de
députés viennent de saisir le 21 juillet dernier
le Conseil constitutionnel, pour qu’il statue
sur la conformité de ce texte à la
Constitution. Certains de ses articles sont
pointés comme « dépourvus de tout lien
même indirect » avec la proposition de loi, les
« neuf sages » devront se prononcer. Un nouvel épisode dans le feuilleton de cette loi
Fourcade, bien décriée.
De plus, nous savons par nos représentants
régionaux que cet article 11 est à l’ordre du
jour de certaines Commissions paritaires, lesquelles sont en attente de possibles
consignes à venir, issues de nouvelles négociations conventionnelles en cours.
Mais une fois de plus, on remarquera que
cette mesure, que l’Onsil considérait comme
coercitive, rentre par la fenêtre après être sortie par la porte. Annulée une première fois
car elle était une décision unilatérale de
l’UNCAM, elle revient en force mais devrait
L’infirmière libérale • n°148 décembre 2011 • 10
faire l’objet de négociations conventionnelles. L’Onsil considère que l’étau se ressert
anormalement sur les infirmières libérales :
alors qu’elles ont répondu positivement aux
incitations conventionnelles (aide financière
à la télétransmission) pour s’équiper en
matériel compatible Sesam-Vitale à presque
80 %, pourquoi harceler les dernières avec
des sanctions financières ? Si l’Assurance
Maladie a besoin d’argent (et on n’en doute
pas), ce n’est pas forcément chez les infirmières qu’il faut venir le chercher. l
* On appelle « cavalier législatif » un article de loi qui
introduit des dispositions qui n’ont rien à voir avec le
sujet traité par le projet de loi. Le « cavalier législatif »
est interdit par l’interprétation a contrario de l’article
45 de la Constitution qui dispose : « Tout projet ou proposition de loi est examiné successivement dans les deux
Assemblées du Parlement en vue de l’adoption d’un
texte identique... tout amendement est recevable en
première lecture dès lors qu’il présente un lien, même
indirect, avec le texte déposé ou transmis ».
AU JOUR LE JOUR
RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE
La réforme de la RCP réintroduite dans
le Projet de Loi de Finances pour 2012
es dispositions concernant la responsabilité civile professionnelle des professionnels de santé libéraux, exclues de
la loi Fourcade par le Conseil constitutionnel, ont été réintroduites sans aucun changement dans le Projet de Loi de Finances
pour 2012 (article 60). Il est prévu un dispositif de couverture des
risques exceptionnels, mutualisé sur l’ensemble des professionnels
de santé. Cela entrainera donc la création d’une nouvelle cotisation
obligatoire pour tous (pas seulement les professions à risques), comprise entre 15 et 25 € par an, modulée selon la profession de santé.
Elle permettra la constitution d’un fonds d’indemnisation pour les
victimes s’étant fait connaître après le 1er janvier 2012 (quelle que
soit la date du fait générateur).
Ce fonds sera géré par la Caisse Centrale de Réassurance (CCR). Le
Code de la santé publique devra être modifié afin de prévoir l’articulation avec l’ONIAM* et son intervention, uniquement en cas
d’expiration de la couverture d’assurance des professionnels de
santé exerçant une spécialité à risque. Les cas d’épuisement relèvent en effet désormais du ressort du fonds de garantie
L’exposé des motifs de cet article 60 (issu de la Note aux ministres
de M. Gilles Johanet**, relative à la responsabilité civile médicale
à propos de l’article 66 de la Loi de Financement de la Sécurité
Sociale pour 2011) se base en effet sur des craintes des professionnels « concernés » sur deux points :
1. La crainte des « trous de garantie », dans la mesure où les couvertures d’assurance étaient limitées en montant et en durée. En
effet, les juges accordent des indemnisations de plus en plus élevées aux patients, qui peuvent dépasser le plafond de 3 millions (il
est aussi prévu de remonter ce plafond à 8 millions d’euros par un
décret en Conseil d’État). Au delà c’est au professionnel d’indemniser. Ce plafond peut certes paraitre inaccessible pour certains
catégories de soignants, notamment infirmiers libéraux, mais attention tout de même, l’indemnisation définitive peut avoir lieu des
dizaines d’années après l’accident. Il y aura réévaluation de l’indemnisation grignotée par l’inflation, mais pas réévaluation du pla-
L
L’Assemblée Nationale
fond définitivement à 3 millions d’euros. Le problème peut aussi
se poser après la retraite, où le professionnel cesse de payer sa
prime d’assurance, reste couvert pour dix ans, mais contre lequel
les patients peuvent se retourner après ces dix ans.
2. L’augmentation régulière du coût des primes d’assurance. Bien
sur, ces craintes valent bien plus pour les médecins exerçant une
spécialité à risque, comme les obstétriciens, particulièrement
concernés par la mesure et qui ont fait le bras de fer avec le législateur par grèves interposées en 2003, ou les anesthésistes.
D’autre part, il est également prévu dans la mesure, que le fonds
ne pourra pas exercer d’action récursoire contre le professionnel
responsable du dommage, c’est-à-dire qu’aucun recours en justice
ne pourra être exercé contre le professionnel par le fonds d’assurance, qui ne pourra se retourner contre lui après avoir payé, pour
lui faire supporter tout ou partie de la créance, ce qui est très protecteur.
Bien que l’on comprenne aisément les raisons profondes des dispositions prises par cet article 60, l’Onsil déplorera encore une fois
que le porte-monnaie des infirmières libérales soit amené à être mis
à contribution, pour un problème qui ne les concerne pas vraiment.
Le texte est débattu jusqu’au 15 novembre à l’Assemblée, et passera au Sénat entre le 17 novembre et le 6 décembre. Un rapport
au Parlement devra dresser, avant le 31 décembre 2016, le bilan
de l’application du dispositif.
État des lieux de ce PLF 2012 à suivre dès décembre sur le site de
l’Onsil : www.onsil.fr
* ONIAM : Office national d’indemnisation des accidents, des affections iatrogènes et
des infections nosocomiales, organisme placé sous la tutelle du Ministère de la Santé
qui a pour mission d’organiser dans le cadre d’un règlement amiable les indemnisations des accidents médicaux, créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé.
** M. Gilles Johanet est un haut fonctionnaire français, spécialiste des secteurs de la
santé, de tendance libérale, entre autres Conseiller Maître à la Cour des Comptes
et Président du CEPS, le Comité Economique des Produits de Santé.
Le Sénat
L’infirmière libérale • n°148 décembre 2011 • 11
ACTUALITÉS
42 e CONGRÈS DE L’ONSIL À VARETZ, DU 29 AU 31 MARS
THÈME : L’Avenant n°3 à la Convention nationale des infirmières libérales
Trois jours et deux nuits au Château de Castel Novel,
hôtel relais château de prestige 4 étoiles en pension complète
Idéalement situé à dix minutes de Brive-LaGaillarde, en Corrèze, aux confins du Limousin,
du Périgord et du Quercy, le château de Castel
Novel domine une vaste propriété dont dix hectares de parc arboré.
Les chambres. Les 27 chambres et suites du
château, d’un très grand confort, sont décorées
de manières différentes et originales. Les dix
chambres du cottage, dépendance située dans le
parc, sont plus petites et légèrement mansardées. Elles offrent toutes les mêmes prestations :
minibars, coffres, télévisions avec chaînes internationales, climatisation, accès internet gratuit.
La gastronomie. Servie dans une des trois
salles à manger, intimes et raffinées, ou en terrasse à la belle saison, la cuisine délibérément
régionaliste de Nicolas Soulié (une étoile guide
Michelin 2010 et « Jeune Talent » de la région
par le guide Gault Millau 2011) met en valeur
des produits du terroir mais des plats originaux
sont également proposés.
Réunion annuelle statutaire des cadres syndicaux. Le Congrès est ouvert à toutes les infirmières libérales, mais les travaux syndicaux sont,
quant à eux, réservés aux adhérents à jour de
cotisation. Un certain avenir de notre système
de santé sera présenté par M. Jean-Marie Le
Guen, membre de la commission des affaires
sociales de l’Assemblée Nationale et du HautConseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie.
Madame Hedda Weissmann, responsable
adjointe au département des professions de
santé à l’UNCAM, répondra à nos questions sur
l’Avenant n°3.
Une formation. « Procédures contentieuses » en
présence de Maître Michel Grillat, avocat-conseil
de l’Onsil, aura lieu le 29 mars à 20h30. Les documents d’inscription à cette formation gratuite
seront adressés à chaque participant.
Un spectacle agrémentera la soirée du 30
mars, mettant en scène le célèbre Franck Syx
qui nous accompagnera dans le monde de
l’hypnose.
L’inscription accompagnée de l’acompte de
30% doit obligatoirement nous parvenir avant
le 10 Janvier 2012. Toute annulation d’inscription entraînera la perte de l’acompte sauf pour
raison médicale dûment justifiée (certificat). Un
second acompte sera à régler avant le 10 février
2012 et le solde avant le 10 mars 2012.
BULLETIN D’INSCRIPTION 42e CONGRÈS ONSIL À VARETZ DU 29 AU 31 MARS 2012
RENVOYER, ACCOMPAGNÉ DE L’ACOMPTE À : Onsil - 4, rue Alaric II - 31000 Toulouse
r
Séjour complet en chambre double du 29 au 31 mars 2012 par personne
r
Supplément chambre individuelle
r
Tarif accompagnant (en chambre double) du 29 au 31 mars 2012
r
Soirée spectacle seule avec repas du soir
r
Soirée formation (gratuite) seule avec repas du soir
r
Journée d’intervention de M. Jean-Marie Le Guen (avec repas du midi)
r
Nuitée du 28 mars 2012 (en chambre individuelle, petit-déjeuner compris)
SOIT UN TOTAL DE
520 €
180 €
440 €
90 €
70 €
60 €
185 €
: ……………… € où d’un acompte de 30% : ………………€
NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRENOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à Varetz
CONGRÈS DE L’ONSIL 2012
MOIS DE MARS
Merci de cocher la ou les formules choisies
NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRENOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CODE POSTAL
TEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PORTABLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-MAIL
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BULLETIN D’ADHÉSION ONSIL 2012
Organisation Nationale des Syndicats d’Infirmiers Libéraux
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L’infirmière libérale n° 148 - décembre 2011
Merci de retourner votre bulletin rempli au siège national de l’ONSIL
4, rue Alaric II - 31000 TOULOUSE - Tél. 05 62 30 00 78
Nom de jeune fille
Prénom
Né(e) le
à
Adresse complète
Code postal
Ville
Tél. domicile
Tél. professionnel
Tél. mobile
Courriel :
Fait à
le
Signature et cachet :
❏ Oui, je déclare adhérer à l’ONSIL pour l’année civile en cours,
et verse la somme de 170 e, montant de la cotisation annuelle,
par chèque bancaire ou postal à l’ordre de l’ONSIL
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’Onsil. En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978,
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N° de compte
Signature :
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER :
ONSIL - 4, rue Alaric II - 31000 TOULOUSE
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès
auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 1er avril 1980 de la CNIL.
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever
sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas
de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre
l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de
mon compte, je réglerai directement au créancier.
N° national
d’émetteur 00 10 18
CODE BANQUE
GESTIONNAIRE 15999
Nom du débiteur
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
DÉSIGNATION DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
Nom de l’établissement
Adresse
Code postal
Ville
Date :
COMPTE À DÉBITER
Code Établis.
Code Guichet
N° de compte
Signature :
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER :
ONSIL - 4, rue Alaric II - 31000 TOULOUSE
Prière de renvoyer les deux parties signées de cet imprimé au créancier, sans les séparer, en y joignant obligatoirement
un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP), ou de Caisse d’Épargne (RICE).
L’infirmière libérale • n°148 décembre 2011 • 14
Les prélèvements automatiques se renouvellent annuellement par tacite reconduction.
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