Pharma-News
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Pharma-News Avril 2007 Le journal de l'équipe officinale Numéro 43 Sommaire Editorial : C’est magique ! Corrigé : Une petite erreur… Nouveautés : DELIMA° De l’huile de pépins de grenade aux effets multiples Nouvelle statine sans avantage notable Des patchs pour le traitement du Parkinson Une nouvelle manière de traiter l’asthme. Réservée à certains cas Traitement combiné du glaucome du même genre que le XALACOM° CRESTOR° NEUPRO° XOLAIR° DUOTRAV° Pour en savoir plus : Le glaucome chronique La maladie de Parkinson La constipation chez l’enfant En bref : TRIATEC° - PARIET° - PAMIDRON° SANDOZ CARVEDILOL SANDOZ° - OPTICLIK° - DAYLONG° Editorial Faites le test ! Bravo !!! Un immense bravo aux 70 assistantes qui ont répondu au premier test de lecture ! Et un autre à toutes celles qui l’ont fait sans le faxer. Nous souhaitons avoir encore plus de réponses à ce deuxième test ; vous verrez, il est tout aussi facile ! Pour encourager les gens en retard, nous allons en modifier le règlement. Vous pouvez donc prendre le train en marche à tout moment. Profitez donc de cette occasion d’obtenir un certificat de formation unique en son genre ! Comme disait Pierre de Coubertin : l’essentiel, c’est de participer. Et ici, participer c’est s’améliorer ! Tout ceci (presque) sans effort, puisque vous reverrez les articles trois fois sans même le remarquer : la lecture, puis relecture pour le test, et encore une fois pour le corrigé ! C’est magique, c’est le Pharma-News ! Place donc au corrigé. Bonne lecture ! Pierre Bossert Caroline Menétrey Caroline Mir Marie-Thérèse Guanter Germanier Martine Ruggli Christophe Rossier Marie-Laure Savoia Bossert Corrigé Résultats du test de lecture du PN 41 – Réponses correctes 1) a+b 2) c+d 3) b* 4) c+d 5) d 6) a 7) b+c 8) a+c 9) b+d 10) b * la réponse d aurait pu être juste, mais nous nous sommes trompés dans l’énoncé. Donc que la réponse d ait été cochée ou non, si vous avez répondu b, c’est juste ! Avec toutes nos excuses. Nouveautés DELIMA° (huile de pépins de grenade) La maison Ebi-pharm propose depuis le début de l’année une nouvelle gamme de produits appelée DELIMA°, à base d’huile de pépins de grenade. Deux nouvelles spécialités sont disponibles sur le marché : les capsules DELIMA° et les suppositoires vaginaux DELIMA FEMININ°.1,2,3 Il faut tout d’abord indiquer que les capsules DELIMA° ne sont pas enregistrées comme médicament et que la documentation que fournit la firme ne peut donc pas mentionner d’indication thérapeutique officielle.Elle met donc en avant le soin accordé à la récolte des fruits, leur richesse en substances nutritives, en phyto-oestrogènes et en vitamine E, le procédé d’extraction de l’huile à froid et donc la qualité de l’huile utilisée dans les 1 2 Pharmacognosie, Phytochimie & Plantes médicinales, Jean Bruneton, 2ème ed.,1993, p.696 Atlas des Plantes médicinales, Paul Hariot, 2ème ed., Paris, 1909, p.59 © Pharma-News page 2 Numéro 43, avril 2007 capsules. Cependant, aucun bénéfice thérapeutique lié à l’absorption des capsules n’est cité de façon claire 3. Les suppositoires vaginaux DELIMA FEMININ° sont quant à eux indiqués, selon la documentation fournie, en cas de sécheresse de la sphère vaginale 3. Celle-ci est fréquente lors de la ménopause, lorsque le taux d’oestrogènes diminue et avec lui l’humidité naturelle des muqueuses (vaginales notamment) 4. La présence des phyto-estrogènes de DELIMA FEMININ°, à base d’huile végétale de qualité supérieure, assurerait, selon la maison Ebi-pharm, une humidité agréable et une capacité de glissement supérieure lors de rapports intimes douloureux 3. Cependant, malgré plusieurs demandes faites à la firme pour obtenir des études cliniques attestant de la présence de ces phyto-estrogènes dans l’huile de pépins de grenade et de l’efficacité de cette huile dans de telles indications, aucun document ne nous a jamais été envoyé. Dès lors, nous ne sommes pas en mesure de vérifier ce qui est avancé par la maison, ni de nous prononcer quant à la qualité et à l’efficacité de ce produit. De plus, aucune source indépendante de littérature ne mentionne à l’heure actuelle ce genre de propriétés pour l’huile de pépins de grenade. Notre recherche en littérature sur les proLa Grenade : Histoire et propriétés 1,2,3 priétés de la grenade a par contre permis de Originaire de l’Orient, la grenade (Punica granatum) est une plante importante dans l’histoire de l’alimentation humaine. Aphrodite, mettre en évidence que celle-ci est à la base déesse de l’amour, de la beauté, mais aussi de la fertilité et de la de nombreuses études menées dans le jeunesse éternelle, était souvent représentée avec une grenade dans monde entier et aboutissant à des conclula main. Aujourd’hui, la plante serait reconnue pour influencer positivement les troubles de la ménopause 3. Le grenadier est un sions très variées : les vertus de la grenade y arbre aux superbes fleurs rouges brillantes en été. Le fruit, à la peau sont tour à tour cicatrisantes, antimicrobrune claire et rugueuse, contient de petits sacs individuels renferbiennes, antidiabétiques, antifongiques, mant chacun une grosse graine et contenant un jus rouge. La pulpe du fruit est la matière première du véritable sirop de grenadine. anti-diarrhéiques, anticancéreuses, antiL’écorce des racines a été utilisée comme vermifuge (notamment oxydantes et antivirales. Ces résultats contre le taenia) et en douches vaginales contre les pertes blanches d’études, qui sont souvent menées sur des excessives 2. Les principes actifs reconnus de la grenade sont des alcaloïdes puissants et potentiellement toxiques (vermifuges) ainsi animaux par de petites équipes de cherque des tanins (astringents). Leur possible toxicité fait que la grecheurs dont il est difficile de vérifier la vanade n’est plus utilisée comme vermifuge aujourd’hui, à l’exception leur du travail, sont souvent des résultats de quelques préparations homéopathiques composées (DOLISOS granulés BORIPHARM° utilisé comme vermifuge en France ou intermédiaires aux titres « accrocheurs » qui POCONEOL° n°34 soluté buvable anti-diarrhéique, en France s’avèrent décevants lors d’une lecture plus également). attentive de la publication. De tous ces documents, un seul, publié à Karachi (Pakistan) « semble avoir pu mettre en évidence la présence d’oestrogènes dans l’huile de pépins de grenade » sans pour autant tirer d’autres conclusions. A suivre… Il faut relever également que la documentation fournie par la firme ne fait aucune mention des éventuels effets secondaires ou contre-indications qui pourraient occasionnellement apparaître tant pour les capsules que pour les suppositoires vaginaux. Il semble probable que des réactions d’intolérance puissent apparaître, notamment pour ces derniers, mais nous n’avons pu trouver aucun rapport concernant leur fréquence ou leur gravité et il nous est donc impossible de nous prononcer à ce sujet. Prudence, donc ! 3 4 Documentation fournie par la maison Ebi-Pharm, Janvier 2007 Martindale : The Complete Drug Reference, The Pharmaceutical Press, 34th Ed, 2005 © Pharma-News page 3 Numéro 43, avril 2007 DELIMA° - A retenir pour le conseil : nouvelle gamme composée de deux produits à base d’huile de pépins de grenade : les capsules à avaler et les suppositoires vaginaux l’huile de pépins de grenade serait riche en substances nutritives, en vitamine E et en phyto-oestrogènes ce qui permettrait de lutter contre la sécheresse de la sphère vaginale aucune étude scientifique n’a pu être trouvée permettant d’attester de cette indication. Il est donc difficile de se prononcer en l’absence complète de documentation à ce sujet CRESTOR° (rosuvastatine) CRESTOR° est la cinquième statine commercialisée en Suisse; sa mise sur le marché a été longtemps reportée chez nous alors qu'elle est enregistrée depuis 2003 aux USA et depuis 2004 en France. La classe des statines, qui sont les hypolipémiants de premier choix dans le traitement des hypercholestérolémies, a déjà été citée plusieurs fois dans le Pharma-News, en particulier dans un article faisant le point en mars 2005 (PN n° 22). Pour rappel, les quatre autres médicaments de cette famille disponibles en Suisse sont le ZOCOR° et ses génériques (simvastatine), le SELIPRAN° ou le MEVALOTIN° et leurs génériques (pravastatine), le SORTIS° (atorvastatine) et le LESCOL° (fluvastatine). La rosuvastatine est présentée par Astra Zeneca comme supérieure aux autres statines pour la réduction du cholestérol LDL (mauvais cholestérol), avec un profil d'effets indésirables comparable 5. Toutefois, lors de sa commercialisation aux Etats-Unis, des incertitudes subsistaient à propos de ses effets indésirables rénaux et musculaires; et un bilan des effets secondaires notifiés à la FDA après une année de commercialisation a FDA révélé une fréquence plus élevée de ces effets indésirables 6,7 "Food & Drug Administration", avec la rosuvastatine qu'avec les autres statines . C’est prol'organisme qui délivre les autorisabablement la raison qui explique le report de trois ans de la tions de mise sur le marché aux mise sur le marché en Suisse… Etats-Unis ; l'équivalent de Swissmedic chez nous En tous cas, une certaine polémique a entouré l’arrivée de cette sixième statine, polémique sans doute liée au retrait mondial de la cinquième, la cérivastatine (LIPOBAY° en Suisse), en 2001 suite à des cas rapportés de rhabdomyolyse (destruction de cellules musculaires) et de décès 8. Certaines études plus récentes semblent cependant démontrer que le rapport bénéfice-risque de cette nouvelle statine est comparable à celui des autres statines commercialisées, en tout cas aux doses recommandées 9,10,11,12. Mais ces résultats n'ont pas été repris par les revues de référence qui n’ont donc pas modifié leur jugement. 5 Publicité d’Astra Zeneca, 01/2007 La Revue Prescrire 2004 ; 24 (249) : 245-248 + 244 7 Alsheikh-Ali AA et al., Ciculation 2005 ; 111 : 3051-3057 8 La Revue Prescrire 2006 ; 26 (274) : 504-505 9 Goettsch WG et al., Pharmacoepidemiol Drug Safety 2006 ; 15 (7) : 435-43 (Abstract) 10 Davidson MH, Expert Opin Drug Safety 2004 ; 3 (6) : 547-57 (Abstract) 6 © Pharma-News page 4 Numéro 43, avril 2007 La Revue Prescrire met en avant les mises en garde des agences européenne et américaine de surveillance des médicaments à propos de l’utilisation de la rosuvastatine 8. Ces mises en garde concernent en particulier les nombreuses contre-indications à la posologie maximale (40 mg/jour) : insuffisance rénale ou hépatique, antécédents d’atteintes musculaires, patients asiatiques, alcooliques, association aux fibrates, patients sous ciclosporine; rappelons qu'avec les statines le risque d’effets secondaires augmente avec la dose. En règle générale, la dose initiale est de 5 mg/jour et ne devrait pas dépasser 20mg/jour; les patients auxquels une dose de 40 mg/jour est toutefois prescrite devront être surveillés de près par un spécialiste, cette dose ne devant être envisagée que lors d’hypercholestérolémie sévère avec risque cardiovasculaire et en l’absence des facteurs de risque cités ci-dessus 8,13. Rappelons ici que les statines exposent en général à de nombreux risques d’interactions, essentiellement avec les antibiotiques macrolides, les antifongiques, l’ISOPTIN°, le DILZEM° et la CORDARONE°, la ciclosporine et le jus de pamplemousse. Parmi les statines disponibles, la pravastatine et la rosuvastatine sont moins concernées par ce type d’interactions 14 ; il est toutefois contre-indiqué d’associer la rosuvastatine à la ciclosporine et au gemfibrozil (GEVILON°). Il faut également penser à éloigner les prises d’antiacides contenant de l’aluminium ou du magnésium de celles de rosuvastatine 15. Toutes les statines sont formellement contre-indiquées pendant la grossesse et l’allaitement (catégorie X). En pratique, il est conseillé de s’en tenir aux statines les mieux évaluées cliniquement que sont la simvastatine et la pravastatine 14. CRESTOR° - A retenir pour le conseil : cinquième statine commercialisée et dont la mise sur le marché a été longuement reportée en Suisse des incertitudes persistent sur les risques plus élevés d’effets secondaires musculaires et rénaux par rapport aux autres statines disponibles la posologie recommandée est de 5 à 20 mg/jour ; la dose maximale de 40mg/jour s’accompagne de nombreuses restrictions et les patients doivent être surveillés de près tant que cette nouvelle statine n’a pas fait ses preuves cliniquement, le mieux serait de continuer à utiliser les statines mieux étudiées (ZOCOR° et SELIPRAN°) 11 Zipes DP et al., MedGenMed 2006 ; 8 (2) : 73 (Abstract) McKenney JM., Am J Health Syst Pharm 2005 ; 2 (10) : 1033-47 (Abstract) 13 Swissmedic Journal 09/2006 : 893 14 La Revue Prescrire 2006 ; 26 (276) : 692-695 15 The Medical Letter 2003 ; 25 (23) 12 © Pharma-News page 5 Numéro 43, avril 2007 NEUPRO° (rotigotine) NEUPRO° (rotigotine) est indiqué en monothérapie comme traitement symptomatique des stades précoces de la maladie de Parkinson. C’est un agoniste dopaminergique (tout comme REQUIP° et SIFROL°) qui se présente sous forme de patch, permettant pour la première fois une application transdermique (TTS) d’un médicament contre le Parkinson. Il est commercialisé aux dosages de 2, 4, 6, et 8 mg/24 heures. Selon les dires de la firme, la forme TTS permettrait d’avoir une stimulation continue des récepteurs dopaminergiques 16, ce qui diminuerait la perte de mobilité caractéristique du matin ou diminuerait le risque de dyskinésie. Cependant, il semble qu'aucune étude ne prouve ces affirmations pour l’instant 17 . Ces patchs, qui ne doivent pas être coupés, doivent être remplacés toutes les 24 heures, plus ou moins à la même heure, bien que plus de la moitié du principe actif reste dans le patch et sera jetée 17. Il faut mettre le patch sur une peau propre, sèche (ne pas appliquer de crème avant) et intacte, au niveau du tronc, des cuisses, des hanches, des épaules ou des bras et presser durant 30 secondes pour permettre au patch de coller. Il est important de se laver les mains après l’application. Si la partie du corps où sera appliquée le patch est pileuse, il faut la raser au moins trois jours avant de mettre le patch. Attention : ne pas appliquer sur une peau rougie, irritée ou blessée, ni même sous des vêtements serrés qui pourraient frotter et faire se décoller le patch. Il est nécessaire de changer de site d’application tous les jours (si possible en alternant les côtés droit et gauche et entre le haut et le bas du corps), et ne pas réutiliser le même site durant les 15 jours suivants. Si le patch se décolle ou si le patient oublie de faire le changement, un nouveau patch doit être appliqué pour le reste de la journée 18. On voit donc que le côté "pratique" de la forme TTS est assez relatif, au vu de ces prescriptions d'utilisation assez contraignantes… Il faut faire attention aux sources de chaleur (coussin chauffant, sauna, bain de soleil, douches ou bains chauds…) qui vont augmenter la libération du principe actif et provoquer des effets secondaires plus importants. Nausées, vomissements, somnolence, attaques de sommeil, vertiges, œdèmes périphériques, hallucinations… sont des effets secondaires fréquents pour les agonistes dopaminergiques et NEUPRO° ne se différencie pas des autres dans son profil d’effets secondaires. Les accès soudains de sommeil durant la journée sont très dangereux et peuvent mettre la vie en danger, par exemple lors de conduite automobile. Cet effet secondaire est dose-dépendant et augmente avec la durée de l’évolution de la maladie 19. Si le traitement doit être stoppé, il faut le faire progressivement, si possible par paliers de 2mg/24 heures tous les deux jours. 16 Publicité sur Neupro° décembre 2006 Arznei-Telegramm 2006; 37 (5): 46-48 18 Compendium 2007 19 La Revue Prescrire 2004; 256 (24): 834-835 17 © Pharma-News page 6 Numéro 43, avril 2007 NEUPRO° - A retenir pour le conseil : premier TTS dans le traitement du Parkinson application une fois par jour, toujours à la même heure, en changeant de site d’application chaque fois; presser durant 30 secondes, se laver les mains après l’application les patchs ne doivent pas être coupés attention aux sources de chaleur externe effets secondaires similaires aux autres agonistes dopaminergiques (SIFROL°, REQUIP°…) : nausées , vomissements (effets indésirables fréquents), attaques de sommeil, hallucinations (effets indésirables graves) si la thérapie doit être interrompue, arrêter progressivement XOLAIR° (omalizumab) XOLAIR° est le premier médicament d'une nouvelle classe thérapeutique visant à neutraliser les anticorps IgE associés au développement de l'asthme allergique. Il s'agit d'un anticorps monoclonal humanisé anti-IgE à injecter en souscutané. XOLAIR° est indiqué pour améliorer le contrôle de l'asthme allergique persistant et sévère chez des patients de plus de 12 ans qui, malgré un traitement quotidien de corticoïdes inhalés à haute dose et de LABA (β-agonistes de longue durée d'action: SEREVENT°, FORADIL°), souffrent d'exacerbations sévères et répétées Pour aller plus loin : Mécanisme d'action : lors de la réaction allergique, les anticorps IgE spécifiques d'un allergène sont produits par les lymphocytes B, passent dans la circulation sanguine et vont se fixer à la surface des cellules impliquées dans l'asthme, dont les mastocytes. La liaison des antigènes spécifiques aux anticorps IgE déclenche l'activation des mastocytes et la libération de médiateurs chimiques (histamine, leucotriènes, prostaglandines, etc) responsables de la réaction allergique 21. XOLAIR° empêche la liaison des anticorps IgE circulants aux mastocytes en les interceptant au passage et, de ce fait, interrompt la cascade allergique responsable de l'aggravation de l'asthme (inflammation de la muqueuse et spasmes de la musculature lisse des voies respiratoires). 20 .21 Pour être efficace, la dose de XOLAIR° doit être ajustée à la quantité d'IgE présente dans l'organisme. Des tabelles permettent de calculer les doses à injecter à un rythme de toutes les 2 ou 4 semaines selon l'élévation des taux sériques d'IgE (déterminée par analyse de sang). La durée du traitement est pour l'instant difficile à préciser, son efficacité doit être jugée après les 6 premiers mois d'utilisation. D'autre part, sa toxicité à long terme (au-delà de 18 mois) n'est pas encore bien documentée 22. L'effet indésirable le plus fréquent est une réaction au site d'injection qui se manifeste par des douleurs ou de l'inflammation locale. Des cas de réactions anaphylactiques ont également été rapportés, que ce soit après la première injection ou même, chez certains patients, après deux ans de traitement. Il est donc fortement 20 CQ, SSPH, update 2006/3 La Revue médicale de Bruxelles, 2006, 27, 167-72 22 La Revue médicale suisse, 2007, 93 21 © Pharma-News page 7 Numéro 43, avril 2007 conseillé lors du traitement de garder les patients en observation pendant deux heures après chaque injection 23. Remarquons encore que le coût du traitement est très élevé puisqu'il se monte à environ Fr.1'400.- à 5'600.- par mois selon le dosage. C'est sans doute pour cette raison que l'OFSP n'a admis son remboursement qu'à condition que son administration soit faite par un spécialiste pneumologue ou allergologue 22. La poursuite du traitement du patient par un médecin de premier recours nécessite l'autorisation du médecin-conseil de l'assureur 24. En conclusion, l'efficacité et l'innocuité de XOLAIR° à long terme ne sont pas encore connues. Sur la base des données actuelles, XOLAIR° peut être utile chez certains patients souffrant d'asthme allergique grave persistant (malgré l'administration de corticostéroïdes à inhaler à dose élevée et de LABA) avec une hypersensibilité médiée par des IgE démontrée. Son profil de sécurité à moyen terme est bien documenté. Comme pour beaucoup de nouveaux médicaments, il convient de tenir compte de son coût élevé 22,25. 2627 Terminologie 27 Le nom "omalizumab" découle de la dénomination commune internationale (DCI) des anticorps monoclonaux. 1. Tous les anticorps monoclonaux se terminent par le suffixe –mab 2. L'avant-dernière partie du nom indique le type de cellules ayant servi à leur production: p.ex. o pour souris, e pour hamster, u pour l'homme, etc 3. La partie précédente correspond à la classe thérapeutique à laquelle appartient l'anticorps: p.ex. –ba(c) pour antibactérien, -ci(r) pour les médicaments du système cardiovasculaire, -li(m) pour les immunomodulateurs, -vi(r) pour les antiviraux, etc. Ainsi, "omalizumab" signifie: anticorps monoclonal humanisé employé pour ses propriétés immunodépressives. XOLAIR° - A retenir pour le conseil : médicament pour le traitement additionnel de l'asthme allergique nouvelle classe thérapeutique à base d'anticorps anti-IgE monoclonaux ne peut pas être utilisé chez l'enfant de moins de 12 ans coût élevé le traitement doit être initié par un pneumologue ou un allergologue Glossaire 26 Les anticorps sont des protéines sécrétées par les lymphocytes B (cellules du système immunitaire) qui permettent de"marquer" des substances étrangères au corps (virus, bactérie) de façon à ce qu'elles soient reconnues puis détruites par d'autres composants du système immunitaire (mastocytes, etc.). Toutes les substances étrangères qui obligent le système immunitaire à sécréter des anticorps s'appellent des antigènes. Chaque anticorps correspond à un antigène spécifique. Les antigènes et les anticorps s'ajustent comme les morceaux d'un puzzle et s'attirent comme des aimants. Les anticorps monoclonaux sont des anticorps produits artificiellement contre un antigène spécifique. Ils sont produits en laboratoire à partir de clones d'une cellule (dérivent tous de la même cellule). C'est pourquoi ils s'appellent "monoclonaux". Ceci signifie que tous les anticorps produits par cette cellule sont rigoureusement identiques. Les anticorps monoclonaux agissent exactement selon le même principe que ceux produits par le corps humain. Ils peuvent être utilisés seuls pour bloquer ou encourager certaines réponses du système immunitaire ou peuvent être liés à différents médicaments ou toxines qui sont ensuite livrés aux cellules ciblées sans nuire aux autres cellules du corps. Les IgE (immuno-globulines type E) sont un groupe d'anticorps responsable des réactions allergiques se traduisant par une libération d'histamine. 23 www.medscape , 22.2.2007 Astral/Ofac 2007, OFIS 25 www.cbip.be, Bon à savoir, 8.5.2006 (centre belge d'information pharmacothérapeutique) 26 www.biofondations.gc.ca (site sur les biotechnologies) 27 La Revue Prescrire, mai 2004, 250, 344 24 © Pharma-News page 8 Numéro 43, avril 2007 DUOTRAV° (travoprost + timolol) DUOTRAV° est un nouveau collyre combiné indiqué pour diminuer la pression intraoculaire lors de glaucome à angle ouvert (ou chronique) ou lors d’hypertension intraoculaire, ne répondant pas à une monothérapie avec un collyre de référence 28. DUOTRAV° est une association de deux antiglaucomateux : le timolol, un bêtabloquant, et le travoprost, un analogue des prostaglandines. Ces deux composants abaissent la tension intraoculaire par deux mécanismes différents 28,29: le bêtabloquant diminue la production d’humeur aqueuse et augmente un peu son drainage. L'analogue des prostaglandines facilite l’écoulement de l’humeur aqueuse. Une association combinant deux anti-glaucomateux des mêmes familles existe déjà sous le nom de XALACOM° (latanoprost + timolol) et elle semble provoquer un peu moins d'effets indésirables, comme on va le voir plus bas. Le timolol existe en monothérapie (TIMOPTIC°, TIMOPTIC XE° et NYOLOL° GEL (à longue durée d’action), TIMISOL° SDU et TIMO° COMOD (sans agent conservateur)) et représente le traitement de premier choix 30,31,32. Les analogues des prostaglandines sont le deuxième choix en monothérapie après un bêtabloquant et sont représentés par le travoprost (TRAVATAN°) et le latanoprost (XALATAN°) 29,30. Ce dernier est la référence de cette classe car il a été plus étudié que le travoprost, plus récent, et qu’il a un peu moins d’effets secondaires locaux 30,32. Le travoprost seul est plus efficace que le timolol, mais comme il entraîne plus d’effets indésirables locaux, ce n’est pas le traitement de premier choix 32. Lorsque le timolol seul n’est pas assez efficace, son association avec le travoprost augmente de 38% le taux de personnes « cliniquement répondeurs » 32. Cette association semble donc efficace, certes, vu qu’elle réunit les traitements de premier et de second choix du glaucome, mais elle combine également les effets secondaires des deux classes de médicaments ! Les effets secondaires locaux sont principalement dus à l’analogue des prostaglandines : congestion de la conjonctive dose-dépendante et présente dans 35 à 50% des cas, inconfort, diminution de l’acuité visuelle, douleur, prurit et sensation de corps étranger 32. A ceux-ci s’ajoute un risque de modification de la couleur des yeux traités via une hyperpigmentation irréversible brune de l’iris (2-3%), un asPour avoir une vue d’ensemble de sombrissement des paupières, une modification des cils (asla pathologie et du traitement du sombrissement, augmentation de la longueur, de l’épaisseur, glaucome chronique, voir l’article et de la densité) chez plus de 50% des personnes 28,32. Ces qui y est consacré dans la rubrique « Pour en savoir plus » effets indésirables posent problème surtout en cas de traitement d’un seul œil. Les effets secondaires systémiques les plus importants et potentiellement graves sont dus au bêtabloquant. En effet, une absorption systémique du collyre peut donner les mêmes effets 28 Compendium Suisse des Médicaments 2007, Documed SA Martindale, The Complete Drug Reference, 34th edition 30 La Revue Prescrire, Janvier 2006 ; Idées-Forces :»Glaucomes chroniques à angle ouvert » (268) : p.1-6 31 La Revue Prescrire, Janvier 2004 ; 24(246) : p.54-55 32 La Revue Prescrire, Octobre 2003 ; 23(243) : p.653-1 à 653-4 29 © Pharma-News page 9 Numéro 43, avril 2007 indésirables cardiovasculaires et pulmonaires que lors d’administration orale 28,33: arythmies, accidents cérébrovasculaires, syncope, insuffisance cardiaque, bradycardie, bronchospasme, troubles respiratoires, troubles psychiatriques 28,33. DUOTRAV° est contre-indiqué lors d’asthme, de BPCO, d’insuffisance cardiaque, de fréquence cardiaque < 45-50 pulsations/minute, de rhinite allergique sévère, de grossesse et d’allaitement 28,33. Des effets additifs d’hypotension et de bradycardie sont possibles avec les antagonistes du calcium (ADALAT°, ISOPTIN°, DILZEM°), les bêtabloquants par voie orale (INDERAL°, TENORMIN°, BELOC ZOC°, CONCOR°), les anti arythmiques (CORDARONE°, SOTALEX°) et la DIGOXINE°. DUOTRAV° peut aussi augmenter l’action hypoglycémiante des antidiabétiques 28,33. La posologie de DUOTRAV° est d’une seule goutte une fois par jour, toujours à la même heure, de préférence le soir pour une meilleure efficacité 28,32. Afin de diminuer l’absorption systémique et donc les effets secondaires, il est recommandé d’oblitérer le canal lacrymal et de fermer les paupières après l’instillation 28. Si plusieurs collyres doivent être utilisés, il faut attendre au moins 5 minutes entre les applications, le temps pour l'œil d'absorber la première goutte instillée. DUOTRAV° contenant du chlorure de benzalkonium comme agent conservateur, les porteurs de lentilles de contact doivent les enlever avant l’instillation et attendre 15 minutes avant de les remettre 28. A noter que l’autre analogue des prostaglandines, le latanoprost (XALATAN°) ou XALACOM° (associé au timolol) doit se conserver au frigo avant ouverture, ce qui n’est pas le cas du travoprost qui a alors un avantage pratique lors de voyage de plus d’un mois, par exemple 31,32. DUOTRAV° - A retenir pour le conseil : 33 collyre contre le glaucome chronique à angle ouvert et l’hypertension intraoculaire association de deux principes actifs : le bêtabloquant de référence timolol (TIMOPTIC°) et un analogue des prostaglandines, le travoprost (TRAVATAN°) nombreux effets secondaires locaux dus au travoprost : congestion de la conjonctive, assombrissement de l’iris et des paupières, modifications des cils effets secondaires systémiques cardiaques et respiratoires dus au timolol 1 seule goutte 1 fois par jour de préférence le soir et toujours à la même heure Revue Prescrire, Novembre 1991 ; 11(112) : p.540-541 © Pharma-News page 10 Numéro 43, avril 2007 Pour en savoir plus… LE GLAUCOME CHRONIQUE Le glaucome chronique, appelé aussi glaucome à angle ouvert, est caractérisé par une destruction progressive, lente et chronique du nerf optique 34. Il est asymptomatique pendant la plus grande partie de son évolution 34,35,37. Le diagnostic se fait souvent lors d’un examen de routine pour la prescription de lunettes pour la presbytie 34,35. Il repose sur les signes principaux suivants 34,35: Une augmentation pathologique de la pression intraoculaire Une altération du champ visuel, avec la perception de halos colorés, de brouillard et des douleurs oculaires lorsque la pression est très élevée (> 30 mmHg) 35,36 Une destruction des fibres nerveuses du nerf optique Parmi les nombreux facteurs de risque, on note : une hypertension oculaire, un facteur héréditaire (30% des cas), l’âge (augmentation du risque dès 40 ans avec un maximum vers 70 ans), le diabète, la myopie, une hyper ou une hypotension 34,35,37. L’élévation de la pression intraoculaire est due, lors de Comment l’écoulement de l’humeur glaucome chronique, à une diminution de l’écoulement aqueuse peut-il bien diminuer ??? de l’humeur aqueuse 34,37. Normalement l'humeur aqueuse s'écoule à Même si le glaucome survient généralement chez des travers un filtre, le trabeculum, et si celuipersonnes chez qui la pression intraoculaire est élevée, ci ne permet plus cet écoulement, il y a accumulation d'humeur aqueuse, ce qui l’hypertension oculaire seule (sans altération du champ provoque une augmentation de la pression visuel ou de lésion du nerf optique) n’est pas synonyme intraoculaire. de glaucome 37,38. Toute seule ce n’est en principe pas un critère suffisant pour démarrer un traitement, mais celui-ci permettrait de retarder l’évolution de deux ans environ 38. La pression intraoculaire normale se situe entre 10 et 21 mmHg avec une moyenne de 15 mmHg 35,38. Une hypertension intraoculaire a été définie arbitrairement par une pression intraoculaire > 21 mmHg 37,39, mais elle est incertaine car elle varie tout au long de la journée 39. On ne connaît donc pas la valeur en dessous de laquelle on est à l’abri de tout dommage du nerf optique 39. De plus, parmi les glaucomes chroniques à angle ouvert, 15 à 20% sont des glaucomes à pression intraoculaire « normale » 38,39. Les seuls traitements disponibles cherchent à diminuer la pression intraoculaire et ainsi à prévenir ou ralentir l’atteinte du champ visuel 34,40.On vise à stabiliser la pression à des valeurs < 22 mmHg 34, et plus le nerf optique et le champ visuel sont initialement atteints, plus la pression cible devrait être basse 39. La médication se fait à vie et elle ne doit pas être interrom34 CAP, Atelier pratique de triage en ophtalmologie, juin 2005 www.smbh.univ-paris13.fr « Enseignement en ophtalmologie, Faculté de médecine, Paris » 36 Vademecum CAP V, 3003 37 Martindale, The Complete Drug Reference, 34th edition 38 La Revue Prescrire, Juin 2003 ; 23(240) : p.451-454 39 La Revue Prescrire, Janvier 2006 ; Idées-Forces :»Glaucomes chroniques à angle ouvert » (268) : p.1-6 40 La Revue Prescrire, Novembre 2001 ; 21(222) : p.732-733 35 © Pharma-News page 11 Numéro 43, avril 2007 pue inopinément 35; un contrôle chez l’ophtalmologue pour surveiller l’évolution devrait se faire tous les 6 à 12 mois environ 34,35. Parmi ces traitements on distingue les collyres qui diminuent la sécrétion de l’humeur aqueuse (bétabloquants, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et sympathomimétiques), et ceux qui facilitent l’écoulement de l’humeur aqueuse (analogues de la prostaglandine et myotiques) 34,37. Une combinaison de différents collyres peut être efficace sans toutefois dépasser la trithérapie 34,35. Il n’y a pas de niveau de choix pour ces combinaisons, mais il faut être attentif au cumul des effets secondaires 41. A noter que les effets indésirables de ces collyres sont souvent dose-dépendants 39; il est donc important de respecter la posologie et de ne pas rajouter une dose oubliée, surtout pour les bêtabloquants à longue durée d’action (administrés une seule fois par jour) 34. Afin de diminuer l’absorption systémique et donc les effets secondaires, il est recommandé d’oblitérer le canal lacrymal et de fermer les paupières après l’instillation. 1. 2. 3. 3. 4. 41 42 Les bêtabloquants en collyres : Ils constituent le traitement de premier choix 34,35,37,39. Tous ont une efficacité et des effets secondaires similaires 40 mais, par son ancienneté, la référence est le timolol (TIMOPTIC°) en monothérapie 38,39,40. Ils ont les mêmes effets secondaires (cardiaques : bradycardie, baisse de la tension artérielle, et respiratoires : bronchospasme) et contreindications (asthme, insuffisance cardiaque non contrôlée, bradycardie) que les bêtabloquants utilisés par voie orale 35,40. C'est pourquoi ils ne doivent pas être associés à ces derniers. Analogues de la prostaglandine en collyres : Si les bêtabloquants sont mal tolérés, contre-indiqués ou ont un effet insuffisant 40, les collyres analogues de la prostaglandine que sont le latanoprost (XALATAN°) et le travoprost (TRAVATAN°) constituent le 2ème choix 38,39,41. Ils sont un peu plus efficaces que le timolol 38,42 mais ils ont des effets secondaires locaux plus importants (pigmentation de l’iris, de la paupière inférieure et allongement des cils 39), raison pour laquelle ils ne représentent que le second choix 38. (Voir l’article sur DUOTRAV° dans ce numéro). a) Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique en collyres : Moins efficaces que les bêtabloquants 41, ces collyres contre le glaucome sont utilisés en 3ème intention 39. On trouve le dorzolamide (TRUSOPT°) et le brinzolamide (AZOPT°). Leurs effets secondaires principaux sont une sensation de vision trouble, de brûlure et de goût amer 39,40. b) Sympathomimétiques en collyres: La brimonidine (ALPHAGAN°) représente également un traitement de 3ème intention 39. Les sympathomimétiques ne doivent pas être utilisés lors d’hypertension artérielle ou de trouble cardio-vasculaire 40. Myotiques en collyres: Les myotiques étaient le traitement de choix du glaucome avant l’arrivée des collyres bêtabloquants, puis des nouvelles molécules 41. Ce sont maintenant des médicaments de dernière ligne à cause des troubles visuels (troubles de l’accommodation) qu’ils peuvent provoquer 40,39. La pilocarpine (SPERSACARPINE°), reste utile lors du traitement du glaucome aigu 34,37. www.umm.edu “ University of Maryland, Medical Center” La Revue Prescrire, Janvier 2004 ; 24(246) : p.54-55 © Pharma-News page 12 Numéro 43, avril 2007 5. Traitement systémique : Si la diminution de la pression intraoculaire n’est pas suffisante avec une association de deux, voire trois collyres, un inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie orale, l’acétazolamide (DIAMOX°, GLAUPAX°), peut éventuellement être ajouté 39,37. Il est rarement prescrit pour un traitement de longue durée mais plutôt en attente d’un traitement chirurgical, surtout à cause de ses effets secondaires fréquents et invalidants (acidose métabolique, hypokaliémie, lithiases rénales) 35. L’acétazolamide est aussi utilisé en i.v. pour le traitement du glaucome aigu 34,37. En cas d’échec du traitement médical, on peut avoir recours à la chirurgie ou au laser. Glaucome aigu 43,44,45,46 Attention à ne pas confondre le glaucome aigu, appelé aussi « glaucome par fermeture de l’angle » ou « glaucome à angle fermé », plus rare, avec le glaucome chronique à angle ouvert dont on parle ici. Le glaucome aigu, comme son nom l’indique, est caractérisé par une augmentation rapide de la pression intraoculaire. L’humeur aqueuse ne peut tout-à-coup plus s’évacuer, la pression augmente alors en peu de temps jusqu’à des valeurs de 50 mmHg (ce qui correspond à plus de 3 fois la pression intraoculaire normale moyenne qui est de 15 mmHg). Ceci survient à la suite d’une mydriase (dilatation de la pupille) provoquée par l’obscurité, le stress, une émotion ou une douleur. Les symptômes suivants sont subits et doivent être différenciés d’autres affections possibles de l’œil rouge ou encore d’une migraine (avec aura) : En général un seul œil est atteint. Celui-ci est très rouge et très douloureux. Il y a une diminution de la vision, la cornée est trouble et en fermant la paupière, si on appuie sur l’œil, celui-ci est très dur à cause de l’augmentation de la pression. Les deux yeux ont une dilatation de la pupille qui est différente : l’œil atteint est dilaté (mydriase) tandis que l’autre ne l’est pas. Nausées et vomissements sont souvent présents. C’est une URGENCE MEDICALE à prendre en charge dans un délai de 2 à 3 heures ! Sans intervention, une cécité irréversible de l’œil atteint peut survenir 2 à 5 jours après le début des symptômes. Le traitement d’urgence du glaucome aigu est de mettre le patient en position allongée, d’instiller localement de la pilocarpine (SPERSACARPINE°), un collyre myotique, et d’injecter un hypotenseur (acétazolamide = DIAMOX°) afin de diminuer rapidement la pression intraoculaire. Lorsque la pression a suffisamment diminué, un traitement chirurgical ou au laser est souvent effectué. Si un traitement topique est nécessaire par la suite, il est identique à celui préconisé lors de glaucome chronique, à savoir un collyre bétabloquant en première intention. Tableau récapitulatif des différents collyres anti glaucomateux : Niveau de choix 1 2 3a 3b 4 5 Classe pharmacologique Principes actifs Spécialités bêtabloquants timolol cartéolol betaxolol lévobunolol latanoprost travoprost dorzolamide brinzolamide brimonidine pilocarpine TIMOPTIC° ARTEOPTIC° BETOPTIC S° VISTALGAN° XALATAN° TRAVATAN° TRUSOPT° AZOPT° ALPHAGAN° SPERSACARPINE° acétazolamide DIAMOX° GLAUPAX° analogues des prostaglandines inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sympathomimétiques myotiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie orale Associations (+timolol) XALACOM° DUOTRAV° COSOPT° COMBIGAN° ARTEOPILO° (= +cartéolol) 43,44,45,46 43 La Revue Prescrire, Janvier 2006 ; Idées-Forces :»Glaucomes chroniques à angle ouvert » (268) : p.1-6 CAP, Atelier pratique de triage en ophtalmologie, juin 2005 45 Martindale, The Complete Drug Reference, 34th edition 46 Vademecum CAP V, 3003 44 © Pharma-News page 13 Numéro 43, avril 2007 LE GLAUCOME CHRONIQUE - A retenir pour le conseil : destruction progressive du nerf optique due surtout à une hypertension oculaire asymptomatique au départ, le glaucome chronique altère le champ visuel et peut amener à la cécité le traitement, à vie, vise à diminuer la pression intraoculaire, le 1er choix est un collyre bêtabloquant, le timolol étant la référence on peut associer jusqu’à 3 collyres en cas d’efficacité insuffisante, mais attention aux effets secondaires cumulés ! attention à ne pas confondre avec le glaucome aigu qui est une urgence médicale (un seul œil subitement très rouge, très douloureux, dont la pupille est dilatée, avec des nausées et des vomissements comme signes accompagnateurs) LA MALADIE DE PARKINSON La maladie de Parkinson est une maladie neurodégénérative (= touchant le système nerveux et se péjorant avec le temps) dont les symptômes sont très caractéristiques : tremor (tremblements), akinésie (pauvreté et ralentissement des mouvements au niveau moteur mais aussi au niveau du visage par exemple) et rigor (rigidité des muscles) 47. Il y a aussi une perturbation des réflexes de posture et de redressement (le patient a des difficultés à équilibrer les mouvements du corps, si bien qu’un trébuchement conduira à la chute, par exemple). Cette maladie peut affecter les hommes et les femmes à partir de leur cinquantième année : elle touche 1,5% des gens de plus de 65 ans et la fréquence augmente rapidement avec l’âge. Dans le cerveau, au niveau de la substance noire, les cellules nerveuses qui produisent la dopamine vont commencer à être détruites sans qu’on sache pourquoi. Il en résulte un manque de dopamine que le corps va essayer de compenser en produisant plus d’acétylcholine. Il y a donc un déséquilibre au niveau de ces deux neurotransmetteurs, ce qui entraîne un mauvais contrôle des mouvements qui ne peuvent plus être fluides 48. Il faut bien être conscient que si le handicap moteur est évident et parfois impressionnant, le Parkinson ne diminue généralement pas les capacités cognitives du patient, qui reste souvent tout à fait lucide. Le traitement du Parkinson ne peut être que symptomatique car pour l’instant on ne guérit pas de cette maladie. La prise en charge est très complexe. Le traitement le plus efficace est l’adjonction de dopamine (sous forme de lévodopa, associée à une enzyme pour qu’elle n’agisse qu’au niveau cérébral : MADOPAR°, SINEMET°). Malheureusement, après quelques années de ce traitement, le patient présente des dyskinésies (mouvements saccadés, non coordonnés ou involontaires) et /ou ne répond plus à la dose ou y répond de manière retardée (périodes appelées « phases off »). Ce problème touche près de 80% des patients dans les 5 ans après le début du traitement par lévodopa, principalement chez les personnes jeunes 49. 47 Rev Med Suisse 2005; 1: 1214-1219 JAMA 2006; 295 (18): 2126-2128 49 Arznei-telegramm 2006; 37 (5): 46-48 48 © Pharma-News page 14 Numéro 43, avril 2007 Afin d’« économiser » la dopamine et de la garder pour le moment où elle sera absolument nécessaire, on peut commencer la prise en charge du patient parkinsonien par des médicaments un peu moins efficaces, mais qui permettront malgré tout au patient de gagner en qualité de vie. Ces médicaments sont des substances bloquant les enzymes qui assurent la dégradation de la dopamine (comme par exemple AZILECT°, JUMEXAL°, COMTAM°, TASMAR°) ou des agonistes dopaminergiques (SIFROL°, REQUIP°, CABASER°, PERMAX°, NEUPRO°…) ou même des anticholinergiques lorsque le patient souffre surtout de tremblements (AKINETON°) 47 . Au cours du temps, comme la maladie progresse, on est obligé de procéder à des associations de ces différentes classes de médicaments (par exemple lévodopa et un bloqueur de la dégradation de la dopamine ou lévodopa et un agoniste dopaminergique). Il existe aussi des associations fixes comme STALEVO° 50 (voir PN n° 17, septembre 2004). Il n’y a pas de consensus pour savoir de quelle manière commencer le traitement puisqu’on voit que 10 à 15 ans après le début de n’importe quel traitement on a des problèmes de dyskinésies et de phases off. Cependant, la plupart du temps on choisit de débuter chez les personnes de moins de 70 ans par les agonistes dopaminergiques et chez les personnes plus âgées par la lévodopa 3. Il ne semble pas que la maladie progresse plus vite chez des patients jeunes ni que les traitements ralentissent la progression de la maladie; par contre ils permettent une meilleure qualité de vie 48. Tous ces traitements doivent absolument être accompagnés d’exercices physiques, d’exercices de rééducation intensifs (il existe des programmes de physiothérapie, d’ergothérapie spécifiques pour parkinsoniens) et parfois de logopédie si la coordination buccale devient trop mauvaise 48. Les patients parkinsoniens souffrent souvent de dépression (jusqu’à 70% d’entre eux), de démence ou de psychoses. Surviennent aussi parfois des troubles digestifs, une production sébacée excessive, des troubles du sommeil, des troubles urinaires, etc… Toutes ces copathologies doivent également être prises en charge dans la mesure du possible, ce qui n’est pas toujours facile car les médicaments utilisés dans le traitement des copathologies interagissent souvent avec les antiparkinsoniens (p. ex. les neuroleptiques aggravent les syndromes parkinsoniens : la clozapine – LEPONEX° - est alors le neuroleptique de préférence pour traiter les psychoses du parkinsonien car c’est elle qui a montré le meilleur rapport bénéfice/risque) 51. Cette maladie, bien que n’étant pas mortelle, suscite beaucoup d’inquiétude pour le patient et pour son entourage. Il existe en Suisse une association « Parkinson Suisse, www.parkinson.ch » qui peut informer et aider les malades et leur famille. 50 Rev Prescrire 2004; 24 (256): 810-1-810-5 51 La Revue Prescrire, 2006; 278 (26) : 113-120 © Pharma-News page 15 Numéro 43, avril 2007 LA MALADIE DE PARKINSON - A retenir pour le conseil : maladie neurologique caractérisée par des tremblements et troubles locomoteurs due à une diminution de dopamine maladie traitée par des médicaments qui augmentent la teneur en dopamine les traitements améliorent la qualité de vie mais ne modifient pas le cours de la maladie. après quelques années, le patient souffre de phases où il ne répond plus à la thérapie et de dyskinésies beaucoup de co-pathologies associées qui doivent aussi être traitées importance des exercices physiques thérapeutiques pour améliorer l’état physique du patient LA CONSTIPATION CHEZ L'ENFANT 52 Encadrés 53,54 Chez les enfants, la fréquence des selles diffère selon l'âge, le régime alimentaire et l'enfant. Dans l'immense majorité des cas, les problèmes de constipation sont tout à fait bénins et quelques conseils d'hygiène de vie suffisent à en venir à bout. Chez les nouveau-nés, le méconium (matières fécales épaisses et collantes excrétées dans les premières heures de vie) est expulsé dans les 48 heures après la naissance. Puis, le rythme des selles décroît, d'abord une après chaque tétée, jusqu'à parfois plusieurs jours sans selles. Allaités au sein, les bébés sont très rarement constipés même s'ils n'émettent que très peu de selles. Si le bébé grossit, dort bien, s'alimente correctement, profite de ses échanges avec son entourage et si ses selles ne sont pas dures, il est en pleine forme ! Le diagnostic de constipation repose sur la consistance des selles, et non sur leur fréquence. De même, chez les enfants, une selle quotidienne n'est pas obligatoire. En général, la fréquence se stabilise vers l'âge de 3 à 4 ans, entre 3 fois par jour et 2 à 3 fois par semaine. On parle de constipation seulement en cas de défécation difficile ou douloureuse ou de rétention de selles. Le plus souvent, la constipation de l'enfant n'a pas de cause organique (mégacôlon congénital, troubles endocriniens, troubles psychiques ou électrolytiques) mais répond à des facteurs extérieurs décrits ci-dessous. Dans ce cas, elle est dite fonctionnelle. diététique inadaptée: cause la plus fréquente chez les enfants après diversification de l'alimentation constipation occasionnelle : apports alimentaires ou hydriques insuffisants, état fébrile, stress, voyage,… rétention volontaire due à la précocité d'une éducation à la continence, au refus du pot ou à des douleurs à la défécation. médicaments (opiacés, surdosage en vitamine D, DITROPAN°, TOFRANIL°, etc.). 52 La Revue Prescrire, nov. et déc 2006, n° 277 et 278 HUG, département de pédiatrie, constipation 54 Paediatrica, 2006, vol 17, 5, 23-24 53 © Pharma-News page 16 Numéro 43, avril 2007 Lorsque les facteurs ci-dessus ne semblent pas en cause, il est préférable d'inciter les parents à une consultation médicale, surtout si l'enfant ne prend pas de poids, présente des douleurs abdominales ou anales, des vomissements ou des épisodes de diarrhée. Ces éléments évoquent soit une constipation organique, soit une complication telle que fécalome (accumulation de matière fécale dans la région abdominale basse) ou encoprésie (incontinence fécale). De plus, des infections urinaires et de l'énurésie sont parfois attribués à une constipation prolongée. La principale mesure non médicamenteuse visant à limiter le risque de constipation est diététique. Parfois, ce sont de mauvaises habitudes alimentaires familiales qui sont en cause. Ainsi, peu de légumes crus et cuits, pas assez de fruits frais et de céréales complètes font le lit de la constipation de l'enfant… mais aussi celle de ses parents ! D'autres mesures telles que mise sur le pot ou présentation des toilettes à heures régulières demandent encore à faire leurs preuves. Règles diététiques: ☺ alimentation équilibrée et riche en fibres végétales (légumes, légumineuses (lentilles, pois chiches, haricots secs), fruits et pain complet) Les fibres végétales étant très hydrophiles et résistantes à la digestion, elles o augmentent le volume et l'hydratation des selles o facilitent le transport du bol fécal ainsi que la défécation Aliments riches en fibres: Céréales : son de blé, pain complet, flocons d'avoine Légumineuses : haricots blancs, pois chiche, lentilles Légumes : carottes, pommes de terre, choux verts, laitue, tomates Fruits : amandes, noix, poires, pommes, fraises Petit truc 53: Les popcorns sont riches en fibres alimentaires et sont bien appréciés des enfants. ☺ repas à heures régulières pour obtenir un transit intestinal régulier Des mesures médicamenteuses peuvent être envisagées quand le traitement nonmédicamenteux est difficile ou insuffisant. Le choix du laxatif se fera en fonction de l'objectif: Faciliter une défécation unique : usage ponctuel lié à un événement inhabituel (voyage…) de façon à soulager l'enfant et rassurer l'entourage. en usage unique, chez les nourrissons et les jeunes enfants, la glycérine (BULBOID°) par voie rectale expose à peu de risque. Délai d'action: 5 à 30 minutes. s'il n'y a pas d'urgence, un laxatif osmotique (DUPHALAC°, IMPORTAL°, GATINAR°, TRANSIPEG°) ou la paraffine par voie orale sont acceptables (LANSOYL°, PARAGAR°, PARAGOL°). Délai d'action: 24 à 48 h pour les osmotiques, 6 à 8 h pour la paraffine. © Pharma-News page 17 Numéro 43, avril 2007 Paraffine 54 ème La paraffine est une huile minérale utilisée depuis le 19 siècle comme laxatif. En Suisse, en plus de la forme liquide, on la trouve commercialisée sous les noms de spécialités suivantes: LANSOYL° gelée enregistré chez les enfants < 30 mois (LPPA) PARAGOL° N émulsion enregistrée chez les enfants à partir de 2 ans (LS) PARAGAR° émulsion enregistrée chez les enfants à partir de 18 mois (LS) (attention, contient aussi de la phénolphtaléine, un laxatif irritant). Par voie orale, la paraffine agit comme émollient et comme lubrifiant. Elle ramollit la masse fécale et favorise sa progression et son élimination. Son emploi en pédiatrie est fréquent pour le traitement de la constipation fonctionnelle chez les enfants âgés de plus de 1 an. Posologie de la paraffine pure: 15 à 30 ml/année d'âge par jour avec un maximum de 240 ml/j pour la désimpaction initiale des selles et 1 à 3 ml/kg/j dans le traitement de maintenance. A ces doses, la forme utilisée est indifférente, la paraffine liquide étant plus simple à administrer dans les biberons de lait et l'émulsion plus agréable au goût si prise à la cuillère. A forte dose, la paraffine peut provoquer des irritations anales et des suintements. En cas de fausse route, elle expose à un risque d'inhalation bronchique et de pneumonie. C'est pour cette raison qu'elle est déconseillée chez les enfants de moins d'un an, car elle peut provoquer une pneumonie lipoïde d'inhalation en cas de reflux gastrooesophagien, fréquent dans cette tranche d'âge. Remarquons encore que les études rapportant des troubles de l'absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K) sont anciennes et n'apportent pas d'évaluation précise du déficit vitaminique évoqué. Traiter une constipation récente avec objectif de rétablir le rythme et la consistance habituels des selles sur plusieurs jours. en général, les conseils diététiques sont suffisants. en complément, divers laxatifs osmotiques et apparentés sont appropriés sans qu'aucun avantage notoire n'ait été démontré des uns par rapport aux autres (DUPHALAC°, IMPORTAL°, GATINAR°, TRANSIPEG°). les laxatifs de lest (METAMUCIL°, COLOSAN°) parfois mal acceptés par les enfants, peuvent être utilisés, dès 6 ans, lorsque le régime habituel ne parvient pas à fournir un apport de fibres suffisant. Délai d'action: 2 à 3 jours. Eviter les complications d'une constipation prolongée qui souvent récidive à l'arrêt des laxatifs. Quand la constipation récidive à l'arrêt des laxatifs (surtout lorsqu'elle a été à l'origine de complications), il faut poursuivre le laxatif, de préférence osmotique, pendant plusieurs mois à dose fixe puis diminuer progressivement. La paraffine est également utilisée dans cette indication. La durée minimale du traitement est de six semaines et la durée moyenne atteint le plus souvent six mois 54. En conclusion, la constipation est fréquente chez les enfants et souvent bénigne. Cependant, dans certains cas, elle peut être le symptôme d'une maladie sous-jacente et de ce fait, elle doit faire l'objet d'un examen systématique, particulièrement chez les nourrissons. En aucun cas, il ne faut sous-estimer la valeur des mesures alimentaires et comportementales de même que l'importance d'instaurer un dialogue avec l'enfant et les parents. LA CONSTIPATION CHEZ L’ENFANT – A retenir pour le conseil : le diagnostic de constipation repose essentiellement sur la consistance des selles et non sur leur fréquence vers l'âge de 3 à 4 ans l'enfant va à selle entre 3 fois par jour et 2 fois par semaine le plus souvent, la constipation n'a pas de cause organique, elle est dite fonctionnelle dans tous les cas, un contrôle des habitudes alimentaires s'impose dans certains cas bien précis, des laxatifs doux peuvent être conseillés en cas de doute, une visite chez le médecin s'impose, surtout pour les nourrissons © Pharma-News page 18 Numéro 43, avril 2007 En bref TRIATEC° Les capsules de TRIATEC° 1.25 mg, 2,5 mg et 5 mg vont progressivement être remplacées par des comprimés au même dosage (et au même prix). Avantages : - les comprimés sont sécables, ce qui permet de mieux chercher la dose efficace - les comprimés se conservent en général mieux que les capsules Toute la gamme TRIATEC° (normal, comp, mite) et TRIALIX° a aussi été relookée. Avertissez vos patients de ces changements, pour éviter qu'ils s'inquiètent et continuent de prendre leurs médicaments correctement. PARIET° L'emballage de ce produit va aussi changer : Comme pour le TRIATEC°, nous devons donc avertir les patients de ces modifications pour préserver leur bonne concordance. PAMIDRON° SANDOZ Ce produit à base de pamidronate est le générique de l'AREDIA°. Pour mémoire, ce médicament est utilisé en perfusion en cancérologie (tumeurs osseuses, principalement), ce qui explique qu'on ne le rencontre que rarement à l'officine. L'économie est intéressante, de Fr. 130.- à Fr. 200.- suivant la dose choisie. Toutefois, vu l'indication, il est prudent (selon nous) de prendre tout de même contact avec le médecin avant de procéder à une substitution. CARVEDILOL SANDOZ° Après Mepha et Spirig, Sandoz sort aussi son générique du DILATREND° (voir notre article dans le Pharma-News n° 41 de février 2007). Les comprimés de celui-ci sont sécables. OPTICLIK° Sanofi met sur le marché ce nouveau stylo à insuline, qui serait un peu plus pratique que l'OPTIPEN° : • • • Le piston est intégré dans la cartouche, ce qui permet de l'ôter et de la remettre. Ceci posait problème jusqu'à présent On peut aussi facilement prélever les dernières unités d'une cartouche et compléter la dose avec la suivante Une injection peut contenir jusqu'à 80 unités d'insuline (contre 60 U.I. pour l'OPTIPEN) © Pharma-News page 19 A savoir Pour pouvoir insérer ou enlever une cartouche, il faut que le poussoir d'injection soit enfoncé à fond dans le stylo. Numéro 43, avril 2007 Attention : ce stylo ne peut fonctionner qu'avec les nouvelles cartouches OPTICLICK°, puisque ce sont elles qui contiennent le piston. Comme l'OPTIPEN° reste sur le marché, il nous faudra tenir ces deux types de cartouches en stock… DAYLONG° SUN & PIC et DAYLONG° NIGHT REPAIR La gamme DAYLONG° s'étoffe encore cette année avec deux petits nouveaux : • DAYLONG° SUN & PIC : ce produit associe une protection solaire (indice 25) et un répulsif antimoustiques (DEET 20%). L'intérêt de cette combinaison ne nous semble pas évident car les moustiques ont plutôt tendance à s'activer en fin de journée, lorsque le soleil n'est plus très fort. En mettant sa crème en journée, on risque donc d'appliquer des doses de DEET inutiles, alors que cette substance présente tout de même une certaine toxicité (ce produit n'est d'ailleurs conseillé qu'à partir de 12 ans). Nous conseillons de s'en tenir à deux produits séparés. • DAYLONG° NIGHT REPAIR : c'est une lotion après-soleil qui contient de l'endonucléase, une enzyme impliquée dans la réparation de l'ADN dans le noyau des cellules. Selon Spirig, cette enzyme permettrait une meilleure régénération de la peau et préviendrait le vieillissement cutané dû à l'exposition au soleil. Nous n'avons cependant trouvé aucune donnée solide qui confirme cette théorie… Note de l'éditeur Les avis exprimés dans le Pharma-News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP. © Pharma-News page 20 Numéro 43, avril 2007 Pharmacap.ch : c’est bien parti ! Le nouveau site pharmacap.ch est devenu opérationnel, comme prévu, le 12 mars dernier. Et depuis, tout semble parfaitement fonctionner. Vous êtes déjà nombreux à l’utiliser, à satisfaction, pour vous inscrire aux cours du CAP. Maintenant que c’est devenu du concret, permettez-nous de vous rappeler les points les plus importants. Le site www.pharmacap.ch vous ouvre, en un tour de clic, la porte de votre formation. Pour vous inscrire à un cours, rien de plus simple: • Si vous ne l’avez pas déjà fait, vous saisissez une fois vos coordonnées complètes (ensuite, cela se fera automatiquement). • Vous donnez votre adresse e-mail personnelle, à domicile ou à la pharmacie (si vous n’avez pas encore d’adresse e-mail, vous devez vous en procurer une) • Vous inscrivez votre mot de passe. Et le tour est joué ! Ce site « nouvelle formule » vous apporte, rappelons-le, de nombreux avantages : • • • • Inscription facilitée aux cours, avec possibilité de savoir en temps réel s’il y a de la place disponible. Si ce n’est pas le cas, le système vous proposera d’autres dates pour le même cours ou une inscription en liste d’attente. Gestion claire des points FPH obtenus lors des activités du CAP, que vous pourrez consulter en tout temps. Des QCM en ligne qui vous permettront de tester vos connaissances. Et participation à notre grand concours : chaque mois, d’avril à décembre 2007, un ou une participant(e) inscrit(e) par Internet à un cours du CAP sera tiré(e) au sort et gagnera sa formation. Les gagnants seront informés personnellement. Important : dès le 1er juin, nouveau code d’accès pour télécharger le Pharma-News ! Dès le 1er juin 2007, celles et ceux qui sont abonnés au Pharma-News devront utiliser, pour le télécharger, leur nouveau mot de passe et leur adresse e-mail. Le code d’accès actuel sera donc encore valable jusqu’au 31 mai ! Et si vous avez encore des questions, n’hésitez pas à contacter : [email protected] Nous sommes là pour vous aider ! © Pharma-News page 21 Numéro 43, avril 2007 TEST DE LECTURE Pharma-News N° 42 Cochez la ou les réponses correctes. 1) Quelle différence y-a-t-il entre SINOMARIN° et les autres solutions salines disponibles pour le lavage des fosses nasales ? a) SINOMARIN° contient (en plus de l'eau de mer) un désinfectant , ce qui est utile en cas de sinusite b) La solution de SINOMARIN° est hypertonique, alors que les autres sont isotoniques, c'est-à-dire semblables aux liquides biologiques c) SINOMARIN° est contre-indiquée chez l'enfant et la femme enceinte car la solution n'est pas physiologique d) La concentration en NaCl de SINOMARIN° est 2.5 fois plus élevée que celle des autres solutions salines 2) Pourquoi la durée d'utilisation de DEXAFREE° est limitée à 14 jours ? a) Parce que les monodoses ne contiennent pas d'agent conservateur b) Parce que lors de traitement prolongé, le corticostéroïde passe dans la circulation et peut entraîner des effets indésirables systémiques c) Parce qu'après 2 semaines de traitement, la pression oculaire augmente, ce qui peut entraîner un glaucome d) Car les corticostéroïdes appliqués dans l'œil augmentent le risque d'infection et ralentit la cicatrisation des blessures 3) Quelle est la particularité de la posologie du XYREM° ? a) Il doit être pris en 2 fois le soir au coucher, mais au minimum à 2h30 d'intervalle b) Les deux doses doivent être prises à jeun c) Le patient doit se réveiller au milieu de la nuit pour prendre sa deuxième dose d) La posologie est individuelle, chaque patient prend le XYREM° en fonctions de ses réveils nocturnes 4) Quels sont les manifestations d'une crise épileptique partielle ? a) Troubles visuels, auditifs, olfactifs, gustatifs et affectifs b) Perte de conscience et secousses souvent accompagnés de salivation excessive c) Absences avec parfois mouvements des paupières d) Pâleur, flush, tremblements et mouvements anarchiques des membres ou de la tête 5) A quoi est due la diarrhée du voyageur ? a) Une alimentation particulière à laquelle les touristes ne sont pas habitués b) La chaleur excessive dans certains pays c) L'ingestion de fruits et légumes non pelés, de viandes mal cuites ou de boissons non conditionnées d) Des bactéries telles qu'Escherichia coli qui se transmettent par l'intermédiaire des selles lors de conditions d'hygiène précaires 6) Quels pourraient être les intérêts d'une solution hypertonique pour le lavage des fosses nasales ? a) Un effet décongestionnant qui augmenterait la perméabilité nasale donc le confort des patients b) Une meilleure tolérance gastro-intestinale en cas d'ingestion par écoulement dans la gorge c) Une augmentation de l'activité muco-ciliaire qui permet de débarrasser les narines des bactéries, des poussières et des allergènes d) Une augmentation de la production de mucus par les cellules ciliées 7) Quelles sont les précautions à transmettre impérativement aux patients prenant du ZONEGRAN°°? a) Stopper immédiatement le traitement en cas d'éruption cutanée ou de rougeur b) Boire beaucoup pour éviter les calculs rénaux c) Eviter de manger trop salé, de boire de l'alcool et de fumer d) Recourir à un moyen de contraception fiable © Pharma-News page 22 Numéro 43, avril 2007 8) Quelles sont les caractéristiques principales de la narcolepsie ? a) Le narcoleptique s'endort pendant la journée et peut perdre tout son tonus musculaire pendant quelques secondes ou minutes b) Le patient souffre d'insomnie et ne dort jamais profondément c) Le patient se réveille pendant la nuit mais parfois sans pouvoir ouvrir les yeux ni bouger les membres d) Un narcoleptique s'endort 5 fois plus vite qu'une personne normale 9) Quels effets secondaires des traitements épileptiques peuvent être très graves et nécessitent une visite médicale urgente ? a) Des troubles du rythme cardiaque b) Des troubles cognitifs avec perte de mémoire et état confusionnel c) Des éruptions cutanées ou des rougeurs 10) Quels sont les traitements et les précautions à prendre lorsqu'on souffre de narcolepsie? a) Lutter contre les accès de sommeil pendant la journée et prendre des somnifères pour ne pas se réveiller la nuit b) Eviter les changements d'horaire et s'octroyer des petites siestes courtes pendant la journée c) Traitement par des stimulants amphétaminiques et des anitdépresseurs d) Diminuer les doses pendant ses vacances afin de retrouver une efficacité totale lors du retour aux doses habituelles Ce test est à renvoyer une fois par assistant(e) en pharmacie par fax au 022/363.00.85 avant le 25 avril 2007. Nom : Prénom : Signature : Adresse professionnelle : N° de tél. professionnel : Timbre de la pharmacie : Rappel : 90% de réponses justes = certificat de formation continue ; 5 bons de 200.- seront tirés au sort parmi les meilleurs questionnaires. © Pharma-News page 23 Numéro 43, avril 2007
