Psychiatrie d hier, psychiatrie d aujourd hui : de la maladie au long

La “maladie mentale” est, par définition, l’ex-
ception confirmant la règle, une maladie au
long cours. Pendant des siècles, aucun traite-
ment actif n’a pu lui être opposé. Rien d’éton-
nant, de ce fait, à ce que les troubles mentaux
aient acquis, sur une telle durée, une connota-
tion extrêmement péjorative. Rien d’étonnant
non plus à ce que la psychiatrie d’hier, disons
d’avant 1980, ait été bâtie autour de cette
notion. Pour les spécialistes et les autorités, le
résultat fut la loi de 1838, organisant l’assis-
tance aux malades mentaux et la protection de
la société. Pour le public, ce fut un effroi per-
sistant et le déni comme défense préférentielle :
il n’y a de malade que celui déclaré tel par le
psychiatre ; ou encore, il est impossible de se
dire malade, donc d’être soigné, en dehors de la
plus extrême nécessité.
Que peut-on dire des troubles mentaux et de
leur traitement aujourd’hui, au regard de ce qui
s’est passé ces vingt dernières années ?
Tout d’abord, le caractère maladie au long cours
des troubles mentaux est confirmé pour la très
grande majorité d’entre eux : la schizophrénie,
les troubles bipolaires de l’humeur et la dépres-
sion récurrente restent classiquement chro-
niques, ou à rechutes de plus en plus graves ;
le trouble panique avec agoraphobie, le trou-
ble obsessionnel compulsif, la phobie sociale
et l’anxiété généralisée durent aussi une vie
entière ; la dépendance aux substances est
désespérément tenace ; enfin, certains trauma-
tismes, ou d’autres troubles mentaux, peuvent,
si l’on en croit la CIM-10, modifier durablement
la personnalité. Le seul espoir nosographique
réside donc dans la mise en doute de la défini-
tion même de certains troubles de la person-
nalité, dont on se demande s’ils ne sont pas –
seulement ? – des troubles symptomatiques
durables (axe I du DSM-IV).
Toutefois, l’espoir est aussi et surtout thérapeu-
tique. Malgré le pessimisme persistant d’un cer-
tain nombre de spécialistes, et celui de certaines
études, sur le pronostic au long cours des
troubles bipolaires de l’humeur par exemple, la
pratique et les études contrôlées engendrent bien
des satisfactions. Les patients schizophrènes qui
ont la chance de voir leur maladie répondre aux
neuroleptiques, qui sont bien traités, et
Sommaire
Les névroses
aujourd’hui :
• mythes ou réalité ?
• distinguer
les nouvelles entités
Dépression :
une expérience de soins
en établissement privé
Schizophrénie :
un suivi attentif
et régulier
Adolescence :
dépression danger !
Congrès en psychiatrie :
des nouvelles de l’APA
Psychiatrie d’hier,
psychiatrie
d’aujourd’hui :
de la maladie au long
cours au traitement
au long cours
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●●●
©AP-HP / Photothèque

18
Psy
qui le restent, mènent une vie normale.
Ceux qui ont moins de chance voient tout de
même leur handicap et leur souffrance considé-
rablement réduits. Les nouveaux neuroleptiques,
probablement un peu plus efficaces, mais surtout
bien mieux tolérés, sont pour beaucoup dans ces
progrès. Les patients bipolaires et déprimés
récurrents, correctement traités, ont un bon pro-
nostic. La plupart des dépressions dites “résis-
tantes” le sont faute d’un traitement suffisant et
les rechutes par arrêt de traitement sont l’occur-
rence la plus fréquente en pratique. Les traite-
ments médicamenteux ne sont pas les seuls à
devoir être poursuivis au long cours. Dans les
troubles anxieux par exemple, si les patients
rechutent souvent à l’arrêt de leur traitement
antidépresseur spécifique, c’est également le cas
lorsqu’ils arrêtent de s’exposer après un traite-
ment comportemental réussi. En général, les trai-
tements psychothérapiques, bien que cela ne soit
pas démontré, ne voient leur succès pérennisé
que si le sujet peut continuer à mettre en pra-
tique les aptitudes adaptatives acquises, explici-
tement ou non, au cours de sa psychothérapie ;
en d’autres termes, il doit continuer à se traiter
tout seul sans quoi il prend le risque de rechuter.
La psychiatrie d’aujourd’hui est donc dans le
droit fil de la psychiatrie d’hier. Elle traite tou-
jours des patients atteints, pour la plupart, de
troubles chroniques. La différence, et elle est de
taille, est qu’elle sait, pour beaucoup, les mettre
et les maintenir en état de rémission complète, au
prix de traitements au long cours. Il est vraiment
dommage que cet “état actuel de la science” trou-
ve si peu d’échos dans l’opinion, et qu’il faille
encore se battre contre des préjugés extrême-
ment tenaces – ceux de la psychiatrie d’hier –
pour que les gens acceptent d’être malades, et par
là même de se soigner et de bénéficier des pro-
grès considérables que la psychiatrie d’aujour-
d’hui a accomplis.
Pr Jean Tignol
Hôpital Charles-Perrens, Bordeaux
© Revue Psychiatrie
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Les névroses aujourd’hui
Mythes ou réalité ?
Freud distinguait la névrose d’angoisse, la
névrose phobique, la névrose hystérique ainsi
que la névrose obsessionnelle. Articulant ses
considérations issues d’observations cliniques
avec la théorie psychanalytique, il indiquait très
clairement, à l’époque, son souci d’utiliser des
concepts psychanalytiques dans le champ dia-
gnostique et des classifications pathologiques en
santé mentale. Les classifications modernes utili-
sées depuis les années 50 ont été influencées par
la nosographie américaine, avec l’apparition du
D.S.M. I (Diagnostic and statistical manual of men-
tal discorders) à cette époque, puis du D.S.M. II
dans les années 70. Enfin, le D.S.M. III a fait
irruption dans les systèmes diagnostiques dans
les années 80, amenant une petite révolution
théorique. En effet, ce système se veut athéo-
rique, c’est-à-dire non lié à une conception spé-
cifique du fonctionnement psychique ou orien-
tée du fonctionnement mental et se fonde sur un
abord d’épidémiologie descriptive, à l’aide d’ou-
tils statistiques des troubles mentaux. Un certain
nombre de concepts diagnostiques freudiens ou
hérités de la théorie psychanalytique, tels que
celui de névrose hystérique ou encore de névro-
se obsessionnelle, ont disparu du vocabulaire des
Le concept de névrose a été créé par Sigmund Freud,
à la fin du siècle dernier, dans une série de textes
permettant de séparer la névrose d’angoisse de la névrose
hystérique. Ces textes dessinaient les contours
d’entités pathologiques issues d’un ensemble relativement
hétérogène de manifestations cliniques.

psychiatres utilisant ce système de classification
américain. Le mot hystérie n’apparaissait pas
dans le D.S.M. III et dans les versions révisées des
années 90 jusqu’au D.S.M. IV apparu en 1996.
Cette évolution n’est pas purement formelle et ne
peut en aucun cas laisser indifférents les psy-
chiatres qui prennent en charge les patients
névrosés. Car les névrosés existent toujours,
même si on les appelle autrement. En effet, cette
disparition de l’hystérie et la transformation de la
névrose obsessionnelle ont fait place à une explo-
sion de la nébuleuse névrotique en de multiples
sous-entités. Sont ainsi apparues les notions de
phobie simple ou spécifique, d’agoraphobie avec
ou sans trouble panique, de trouble panique
caractérisé, de stress post-traumatique et de
stress aigu, de trouble de l’adaptation avec
humeur anxieuse ou dépressive, enfin de trouble
obsessionnel compulsif (T.O.C.) et enfin de
trouble anxieux généralisé.
L’atomisation des névroses
Cette atomisation des grandes névroses freu-
diennes permet sans doute une meilleure
homogénéité au sein même des groupes dia-
gnostiques mais a compliqué le travail du thé-
rapeute. Celui-ci doit attendre le résultat
d’études nouvelles menées sur ces nouveaux
groupes diagnostiques pour évaluer les nou-
velles stratégies thérapeutiques.
Cette classification, qui se veut athéorique, a
longtemps été critiquée, et l’est encore à l’heure
actuelle sur son caractère “pseudo-athéorique”.
En effet, un certain nombre d’auteurs, notam-
ment européens, considèrent que les concepts
du behaviorisme (comportementalisme) et du
cognitivisme, approches centrées sur le symp-
tôme et résolument descriptives, sont présents à
l’arrière-plan et ont présidé à la naissance du
D.S.M. Les attaques les plus vives ont été bien
évidemment celles des psychiatres d’inspiration
analytique qui refusent d’envisager le symptô-
me sous sa simple expression clinique, considé-
rant que ce dernier a un sens et que c’est le sens
qui lui confère sa valeur et son acte de nais-
sance. Malgré tout, le formidable élan du
D.S.M. et sa nouveauté ont entraîné des cen-
taines de psychiatres outre-Atlantique et en
Europe à considérer l’épidémiologie des né-
vroses de manière nouvelle, à l’aide d’entités
fondées sur une critérologie et sur des listes de
symptômes. Les thérapies, chimiothérapies,
mais également psychothérapies, ont été mises
àl’épreuve de ces nouvelles “maladies” et un
grand nombre d’études ont été publiées pour
envisager les meilleures stratégies de traitement
pour une bonne part chimiothérapique de ces
cadres pathologiques nouveau-nés.
Quelle démarche thérapeutique ?
Comment s’y retrouver dans la démarche théra-
peutique avec un vocabulaire qui a changé et
une volonté affichée d’objectivité dans un
domaine qui a trait par essence à la subjectivité ?
La disparition du symptôme étant considérée
dès lors comme une “guérison”, des conférences
de consensus rassemblant des experts ont tenté
de définir les meilleures stratégies thérapeu-
tiques pour chacune de ces entités.
Les conséquences sont majeures compte tenu
du fait que ce courant a reçu l’appui de la
psychiatrie officielle aux États-Unis puis en
Europe. On peut donc se demander où sont
passés les patients névrotiques ou névrosés qui,
eux, sont toujours dans une demande à l’égard
des psychiatres et de l’ensemble des soignants
en santé mentale.
Sans réfuter la volonté de mise au point de nou-
veaux traitements aboutissant, au plan de la chi-
miothérapie, à la découverte de nouveaux agents
psychotropes, il faut néanmoins s’interroger sur
la pertinence d’une telle démarche. Nul ne peut
impunément considérer le discours du patient
comme une suite de critères. La psychiatrie
française qui a intégré ce système de classifica-
tion nouveau des névroses a dû emboîter le pas
au D.S.M. comme en témoigne la dixième révi-
sion de la classification internationale des mala-
dies de l’O.M.S. (C.I.M.-10) appliquée en France
et en Europe, et qui s’inspire du D.S.M.
Pr C.S. Peretti
(C.H.R.U. de Reims)
Rédacteur en chef de la Revue Psychiatrie
19
©Burger/Phanie

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Les névroses aujourd’hui
Distinguer
les nouvelles entités
La névrose d’angoisse freudienne a éclaté en
trouble panique, pathologie caractérisée par
la répétition d’attaques de panique qui sont des
crises d’angoisse aiguë, limitées dans le temps et
séparées entre elles par des intervalles asympto-
matiques. Le démembrement de cette névrose
d’angoisse est constitué par le trouble anxieux
généralisé qui rassemble des patients présentant
des symptômes d’anxiété chronique perma-
nente, l’anxiété post-traumatique étant définie
par le Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) qui
apparaît après un stress important, menaçant le
sujet, dont l’importance ne serait pas mesurée
par le sujet lui-même mais par des critères de
gravité spécifiques à l’événement stressant. Par
exemple, un accident dont le sujet serait la victi-
me pourrait être à l’origine du P.T.S.D. si les cri-
tères diagnostiques de ce dernier sont présents.
Rien n’est dit d’événements stressants “non
objectivés” mais dont le caractère stressant serait
issu du vécu (ou conféré par celui-ci), propre à
l’individu, y compris d’événements symboliques
de nature traumatisante. Le trouble panique
serait une entité correspondant à une forme
d’anxiété “endogène” biologiquement détermi-
née, responsable de l’émergence d’attaques de
panique dont la mise en évidence repose sur un
nombre de symptômes et un retentissement
fonctionnel dans la vie quotidienne, c’est-à-dire
un handicap suffisamment patent. L’exemple du
trouble panique est significatif. Il est issu des
descriptions initiales de Donald Klein qui avait
vu disparaître des symptômes anxieux chez des
patients traités par antidépresseurs. Il avait émis
l’hypothèse de l’existence de ce trouble anxieux
autonome, du fait même que ce dernier semblait
accessible à un traitement par antidépresseur tri-
cyclique ou par I.M.A.O. Cette découverte faite
dans les années 60 a donné lieu à de nombreux
travaux qui ont mis en évidence la réalité de
cette pathologie biologiquement déterminée.
Ainsi, des perfusions de lactate de sodium chez
des patients ayant des antécédents d’attaques de
panique provoqueraient la réapparition de ces
attaques, démonstration du caractère biologique
de la vulnérabilité de ces sujets à l’angoisse
endogène. L’agoraphobie serait une entité qui
peut être associée ou non au trouble panique en
ce sens qu’on distinguerait une agoraphobie pri-
maire indépendante du trouble et une agora-
phobie secondaire caractérisée par la survenue
d’attaques dans un environnement précis, rapi-
dement associé dans l’esprit du patient à la sur-
venue des attaques et qui conditionnerait ulté-
rieurement celui-ci à manifester la même angois-
se en présence du même contexte.
Le trouble anxieux généralisé est décrit comme
un ensemble de manifestations anxieuses per-
manentes évoluant sur plusieurs mois, voire
davantage. Il est différent, du point de vue des-
criptif du trouble panique, par le fait qu’il
n’existe pas d’intervalle libre de symptômes
d’absence de cause déclenchante identifiée, le
séparant de la vulgaire anxiété réactionnelle.
Quelles stratégies thérapeutiques ?
Le trouble panique se traite par antidépresseurs
tricycliques (clomipramine ou imipramine), par
I.M.A.O., par alprazolam (benzodiazépine) ou
bien encore par paroxétine (Déroxat®) qui
appartient à la catégorie des inhibiteurs du
recaptage de la sérotonine. Ces traitements sont
préventifs et doivent être administrés pendant
plusieurs mois (six à neuf mois) pour inter-
rompre la survenue des attaques et désamorcer
ainsi les manifestations pathologiques. La diffi-
culté réside dans le sevrage du traitement qui
risque de voir réapparaître, dans certains cas,
les symptômes de ce trouble.
L’association d’une psychothérapie classique de
type psychodynamique ou d’une simple réassu-
rance, ou bien encore d’une psychothérapie de
soutien à la chimiothérapie permet des résultats
significativement supérieurs à l’une ou l’autre
de ces méthodes thérapeutiques utilisées isolé-
ment. L’utilisation de thérapies cognitives ou de
certaines thérapies comportementales, égale-
ment en association à la chimiothérapie, a
démontré aussi son efficacité.
Le traitement du trouble anxieux généralisé
repose de plus en plus sur une chimiothérapie
antidépressive. On sait les problèmes du
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