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“ L’analyse sur le plan médical de l’activité des professionnels de santé ”. Cette analyse, qui
n’était pas considérée comme légitime par les professionnels de santé car elle ne disposait
pas de base juridique, porte désormais sur leur activité “ notamment au regard des règles
conventionnelles ”, autrement dit, au bénéfice des assurés sociaux, les références
médicales opposables (article L 315-1).
Le contrôle médical, participe à une stratégie de limitation des dépenses de santé en veillant
notamment, à ce que les médecins prodiguent aux assurés sociaux, conformément à leurs
obligations légales - qui sont aussi déontologiques (article 8 du code de déontologie
médicale) - les meilleurs soins au juste coût.
• à l’égard du bénéficiaire de l’assurance maladie, le contrôle médical acquiert une
compétence générale en matière de vérification de la justification médicale des
prestations servies auxquelles il peut désormais mettre fin (article L.315-2), ce qui
correspond à la poursuite des missions d’expertise médico-sociale antérieures à finalité
de liquidation,
• à l’égard des professionnels de santé auprès desquels le contrôle médical s’assurera du
respect des conditions dans lesquelles sont accordées certaines prestations (article
L.315-3) ainsi que la mise en oeuvre des références médicales opposables, ce qui
contribue au recentrage de la mission du contrôle médical sur la maîtrise des dépenses
de santé, et ce qui correspond à une nouvelle orientation en expertise de santé publique
où le contrôle médical participe au dispositif de mise en cause de la responsabilité
médico-économique de tous les professionnels de santé,
• à l’égard des établissements de santé, le rôle du contrôle médical est largement
consacré et concerne aussi bien les établissements publics que privés.
• Les interventions du service médical dans les établissements de santé et les institutions
sociales et/ou médico-sociales peuvent être classées en trois catégories :
• analyse sur le plan médical de l’activité des établissements de santé mentionnés aux
articles L.162-29 et L.162-29-1 dans lesquels sont admis les bénéficiaires de
l’assurance maladie (article L.315-1.III du code de la sécurité sociale),
• analyse sur le plan médical de l’activité des professionnels de santé (article L.315-1.IV
du code de la sécurité sociale), en l’occurrence ici l’analyse de l’activité d’un
professionnel exerçant en établissement,
• contrôle individuel des malades hospitalisés : article L.315-1 du code de la sécurité
social au titre duquel “ le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical
qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations ”.
L’analyse médicale de l’activité des services est classiquement réalisée sous forme de
coupes (transversales ou longitudinales) et plus récemment d’études de comparaison de
services. Les conclusions de cette étude doivent être rendues anonymes en ce qui
concerne toute possibilité d’identification d’un patient.
Cette analyse peut aussi être envisagée par exploitation de la base de données PMSI
moyennant le respect des procédures préconisées par la CNIL dans son avis du 3 octobre
1995 saisine n° 95009454 :