La chirurgie urologique conventionnelle et endoscopique

La chirurgie urologique
conventionnelle et
endoscopique, et les nouvelles
techniques.
Dr Pierre BONDIL
Service d’urologie-andrologie,
Centre hospitalier Chambéry 73011
L’urologie ?
• Spécialiste d’organe de l’appareil
– urinaire: homme/ femme / enfant
– génital: homme (« gynécologue » de l’homme)
• Spécialité médico-chirurgicale ++++
• 1127 urologues en France (1/60 000)
Allemagne 1/15 000, Espagne 1/23 000, Italie 1/30 000, GB 1/65 000
Etat des lieux
• Spécialité médico-chirurgicale = activité très variée
– consultation = 45%
– explorations = 15%
– interventions = 40%
• Cancers génito-urinaires
–
–
–
–
40% de l’activité +++
21% tous nouveaux cancers
95% prise en charge initiale
chirurgie = arme principale
Quelle évolution en 30 ans ?
• Toujours spécialité médico-chirurgicale +++
• De l’urologue « généraliste » au concept de « maison de
l’urologie »
• Hyperspécialisation (+ TUBA )
– fréquentes
• uro-oncologue +++
• lithiase +++
• urologie de la femme ++
– moins usuelles
• neuro-urologie +
• uro-andrologue +
• uro-pédiatre
– «hyper-technicien »
• coelioscopiste, « robotman »..,
• prostatectomie radicale, urètre…
La préhistoire ou l’urologie de Papa !
(avant 1980)
• Pratique quotidienne d’un urologue = deux boites
d’instruments
– 1 d’instruments de chirurgie « ouverte » conventionnelle
– 1 pour l’endoscopie comprenant habituellement
• 1 résecteur adulte,
• 1 urétrotome
• 2 cystoscopes rigides adultes (enfant si spécialisé)
– pour les plus sensibilisés = 1 appareil d’urodynamique
• Tout transportable d’une clinique / hôpital à un autre en
utilisant comme stérilisation,…des pastilles de formol !
• Coût du matériel = environ 20 000 euros vs... 3 millions euros
2012 !
Programme opératoire type CHU Lille (1980)
•
Chirurgie ouverte ++++
– Carcinologique ++
• néphrectomie élargie ++, cystectomie (Bricker / urétérostomie) ++, orchidectomie /
pulpectomie ++, néphro-urétérectomie, curage lombo-aortique
– Non carcinologique ++++
•
•
•
•
•
•
•
lithiase rénale / urétérale ++++
adénomectomie ++++
génitale (hydrocèle, posthectomie) +++
incontinence urinaire +++
néphrectomie ++
urétérostomie ou néphrostomie chirurgicale +
malformation congénitale ++: réimplantation VU, syndrome jonction, hypospadias,
extrophie vésicale, cryptorchidie…
• traumatologie +
• urétroplastie, fistule urinaire, andrologie (infertilité / impuissance)….
• transplantation rénale (Calmette)
•
Chirurgie endoscopique ++
– résections prostate +++,vessie +++ (sans caméra)
– sondes urétérales ++ (drainage, Dormia, lasso)
– urétrotomie interne ++
Programme opératoire type CH Chambéry
•
(2012)
Chirurgie ouverte ++
– carcinologique
• prostatectomie radicale +++, néphrectomie élargie ou partielle ++, cystectomie
(Bricker ou remplacement) ++, néphro-urétérectomie +, orchidectomie +
– non carcinologique
• incontinence +++, génitale (hydrocèle, posthectomie) ++, andrologique +, prolapsus +,
cryptorchidie, adénomectomie, urétroplastie…
•
Chirurgie coelioscopique ++
– carcinologique: néphrectomie élargie ou partielle, prostatectomie élargie, curage (ilionéphro-urétérectomie
– non carcinologique: promontofixation ++, lithiase, diverticule, fibrose…
pelvien ++, lombo-aortique),
•
Chirurgie endoscopique +++
–
–
–
–
•
résection: prostate +++, vessie +++
urétéroscopie +++
urétrotomie interne ++
chirurgie percutanée: calculs ++, syndrôme jonction…
Chirurgie « mécanique » ++
– LEC+++, Ablatherm +
Mots clés = diversité : artisan / ingénieur / imageur/ sous-spécialisation
1ère révolution (années 1980-1990)
lithiases haut appareil urinaire
• Progrès incroyables
– chirurgie percutanée
– lithotritie extra-corporelle
– urétéroscopie rigide
• Disparition chirurgie classique +++
• Modernité
– urétéroscopie souple
– mini-chirurgie percutanée
– laser
Chirurgie percutanée (1)
Echographie
Chirurgie percutanée (2)
Urétéroscopie rigide (1)
Urétéroscopie rigide (2)
Urétéroscopie souple
Dormia, laser
Urétéroscopie hors lithiase
Diagnostique
Thérapeutique
Lithotritie extracorporelle (1)
• Témoin de 3 transformations radicales
1. Métier d’urologue: chirurgien et « ingénieur / technicien »
2. Progrès technologique ou… de la « baignoire » au lithotriteur de
4e génération
3. Modification offre / organisation ou… du « dirigisme au
libéralisme »
Lithotritie extracorporelle
(2)
Endourologie
Sonde double J
Courte / longue durée, renforcée, spiralée…
2e révolution (années 1980-1990)
Uro-oncologie
• Cancer de vessie: diffusion vessies de remplacement
(Camey)
• Cancer de prostate
– découverte nouveau marqueur biologique du cancer de
prostate = PSA +++
– biopsie échoguidée +++
– début de la prostatectomie radicale liée au dépistage plus
précoce +++
Cystectomies avec stomies
Mayence
Bricker
Indiana
Monti
Mitroffanof
Cancer de vessie
Entérocystoplasties
Camey
En Z
Vessies de remplacement
Hautman
Poche Kock
Le cancer de prostate
1 homme sur 8
Ponction biopsie prostatique
1980
2010
Biopsie de prostate
activité consultation
Clés du problème
progrès imagerie + marqueurs biologiques =
problème de technique, financement et de temps
IRM dynamique ++
Immunoscintigraphie
capromad pendetide
Mouraviev et al J Urol sept 2009
Echo-élastographie ?
Echo 3D ?
Autres ?
Prostatectomie radicale
« ouverte »
Prostatectomie radicale
coelioscopique
Prostatectomie radicale
robotique
Prostatectomie radicale
progrès technique = carcinologiques + QdV
Préservation bandelettes neurovasculaires
Cancer de prostate et dépistage !
Que faut-il en penser ?
urologue
Années 1990
progrès techniques
• Développement de nouvelles techniques non
invasives
– Ablatherm (ultrasons focalisés de haute intensité HIFU) pour le
cancer de prostate
– Cryothérapie et hyperthermie pour l’hyperplasie bénigne de
la prostate
– Incontinence urinaire femme (bandelettes)
• Plus ou moins de succès dans un premier temps,
avant d’être perfectionnées puis reprises plus
récemment, notamment pour l’hyperplasie bénigne
de prostate (Prostiva R, laser).
Hyperplasie bénigne prostate
• « Pain quotidien » de l’urologie
• Résection transurétrale = référence +++
• Baisse de adénomectomie voie haute +++
• Progrès pharmacologiques +++
–
–
–
–
extraits plantes
alphabloquants
inhibiteurs 5 alpharéducatase (ARI)
combinaison alphabloquants + ARI
• Progrès technologiques
– vaporisation
– Prostiva R
– laser
• Pas de baisse significative indications chirurgicales =
vieillissement population
Résection transurétrale de prostate
« étalon or »
Résection transurétrale de prostate
« étalon or »
Résection transurétrale de prostate
Résection transurétrale de prostate
vaporisation / bipolaire
Chirurgie endoscopique
transurétrale par laser
Prostiva R (hyperthermie)
HIFU ou Ablatherm R
Curiethérapie
Radiothérapie
Stéréotaxie
Cyberknife
3e révolution (1990-2000)
chirurgie cœlioscopique
• Qualifiée de « second French Revolution » outre-Atlantique.
• Technique mini-invasive s’est imposée en quelques années,
– d’abord pour la prostatectomie radicale,
– puis pour chirurgie du rein (totale ou partielle), uretère,
rétropéritoine
– plus récemment vessie (cystectomies)
• Le développement en cours de la robotique a renforcé l’essor
de la chirurgie mini-invasive coelioscopique, la précision du
geste technique et le confort du chirurgien urologue au prix
d’un investissement financier important.
Chirurgie coelioscopique
exemple: cure jonction pyélourétérale
Néphrectomie élargie
Néphrectomie partielle
Prolapsus pelviens
Incontinence urinaire de la femme
Incontinence urinaire de
l’homme
Progrès en andrologie
•
•
•
•
•
IIC papavérine 1983 puis PGE1
Inhibiteurs PDE5
Traitements mécaniques
Prothèse pénienne dernière génération
Approche plus globale
Progrès en andrologie
•
•
•
•
•
IIC papavérine 1983 puis PGE1
Inhibiteurs PDE5
Traitements mécaniques
Prothèse pénienne dernière génération
Approche plus globale
4e révolution (fin années 2010)
chirurgie « conservatrice »
• Développement en cours pour préserver la fonction
physiologique au maximum et / ou la qualité de vie
• Chute des « dogmes »
– néphrectomie partielle (coelioscopique ou ouverte) en cas de
cancer du rein afin de protéger le capital néphronique
– traitements focaux pour les cancers urologiques
•
radiofréquence pour certains petits cancer du rein
• surtout cancers de prostate débutants en cours d’évaluation mais très
prometteurs
CP et traitement focal : déjà une réalité
Cryothérapie
HIFU
Laser
HIFU
Cryo
PDT
Laser
Capacité ablative prouvée
OUI
OUI
En cours
NON
Invasif
NON
MINI
MINI
MINI
Suivi temps réel
OUI
OUI
NON
NON
Minime
Moyenne
Minime
Minime
Retraitement possible
OUI
OUI
OUI
?
Coût modéré
OUI
NON
NON
NON
Impasse thérapeutique
NON
NON
?
?
Morbidité
Photothermal thérapie J Urol oct 2009 ?
Injection intra-prostatique interféron BMJ 2009 ?
Déprivation androgène intraprostatique Andrologia 2009 ?
Encore non validé mais nombreux protocoles de recherche en cours
Nouvelles technologies
Cryothérapie
Radiofréquence
Lumière bleue (Hevix)
Hyperactivité vésicale
Toxine botulique
Neuromodulation
Nouvelle « écologie » du
chirurgien urologue
• Chirurgien = déconsidération impressionnante à
l’hôpital
• Pressions (administrative / économique / principe de précaution) =
continuelles ( 6 audits en 5 ans: bloc / hospitalisation / secrétariat)
• Exigence éthique d’une démarche qualité mais sans
ou peu moyens
• Réelle asymétrie privé - publique
Activité consultation
cystoscopie et stérilisation
Pôle Chirurgie / Anesthésie : Urologie
Nb chirurgiens
Parts de marché
Activité
Coopérations
CHC
4 (3,6)
3 internes
Autres publics
Privés
1 (Belley)
4
40%
2%
58%
2 dans chaque clinique
Hospi Guide 2005
1 872 séjours
32% (2006/2007) + 6% (2007/2008)
6 900 consultations
46% (2006/2007) + 15% (2007/2008)
1 366 interventions
55% (2006/2007) + 14% (2007/2008)
St Jean de Maurienne
2 J / mois
Albertville
2 J / mois
Moutiers
4 J / mois
0,40 ETP
CREA POLE CHIRUGIE 2011
Chirurgie viscérale A3 / B3 :
• l’activité progresse de 3,8% en nombre de passages mais
s’accompagne d’une augmentation de la valorisation T2A nettement
plus soutenue (+9%) en raison d’une plus forte proportion des
séjours de niveaux de sévérité 3 et 4. Cela s’explique d’une part par
la lourdeur des patients et d’autre part par les contrôles qualité du
codage.
• L’évolution des dépenses étant plus modérée (+6,8%) que
l’évolution des recettes, la chirurgie viscérale accroît son excédent :
il était en effet de 1.812.000 euros en 2010 et atteint 2.290.000
euros en 2011.
Conclusions (1)
• Impact bénéfique de ces « révolutions » en terme
– démarche qualité (sécurité et qualité des soins)
– qualité de vie (malades et urologues).
• Urologie moderne très performante mais plus technique = plus
coûteuse et dépendante d’autres professionnels de santé et de
critères économiques.
• Transformation profonde du métier d’urologue
– impossibilité (technique et financière) de tout assumer
– impossible travailler en solitaire mais au sein d’une équipe
• urologique où chaque urologue possède une expertise spécifique
• transversale et pluridisciplinaire incluant différents corps de métier de
santé pour harmoniser les pratiques et offrir offre urologique de
qualité sans inégalité d’accès aux soins dans tous territoires de santé.
Conclusions (2)
• Métier passionnant malgré contraintes croissantes
• Urologue moderne = multitâche («superman»)
• Avenir = imagerie, mini-invasif et prévention
• Attention rester un médecin humaniste et non un
hyper-technicien