Antécédents familiaux Cochez le nom de la maladie qui concerne

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Antécédents familiaux
Cochez le nom de la
maladie qui concerne un
membre de votre famille
Mère
Père
Sœurs
Frères
Côté maternel
Côté paternel
Tante
Oncle
G-mère
G-père
G-mère
G-père
maternel ou
paternel
maternel ou
paternel
Alcoolisme
Allergie
Anémie
Anxiété
Arthrite / rhumatisme
Asthme
Bronchite chronique
Bursite / Lumbago /Sciatique
Cancer
Cirrhose du foie
Dépression
Diabète
Emphysème
Glaucome
Hépatite
Hypercholestérolémie
Hypertension
Hypotension
Hypoglycémie
Infarctus
Maladie de la thyroïde
Maladie psychiatrique
Obésité
Pierres à la vésicule biliaire

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Cochez le nom de la
maladie qui concerne un
membre de votre famille
Père
Mère
Frères
Sœurs
Côté paternel
Côté maternel
Oncle
Tante
G-père
G-mère
G-père
G-mère
maternel ou
paternel
maternel ou
paternel
Pneumonie
Prob. cardiovasculaire
Prob. De peau
Prob. De prostate
Prob de reins
Sclérose en plaques
Suicide
Thrombose
Tuberculose
Ulcère
Autres *
___
*Précisez : ____________________________________________________________________________________________________________________