Antécédents familiaux Cochez le nom de la maladie qui concerne
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Antécédents familiaux Cochez le nom de la maladie qui concerne un membre de votre famille Mère Père Sœurs Frères Côté maternel G-mère G-père Côté paternel G-mère G-père Tante maternel ou paternel Alcoolisme Allergie Anémie Anxiété Arthrite / rhumatisme Asthme Bronchite chronique Bursite / Lumbago /Sciatique Cancer Cirrhose du foie Dépression Diabète Emphysème Glaucome Hépatite Hypercholestérolémie Hypertension Hypotension Hypoglycémie Infarctus Maladie de la thyroïde Maladie psychiatrique Obésité Pierres à la vésicule biliaire MERCI DE NE PAS MODIFIER. Ce document doit rester dans sa forme actuelle car il est approuvé tel quel par l’ANAQ. Oncle maternel ou paternel Cochez le nom de la maladie qui concerne un membre de votre famille Père Mère Frères Sœurs Côté paternel G-père G-mère Côté maternel G-père G-mère Oncle maternel ou paternel Tante maternel ou paternel Pneumonie Prob. cardiovasculaire Prob. De peau Prob. De prostate Prob de reins Sclérose en plaques Suicide Thrombose Tuberculose Ulcère Autres * ___ *Précisez : ____________________________________________________________________________________________________________________ MERCI DE NE PAS MODIFIER. Ce document doit rester dans sa forme actuelle car il est approuvé tel quel par l’ANAQ.
