1/10 04/05/2015 LABORIER Matthieu L3 Système

SYSTÈME CV – Introduction à la chirurgie cardiaque : Réparations vasculaires
1/10
04/05/2015
LABORIER Matthieu L3
Système cardiovasculaire
Pr PIQUET
11 pages
CR : Claire MARIE
Introduction à la chirurgie cardiaque : Réparations vasculaires
Plan
A. A. Introduction
B. B. Choisir un matériel de remplacement adéquat
C. C. Les types de greffes
D. D. Les prothèses vasculaires
E. E. Traitement de l'ischémie
F. I. Le pontage
G. II. les Endarériectomies
H. III.la Greffe
I. IV Le traitement par voie endovasculaire
J. V. Trombectomie et embolectomie
K. F. Traitement des anévrysmes
i I. La mise à plat greffe
ii II. le traitement endovasculaire
L. E. Les Plaies vasculaires
Normalement peu de questions tombent sur ce sujet.
A. Introduction
Quand est-on est amené à faire un remplacement artériel ?
Lorsqu’une artère se bouche : Ischémie aigue ou chronique (sur n'importe quel territoire).
Si risque de rupture avéré
ex : · anévrysme
· occlusion
· plaie (traumatologie) : lors d’accidents de la voie publique par exemple
En chirurgie vasculaire on dispose de plusieurs techniques :
• la chirurgie classique ouverte :
– Pontages
– Greffes
– endartériectomies : enlever les plaques à l'origine des sténoses et des occlusions
– Angioplastie d’élargissement avec des patchs
– trombectomie, embolectomie
la chirurgie endovasculaire : depuis les années 90
– se fait par voie percutanée, peut être réalisée sous anesthésie locale
– angioplastie
– dilatation avec des ballonnets
– pose de stents : endoprothèse / stent graft ( endoprothèse couverte) : pour les anévrysme et les plaies

SYSTÈME CV – Introduction à la chirurgie cardiaque : Réparations vasculaires
2/10
L'ischémie se traite par des pontages, des endartériectomies, des greffes, une trombectomie ou des angio-
plasties percutanées.
Les Anévrysmes se traitent par voie chirurgicale ou par voie endovasculaire.
Les plaies se traitent par des sutures simples, parfois par des pontages ou des greffes, et des stents couverts
B. Choix d'un matériel de remplacement adéquat
C'est un choix difficile car le meilleur matériel est l’artère.
Matériel idéal : (il n'existe pas dans leur domaine)
• Prix raisonnable (pas le cas le + souvent : 5 à 10 000€ pour une prothèse aortique)
• Variété de taille disponible
• Facile à stocker (taille des artères différentes des patients)et à fabriquer
• Durable +++ (certains patients sont jeunes)
• Bonnes caractéristiques d’utilisation : passage de l’aiguille facile , élastique
• Étanche et biocompatible c’est-à-dire non toxique non allergisant et non thrombogène
• résistant à l'infection (plutôt rare)
C. Les types de Greffes
L'idéal est la greffe BIOLOGIQUE :
Les substitues biologiques sont essentiellement les autogreffes.
• AUTOLOGUE artérielle ou veineuse :les greffons sont prélevées chez le patient : essentiellement la
veine saphène interne et éventuellement des autogreffes artérielles (pour les artères rénales chez l'enfant on
utilise l'artère iliaque interne par exemple).
Avantages : pas de rejet, biocompatible et résistance à l'infection
Inconvénients : le calibre des veines est petit, pas toujours disponible, système valvulaire source de problèmes
il faudra inverser la veine ou enlever les valvules (traumatique)
• ALLOGREFFE/HOMOGREFFE sur les sujets en état de mort encéphalique utilisée dans le
remplacement de prothèse infectée, ne marche pas très bien à long terme.
• HETEROGREFFES/XENOGREFFES cad inter-espèces, ne sont plus utilisés.
D. Les prothèses vasculaires.
On peut aussi faire des greffes SYNTHETIQUES :
• prothèses de DACRON (tricoté ou tissé + rigide) pour la chirurgie aorto-iliaque, imprégnées de
collagène
• prothèse PTFE pour la chirurgie périphérique (à paroi fine et renfort externe : résistance à la
plicature), incompressible dans certaines position.

SYSTÈME CV – Introduction à la chirurgie cardiaque : Réparations vasculaires
3/10
Prothèses vasculaires en DACRON
E. Traitement de l'ischémie
I. Le pontage
C'est le traitement le plus souvent réalisé. Il est utilisé pour les lésions artérielles très étendues : des sténoses
et occlusions. On branche le montage sur une artère donneuse saine : parfaite au niveau proximale. L'artère
receveuse doit aussi être saine avec un champ d'aval de bonne qualité. Plus une artère donne naissance à des
collatérales, plus le montage va circuler vite, meilleur sera la perméabilité du montage.
- Le pontage doit être le plus court possible.
- le trajet doit être fait de façon anatomique. Les branchements sont latérales, pour que le sang passe aussi dans
l'artère native pour qu'en cas d’occlusion, obtenir l'état antérieur et éviter l'ischémie grave si le pontage se
bouche. Les anastomoses sont de type latéro-terminale.
Ischémie bilatérale des membres inférieures:lésions du carrefour aorto-iliaque :
Le traitement consiste en un pontage aorto-bifémoral, sous AG.
Schéma 6 : pontage aorto-bi-fémoral
(1) pontage synthétique, tricoté ou tissé fil nylon (Dacron)
(2) thrombose des deux artères iliaques, droite et gauche.
(3) anastomose sur l’aorte sous rénale
(4) anastomose sur les fémorales communes
(5) incision abdominale et incisions inguinales
De temps en temps on peut faire des anastomoses termino-terminale, chez les sujets jeunes, afin d'éviter la
survenue de faux anévrysmes au niveau de la prothèse.
Les prothèses sont fixées avec des sutures en Surget.

SYSTÈME CV – Introduction à la chirurgie cardiaque : Réparations vasculaires
4/10
De temps en temps on peut au lieu de travailler sur l'aorte sous-rénale si elle est trop calcifiée se mettre au
niveau de l'aorte cœliaque, ou aorte thoracique descendante.
Pontage axillo- bifémoraux
Indication : pour certains patients ayant des lésions du carrefour aorto-iliaque mais
sont contre-indiqués pour une chirurgie aortique
Traitement des sepsis de prothèse aortique.
C'est un montage extra-anatomique
Lésions ischémiques chroniques avec trouble trophique :
critique
gangrène due à l'ischémie.
On résèque la zone nécrotique puis on réalise une cicatrisation dirigée.

SYSTÈME CV – Introduction à la chirurgie cardiaque : Réparations vasculaires
5/10
Si les lésions sont
très étendues au
niveau iliaque, il
faut réaliser un
pontage croisé.
Au niveau fémoro-poplité on réalise aussi des pontages sur ou sous articulaire. On utilise en priorité la veine
saphène qui donne les meilleurs résultats. Il faudra la dévalvuler ou l'inverser sur le trajet de l'artère.
Schéma 5 : pontage fémoro-poplité
Pontage fémoro-poplité (1) entre l’artère fémorale
commune et l’artère poplitée, pour thrombose de
l’artère fémorale superficielle (2)
par incision cutanée à l’aine (3) et incision poplitée au
genou (4)
Au cours de l'intervention il faut réaliser systématiquement une artériographie pour être sur que la réparation
est correcte..
Pour dévalvuler la veine on utilise un dévalvuleur, une tige avec petit crochets à l'extrémité.
Les artères du pied et de la jambe peuvent aussi être réparées : pontage jambier.Ils sont réalisés pour le
sauvetage de membres.
II. Endarthériectomie.
Elles sont réalisées sur des lésions très courtes au niveau de l'a. Carotide et l'a. Fémorale. On peut enlever
la plaque qui est au niveau de l'artère pour améliorer la circulation du cerveau ou de la cuisse. L'artère est
clampée puis ouverte. La plaque est ensuite enlevée : angioplastie d'élargissement.