RSCA n°1

SOMMAIRE
Introduction.............................................................................................................2-3
Mon parcours de DES….......................................................................................3-15
• 1er semestre : Stage de Gynécologie-Obstétrique au CH d’Angoulême………….3-6
• 2ème semestre : Stage aux Urgences du CH de Jonzac…………………………….6-8
• 3ème semestre : Stage en Soins de suite et réadaptation au CH de Jonzac……...8-9
• 4ème semestre : Stage de niveau 1 chez le praticien en Charente………….........9-12
• 5ème semestre : Stage en Médecine Polyvalente au CH La Rochelle……..............12
• 6ème semestre : Stage en Soins Palliatifs au CHU de Poitiers…………………..13-15
Synthèse des compétences………………………………………………………..15-24
Conclusion………………………………………………………………………………..24
Bibliographie……………………………………………………………………………...25
Abréviations………………………………………………………………………………26
Annexes……………………………………………………………………………………27
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Introduction
Comme me disait un des mes premiers maîtres lorsque je suis rentrée en faculté de
Médecine : « Ce n’est pas une médecine « pathologie » mais une médecine « humaine »
que vous exercerez, gardez toujours cela en tête », je n’avais pas mesuré toute la
dimension de cette phrase au début de mon cursus. En effet, une des grandes difficultés
et spécificité de notre métier de médecin généraliste réside dans la prise en charge
globale d’une personne. Notion que j’ai pu aborder dès le deuxième cycle des études
médicales lors de certains stages (gériatrie, oncologie, stage découverte chez le
médecin généraliste) puis approfondir et acquérir lors de mon troisième cycle des études
médicales. La Médecine est une discipline que j’ai envisagée très tôt (vers 5ans) lorsque
je vis mon médecin traitant prendre en charge mon père pour une plaie du doigt suite à
un accident domestique. Puis, après un cursus lycéen en classe sport-études et une
année d’égarement à la faculté des sports, je me dirige vers la filière médicale que j’ai,
finalement toujours eu en tête. Les premier et deuxième cycles furent, pour moi, une
acquisition d’un amas de connaissances médicales théoriques avec l’application pratique
lors des stages en milieu hospitalier (essentiellement basée sur des « pathologies
d’organe »). La pratique ambulatoire était peu abordée ce qui m’a poussée à demander
la réalisation d’un stage en médecine ambulatoire chez un médecin généraliste en 5ème
année afin d’avoir une vision de la Médecine la plus globale possible. Ce stage était basé
sur le volontariat et durait 5 demi-journées. Ce fut trop court pour une première
appréciation mais une notion est immédiatement ressortie de ce stage, la
« polyvalence ». Je fus, d’ailleurs, très frustrée lors de mon retour à l’hôpital avec la prise
en charge de pathologie d’organe (« la chambre où il y’a le néo du colon ») et non de
patients (« Mme X atteinte d’un néo du colon»). Sans le savoir, je venais d’évoquer une
des compétences du médecin généraliste. Malgré quelques doutes sur mes capacités à
être à la hauteur de l’exigence professionnelle requise en Médecine Générale, c’est dans
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cette voie que j’ai désiré m’engager pour le troisième cycle de mes études médicales en
choisissant le DES de Médecine Générale. Ce mémoire résume ma réflexivité et mon
auto-évaluation de mon niveau de compétence au terme du DES ainsi que les
ressources mobilisables afin d’améliorer mes faiblesses.
Mon parcours de DES
Mon parcours comprend les six stages validant la « maquette » du DES de Médecine
Générale, la participation aux séminaires, au groupe de pairs, au module 7 lors du stage
de niveau 1 ainsi que l’obtention d’un diplôme inter-universitaire de GynécologieObstétrique.
• 1er semestre : Stage de Gynécologie-Obstétrique au CH d’Angoulême
J’ai choisi de débuter mon internat par un stage un peu spécialisé mais faisant parti des
stages obligatoires de la maquette de DES de Médecine Générale : stage mère-enfant
en gynécologie-obstétrique. Le choix de ce stage en gynécologie et non en pédiatrie était
volontaire car je désire développer, par la suite, une pratique fréquente et régulière de la
gynécologie-obstétrique dans mon cabinet de Médecine Générale. Je souhaitais aborder
la pédiatrie lors de mon stage de niveau 1 chez le praticien. Le choix de réaliser en
premier ce stage dans ma maquette était désiré afin de conserver les stages un peu plus
« généralistes » pour la suite de mon cursus. Il fut très enrichissant car j’ai abordé tous
les domaines de la gynécologie et de l’obstétrique au cours de ce stage (suivi de
grossesse, suite de couches, grossesses pathologiques, prise en charge et réalisation
d’IVG, cancérologie gynécologique, prise en charge des urgences gynécologiques et
obstétriques, consultations, échographie, procréation médicalement assistée) avec un
aspect pluridisciplinaire tout en restant dans un domaine de spécialité néanmoins.
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Au départ, j’ai éprouvé quelques difficultés, en tant qu’interne de premier semestre et de
médecine générale, à trouver ma place au sein d’une équipe de sages-femmes
expérimentées et implantées dans le service depuis longtemps. Puis, par le travail en
équipe, la volonté pour la majorité d’entre elles de transmettre et la disponibilité des
séniors, j’ai pu rapidement m’intégrer et évoluer au sein du service à ma place d’interne.
En effet, de nombreuses situations ont permis un travail en équipe comme la réalisation
d’un accouchement
difficile (présence du médecin, sage-femme, aide-soignante,
pédiatre), l’accompagnement d’une famille suite à l’expulsion d’un mort-né (médecin,
sage-femme, psychologue). J’ai également été confrontée à des prises en charges
sociales complexes nécessitant une coopération avec les médecins, sages-femmes et
psychologues de la PMI auxquels j’ai fait appel durant l’hospitalisation afin de coordonner
et d’assurer une continuité des soins pour le suivi de la maman et du bébé lors du retour
à domicile. D’un point de vue pratique, je réalisais mes gardes aux urgences
gynécologiques-obstétriques pendant lesquelles j’ai dû réaliser de nombreuses prises en
charge plus ou moins urgentes. En effet, nous pouvions recevoir une pré-éclampsie
entre une cystite et une mycose vaginale. Ceci m’a, ainsi, permis d’apprendre les
différents degrés d’urgence et la hiérarchisation en fonction des motifs d’admission. J’ai
connu l’incertitude dans ce contexte d’urgence à plusieurs reprises ayant pu être levée
par l’aide des médecins séniors (annexe 1), l’utilisation des protocoles du service,
l’utilisation des recommandations de la HAS ainsi qu’un carnet rédigé par le CNGOF. J’ai
pris en charge des patientes pour la réalisation d’IVG (chirurgicale ou médicamenteuse)
venant de tout milieu social et avec des ressentis différents quant à la réalisation de ce
geste. En effet, la prise en compte des champs P et E du système OPE est primordiale
ce que j’ai appliqué lors d’une consultation (annexe 2). J‘ai exercé mon rôle d’éducateur
à la gestion de sa santé notamment dans le dépistage et la prévention des IST lors des
consultations, la vaccination dans le cadre de la prévention du cancer du col de l’utérus,
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la contraception, la promotion de l’allaitement lors des suivis de grossesse ou en suites
de couche (domaine dans lequel j’ai fait des recherches bibliographiques afin de parfaire
mes connaissances générales). J’ai également appris les dispositions médico-légales
avec les différents formulaires légaux, le recueil du consentement (annexe 2), la
rédaction de certificats médicaux (contexte d’agression sexuelle), le respect du secret
professionnel qui est une valeur éthique très évoquée par les patientes (« allez-vous le
dire à mon compagnon ou à ma mère ? »). Sur un plan pratique, j’ai pu réaliser de
nombreux gestes techniques fréquemment réalisés en médecine ambulatoire tels que le
frottis cervico-vaginal, la pose et le retrait d’un dispositif intra-utérin (DIU) (annexe 3),
d’un implant sous-cutané, d’un pessaire, la pose de voie veineuse périphérique, de
sonde urinaire. J’ai pu, avec l’aide des sages-femmes dans un premier temps
puis
seule, réaliser des accouchements et participer à cet évènement de vie si fort. Je me suis
exercée à la pratique de l’échographie (pelvienne et obstétricale) lors de mes gardes et
grâce aux consultations auxquelles j’assistais avec mes chefs. Ce fut un apprentissage
intéressant car, même si ça reste dans le domaine de la spécialité, je pourrai ainsi mieux
expliquer à mes patients le déroulement, les images...De même, j’ai participé à l’activité
chirurgicale du service me permettant, à l’avenir, d’apporter une information précise et
éclairée à mes patientes, composante essentielle dans la relation médecin-patient. De
plus, ayant été impliquée en tant que témoin dans une affaire médicale judiciaire, j’ai
pleinement pris conscience de la judiciarisation grandissante de la Médecine et de
l’importance de l’aspect médico-légal de mon métier (annexe 4). Bien qu’éprouvante et
angoissante, cette situation fut une expérience très riche. En conclusion, bien qu’étant un
stage de spécialité, j’ai abordé plusieurs compétences du médecin généraliste que j’allais
approfondir lors de mes futurs stages. Ce stage m’a donnée l’envie de compléter ma
formation dans ce domaine ce que j’ai fait en obtenant un D.I.U de gynécologie-
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obstétrique pour les médecins généralistes et ainsi pouvoir espérer une pratique
régulière de cette partie de la Médecine en ambulatoire.
• 2ème semestre : Stage aux Urgences du CH de Jonzac
Après six mois passés dans un service de spécialité, je souhaitais revenir à une
médecine plus généraliste avec la prise en charge de tous les problèmes de santé
indépendamment de l’âge, du sexe et de pathologies variées intéressant tous les
domaines de la Médecine. J’ai choisi de réaliser mon stage dans un petit hôpital
périphérique car, connaissant le déficit en médecins libéraux à cet endroit, j’allais avoir
de multiples situations de premiers recours à gérer en plus des cas d’urgence classiques
et je disposais d’un plateau technique restreint (présence d’un scanner 3 jours par
semaine) me rapprochant ainsi d’une pratique ambulatoire. De plus, je participais aux
interventions avec le SMUR me permettant de faire face à des situations aigues et
vitales. Dans un premier temps, j’ai appris à vérifier, à utiliser le matériel, à composer une
trousse d’urgence en la contrôlant tous les jours (date de péremption, absence
d’ampoules cassées…) et après chaque intervention. Dans un deuxième temps, j’ai
observé puis mon chef m’a laissée prendre en charge des patients en supervisant ce qui
m’a permis, malgré une grande angoisse la première fois, de prendre confiance en moi
dans ce contexte d’urgence toujours très stressant que ce soit dans la réalisation des
actes médicaux ou dans la prise de décision. Une situation vécue lors d’une intervention
avec le SMUR m’a marquée : il s’agissait de Théo, 5 ans, pour un accident domestique
(annexe 14). Malgré le contexte aigue de la situation, j’ai effectué une prise en charge
globale adaptée, avec respect de la demande des parents. Cette expérience m’a
confrontée à mes propres émotions que j’ai dû gérer et canaliser afin d’avoir la meilleure
rassurance possible. Comme je l’avais envisagé en choisissant ce stage, j’ai eu à
résoudre de nombreux problèmes de santé de premier recours notamment en pédiatrie
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(absence
de
pédiatre,
médecins
généralistes
débordés),
ophtalmologie,
dentisterie…Cela m’a permis d’assurer une continuité et une coordination des soins qui
ne relevaient pas d’un contexte d’urgence mais qui démontre le problème actuel de la
démographie médicale. En effet, j’ai dû adresser des patients à un ophtalmologue
consultant à 50 kilomètres de l’hôpital. Le RSCA n°1 (annexe 5) rédigé au cours de ce
semestre relate cette prise en charge de premier recours en pédiatrie avec une approche
globale adaptée au contexte, la réalisation d’actes de prévention et d’éducation qui
restent à parfaire ainsi que l’utilisation d’une communication avec une écoute
empathique. Néanmoins, il existe des situations d’urgences où seul le champ O du
système OPE est pris en compte afin de stabiliser la situation sans que les champs P et
E ne puissent être envisagés à ce moment là comme ce fut le cas lors de la prise en
charge d’un état de mal épileptique chez un jeune homme de 26 ans. J’ai appris et
consolidé la réalisation de plusieurs gestes techniques dont certains ne sont pas
réalisables en ambulatoire mais qu’il est intéressant de connaitre afin de répondre à une
éventuelle interrogation des patients: pose de drain pleural, méchage d’épistaxis,
massage cardiaque externe, intubation/ventilation, sutures, ponction lombaire, actes de
traumatologie (pose d’attelles, de plâtres), réduction de luxation et pronation douloureuse
chez l’enfant. D’un point de vue médico-légal, j’ai été confrontée à de multiples
agressions physiques, violences conjugales avec la réalisation de certificats médicaux
descriptifs toujours accompagnée de mes séniors. J’ai beaucoup appris surtout en
matière de savoir, savoir-faire et savoir-être dans un contexte d’urgence notamment lors
des interventions avec le SMUR qui m’ont apportée une réelle expérience dans la
gestion médicale de l’urgence dans un lieu autre que l’hôpital (domicile, voie publique…).
• 3ème semestre : Stage en Soins de suite et réadaptation au CH de Jonzac
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Je choisis de poursuivre mon cursus par la gériatrie, discipline indispensable, selon
moi, dans un parcours de DES de Médecine Générale devant la fréquence
grandissante de prise en charge de ces personnes en ambulatoire. Restant dans le
même hôpital, ce stage m’a permis de retrouver des personnes que j’avais prises en
charge aux urgences dans un contexte aigu et ainsi, de les suivre. Le cadre
nosologique était très varié : convalescence, problèmes sociaux, hospitalisation de répit
pour soulagement familial, pathologies gériatriques aigues (lors d’un déficit de places
dans le service de gériatrie aigue), fin de vie, accueil de curistes nécessitant des soins
médicaux pendant leur cure (convention avec le centre thermal de Jonzac). Ce service
retrouvait des internes pour la première fois depuis 20 ans, je fus très bien accueillie
avec une équipe paramédicale expérimentée et ravie de partager ma formation. Ceci
m’a permis de m’intégrer très rapidement dans le service. La visite avec le médecin
sénior ne se faisant qu’un jour sur deux, je jouissais d’une autonomie bien plus large
que dans les stages précédents que j’ai bien appréciée car cela me permettait de
m’auto-évaluer en permanence. La prise en charge d’une personne âgée nécessite
automatiquement la connaissance de l’environnement (humain, matériel, financier…)
avec une approche globale qui prend vraiment tout son sens. Je garde en souvenir une
dame de 86 ans hospitalisée dans le service pour une rééducation suite à une fracture
du col fémoral droit survenue à son domicile en aidant son mari. Elle arrive en pleurs
dans le service car elle s’inquiète énormément pour son mari de 89 ans resté à domicile
et atteint d’une démence de type Alzheimer pour lequel elle est l’aidante principale. Sa
fille, ne vivant pas dans la région, avait pris le relais pendant son hospitalisation en
chirurgie orthopédique mais elle était obligée de repartir pour raison professionnelle.
J’ai donc contacté l’assistante sociale du service et le médecin traitant afin d’organiser
une prise en charge de cet homme qui fut, finalement, l’hospitalisation dans notre
service. La patiente était rassurée et ravie d’avoir son mari proche d’elle. Ainsi, la prise
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en compte des 2 variables P et E dans cette situation a favorisé la gestion de l’Organe
en s’appuyant sur des compétences de coordination des soins autour du patient. Le
staff hebdomadaire avec la présence de l’ensemble des soignants, le réseau
gérontologique, l’assistante sociale, la cadre de santé, la psychologue, la diététicienne
permettait de faire un point global (médical, soins, social, éthique) sur chaque patient et
ainsi, réévaluer le projet de soins personnalisé établi au départ. J’ai vraiment apprécié
cette collégialité, ce travail en équipe avec des prises de décision concrètes en accord
avec le patient et la famille. La coopération avec les médecins traitants fut très
intéressante et indispensable afin que le retour à domicile se passe au mieux. J’ai
beaucoup appris sur les soins notamment d’escarres, de stomie, d’ulcères (ce que ne
maitrisais pas au départ) important en médecine ambulatoire grâce à la coordination
avec les infirmières. De plus, j’ai pu, à ma demande, assister à des consultations
mémoire avec réalisation d’évaluations gérontologiques standardisées en hôpital de
jour gériatrique (annexe 6). A cette occasion, une fois encore, le lien avec le médecin
traitant est primordial. J’ai d’ailleurs réalisé un travail réflexif (annexe 6) à ce sujet car la
coordination et la continuité des soins sont majeures dans ces situations. La
communication est importante avec la nécessité de souvent devoir négocier avec le
patient qui présente l’appréhension de rester hospitalisé. Au final, j’ai énormément
apprécié le contact et la relation avec la personne âgée, cette globalité de prise en
charge que j’ai abordée une nouvelle fois, le travail en équipe avec une véritable
cohésion ainsi que la coordination des soins autour du patient.
• 4ème semestre : Stage de niveau 1 chez le praticien en Charente
J’ai choisi d’effectuer mon stage de niveau 1 en 4ème semestre afin d’avoir un certain
recul sur la gestion globale des patients grâce à mon expérience de trois semestres et
ainsi profiter au maximum de tous les apprentissages que peut offrir ce stage. En effet, je
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considérais ce stage comme le plus important de mon cursus ayant le projet de
m’installer en médecine ambulatoire. J’avais pu avoir un premier abord en tant
qu’externe mais largement insuffisant pour moi (5 demi-journées). Mes praticiens étaient
deux femmes dont une exerçait en milieu urbain en cabinet de groupe (2 femmes
associées et une collaboratrice) avec une secrétaire et la deuxième en milieu rural, seule
et sans secrétaire. En tant que futur « médecin femme », ce fut très intéressant
d’observer leur organisation nécessaire afin d’allier au mieux leur vie privée avec leur vie
professionnelle et ainsi me permettre de me faire une première opinion quant à mon
exercice futur. De plus, partageant leurs expériences et leurs pratiques avec moi, elles
m'ont fait découvrir la médecine générale, véritable spécialité clinique orientée vers les
soins primaires. La première chose commune et difficile à gérer est la notion
d’incertitude car sortant d’un milieu hospitalier où tous les avis spécialistes et les
examens complémentaires sont à portée de mains, il fallait se détacher de ce type de
pratique. J’ai en souvenir Mr F., 70 ans, me faisant remarquer les difficultés liées au
monde rural et l’éloignement des structures (annexe 15). J’ai, donc, bien saisi
l’importance de la prise en compte des composantes P et E dans la démarche
décisionnelle et le raisonnement en médecine générale et ceux d’autant plus en
médecine ambulatoire et rurale. J’ai appris à exercer avec cette notion d’incertitude en
m’y confrontant à plusieurs reprises durant mon stage car elle fait partie de notre
quotidien en médecine ambulatoire et en mobilisant des ressources supplémentaires afin
d’améliorer ma pratique. Les visites restent très chronophages mais indispensables et
tellement enrichissantes concernant les champs P et E. Les réseaux locaux entre
infirmiers libéraux, kinésithérapeutes, pharmaciens, aide-ménagères où tout le monde se
connait, surtout en milieu rural, permettent de communiquer dans un but de coordination
et de continuité des soins. D’ailleurs, lors de ce stage, j’ai pu renforcer ce travail en
réseau, compétence déjà abordée précédemment, comme par exemple, en participant
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au réseau d’addictologie (ICARES), nous recevions des toxicomanes pour leur
renouvellement de traitement permettant ainsi d’assurer un suivi régulier, une démarche
éducative avec dépistage et prévention liés aux conduites à risque, faire le lien et la
synthèse avec les autres praticiens inclus dans le réseau (dentiste, psychologue,
médecins de la PASS…). J’ai également pris en charge de nombreux patients en HAD
où le médecin généraliste tient un rôle central comme le cas de Mme P., 68ans, prise en
charge en HAD suite à une nouvelle hospitalisation dans un contexte de néo ovarien
polymétastatique (annexe 7). Dans ce cas, grâce au travail en commun (HAD, médecin
spécialiste, équipe de la douleur et des soins palliatifs), nous avons pu accompagner
cette dame dans sa fin de vie en respectant ses choix notamment celui de rester à
domicile, apaiser sa famille et son inconfort. Il est également important d’organiser des
réunions de transmission d’informations dans ce contexte. J’ai eu trois prises en charge
similaires à domicile avec toujours un sentiment personnel de difficultés face à cette
complexité m’ayant ainsi motivée pour la réalisation d’un stage en soins palliatifs afin
d’améliorer ma pratique dans ce contexte devenant de plus en plus fréquent à domicile.
Au fur et à mesure de mon stage, je me suis sentie de plus en plus à l’aise me
permettant de faire des consultations seule. Dans certaines situations, j’ai été confrontée
à mes lacunes avec la nécessité d’apporter une réponse au patient. J’ai donc fait un
travail de documentation sur les sujets en question m’ayant permis de m’auto-évaluer, de
combler mes lacunes et ainsi améliorer ma pratique quotidienne. J’ai pu réaliser des
stages satellites afin de me familiariser avec le « monde ambulatoire » et ses
spécificités : PMI, pharmacie, kinésithérapeute, médecin du sport, infirmiers libéraux
(annexe 8) et me rendre compte de l’importance de la bonne rédaction de mes
ordonnances ! J’ai largement abordé le rôle de promoteur de santé publique à travers la
réalisation d’actes de prévention individuelle et collective tels que la vaccination chez les
enfants et les adultes, la prévention du cancer du col utérin (vaccination, suivi
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gynécologique), le dépistage du cancer colorectal, du cancer du sein, du cancer de la
prostate, le Pass contraception m’ayant permise de progresser. Mes maitres de stage
m’ont également sensibilisée sur la notion non négligeable de la gestion du cabinet avec
deux exemples différents fournis par leur pratique : cabinet de groupe et cabinet avec un
seul praticien. Elles m’ont tout à fait intégrée dans la réalisation de leurs tâches
administratives mais cette compétence reste à perfectionner. Je fus extrêmement
satisfaite de ce stage avec le réel sentiment d’être capable de remplacer à l’issue de ces
six mois ce qui était loin d’être le cas au début. Il m’a confortée dans ma volonté de
m’installer en médecine libérale.
• 5ème semestre : Stage en Médecine Polyvalente au CH La Rochelle
Au départ, je voulais réaliser un SASPAS afin de poursuivre mon activité de médecine de
premier recours en ambulatoire mais je n’avais plus de postes disponibles; il me restait
mon stage au CHU obligatoire dans la maquette de DES mais n’ayant que des stages
d’organe spécialisés, j’ai préféré m’orienter vers un stage plus « généraliste » en
périphérie. J’appréhendais le retour en milieu hospitalier me sentant tellement à l’aise en
cabinet…Ce stage fut très enrichissant de part sa grande polyvalence de pathologie, de
difficultés sociales. Afin de coordonner les soins autour du patient, j’étais beaucoup en
relation avec mes confrères spécialistes, l’assistante sociale, l’équipe mobile de
psychiatrie, l’équipe mobile de gériatrie ainsi que l’équipe mobile de la douleur et des
soins palliatifs. J’ai également souvent fait appel à l’équipe de l’HAD afin d’assurer des
retours à domicile sécurisés et adaptés. Sortant de mon stage chez le praticien, j’ai
quelque fois ressenti la frustration de ne pas pouvoir prendre le temps avec mes patients
devant la charge de travail importante et ainsi avoir le sentiment de prendre en charge de
façon prépondérante l’organe par rapport aux deux autres champs même si j’essayais de
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faire au mieux pour rester dans une globalité en communiquant au maximum avec mes
correspondants.
• 6ème semestre : Stage en Soins Palliatifs au CHU de Poitiers
Ayant éprouvé quelques difficultés lors de plusieurs prises en charge palliatives durant
mon cursus, la réalisation de ce stage me paraissait évidente avec un intérêt majeur pour
mon exercice futur. Le changement fut radical avec mon stage précédent où je passais
du curatif au palliatif avec la remise en cause de tous les actes médicaux entrepris (y’a-til un intérêt pour le patient ? N’est-ce pas déraisonnable ?), le respect du choix du
patient, du respect des directives anticipées, du vécu de l’entourage, de leurs craintes.
Je me centre plus sur la personne et l’environnement que sur l’organe en lui-même et
mon but est de soulager tous les symptômes d’inconfort associés à la maladie. Au
départ, je ne savais pas comment j’allais réagir face à ces patients incurables et face à la
détresse des proches. Comment aborder ce sujet ? Chaque patient est différent et
envisage cette question différemment. J’ai été formidablement bien accueillie avec un
personnel médical très proche de nous et à notre écoute à tout moment. C’est une petite
structure par rapport aux autres services avec une ambiance très familiale me mettant
très à l’aise dès le début. Durant la première moitié de mon stage, je suis affectée à
l’unité d’hospitalisation de soins palliatifs. Mon objectif était de leur accorder tout le temps
nécessaire ainsi qu’à leurs proches. J’ai vraiment appris ce qu’était une relation médecinpatient avec la composante palliative en arrière-plan. En effet, le patient décide de se
livrer ou non sur sa maladie, ses angoisses, ses peurs, ses inconforts généraux. Il faut
arriver à créer le lien tout en gardant la bonne distance afin de ne pas s’attacher. Cela
reste très difficile car les patients rentrent avec un état général, certes, précaire mais leur
permettant d’avoir encore quelques activités puis je les vois décliner progressivement
pour arriver à l’état d’inconscience puis à la mort. Le travail réflexif dans mon RSCA n°3
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(annexe 9) reprend cette notion de communication en soins palliatifs avec le respect des
choix du patient, l’importance du travail en collégialité dans ce type de situation
complexe, le soutien des familles. En effet, dans le cas du RSCA, le patient s’exprimait
très peu avec moi au départ ce qui rendait compliqué son suivi alors qu’il dialoguait bien
avec un de mes séniors. Puis au fur et à mesure de l’hospitalisation et de mes visites, il
s’est livré à moi ; j’ai alors gagné sa confiance et progressé dans la relation. Ce fut une
telle satisfaction ! L’accompagnement reste une chose difficile car nous restons humains
malgré notre casquette de médecin. Le travail en équipe permet de ne jamais être seule,
de pouvoir discuter et prendre des décisions collégiales notamment lors de situations
éthiques compliquées ; j’ai d’ailleurs été très bien accompagnée par le personnel
(médecins séniors, infirmières, psychologues, cadre de santé). J’ai également appris
l’ensemble des soins de confort tels que les soins de bouche (cf. bibliographie), la
gestion de la douleur avec notamment le maniement des morphiniques (cf. RSCA n°3,
annexe 9), la prise en charge des nausées et vomissements…Le confort passe
également par la poursuite des activités ou des distractions comme l’organisation d’une
permission pour assister à une cérémonie familiale, une amélioration des repas selon les
goûts, jouer de la musique, faire de la peinture…Puis, j’ai poursuivi la deuxième moitié
de mon stage en équipe mobile de soins palliatifs. La prise en charge diffère un peu
puisque nous nous déplaçons dans les services (à leur demande) se trouvant en
difficulté face à une situation que ce soit pour des conseils thérapeutiques, une situation
éthique, un soutien d’une équipe soignante, des difficultés psychologiques. J’ai abordé
des domaines un peu plus spécifiques dans les soins palliatifs tels que la pédiatrie. La fin
de vie et la mort restent des sujets compliqués concernant un enfant que ce soit pour les
soignants ou la famille. Je n’avais, d’ailleurs, jamais été confrontée à cela durant mon
cursus. Ce fut un tel enrichissement sur le plan personnel et professionnel que je l’ai
illustré à travers mon RSCA n°4 (annexe 10). Ce type de prise en charge est d’une telle
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complexité sur le plan des champs P et E qu’il était important, pour moi, de faire ce
travail réflexif. J’ai géré mes émotions, me permettant de poursuivre l’accompagnement.
De plus, j’ai progressé sur la gestion des questions d’éthique, ayant été sollicitée à
plusieurs reprises pour ce motif au cours de mon stage. L’exemple de Mr M. en est
l’illustration (annexe 13) : mon intervention fut d’entendre le choix du patient du refus de
soins, ses volontés (« mourir dans le confort et la dignité »), soutenir sa famille, aider
l’équipe soignante à entendre et accepter cela et les conseiller dans la prise en charge
des soins de confort en limitant les thérapeutiques déraisonnables. Ce stage est celui où
j’ai le plus appris sur le plan humain, le plan relationnel. Je suis plus sereine dans ma
communication avec les familles de part l’expérience acquise et mes travaux réflexifs.
J’affronte la fin de vie et le décès avec beaucoup moins d’appréhension.
Synthèse des compétences
Les 11 compétences du médecin généraliste (WONCA 2002) correspondent aux
aptitudes que doivent remplir chaque médecin généraliste dans leur exercice. Dans les
paragraphes précédents, j’ai déjà exposé certaines compétences acquises, je vais donc
faire ci-dessous une synthèse des 11 compétences avec mon auto-évaluation.
1. Résoudre un problème de santé en contexte de soins primaires
Comme je l’ai décrit dans mon parcours de DES, j’ai eu à plusieurs reprises à résoudre
des problèmes dans un contexte de soins primaires surtout lors de mon stage chez le
praticien mais également lors de mon stage aux Urgences (RSCA n°1, annexe 5). La
grande variété des motifs implique une approche globale des patients que j’ai acquise
tout au long de mon internat de part mes stages, les séminaires notamment celui traitant
de la « démarche généraliste » avec le système OPE et la réalisation d’un diagnostic de
situation (sujet sur lequel j’ai réalisé ma 1ère tâche, annexe 16) qui fait, aujourd’hui, parti
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de ma pratique quotidienne et de mon raisonnement. Comme j’ai pu le décrire dans les
cas que j’ai présenté au module 7 (annexe 11), la synthèse des données est importante
avec parfois un symptôme pouvant en cacher un autre ou la présence de plusieurs
motifs. De plus, la prise en charge globale doit rester dans le cadre d’une démarche EBM
avec notamment le respect des recommandations comme je l’ai démontré dans mon
RSCA n°1 (annexe 5). Par ailleurs, l’intervention à un stade précoce et indifférencié du
développement des maladies a souvent impliqué un sentiment d’incertitude déstabilisant
mais que j’ai apprivoisé par mon expérience et mes recherches dans le domaine. Je
pense à un patient de 75 ans, sans facteur de risque ni antécédents, que j’ai vu chez
mon praticien qui consultait pour la 3ème fois pour une toux persistante malgré une
radiographie pulmonaire normale et des traitements symptomatiques. Nous avions
expliqué au patient l’attitude probabiliste que nous adoptions ce qui a permis une bonne
compréhension de la démarche ainsi que son adhésion. Je prescris alors un scanner
thoracique retrouvant un nodule de 4 cm fortement suspect d’une lésion tumorale, je
l’adresse donc à un pneumologue. Cette situation démontre bien notre intervention à un
stade précoce de la pathologie avec une notion de temps souvent nécessaire et aidante
afin d’apporter une réponse au patient. Malgré quelques réflexions de praticiens
hospitaliers, le carré de White montre bien que le pourcentage de patients adressé par le
médecin généraliste à l'hôpital reste très faible car la très grande majorité des situations
cliniques rencontrées peut être gérée en cabinet. Une grande majorité des plaintes de la
population trouve donc une réponse dans la première ligne de soin, auprès du médecin
généraliste qui oriente ensuite de façon appropriée le patient.
2. Prendre une décision adaptée en situation d’urgence et/ou d’incertitude
Mon expérience aux urgences (avec les interventions SMUR) ainsi que la réalisation de
gardes (urgences, garde d’intérieur, gynécologie-obstétrique, centre pénitentiaire de
16
Vivonne, avec mon praticien) ont permis de diminuer mes appréhensions. Le monde
hospitalier dans lequel j’ai réalisé la plupart de mes gardes bénéficie d’un plateau
technique à proximité ce qui n’est pas le cas en médecine ambulatoire. J’ai réalisé deux
gardes avec mon maître de stage afin de vivre cette différence et m’habituer pour mon
exercice futur. Les appels concernaient essentiellement des motifs non urgents (cystite,
diarrhée…) sauf une fois où nous avons dû transférer un enfant à l’hôpital pour une
déshydratation suite à une GEA. Il faut ainsi connaître les signes de gravité, savoir
réaliser quelques gestes d’urgence et savoir constituer une trousse d’urgence ce que j’ai
appris grâce à mes maîtres de stage et mon stage aux urgences. J’ai choisi de faire mes
gardes au centre pénitentiaire de Vivonne en dernier semestre afin de me retrouver dans
des conditions d’exercice similaires à la médecine ambulatoire me permettant de m’autoévaluer et de renforcer ma confiance avec la réalisation d’interventions diverses (cas de
pendaison
incomplète,
hématémèse,
douleur
abdominale,
plaie…).
Concernant
l’incertitude, celle-ci est très fortement liée à la faible prévalence des pathologies
présentées et au stade souvent précoce de celles ci au moment de notre intervention. La
notion de temps est donc très importante et fait partie de ma démarche décisionnelle.
3. Exécuter avec sécurité les gestes techniques les plus fréquents en médecine
ambulatoire
Durant tout mon cursus, lorsque l’occasion se présentait, j’ai essayé de réaliser le
maximum de gestes techniques car même si pour certains d’entre eux, ils ne sont pas
réalisables en médecine ambulatoire (ponction lombaire, ponction pleurale, pose d’un
drain thoracique, intubation orotrachéale), il sert toujours de connaître leur exécution afin
de pouvoir l’expliquer aux patients. J’ai exposé dans les paragraphes précédents de mon
parcours de DES les différents gestes techniques acquis. Il faudra que je les entretienne
en les réalisant fréquemment ou en participant à des formations continues.
17
La polyvalence de la médecine générale tient aussi en ce type de compétence.
4. Communiquer de façon appropriée avec le patient et son entourage
C’est une des compétences les plus difficiles car chaque patient est unique et réagit de
façon différente selon ses particularités personnelles, son histoire de vie…Au départ, j’ai
appris au contact de mes supérieurs puis j’ai rapidement été confrontée seule à cette
situation complexe notamment aux urgences gynécologiques (cf. paragraphe). Mon
RSCA n°3 (annexe 9) témoigne de cela dans un contexte de soins palliatifs. J’ai fait
beaucoup de recherche sur la communication en soins palliatifs (cf. RSCA n°3 et n°4,
annexe 9-10) ce qui m’a aidée à prendre en charge des situations similaires. J’ai
également été confrontée à une situation complexe en soins palliatifs pédiatriques dans
le cadre d’une « relation médecin-patient à 3 » (RSCA n°4, annexe 10), avec une
lourdeur de prise en charge tant sur le plan relationnel que médical et la nécessité de
gérer ses émotions afin de rester le plus objectif. Les séminaires m’ont également
beaucoup sensibilisée sur cette notion notamment celui sur la « relation médecinpatient » très intéressant en TCEM3 où j’ai présenté une tâche pédagogique concernant
le « projet médecin-patient » ainsi que le module 7 avec l’exposition de cas cliniques et le
partage de nos expériences (annexe 11). J’ai donc pu objectiver une progression de
cette compétence tout au long de mon cursus notamment en terminant mon DES par un
stage nécessitant une communication accrue et adaptée.
5. Eduquer le patient à la gestion de sa santé et de sa maladie
C’est une compétence très importante du médecin généraliste au quotidien car
l’éducation du patient sur sa santé participe, en particulier dans la prise en charge des
pathologies chroniques, à autonomiser le patient dans la gestion de sa maladie. J’ai
pleinement pris conscience de l’importance de cette compétence lors de ma première
18
consultation seule (consultation pour la prise d’une contraception d’urgence). Toute la
difficulté réside dans le fait d’avoir une démarche éducative globale et non informative
uniquement. J’ai réalisé une tâche pédagogique lors du séminaire « aspects spécifiques
du suivi au long cours en médecine générale » décrivant les différentes étapes d’une
démarche éducative à partir d’une situation clinique de prise en charge d’une maladie
chronique. Ce travail m’a montrée qu’une bonne éducation thérapeutique permettait de
faire de son patient un acteur de sa propre santé et ainsi de favoriser l’adhésion du
patient au projet thérapeutique envisagé. Lors de mon stage chez le praticien, j’ai pu
mettre en œuvre mes apprentissages notamment concernant les patients sous AVK où
la démarche éducative est primordiale en partenariat avec les professionnels de santé
(infirmières, laboratoire). En effet, la coordination des soins avec les infirmières libérales
permet de renforcer cette démarche auprès du patient. L’alliance thérapeutique fait partie
également de cette démarche avec l’adhésion du patient au projet de soins personnalisé
établi. L’éducation est multidisciplinaire et évolutive en s’adaptant en permanence à
l’évolution de la maladie, du patient.
6. Entreprendre des actions de santé publiques
Un séminaire sur la « prévention et le dépistage en santé publique » nous est proposé en
3ème année de TCEM afin de nous sensibiliser à ce concept. J’ai essentiellement fait de
la prévention secondaire lors de mes stages hospitaliers notamment en médecine
polyvalente alors qu’en médecine ambulatoire, je découvre la prévention primaire. En
effet, les actes de prévention et dépistage sont une pratique quotidienne en médecine
ambulatoire qu’elle soit individuelle ou collective en m’aidant des recommandations de la
HAS. Grâce à mon stage en PMI, j’ai pu aborder le dépistage en pédiatrie (troubles
sensoriels, troubles du développement psychomoteur…) que je complèterai plus tard par
la réalisation d’un DU de Médecine générale de l’enfant afin de renforcer mes
19
compétences dans ce domaine. De plus, j’ai participé à la lutte contre les maladies
transmissibles et l’hygiène publique par le suivi des carnets de santé avec les
vaccinations (chez l’adulte ou l’enfant) et par la participation à la vaccination lors de
l’épidémie de grippe A. J’ai également fait des consultations au CDAG (annexe 12) me
permettant d’instaurer un dialogue, de les sensibiliser à la prévention, au dépistage et de
répondre à leurs interrogations. Les consultations mémoire (annexe 6) faites en gériatrie
me permettaient de dépister d’éventuels troubles cognitifs débutants et ainsi d’adapter la
prise en charge. Par contre, je n’ai pas eu l’occasion de participer à un travail de
recherche ou de recueil épidémiologique durant mon cursus ce que je pourrai envisager
par la suite.
7. Travailler en équipe et/ou en réseau ; coordonner les soins
Ayant changé plusieurs fois de ville et département durant mon cursus, j’ai dû m’adapter
à chaque fois à de nouvelles équipes et prendre connaissance des réseaux en place.
Dans les différents travaux réflexifs que j’ai réalisés, j’ai mis en valeur cette compétence
avec je pense une vraie progression visible lors des RSCA n°3 et n°4 (annexe 9-10).
Mon stage en soins palliatifs réalisé en 6ème semestre fut le meilleur exemple pour moi.
Lors de mon stage en médecine ambulatoire, j’ai travaillé en équipe et réseau
notamment avec l’HAD qui nécessitait une véritable coordination des soins autour du
patient avec un rôle central du médecin généraliste (cf. paragraphe stage n°1). La
collaboration avec les partenaires médico-sociaux (kinésithérapeutes, IDE, assistantes
sociales, association…) est primordiale. Devant des situations complexes, il est important
de pouvoir échanger avec d’autres confrères et prendre des décisions collégiales ce que
j’ai décrit dans mes RSCA n°3 et n°4 (annexe 9-10). Suite à cette expérience, je pense
orienter mon installation future vers un cabinet de groupe afin de conserver ce partage
entre confrères. En médecine ambulatoire, il est important de créer son réseau de
20
confrères afin d’avoir des réponses et des prises en charge rapides si besoin. J’ai le
souvenir d’un jeune homme de 17 ans accompagné de sa maman que j’ai reçu seule en
urgence un soir à 18h30, lors de mon stage de niveau 1, pour un œdème du coude droit
très douloureux suite à la chute d’un arbre sans fièvre. Son coude était très inflammatoire
avec des dermabrasions, une impotence fonctionnelle totale et un doute sur la présence
d’un corps étranger. Etant donné l’heure, je voulais le diriger vers les urgences mais mon
maître de stage m’indique le nom d’un chirurgien orthopédique dans une clinique que j’ai
appelé et qui a pu le prendre en charge rapidement sans attente ce qui n’aurait
certainement pas été le cas aux urgences. Le chirurgien a opéré le patient dans la soirée
et m’a tenue au courant le lendemain matin des soins apportés (effraction capsulaire de
l’articulation avec présence d’une épine) ce que j’ai beaucoup apprécié et j’ai alors eu le
sentiment d’avoir travaillé en équipe d’une autre manière.
8. Assurer le suivi au long cours et la continuité des soins
J’ai abordé d’un point de vue théorique cette compétence avec le séminaire sur les
« aspects spécifiques du suivi au long cours en médecine générale ». Puis je l’ai
confortée essentiellement durant mon stage chez le praticien avec le suivi de
nombreuses pathologies chroniques nécessitant la vérification de la réalisation des
examens de suivi comme par exemple le suivi ophtalmologique chez le diabétique. La
survenue d’un épisode aigu fait parti du suivi au long cours et démontre la nécessité de
ce suivi. Assurer la continuité des soins est une compétence indispensable à laquelle j’ai
été sensibilisée dès mon premier semestre en gynécologie (cf. paragraphe) puis
poursuivie durant tout mon cursus. Cela passe également par le transfert des
informations de praticien à praticien par l’intermédiaire du courrier. Lors de mes stages
hospitaliers, je me suis efforcée de toujours tenir au courant le médecin traitant soit en
l’appelant (surtout pour un décès) soit en remettant au patient un courrier provisoire.
21
9. Appliquer les dispositions réglementaires dans le respect des valeurs éthiques
La première notion déontologique que j’ai abordée, depuis le deuxième cycle des études
médicales, est le respect du secret professionnel. Lors de mon premier semestre en
gynécologie-obstétrique, j’ai été confrontée au cadre légal avec la réalisation d’IVG,
d’une ligature de trompe, la rédaction d’un certificat médical pour agression sexuelle
(avec l’aide du sénior). Le séminaire « déontologie, responsabilités médicales » m’a
éclairée sur ces dispositions et notamment sur la rédaction des certificats médicaux
divers. Je crois avoir pris toute la mesure de la responsabilité professionnelle qui nous
incombait lors de cette rédaction et je mesure l’importance de savoir rédiger ces écrits.
J’ai abordé les valeurs éthiques essentiellement lors de mon stage aux soins palliatifs ce
que j’ai exposé dans les RSCA n°3 et n°4 (annexes 9-10) avec cette nécessité de prise
de décision en collégialité. En pratique, j’ai énormément appris sur l’abord de ces valeurs
éthiques avec le patient, l’entourage, les professionnels de santé.
10. Assurer la gestion de l’entreprise médicale
Cette compétence du médecin généraliste m’était totalement inconnue jusqu’à la
réalisation de mon stage de niveau 1. Mes maîtres de stage m’ont sensibilisée avec deux
modèles de cabinet différents dont une avait un collaborateur qui m’a informée sur ce
type de contrat mais qui reste encore à clarifier. L’organisation du cabinet est également
une tâche vaste et importante à laquelle on ne pense pas vraiment au départ et que j’ai
pu observer : comme la gestion des rendez-vous, du temps de consultation, de l’achat du
matériel, de la stérilisation du matériel, du ménage, des fournitures, des ordonnanciers,
de l’informatique, du secrétariat…Cette compétence restant tout de même floue, j’ai
assisté, de façon volontaire, au séminaire sur « l’installation en secteur libéral et
responsabilité médicale dans le cadre de la prise en charge de vos patients » organisé
22
par un laboratoire m’informant avec des notions concrètes concernant les différents
types de société, les contrats et de me sensibiliser à la judiciarisation médicale
grandissante. Je n’ai pas encore fait le séminaire sur la « fiscalité, gestion et
installation » (prévu fin septembre). En effet, je pense que ce sera plus concret lorsque
j’y serai confrontée c’est-à-dire très prochainement lors de mes remplacements.
11. Entretenir ses compétences : évaluer sa pratique, organiser et maintenir sa
formation professionnelle
J’ai toujours essayé d’évaluer ma pratique et mes savoirs depuis le 2 ème cycle des études
médicales. Cependant, ma progression réside dans la manière de m’auto-évaluer, les
ressources mobilisées pour apporter une réponse et celles mobilisables pour combler
mes lacunes. Le carnet d’auto-évaluation est un bon outil à l’échelle de l’interne
permettant de faire le point sur l’ensemble des compétences, d’en discuter avec les
seniors et/ou son tuteur. De plus, j’ai participé, lors de mon 4ème semestre, à un groupe
de pairs m’ayant beaucoup apportée grâce aux échanges, au partage des pratiques
professionnelles, des savoirs et savoir-être sans jugement. Je pense continuer cette
pratique à l’avenir. Le séminaire sur « la formation permanente et les bonnes pratiques
cliniques » m’a également sensibilisée aux différents recours que nous avons:
association de FMC, groupe de pairs, bilan de compétence, groupe balint...J’ai d’ailleurs
assisté lors de mes différents stages à plusieurs FMC organisées par des laboratoires
me permettant d’actualiser mes connaissances et d’en renforcer certaines. Tous les
travaux réflexifs réalisés pour le dossier d’apprentissage (RSCA, …) ont nécessité des
recherches bibliographiques m’ayant permis de me familiariser avec de nombreux
référentiels et d’en découvrir d’autres (site de la SFMG par exemple). Les
recommandations de la HAS et les conférences de consensus restent des supports de
base que je consulterai régulièrement afin de maintenir ma formation. L’abonnement à
23
plusieurs revues médicales répond parfois à certaines de mes interrogations tout comme
la consultation de sites internet médicaux spécialisés. Cette compétence fait donc aussi
appel à un travail d’auto-analyse puis d’auto-formation pour ne pas rester dans l’inconnu
et ainsi, assoir mes pratiques sur des références validées.
Conclusion
Grâce à la réalisation de ce troisième cycle des études médicales dans la spécialité de
Médecine Générale et de ce dossier de réussite, je me rends compte du chemin
parcouru et de la progression durant mon cursus. En effet, je pense que mes travaux
réflexifs en sont la preuve avec la démonstration de l’évolution de ma réflexivité et ainsi
de ma capacité à prendre en charge de façon globale un patient (notamment entre
les RSCA n°3 et n°4 après analyse avec mon tuteur lors de notre dernier entretien
concernant le dossier d’apprentissage). J’ai, de plus, beaucoup appris sur moi-même et
me suis, parfois, même surprise des capacités que je pouvais développer me donnant
ainsi un peu plus confiance en moi. Je me suis exposée aux situations pouvant être
anxiogènes pour moi ce qui m’a permise de progresser (cf. RSCA). Je suis consciente
qu’il me reste à approfondir certaines compétences comme, par exemple, la gestion de
l’entreprise médicale et qu'il y aura continuellement de nouvelles connaissances à
acquérir pour chercher à toujours optimiser la prise en charge de mes patients dans le
respect des fonctions et des compétences auxquelles j'ai été formée. Mon seul regret est
de ne pas avoir pu accéder à un SASPAS et ainsi à un second stage en médecine
ambulatoire qui sera mon futur terrain professionnel.
Ces neuf années d’étude trouvent ainsi tout leur sens et leur aboutissement maintenant.
24
Bibliographie
- Wonca Europe. European definition of general practice /family medicine. 2002.
- Dr Celia Bornert-Estrade, Dr Gomes. L’évaluation des Internes de Médecine Générale à
Poitiers. Le dossier d’apprentissage (DDA). Poitiers. 15 novembre 2008.
- LEVY Louis. Les niveaux logiques et le modèle OPE en médecine générale. MG Form.
- site internet : www.cogemspc.fr. Collège des Généralistes Enseignants et Maîtres de
Stage du Poitou-Charentes.
- C.Richard, M-Th.Lussier. La communication professionnelle en santé. Editions ERPI.
2005
- Collège des national des généralistes enseignants (CNGE). Médecine Générale.
Editions Masson. 2009.
- M-H Lacoste-Ferre, N. Saffon, S.Cousty, J.Berthaud, P.Cestac, C.Perrier. Les soins de
bouche : de l’hygiène de base aux soins spécifiques. Médecine palliative. 2010, 82-88
25
Abréviations
- IVG : interruption volontaire de grossesse
- CNGOF : collège national des gynécologues et obstétriciens français
- PMI : protection maternelle et infantile
- HAS : haute autorité de santé
- DES : diplôme d’études spécialisées
- SMUR : service mobile d’urgence et de réanimation
- RSCA : récit de situation clinique authentique
- PASS : permanence d’accès aux soins de santé
- HAD : hospitalisation à domicile
- SASPAS : stage autonome en soins primaires ambulatoire supervisé
- EBM : evidence based medecine
- TCEM : troisième cycle des études médicales
- AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs
- SFMG : société française de médecine générale
- GEA : gastro-entérite aigue
- CDAG : centre de dépistage anonyme et gratuit
- FMC : formation médicale continue
- D.I.U : diplôme inter-universitaire
- D.U : diplôme universitaire
- DIU : dispositif intra-utérin
- système OPE : Organe, Personne, Environnement
- IST : infection sexuellement transmissible
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Annexes
- Annexe 1 : Urgence gynécologique
- Annexe 2 : Refus d’une IVG
- Annexe 3 : Pose d’un DIU
- Annexe 4 : Expérience judiciaire
- Annexe 5 : RSCA n°1
- Annexe 6 : Compte-rendu d’évaluation gériatrique standardisée et consultation
mémoire
- Annexe 7 : Cas de Mme P. : Coopération et coordination des soins
- Annexe 8 : Compte-rendu stage satellite
- Annexe 9 : RSCA n°3
- Annexe 10 : RSCA n°4
- Annexe 11 : Exemple d’un cas du module 7
- Annexe 12 : Compte-rendu des consultations au CDAG
- Annexe 13 : Cas de Mr M. : Refus de traitement
- Annexe 14 : Cas de Théo
- Annexe 15 : Cas de Mr F.
- Annexe 16 : Tâche pédagogique : séminaire « La démarche généraliste » (OPE)
27
Ecrit supplémentaire : Urgence gynécologique
(Annexe 1)
Une jeune fille de 22 ans se présente aux urgences pour un prurit vulvaire évoluant
depuis une semaine qu’elle ne supporte plus ; elle n’a pu avoir de rendez-vous
rapidement avec son gynécologue donc elle décide de se présenter aux urgences
gynécologiques. Je fais l’interrogatoire complet avec questionnement par rapport à
des conduites sexuelles à risque notamment. La réponse fut négative. A l’examen, il
y avait une mycose vaginale typique associée à une autre lésion cutanée vulvaire
unique que je ne savais pas caractériser. Je fais donc appel à mon chef qui
diagnostique une lésion condylomateuse. Je connaissais cette pathologie mais je
n’avais encore jamais eu l’occasion d’en voir à part dans les livres. J’informe la
patiente sur cette pathologie, je lui évoque les conduites préventives à tenir avec son
partenaire, les infections sexuellement transmissibles (IST), la nécessité d’un suivi
gynécologique qui peut être réalisé par son médecin traitant dans un premier temps
qui pourra l’adresser par la suite à un gynécologue, si besoin, pour un avis. Elle me
dit avoir bien compris. Je lui donne un traitement pour la mycose vaginale puis je
programme un rendez-vous avec mon chef pour la prise en charge de cette lésion.
Suite à ce cas, j’ai donc fait des recherches sur les condylomes et leur prise en
charge de façon à repérer ce type de lésion le plus tôt possible intervenant souvent
chez une population jeune de façon à informer, prévenir et éduquer par rapport à
cette pathologie et aux IST en général.
Ressources mobilisées :
- Condylomes génitaux de la femme ; C.Quéreux ; exposé CNGOF ; 2008
- Prise en charge du prurit vulvaire, www.therapeutique-dermatologique.org
- Atlas de dermatologie
- Atlas de gynécologie
28
Ecrit supplémentaire : Refus d’une IVG
(Annexe 2)
Lors de mon stage en gynécologie-obstétrique, j’ai pris en charge de nombreuses
patientes pour la réalisation d’une IVG médicamenteuse. Que ce soit pour une IVG
médicamenteuse ou chirurgicale, cet acte est encadré légalement avec respect d’un
délai de réflexion.
Je vois en consultation Mme G., 33 ans, pour la réalisation d’une IVG
médicamenteuse (réalisation d’un dosage de βHCG positifs); pendant l’interrogatoire,
la dame se met à pleurer en disant qu’elle veut un enfant mais que c’est très difficile
financièrement pour elle en ce moment et qu’elle ne peut l’assumer. Elle hésite à
faire cet acte et a peur de s’en vouloir toute sa vie. Je l’informe du délai de réflexion
et de la possibilité de refus après la consultation si elle le souhaite.
Puis je passe à l’examen clinique avec la réalisation d’une échographie de datation
afin d’avoir un terme (7 SA) et de m’assurer de sa bonne position intra-utérine ce qui
est le cas. Elle possède une carte de groupe sanguin valable (de rhésus positif).
Je l’informe sur la réalisation de la méthode, la contraception, les aides sociales et je
lui remets les différents documents administratifs (dossier guide de la Ddass, le
certificat de demande d’IVG avec le consentement, une information sur la
contraception, les coordonnées d’une psychologue et d’une assistante sociale si
besoin).
Je la revois 7 jours plus tard, après le délai de réflexion, pour la première prise de
mifépristone et la remise des documents de consentement signés attestant de son
information. La patiente est en pleurs mais souriant en même temps et me dit alors
qu’elle refuse de faire l’IVG. Elle en a rediscuté avec son compagnon, ils ont
reconsidéré le budget ensemble. Elle ne pouvait pas réaliser cet acte car elle se
disait qu’elle allait tuer un fœtus et qu’elle n’aurait jamais pu continuer à vivre avec
cela en tête. Elle me remercie alors de mes informations car elle a pris un rendezvous avec l’assistante sociale afin de régulariser sa situation au mieux. Je la
réinforme concernant la psychologue. Elle me répondit que sa décision était
mûrement réfléchie et qu’elle était contente même si elle était en train de pleurer
devant moi !
29
Je l’ai alors rassurée et écoutée. J’ai pris de ses nouvelles par la suite car elle était
suivie à l’hôpital et la grossesse se passait bien.
Ce cas m’a permis de voir que la prise en compte des composantes P et E du
système OPE dans une prise en charge était primordiale et permettait d’améliorer
notre prise en charge.
Références bibliographiques :
- Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Protocoles en
Gynécologie-Obstétrique. Editions Masson. Novembre 2007.
- B.Courbiere, X.Carcopino. Gynécologie-Obstétrique. Editions Vernazobres. 2007
- Dossier guide Ddass
30
Ecrit supplémentaire : Pose de dispositif intra-utérin (DIU) et Implanon
(Annexe 3)
Je suis en 1er semestre de DES de Médecine Générale et je réalise mon premier
stage dans le service de Gynécologie-Obstétrique du CH d’Angoulême depuis 2
mois. Je me sens bien dans le service avec des « Séniors » présents et des cas
intéressants puisque nous balayons tout le champ de la Gynécologie et de
l’Obstétrique.
En effet, nous participons aux Urgences gynécologiques et obstétriques, aux
interventions chirurgicales que ce soit pour les IVG, les césariennes, la chirurgie
gynécologique en général, aux consultations avec un Sénior sur le volontariat, aux
échographies obstétricales et bien sûr le secteur hospitalisation (chirurgie
gynécologique, suite de couches, grossesses pathologiques, hôpital de jour
essentiellement pour la chirurgie ambulatoire, les IVG, les diabètes gestationnels).
J’aime beaucoup aller en consultation car je trouve que c’est là qu’on exerce au plus
proche de notre spécialité de Médecine Générale. En effet, il y’a beaucoup de suivi
de grossesse, de contraception avec actes techniques, ménopause, prévention
cancérologique (sein, col utérin, endomètre essentiellement).
D’ailleurs, j’ai pu poser des dispositifs intra-utérins en allant à ces consultations.
J’avais déjà vu des poses pendant mon externat mais je n’ai jamais fait l’acte moimême. Lors de la première pose, j’étais avec un Assistant du service très pédagogue
et patient ce qui me mettait dans de bonnes conditions psychologiques. En effet,
c’est un acte que j’avais très envie de réaliser et de savoir faire mais j’avais peur de
faire mal à la patiente ce qui est paradoxal car je n’ai pas peur de pratiquer une
ponction lombaire. Enfin, j’avais cette hantise que je me devais de dépasser. Nous
faisons donc l’interrogatoire préalable (patiente consultant pour une première pose
de DIU en relais d’une contraception orale) avec mon chef puis je demande à la
patiente si ça ne la dérange pas que ce soit moi qui fasse l’acte. Elle me répond
qu’elle est contente que ce soit une interne car « souvent, ils vont moins vite et
prennent plus de précautions » (en parlant des étudiants en général). Je me suis
sentie une nouvelle fois rassurée. Les conditions étaient donc optimales pour une
première pose !
31
Pendant que la patiente se prépare et s’allonge sur la table gynécologique, je revois
le dispositif avec mon chef qui me montre la chronologie des actes à réaliser et des
petites astuces en fonction des réactions des patientes. Je mets mon masque et mes
gants. J’introduis mon spéculum, je mouche le col utérin en le désinfectant avec la
Bétadine puis je le saisis à l’aide d’une pince à col pour le tracter puis j’insère
l’hystéromètre afin de mesurer la cavité utérine. Je vérifie la bonne qualité du
matériel en le testant à l’extérieur (je sors le matériel puis le remets dans son
contenant). La patiente ne dit rien et je ne détecte aucun signe de crispation (périnée
et bassin détendus). Je lui demande si tout se passe bien, elle me répond que c’est
parfait. Je me lance donc avec les conseils de mon sénior : je tracte le col à l’aide de
ma pince, j’introduis l’inserteur contenant le dispositif jusque la butée de la bague
que j’ai préalablement réglée en rapport avec l’hystérométrie faite avant, je sens le
fond utérin, je retire le tout de quelques millimètres sur les conseils de mon chef (ce
serait moins douloureux pour la patiente) puis je libère le dispositif dans la cavité
utérine et retire l’inserteur. La patiente est toujours très calme. Après avoir retiré ma
pince à col, il ne reste plus qu’à couper les fils à environ 3 cm de l’orifice externe du
col et de façon « horizontale », non en biseau car le partenaire pourrait ressentir les
fils lors des rapports sexuels (conseils de mon chef). La patiente saigne un peu, je
l’informe. Je lui explique également les risques et les précautions à prendre liés au
port d’un DIU. Je lui remets la carte avec le numéro de lot indiqué et la date de
retrait. Elle me dit avoir tout compris, me dit également qu’elle a beaucoup discuté de
cette méthode de contraception avec ses amies donc elle est déjà bien informée. Je
lui remets une ordonnance d’antalgiques si besoin, lui demande si elle n’a plus
d’interrogation (réponse négative) et la salue. Je remercie mon chef qui a été d’une
grande aide dans ses conseils et son attitude. J’étais très contente de cette première
pose qui s’est parfaitement bien passée sur le plan technique, pratique et relationnel,
je n’aurais pu rêver mieux ! J’ai continué à en poser en consultation avec mes chefs
ce qui m’a permis de me perfectionner, d’être plus à l’aise sur la technique de pose
et ainsi de me concentrer un peu plus sur la patiente.
Un jour où je suis de garde aux Urgences gynécologiques, un des séniors m’appelle
en me demandant de venir faire sa dernière consultation car il est obligé de rentrer
chez lui pour un problème personnel. Il me dit que c’est pour un retrait avec une
repose de DIU, ça ne devrait pas poser de problème. Il s’excuse auprès de la
patiente qui accepte de faire la consultation avec moi. Je lui demande comment
32
s’était passée la dernière pose ; elle me répond qu’elle a eu mal pendant 3 jours puis
plus rien. Elle a quand même voulu anticiper les choses et a commencé les
antalgiques ce matin. Je lui demande si elle appréhende cette pose, elle me répond:
« un peu » en baissant les yeux. Après l’interrogatoire classique et pendant qu’elle
se prépare, j’installe mon matériel et vérifie le DIU de façon à ce que l’acte soit rapide
et éviter de rajouter des difficultés annexes. Pendant que je commence l’examen
clinique gynécologique, je poursuis l’interrogatoire sur ses hobbies, son travail.
J’observe en même temps qu’elle est effectivement angoissée car les tissus sont
tendus, les cuisses serrées. Je lui parle des vacances (nous sommes au mois de
Février) pendant que je pose la pince à col. Elle ne ressentit rien puis je retire le 1 er
DIU en la prévenant vers la fin du geste voyant que ça se passait bien. Je pouvais
voir une décontraction musculaire qui me permettait d’évoquer une diminution de son
angoisse. En plus, elle me confie qu’elle a quelques difficultés actuelles sur le plan
professionnel. Je la laisse s’exprimer puis, suivant les différentes étapes de pose, je
libère le dispositif où à ce moment là, la patiente ressentit une petite douleur mais se
relâche de suite après en disant que c’était l’appréhension que la douleur ne
s’intensifie comme la dernière fois ce qui ne fut pas le cas. Ce fut juste une sensation
désagréable mais non douloureuse. La suite s’est bien passée. Elle me remercie
d’avoir pris le temps de la détendre. Je termine la consultation comme d’habitude en
remettant la carte et en lui demandant si elle a des interrogations supplémentaires.
Je pense avoir pu détendre cette dame pendant l’acte car j’avais déjà pratiqué à
plusieurs reprises cette pose ce qui m’a permis de me concentrer, non plus sur la
technicité, mais sur l’aspect psycho-environnemental de la patiente représenté dans
ce cas par l’anxiété lié à l’acte et ses soucis professionnels.
Pour moi, j’ai pu prendre en charge de façon plus globale la patiente (notamment les
3 champs du système OPE) et me rendre compte qu’une consultation avec un motif
précis peut déboucher sur un ensemble de motifs finalement.
A noter que j’ai eu la même situation pour la pose d’un implanon ; le fait de maîtriser
la technique de pose (entrainement sur des bras artificiels et pose accompagnée
d’un sénior à 2 reprises avant) m’a permise de gérer l’anxiété de la patiente et de me
concentrer et travailler sur celle-ci pendant l’acte.
33
Ecrit supplémentaire : Expérience judiciaire
(Annexe 4)
Lors de mon stage en gynécologie et lors d’une garde, nous avons dû faire face avec
mon chef au décès d’un nouveau-né suite à une rupture utérine. L’expérience fut
difficile à vivre de part la prise en charge en extrême urgence, la survenue brutale de
ce décès et le désarroi des parents.
Suite à cet évènement, les parents du nouveau-né ont porté plainte ayant nécessité
plusieurs expertises puis une enquête citant les personnes présentes ce jour-là
comme témoin et ayant débuté un an après les faits. Cela m’a fait revivre cet
évènement avec en supplément, l’angoisse de l’aspect judiciaire. En effet, cette
lourdeur judiciaire est éprouvante (interrogatoire minutieux, questions
déstabilisantes…).
En effet, je me rends compte réellement de la responsabilité liée à notre métier et de
cet aspect médico-légal.
J’ai également été sensibilisée à cette judiciarisation grandissante de lé médecine et
j’ai pleinement pris conscience de l’importance de la tenue du dossier dans ces caslà.
Malgré tout cela, ce fut très riche d’enseignement personnellement et humainement.
34
RSCA n°1
(Annexe 5)
1/ Récit :
En août dernier (2009), exerçant comme interne dans le service des Urgences du CH de
Jonzac, au début de mon stage, je reçois, en début d’après-midi vers 14h30, le petit Léo,
2ans, amené par ses parents pour le motif suivant : persistance d’une fièvre aigue depuis
36h ne cédant pas malgré la prise, en alternance, de paracétamol et d’ibuprofène.
Les parents disent ne pas avoir pu consulter leur médecin traitant ce jour (il serait en
congés), qu’ils sont très inquiets devant « la baisse d’énergie de leur enfant » et cette
persistance de fièvre malgré un traitement mis en place depuis hier. Ils me demandent si
leur enfant ne pourrait pas être atteint de la grippe A. Ils m’expliquent également que la
sœur de Léo a fait un épisode de convulsions fébriles lorsqu’elle était nourrisson et qu’ils
gardent cette hantise pour Léo lors de chaque épisode fébrile.
Léo fait partie d’une famille de 2 enfants. Il a une sœur âgée de 5 ans sans problème de
santé particulier (hormis cet épisode de convulsions fébriles). Il a un chien qu’il adore. Il n’a
pas d’allergie. Ses parents sont fonctionnaires, il est gardé par une assistante maternelle 4
jours dans la semaine.
Je débute alors un interrogatoire (pendant que l’infirmière prend les constantes du petit
Léo) en débutant par la précision du symptôme « fièvre » à savoir :
- date de début exact: 36h
- mode d’apparition et circonstances : brutal, enfant grognon ce qui a alerté les parents qui
lui ont donc pris la température
- pas de contage
- intensité : oscille entre 38°5 et 39°C depuis 24h
- signes d’accompagnement : rhinorrhée claire isolée
- évolution depuis la mise en place du traitement : la température a baissé mais pic
thermique de nouveau ce matin à 39°C
- traitement mis en place : alternance paracétamol (1dose/poids) et ibuprofène
(1dose/poids) depuis la veille au soir 18h et lavage des fosses nasales au sérum
physiologique
- modifications du comportement : apathie mais non excessive d’après les parents (enfant
très actif habituellement) et grognon.
35
Je consulte son carnet de santé me permettant de voir que ses vaccinations sont à jour, qu’il
n’a pas d’antécédents particuliers à part une bronchiolite et 2 épisodes de rhinopharyngite
et que sa courbe de poids/taille est normale.
Je consulte le dossier médical informatisé du service où l’infirmière a pu noter les
constantes prises (bon poids, T°=38.2°C, le reste était normal) ; je regarde également s’il est
déjà venu consulter aux urgences et là, je vois qu’ils sont venus aux urgences la veille au soir
vers 17h pour le même motif. C’était d’ailleurs ma collègue interne qui les avait reçus et qui
leur avait bien remis la fiche d’information sur la surveillance de la fièvre chez les enfants
stipulant toutes les modalités de surveillance d’une fièvre aigue. De plus, à l’examen clinique
de la veille fut diagnostiqué une rhinopharyngite et les examens paracliniques réalisés furent
négatifs (Bandelette urinaire négative ; bilan biologique de base négatif : NFS-PQ-CRP).
Ils m’expliquent qu’ils étaient beaucoup trop inquiets et qu’ils ne pouvaient pas rester sans
nouvel avis médical (avec réalisation de nouveaux examens complémentaires) malgré les
informations déjà connues et délivrées la veille par ma collègue.
Mon examen clinique complet ne retrouve aucun signe de gravité (hémodynamique,
déshydratation, signes méningés, troubles de la conscience, signes cutanés, signes
pulmonaires, pas de trouble du comportement ni de développement psychomoteur) mais
uniquement les signes d’une rhinopharyngite.
Je dis aux parents que je reconnais bien leur inquiétude, je les rassure et leur explique qu’il
s’agit vraisemblablement d’une infection virale (rhinopharyngite), qu’il n’est pas nécessaire
de refaire des explorations, qu’il faut bien poursuivre le traitement et bien hydrater leur
enfant; je leur redonne les consignes de surveillance de la fièvre et leur indique de
reconsulter dans 48h leur Médecin traitant si les symptômes persistent ou immédiatement si
des troubles du comportement apparaissent.
En ce qui concerne la grippe A, je leur ai conseillé d’avoir une bonne hygiène ainsi que pour
sa grande sœur (lavage des mains+++), d’éviter les contacts à risque (notamment avec
d’autres enfants malades ou milieu de garde) pendant au moins 1 semaine pour Léo (la
vaccination n’était pas encore en place ainsi que les recommandations concernant cette
vaccination chez les enfants).
Je demande alors aux parents s’ils leur restent des interrogations, des questions, des
angoisses ; ils me répondirent qu’ils connaissaient la surveillance et les différentes consignes
mais qu’ils ne seraient pas rassurés tant que la fièvre n’aurait pas diminué. Je ressentis alors
une grande impuissance à rassurer ces parents qui vivent continuellement dans la peur
d’une survenue de convulsions lors d’un épisode fébrile. Je ne savais pas quoi rajouter pour
pouvoir les apaiser. Je demande alors à un de mes chefs de venir me suppléer de façon à ce
qu’ils aient un avis médical « Sénior » car ils avaient vu uniquement ma collègue interne la
veille, moi-même ce jour et car je me sentais dans une impasse relationnelle.
36
Mon chef leur confirme ma prise en charge et les rassure en leur montrant qu’ils connaissent
les consignes, la conduite à tenir en cas de persistance et en cas de convulsions fébriles. Les
parents nous remercient alors du temps passé avec eux et Léo et de notre prise en charge. Je
leur remets le courrier résumant notre prise en charge aux Urgences et les actes effectués.
Un peu plus tard dans la soirée, ils nous rappelleront pour nous dire que Léo n’était plus
fébrile (T°= 37°C) et pour nous remercier une nouvelle fois.
Dans cette situation complexe, je n’ai pas ressenti de réelles difficultés sur le plan
thérapeutique (mais j’ai quand même vérifié les recommandations de la Société Fraçaise de
Pédiatrie) mais plutôt sur le plan relationnel avec un sentiment de ne pas avoir réussi à
rassurer ces parents malgré leurs commentaires en fin de consultation.
2/ Diagnostic de situation :
Léo, 2 ans, sans antécédents notables, bon développement psychomoteur, présente une
rhinopharyngite aigue d’allure virale prise en charge depuis 24 heures dans un contexte
d’anxiété majeure des parents devant l’antécédent de convulsions fébriles chez la grandesœur de Léo.
3/ Problématiques posées par cette situation :
- gestion de l’angoisse des parents face à un symptôme de leur enfant
- éducation des parents
- prise en charge de la fièvre chez l’enfant
4/ Afin de répondre à ces problématiques, j’ai recherché plusieurs ressources :
- Recommandations sur la prise en charge symptomatique de la fièvre du jeune
enfant : Société Française de pédiatrie : www.sfpediatrie.com, Campus de pédiatrie, Livre de
Pédiatrie 2006 (collection Inter-Med, VG, Marc Bellaïche), Afssaps.
J’ai revu, par ces ressources et après la consultation, la prise en charge théorique d’une
fièvre chez l’enfant même si pour moi, ma prise en charge thérapeutique était correcte et
validée par mon sénior. Mais devant cette inquiétude parentale, j’ai manqué de confiance en
moi et j’ai préféré revoir tout de même mes connaissances (définition de la fièvre chez
l’enfant, les modalités de prise de la température, l’interrogatoire et l’examen clinique, la
conduite à tenir globale en fonction de l’âge, les complications et leur prise en charge, les
critères d’hospitalisation). Ceci m’a permis de me poser face à mes connaissances acquises,
celles « semi-oubliées » et ainsi de renforcer ma confiance. Cela me permettra, je pense,
37
une meilleure adaptation aux différents cas et histoires de famille que je pourrais rencontrer
à l’avenir.
Néanmoins, concernant la gestion de l’angoisse des parents, je n’ai pas retrouvé de travaux
réalisés uniquement sur ce thème. Je me suis donc appuyée sur des articles et thèses
consacrant un paragraphe dans leur recherche à ce thème.
- Deux thèses : « Prise en charge de la fièvre chez l’enfant par les parents : enquête
réalisée auprès de 1038 foyers de l’agglomération messine » écrite par F. Weber (2006,
université de Strasbourg) et « Fièvre de l’enfant : évaluation des connaissances et de la prise
en charge des parents » par D. Gabay (2008, université de Créteil).
- « Les angoisses des parents pour la santé de leur enfant » ; A.LEBLANC ; Editions
ERES ; n°42, 2009.
Ces travaux montrent que pour, environ, 70 à 80% des parents, la fièvre parait dangereuse
et 53% sont très inquiets du risque de convulsions fébriles. Dans les années 1980, a été
décrite la « Fever phobia » qui désignait les peurs des parents liées au symptôme de la fièvre
et 8% pensaient qu’elle pouvait entrainer la mort ; ce chiffre est également retrouvé dans
une étude américaine de 2002 sur cette « Fever phobia » indiquant probablement que ces
idées étaient transmises de génération en génération.
La peur de la fièvre pousse également les parents à trouver le plus rapidement possible une
consultation médicale (les urgences notamment) constituant un moyen rapide de
réassurance.
- Prise en charge de la fièvre de l’enfant : les connaissances et pratiques des parents
sont-elles satisfaisantes ? (Archives de pédiatrie, Elsevier-Masson, Février 2007, J-M. Boivin,
F. Weber, R. Fay, P. Monin).
Cet article montre qu’il y’a un intérêt à diminuer l’anxiété des parents, facteur déterminant
important dans leur conduite face à la prise en charge de la fièvre et que leur inquiétude est
directement corrélée à leurs conditions socio-économiques.
Ces supports m’ont permis de comprendre qu’il est indispensable d’informer régulièrement
les parents sur la conduite à tenir en cas de fièvre (et complications) avec remise, si possible,
d’une fiche informative écrite et numéros de téléphone de référence. En effet, devant la
grande fréquence de ce motif (environ 30% des consultations pédiatriques), il est nécessaire
et plus productif d’éduquer les parents lorsqu’ils viennent consulter pour un autre motif que
celui de la fièvre car l’anxiété générée par le symptôme n’interfèrera pas avec la
compréhension des informations et explications données. C’est donc en répétant
l’information à plusieurs reprises qu’elle sera assimilée au mieux par les parents (qu’ils
viennent ou non pour ce motif). L’éducation des parents va permettre une amélioration de
leurs connaissances, une augmentation de leur confiance en soi et un recours moins précoce
et plus adapté au Médecin (traitant, pédiatre ou urgentiste).
Il est indispensable de reconnaitre l’angoisse des parents de façon à les déculpabiliser et leur
montrer leur capacité à bien réagir si besoin ce que j’ai d’ailleurs tenté de faire avec les
38
parents de Léo. Il est, bien entendu, nécessaire, comme chez tout patient, de tenir compte
de leur histoire de vie, croyances, rites et représentations de la maladie.
Il est également important de rappeler que les convulsions fébriles n’entrainent, dans la
plupart des cas, aucune conséquence sur le développement psychomoteur de leur enfant.
5/ Recontextualisation :
Par ces recherches, j’ai pu appliquer mes apprentissages lors de la suite de mon stage aux
Urgences où j’ai, finalement, eu beaucoup de Pédiatrie devant l’absence de Pédiatre en ville.
En effet, je reçois la petite Lou, 5ans, pour une pronation douloureuse droite typique
(attitude typique du membre supérieur droit) accompagnée de sa maman en pleurs. Cette
dernière me confie qu’elle se sent extrêmement coupable de ce qui arrive à sa fille car c’est
suite au fait qu’elle lui ait vivement tiré le bras pour éviter à sa fille de chuter que Lou a
ressenti une violente douleur avec une position « bizarre » du bras (d’après les dires de la
maman). Lou est une petite fille bien portante, sans antécédents, sans fratrie. Après avoir
réduit la subluxation, Lou reprend ses activités avec son bras droit comme s’il ne s’était rien
passé. Après avoir demandé à la maman si c’était déjà arrivé (ce qui n’était pas le cas), je la
rassure en lui disant que ça arrive fréquemment chez les enfants, je l’éduque sur les gestes à
éviter en lui expliquant le mécanisme de cette subluxation et en lui remettant une
documentation écrite. Je lui demande si elle a toujours des interrogations et j’essaie de la
déculpabiliser au maximum. Elle me répondit qu’elle avait bien compris toutes les
informations et me remerciait du temps passé avec elle pour les différentes explications
apportées. J’ai alors eu l’impression, dans ce cas, d’avoir réussi à rassurer la maman de Lou
de part mes explications, mes informations en fonction des connaissances et de l’histoire de
Lou et de sa maman mais également par l’acte de réduction de cette subluxation avec Lou
ayant récupérer immédiatement ses activités.
6/ Synthèse :
Ce cas clinique complexe survenu au début de mon stage aux Urgences m’aura permis de
prendre confiance en moi dans le domaine de la Pédiatrie (qui restait un de mes points
faibles, je pense) et d’être plus à l’aise à la fois avec les parents et les enfants. En effet, ce qui
est le plus difficile, pour moi, en Pédiatrie, reste la gestion des parents et de leurs angoisses
quelque soit le motif de consultation.
J’ai pu, ainsi, mettre en évidence plusieurs compétences de la Médecine Générale à travers
ce cas :
- j’ai élaboré une prise en charge de premier recours adaptée en fonction du
contexte, du patient et de son environnement (avec consultation du dossier médical)
39
- j’ai échangé et été soutenue par mon supérieur ce qui a permis d’aboutir à une
finalisation d’une prise en charge globale
- j’ai éduqué, accompagné et fait de la prévention auprès des parents du patient dans
ce cas de Pédiatrie avec donc une action de santé publique
- j’ai évalué et actualisé mes connaissances avec les données actuelles des
recommandations, études et articles
- j’ai essayé de communiquer de façon appropriée avec le patient et son entourage,
avec une écoute active et empathique.
Ce cas fut très important dans mon cheminement d’acquisition de compétences surtout
dans le domaine de la communication avec les parents. Je note également une grande
importance de la connaissance de l’histoire de vie des familles applicable dans tous les
domaines de la Médecine mais encore plus en Pédiatrie, je trouve. J’espère pouvoir
poursuivre cet apprentissage lors de mon stage chez le praticien car j’ai été essentiellement
confrontée à des prises en charge en urgence sans suivi secondaire des enfants.
40
Compte-rendu d’évaluation gériatrique standardisée et consultation mémoire
(Annexe 6)
Durant mon stage en Gériatrie, en 3ème semestre, j’ai pu assister aux consultations
de gériatrie avec un hôpital de jour (HDJ) permettant de réaliser les évaluations
gériatriques standardisées. En effet, ceci permet à la personne âgée d’être
hospitalisée uniquement une journée et de réaliser l’ensemble des examens
nécessaires à son évaluation (bilans biologiques, scanner, radiographies…) sans
avoir à revenir. De plus, le même jour, le patient rencontre la neuropsychologue pour
une évaluation cognitive et l’assistante sociale en fonction des besoins.
J’ai beaucoup apprécié ces consultations où nous avons le temps de nous entretenir
avec le patient, la famille, les proches, de bien examiner le patient, de faire une prise
en charge globale avec établissement d’un projet de soin personnalisé.
Le patient avait souvent été adressé dans un premier temps par le Médecin
Généraliste en consultation avec le gériatre qui programme ensuite l’hospitalisation
en fonction des premières données. J’ai remarqué que tous les patients sont
adressés par leur Médecin traitant avec, en général, des courriers bien détaillés par
ces derniers. En effet, dans ce type de prise en charge, le Médecin généraliste est
fondamental sur le plan médical ainsi que sur le plan relationnel car les patients
vouent une grande confiance en leur médecin. Quelques patients étaient d’ailleurs
réticents à venir en consultation et sont finalement venus car leur médecin les
avaient encouragés et informés d’où l’importance, pour moi, en tant que futur
médecin généraliste, de connaitre le déroulement de ce genre de consultation.
La journée d’hospitalisation est globalement bien vécue, par contre, les entretiens
neuropsychologiques avec la réalisation de nombreux tests cognitifs restent
anxiogènes, parfois même vécus comme un échec. Certains disent « je ne suis pas
encore fou… ».La psychologue les rassure mais beaucoup en reparle en fin de
journée lors de la conclusion avec le médecin. Ils sont alors de nouveaux informés et
rassurés. Nous faisons un courrier récapitulant l’ensemble des informations
recueillies, les propositions thérapeutiques, psychologiques, sociales faites au cours
de cette évaluation et le suivi instauré. Tout ceci est réalisé afin d’établir une véritable
continuité des soins entre professionnels de santé mais également pour les proches.
Les proches font parti de ce type de prise en charge car ce sont, dans la plupart des
cas, les aidants principaux et apportent de précieuses informations. Le projet de
41
soins est établi avec eux et le patient. Nous faisions souvent appel au réseau
gériatrique présent sur Jonzac pour faire le relais à domicile si besoin.
Le service où j’ai effectué ces consultations avait instauré des dossiers qui
permettaient de ne rien oublier dans le déroulement de l’interrogatoire et de l’examen
clinique. Ceci permet d’avoir un dossier médical complet et bien ordonné.
De plus, j’ai pu assister à des consultations mémoire avec un médecin. Ces
consultations permettent d’évaluer, d’assurer un suivi des patients présentant des
troubles cognitifs à des stades différents. Ces consultations permettent souvent de
refaire le point sur l’état général du patient comme ce qui est d’ailleurs fait en HDJ
pour les EGS, sur le plan socio-environnemental avec la prise en charge des
proches.
Ces 2 types de consultation m’ont beaucoup apportée tant sur le plan relationnel que
sur la prise en charge globale. Ces consultations m’ont également permis de faire de
la prévention notamment concernant les chutes, l’état bucco-dentaire, visuel, la
podologie…Ce fut pour moi un réel apport pour ma future pratique avec abord de
plusieurs compétences en Médecine Générale qu’il faudra tout de même que je
complète encore :
- action de santé publique avec réalisation d’acte de prévention (chutes,
infection, confusion) en vue d’éviter une hospitalisation, entre autres, qui reste un
évènement traumatisant et confusiogène pour la personne âgée
- établir une communication appropriée avec le patient et son entourage avec
une écoute empathique et active en expliquant clairement les modifications à
apporter dans l’intérêt du patient
- éduquer le patient en l’informant, en lui proposant un projet de soins adapté
et accepté par ce dernier comme par exemple, instaurer un suivi avec un gériatre
lorsqu’il y’a des troubles cognitifs débutants, accepter des aides à domicile
- travailler en réseau avec notamment le réseau gérontologique de Jonzac
- assurer le suivi et la continuité des soins avec le médecin traitant, le réseau
gérontologique notamment.
NB : J’ai ajouté en pièce-jointe le dossier médical que je remplissais lors des
évaluations gériatriques que je trouve complet et facile d’utilisation.
42
Ecrit supplémentaire : Cas de Mme P. : Coopération et coordination des soins
(Annexe 7)
Lors de mon stage chez le médecin généraliste, je rencontre Mme P., 68ans, prise
en charge en HAD suite à une hospitalisation pour une altération de son état général
dans un contexte de néo ovarien polymétastatique évolué.
Nous sommes interpelées par l’infirmière de l’HAD pour la prise en charge de la
douleur chez cette patiente revenant d’une consultation chez son gynécologue qui lui
proposait une chimiothérapie palliative dans le cadre de son néo. Ils avaient fixé
ensemble un prochain rendez-vous 15 jours plus tard car Mme P. présentait des
réticences face à cette nouvelle chimiothérapie. A mon arrivée, je retrouve une
patiente très asthénique, très douloureuse et inconfortable. Nous ajustons son
traitement antalgique puis nous repassons le lendemain. Elle était moins
douloureuse mais restait globalement inconfortable et refusait sa chimiothérapie
palliative en demandant « qu’on la laisse tranquille ». La famille ne comprenait pas
sa décision alors qu’elle pouvait encore bénéficier d’une chimiothérapie. Je me suis
trouvée mal à l’aise face à cette situation de demande d’arrêt des thérapeutiques,
une incompréhension de l’entourage et cet inconfort global dont je n’arrivais pas à
trouver l’origine (organique ? moral ?).Je vis dans son courrier résumant son
hospitalisation précédente qu’elle avait bénéficié de la visite de l’équipe de la douleur
et des soins palliatifs (EMDSP). Je décide d’appeler cette équipe avec mon praticien
afin de leur demander des conseils thérapeutiques devant cet inconfort ainsi qu’un
avis éthique concernant ce choix d’arrêt des traitements. Après conseil de l’EMDSP,
nos décidons avec la patiente et la famille d’un délai de réflexion afin que tout le
monde puisse cheminer. Au terme de ce délai, la patiente refuse toujours le
traitement proposé et a pu en discuter avec sa famille, au départ réticente à ce refus,
puis a respecté sa volonté en l’accompagnant et en la soutenant. Je préviens le
gynécologue qui, en accord avec Mme P., repousse le rendez-vous prévu
initialement. Grâce à ce travail en commun (HAD, médecin spécialiste, équipe de la
douleur et des soins palliatifs), nous avons pu accompagner cette dame dans sa fin
de vie en respectant ses choix notamment celui de rester à domicile, apaiser sa
famille et son inconfort.
43
Face à cette complexité de prise en charge, je voudrai faire un stage dans le service
des soins palliatifs du CHU de Poitiers afin de m’améliorer dans ma pratique future
dans ce domaine rencontré de plus en plus fréquemment.
Cette situation complexe comporte plusieurs problématiques : traitement de la
douleur et de l’inconfort, respect du refus de traitement de la patiente et
accompagnement de la famille, travail en équipe avec coordination des soins.
Ressources mobilisées :
- C.Richard, M-Th.Lussier. La communication professionnelle en santé. Editions ERPI.
2005
- site internet : www.ccne-ethique.fr. Avis n°87. Refus de traitement et autonomie de
la personne.
- Cours de DCEM, module 7, Université de Médecine Victor Segalen Bordeaux 2.
- L. Lé. Handicap-Douleur. Editions Vernazobres. 2008
- A. de Broca. Douleurs, soins palliatifs, deuils. Editions Masson. 2005
- Loi Léonetti du 22 avril 2005
44
Stage satellite en PMI (Juillet 2010)
(Annexe 8)
Lors de mon stage de niveau 1 chez le praticien, j’ai bénéficié d’une matinée
d’information générale sur la PMI à Angoulême.
Il nous a été exposé l’historique de la PMI que je ne connaissais pas ce qui fut
d’ailleurs enrichissant personnellement, les différents rôles, les intervenants et
professionnels, leurs actions, leur partenariat (centre hospitalier, maternités privées,
mairies, CAF, MSA, DDASS, éducation nationale, toutes structures d’accueil de la
petite enfance, CAMSP, CMP).
Je me suis aperçue que je connaissais les actions principales de cette structure à
savoir la prévention en faveur des enfants tels que le suivi, le dépistage du handicap,
la formation du personnel de la petite enfance mais je méconnaissais leur rôle dans
la surveillance des établissements collectifs, la remise des agréments pour les
assistantes maternelles, le recueil des données épidémiologiques. Elle exerce
également une action en faveur des futurs parents et femmes enceintes telle que la
régulation des naissances, le dépistage des IST, l’éducation familiale, le suivi des
grossesses, des centres de planification.
Il est rappelé l’importance des supports de communication entre les praticiens tels
que le carnet de santé pour l’enfant ainsi que le carnet de maternité pour la femme
enceinte. En effet, j’ai pu constater cela lors de mon stage chez le praticien où nous
avions régulièrement des enfants suivis conjointement par la PMI et mon praticien
d’où l’importance du lien représenté par le carnet de santé de façon à assurer la
continuité des soins et s’échanger les informations médicales nécessaires.
Concernant les grossesses, les carnets de maternité sont très peu remplis ce qui est
dommage car durant mon stage en Gynécologie-Obstétrique au centre hospitalier
d’Angoulême, j’ai pu me rendre compte du manque de connaissance du suivi lorsque
les patientes arrivent en consultation d’urgences sans aucun document. Le Conseil
Général de la Charente a mis en place ce carnet de maternité de façon à pallier ce
genre de problème amis il est encore très peu utilisé malheureusement.
Ayant réalisé mon stage mère-enfant en Gynécologie-Obstétrique, j’ai demandé à
assister à des consultations de suivi d’enfant avec un médecin de la PMI pour
compléter ma formation en Pédiatrie en plus de mon stage chez le praticien. J’ai
45
donc fait 2 journées de consultation à l’antenne de Barbezieux (non réalisé à
Angoulême, question de date) où il n’y avait que des consultations de suivi
pédiatrique. Je fus entièrement satisfaite de ces 2 journées avec un médecin
disponible et volontaire pour transmettre. J’ai pratiqué, avec l’accord du médecin et
des parents, les examens pédiatriques de tous les âges (nourrisson jusque 6 ans),
évaluer la relation mère-enfant, assister à la prise en charge de problème sociaux
(femmes violentées, enfant en famille d’accueil…), collaborer avec le personnel
soignant (puéricultrices, sages-femmes, aide-puéricultrice). Ce fut pour moi très
instructif avec l’abord de compétence du médecin généraliste telle que le suivi, le
dépistage, l’éducation, le travail en équipe, la continuité des soins, exécuter les
gestes techniques les plus fréquents tels que la vaccination des nouveau-nés par
exemple.
J’ai également pu réévaluer ma pratique et mes connaissances avec quelques
lacunes sur les compléments vitaminiques et la nourriture chez le nourrisson que j’ai
pu combler en revoyant mes cours de deuxième cycle et en m’appuyant sur le site
internet de la Société française de Pédiatrie.
46
RSCA n°3
(Annexe 9)
1/ Récit :
Lors de mon stage en soins palliatifs réalisé au CHU de Poitiers, je suis amenée à prendre en charge
Mr P., 32 ans, pour une équilibration du traitement antalgique dans un contexte de néo ORL
récidivant.
Ce patient a été adressé par le service de chirurgie ORL ayant des difficultés à soulager ses
symptômes douloureux.
Ce patient présente comme principal antécédent un carcinome épidermoïde du plancher buccal et
de l’hémi-langue gauche traité par chirurgie première (pelvi-glossectomie partielle et curage)
associée à une radiothérapie en 2010 à Toulon.
Puis, fin 2010, découverte d’une récidive néoplasique avec évolution au niveau du plancher buccal,
de la base de langue gauche et de l’oropharynx gauche traité chirurgicalement en Janvier 2011 par
pelviglossectomie totale avec oro-pharyngectomie bilatérale, laryngectomie totale et reconstruction
par lambeau du muscle grand pectoral. Les suites opératoires ont été marquées par l’apparition
d’une fistule ayant nécessité une reprise chirurgicale de fermeture de cette fistule puis une désunion
au niveau de l’oropharynx droit avec pose d’une sonde de gastrostomie pour l’alimentation.
Il ne présente pas d’autres antécédents notables.
Il n’a pas d’allergies. Son tabagisme est sevré depuis l’annonce initiale de cancer. Il n’existait
d’intoxication alcoolique.
Il est divorcé, sans enfants, sous-officier dans la Marine Nationale (mécanicien sur bateau) à Toulon.
Ses parents sont divorcés ; son père est présent ainsi que sa belle-mère (compagne de son père)
avec qui, il a d’excellente relation. Sa mère est décédée dans le service des soins palliatifs alors que
Mr P. était hospitalisé dans le service d’ORL (en avril 2011). Il a un frère et deux demi-frères.Son
souhait est, lorsqu’il sera en retraite (c’est-à-dire dans 2 ans), de vivre dans une yourte avec des
chevaux camarguais autour.
Ce patient a été réhospitalisé fin mars 2011 dans le service d’ORL pour une altération de l’état
général avec syndrome hyperalgique facial, apparition d’un œdème facial majeur avec une occlusion
partielle des deux yeux et écoulement purulent latéro-cervical gauche dans ce contexte de néo ORL
réopéré récemment. Le service d’ORL demande alors le soutien de l’équipe mobile des soins
palliatifs (EMSP) devant ces douleurs résistantes malgré un traitement par opioïdes (patch de
morphine) et tramadol. Devant cette aggravation clinique, une nouvelle imagerie est réalisée fin
mars 2011 et retrouve une récidive tumorale sur le lambeau musculo-cutané s’étendant sur 87mm
de hauteur. Les chirurgiens lui ont alors annoncé la récidive une semaine après la réalisation de
l’imagerie entrainant un questionnement permanent du patient ce qu’il exprimait uniquement
auprès de l’EMSP : « je m’en doutais mais je suis étonné du temps que cela a pris pour me
l’annoncer». Il est alors décidé, en réunion pluridisciplinaire, une prise en charge palliative exclusive.
De nombreuses consultations de l’EMSP en collaboration avec le service d’ORL ont permis une nette
régression de l’œdème facial sous corticoïdes ainsi qu’une amélioration des douleurs de type mixte
sous opioïde avec interdoses et co-analgésie par paracétamol, lyrica, laroxyl. Il quitte le service d’ORL
le 21/04/2011 pour aller chez ses parents.
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Puis le patient est réhospitalisé dans le service ORL le 3/05/2011 suite à la survenue de crachats
sanglants, nouvel écoulement purulent cervical gauche et de douleurs rebelles. L’EMSP est alors
sollicitée de nouveau pour une prise en charge dans l’unité de soins palliatifs (USP) de façon à
améliorer le patient sur le plan de la douleur et des soins de confort dans ce contexte de néo ORL
évolutif. Mr P accepte cette hospitalisation à l’USP après informations.
Nous accueillons donc, avec l’infirmière et mon chef, Mr P. le lundi après-midi à l’USP accompagné
de son père et de sa belle-mère. L’aide-soignante fait visiter les locaux aux parents pendant que
nous nous entretenons avec Mr P. Le patient communique avec une ardoise. Il regarde
essentiellement mon chef qu’il connait bien car c’est lui qu’il a vu lors de son hospitalisation en ORL
et c’est lui qui lui a annoncé le décès de sa maman. Il dit n’avoir aucune inquiétude et être,
parfaitement, au clair avec le diagnostic et le pronostic de sa maladie. Néanmoins, il pose, d’emblée,
beaucoup de questions sur l’évolution probable de la maladie et sur la possibilité de réaliser
fréquemment des scanners de contrôle de façon à suivre cette évolution. Mon chef lui explique alors
que des examens seront réalisés dans le but d’obtenir des informations qui pourront lui apporter un
bénéfice mais pas dans le cadre d’une simple surveillance sans objectif secondaire. Mr P. dit bien
comprendre mais se questionne énormément sur ce qu’il peut lui arriver et dans quel délai. Nous
tentons de le rassurer tout en l’informant des risques de survenue de complications liées à sa tumeur
(hémorragie, infection, douleur…) et en lui disant que nous sommes incapables de dire à quelle
vitesse les choses vont évoluer.
Mr P. exprime également une inquiétude par rapport au risque de septicémie lié à son écoulement
cervical et s’il pourra, alors, bénéficier d’une antibiothérapie. Je lui explique que l’ensemble des
thérapeutiques sont mises en place avec son accord et donc si une antibiothérapie s’avérait
nécessaire, elle serait faite. De plus, Mr P. réitère sa volonté de vouloir toujours tout « tenter » si les
chirurgiens le lui proposaient.
Je me suis alors questionnée face à ce patient apparemment conscient de l’état avancé de sa
pathologie, de sa prise en charge palliative qui garde une volonté persistante de tenter des
traitements curatifs et potentiellement délabrant si cela était encore possible tels que la chirurgie.
Etait-il vraiment au clair ?
Entre temps, ses parents décident de partir car ont un rendez-vous. Mr P. nous confie, après leur
départ, ne pas oser leur avouer qu’il se sent mal chez eux et qu’il ne veut pas y revenir mais il
préfèrerait se trouver un appartement proche de chez eux. Il évoque comme difficultés le fait que ce
soit une vieille maison avec de la poussière, qu’il y’ait un chien qui aboit et qui réveille ses douleurs,
que ses parents sont toujours « sur son dos ». Il serait même prêt à aller dans un centre de
convalescence s’il ne trouvait pas de studio. Nous l’informons de la présence d’une assistante sociale
s’il le désire afin de l’aider dans ses démarches ; Mr P. accepte de la rencontrer.
Puis, nous reprenons l’interrogatoire en ciblant les symptômes (appétit, sommeil, douleur) ainsi que
l’examen clinique. Mr P. se nourrit par la sonde de gastrostomie qu’il gère seul, de même que ses
soins de canule de trachéostomie et pansements. Sur le plan de la douleur, il dit ne pas être tout à
fait équilibré: douleurs d’allure mixte avec une prédominance neuropathique en regard de la
mandibule gauche remontant jusque la région pré-tragienne gauche. Il est actuellement sous patch
morphinique avec interdoses si besoin et co-analgésique, laroxyl, lyrica et rivotril.
Durant son hospitalisation, nous avons pu réussir à équilibrer le traitement antalgique ce qui ne fut
pas chose facile car Mr P., voulant prendre le moins de médicament possible, n’appelait pas lors des
pics douloureux. Donc, lors de la visite du matin, je retrouvais fréquemment Mr P., les yeux plissés et
se tenant la mâchoire gauche en cotant, sur l’échelle numérique, sa douleur à 5-6/10. Nous lui
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proposions alors une interdose ce qu’il acceptait de prendre que quelquefois malgré sa douleur. J’ai
tout de même dû augmenter sa dose de fond après avoir expliqué à plusieurs reprises l’importance
de signaler les douleurs pour pouvoir évaluer et adapter la dose de fond afin qu’il n’ait plus ces
douleurs paroxystiques.
A son arrivée dans le service, Mr P. s’exprimait peu avec moi ainsi qu’avec le personnel paramédical
ce qui posait des difficultés pour l’évaluation de la douleur et de ses besoins. Il se livrait
essentiellement à un de mes chefs, celui qui l’avait suivi depuis le début ainsi que sa maman
décédée. Je me sentais un peu impuissante par rapport à ce pseudo- mutisme car j’avais l’impression
de ne pas pouvoir bien le prendre en charge et la relation me paraissait quelque peu « faussée ». J’en
ai d’ailleurs discuté avec mon chef qui m’a rassurée sur le fait qu’au début, c’était la même chose
pour lui mais qu’au fil du temps, il se dévoilait donc il faut de la patience.
Dans les jours qui suivent, de nouvelles fistules cervicales sont apparues dont une présentait un
écoulement purulent et l’autre un écoulement de café. En effet, Mr P. avait gardé comme plaisir de
boire son café par la bouche. Mr P. se questionnait beaucoup sur le mécanisme d’écoulement du
café ainsi que le circuit qu’il pouvait emprunter. Il commençait à adopter des attitudes de
compensation en penchant sa tête… Mais il se pose surtout la question de la façon à adopter pour
« boucher » ces fistules : « n’existe-t-il pas des mousses expansives comme pour la plomberie ? Ou
des petits bouchons ?». Nous lui évoquons la possibilité d’une suture si cela venait à trop le gêner
avec comme principal risque, l’infection. Il nous demande si son chirurgien ORL ne pourrait pas faire
quelquechose, si elle ne pourrait pas lui faire une fibroscopie pour voir. Devant cette vive demande,
nous avons contacté le chirurgien de Mr P. qui nous répond qu’elle passera dans le service dès le
lendemain.
Concernant l’écoulement purulent, nous avons décidé de façon collégiale (lors de la réunion de
service hebdomadaire en présence de l’équipe médicale et paramédicale) et avec l’accord du patient
de mettre une antibiothérapie avec des soins locaux. Pour l’écoulement de café, j’instaure des soins
locaux. Malgré nos multiples rappels, Mr P. a attendu le passage du chirurgien pendant une semaine
ce qui l’a beaucoup déçu. A sa demande, Je lui expliquais oralement et à l’aide de schémas
pratiquement tous les jours le processus physiopathologique des fistules tumorales ainsi que
l’absence de thérapeutique et l’absence de nécessité de réaliser une fibroscopie du fait de l’origine
tumorale connue. Les parents sont également très en colère vis-à-vis de l’absence de visite du
chirurgien et n’ont d’ailleurs pas hésité à appeler dans le service d’ORL…Je ne me sentais pas très à
l’aise face à cette situation conflictuelle autour d’un patient en fin de vie.
Puis le chirurgien est passé et lui a proposé la réalisation d’une fibroscopie suite à la demande de Mr
P. malgré les explications que je lui avais donné ainsi que mon chef. Mr P. a donc bénéficié de cet
examen qui a révélé l’étendue locale majeure de la tumeur ainsi que la présence de multiples petites
fistules. Le chirurgien a décidé de suturer les fistules mais à peine 48h après, d’autres fistules sont
apparues avec réouverture des premières et réapparition de l’écoulement de café. Ce fut une grosse
déception pour Mr P. qui, à ma grande surprise, me livra tout son désarroi face à cette évolution et
cette fistulisation multiple. Il me confia également sa perte de confiance envers son chirurgien et son
incapacité à dialoguer avec elle disant qu’elle l’impressionne. Il me demanda, par la même occasion,
si un scanner ne permettrait pas de « mieux voir les choses » c’est-à-dire l’extension exacte de la
tumeur notamment au niveau de la carotide. Je lui explique alors que le scanner nous donnera un
état actuel des choses que l’on connait déjà cliniquement mais que ça ne nous donnera pas de détail
sur ce qu’il va se passer dans 48h, une semaine ou un mois. Mr P. me répondit avoir bien compris et
me remercie d’avoir passé du temps avec lui. Cela me touchait énormément tout en essayant de
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rester à la « bonne distance ». En attendant, j’en ai parlé à la psychologue du service, avec l’accord
de Mr P., pour l’aider dans ces moments de désarroi.
Puis quelques jours plus tard, alors que Mr P. était parti en permission chez ses parents depuis 24h, il
revient dans le service plus tôt que prévu avec le SAMU suite à la survenue d’une hémorragie aigue
d’origine buccale avec extériorisation par la bouche, le nez et les fistules cutanées sans épisodes
douloureux. Nous demandons alors à Mr P. s’il désire être «endormi » lorsque ces épisodes
surviennent ; il nous répondit que non. Après évacuation des caillots et réalisation de soins locaux,
l’hémorragie s’est tarie. Puis quelques heures plus tard, une nouvelle hémorragie massive se produit
de la même façon avec réflexe de Mr P. de se pencher en avant et d’appeler malgré la quantité
importante de sang perdue. Il accepta, à ce moment-là, une faible dose de sédation mais il voulait
rester éveillé ce que nous fîmes. Quelques larmes coulaient sur son visage pendant nos soins. Une
pâleur cutanéo-muqueuse marquait Mr P. qui demandait, une fois ce nouvel épisode tari, s’il ne
serait pas possible de le transfuser car il se sentait faible et de plus en plus dyspnéique .Puis, Il
demandait à se lever et à passer sa nutrition entérale.
Cette demande mettait en difficultés les soignants qui, selon eux, nourrissaient la tumeur lorsqu’ils
lui donnaient la poche de nutrition. Une réunion de service a permis de faire le point par rapport à ce
patient en fin de vie toujours très demandeur d’actes thérapeutiques avec mise en difficultés, de ce
fait, des soignants. Nous avons décidé de poursuivre la nutrition comme le demandait Mr P. devant
ce que ça représenterait pour lui d’arrêter la nutrition et devant le fait que, de toute façon, ça ne
prolongerait pas son espérance de vie. De plus, nous avons également débattu sur le fait de
transfuser Mr P. ou non sachant qu’il avait des pertes sanguines cutanées par les fistules importantes
(« remplir un vase percé »). Devant l’inconfort et la mauvaise tolérance de cette anémie, Mr P. sera
transfusé s‘il n’y’a pas de récidive de saignements. Ces décisions ont été prises de façon collégiale
après longue discussion.
Le patient n’a pas saigné pendant 24 heures, on a donc fait un bilan sanguin en vue d’une transfusion
qui retrouve une hémoglobine à 4.8g/dL. Mr P. voulait toujours faire ses soins seul, se lever seul et
aller au fauteuil malgré son asthénie majeure, son état général très précaire. Puis, quelques heures
plus tard, il présente un nouvel épisode de saignement massif dans le lit avec perte progressive de
conscience ce qui nous a amené à le sédater un peu plus avec l’accord des parents que j’ai appelé
afin de les prévenir de l’état extrêmement préoccupant de Mr P. suite à cette nouvelle hémorragie
massive et qui sont arrivés environ 30 minutes après. Pendant ce temps, toute l’équipe et moi-même
avons pu apporter les soins nécessaires afin de stopper cette hémorragie et le présenter à ses
parents sans choc visuel pour eux. Mr P. arrivait tout de même à serrer notre main avec quelques
larmes qui coulaient sur son visage de nouveau. Puis la respiration est devenue de plus en plus ample
avec quelques pauses respiratoires. Son visage paraissait détendu. Ses parents se disent préparer
depuis les nombreux épisodes hémorragiques précédents. Puis Mr P. est décédé deux heures plus
tard environ dans un état de calme et d’apaisement apparent. Ses parents nous ont remerciés pour
tous les soins apportés ainsi que l’accompagnement.
J’ai appelé son médecin traitant afin de l’informer du décès de son patient.
J’ai, alors, ressenti un vide puis j’ai eu un double sentiment : avoir respecté, au maximum, les choix
du patient (nutrition, soins, levé) mais ne pas avoir pu le transfuser à temps ayant, peut-être, créé un
inconfort dans sa fin de vie.
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J’ai beaucoup apprécié le travail en équipe, le partage des opinions et les prises de décision en
collégialité.
2/ Diagnostic de situation :
Mr P., 32 ans, militaire, est atteint d’une néoplasie ORL récidivante, évolutive avec complications
tumorales prise en charge de façon palliative bien comprise et acceptée par le patient qui garde
toujours un espoir thérapeutique malgré tout dans un contexte de décès très récent de sa mère et
avec un entourage familial (père et belle-mère) très présent.
3/ Problématiques posées par cette situation :
-
La communication en soins palliatifs, quelle attitude ou comportement adopter, établir un
lien de confiance avec le patient
La limite entre le palliatif et l’espoir pouvant déboucher sur un acharnement
Le respect des choix du patient
Le travail en équipe
4/ Afin de répondre à ces problématiques, j’ai recherché plusieurs ressources :
-
Loi Léonetti du 22 avril 2005 :
Art L1110-5 : « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions
que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des
thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au
regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne
doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par
rapport au bénéfice escompté *…+ Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination
déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul
maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le
médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés
à l'article L. 1110-10. »
De plus, dans un article du Quotidien du Médecin en 2005, « Le comité consultatif national d’éthique
(CCNE) explique, dans son avis d’avril 2005 que, « pour le médecin, respecter un choix
manifestement déraisonnable du malade met en jeu sa responsabilité morale et professionnelle.
Il n’en finit jamais de se reprocher d’avoir été incapable de persuasion ou d’apparaitre comme animé
par l’indifférence ou le désintérêt vis-à-vis de celui qu’il a en charge. » »
Dans le cas de Mr P., j’ai eu le sentiment de respecter l’article de la loi Léonetti en l’informant de
l’absence de bénéfices secondaires quant à la réalisation de scanners de contrôle ainsi qu’en
accédant à la demande du patient pour, par exemple, la réalisation de la fibroscopie ainsi que la
suture des différentes fistules sachant que le bénéfice ne durerait pas dans le temps. Je pense lui
avoir permis, ainsi, une meilleure qualité de vie.
51
Néanmoins, il faut arriver à communiquer avec le patient et essayer de trouver les bons mots pour le
rassurer et avant tout l’informer ce que je trouve très difficile car chaque patient est unique et a son
propre vécu et expérience.
Pour cela, je me suis appuyée sur :
-
La communication en soins palliatifs – Extrait du livre : « La communication professionnelle
en santé » de Claude Richard et Marie-Thérèse Lussier (Edition ERPI, 2005)
ainsi que sur l’article suivant :
-
Informer en soins palliatifs. Regards de malades hospitalisés en unités de soins palliatifs et de
leur proche. (Médecine Palliative : Soins de support-Accompagnement- 15 Septembre 2010 ;
Yaël Tibi-Levy, Martine Bungener).
Il s’agit d’une relation particulière de part le contexte avec des émotions intenses, une souffrance,
une peur, un déchirement que ce soit pour le patient ou son environnement avec leur histoire de vie.
Ces deux supports m’ont aidé à mieux connaitre et mieux aborder la communication et l’information
du patient et de ses proches ce que je testerai à l’avenir.
Dance ce contexte palliatif, le travail en équipe est prépondérant et majeur avec des prises de
décision collégiales fondamentales pour la bonne cohésion et compréhension de l’équipe par rapport
aux soins qu’ils réalisent et aux situations vécues. De plus, la collégialité a un rôle fondamental et
notamment lorsqu’une personne n’est plus en état d’exprimer ses volontés comme nous l’indique
l’article L-1111-4 de la Loi Léonetti du 22 avril 2005 :
« Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement
susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure
collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à
l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives
anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de
traitement est inscrite dans le dossier médical. »
5/ Recontextualisation :
J’ai pu appliquer cet apprentissage à mon patient, notamment lors de la phase terminale, avec le
respect de sa volonté de rester conscient et éveillé jusqu’au dernier moment. En effet, j’avais abordé
ce sujet avec le patient après le 1er épisode hémorragique qui avait bien exprimé ce souhait et le fait
qu’il nous faisait confiance par rapport à notre appréciation du moment où il faudrait entamer une
sédation. Ses parents étaient alors présents et d’accord. J’en avais alors discuté avec l’équipe de
façon à ne pas les mettre en difficulté. Cette situation s’est présentée lors du dernier épisode
hémorragique. J’ai traité localement l’hémorragie avec l’aide de l’équipe. Le patient arrivait encore à
s’exprimer, je lui ai alors demandé s’il désirait que « je l’endorme un petit peu » ce qu’il a refusé, j’ai
donc attendu. Puis Mr P. a commencé à présenter quelques signes d’inconfort avec une perte
progressive de la conscience, j’ai alors pris la décision d’entamer une sédation en accord avec mon
chef et la famille. Dans ce cas, j’ai essayé d’adapter ma communication en fonction de ma
connaissance du patient et de sa famille, du lien créé, ses souhaits et de mes recherches réalisées
tout au long de cette prise en charge. Après avoir rediscuté de cet épisode avec l’équipe, tout le
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monde s’est senti à l’aise dans la prise en charge finale malgré le contexte particulier et difficile de
cette fin de vie chez cet homme jeune grâce aux différentes réunions de service.
Je me suis également servie de ces apprentissages dans le cas d’une autre patiente, Mme C.,
hospitalisée dans le service pour une nouvelle transfusion itérative dans un contexte de néo pelvien
(d’origine indéterminée : utérus ou col ?) avec métastases ganglionnaires et hépatiques en prise en
charge palliative. Cette patiente présente également une compression partielle bilatérale des
uretères avec refus de cette dernière de la réalisation d’une néphrostomie donc une sonde urinaire à
demeure a été posée avec surveillance rapprochée de la fonction rénale (insuffisance rénale
chronique). La patiente est une ancienne esthéticienne et est très attachée à son aspect physique. A
la fin de l’hospitalisation, la patiente nous réclame une ponction d’ascite devant un abdomen trop
volumineux selon elle et qu’elle ne se supporte pas comme ça. Une ponction avait déjà été réalisée
une semaine auparavant. Cliniquement, elle ne présentait pas d’indication à la réalisation d’une
nouvelle ponction d’ascite mais malgré nos informations sur les risques liés à la réalisation d’une
ponction sans véritable indication (infection, cloisonnement…), la patiente pleure et insiste. Devant
l’aspect très anxiogène de la situation et après avoir pris l’avis de mon chef, je décide de faire la
ponction. J’ai donc respecté le souhait de la patiente qui présentait un réel inconfort moral. J’ai
prévenu le Médecin traitant de cette prise cette prise en charge. Grâce à mes recherches, à la
connaissance de la patiente par la communication établie lors des hospitalisations précédentes (je
l’avais suivie à plusieurs reprises auparavant pour le même motif initial), j’ai pu accéder à la demande
de la patiente avec respect des valeurs éthiques et j’ai adapté ma communication à l’histoire de la
patiente.
6/ Synthèse :
Cette expérience m’aura permis de m’enrichir et de mettre en valeur plusieurs compétences de
Médecine Générale :
-
-
J’ai essayé de communiquer au mieux avec le patient et ses proches dans son intérêt et je
pense que ce fut une très bonne formation avec, néanmoins, un départ difficile (patient ne
voulant s’exprimer qu’avec un seul des médecins du service)puis la création d’un lien ayant
permis au patient de s’ouvrir à moi : j’ai donc essayé de communiquer de façon appropriée
avec le sujet et/ou son entourage.
J’ai, aussi, amélioré ma façon de travailler en équipe lors de ce type de prise en charge
complexe sur le plan médical, socio-psychologique et éthique.
J’ai également assuré une continuité des soins avec la collaboration des chirurgiens ORL, des
psychologues, assistante sociale et médecin traitant.
J’ai appliqué les dispositions réglementaires dans le respect des valeurs éthiques :
respect du choix du patient…
-
J’ai également essayé de prendre des décisions adaptées lors de la survenue de
complications aigues (hémorragies, fistules…).
Cette situation complexe m’aura, donc, permis d’acquérir, de compléter et de renforcer certaines
des compétences en Médecine Générale ainsi que dans le domaine de l’éthique.
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RSCA n°4
(Annexe 10)
1/ Récit :
Lors de mon stage aux Soins Palliatifs, faisant partie de l’équipe mobile, je suis amenée à
rencontrer Samuel, 7 ans, hospitalisé dans le service d’onco-pédiatrie.
A ce moment-là, je débute tout juste mon stage au sein de l’équipe mobile et Samuel est
déjà connu et suivi par cette dernière depuis environ 6 mois lors de ses divers
hospitalisations en onco-pédiatrie.
Samuel est suivi depuis 8 mois pour un néphroblastome du rein gauche traité par plusieurs
lignes de chimiothérapie avec plusieurs hospitalisations intercurrentes liées à des
évènements aigus (aplasies fébriles, épisodes infectieux…) avec des métastases
ganglionnaires et osseuses (lyse de l’acétabulum gauche, pédicule droit de L3, lyse L2 et
épidurite L2) découvertes il y’a 1 mois. IL avait été envisagé une prise en charge chirurgicale
suivant la réponse aux chimiothérapies néo-adjuvantes puis Samuel a été récusé en Mars
dernier devant les épisodes aigus, l’envahissement local et l’évolution défavorable de la
maladie.
Il n’a pas d’antécédents particuliers, pas d’allergies. Les vaccins sont à jour. Il fait partie
d’une fratrie de 3 enfants dont il est l’ainé ; il a deux sœurs de 5 et 2 ans. Ses parents, très
présents, exercent tous les deux la profession d’infirmier : le papa est infirmier en
psychiatrie et la maman est puéricultrice au CHU dans un autre service de pédiatrie. Samuel
adore la moto et jouer au football. Sur le plan scolaire, il continue les cours sur Internet
lorsqu’il peut sur le plan physique.
Un matin, mon chef reçoit un coup de téléphone du service d’onco-pédiatrie pour nous
signaler que Samuel est de nouveau hospitalisé depuis 48h pour une détresse respiratoire
aigue avec découverte de métastases pulmonaires sur le bilan et apparition de douleurs
abdominales ce jour liées à la présence d’une ascite due à des métastases hépatiques.
L’équipe pédiatrique le sent globalement inconfortable, douloureux et aimerait être épaulée
face à cette prise en charge difficile. Nous passons donc en pédiatrie dans la matinée.
En me rendant dans le service, accompagnée de mon chef, ce dernier m’explique le contexte
parental. Les parents sont bien sur très impliqués dans la prise en charge de leur enfant
mais avec une maman qui reste tout de même en retrait par rapport aux décisions à
prendre, par rapport au papa et qui s’exprime peu malgré plusieurs accompagnements de
l’équipe pédiatrique lorsqu’elle se trouvait seule au chevet de son fils. Il existe également
quelques désaccords entre eux sur la façon de voir les choses à terme notamment lorsqu’il
leur a été demandé s’ils préféraient un décès à la maison ou à l’hôpital ; le papa voudrait que
ça se fasse à la maison et la maman voudrait éviter le décès à domicile par rapport à ses
filles.
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Nous arrivons alors dans le service de pédiatrie, rencontrons le pédiatre avec lequel nous
nous entretenons ; il nous explique le contexte médical à savoir découverte de métastases
pulmonaires sur surinfection broncho-pulmonaire avec détresse respiratoire aigue et
métastases hépatiques avec ascite gênante. La dyspnée est bien contrôlée par
l’oxygénothérapie rassurante (que Samuel réclame de peur de s’étouffer), les aérosols à la
demande et la bi-antibiothérapie. Néanmoins, Samuel est douloureux essentiellement au
niveau abdominal avec quelques épisodes de vomissements malgré la mise en place d’un
traitement antalgique par paracétamol, nalbuphine, antispamodique (phloroglucinol,
trimébutine) et anti-émétique (dompéridone et métoclopramide). La morphine a été
essayée et arrêtée devant des troubles du transit non tolérables pour les parents qui avaient
alors exigé l’arrêt des morphiniques (il avait été essayé plusieurs formes : les gouttes
d’oramorph, le patch de durogésic). De plus, le transit reste très irrégulier, il est prescrit un
laxatif en cas d’absence de selles au-delà de 3 jours sachant que les dernières selles datent
de la veille. Le bilan a également retrouvé une thrombose partielle de la veine rénale
gauche. Le pédiatre nous dit que depuis hier, ils commencent à parler aux parents d’un arrêt
des chimiothérapies devant l’altération majeure de l’état général de Samuel et l’évolution
péjorative et rapide de la maladie, d’alléger la fréquence de réalisation des bilans
biologiques, de privilégier son confort ce que les parents ont bien entendu mais sans réelle
réaction. Le pédiatre s’interroge sur les liens entre Samuel et ses parents car ces derniers ne
prennent leur fils dans leur bras que très rarement et ne le touche (ne serait-ce que la main)
que très peu alors que Samuel a plusieurs fois réclamé des câlins auprès de l’équipe
soignante. Cette réflexion me fait alors penser que cette famille doit être en grande
souffrance. Ce matin, d’après l’infirmière, le papa est agressif car très demandeur de la
réalisation d’un ASP pour être sûr qu’il n’y ait pas de fécalome (comme il a pu avoir
antérieurement lui causant ce même type de douleur) ainsi qu’une ponction d’ascite et ne
comprend pas pourquoi cela n’a pas été fait plus tôt. L’équipe pédiatrique se sent en
difficultés par rapport à ces demandes, par rapport à l’inconfort global et la douleur de
Samuel. Le pédiatre nous avoue manquer de recul par rapport à ce petit garçon qui le touche
énormément et nous remercie d’avance de notre aide. A noter que Samuel s’alimente très
peu per os, il bénéficie d’une alimentation plaisir et a des suppléments nutritionnels par voie
veineuse.
Les transmissions terminées, je pars visiter Samuel et ses parents avec mon chef et le
pédiatre. Lorsque nous rentrons dans la chambre (très décorée !), le papa est là, Samuel
dort. Nous saluons le papa, je me présente à lui (car je suis la seule qu’il ne connaissait pas)
puis Samuel se réveille, nous le saluons également et je me présente à lui également. Je
sentis le papa très tendu avec un visage fermé. Samuel parait très asthénique ce qu’il
confirme auprès de mon chef qui dirige l’interrogatoire et l’examen et avait des difficultés à
parler. Il évoque ses douleurs notamment au niveau abdominal, son sommeil perturbé
devant la peur de s’endormir trop profondément et de ne plus pouvoir se réveiller ce qui
provoque une grande anxiété. Le pédiatre parait alors surpris car Samuel ne l’avait jamais
évoqué auparavant. Le papa dit que son fils s’est réveillé plusieurs fois cette nuit en sursaut.
Nous lui posons la question concernant l’oxygène, il dit que c’est bien et que ça ne le
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dérange pas. Puis Samuel grimace et dit alors, en se tournant vers son père, « je veux rentrer
à la maison » ce qu’il n’avait jamais encore exprimé. Je vis alors une grande interrogation
dans les yeux du papa qui le fit répéter et Samuel répondit la même chose en disant qu’il
voulait revoir sa chienne. Mon chef prend le relais en reformulant le retour à domicile
auprès de Samuel ce que ce dernier confirme une nouvelle fois puis ferme les yeux. Nous
l’examinons puis sortons de la chambre avec le papa.
Le papa nous parle quasi immédiatement de l’ASP et de la ponction d’ascite qui est pour lui
très important de réaliser. Nous lui expliquons alors les raisons de notre refus à pratiquer
ces examens ce que le père a du mal à comprendre dans un premier temps puis en
reformulant, en alternant les intervenants (pédiatre, mon chef), en lui évoquant l’évolution
rapide et péjorative de la maladie, il convient que ça serait déraisonnable et plutôt délétère
pour son fils (transport à la radio, douleur liée à la ponction…). D’autant que Samuel a
montré quelques signes de lassitude notamment en demandant le retour à la maison. Nous
lui conseillons d’en parler avec son épouse. Je vois que, durant l’entretien, malgré le fait que
je ne m’exprime pas (laissant la parole aux deux séniors), le papa me regarde souvent
comme s’il me demandait implicitement mon avis par rapport à ce que disaient le pédiatre
et mon chef. J’avais envie d’intervenir mais devant la complexité de la situation et ma
première apparition ce jour, j’ai préféré m’abstenir et en rediscuter à postériori avec mon
chef. Concernant la demande de Samuel du retour à la maison, le papa dit que pour lui, ça
lui semble un peu tôt et difficile même s’il répète qu’il reste favorable à la prise en charge de
la fin de vie de son fils à la maison. Il dit qu’il est très important de respecter le souhait de
Samuel et c’est ce qu’il fera. Il en rediscute avec Samuel dans la journée ainsi que la maman.
Concernant les douleurs, l’anxiété et l’inconfort, nous discutons et informons de la remise en
place d’un traitement morphinique avec possibilité de réaliser des bolus si besoin en
interdose associé à de la naloxone (pour tranquilliser les parents qui avaient attribué les gros
troubles digestifs antérieurs au traitement par Morphine) pour bien soulager les douleurs.
Nous introduisons de l’hypnovel à de très faibles doses avec l’accord du papa (après l’avoir
informé des bénéfices attendus) devant l’anxiété exprimée par Samuel. Nous prévoyons un
laxatif pour le transit devant la mise en place de morphine et le fait que c’est un symptôme
très anxiogène pour la famille. Le Pédiatre est en accord avec notre prise en charge. Nous
convenons de revoir Samuel ainsi que ses parents le lendemain matin ; j’écris les
propositions thérapeutiques pour le service de pédiatrie avec l’aide de mon chef puis nous
repartons.
Sur le chemin du retour, je discute avec mon chef de cette prise en charge difficile et de ma
place dans les propositions que je pourrai formuler ; nous convenons d’en discuter et
échanger avant de rencontrer les parents afin que ce soit le plus en accord et clair pour eux.
Nous repassons comme prévu dans le service le lendemain matin. Les deux parents sont
présents. Le pédiatre étant occupé avec un autre enfant, nous prenons des nouvelles auprès
des puéricultrices qui notent une meilleure nuit avec un aspect plus détendu et calme de
Samuel. Il se plaint beaucoup moins de douleurs abdominales. Un seul bolus de Morphine a
été réalisé depuis 24h. Il a renouvelé à plusieurs reprises hier après-midi et soir sa volonté de
56
rentrer à la maison. Le pédiatre nous rejoint et nous confirme les dires de la puéricultrice. Le
transit est stable pour le moment. Samuel dort beaucoup.
Puis, dans un premier temps, devant l’insistance de Samuel pour rentrer à la maison, nous
nous concertons avec l’équipe pédiatrique (pédiatre, puéricultrice, cadre de santé) pour
envisager le retour à la maison afin d’avoir une attitude unique et collégiale face aux
parents. Nous décidons de proposer l’HAD dont Samuel a déjà bénéficié auparavant. Nous
gardons, d’un commun accord, uniquement les médicaments indispensables à son confort.
Dans un deuxième temps, nous rencontrons les parents de Samuel avec l’ensemble de
l’équipe pédiatrique ; ils disent avoir pris leur décision et vouloir respecter le choix de
Samuel avec un encadrement le plus adapté pour les soins; la maman parle toujours très
peu, garde la tête baissée. Mon chef lui demande alors ce qu’elle en pense, elle lui répond
qu’il est hors de question d’aller à l’encontre de la volonté de Samuel mais qu’elle a peur
que ce soit dur pour ses filles, elle se met alors à pleurer. Son mari lui répond que de toute
façon ça va être difficile. Nous la rassurons en disant que s’il y’a le moindre problème à la
maison, le service de pédiatrie sera toujours en mesure de recevoir Samuel et que nous
restons disponible au téléphone si besoin que ce soit les pédiatres ou les médecins des soins
palliatifs. Nous rappelons également la présence d’une psychologue dans notre équipe de
Soins Palliatifs que ce soit pour les parents, Samuel ou les 2 sœurs. Nous leur parlons de
l’HAD, leur rappelons le fonctionnement de cette dernière et leur expliquons que sur le plan
médical et des soins, il n’y a pas de différence entre le fait d’être à l’hôpital et d’être à la
maison hormis une surveillance un peu moindre. Nous les réinformons également de l’arrêt
de la réalisation des bilans biologiques systématiques, de l’absence de réanimation et nous
privilégions les soins de confort devant l’évolution rapide de la maladie et le mauvais
pronostic à court terme ce qu’ils ont bien entendu et compris. Nous mettons en place une
PCA de morphine et d’hypnovel qui sera plus facile d’utilisation à domicile (par rapport à la
seringue électrique) pour les parents qui pourront faire des bolus lorsqu’ils le jugent
nécessaire sans attendre les soignants. Le papa demande à ce qu’il y ait un passage infirmier
matin et soir uniquement (et non 3 fois par jour) car il trouve que c’est une intrusion dans sa
vie d’avoir des personnes étrangères à son domicile. Nous lui répondons qu’il faut voir avec
l’équipe de l’HAD qui va passer en fin de matinée mais que ce sera très certainement
possible.
Je contacte l’HAD qui se déplace rencontrer Samuel et ses parents qu’ils connaissent déjà
afin de réaliser ensemble un projet de soins personnalisé et cohérent à domicile. Je contacte
le Médecin Généraliste pour l’informer de l’état général de Samuel (dégradation, arrêt des
chimiothérapies, arrêt des bilans sanguins), de la complexité de la prise en charge et des
différentes modifications thérapeutiques apportées dernièrement lors de l’hospitalisation. Il
est d’accord pour assurer la continuité des soins, le suivi en collaboration avec le service de
pédiatrie et les soins palliatifs. L’HAD pourra assurer les soins dès le lendemain donc Samuel
quittera le service le lendemain.
57
Le pédiatre appelle le SAMU afin de les prévenir de la situation et de l’absence de
réanimation si un problème intercurrent venait à se produire à domicile, décision prise en
accord avec les parents.
Nous repassons le lendemain matin afin de réévaluer le traitement. Samuel est confortable,
beaucoup moins gêné par sa dyspnée et n’a plus de douleur sur la plan abdominal (a eu 2
bolus morphinique en 24h). Il rentre donc à domicile en début d’après-midi. Nous voyons les
parents qui appréhendent un peu le retour mais qui sont heureux pour leur enfant. En
accord avec le pédiatre, j’établis avec mon chef (pour le médecin traitant et les soignants) un
protocole d’adaptation des doses de morphine et d’hypnovel en fonction de la douleur, de la
dyspnée et de l’anxiété ; je fournis également l’ensemble des coordonnées des différents
intervenants aux parents si nécessaire.
Je ressentis alors un grand soulagement lorsque nous quittons les parents devant cette
lourdeur de prise en charge que je n’avais jamais encore ressentie. Le pédiatre nous
remercie de notre collaboration durant toute la prise en charge, nous demande notre avis
concernant le fait d’aller ou non dire au revoir à Samuel car il part en vacances le jour de la
sortie et devant le lien créé avec lui, il a peur de ne pas le revoir à son retour 3 semaines plus
tard. Je fus surprise de cette démarche car, même s’il nous avait avoué manquer de recul, il
présentait tout de même une grande assurance ce qui masquait ce ressenti. Mon chef lui
conseilla de faire selon son ressenti, s’il ressent le besoin d’y aller alors il faut le faire de
façon à se protéger nous aussi en tant que soignant face à ces prises en charge complexes et
difficiles tant sur le plan médical que psychologique.
Ce fut, pour moi, ma première expérience de prise en charge palliative en pédiatrie qui m’a
énormément apportée et faite progresser tant sur le plan médical pur que psychologique et
social. Ce fut un véritable ascenseur d’émotion avec la tristesse de voir ce petit garçon de
7ans en fin de vie, des parents en souffrance mais la joie de pouvoir le soulager avec une
efficacité des traitements mis en place, de respecter son choix, de réaliser un vrai travail
d’équipe ainsi qu’une véritable coordination et continuité des soins autour de cette famille.
2/ Diagnostic de situation :
Samuel, 7ans, est atteint d’un néphroblastome du rein gauche métastatique au niveau
osseux, hépatique, pulmonaire et ganglionnaire, évolutif avec décision de prise en charge
palliative acceptée et comprise par les parents malgré leur grande souffrance et décision de
retour à domicile à la demande du patient dans un cadre familial comprenant également 2
sœurs en bas âge.
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3/ Problématiques posées par cette situation :
- les soins palliatifs en pédiatrie, prise en charge de la douleur et des symptômes
d’inconfort
- mise en œuvre d’un travail en équipe, collaboration avec d’autres spécialistes
- continuité des soins avec mise en place de l’HAD, collaboration avec le Médecin
Généraliste
- communication en soins palliatifs dans un contexte pédiatrique
- éducation des parents
4/ Afin de répondre à ces problématiques, j’ai recherché plusieurs ressources :
Concernant tout d’abord les soins palliatifs pédiatriques en général que j’ai très peu abordé
durant mon cursus de part l’absence de cas rencontrés et de cours spécifiques, je me suis
appuyée sur plusieurs articles :
- IMPaCCT : des recommandations pour les soins palliatifs pédiatriques en Europe
(Médecine Palliative : Soins de support-Accompagnement- 2008 ; A-Françoise Thiollier, C. Wood).
- Soins palliatifs en pédiatrie- Réflexions ; Site : Pédiadol.org ; A. de Broca, P.-M.
Bérard, M.-L. Bourquin, P. Canouï, L. Daoust, N. Francotte, N. Humbert, P. Hubert, S. Leruth,
G. Leverger, E. Pichard-Léandry, D. Sommelet, A. Suc, B.Tourniaire, J.-M. Zucker ; 2002.
En effet, ces articles sont complets concernant les généralités en soins palliatifs pédiatriques
(SPP) avec la définition des SPP : prise en charge totale et active de l’enfant, corporelle,
intellectuelle et spirituelle, ainsi qu’un soutien à sa famille. Des soins palliatifs efficaces
requièrent une approche multidisciplinaire large, qui inclut la famille et associe les
différentes structures de soins communautaires.
Il est également abordé l’identification des besoins en SPP, le deuil, les soins adaptés à l’âge,
les soins de répit, la gestion de la douleur et l’adaptation thérapeutique, l’éthique en SPP
avec le respect primordial des intérêts de l’enfant, la communication et prise de décision.
Ceci permet d’avoir une vision globale des SPP.
Le domaine dans lequel je me suis sentie le moins à l’aise était la prescription thérapeutique
notamment les morphiniques et midazolam chez l’enfant car je ne connaissais pas les
posologies et je me suis mise en difficultés pour les soins, la prise en charge des symptômes
d’inconfort car il s’agissait d’un enfant (et non d’un adulte) alors que finalement, à
postériori, je me suis rendue compte que je les connaissais. J’ai donc relu et remis en tête les
modalités d’évaluation, de gestion et de prescription thérapeutique médicamenteuse ou
non (hypnose, massage, psychologue…) à l’aide des ressources suivantes :
- Livre de Pédiatrie, Dr M.Bellaïche, collection VG, 2006
- Site internet du réseau francophone de soins palliatifs pédiatriques
59
- Présentation du Dr Chantal Wood sur les dernières avancées dans le traitement de
la douleur au congrès des soins palliatifs 2009 à Montréal
- Vincent B., Horle B., Wood C. Évaluation de la douleur de l’enfant. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Pédiatrie, 4-170-A-10, 2009
- Société française de Pédiatrie: www.sfpediatrie.com
Lors de cette expérience, j’ai également collaboré avec l’HAD à domicile; J’ai lu l’article
suivant : « hospitalisation à domicile, mode d’emploi » extrait de la revue « Douleur :
évaluation, diagnostic, traitement » (N.Lelièvre ; juin 2009) afin d’approfondir mes
connaissances sur leur rôle, leur mission, leur mise en œuvre.
Concernant la communication en soins palliatifs pédiatriques, je n’ai pas trouvé de
ressources traitant de ce thème spécifique. J’ai trouvé quelques paragraphes dans les
ressources suivantes :
- IMPaCCT : des recommandations pour les soins palliatifs pédiatriques en Europe
(Médecine Palliative : Soins de support-Accompagnement- 2008 ; A-Françoise Thiollier, C. Wood).
- La communication en soins palliatifs – Extrait du livre : « La communication
professionnelle en santé » de Claude Richard et Marie-Thérèse Lussier (Edition ERPI,
2005)
Elles stipulent qu’une approche ouverte et honnête sera la base de toute communication
appropriée à l’âge de l’enfant et sa capacité à comprendre. Les parents seront reconnus et
considérés comme les soignants principaux et seront impliqués comme partenaires
primordiaux dans les soins et les décisions concernant leur enfant. Les situations pouvant
être sources de conflits doivent être anticipées, et des procédures de communication
précoces d’intervention thérapeutique ou de consultation éthique doivent être établies.
Je pense que notre démarche dans le cas de Samuel a été en accord avec ce que j’ai pu lire
avec des prises de décisions collégiales en amont des rencontres avec les parents de façon à
ce qu’ils comprennent au mieux, à les aider au maximum dans l’intérêt de Samuel.
Néanmoins, je trouve que le Médecin Généraliste a été impliqué que tardivement dans la
prise en charge puisque c’est au moment de la mise en place de l’HAD qu’il a été contacté,
après la rencontre avec les parents. J’en ai d’ailleurs parlé avec mon Sénior qui était d’accord
avec moi. Je n’avais pas osé l’exprimer devant l’équipe pédiatrique.
5/ Recontextualisation :
J’ai pu appliquer ces différents apprentissages à la fois avec Samuel puisque nous gardons un
contact téléphonique pour le suivi des traitements instaurés et avec Arthur, un deuxième
enfant que je suis en onco-pédiatrie pour une leucémie aigue.
En effet, de part les ressources mobilisées précédemment, j’ai pu adapter les traitements à
visée antalgique et anxiolytique de Samuel sans grande difficulté ce qui avait été, pour moi,
un frein au départ de cette prise en charge. J’ai pu communiquer avec Samuel et ses parents
60
par téléphone en adoptant une communication et une attitude appropriée à la situation que
je maîtrise maintenant. Ils ont eu l’air satisfait. De plus, nous faisons régulièrement des
réunions avec l’HAD, le Médecin traitant, le pédiatre de façon à conserver ce travail en
équipe et cette collégialité permettant de minimiser les difficultés.
En effet, lors d’un appel téléphonique, les parents m’ont rapporté une amélioration de l’état
général de Samuel et m’ont ainsi demandé une reprise des chimiothérapies et des bilans
biologiques de surveillance ; situation délicate que j’ai réussi à contourner, je pense, par la
connaissance du dossier, le travail en équipe, mes lectures sur les SPP et en leur répondant
que j’en rediscutais avec les pédiatres et eux-mêmes demain lors de la rencontre
hebdomadaire (puisque nous avions fixé une rencontre par semaine avec les parents,
l’équipe pédiatrique, l’HAD et nous). Nous avons ainsi pu recadrer la situation en stipulant
l’état précaire de Samuel, la probable mauvaise tolérance et inutilité d’une nouvelle
chimiothérapie devant une maladie restant évolutive.
J’ai commencé à suivre Arthur, 9ans, pris en charge pour une leucémie aigue myéloïde
depuis 8 mois toujours en curatif (protocole de chimiothérapie nantais fait à Poitiers) mais
en échappement thérapeutique après 3 premières lignes de chimiothérapie. Nous le
prenons en charge habituellement pour soutien psychologique, familial, traitement de la
douleur et des symptômes d’inconfort, soutien de l’équipe pédiatrique. Sa maman est très
présente, séparée du papa qui est tout de même présent. Il n’a pas de fratrie.
Le service nous contacte devant un syndrome algique majoré depuis la nuit dernière. Le
pédiatre nous explique que la maladie ré-évolue avec augmentation nette du pourcentage
de blastes, hémorragie extériorisée minime et hématomes multiples ; Arthur est transfusé
tous les jours depuis 3 jours avec asthénie importantes et épigastralgies prédominantes
associées à des vomissements. Il est déjà sous traitement morphinique associé à un palier 1
pour la douleur, 2 traitements anti-émétiques avec un protecteur gastrique et une triple
antibiothérapie. Lors de l’entretien que j’ai avec Arthur accompagné de mon chef sans la
maman s’étant absentée à ce moment, il exprime bien une douleur rétro-sternale (a une
FOGD et une coloscopie prévues dans l’après-midi) et osseuse diffuse. Nous lui demandons
s’il a peur, s’il est angoissé ; il répond qu’il n’a pas peur de mourir pour lui mais pour sa
maman qu’il va laisser seule et que cela l’angoisse. Lorsque je lui demande où ça fait mal
l’angoisse, il me montre le sternum. Nous le rassurons et décidons d’augmenter son
traitement antalgique par morphine, d’introduire de minimes doses d’hypnovel avec l’accord
d’Arthur et de sa maman arrivée entre temps. Nous majorons son traitement anti-émétique
avec introduction du largactil. De part mes apprentissages avec Samuel, je me suis sentie
plus à l’aise avec Arthur que ce soit dans la communication, les traitements, l’abord d’un
enfant en oncologie. Le rapport avec l’équipe fut également plus facile et naturel.
6/ Synthèse :
Cette expérience m’aura permis de m’enrichir et de mettre en valeur plusieurs compétences
de Médecine Générale :
- J’ai tenté de communiquer de façon appropriée avec l’enfant et ses parents en
respectant le contexte familial, l’histoire de vie du patient et de ses proches. J’ai assisté à
l’annonce d’évolution péjorative de la maladie avec une prise en charge uniquement
palliative. Nous avons expliqué notre décision collégiale et notre prise en charge
thérapeutique.
61
- J’ai proposé un projet de soins personnalisés avec la mise en place d’une structure
adaptée tout en essayant de respecter le choix du patient et de ses parents. L’alliance
thérapeutique a également été mise en évidence avec la collégialité.
Nous avons éduqué les parents face au nouvel état général de Samuel, l’intégration dans les
soins avec notamment la mise en place de la PCA.
- La prise de décision fut partagée grâce au travail en équipe, à la collégialité qui ont
permis de coordonner les soins autour du patient, une bonne collaboration, l’organisation
de réunions de coordination même après la sortie du patient.
- J’ai assuré le suivi et la continuité des soins avec la collaboration du médecin
traitant, de l’HAD.
- J’ai respecté les valeurs éthiques avec la spécificité d’une prise en charge
pédiatrique, le respect du choix du patient et de ses proches.
- J’ai réfléchi à mes pratiques et mes connaissances ce qui m’a permis de m’évaluer et
de me mettre à niveau dans un domaine très peu abordé dans mon cursus antérieur. Ceci fut
très enrichissant sur le plan théorique et pratique avec adaptation à la situation.
Cette expérience complexe, difficile m’aura permis une grande progression dans le domaine
de la pédiatrie, de la communication en général, d’acquérir des notions. Ce fut difficile pour
moi au départ tant sur le plan théorique que psychologique puis en maitrisant
progressivement la situation par les différents apprentissages, j’ai pu m’adapter me libérer.
J’ai vraiment eu l’impression de franchir un pas.
62
« Patient derrière son symptôme » (30 juin 2010)
(Annexe 11)
Mr M, 57 ans, ouvrier dans une papeterie, marié, deux enfants (partis récemment du
domicile), consulte son médecin traitant pour une rhinorrhée évoluant depuis 2 jours.
Il est apyrétique, dit ne plus avoir de médicaments pour se traiter.
IL n’a pas de toux, pas de dysphagie, pas d’autres plaintes.
Dans ses antécédents, on retrouve :
- une hypertension artérielle
- un diabète non insulino-dépendant
- lombalgies chroniques
Son traitement au long cours comprend : ténormine®, metformine®, doliprane à la
demande.
Il ne présente pas d’allergie particulière, ne fume pas, ne boit pas.
A l’examen, nous retrouvons une bonne tension artérielle, un examen général
normal, un examen ORL normal hormis un écoulement postérieur minime et d’aspect
clair, une rhinorrhée claire.
Néanmoins le trouvant cerné, nous lui demandons s’il a un bon sommeil en ce
moment. Là, le patient révèle que ça fait une semaine qu’il dort très peu voire pas du
tout avec des épisodes de pleurs (2 en une semaine) en se cachant car il ne veut
pas que sa femme soit au courant. IL précise que cette anxiété vient de son avenir
professionnel pour lequel il est très inquiet car l’état de l’entreprise est précaire et
pense qu’il serait un des premiers sur la liste des licenciements. IL dit ne pas arriver
à gérer cette situation et ne peut s’empêcher d’être inquiet alors que l’entreprise n’a
encore rien déclaré.
Il est également touché par le départ récent de ses enfants du domicile familial et
s’inquiète pour eux.
Il avoue qu’il ne savait pas comment aborder le sujet avec nous car il se trouve «nul»
et il doit affronter cette situation sans aide.
Notre conduite fut la suivante :
- discussion avec le patient de cette situation familiale et professionnelle de
façon à bien comprendre tous les éléments du malaise
- rassurance du patient sur le fait de sa non-nullité
- traitement symptomatique donné pour sa rhinorrhée
- proposition d’un nouveau rendez-vous pour parler uniquement de son
problème d’anxiété afin de ne pas être parasité par le 1er motif de consultation qui
était ici la rhinorrhée.
63
Synthèse de consultations réalisées au
Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (Février – Mars 2011)
(Annexe 12)
Durant mon stage en Médecine Polyvalente au CH de La Rochelle réalisé en 5 ème
semestre de DES, j’ai pu participer à des consultations au Centre de Dépistage
Anonyme et Gratuit. Cette expérience fut, pour moi, très importante de part l’apport
pédagogique, relationnel et personnel avec une patientèle très hétérogène. Le rôle
de prévention, de dépistage, d’éducation, d’information, d’identification de
comportements à risques prend tout son sens dans ces consultations avec parfois
des échecs malgré toute notre volonté.
En effet, la prise en charge de conduites à risque, des IST concernent pour la
majorité une population jeune souvent par manque d’intérêt malgré une information
pourtant délivrée concernant ces problèmes de santé publique (IST, VIH, VHB…)
mais nous retrouvons des personnes ayant eu conscience de ce risque mais qui ont
voulu braver « l’interdit » malgré leur connaissance et leur regret.
A travers ces différentes rencontres concernant tous les âges et sexes, j’ai pu noter
que la personne était prise en charge dans sa globalité mais l’anonymat reste pour
moi difficile car les personnes sont des « numéros », du coup, le suivi n’est
forcément réalisé par le même médecin suivant la date des résultats. Ceci me gêne
dans cette prise en charge, du coup, « semi-globale » selon mon ressenti.
Heureusement, j’ai pu constater, chez beaucoup de personnes m’ayant consulté,
l’efficacité du sentiment personnel du patient de peur d’avoir contracté une maladie à
la suite d’une conduite à risque associé aux différents rôles que j’ai essayé de
développer durant mes consultations (prévention, dépistage, éducation, information)
par oral et par écrit en remettant des brochures d’informations.
Malheureusement, durant les 2 mois où j’ai consulté, je me suis aperçue que
quelques patients revenaient pour de nouveaux dépistages ce qui me procurait un
sentiment d’échec et une remise en question même si je sais que ce n’est pas moi la
principale actrice dans cette scène. J’ai beaucoup apprécié également le contact très
différent avec les adolescents nécessitant une adaptation permanente de notre
attitude comme en Médecine ambulatoire.
64
Ecrit supplémentaire : Cas de Mr M. : Refus de traitement
(Annexe 13)
Lors de mon stage en soins palliatifs, je rencontre Mr M., 73 ans, hospitalisé en
chirurgie viscérale pour une cholécystectomie avec complications post-opératoires.
L’histoire de Mr M. est la suivante : découverte d’un myélome depuis 5 ans traité par
chimiothérapie avec pour antécédent principal un néo du 2ème duodénum
actuellement en rémission. Il est hospitalisé pour une aplasie fébrile postchimiothérapie avec un bilan retrouvant une cholécystite nécessitant une intervention
chirurgicale (cholécystectomie). Puis, environ 48h après l’intervention, le patient est
fébrile. Il a une pneumopathie gauche ayant nécessité l’avis des infectiologues à
plusieurs reprises devant une persistance de cet épisode fébrile. Il est alors
découvert un abcès sur le site opératoire de la cholécystectomie nécessitant un
nouveau drainage chirurgical concomitant d’un état respiratoire précaire imposant un
transfert en réanimation après la chirurgie. Le patient refuse malgré les informations
adaptées, claires apportées par les chirurgiens et réanimateurs sur les
conséquences de ce refus. Ces derniers se sentaient en difficulté face à ce problème
éthique qui est le refus de traitement car pouvions-nous accepter ce refus alors qu’il
était possible de le guérir? Le patient avait un discernement tout à fait suffisant et
était au clair concernant sa pathologie, son pronostic, son évolution probable en
l’absence de soins. Il disait vouloir aller dans une structure de soins palliatifs. Sa
famille, présente, le soutenait dans son choix malgré leur grande souffrance.
Mon intervention fut d’entendre le choix du patient concernant sa volonté de refuser
les traitements proposés, ses volontés (« mourir dans le confort et la dignité »),
soutenir sa famille, aider l’équipe soignante à entendre et accepter cela et les
conseiller dans la prise en charge des soins de confort en limitant les thérapeutiques
curatives pouvant être déraisonnables.
Cette expérience m’a permise de me confronter à une situation où le corps médical a
parfois des difficultés à « lâcher prise » et entendre le patient lorsqu’il veut arrêter ce
qui est pour lui un acharnement thérapeutique. Dans ce cas, l’équipe médicale en a
eu conscience en m’interpellant ce qui nous a permis de réaliser un travail en équipe.
65
Ressources mobilisées :
- site internet : www.ccne-ethique.fr. Avis n°87. Refus de traitement et autonomie de
la personne.
- site internet : www.sante.gouv.fr. Analyse juridique du refus de soins. Institut droite
et santé. Université Paris Descartes.
- G. Moutel. Le refus de soins conscient ou inconscient. Laboratoire d'éthique
médicale et de médecine légale, Réseau de recherche en éthique Inserm, Faculté de
médecine Paris 5 (www.ethique.inserm.fr).
- Loi Léonetti du 22 avril 2005
66
Ecrit supplémentaire : Cas de Théo
(Annexe 14)
Lors de mon stage aux urgences et d’une intervention avec le SMUR, je suis amenée
à rencontrer Théo, 5ans. En courant vers son papa qui était en train de tondre, Théo
a glissé sur la pelouse, est tombé les pieds vers l’avant. Il s’est sectionné l’avant-pied
droit avec une grosse perte de substance (l’ensemble des orteils jusque la moitié
externe du pied) dans les lames de la tondeuse. Après avoir récupéré la substance
(orteils), j’ai donc, en supervision avec mon chef, traité la douleur et la plaie tout en
essayant de rassurer le petit garçon avec l’aide d’un ours en peluche prêté par les
pompiers. Le papa restait en retrait et pleurait, culpabilisant de ne rien avoir pu faire.
Je l’ai donc invité auprès de son fils avec son épouse et Théo lui a serré la main.
J’organise, alors, le transfert en pédiatrie au CHU de Bordeaux à la demande des
parents (pour rapprochement par rapport au domicile parental) avec l’accord et la
bonne compréhension du SAMU puis, en attendant l’hélicoptère et après apaisement
de Théo, je discute avec les parents afin de les déculpabiliser et répondre à leur
question. Ils étaient impressionnés par la plaie au départ puis les questions se sont
vite orientées vers les prothèses s’il n’y a pas de greffe…Je leur ai dit que je ne
pouvais pas leur répondre avant les chirurgiens mais qu’il existe des possibilités
dans les deux cas. Théo était apaisé ainsi que les parents.
L’abord des parents avec une communication adaptée à ce moment-là était, pour
moi, indispensable afin de les tranquiliser avant le transfert. Malgré le contexte aigue
de la situation, j’ai effectué une prise en charge globale adaptée, avec respect de la
demande des parents. Cette expérience m’a confrontée à mes propres émotions que
j’ai dû gérer et canaliser afin d’avoir la meilleure rassurance possible. Sur un plan
personnel, j’ai vraiment eu le sentiment d’avoir progressé sur ma façon d’aborder une
situation complexe dans un contexte d’urgence toujours très stressant.
Ressources mobilisées :
- C.Richard, M-Th.Lussier. La communication professionnelle en santé. Editions ERPI.
2005
67
Ecrit supplémentaire : Cas de Mr F.
(Annexe 15)
Lors de mon stage chez le praticien, je rencontre Mr F., 70 ans, très actif, vivant en
campagne, nous appelant en visite pour un syndrome fébrile évoluant depuis 72
heures. Il dit qu’il n’en peut plus et est très asthénique.
Cliniquement, il présentait une pneumopathie typique de la base gauche. Mon
maître de stage me demande alors de faire l’ordonnance. Nous introduisons une
première antibiothérapie associée à des antipyrétiques et une kinésithérapie
respiratoire puis je donne les conseils de surveillance. Je demande alors à mon
praticien pourquoi nous ne faisons pas de radiographie pulmonaire et là, le patient
répondit à sa place en me disant que le premier cabinet de radiologie est à 30
kilomètres et que sa femme n’avait pas le permis de conduire donc c’était impossible
pour lui de s’y rendre. En effet, ils étaient isolés sur le plan géographique. Mon
maître de stage, habituée à cette pratique, m’explique l’importance de se fier au
patient ainsi que la connaissance de l’environnement et des ressources. Je la
questionne par rapport la récupération des médicaments, elle me répondit que la
pharmacienne les connait bien et leur porte leur médicament.
J’ai, donc, bien saisi l’importance de la prise en compte des composantes P et E
dans la démarche décisionnelle et le raisonnement en médecine générale et ceux
d’autant plus en médecine ambulatoire et rurale. La spécificité de la pratique
médicale en rurale tient également en ce genre de situation fréquente.
68
Tâche pédagogique : séminaire « La démarche généraliste »
(Annexe 16)
Cas clinique
A PARTIR D’UNE
SITUATION CLINIQUE
(SYSTEME OPE),
EXPLIQUER LE
DIAGNOSTIC DE
SITUATION

Mme D., 25ans, primigeste/nullipare ,consulte aux urgences
gynécologiques le 30-12-08 pour:
- nausées avec vomissements gravidiques (5/6 par jour) à 11SA
évoluant depuis 1mois
- sa gynécologue en ville: traitement symptomatique
- examen clinique normal, pas de signes de gravité
- échographie: grossesse gémellaire intra-utérine évolutive
(monochoriale/bi-amniotique)
=> TTT symptomatique (primpéran suppositoire + motilium +
fractionnement des repas + information de la patiente)
ONNO Maëlla - TCEM 1- 13.05.2009
Cas clinique

Mme D. , adressée par le médecin généraliste de garde, se
présente le 21.01.09 aux urgences gynécologiques pour:
- épisode de malaise sans PCI à son domicile avec vomissements
gravidiques incoercibles à 16SA résistants au TTT symptomatique
- AEG: anorexie, asthénie et amaigrissement de 8Kgs (depuis
début de la grossesse).
A noter l’absence d’ATCD médicaux et chirurgicaux.
Cas clinique
A l’interrogatoire:
-
Patiente très asthénique, apathique, anorexique, anxieuse
-
Grossesse non planifiée
-
originaire d’Algérie, arrivée récente en France
pas d’activité professionnelle en France (professeur de psychologie
en Algérie/bon niveau de vie socio- économique)
-
A l’examen clinique: ras
Cas clinique
A l’échographie:
- GIU gémellaire évolutive sans anomalie morphologique
Cas clinique
Résultats:
-
Bio: *TSH effondrée (1er trimestre grossesse)
*anémie ferriprive, iono peu perturbé
- mais découverte d’une discordance de la croissance fœtale (3ème
P; 54ème P)
=> Hospitalisation, Bilan biologique, protocole du service pour
vomissements gravidiques, recontrôle écho à J7
-
-
Amélioration de la symptomatologie sous le protocole (primpéran
IV, largactil IV, cernevit, réhydratation, isolement dans le noir)
Réalimentation progressive et reprise de poids
69
Cas clinique
-
Cas clinique
Evolution:
Diagnostic
de
Situation ?
* isolement familial difficile
* nette amélioration de la symptomatologie
(reprise de poids, arrêt des vomissements)
* contrôle échographique: persistance de la
discordance de la croissance des 2 fœtus
=> syndrome transfuseur/transfusé précoce
-
Sortie de la patiente du service avec prise en charge sur Poitiers du
STT + TTT symptomatique
( primpéran + TB9 + surveillance TSH 1/mois)
Système OPE
DEFINITIONS

Diagnostic de situation:

- observer une personne dans son contexte
- réaliser une approche systémique appréciant simultanément les
dimensions organique, relationnelle et environnementale =>
interactions (complexité)

Toute situation complexe peut et doit être analysée selon ces trois
axes (analyse simultanée) pour réaliser le diagnostic de situation.
Organe
Personne
Système OPE:
- O: champ de l’organe
- P: champ de la personne
- E: champ de l’environnement
Environnement
Système OPE

Champ de l’Organe ou organisme:
- tout ce qui concerne le biomédical
- savoir, connaissances scientifiques du médecin
Systeme OPE

Champ de l’Environnement:
- concerne tout ce qui est extérieur à l’individu
- 3 secteurs: humain, matériel, économique
- dépend de la société, de la culture…

Champ de la Personne ou Personnalité:
- concerne le psycho-relationnel
- interface entre la personne et son environnement
- prise en compte des compétences relationnelles, de la
psychologie de l’individu
=> Ces 3 champs interagissent entre eux, définissent la complexité
d’une situation et permettent ainsi d’établir le diagnostic de
situation.
70
Diagnostic de situation du cas
clinique
Situation complexe => diagnostic de situation global
Diagnostic de situation du cas
clinique

* femme jeune de 25ans
Donc, dans ce cas:

* grossesse non planifiée, angoisse, isolement familial
Champ O:
* vomissements gravidiques incoercibles
* projet de naissance perturbé (deuil d’un fœtus)
* AEG (perte de poids > 5%)
* bilan biologique perturbé
* absence d’activité
* grossesse gémellaire et à risque (STT)
* pas d’ATCD, G1P0
* isolement thérapeutique mal supporté (multiples revendications
envers l’équipe soignante)
Diagnostic de situation du cas
clinique

Champ P:
Champ E:
Conclusion

Justification d’un diagnostic de situation lors de chaque rencontre
avec le patient.

Evolutivité des situations => justification de la multiplication des
diagnostics de situation en reprenant la démarche OPE de façon
systématique et complète.

Situation complexe = synthèse globale (OPE) avec élaboration d’un
diagnostic de situation.

Diagnostic de situation = diagnostic global
* isolement social(professionnel et extraprofessionnel)
* bas niveau socio-économique en France
* éloignement familial/amis, seule avec son mari
* cadre culturel différent
* équipe soignante
Bibliographie

Les niveaux logiques et le modèle OPE en médecine générale
(L.Lévy pour MG Form)

Comment faire un diagnostic de situation, L.Lévy, La revue du
praticien- Médecine Générale- Tome 18, n°674/675 du 20/12/2004.

Exemple de RSCA sur le site cogemspc.fr
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