> 1 2011 Guide des urgences médico-chirurgicales ANEMF Tirage à 7500 exemplaires Tirage à 8000 exemplaires Exemplaire gratuit Exemplaire gratuit c/o FAGE 5, Rue Frédérick Lemaître 75020 PARIS Tél. : 01 40 33 70 72 [email protected] www.anemf.org Hépatogastroentérologie Hôpital du Bocage BP 77 908 21079 Dijon cedex Téléphone : 03 80 29 37 50 [email protected] apnet.univ-lille2.fr Dépôt légal en cours Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 1 SOMMAIRE > 3 Avertissement au lecteur Liste des auteurs Préface du Professeur Queneau, Ancien Président de l’APNET Editorial de Jean-Paul LORENDEAU Publi-info AGMF 6 7 8 10 12 Introduction Accueil et tri des malades consultants aux urgences 12 Chapitre I : Douleurs thoraciques Infarctus du myocarde Diagnostic d’un syndrome douloureux thoracique Angor Dissection aortique 15 16 19 21 Chapitre II : Dyspnées aiguës 24 Diagnostic d’une dyspnée aiguë Crise d’asthme 25 Conduite à tenir devant un œdème aigu du poumon cardiogénique 28 Œdème aigu du poumon cardiogénique 29 Décompensation d’une insuffisance 32 respiratoire chronique 35 Embolie pulmonaire Pneumopathies infectieuses communautaires 37 Pneumothorax 40 Chapitre III : Syndromes douloureux abdominaux Sepsis intra-abdominal : Cholécystite aiguë Éléments de base pour l’évaluation d’un syndrome abdominal Diagnostic d’un syndrome douloureux abdominal Diagnostic à évoquer devant une douleur abdominale fébrile Sepsis intra-abdominal : Appendicite Sepsis intra-abdominal : Diverticulite aiguë Sepsis intra-abdominal : Péritonite Sepsis intra-abdominal : Salpingite aiguë Occlusion intestinale aiguë Pancréatite aiguë Ulcère gastro-duodénal Grossesse extra-utérine Prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë 43 45 46 47 48 50 52 54 56 57 59 61 63 Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 4 > SOMMAIRE Chapitre IV : Syndromes génito-urinaires 64 Colique néphrétique Sepsis urinaire : Pyélonéphrite aiguë 66 Sepsis urinaire : Cystite simple 68 Sepsis urinaire : Prostatite aiguë 70 Rétention aiguë d’urine 71 Diagnostic d’une douleur scrotale aiguë 73 Chapitre V : Malaises 74 Prise en charge d’un malaise aux urgences Orientation diagnostique d’un malaise 75 Syncopes 77 Orientation diagnostique d’une syncope 80 81 Crise convulsive Chapitre VI : Coma 84 Coma Conduite à tenir devant un coma 85 86 Arrêt cardiaque 88 Arrêt cardiaque : prise en charge Chapitre VII : Choc 89 Choc anaphylactique 90 Prise en charge d’un choc Chapitre VIII : Agitation 91 Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse 92 Conduite à tenir devant une agitation psycho-motrice 93 Intoxication éthylique aiguë 94 Bouffée délirante aiguë Chapitre IX : Intoxications médicamenteuses 95 Intoxication médicamenteuse volontaire Prise en charge d’une intoxication médicamenteuse volontaire aux 97 urgences Chapitre X : Urgences métaboliques Diabète décompensé : conduite à tenir devant une hyperglycémie 98 101 Le diabétique aux urgences 102 Diabète décompensé : Hyperosmolarité Diabète décompensé : Acido-cétose 105 Hypoglycémie (chez le diabétique et le non diabétique) 108 110 Insuffisance rénale aiguë 113 Prise en charge d’une insuffisance rénale aiguë Déshydratation 114 Hyperkaliémie 116 118 Hypokaliemie 120 Hypercalcémie Hyponatrémie 122 Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 SOMMAIRE > 5 Chapitre XI : Syndromes neurologiques déficitaires Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire :hémiplégie124 125 Accidents vasculaires cérébraux Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire :paraplégie 129 Chapitre XII : Céphalées Prise en charge d’une céphalée aiguë 130 Hémorragie méningée 131 Méningites aiguës 133 Chapitre XIII : Urgences rhumatologiques Lombosciatique aiguë 136 Conduite à tenir devant une lombosciatique aiguë 139 Névralgie cervico-brachiale 140 Arthrite aiguë 141 Conduite à tenir devant un épenchement intra-articulaire du genou143 Chapitre XIV : Traumatologie Petites plaies 144 Traumatismes crâniens 148 Traumatismes rachidiens 151 154 Traumatismes de l’épaule 156 Traumatismes du coude 159 Traumatismes du poignet 161 Traumatismes de la hanche 163 Traumatismes du genou 166 Traumatisme de la cheville 169 Traumatisme de l’avant du pied et du pied Chapitre XV : Divers 173 Hypertension artérielle aux urgences 176 Fièvre au retour d’un pays tropical 180 Hypothermies 182 Accidents d’exposition aux liquides biologiques Choix d’un traitement antirétroviral devant un accident d’exposition à un 184 liquide biologique 185 Traitement de la douleur aux urgences 186 Traitement de la douleur aux urgences 187 Transfusion de culots globulaires 188 Transfusion de concentrés plaquettaires 189 Médicaments de l’urgence chez la femme enceinte • Remerciements 190 Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 6 > Avertissement au lecteur L es auteurs de ce Guide des urgences médico-chirurgicales, conçus par l’APNET, se sont efforcés de donner des informations conformes aux connaissances médicales actuelles, notamment dans le domaine de la Thérapeutique. Cependant la recherche clinique ouvre à des progrès constants, au bénéfice des malades. L’étudiant ou le médecin qui utilise ce Guide doit contrôler par les ouvrages de référence (Vidal®, Guide National des Prescriptions, Fiches de transparence…), l’évolution possible des prescriptions. En outre, il doit garder à l’esprit que chaque malade est unique, ce qui l’amènera à toujours devoir personnaliser pour chaque patient, les conduites thérapeutiques indiquées. Enfin, les auteurs souhaitent recevoir les réflexions, commentaires et critiques que susciterait la lecture de ce guide. À noter que les algorithmes proposés dans ce guide comportent des “loupes” stigmatisées pas le signe . Celui-ci indique que la pathologie concernée est developpée dans un autre chapitre du Guide, auquel le lecteur peut se référer. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Liste des auteurs > 7 • Pr Frédéric Adnet, SAMU 93, Hôpital Avicenne - Bobigny • Pr Jacques Amar, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Pr Pierre Ambrosi, Service de Médecine Interne et Thérapeutique, Hôpital Sainte Marguerite - Marseille • Pr Christophe Barrat, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Jean Verdier - Bondy • Dr Bruno Bernot, Service des Urgences, Hôpital Jean Verdier - Bondy • Dr Bernard Bouffandeau, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens • Dr Bertrand de Cagny, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens • Pr Bernard Chamontin, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Pr Olivier Chassany, Clinique Thérapeutique , Hôpital Lariboisière - Paris • Pr Pierre-François Dequin, Service de Réanimation Médicale Polyvalente, Hôpital Bretonneau - Tours • Dr Dominique El Kouri, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes • Pr Jean-Michel Halimi, Service de Néphrologie Immunologie Clinique, Hôpital Bretonneau - Tours • Dr Etienne Hinglais, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Pr Jean-Louis Lejonc, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Dr Jafar Manamani, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris • Dr Thierry Mathevon, Soins Intensifs de Pneumologie, Hôpital G. Montpied Clermont-Ferrand • Dr Jean Louis Megnien, Service de Médecine Préventive Cardio-Vasculaire, Hôpital Broussais - Paris • Pr Dominique Pateron, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris • Pr Gilles Potel, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes • Pr Patrice Queneau, Service de Médecine Interne et Thérapeutique, Hôpital Bellevue - Saint-Etienne • Dr Jean-Luc Rey, Service de Cardiologie, Hôpital Sud - Amiens • Dr Bruno Richard, Service de Médecine Interne, Hôpital Carémeau - Nîmes • Pr Eric Roupie, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Pr Michel Salvador, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Pr Jeannot Schmidt, Service des Urgences, Hôpital G. Montpied - Clermont-Ferrand • Pr Michel Slama, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 8 > Préfaces Trois rêves devenus… réaliTéS ! “Trop de docteurs, peu de médecins” (proverbe français) (1) Faisons un rêve, tel est le titre d'une comédie alerte et gaie de Sacha Guitry. Pour ma part, mon rêve était triple. Le premier était que l'on enseignât la médecine, et notamment la thérapeutique, sa finalité même, non pas comme une science abstraite consacrée à des maladies désincarnées (l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire, le coma diabétique…, envisagés de façon théoricienne et anonyme), mais en fonction des besoins et attentes réels des malades : notamment dans les circonstances dramatiques des Urgences, où l'enjeu est bien souvent l'alternative entre la vie et la mort. Et où chaque malade doit pouvoir bénéficier de la décision salvatrice : bien soigné de son infarctus du myocarde ou de son hémorragie digestive, le malade sera sauvé ; mal soigné, il risque d'en mourir… A l'Urgence, il n'y a pas de droit à l'erreur. Plus encore qu'ailleurs, c'est un impératif éthique pour chaque interne, chaque médecin, que “d'assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science” (article 32 du Code de Déontologie médicale). Mon deuxième rêve était celui-ci : que l'APNET (l'Association Pédagogique pour l'Enseignement de la Thérapeutique), s'attachât à la rédaction d'un Guide des Urgences médico-chirurgicales, exigeant et pratique, utile et maniable, à l'usage des internes et des médecins de garde. Et mon troisième rêve, me direz-vous ? Il était qu'un tel Guide soit conçu et écrit, non pas seulement pour les étudiants, futurs internes, futurs médecins, mais bien avec eux, convaincus que nous étions que l'une des clefs de sa réussite et surtout de son utilité réelle pour eux, serait qu'ils en soient eux-aussi les maîtres d'œuvre, depuis la conception, le choix des thèmes et de la forme à adopter, jusqu'à la finition. Voilà que tout cela est aujourd'hui chose faite. Et c'est une joie fantastique que de voir réalisés tant de rêves à la fois. Mais ce livre aura été pour moi une autre source de vrai bonheur : celle d'avoir vécu cette aventure ensemble, enseignants et étudiants (sans jamais oublier les étudiantes !) réunis dans ce même objectif, et passionnés par cette perspective d'écrire ensemble ce Guide. Aussi, je dois d'immenses remerciements à tous ceux qui ont formidablement œuvré pour cette réalisation. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Préfaces > 9 Merci à tous les auteurs et relecteurs de l'APNET, admirables de motivation, qui, une fois encore, m'ont réjoui et m'ont conforté dans la conviction que nous étions sur la bonne voie, aimantés par l'ardent désir de guérir, de soulager et d'accompagner les malades. Merci à Anthony Gourichon, dévoué Président de l'ANEMF, et à ses successeurs tous aussi ardents les uns que les autres : Christophe Orgaer, Marc Sabourin, Guillaume Gauchotte, Marie Costes, Amandine Brunon (à qui je vous une affection particulière en tant que stéphanois), Guillaume Müller, Sylvain Iceta, Virginie Prade et enfin Charles Mazeaud pour tous les efforts entrepris pour la parution annuelle de ce guide. Merci aux vice-Présidents successifs de l'ANEMF, qui ont réussi l'impossible pari de faire éditer cet ouvrage et de le diffuser avec un tel dynamisme : Sébastien Pelletier, Kevin Kraft, Alexandre Lazard, Sébastien Pouzoulet, Nicolas Boimond, Sophie Bouvaist, Matthieu Durand, Matthieu Boisson, Lobna Hadj-Henni et Jacques Franzoni, Guillaume Boulestein et, bien entendu, Léonard Golbin qui aura été l'artificier de cette dernière édition du guide. Merci à tous les étudiants de l'ANEMF qui se sont investis avec ardeur dans cette entreprise. Merci pour leur joie de vivre et leur ferveur à se préparer à toujours mieux soigner des malades, et non des maladies anonymes. Merci aussi pour leur humour, si essentiel pour rester libre d'esprit et éviter de basculer dans l'autosatisfaction stérile. Enfin, un grand merci pour leur contribution précieuse aux partenaires sans lesquels ce livre n'eût pas pu être remis gracieusement aux étudiants des 2ème et 3ème cycles des études médicales. Faisons un rêve… et voilà que ce rêve est devenu réalité ! ce livre est une naissance. L'enfant est beau. Il est en forme. Il crie sa joie dès le premier éveil. Il est promis à un bel avenir. Souhaitons-lui une belle destinée, conforme à notre attente : qu'il soit utile aux étudiants et donc aux malades, qu'il devienne le hand book, pardon le livre de poche, de l'étudiant de l'interne à l'urgence. " Voir Naples et mourir " ? Je n'ai jamais vu Naples…mais je veux continuer à vivre pour voir ce livre poursuivre son vol dans la galaxie médicale, afin de servir les malades : enjeu éthique et noble de la médecine que de secourir et d'apaiser l'Homme, surtout malade, surtout souffrant. Doyen Patrice Queneau Président d’honneur de l’APNET Membre d’honneur de l’ANEMF Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 10 > Édito Bonjour à toutes et a tous, L'ANEMF est fière de vous présenter le Guides des Urgences MédicoChirurgicales édition 2010-2011. L'objectif de ce guide est de vous accompagner dans la poche de votre blouse tout au long de vos journées, ou de vos nuits, à l'hôpital. Ce guide récapitule toutes les situations d'urgence que vous pourrez rencontrer lors de vos stages, avec la démarche diagnostique à suivre et leurs prises en charge. Ce guide n'aurait pu voir le jour sans le travail de l’APNET (Association pédagogique Nationale pour l'Enseignement de la Thérapeutique), et plus particulièrement sans la participation du Pr. PATERON et du Pr.QUENEAU. L'ANEMF tient aussi à remercier notre partenaire le Groupe Pasteur Mutualité qui a aussi contribué à l’édition de ce guide. Nous espèrons que ce guide se fera une bonne place dans votre pratique quotidienne, et vous sera utile tout au long de votre externat (voire plus!). Nabil Dib VP Publications de l'Anemf Étudiant en DCEM1 à Toulouse - Rangueil Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 de ois ide d’é- de ura es. que ue. EK, rès su- me Dib des MF M1 ueil ntérêt lle pour l’i ance travai e, soit près de Fr de e in in en Médec en médec s Etudiants étudiants ationale de it 46 associations d’ N n io sont les at ci L’Asso Elle réun dant» : ce Médecine. dit «ascen ociation. en ss if ts l’a at an ci de di so des Étu dèle as directives iants. lon le mo sitions et 80 000 étud EMF fonctionne se qui décident des po N et A L’ nt es qui vote ns membr associatio ujours études, to nent nos e des er rm nc fo co i ré formes qu ment à la m ré s ta le no e es ss é sur tout MF s’intére l est men ion. L’ANE Un travai tre format no r re io infort d’amél (ECN). portant d’ dans le bu ssantes Nationales un rôle im r les mesures a e al la ic C Epreuves raphie méd ANEMF réfléchit su la démog e face. s. L’ travail sur devoir fair s actuelle le ue s, iq ur at lle ration va ém bl né ro gé Par ai p e s tr le no s sur auxquels Nounours, x étudiant roblèmes pital des mation au tour des p lique (Hô au ub ique ou de ce p in la é cl p nt e sa ag mises en rojets de nges de st p s ha le éc s e de nn s o EMF coord ise pour les étudiant Enfin, l’AN ...) et organ da s. Si ay n p io Act e de Téléthon, and nombr dans un gr recherche oir udes ou av és sur tes ét nouveaut dernières oir les et, pour av site intern e écialités tr sp s no r te Su les différen r su f.org ns ce entière io rmat www.anem des carabins de la Fran plus d’info er avec pour discut ion aux ECNs -carabins, at E s ar p m ré ru p fo Sur nos eils sur la F, ou le des cons rabin.net de l’ANEM par exemp www.e-ca et obtenir au bureau direct t en em ct re en estions di rmations oser tes qu ir les dernières info el, pour p vo ri ce ur re i co r ns Pa et ai ailing list anemf.org rire à la m contact@ pour t’insc 12 > Introduction Accueil et tri des malades consultants aux urgences Un service d'urgence reçoit, à toutes heures du jour et de la nuit, des malades, dont l'arrivée n'est pas annoncée (programmée). Plusieurs malades arrivent au même moment, pour des motifs totalement différents et présentent des gravités également très différentes. Il est nécessaire d'organiser la prise en charge des malades dès le premier accueil (dès l'arrivée). Il faut réaliser un "tri" de l'urgence avec une catégorisation des patients afin que ceux qui le nécessitent puissent bénéficier d'une prise en charge immédiate ("circuit court"). A - Tri des malades c Le tri des malades s'effectue en premier lieu sur les éléments suivants : I Motif d'arrivée I Etat clinique I Recueil des paramètres vitaux suivants : pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, conscience, température c "Dogmes" : tout malade présentant l'un des éléments suivants doit bénéficier du circuit court de prise en charge thérapeutique : I Douleur quelle qu'elle soit : antalgie immédiate puis diagnostic I Détresse respiratoire : oxygène, intubation I Détresse hémodynamique : pose d'une voie d'abord, remplissage vasculaire ? Inotropes ? I Détresse neurologique : intubation ? I Agitation, agressivité : sédation ? Pour ces malades, le recueil de l'anamnèse et l'examen clinique doivent être réalisés parallèlement aux premiers gestes thérapeutiques. c La classification clinique des malades aux urgences (CCMU) permet aussi une catégorisation utile pour juger de leur gravité. Elle est fondée sur le jugement initial du premier médecin accueillant le patient. c L’évaluation porte sur l'état clinique du patient et la notion de stabilité de celui-ci. I Lorsque le patient présente une pathologie pour laquelle aucun risque vital ou d'aggravation n'est prévisible à court ou moyen terme, il est classé CCMU 1 s'il ne nécessite pas d'examen (biologique ou radiologique) ni de geste thérapeutique. Exemple : angine. S'il en requiert un ou plusieurs il est classé CCMU 2. Exemple : pneumopathie communautaire du sujet jeune. I Si le patient est susceptible de s'aggraver, la question porte sur l'engagement, à court terme, du pronostic vital. Lorsque le pronostic n'est pas engagé, le patient est classé CCMU 3. Exemple : pneumopathie chez un patient âgé, ou crise convulsive isolée chez un éthylique. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Introduction > 13 I En cas de pronostic vital engagé, le malade est classé CCMU 4 lorsqu’il n’est pas nécessaire d'entreprendre immédiatement un geste de réanimation. Exemple : intoxication polymédicamenteuse potentiellement dangereuse sans signe de gravité à l'arrivée. Si un geste de réanimation est nécessaire dès l'arrivée, il est classé CCMU 5. État clinique stable OUI NON Actes complémentaires Pronostic vital engagé NON OUI NON OUI Geste de réanimation vitale Classe 1 Classe 2 Classe 3 NON OUI Classe 4 Classe 5 I Les détresses sont toutes classées CCMU4 et 5 (salle de déchocage) I Les patients psychiatriques et la douleur ne sont pas classés par la CCMU mais doivent bénéficier d'un circuit court B • Information L'accueil des malades implique le recueil d'informations exhaustives auprès des différents acteurs de leur prise en charge (malade lui-même, familles, témoins, services de secours...). L'information recueillie auprès du malade doit l'être de façon confidentielle. Le malade et ses proches doivent être informés des motifs d'attente et du déroulement de leur prise en charge. En cas de sortie, le patient (et/ou son entourage) et le médecin traitant doivent pouvoir bénéficier d'une information éclairée sur le passage aux urgences pour que la continuité des soins soit assurée. Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passage aux urgences s'inscrive dans la continuité des soins pour chaque malade. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 14 > Introduction consultants aux urgences Accompagnants Proches “Témoins” Recueil Information Accueil Services de secours Médecins traitants administratif Catégorisation (CCMU) Tri OUI Défaillance vitale Douleur Patient agité NON Circuit court de prise en charge Circuit commun Gestes immédiats Attente possible (information + surveillance) Diagnostic Traitement Décision d’orientation Hospitalisation Non admission Information (patient, M.T.) Lettre-type Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Douleurs thoraciques > 15 J.L. Mégnien 1 c Infarctus du myocarde A - Définition L'infarctus du myocarde (IDM) est la nécrose massive et systématisée du myocarde sur au moins 2cm2 secondaire le plus souvent à une occlusion par thrombose d'une artère coronaire. Dès que le diagnostic d'infarctus du myocarde est porté, le patient devra être conduit le plus rapidement possible en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC). B - Points importants Diagnostic c Dans sa forme typique : douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale en barre,constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et aux poignets ; cette douleur est résistante aux dérivés nitrés et prolongée (au-delà de 20 à 30 minutes), le diagnostic est aisé. c Il est basé sur l'interrogatoire et l'ECG : ondes T géantes faisant rapidement place à un sus-décalage du segment ST, englobant l'onde T convexe vers le haut (onde de Pardee), avec un aspect en miroir. Territoire Antérieur étendu Dérivations Signes en miroir DI, aVL, V1-V6 DII, DIII, aVF Antéroseptal V1-V3 DII, DIII, aVF Apical V3-V4 Antéro-speto-apical V1-V4 Latéral haut DI, aVL DIII, aVF Latéro-basal V6-V7 V1-V2 Latéral étendu Postéro-diaphragmatique Postéro-basal Ventricule droit Microvoltage en standards DI, aVL, V6-V7 DIII, aVF, V1-V3 DII, DIII, aVF V1-V3 V7-V9 ± DII, DIII, aVF Sous-décalage ST V3R, V4R V1-V4, R>S en V2 Associé avec un IDM antérieur ou inférieur Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 16 >Diagnostic d’un syndrome douloreux thoracique L’orientation diagnostique sera dominée par l’interrogatoire, l’examen clinique, l’électrocardiogramme, les enzymes cardiaques et la radiographie thoracique. Localisation de la douleur Rétrosternale Migratrice Basi-thoracique latéralisée Dissection aortique : douleur prolongée, avec irradiation dorsale descendante Douleur constrictive : • brève et à l’effort : angor • prolongée + trinitrine résistante : IDM Gène thoracique provoquée et/ou renforcée par : • inspiration : péricardite • antéflexion : reflux gastro-œsophagien • déglutition : spasme œsophagien ( trinitrine sensible ) En hémiceinture : • Zona • Tassement vertébral • Tumeur Localisée aux articulations chondro-costales, manubrio-sternale ou sterno-claviculaire • Syndrome de Tietze • Rhumatisme inflammatoire • Infection chondro-sternale Sans fièvre : • Embolie pulmonaire (la fièvre est retardée) • Épanchement pleural • Pneumothorax Fièvre : • Pneumonie infectieuse Douleur initialement extra-thoracique • Lithiase vésiculaire • Ulcère gastroduodénal • Pancréatite aigue Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Pariétale Douleurs thoraciques > 17 Les enzymes cardiaques (CK-MB, Myoglobine, Troponine I) ne présentent aucun intérêt dans les formes typiques. Les dosages devront être renouvelés dans les formes atypiques (douleur atypique ou absente, OAP sans étiologie par exemple). Si la myoglobuline est la première enzyme à s'élever (délai d'apparition: 2 à 3 heures), cette augmentation n'est pas spécifique de l'IDM (élevée également en cas de traumatisme musculaire ou d'insuffisance rénale). Le délai d'apparition est de 3 à 8 heures pour les CK-MB, et de 4 à 6 heures pour la troponine I. Pièges c Le plus souvent les IDM sont acheminés directement par SAMU du domi- cile du patient à l'USIC. Les IDM rencontrés aux urgences auront donc la particularité de représenter les formes atypiques (formes abdominales, indolores) c Les modifications de l'ECG peuvent être difficiles à authentifier à la phase toute précoce de l'IDM (ondes T amples), il est donc essentiel de pouvoir comparer le tracé à des ECG antérieurs c Attention aux blocs de branche gauche qui peuvent masquer une nécrose c Il est impératif de faire le diagnostic différentiel de la dissection aortique et de la péricardite (toujours y penser !), pathologies pour lesquelles le traitement anticoagulant et surtout thrombolytique sont strictement contre-indiqués c Le diagnotic est parfois difficile. Il ne faut pas hésiter à appeler le réanimateur de l’USIC plutôt que d’attendre le résulat des enzymes cardiaques car le traitement thrombolytique doit être administrer le plus rapidement possible Cas particuliers L'IDM par extension de la dissection aortique aux artères coronaires qui contre-indique les traitements thrombolytique ou anticoagulant. Eléments de gravité Tout IDM est susceptible de se compliquer rapidement (troubles du rythme ventriculaire, troubles conductifs, OAP, choc cardiogénique). C - Traitement c le traitement aux urgences de l'IDM répond à deux impératifs : I Mettre en place les moyens de réanimation pour la détection et le traitement des complications initiales représentées surtout par les arythmies ventriculaires I Assurer au plus tôt la revascularisation de l'artère coronaire (thrombolyse, angioplastie) en contactant l'USIC c aux urgences : I Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl) I Scope. Défibrillateur à proximité Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 18 > Douleurs thoraciques > I Ne jamais faire d'IM, ni de gaz du sang (le patient sera peut-être thrombolysé) I Oxygénothérapie non indispensable sauf pour les patients en insuffisance cardiaque I Morphine en titration en l'absence d'insuffisance respiratoire I Aspirine : 250 à 500 mg IV ou per os I Si PAS > 100 mm Hg et en l'absence d'infarctus du ventricule droit (penser à faire l'ECG en V3R et V4R) : trinitrine IV à la seringue électrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan® (la baisse de la PA doit être > à 10 % chez les sujets normotendus et 30 % chez le sujet initialement hypertendu) I Le traitement par héparine sera administré en fonction du choix du thrombolytique qui sera utilisé. Clopidrogel indiqué en traitement adjuvant en cas de syndrome coronarien ST+ I Prévenir le réanimateur de garde pour la prise en charge spécialisée en USIC du patient et la discussion du traitement thrombolytique et par bêta-bloquant c en cas de syndrome vagal : I Arrêt de la trinitrine I Atropine en cas de bradycardie : 0,5 à 1 mg IVD I Surélever les membres inférieurs c si extrasystoles complexes (fréquentes, polymorphes, phénomène R/T, en salves) : I Amiodarone ou lidocaine en fonction de la situation c en cas de tachycardie ventriculaire mal tolérée : I Cardioversion après une courte anesthésie puis lidocaïne c en cas de fibrillation ventriculaire, le patient est en arrêt circulatoire : I Coup de poing sternal, massage cardiaque externe (le temps de charger le défibrillateur) I Cardioversion immédiate (200 puis 400 J si échec) puis lidocaïne Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Douleurs thoraciques > 19 J.L. Mégnien 2 c Angor A - Définition L'angine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapport avec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du myocarde. La difficulté n'est pas tant le diagnostic qui est basé sur la clinique (interrogatoire), mais surtout sur le pronostic (angor stable ou instable) qui guidera la prise en charge du patient aux urgences (urgence coronarienne). B - Points importants Diagnostic c Angor stable : dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale en barre, constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et aux poignets) cette douleur brève (inférieure à 15 mn) est sensible aux dérivés nitrés. c Angor instable : cette appellation regroupe l'angor de novo (<2 mois), l'angor sévère ou accéléré (> 3 fois/j), et l'angor de repos. Dans ce cadre l'hospitalisation d'urgence s'impose. c L'ECG per-critique permet d'authentifier un sous-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations concordantes. Pièges Dans l'insuffisance coronarienne aiguë, en dehors des douleurs, l'ECG peut être normal. Cas particulier Angor spastique de Prinzmetal caractérisé par des douleurs spontanées, nocturnes survenant habituellement entre 3 et 5 heures du matin avec un ECG per-critique (difficile à obtenir) montrant un sus-décalage important du segment ST avec signe en miroir mais sans onde Q de nécrose. Éléments de gravité Tout angor suspect d'instabilité doit être hospitalisé. Les signes de gravité d'un angor instable sont : douleur thoracique prolongée (>20 minutes), OAP, angor avec apparition ou majoration d'un souffle d'insuffisance mitrale, douleur thoracique de repos avec modifications dynamiques du segment ST > 1 mm, angor avec galop ou crépitants, angor avec hypotension. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 20 > Douleurs thoraciques C - Traitements Crise d’angor stable c Repos. c Chez un patient assis ou allongé trinitrine par voie sub-linguale : Natispray Fort® 0,4mg à pulvériser sous la langue, flacon horizontal, à répéter 5 minutes après en cas d'inefficacité. En cas de douleur persistante (> 15 minutes), il s'agit d'un angor instable. c Vérifier l'observance du traitement anti-angineux, détecter un facteur aggravant. c Renforcer le traitement anti-angineux si les crises semblent plus fréquentes et prévoir une consultation cardiologique. c Reconsulter en cas de récidive des douleurs. Crise d’angor instable c Prévoir hospitalisation en USIC sous surveillance continue du rythme cardiaque et du segment ST. c Correction d'un facteur aggravant (trouble du rythme, hypovolémie, hypoxémie). Surveillance des enzymes cardiaques (CPK-MB, myoglobine, troponine I) qui restent normales en dehors de l'évolution vers l'infarctus du myocarde (traitement thrombolytique à prévoir alors en urgence). c Aspirine (250 à 500 mg IV ou per os). Héparine : 300 à 500 UI/kg/24h pour TCA à 1,5 à 2,5 fois le témoin. c Natispray® 1-2 bouffée de 0,4mg. Puis trinitrine IV à la seringue électrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan®. c Discuter le traitement bêta-bloquant avec le réanimateur (en l'absence de contre-indication) : aténolol (Ténormine®) 1 amp à 5 mg IV lente (5 minutes) et une deuxième ampoule 15 minutes plus tard selon FC et PA ; puis 1/2 cp toutes les 12h. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Douleurs thoraciques > 3 c Dissection aortique 21 J. Amar, B. Chamotin, M. Salvador A - Définition La dissection aortique se définit comme le clivage longitudinal de l'aorte. La dissection prend naissance au niveau de la média avec mise en communication de l'hématome pariétal avec la lumière aortique. En pratique, il faut distinguer : c la dissection de type A : I Elle intéresse l'aorte ascendante I Il existe un risque majeur de rupture intrapéricardique I Le traitement est chirurgical dans la majorité des cas c la dissection de type B : I Elle intéresse l'aorte thoracique descendante ou abdominale I Le risque de rupture est moins important que dans le type A I Le traitement est médical dans la majorité des cas B - Points importants Diagnostic Il est évoqué sur 3 éléments : c la douleur : I Atroce, caractérisée par son intensité I Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection I Son siège est variable : thoracique, épigastrique, abdominale ; elle irradie fréquemment dans le dos c l'ECG : I Il ne montre pas de signe d’infarctus en évolution, sauf extension de la dissection aux coronaires c le contexte : I Chez le sujet jeune : une maladie des fibres élastiques accompagne la dissection La maladie de Marfan sera évoquée devant : • des antécédents familiaux • un allongement excessif des membres • une arachnodactylie • une cyphoscoliose I Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante I Chez le sujet plus âgé : l'hypertension artérielle est l'étiologique prédominante Autres arguments diagnostiques c avec la progression de la dissection, l'examen clinique peut mettre en évidence : I Un souffle d'insuffisance aortique I Une asymétrie tensionnelle I La disparition d'un pouls I Des signes déficitaires neurologiques c la radiographie thoracique peut montrer un élargissement du médiastin supérieur. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 22 > Douleurs thoraciques Démarche diagnostique c Elle vise à : I Affirmer la présence de la dissection I Déterminer son type (A ou B) I Préciser son extension c Elle tient compte des possibilités locales et repose sur : I L’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne suppose une PA contrôlée et un patient sédaté I L'angioscanner aortique impose une injection d'iode : on prendra en compte les antécédents allergique et la fonction rénale I Autres examens envisageables : - l'IRM à l'excellente sensibilité et spécificité est rarement réalisable en urgence - l'aortographie sera proposée dans les cas douteux ou en l'absence de moyen non invasif disponible Pièges Les complications de la dissection peuvent dominer le tableau et faire errer le diagnostic. c Nécrose myocardique I Par extension de la dissection aortique aux coronaires. I Dans ce contexte, la fibrinolyse peut avoir des conséquences dramatiques. c Péricardite I Du frottement péricardique au tableau de tamponnade par fissuration intra péricardique de l'aorte disséquée. c Insuffisance cardiaque I De l'OAP au choc cardiogénique du fait de la nécrose myocardique ou de l'insuffisance aortique. c Infarctus viscéral I Infarctus rénal, mésentérique… Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Douleurs thoraciques > 23 C - Pronostic Le pronostic est mauvais : 50 % des patients décèdent dans les 48 heures par rupture de l'aorte. Il a été transformé par le recours à la chirurgie dans le type A. Le type B garde un meilleur pronostic. La mauvaise tolérance hémodynamique, l'accident neurologique avec trouble de la conscience interdisant le recours à la chirurgie, l'ischémie viscérale sont bien sûr des éléments péjoratifs. D - Traitement Dans tous les cas, quatre impératifs : c Manoeuvres de réanimation en cas de choc c Calmer la douleur I Chlorhydrate de morphine (IV par titration) c Contrôler l'hypertension I Antihypertenseurs injectables. Les posologies devront tenir compte de la situation clinique et biologique : - nitroprussiate de soude (Nitriate®) - nicardipine (Loxen®) (inhibiteur calcique) - urapidil (Eupressyl®) (alpha bloquant) - labétalol (Trandate® ) (alpha-béta bloquant) c Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste I Afin d'envisager en fonction de la nature de la dissection et de son évolution une chirurgie urgente. I En fonction du type de la dissection et de son évolution : - type A : recours à la chirurgie le plus rapidement possible si le terrain le permet. - type B : traitement médical sous surveillance intensive. Un recours chirurgical sera envisagé en cas d'ischémie d'un membre, d'un viscère, d'une fissuration ou d'une rupture artérielle. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 24 > Diagnostic d’une Dyspnée aigue > Rechercher d’emblée, puis ultérieurement, des polypnée ample sans signes de gravité : • conscience ( coma, astérixis, agitation, troubles du anomalie ausculatoire comportement ) • FR>30/mn, cyanose, sueurs, encombrement, • acidose métabolique • choc tirage, battement des ailes du nez, respiration abdominale • anémie paradoxale, capacité à parler, à tousser • Tachycardie, chute de la pression artérielle, marbrures Si la situation est critique : Oxygénothérapie 10 à 15l/mn au masque à haute concentration + appel au réanimateur + respect de la position adoptée par le malade + pose de voie veineuse périphérique dyspnée inspiratoire bruyante (cornage) • œdème de Quincke - adrénaline 0,5 mg sc ou 0,1 mg iv - Solumédrol® 80 mg iv • ingestion de caustique • épiglottite - Claforan® 1g iv - position asise - pas de tentative d’examen O.R.L. • tumeur • sténose post-intubation • corps étranger - ± manœuvre de Heimlich - extraction • trauma du larynx • paralysie dilatateurs Dans tous les cas : oxygène, Solumédrol® 80 mg iv, appel rapide à l’O.R.L. et au réanimateur dyspnée expiratoire encombrement diffus • coma • bronchite aiguë du vieillard • O.A.P. • convulsion (phase post-critique) sibillants ou ronchi • décompensation BPCO • asthme • O.A.P. crépitants • O.A.P. • pneumopathie infectieuse • fibrose Attention : se méfier des pseudo-crépitants de stase (obèse, vieillard, sujet allité) : réausculter après la toux asymétrie ausculatoire • pneumothorax, pleurésie (ponction ou drainage si mauvaise tolérance) • atélectasie Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 À part : • embolie pulmonaire • polysymptomatique +++ • contexte, facteur de risque • hypoxie, signe RX discrets • signes droits Dyspnées aigues > 1 c Crise d’asthme 25 E. Mercier, P.F. Dequin A - Définition L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, qui se manifeste cliniquement par des accès d'obstruction aiguë des voies aériennes, résolutifs spontanément ou sous l'effet du traitement et séparés par des périodes asymptomatiques. B - Points importants c une crise d'asthme peut tuer, souvent de façon très aiguë, toujours par insuffisance de traitement c orientation : évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initial c mesurer le débit expiratoire de pointe (DEP) = peak flow, avant et après traitement c traitement en urgence = oxygène, ß2-mimétiques, corticoïdes. Pas de théophylline c les ß2-mimétiques doivent être administrés par nébulisation, aussi efficace que la voie IV et exposant à moins d'effets secondaires. Exception : les crises d'asthme très graves, où le patient "ne respire quasiment plus" c un patient 70 ans essoufflé et sibilant a un OAP jusqu'à preuve du contraire. C'est l'asthme cardiaque, qui peut être amélioré par les ß2-mimétiques c une crise d'asthme est très anxiogène pour le patient : le rassurer en restant très calme C - Critères de gravité c antécédents : - d'hospitalisation pour crise grave - de ventilation mécanique pour crise d'asthme c cliniques : - obligation de reprendre son souffle pour finir une phrase - voire parole impossible +++ - sueurs - cyanose - agitation ou obnubilation - FC > 120/min - FR > 30/min - collapsus - silence auscultatoire +++ c anamnèse : - crise très rapidement progressive (quelques min à quelques heures) - crise ressentie comme inhabituelle +++ c DEP < 150 l/min (ou < 30% de la valeur théorique) c gazométrie : I PaCO2 > 40 mmHg normocapnie = alarme hypercapnie = crise grave I hypoxémie (rare) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 26 > Dyspnées aigues > D - Traitement Crise simple sans signe de gravité c rester calme, rassurer le patient c oxygène par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 = 95% c nébulisation de broncho-dilatateurs : I ß2-mimétique : salbutamol 5-10 mg ou terbutaline 10 mg ramenés à 5mL avec une solution saline et délivrés avec un masque facial de nébulisation pneumatique relié à l'air I mélangé à un anticholinergique : ipratropium 0,5 mg I cette nébulisation étant répétée toutes les 20-30 min jusqu'à amélioration (DEP) c prednisone 1mg/kg per os c Evaluer l'amélioration : DEP, FC, FR, SpO2, vocalisation. Décider de l'orientation à la 4ème heure I Les patients qui, à la 4ème heure : se sentent mieux, sont calmes, non polypnéïques (FR < 20 / min), avec un DEP 75% de la théorique et amélioré d'au moins 100 l/min par rapport à la valeur d'admission, sans maladie associée cardiaque ou respiratoire, sans signe clinique de pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes et le traitement de sortie, non isolés socialement peuvent repartir à domicile I Les patients ne répondant pas à tous ces critères doivent être gardés aux urgences ou admis en hospitalisation (selon les habitudes et possibilités locales). Si aggravation : traiter comme une crise grave, avis du réanimateur c pas d'antibiotique sauf argument pour une infection bactérienne ORL ou pulmonaire (rare) c ni radio thoracique (sauf argument clinique), ni abord veineux c surveiller l'état clinique, la saturation transcutanée, le DEP. Crise avec signes de gravité c rester calme, rassurer le patient… mais appeler le réanimateur c quelle que soit la PaCO2, oxygène à haut débit par lunettes ou sonde nasale pour SpO >95% c nébulisation de broncho-dilatateurs : I ß2-mimétique + ipratropium comme ci-dessus I à répéter toutes les 15-20 min jusqu'à amélioration c perfuser le patient pour : I hydratation de l'ordre de 3-4000 mL/24h chez un adulte (favorise l'expectoration) I expansion volumique (solution saline à 0,9% 1000 mL rapidement) en cas de collapsus ou d'AAG (tamponnade gazeuse) I corticoïdes IV : méthylprednisolone 80 mg ou hémisuccinate d'hydrocortisone 200 mg I en l'absence d'amélioration, associer aux nébulisations un ß2-mimétique IV : salbutamol 1mg/h à moduler selon effet et tolérance (tachycardie, troubles du rythme, tremblements, hypokaliémie, hyperglycémie, acidose lactique modérée) I surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive I faire une radio thoracique au lit (pneumothorax ? pneumomédiastin ?) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Dyspnées aigues > 27 c possibilités en l'absence d'amélioration (après avis du réanimateur) : traite- ments moins bien évalués : I adrénaline en nébulisation (mais risque de broncho constriction induite par les sulfites) ou IV (intérêt si collapsus) I sulfate de magnésium en perfusion IV I respiration d'un mélange hélium - oxygène c ventilation mécanique en dernier recours c discuter avec le réanimateur de l'orientation du patient. S'il s'est amélioré suffisamment pour rester sous votre surveillance : poursuivre l'oxygénothérapie, nébulisation de ß2-mimétiques toutes les 4 heures, corticoïdes à renouveler toutes les 6 heures, hydratation IV 2000 à 3000 ml de glucosé à 5% / 24 h avec NaCl et KCl ; le patient devra de toute façon être hospitalisé Consignes de sortie pour les patients repartant à domicile c en cas de rechute ou d'aggravation de la gêne respiratoire, malgré le traitement : se faire conduire aux urgences sans tarder c en cas de gêne intense : appeler le Centre 15 c dans tous les cas, consultation du médecin traitant sous 2 à 3 jours c pour les patients disposant d'un peak-flow : mesurer régulièrement le DEP et établir une courbe Ordonnance-type de sortie pour les patients repartant à domicile c corticoïdes per os prednisone (Cortancyl®) 40 mg en une prise le matin, pendant 10 jours c corticoïdes par inhalation béclométasone (Bécotide® 250) : 2 bouffées matin et soir, sans interruption c salbutamol (Ventoline®) : 2 bouffées 4 fois par jour, + 2 bouffées en cas de gène respiratoire, à renouveler si elle persiste Chez le patient connaissant bien l'emploi des aérosols-doseurs, a fortiori ayant un asthme à symptomatologie quotidienne, remplacer le traitement de fond par Ventoline par : salmétérol (Serevent®) : 2 bouffées matin et soir, sans interruption. Garder la Ventoline® comme traitement des crises. Comment mesurer le débit expiratoire de pointe ? c malade assis, jambes pendantes c appareil tenu horizontalement c inspirer à fond, puis souffler le plus fort possible, d'un coup sec, sans vouloir souffler longtemps c bien serrer les lèvres pour éviter les fuites c prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures c si l'on ne dispose pas des graphiques ou tables de référence : les valeurs théoriques sont de l'ordre de 400 à 450 l/min chez la femme, 600 à 650 l/min chez l'homme Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 traitement d’un facteur déclenchant autres examens en fonction du contexte • ECBU, hémocultures • angio-scanner pulmonaire, D-dimères • échocardiographie Facteurs déclenchants Cardiopathie (ischémie, HTA, valvulopathie) éléments de surveillance • polypnée, tachycardie, PA, crépitants, diurèse • gaz du sang artériel ou saturation en O2 traitement sans attendre le résultat des examens • assis, jambes pendantes • O2 : 6-10 L/mn • Lasilix® 80 mg IVD • Lenitral® 1/2 à 1mg/h à la SE ou Risordan® 5 mg en sublingual (2cpés) forme typique majeure : le diagnotic est clinique OAP Cardiogénique USIC ou Réanimation évaluation de l’efficacité à 1 heure persistance amélioration le plus souvent ou aggravation évaluation de l’efficacité à 1/2 heure • soit amélioration • soit persistance, refaire 80 mg Lasilix® IVD examens en urgence • radiographie • ECG • gaz du sang • enzymes cardiaques éléments de gravité troubles de la conscience : bradypnée, cyanose marquée, collapsus; SaO2 : < 85 %, PaCO2 >45 mmHg 28 >Conduite a tenir devant un OAP cardiogénique > Dyspnées aigues > 2 c Œdème aigu du poumon cardiogénique 29 O. Chassany A - Définition L'œdème aigu du poumon cardiogénique (OAP) est la conséquence de l'extravasation excessive de liquide d'origine capillaire envahissant les espaces interstitiels puis alvéolaires. C'est une insuffisance respiratoire aiguë traduisant une insuffisance cardiaque gauche aiguë. La cause la plus fréquente est l'ischémie myocardique. B - Points importants Diagnostic Dans sa forme typique et majeure, l'OAP est facilement reconnu : c Interrogatoire I cardiopathie connue (HTA, angor, valvulopathie sont les plus fréquentes) I dyspnée brutale (polypnée), souvent nocturne, avec sensation d'étouffement, grésillement laryngé, toux quinteuse avec expectoration mousseuse, chez un malade assis dans son lit, angoissé, couvert de sueurs avec cyanose des extrémités c Examen clinique I crépitants généralisés ou prédominant aux bases, tachycardie (100130/mn) c Examens complémentaires I radiographie thoracique : • opacités floconneuses bilatérales alvéolaires mal limitées, à prédominance péri-hilaire • confirme l'existence d'une cardiopathie sous-jacente : cardiomégalie I ECG : • signes d'hypertrophie ventriculaire gauche • recherche un facteur déclenchant : trouble du rythme, ischémie ou nécrose myocardique I GDS : SaO2 abaissée, hypoxie, hypocapnie, témoins de l’hyperventilation I Enzymes cardiaques Pièges c Formes cliniques atypiques I forme atténuée ou débutante : aggravation d'une dyspnée d'effort, ou d'une orthopnée avec des crises paroxystiques nocturnes et/ou sensation d'oppression thoracique. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 30 > Dyspnées aigues > I pseudo-asthme cardiaque : bradypnée expiratoire et sibilants, mais l'orthopnée, la notion d'une cardiopathie, d'une cardiomégalie radiologique et à l'ECG, et l'absence d'ATCD d'asthme rétablissent le diagnostic d'OAP. Un asthme d'apparition récente chez un sujet âgé est une insuffisance cardiaque jusqu'à preuve du contraire. I l'intrication d'une bronchopathie chronique et d'une insuffisance car- diaque rend le diagnostic d'OAP difficile, ce d'autant qu'une surinfection bronchique peut être le facteur déclenchant d'une décompensation cardiaque. Une oxygénothérapie à fort débit pendant quelques heures n'est pas contre-indiquée, même en cas d'hypercapnie connue. I chez un sujet jeune fébrile : évoquer une endocardite bactérienne (hémocultures, sérologie VIH, recherche d'une toxicomanie intraveineuse). Recherche de facteurs déclenchants c infection : grippe, pneumopathie c écart de régime avec abus de sel ou arrêt d'un traitement diurétique c troubles du rythme : AC/FA c ischémie : infarctus du myocarde c traitement inotrope négatif sur un myocarde défaillant (bêta-bloquants ; anti-arythmiques) c plus rarement : I embolie pulmonaire : D dimères, angio-scanner I endocardite à évoquer dans un contexte fébrile (hémocultures) I rupture de cordage de l'appareil mitral C - Pronostic c Impliquent un transfert en USIC ou en réanimation : I absence d'amélioration rapide sous traitement diurétique I troubles de la conscience I épuisement respiratoire, hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) et acidose respiratoire I sueurs profuses, cyanose des extrémités, marbrures cutanées, SaO2 < 85% I collapsus tensionnel (pression artérielle systolique < 80 mm Hg) I acidose métabolique I nécrose myocardique, rupture de cordage D - Traitement Dans la forme typique, on n'attend pas les résultats des examens pour débuter le traitement. L'hospitalisation est systématique même dans les formes modérées. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Dyspnées aigues > 31 Aux urgences c position assise, jambes pendantes c oxygénothérapie à fort débit (6 à 10 L/mn) par sonde nasale c voie d'abord veineuse, garde veine : glucosé à 5% (500 cc/24h) avec 2 ampoules de KCI/24h c diurétique d'action rapide par voie IV : 80 mg de furosémide (Lasilix®, amp 20 mg) à renouveler si nécessaire 1/2 heure après c dérivés nitrés (vasodilatateur veineux) : Lénitral® au PSE (1/2 à 1 mg/h si la pression artérielle systolique > 100 mm Hg) ou par voie sublinguale : Trinitrine® ou Risordan® 5 mg (2 cp) c éventuellement, sonde vésicale chez le patient âgé au moindre doute d'obstacle prostatique c la ventilation non invasive est discutée dans les formes sévères. Traitement du facteur déclenchant c antibiothérapie d'une infection après prélèvements (ECBU, hémocultures) c tachyarythmie : deslanoside (Cédilanide®) 1/2 amp/8h en IVD, héparine à dose efficace c embolie pulmonaire : héparine à dose efficace c infarctus : thrombolyse ? aspirine IV (250 mg) puis per os, héparine à dose efficace (transfert en USIC) Eléments de surveillance c fréquence respiratoire et cardiaque c pression artérielle c auscultation pulmonaire c diurèse c GDS ou oxymétrie de pouls Evaluation de l'efficacité Le traitement doit entraîner une amélioration de la dyspnée, une amélioration de la saturation en oxygène, et une diurèse abondante dans la 1/2 heure qui suit; sinon refaire 80 mg de furosémide (Lasilix®). c hospitalisation se poursuit en Médecine ou Cardiologie c prescription d'une héparine de bas poids moléculaire à dose préventive (prévention des accidents thromboemboliques) tant que le patient est alité c apport de potassium IV puis per os, adapté aux contrôles de la kaliémie c les grands insuffisants cardiaques ont parfois besoin de posologies plus importantes de furosémide (Lasilix®) jusqu'à 250 mg/j Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 32 > Dyspnées aigues > 3 c Décompensation d’une insuffisance O. Chassany respiratoire chronique A - Définition Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) regroupent la bronchite chronique, le plus souvent due au tabac, l'emphysème qui est souvent une complication de la bronchite chronique, et les dilatations des bronches. L’insuffisance respiratoire chronique se caractérise par une hypoxie permanente, et souvent une hypercapnie. Elle peut être soit obstructive (limitation des débits) : formes évoluées des BPCO, soit restrictive (limitation des volumes) : résections chirurgicales, complications de la tuberculose ou de ses traitements "héroïques", cyphoscolioses, obésités, affections neuromusculaires, soit mixte. B - Points importants c l'oxygénothérapie non maîtrisée entraîne un risque de carbonarcose et peut précipiter une ventilation mécanique. Il n'y a aucun intérêt à "normaliser" la PaO2 d'un patient chroniquement très hypoxémique. C'est particulièrement vrai du grand obèse. La PaO2 souhaitable est de l'ordre de 50 à 55 mmHg, soit une SaO2 entre 85 et 90%. c cette règle ne s'applique pas si le patient est moribond. L'essentiel est alors de corriger son hypoxémie pour éviter l'arrêt cardiaque hypoxique, en attendant l'intubation. c administrer l'oxygénothérapie par une sonde naso-pharyngée, plus fiable que les "lunettes". La mise en place d'une sonde nasopharyngée est un geste douloureux : si la situation n'est pas trop critique, administrer de la lidocaine (Xylocaïne®) en spray. c le diagnostic différentiel entre décompensation de BPCO et OAP est parfois très difficile, surtout chez le vieillard, d'autant que les deux affections peuvent être intriquées. Un galop gauche et (ou) un reflux hépato-jugulaire et des bicarbonates normaux ou bas sont en faveur d'une cause cardiaque mais sont inconstants. c connaissance du dossier (antécédents, gazométrie, ECG et radio thoracique de référence, dernières EFR…) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Dyspnées aigues > 33 c dans les cas graves, ce qui est techniquement possible et ce qui est humainement souhaitable ne vont pas toujours de pair. La décision d'intuber ou non se discutera avec le réanimateur. Il faut donc si possible recueillir d'emblée les éléments nécessaires : importance et ressenti du handicap respiratoire, degré d'autonomie, projets de vie, maladies associées, projets thérapeutiques, réalité du sevrage tabagique, environnement familial et social, observance du traitement, facilité de sevrage lors d'une ventilation antérieure, souhaits exprimés. c un piège non rare : les insuffisances respiratoires d'origine neuromusculaires, où le tableau respiratoire peut passer inaperçu car : I installé très progressivement (maladies chroniques) I le patient ne peut pas extérioriser de lutte respiratoire. I l'oxymétrie de pouls est ici particulièrement trompeuse. C - Critères de gravité avant tout cliniques c troubles de conscience+++, astérixis c agitation c impossibilité de parler c toux inefficace +++ c respiration paradoxale (dépression de l'épigastre à l'inspiration) c mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires, battement des ailes du nez c FR > 30/min ou bradypnée avec pauses c certaines causes de décompensation : pneumonie, sepsis accessoirement gazométriques c à évaluer par rapport aux gaz du sang de référence c non pas tant sur la capnie, si elle ne s'accompagne pas de trouble franc de conscience, que sur le pH : se méfier si pH < 7,30. c plus rarement (si l'on respecte des PaO2 basses), hypoxémie non corrigeable sans carbonarcose induite Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 34 > Dyspnées aigues > D - Traitement Principes généraux c oxygénothérapie à faible débit (1 L/min) pour SpO2 entre 85 et 90% sans augmentation majeure de la capnie. Si nécessaire augmenter l'oxygénothérapie progressivement, par 0,5 L/min, en contrôlant les GDS 20 à 30 min après un nouveau palier c nébulisation d'une association ß2-mimétique-atropinique [ 10 mg de terbutaline (Bricanyl®) en dosette pour inhalation + 0,5 mg d'ipratropium (Atrovent®) en dosette pour inhalation] à nébuliser au masque (nébuliseur pneumatique, air 8 L/min). Durée nébulisation : 15 à 20 min. A renouveler toutes les 4 heures c voie veineuse périphérique, hydratation (facilite l'expectoration) c kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique si encombrement c traitement d'une cause déclenchante éventuelle : pneumothorax (drainage systématique sur ce terrain mais attention au diagnostic différentiel avec une bulle d'emphysème), affection cardiaque, sédatifs, pneumonie, exacerbation infectieuse, dans les formes sévères bien souvent épuisement musculaire progressif c antibiothérapie si modification du volume et(ou) de la couleur de l'expectoration : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) per os 1 g x 3 ou pristinamycine (Pyostacine®) per os 1 g x 3 c en général poursuite d'un traitement par pression positive si habituel à domicile c pas de sédatifs, d'antitussifs, de modificateurs du mucus en l'absence de kinésithérapie efficace, de diurétiques (sauf doute sur un OAP), d'acétazolamide (Diamox®), d'almitrine, ou de théophylline c dans les formes graves (d'emblée, ou par échec du traitement médical) : discuter avec le réanimateur des possibilités de ventilation non invasive ou sur intubation Surveillance de l'efficacité du traitement c essentiellement clinique (fréquence respiratoire+++, signes de lutte, troubles de conscience) c également gazométrique Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Dyspnées aigues > 35 P. Ambrosi 4 c Embolie pulmonaire A - Définition L'embolie pulmonaire est l'occlusion d'une artère pulmonaire ou d'une de ses branches, secondaire à la migration dans la circulation veineuse d'un embol habituellement cruorique. Penser à l'embolie pulmonaire (EP) devant toute dyspnée aiguë, toute perte de connaissance et toute phlébite. B - Affirmer le diagnostic Diagnostic clinique c Le diagnostic est parfois évident lorsqu'il existe une phlébite associée à une scène embolique : I dyspnée brutale notamment à type de polypnée (84 %) I douleur thoracique aiguë (88 %) I angoisse (59 %) I toux (53 %) I hémoptysie (30 %) c Plus souvent, le tableau est atypique : I phlébite cliniquement absente dans 30 % des cas I fièvre (embolie septique, embolie surinfectée) I pleurésie (souvent secondaire à un infarctus pulmonaire) I pseudo-OAP (des râles à l'auscultation) I perte de connaissance isolée I parfois asymptomatique c Dans tous les cas, il faut rechercher : I antécédent de phlébite I alitement, grossesse I notion de cancer, chirurgie récente, portacath I traitement par tamoxifène (Nolvadex®, Tamofène®, Oncotan®, Kessar®), androcur, oestroprogestatifs, gonadotrophines Les examens complémentaires de base sont les suivants c NFS : c D-dimères par technique ELISA : test non spécifique, d'une sensibilité élevée mais inférieure à 100 %. Donc des D-dimères normaux (<500 µg/l)permettent d'éliminer l'EP avec une haute probabilité. Ce dosage est sans intérêt en cas d'autres causes d'activation de la coagulation (chirurgie, hématome, etc.). c GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer c ECG : il existe une tachycardie sinusale très fréquente à la phase initiale. Un aspect S1 Q3 est très évocateur mais il est présent dans moins de 25 % des cas. Parfois on note un bloc de branche droit de survenue récente, des anomalies de la repolarisation, une déviation axiale droite du QRS, une fibrillation auriculaire c écho doppler veineux des membres inférieurs : retrouve une phlébite dans la grande majorité des cas (50-65%). Le caillot peut ne pas être apparent s'il a migré en totalité, s'il est confiné à des veines iliaques ou à l'extrémité d'une voie veineuse centrale Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 36 > Dyspnées aigues > c radiographie du thorax : souvent normale ou ne présentant que des anomalies minimes, contrastant avec la dyspnée I surélévation d'une coupole diaphragmatique I épanchement pleural I atélectasie I hyperclarté pulmonaire c écho doppler cardiaque : montre, surtout en cas d'EP sévère, une dilatation des cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire. L'association à une thrombose veineuse mise en évidence à l'écho-doppler des membres inférieurs est hautement évocatrice d'une EP Si la clinique et la paraclinique de base sont en faveur du diagnostic d'embolie pulmonaire, pratiquer en urgence soit un angioscanner spiralé soit une scintigraphie pulmonaire. c Angioscanner pulmonaire : bonne spécificité, bonne sensibilité sauf pour le diagnostic des embolies pulmonaires distales. Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère non dialysée car nécessitant une injection de produit iodé. Habituellement examen de choix aux urgences car facilement disponible de jour et de nuit. De plus, il peut diagnostiquer d'autres causes à la dyspnée comme une pneumopathie etc. c Scintigraphie pulmonaire : non spécifique, mais très sensible si elle est réalisée dans les premiers jours suivant la scène embolique. Beaucoup de faux positifs en cas de pneumopathie chronique ou aiguë et donc à ne pas pratiquer dans ces cas. Souvent d'accès moins facile que l'angioscanner en urgence. c Angiographie pulmonaire conventionnelle : nécessite de monter une sonde dans l'artère pulmonaire pour y injecter de l'iode. Peut se compliquer de mort subite, d'hématome au point de ponction et d'insuffisance rénale aiguë. Examen à réserver à de rares indications où les examens précédemment cités ne permettent pas de conclure et à la condition que le diagnostic d'embolie pulmonaire modifie la conduite pratique (ce qui n'est souvent pas le cas lorsqu'il existe une phlébite). C - Traitement c lever interdit c monitorage PA, saturation O2, ECG c O2 c (filtre cave si hémorragie non contrôlable contre-indiquant l'héparine). PA > 90 mmHg pas d'hypoxie réfractaire PA < 90 mmHg hypoxie réfractaire CI à la thrombolyse antécédents d'hémorragie cérébrale ponction de vaisseau non Pas de CI à la thrombolyse compressible < 10 jours rt PA ou urokinase HTA sévère non contrôlée ou streptokinase péricardite, TP < 50 % par exemple : urokinase chirurgie < 15 jours 1million d'unités en bolus AVC ischémique > 3 mois puis 2 millions en 2 h antidote : aprotinine relais par héparine dès que embolectomie chirurgicale 1, 5 x Te < TCA < 2,5 x Te ou héparinothérapie Elohes® 500 cc Dobutamine 5 µg/kg/min • Héparine® SE : bolus 70 UI/Kg, puis 500 UI/Kg/24h à adapter au bout de 6h 1,5xte < TCA < 3xte • ou Innohep® SC : 0,6 ml/70 kg /j si clairance créatinine >30 ml/mn Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Dyspnées aigues > 37 P.F. Dequin, E. Mercier 5 c Pneumopathies infectieuses communautaires A - Définition Les pneumopathies infectieuses communautaires sont des infections du parenchyme pulmonaire, acquises en dehors de l'hôpital, et dont l'écologie bactérienne pose a priori peu de problèmes de résistance. Le pneumocoque, les germes atypiques (Legionnela pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), les virus et plus rarement certains bacilles à Gram négatif en sont les principaux agents étiologiques. B - Points importants c une pneumopathie infectieuse peut tuer c l'orientation du patient dépend des signes de gravité (terrain et état clinique) qui doivent être systématiquement recherchés c la fréquence respiratoire est un des signes de gravité les plus simples et utiles. Sa mesure doit être répétée c toux, expectoration sale et fièvre manquent rarement sauf chez le vieillard où la pneumopathie peut se présenter comme un syndrome confusionnel c faire une radio thoracique de qualité : debout face et profil si possible, mais s'il y a des critères de gravité, faire une radio dans le box c l’OAP est souvent fébrile (modérément), parfois asymétrique voire unilatéral : I rechercher ATCD cardiologiques, signes d'insuffisance cardiaque I si le doute persiste traiter les deux tableaux c amoxicilline et macrolides représentent la base de l'antibiothérapie dans la majorité des cas. En pratique les macrolides ne sont pas actifs sur le pneumocoque. Les céphalosporines orales, même de 3ème génération, ont des CMI très insuffisantes dans cette indication. La Pyostacine® est active à la fois sur pneumocoque et germes atypiques, mais sa tolérance digestive est médiocre c si vous laissez repartir le patient, prévenir son médecin et s’assurer qu'il sera revu au 2ème ou 3ème jour C - Pronostic L'existence d'un signe de gravité impose l'hospitalisation: c confusion mentale c pneumopathie d'inhalation ou sur obstacle c FC > 125 / min c suspicion de pleurésie ou d'abcédation c FR > 30 / min c conditions socio économiques défavorables c PAS < 90 mmHg c inobservance c température < 35°C et > 40 °C c néoplasie associée c isolement Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 38 > Dyspnées aigues > L'existence de facteurs de risque doit également faire considérer l'hospitalisation : c âge > 65 ans c insuffisance cardiaque c maladie cérébrovasculaire c insuffisance rénale c hépatopathie chronique c diabète non équilibré c immunodépression c drépanocytose c antécédent de pneumopathie bactérienne c hospitalisation dans l'année c vie en institution Traitement ambulatoire possible si > 65 ans sans facteur de risque, ou < 65 ans avec un seul facteur de risque. Hospitalisation recommandée si 1 facteur de risque après 65 ans, et 2 facteurs avant 65 ans. Appel au réanimateur si : c FR > 30 / min c PaO2 reste < 60 mmHg malgré oxygénothérapie au masque à haute c concentration c ou simplement si nécessité d'un débit d'02 > 6 l/min pour obtenir PaO2 > 60 mmHg c troubles de conscience ou du comportement c signes de choc c signes de lutte ou d'épuisement c comorbidité sévère (insuffisance viscérale) c opacités bilatérales alvéolaires systématisées D - Traitement Si traitement ambulatoire possible c Antibiothérapie fonction du contexte : I adulte >40 ans et(ou) comorbidités, a fortiori si début brutal et image systématisée : amoxicilline per os 1 g x 3 / 24 h pendant 7 à 14 jours I adulte < 40 ans sans comorbidités, a fortiori si contexte épidémique, début moins brutal, signes extrarespiratoires, image non systématisée ou syndrome interstitiel : macrolide pendant 14 jours c contrôle clinique impératif à la 72ème heure de traitement c en l'absence d'amélioration à 72 h: soit inverser le choix initial, soit élargir en réalisant une bithérapie amoxicilline + macrolide, ou une monothérapie active sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Dyspnées aigues > 39 c hospitaliser en cas d'échec d'une antibiothérapie à large spectre, ou de l'apparition de signes de gravité Pour les patients hospitalisés c Oxygénothérapie pour PaO2 = 60 mmHg au minimum, surveillance clinique (FR +++) et par oxymétrie de pouls c antibiothérapie débutée dans les 2 heures suivant l'admission (plus tôt encore si signes de choc), non retardée par les prélèvements bactériologiques (limités à 2 hémocultures + ponction pleurale si pleurésie: ensemencement au lit du malade sur flacon d'hémoculture et examen direct). c les principes ci-dessus restent valides, mais la plus grande gravité et le doute diagnostique microbiologique nécessitent souvent une bithérapie active sur pneumocoque et légionnelle. Une monothérapie reste licite s'il n'y a ni détresse respiratoire vraie, ni signe de choc, avec un tableau clinico-radiologique typique. La réévaluation à la 72ème heure reste la règle. c voie IV impérative si signes de choc ou détresse respiratoire ou troubles digestifs; sinon voie orale possible (bonne biodisponibilité de l'amoxicilline, des macrolides et de l'ofloxacine). c Par exemple amoxicilline per os ou iv 1 g x 3 / 24 h et(ou) ofloxacine 200 mg x 2 per os, ou IV en perfusions de 30 min c ne pas oublier le rôle essentiel des traitements associés (hydratation, kinésithérapie de drainage, antalgiques si douleur pleurale, …) Cas particuliers c Patient traité en ville et adressé pour échec. En règle hospitalisez, recherchez des signes de gravité, vérifiez que le schéma ci-dessus a été suivi. Si persistance de la fièvre à 72 h : réévaluation radiologique + changement d'antibiotique : amoxicilline fg <-> macrolide, éventuellement bithérapie ou ou monothérapie active sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine. c Terrain débilité et (ou) choc associé et (ou) BPCO sévère avec portage bronchique chronique : possibilité de pneumopathie à Gram négatif g remplacer amoxicilline par une céphalosporine de 3ème génération iv, p.ex. ceftriaxone (Rocéphine®) 1-2 g x 1 / 24 h, et associer macrolide ou ofloxacine (± gentalline iv 4 mg/kg en 30 min si choc). c Pneumopathie d'inhalation (coma, éthylisme, vomissements) : amoxicillineacide clavulanique (Augmentin®) per os ou iv 1g x3/24h c Abcès du poumon et(ou) pleurésie purulente : avis du réanimateur, antibiothérapie large englobant les anaérobies ± drainage de la pleurésie c Patient VIH+ : les pneumopathies à pneumocoque (ou à Haemophilus) sont fréquentes et peuvent tuer plus rapidement qu'une pneumocystose. Si celle-ci est suspectée, traiter par Bactrim® ± corticoïdes. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 40 > Dyspnées aigues > 6 c Pneumothorax P.F. Dequin, J.M. Halimi, E. Mercier A - Définition Le pneumothorax (PTX) est la conséquence d'une effraction de la plèvre. La pression pleurale étant normalement négative, cette effraction entraîne l'entrée d'air dans l'espace pleural, décollant les deux feuillets de la plèvre et comprimant le poumon sous-jacent. Il peut être primaire : par rupture de petites bulles apicales (blebs), souvent chez un homme jeune longiligne, ou secondaire : complication d'une maladie respiratoire sous-jacente, d'un trauma ou d'une ponction pleurale ou vasculaire. B - Points importants c diagnostic facile en cas de PTX primaire (ou "spontané idiopathique") : douleur tho- racique brutale, dyspnée variable (souvent très bonne tolérance : donc inutilité des gaz du sang), tympanisme, abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire. Bon pronostic mais risque de récidive homolatérale (30%). c radio en inspiration : hyperclarté entre la paroi et le poumon, visualisation de la ligne pleurale viscérale. Cliché en expiration forcée (+ en latérocubitus controlatéral) uniquement si PTX non vu en inspiration. c diagnostic clinique difficile si BPCO sous-jacente : se méfier +++ d'une bulle d'emphysème (=concavité vers la paroi thoracique ; PTX : convexité). c PTX sur maladie respiratoire sous-jacente = drainage avec un drain de gros calibre. c rechercher un emphysème sous-cutané et un pneumothorax radiologique lors de toute crise d'asthme grave. C - Critères de gravité Cliniques c signes d'insuffisance respiratoire aiguë (maladie sous-jacente ou (et) PTX sous tension) c turgescence jugulaire, déviation trachéale, hypotension, choc (PTX sous tension) c signes de déglobulisation (hémopneumothorax : traumatique ou par rupture de bride) Radiologiques c déviation controlatérale du médiastin, aplatissement coupole homolatérale c PTX bilatéral c bride (= accolement ponctuel de la plèvre à la paroi : risque de rupture hémorragique) c niveau liquide (= hémopneumothorax ou rarement pyopneumothorax) c maladie du parenchyme sous-jacent Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Dyspnées aigues > 41 D - Traitement Traitement en cas (assez rare) de mauvaise tolérance (PTX suffocant avec signes de compression) c oxygène 10 à 15 l/mn au masque à haute concentration c décompression immédiate à l'aiguille : ponction dans le 2ème espace intercostal, face antérieure du thorax, ligne médico-claviculaire, avec une grosse aiguille (IM voire Cathlon® orange) qu'on laisse en place. Geste simple et salvateur dont l'indication est clinique. c simultanément : voie veineuse périphérique et remplissage par gélatine (500 ml rapidement) c appel au réanimateur, et drainage réglé dans un deuxième temps Traitement en cas (habituel) de bonne tolérance c Observation ambulatoire I elle est possible si premier PTX spontané idiopathique, chez un I I I I I patient non isolé comprenant la situation, avec un médecin de ville informé et acceptant le suivi, pas ou peu de toux, PTX <15 % (décollement 1 cm et limité au sommet) repos (+++ aucun effort) paracétamol ± codéine, antitussifs radio à la 24ème heure (aggravation ?) hospitalisation immédiate si dyspnée, consultation pneumologique à distance prévenir d'emblée : du risque de récidive à distance, des circonstances favorisantes (efforts à glotte fermée, instruments à vent), de la nécessité d'arrêt du tabagisme, des sports dangereux en l'absence de pleurodèse chirurgicale (alpinisme, plongée, parachutisme) c Hospitalisation dans tous les autres cas, impérative si PTX secondaire même minime (aggravation imprévisible) I exsufflation à l'aiguille : • si premier PTX spontané idiopathique 30 % (moyenne des décollements mesurés au sommet, à la partie moyenne et à la base 3 cm), ou pour certains PTX iatrogènes (aiguille fine) 30 %. • prendre son temps • asepsie, anesthésie locale, insertion d'un gros cathéter à perfusion IV (2ème EIC sur ligne médioclaviculaire, ou 5ème EIC sur ligne axillaire moyenne), robinet à 3 voies, aspiration avec une seringue de 50 ou 60 ml. Arrêt quand résistance à l'aspiration. • radio thoracique : * si poumon totalement réexpansé : sortie possible et contrôle radio à la 24ème heure * si persistance d'air : drainage Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 42 > Dyspnées aigues > I drainage : • si PTX spontané idiopathique >30 % ou récidivante ou après échec exsufflation à l'aiguille • drain de petit calibre type Pleurocath® ; drainage avec un drain de gros calibre si PTX secondaire, de préférence par voie axillaire (cicatrice) • vérification de la crase si anomalies possibles, voie veineuse, atropine 1 mg IV si gros drain et (ou) sujet émotif, asepsie, anesthésie locale soigneuse +++ • en garde, ne drainez vous-même que si vous en avez le temps et l'habitude • le retour du poumon à la paroi est douloureux : évacuez l'air lentement (mise au bocal simple sans aspiration dans un premier temps), proparacétamol (commencer par paracétamol IV 1g) c Patient venant pour une récidive de PTX I hospitalisation systématique, drainage, pleurodèse très probable (talc, doxycycline ou chirurgie) dans un deuxième temps Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes douloureux abdominaux> 43 D. Pateron, C. Barrat 1 c Sepsis intra abdominal : cholescystite aigue A - Définition Il s'agit d'une inflammation de la vésicule biliaire liée, dans la très grande majorité des cas, à une maladie lithiasique. B - Éléments importants Diagnostic c En général aisé devant : une douleur de l'hypochondre droit irradiant vers l'épaule, ou des douleurs épigastriques, associées à des vomissements, une température à 38°, une défense de l'hypochondre droit inhibant l'inspiration profonde (signe de Murphy) et une polynucléose. c ASP : présence de calculs vésiculaires si les calculs sont radio-opaques ; élimine un pneumopéritoine. c Échographie sus mésocolique en urgence : lithiase vésiculaire (calculs, micro-lithiases ou sludge vésiculaire), épaississement de la paroi vésiculaire (>3mm), douleurs au passage de la sonde. c NFS, transaminases et amylasémie. Pièges c Méconnaître une lithiase de la voie biliaire principale associée. c Forme gangreneuse : signes généraux importants avec troubles hémodynamiques, altération de l'état général ; signes locaux modestes. c Atténuation des signes locaux chez le diabétique ou le malade traité par corticoides. c Confondre la cholécystite aiguë avec une hépatite alcoolique chez un cirrhotique : éthylisme actif, augmentation des transaminases prédominant sur les ASAT en faveur de l'hépatite alcoolique. L'épaississement de la paroi vésiculaire est à considérer avec prudence en présence d'ascite. c Le siège abdominal d’une douleur biliaire est fréquemment épigastrique C - Pronostic Il est lié à la méconnaissance du diagnostic. La cholécystite peut évoluer vers une péritonite biliaire, particulièrement grave. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 44 > Syndromes douloureux abdominaux> D - Traitement c malade à jeun c voie veineuse c antibiothérapie adaptée aux entérobactéries. Exemple : ceftriaxone 1à 2 gr IV / 24H (Rocéfine®) c antalgiques : paracétamol IV (Perfalgan®), phloroglucinol (Spasfon®) voire morphine c cholécystectomie réalisée en urgence différée de 12 à 24 heures après l’admission Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes douloureux abdominaux> 45 Éléments de base pour l’évaluation d’un syndrome douloureux abdominal Interrogatoire • antécédents • douleur : début évolution siège • nausées, vomissements • transit • dernières règles • signes urinaires Signes généraux • pouls, pression artérielle • température • hydratation • fréquence respiratoire Il existe : • une contracture : péritonite, hémopéritoine • un état de choc : infarctus mésentérique, pancréatite aigue, suspiscion d’anévrysme fissuré, occlusion avec déshydratation Signes physiques • paleur, ictère • cicatrice(s) • marbrure • palpation : défense contracture masse • orifices herniaires • T.R., T.V. • • • • • • Examens : E.C.G. N.F.S. ionogramme sanguin créatininémie amylasémie transaminases Absence de signe de gravité immédiate Avis chirurgical Réanimation Explorations complémentaires Examens sous surveillance médicale: • A.S.P. • échographie • scanner Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 ASP syndrome occlusif vomissements arrêt des gaz • volvulus • cancer • bride • hernie étranglée • invagination coliques néphrétiques NON signes fonctionnels gynécologiques (ovaire, trompe) pyélonéphrite • grossesse extra-utérine • nécrobiose • complications anexielles test de grossesse échographie pelvienne OUI signes infectieux bandelette urinaire Signes fonctionnels urinaires selon le siège : • colique hépatique (échographie) • ulcère G.D. (A.S.P.) • troubles fonctionnels intestinaux (A.S.P.) • poussée de pancréatite (échographie) • globe vésical Divers colon : grêle : • douleur ± • douleur +++ état général longA.E.G. temps conservé météorisme • météorisme +++ localisé • niveaux hydro• niveaux hydroaériques : plus aériques : centraux hauts que larges, rares, haustrations nombreux • pyélonéphrite (échographie) (échographie) • diverticulïte (scanner) • salpingite (échographie) • angiocholite (échographie) • appendicite • cholécystite sepsis abdomino-pelvien fièvre causes médicales : • IDM • diabète décompensé • pneumopathie • gastro-entérite anévrysme penser systématiquement 46 > Syndromes douloureux abdominaux> Diagnostic d’un syndrome douloureux abdominal Syndromes douloureux abdominaux > 47 Diagnostic à évoquer devant une douleur abdominale fébrile en dehors des péritonites Flanc droit : • pyélonéphrite • appendicite rétrocœcale • diverticulite colon droit (rare) Hypochondre droit et épigastre : • cholecystite +++ • angiocholite • abcès hépatique (rare) • appendicite sous-hépatique • ulcère perforé bouché Flanc gauche : • pyélonéphrite • diverticulite Fosse iliaque droite : • appendicite +++ • salpingite • abcès du psoas (rare) penser également : • aux pathologies médicales : • pneumopathie • colites inflammatoires (Crohn) • gastroentérites infectieuses • diabète décompensé par infection • aux cancers colorectaux abcèdés Hypogastre : • endométrite • appendicite pelvienne • prostatite Fosse iliaque gauche : • sigmoidite +++ • salpingite • abcès du psoas (rare) La fièvre peut-être un signe de complication d’une pathologie abdominale : occlusion, pacréatite, etc… Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 > Syndromes douloureux abdominaux> 48 2 c Sepsis intra-abdominal : D. Pateron, C. Barrat appendicite aigue A - Définition Inflammation de l’appendice iléo-caecal d’évolution imprévisible (inflammation, abcès, perforation) et caractérisée par l’absence de parallélisme anatomo-clinique. B - Points importants Diagnostic c facile : si douleur et défense de la fosse iliaque droite associées à une fièvre à 38°, des nausées et une hyperleucocytose c doute diagnostique : une échographie peut retrouver une image en cocarde et provoquer une douleur au passage de la sonde ou un scanner qui a la meilleure sensibilité diagnostique Pièges c la localisation des signes physiques varie en fonction de la forme anatomique : I appendicite sous hépatique : douleur du flanc droit et de l’hypochondre droit I appendicite rétro-caecale : douleur du flanc droit et postérieure I appendicite pelvienne : douleur hypogastrique, douleur intense au toucher rectal, signes urinaires I appendicite méso-coeliaque : tableau d’occlusion fébrile c forme gangreneuse : signes généraux très marqués avec douleur initiale- ment intense, altération de l’état général, possible instabilité hémodynamique, signes locaux modestes c chez le sujet âgé, forme occlusive ou pseudo-tumorale c chez la femme enceinte : déplacement progressif de l’appendice vers le haut modifiant la topographie des signes physiques c forme évolutive : I plastron appendiculaire évoluant vers l’abcès : crise appendicu- laire quelques jours plus tôt; empâtement de la fosse iliaque droite; fébricule, constipation, nausées I péritonite aiguë, généralisée d’emblée : contracture Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes douloureux abdominaux> 49 C - Pronostic Il est lié à la précocité du diagnostic d’appendicite aiguë. Il est plus sévère en cas d’appendice gangreneuse ou de péritonite. D - Traitement c à jeun c voie veineuse Ne pas traiter par antibiothérapie un sepsis intra-abdominal sans orientation diagnostique précise c le traitement est chirurgical I intervention réalisée en urgence en cas de péritonite ou de suspicion d'appendicite gangreneuse I appendicectomie dans les 12 heures en cas d’appendicite aiguë I en cas de plastron appendiculaire, l’antibiothérapie par céphalospo- rine de 3ème génération associée à du métronidazole (Flagyl®) peut être débutée après avis du chirurgien (diagnostic souvent difficile avant l'intervention) c antalgiques : paracétamol IV (Perfalgan®), voire morphine Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 > Syndromes douloureux abdominaux> 50 3 c Sepsis intra-abdominal : D. Pateron, C. Barrat diverticulite aigue A - Définition La diverticulite aiguë est l’infection d’un diverticule du colon. Elle évolue en trois phases. La diverticulite inflammatoire qui traduit un état pré-suppuratif, l’apparition d’abcès diverticulaire et la diverticulite fistulisée qui entraîne une péritonite localisée ou généralisée. Elle s’observe en général après 60 ans et est localisée dans le sigmoïde dans la majorité des cas. B - Points importants Diagnostic c Sigmoïde inflammatoire ou sigmoïdite suppurée I douleurs à type de colique de la fosse iliaque gauche spontanée et provoquée, trouble du transit à type de diarrhée ou d’aggravation d’une constipation, fébricule, polynucléose (appendicite à gauche) I l’ASP élimine un pneumopéritoine et recherche une distension colique sus-jacente à la sigmoïdite, des images hydro-aériques I en cas de doute diagnostique, l’examen de choix est l’examen tomodensitométrique qui montre un épaississement de la paroi colique souvent hétérogène. L’injection de produit de contraste provoque un rehaussement de la paroi de l’abcès c Péritonite diverticulaire I le tableau clinique est dominé par les signes péritonéaux qui impliquent l’intervention chirurgicale en urgence Pièges c diverticulite d’un autre segment colique que le sigmoïde (plus rare), en particulier au niveau du colon droit pouvant réaliser un tableau d’appendicite chez le malade appendicectomisé c la fistulisation d’un abcès diverticulaire dans un organe de voisinage en particulier la vessie donnant des signes fonctionnels urinaires au premier plan (pyurie, fécalurie, pneumaturie) C - Pronostic Il est lié à la rapidité diagnostique et thérapeutique et au terrain sur lequel la sigmoïdite survient. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes douloureux abdominaux> 51 D - Traitement c Sigmoïdite inflammatoire et suppurée I à jeun puis si l’évolution est favorable, régime pauvre en résidus pendant la poussée I voie d’abord, réhydratation I antispasmodiques et antalgiques I antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies exemple : céfotaxine (Claforan®) 1g x 3 IV / jour + metronidazole (Flagyl®) 500 mg x 3 IV / jour ± gentamycine (Gentaline®) 1,5mg/Kg x 2 IM / jour. c Péritonite diverticulaire I voie d’abord, réhydratation I antispasmodiques et antagiques majeurs I antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies I intervention chirurgicale : d’emblée en cas de péritonite générali- sée, différée en cas de péritonite localisée (ponction sous échographie ou tomodensitométrie des abcès) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 52 > Syndromes douloureux abdominaux> 4 c Sepsis intra-abdominal : D. Pateron, C. Barrat péritonite aigue A - Définition Inflammation aiguë de la séreuse péritonéale liée à la diffusion d’une infection localisée d’un viscère intrapéritonéal ou à la perforation d’un organe creux. C'est une urgence chirurgicale. B - Points importants Diagnostic c Il est aisé dans la forme généralisée I douleur intense dont on tente d'identifier le point de départ I fièvre dépendant du type d'infection (d'emblée en cas d'appendicite, secondaire en cas de perforation d'ulcère) I contracture permanente, généralisée, douloureuse et invincible des muscles de la paroi abdominale ; c'est un signe majeur I douleur au toucher rectal I l’ASP recherche un pneumopéritoine et des images hydro-aériques L'origine de la péritonite est évoquée sur la localisation initiale des signes et la zone où les signes sont maximum. c Ainsi l’origine de la péritonite peut être liée I à la diffusion d’un foyer appendiculaire, biliaire ou d’origine gynécologique, rarement généralisée (salpingite, pyosalpinx) I à la perforation d’un organe creux : estomac (ulcère gastro-duodénale), grêle, colon I mixte : diverticule colique infecté et perforé En pratique, le diagnostic de péritonite aiguë généralisée impose un geste chirurgical en urgence qui permet un diagnostic per-opératoire plus précis. Pièges c péritonite du sujet âgé : les signes locaux sont moins nets (péritonite asthénique) et les signes généraux sont plus marqués, AEG, asthénie, troubles hydro-électrolytiques c péritonites localisées : liées à la diffusion loco-régionale de l’infection d’un viscère intra-abdominal I réalisent un plastron avec une agglutination des anses et viscères locaux. I rendent l’intervention en urgence difficile et peuvent être traitées médicalement dans un premier temps (antibiothérapie et rééquilibration hydro-électrolytique) après avis chirurgical. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes douloureux abdominaux> 53 I leur évolution peut se faire vers la constitution d’un abcès dont les plus fréquents sont : • l’abcès sous phrénique : contexte post opératoire, diagnostic échographique ou tomodensitométrique. • l’abcès du Douglas : signes rectaux et parfois urinaires associés au syndrome infectieux, diagnostic tomodensitométrique. C - Pronostic Il dépend de la rapidité du diagnostic et de l’intervention. Les péritonites postopératoires et celles du sujet âgé sont de mauvais pronostic. Plus une perforation est distale plus le risque septique est élevé (péritonite stercorale colique). D - Traitement c le traitement associe une réanimation et un traitement chirurgical en urgence c voie d’abord permettant un remplissage vasculaire c antibiothérapie dépendant de l’origine du foyer. Elle est généralement choi- sie pour son activité sur les entérobactéries, l’enterocoque et les anaérobies c antalgiques : morphine dès que le diagnostic est posé Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 > Syndromes douloureux abdominaux> 54 5 c Sepsis intra-abdominal : salpingite aigue J.M. Halimi A • Définition Inflammation aiguë des trompes et, le plus souvent, des structures avoisinantes (endomètrite, cervicite, pelvi-péritonite). La précocité du traitement conditionne la sauvegarde de la fécondité. B • Points importants Diagnostic c Clinique I contexte : I I I I I • ATCD de salpingite • stérilet • nombreux partenaires • manœuvres récentes endo-utérine douleur pelviennes bilatérales fièvre leucorrhées malodorantes dyspareumie palpation : • douleur à la décompression abdominale, possible défense • TV douloureux c Biologie I NFS : hyperleucocytose I prélèvements endocervicaux pour recherche de germes de MST (gonocoque, chlamydia) c Echographie pelvienne I le plus souvent normale, recherche une collection (pyosalpinx) Le diagnostic est le plus souvent affirmé lors de la cœlioscopie qui permet des prélèvements à visée bactériologiques Points clés c la salpingite est due le plus souvent à des germes transmis par voie sexuelle : Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrae, Mycoplasma urealyticum, anaérobies c la clinique est essentielle au diagnostic, mais la moitié des salpingites sont des formes atypiques ou décapitées. Ne pas attendre un tableau complet pour traiter ; si un doute diagnostic persiste, discuter un laparoscopie c le risque ultérieur est liée à la stérilité, la GEU et des douleurs pelviennes chroniques c penser à traiter le partenaire Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes douloureux abdominaux> 55 C - Pronostic c Fonctionel I risque de stérilité c Evolutif I pelvipéritonite • • • • nausée, vomissement signes d'irritation péritonéale douleur intense aux touchers pelviens constitution secondaire d'abcès D - Traitement c hospitalisation c antibiothérapie : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 1gx3/jour IV et ofloxacine (Oflocet®) ou ciprofloxacine (Ciflox®) 200mgx2/jour en perfusion c antalgiques à adapter en fonction de la douleur c discuter la cœlioscopie avec le gynécologue en cas de doute diagnostique ou chez une femme jeune désireuse de grossesse c traiter le partenaire c retrait du stérilet Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 56 > Syndromes douloureux abdominaux> Occlusion intestinale aiguë penser aussi à : • pancréatite • infarctus mésentérique • colique néphrétique • I.D.M. • dyskaliémie • hématome intramuraux • neuroleptique • toxiques suspecté sur : • douleurs paroxistiques • vomissements • arrêt des matières et des gaz • météorisme Arguments en faveur du siège colon • douleur ± • vomissements tardifs • A.E.G. tardive • météorisme +++ • N.H.A. : rares, plus hauts que larges haustrations grêle • douleur +++ • vomissements +++ • A.E.G. précoce • météorisme discret, localisé • N.H.A. : centraux nombreux Arguments en faveur du mécanisme strangulation : • douleur +++ • vomissements +++ • A.E.G. précoce • météorisme discret, localisé • A.S.P. : anse en arceau avec N.H.A. à chaque pied • Volvulus colique • Bride • Hernie étranglée obstruction : • douleur ± • vomissements tardifs • A.E.G. tardive • météorisme +++, ondulations péristaltiques • N.H.A. : nombreux cornue Invagination Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 préciser : • mode de début • température, π, P.A. • hydratation • cicatrice • orifices herniaires • défense • T.R., T.V. poser : • voie veineuse • sonde gastrique • aspiration faire : • A.S.P. face couché et debout • N.F.S. • iono sang • hémostase • groupe mixte : mécanique et inflammatoire • fièvre • polynucléose • associée à un sepsis Sepsis abdomino-pelvien : • Appendicite • Cholecystite • Sigmoidite • Salpingite • Cancer • Ileus biliaire Syndromes douloureux abdominaux> 6 c Pancréatite aigue 57 D. Pateron, B. Bernot A - Définition La pancréatite aiguë est une inflammation brutale du pancréas et des tissus avoisinant qui réalise une véritable brûlure intra-abdominale. Deux formes de pancréatite aiguë doivent être distinguées : la pancréatite œdémateuse pure (75% des cas), d’évolution généralement favorable et la pancréatite nécrosante dont la mortalité est de l’ordre de 40%. B - Points importants c le diagnostic est aisé devant un tableau associant douleur épigastrique intense contrastant avec des signes locaux modestes, défense épigastrique modérée, nausées et/ou vomissements et hyperamylasémie. Dans les autres cas, le recours à l’imagerie est nécessaire c bilan paraclinique minimal initial : NFS, ionogramme sanguin, glycémie, transaminases, amylasémie, ECG, ASP c LDH prélevées dès que le diagnostic est fortement suspecté c l’amylasémie normale n'exclue pas le diagnostic (élévation de la 2ème à la 12ème heure après la douleur). La lipasémie est plus spécifique c imagerie complémentaire : demandée en urgence uniquement s’il existe un doute diagnostique I échographie : souvent gênée par les gaz ; recherche d’une anomalie du pancréas et d’une lithiase biliaire. I tomodensitométrie : examen de choix en cas de diagnostic difficile. Réalisé sans et avec injection : montre un gros pancréas, recherche des coulées d’œdème ou de nécrose c facteurs étiologiques : I les principaux sont la lithiase biliaire (microlithiase) et l’éthylisme chronique I plus rarement : • post cholangiographie par voie rétrograde, post opératoire, post-traumatique • médicamenteuses : azathioprine (Imurel®), œstrogènes, héroïne • virale • dyslipidémie sévère, hypercalcémie • tumorale C - Pronostic Sévère lorsqu’il existe une défaillance viscérale associée ou une complication locale (nécrose, abcès, pseudo-kyste). Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 58 > Syndromes douloureux abdominaux> c collapsus, avant tout hypovolémique par création d’un troisième secteur c insuffisance respiratoire favorisée par la douleur, les épanchements et l’œdème pulmonaire lésionnel c insuffisance rénale Score de gravité de Ranson à l’admission à la 48ème heure âge > 55 ans hyperleucocytose > 16000/mm3 chute de l’hématocrite > 10% élévation de l’urée sanguine > 8,5mmol/L Calcémie < 1,8 mmol/L PaO2 < 60 mmHg baisse des bicarbonates > 4mEq/L séquestration liquidienne > 6 litres glycémie > 11mmol/L LDH > 1,5N SGOT > 6N Au moins 3 critères = pancréatite sévère Score tomodensitométrique de Ranson A B C pancréas normal pancréas élargi inflammation péripancréatique ; graisse péripancréatique une collection liquidienne péripancréatique plusieurs collections liquidiennes D E D et E = pancréatite sévère D - Traitement Hospitalisation dans tous les cas Pancréatite non sévère c voie d'abord et réhydratation (penser aux vomissements, à l’aspiration et au 3ème secteur) c surveillance hémodynamique et de la diurèse c à jeun et aspiration gastrique si vomissement c antalgiques : paracétamol (Perfalgan®) 1 g dans 125 cc G5% en perfusion de 15 minutes. Si insuffisant : morphine de préférence en titration par voie IV lente sous surveillance médicale Pancréatite sévère = réanimation Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes douloureux abdominaux> 7 c Ulcères gastro-duodénaux 59 D. Pateron, B. Bernot A - Définition Les ulcères gastro-duodénaux sont des maladies chroniques. Elles amènent les malades à consulter aux urgences essentiellement dans deux circonstances : soit il s’agit d’une complication de la maladie ulcéreuse, hémorragie, perforation ou, beaucoup plus rarement, sténose du pylore ; soit il s’agit d’un ulcère hyperalgique ou d’un ulcère provoquant une douleur atypique. B - Points importants c les éléments sémiologiques les plus évocateurs pour reconnaître une maladie ulcéreuse sont le caractère rythmé de la douleur, le caractère antalgique de l’alimentation et la sensation de faim douloureuse c il faut toujours rechercher une prise médicamenteuse gastrotoxique (AINS, aspirine) ainsi que des facteurs favorisants (tabac, stress) c la fibroscopie digestive haute est l’examen de choix pour faire le diagnostic d’ulcère gastro-duodénale. Elle doit être pratiquée chez un sujet à jeun. Elle n’a pas d’indication en urgence en dehors des hémorragies. c ASP prenant les coupoles en cas de suspicion de perforation c si une endoscopie est réalisée les jours suivants, les traitements préférentiellement utilisés dans l’attente de cet examen sont les antiacides. Lorsqu’un malade ayant un ulcère duodénal connu, présente une nouvelle poussée douloureuse typique, il n’est pas nécessaire de prescrire d’endoscopie digestive avant de le traiter C - Pronostic Complications c un ulcère gastro-duodénale peut être révélé par une complication notamment chez le sujet âgé c prise en charge des hémorragies digestives : cf. chapitre particulier c la perforation d’un ulcère gastro-duodénal est suspectée devant une dou- leur épigastrique en coup de poignard, atroce, des signes péritonéaux (contracture, douleur du Douglas) et l’absence de signe infectieux. Elle est confirmée par un pneumopéritoine à l’ASP I pose d’une voie veineuse, d’une sonde gastrique avec mise en aspiration; administration d’antalgiques. Le malade est hospitalisé en milieu chirurgical. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 60 > Syndromes douloureux abdominaux> D • Traitement Poussée ulcéreuse duodénale c Eradication d’Helicobacter pylori I amoxicilline (Clamoxyl®) : 1g matin et soir per os pendant 7 jours I clarythromycine (Zeclar®) : 500 mg matin et soir per os pendant 7 jours I oméprazole (Mopral®) : 20 mg matin et soir pendant 7 jours c Traitement de l’ulcère I oméprazole (Mopral®) : 20 mg/j pendant un total de 28 jours c Conseil hygiéno-diététiques I arrêt du tabac, de l’alcool Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes douloureux abdominaux> 61 J.M. Halimi 8 c Grossesse extra utérine A • Définition La grossesse extra-utérine (GEU) est le développement de l'oeuf fécondé hors de la cavité utérine (tubaire 95%). B • Points importants Diagnostic c Signes cliniques I très variés : aménorrhée, métrorragies, douleurs pelviennes bru- tales et unilatérales, parfois insidieuses et bilatérales, syncope, choc, signes digestifs I la grossesse n'est pas toujours connue de la patiente (ni la notion d'un retard de règles) c Examens à effectuer I en cas de signes d'hémorragie active, aucun examen (en dehors du groupe sanguin) ne doit retarder la prise en charge chirurgicale I dans les autres cas les examens utiles sont : • examens biologiques : test de grossesse rapide, BetaHCG, groupe Rhésus, NFS, hémostase • examens complémentaires : écho-endovaginale (une échographie transpariétale négative n'élimine pas le diagnostic) Points clés c urgence absolue : défense abdominale ou douleur à la décompression ; c'est un abdomen chirurgical => bloc chirurgical c il faut connaître les facteurs de risques de GEU (infection pelvienne, chirur- gie abdomino-pelvienne, ATCD GEU, adhérences péritubaires, endométriose, stérilet, traitement de la stérilité, utilisation de micropilule progestative, âge > 40 ans) c toucher vaginal : douleur à la mobilisation du col ou au niveau des culs de sac vaginaux c échographie endovaginale : examen clé Pièges c signes cliniques très variés c la grossesse peut ne pas être connue de la patiente; se méfier de la date des dernières règles : rechercher aspect ou quantité inhabituels c l'intensité des symptômes n'est pas parallèle à l'importance de l'hémorragie quand la GEU est rompue Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 62 > Syndromes douloureux abdominaux> c se méfier des pertes sanguines minimes ("spotting") chez une femme enceinte : évoquer GEU c le retard diagnostique est le piège principal. C - Pronostic Il est lié à la précocité du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique Les signes d'hémorragie (syncope, choc) sont des signes de gravité D - Traitement c voie d'abord de gros calibre c remplissage vasculaire en fonction des signes de perte sanguine c le traitement de la GEU est toujours chirurgical Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes génito-urinaires> 63 Prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë • Affirmer le diagnostic : facile si saignement extériorisé : - hématémèse - méléna Plus difficile si : - malaise isolé - état de choc Une rectorragie évoque une hémorragie basse, mais hémorragie haute possible si très active et post-pylorique. • Éliminer : - épistaxis postérieur - hémoptysie • Mesures initiales : - pose de deux voies veineuses périphériques - oxygénothérapie - pose d’une sonde gastrique - remplissage vasculaire selon l’abondance des pertes : < 800 ml : cristalloides > 800-1500 ml : colloides >1500 ml transfusions nécessaires Transfusion - si Hb<7g/100ml sans comorbidité - si Hb<10g/100ml si coronaropathie - prélever : groupe, N.F.S., hémostase iono sang, créatininémie, E.C.G. • Évaluer la gravité : Apprécier l’abondance : L’hémoglobi pertes sanguines (ml) <800 800-1500 >1500 némie est - P.A. (mmHg)................>120...<90 en orthostatisme......<90 - π (battements/mn)......<100............>120...............>120(fai- un reflet tardif de la perte ble) - neurologie.....................Nle..............Nle...................agitation sanguine (4ème heure) - fréquence respiratoire...Nale.............Nle......................>25 Apprécier l’activité : - évolution hémodynamique • Interrogatoire : - évolution du lavage gastrique - A.I.N.S. - aspirine Évaluer la comorbidité : - béta - , anticoagulant - U.G.D. - coronaropathie - cirrhose - chirurgie aorte - hépathopathie - vomissements - éthylisme - ins. rénale - ins. respiratoire • Différencier dès lors les H.D.H.A. sans et avec hypertension portale : • Surveillance : -p - P.A. - lavage gastrique • Si hypertension portale : - remplissage prudent (augmente la pression portale) - terlipressine (Glypressine®) C.I. : artériopathie notamment coronnaire - ou somatostatine Endoscopie digestive haute dans les 12 premières heures Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 > Syndromes génito-urinaires> 64 1 c Colique néphrétique J.M. Halimi A • Définition La colique néphrétique est une douleur liée à une obstruction urétérale aiguë. B • Points importants Diagnostic c Clinique I il s'agit d'une douleur lombaire unilatérale, intense, souvent à début I I I brutal à type de tension continue avec paroxysme, irradiation vers les organes génitaux externes, sans position antalgique nausées et vomissements fréquents s'assurer que le malade urine et l'on note souvent une dysurie, une pollakiurie et parfois une hématurie rechercher cliniquement une sensibilité à l'ébranlement de la fosse lombaire faire les touchers pelviens I c Examens complémentaires : Ils doivent être effectués après avoir débuté le traitement antalgique I ASP debout, de face recherche une opacité se projetant sur l'arbre urinaire I systématiquement une bandelette urinaire I ionogramme sanguin et créatininémie I ECBU s'il existe des signes infectieux I échographie rénale (et éventuellement vésicale) recherche un cône d'ombre postérieur, une dilatation des cavités pyélocalicielles. Elle est effectuée en urgence si le diagnostic n'est pas évident. L’absence de dilatation des cavités calicielles à l’échographie n’élimine pas le diagnostic. A l’inverse, en l’absence de dilatation des cavités calicielles, d’autres diagnostics sont possibles : dissection/fissuration d’un anévrisme de l’aorte abdominal, infarctus rénal qui est souvent associé à une hématurie (faire écho+doppler rénal), hernie inguinale étranglée (vérifier orifices herniaires), tumeur du rein ou des voies urinaires, diverticulite, nécrose ischémique du caecum, torsion de kyste ovarien, appendicite, colique biliaire, pneumonie. I Tomodensitométrie sans injection : si doute diagnostique, un scanner spiralé sans injection visualise le calcul quelle que soit sa composition I l'UIV n'est nécessaire immédiatement que dans les formes fébriles ou anuriques (pas dans la forme simple) • l'UIV se discute aussi s'il existe un doute diagnostique réel et à distance devant la persistance des signes cliniques • l'UIV précisera le niveau et le type de l'obstacle et permettra de vérifier la qualité fonctionnelle de l'autre rein Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes génito-urinaires> 65 Points clés c la douleur typique est "frénétique" c un ASP normal et une échographie normale n'éliminent pas le diagnostic c l’absence d'hématurie à la bandelette élimine le diagnostic à 95% : dans ce cas, penser à vérifier la liberté des orifices herniaires, et à la dissection/fissuration d'un anévrisme de l'aorte abdominale C - Pronostic Il existe deux formes particulièrement urgentes Les formes fébriles c l'UIV après vérification de la créatininémie, recherche la nature et le niveau de l'obstacle c traitement antibiotique IV pour traiter l'infection urinaire et lever l'obstacle rapidement. Le risque majeur est le choc septique avec pyonéphrose Les formes anuriques c l'UIV est à effectuer et doit être suivie immédiatement d'une dérivation des urines ou d'une montée de sonde urétérale car il existe un risque d'insuffisance rénale aiguë D - Traitement c il faut hospitaliser dans les 2 cas précédents ainsi que dans les formes hyperalgiques résistantes aux traitements c l'objectif immédiat est de soulager la douleur : I arrêt des boissons I kétoprofène (Profenid®) 100mg IV (hors AMM) c si la crise cède, un traitement ambulatoire est mis en route : AINS (Profenid®), antispasmodiques phloroglucinol (Spasfon®) c les antalgiques du type paracétamol ou association paracétamol dextropropoxifène sont souvent peu efficaces c les morphiniques sont parfois utiles mais leur utilisation limite le retour immédiat au domicile Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 > Syndromes génito-urinaires > 66 2 c Sepsis urinaire : pyelonéphrite aigue J.M. Halimi A - Définition La pyélonéphrite est une infection du tissu interstitiel rénal par voie ascendante (cystite toujours présente). B - Points importants Diagnostic c Clinique I le syndrome infectieux est habituellement brutal avec fièvre, fris- sons. Il existe des douleurs lombaires (sensibilité a l'ébranlement de la fosse lombaire) et des brûlures urinaires associées à une dysurie c Examens complémentaires I bandelette urinaire à la recherche d'une leucocyturie (sensibilité 92% ; valeur prédictive négative 98%), ECBU et hémocultures sont systématiques I NFS et la CRP (ou la VS) montrent une hyperleucocytose et un syndrome inflammatoire I ASP et échographie rénale systématiques (pour éliminer un obstacle) I Tomodensitométrie rénale (Non systématique et pas urgent le plus souvent) . Indications : persistance de la fièvre sous traitement, doute diagnostique, PNA récidivante, doute sur un abcès. Image caractéristique : zones d’hypodensité triangulaire à base corticale, plus ou moins nombreuses Points clés c il faut toujours rechercher une anomalie urologique (reflux, obstacle,...) ; faire des touchers pelviens c le germe le plus souvent retrouvé est E.Coli c recherche d'un terrain favorisant : diabète, reflux urétéro-vésical, grossesse, traitements immunosuppresseurs c chez la femme enceinte, il faut hospitaliser et surveiller les bruits du coeur foetaux c une consultation urologique est à envisager dans les cas de récidive de pyélonéphrite C - Pronostic c en cas de retard au traitement (>48h), il existe un risque d'abcès rénal, de pyonéphrose et de septicémie ; à moyen terme et notamment en cas d'infections urinaires répétées, risque de lésions de pyélonéphrite chronique. c risque de nécrose papillaire chez le diabétique. Critères de gravité : Choc septique - Septicémie - Rétention d’urines sur obstacle - Abcès rénal - Sujet diabétique ou immunodéprimé - Age inférieur à 18 mois - Uropathie ou rein unique Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes génito-urinaires > 67 D - Traitement c les hommes, les femmes enceintes ou les patients pour lesquels on a doute sur l'observance ultérieure, doivent être hospitalisés. c il faut également hospitaliser les patients lorsqu'il existe un obstacle ou un sepsis grave (tachypnée >20/min, hypothermie), une immunosuppression (patient greffé, HIV+,...), un choc septique, une uropathie connue ou si un entérocoque est suspecté (Gram+ à l'examen direct). c dans le cas où il est décidé de ne pas hospitaliser, préparer l'après-urgence : s'assurer que le patient reverra un médecin en consultation et que l'antibiogramme lui parviendra. Prescrire un contrôle d'ECBU à la fin du traitement. Exemples de traitements c Pyélonéphrite non compliquée : I Pas de signe de gravité ou situation particulière, certitude sur la compliance du patient et contrôle de son efficacité à 72h (ECBU de contrôle) : I Monothérapie à modifier en fonction du résultat de l’antibiogramme ; traitement par voie orale possible ; durée du traitement : 14 jours. I Antibiothérapie initiale recommandée : per os : ciprofloxacine 500750 mg*2/jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine 200mg*2 per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime 1*3g/jour IV c Pyélonéphrite compliquée ou avec signes de gravité : I Bithérapie d’emblée pendant 3 à 5 jours ; traitement par aminosides en monodose quotidienne ; durée totale du traitement : 21 jours. I Antibiothérapie initiale recommandée : gentamycine 3mg/kg/jour ou netilmycine 4-6 mg/kg/jour ET : per os : ciprofloxacine 500750mg*2/jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine 200mg*2 per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime 1*3g/jour IV. c Obstacle urinaire : I Risque de choc septique, dérivation des urines en urgence c Pyélonéphrite chez la femme enceinte : I Seuls traitements autorisés pendant toute la grossesse : béta-lacta- mine et céphalosporine (aminosides et cotrimoxazole au 3e trimestre) ; seule imagerie permise : échographie ; risque maternel de septicémie et risque foetal. c Diabétique : I Durée du traitement : 6 semaines. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 68 > Syndromes génito-urinaires > 3 c Sepsis urinaire : cystite simple J.M. Halimi A • Définition Il s'agit d'une infection urinaire sans fièvre ni douleur lombaire. B • Points importants Diagnostic c il existe le plus souvent une pollakiurie, une dysurie, des brûlures mictionnelles c la bandelette urinaire permet de retenir le diagnostic : leucocyturie et nitrite positif (entérobactéries) ; parfois hématurie micro voire macroscopique c examens complémentaires : l'ECBU n'est pas systématique si cystite aiguë non compliquée, non récidivante chez une femme non enceinte Points clés c la bandelette urinaire négative (pas de leucocytes, pas de nitrite, pas d'hématurie) élimine le diagnostic à 98% c chez l'homme, pas de cystite simple : il y a toujours une infection urinaire plus sévère associée (prostatite, pyélonéphrite) jusqu'à preuve du contraire C • Traitement Cystite aiguë non compliquée chez la femme non enceinte c c'est-à-dire si : I femme de moins de 65 ans non enceinte I apyrexie et absence de signe clinique d'infection urinaire haute I absence d'ATCD néphro-urologiques ou de diabète ou d'immunoI I I I dépression absence d'intervention ou endoscopie urologique récente traitement monodose : fosfomycine trométanol (Monuril®) : 1 sachet ou ofloxacine (Oflocet®) 400mg en une prise Femme enceinte c la bactériurie même non symptomatique doit être traitée c amoxicilline 500mgx3/j pendant 7 jours c adapter ensuite le traitement au résultat de l'antibiogramme et ultérieurement effectuer ECBU mensuels Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes génito-urinaires > 69 Chez l'homme c il n'y a pas de cystite simple : il y a toujours une infection urinaire plus sévère associée (prostatite, pyélonéphrite) jusqu'à preuve du contraire Cystite récidivante ( > 3 épisodes par an) c traitement monodose après chaque cystite (rechercher cause locale et la traiter) Cystite compliquée (après geste chirurgical ou endoscopique, associée à tumeur ou obstacle) c traitement conventionnel : Nitrofurantoïne (Furadoïne®) 50-100mg x3/jour c adapter en fonction du germe et de sa sensibilité c durée du traitement : 7 jours Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 70 > Syndromes génito-urinaires > 4 c Sepsis urinaire : prostatite aigue J.M. Halimi A - Définition Infection aiguë du parenchyme prostatique. B - Points importants Diagnostic c Clinique I le plus souvent il s'agit d'une dysurie fébrile chez l'homme I on note fièvre et hypertrophie prostatique douloureuse au TR c Examens complémentaires I bandelette urinaire, ECBU, hémocultures sont systématiquement pratiqués I NFS, CRP ou VS montrent une hyperleucocytose et syndrome inflammatoire I échographie transrectale montre la présence de microcalcifications et de microabcès. Un véritable abcès prostatique est possible Pièges c Diagnostiquer les complications I abcès prostatique I épididymite I septicémie C - Traitement Hospitaliser c Forme simple I ofloxacine (Oflocet®) 200mgx2/j per os (expliquer au patient le risque de tendinopathie) ou sulfaméthoxazole + triméthoprime (Bactrim®) 800mgx2/j per os I durée du traitement : 6 semaines c Forme sévère (septicémique, abcès), sujet diabétique ou immunodéprimé I commencer par un traitement parentéral ofloxacine (Oflocet®) 200mgx2 IV jusqu'à l'apyrexie puis relais per os I durée du traitement : 6 semaines c Rétention aiguë d'urine I cathétérisme sus-pubien c Abcès prostatique I rainage indispensable (écho-guidée voire chirurgicale) Toujours effectuer un ECBU de contrôle à la fin du traitement. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes génito-urinaires> 71 J.M. Halimi 5 c Rétention aigue d’urine A - Définition Impossibilité totale et soudaine d'évacuer le contenu vésical. La symptomatologie est le plus souvent bruyante. B - Points importants Diagnostic c le plus souvent, la rétention aiguë d'urine entraîne une envie impérieuse et très douloureuse d'uriner c cliniquement, il existe un globe vésical (voussure hypogastrique, convexe, mate, tendue, dont la palpation est douloureuse et exacerbe l'envie d'uriner) c le toucher rectal recherche l'adénome prostatique, le fécalome, la tumeur rectale : c'est le geste clinique le plus important c l'enquête étiologique doit comporter : interrogatoire, examen clinique, écho rénale (pour évaluer le retentissement sur le haut appareil), vésicale et pelvienne, UIV, écho transrectale chez l'homme c examens biologiques : bandelette urinaire systématique, ECBU, ionogramme sanguin Points clés c mécanismes : I obstacle (vésical, prostatique, urétral) ou insuffisance de contraction du détrusor c étiologies : I fécalome et hypertrophie prostatique les plus fréquents (toucher rectal) I plus rarement : sténose urétrale, calcul urétral bloqué, traumatisme du bassin I rechercher cause iatrogène (anticholinergique, psychotropes, antispasmodiques, tricycliques, inhibiteurs calciques) ou neurologique (SEP, syndrome de la queue de cheval) c retentissement : I évaluer le retentissement sur le haut appareil (échographie rénale et vésicale), I rechercher hypertrophie prostatique, fécalome,... Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 72 > Syndromes génito-urinaires > c particularités cliniques : I confusion ou agitation isolée parfois chez le sujet âgé I chez la femme, souvent associée à une infection urinaire ou une tumeur pelvienne I découverte d'une insuffisance rénale chez le sujet âgé C - Gravité Rétention aiguë d'urine fébrile ; penser à l'infection urinaire et en particulier à la prostatite chez l'homme. D - Traitement c drainage en urgence : d'abord rapide puis plus lent (classiquement drainage fractionné : clampage de 10 minutes tous les 200 ml) c ce drainage s'effectue par sondage transuréthral ou cathétérisme suspubien si sondage difficile (ne jamais insister ou forcer) ou impossible c il faut ultérieurement traiter la cause Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes génito-urinaires> 73 Diagnostic d’une douleur scrotale aiguë Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 74 > Malaises prise en charge d’un malaise aux urgences Épisode aigu, regressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilence, avec ou sans hypotonie, pouvant occasionner une chute Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Malaises > 75 D. El Kouri, G. Potel 1 c Orientation diagnostique d’un malaise Hypotension orthostatique c cause iatrogène connue : hypotenseurs et psychotropes ; PA basse (tenir compte de l’âge et état vasculaire) ; survenue en orthostatisme c devenir du patient : sortie selon le terrain Hypoglycémie c patient diabétique ; médicaments hypoglycémiants; survenue à distance des repas c exploration : glycémie capillaire et veineuse c devenir du patient : sortie le plus souvent Malaise vagal c ATCD du même type ; sujet jeune, circonstances de survenue ( émotion, confinement, prodomes) c devenir du patient : sortie Intoxication éthylique c signes d‘imprégnation ; haleine c exploration : alcoolémie c devenir du patient : hospitalisation brève Intoxication au monoxyde de carbone (CO) c malaises collectif ; source de CO ; y penser c exploration : dosage de la carboxy-hémoglobine c devenir du patient : oxygénothérapie pendant plusieurs heures Hypertonie sino-carotidienne c circonstances de survenue ; compression cervicale c devenir du patient : hospitalisation Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 76 > Malaises > Crise convulsive c antécédent d’épilepsie ; circonstances de survenue (mauvaise obser- vance, surmenage, alcoolisme ou sevrage alcoolique) ; début par une crise partielle ; mouvements tonico-cloniques ; obnubilation post-critique ; morsure latérale de langue c devenir : cf chapitre “crise convulsive” Causes cardiaques c ATCD de maladie cardiaque (rétrécissement aortique, ischémie myocar- dique) ; prise d’anti-arythmique ; absence de prodrome ; survenue à l’effort ; pâleur per-critique ; retour rapide à la normale ; palpitations ; douleur thoracique ; signes ECG c cf chapitre “Syncope” . Justifient l’ECG systématique devant tout malaise c devenir du patient : hospitalisation Causes psychiatriques c ATCD du même type ou de pathologie psychiatrique ; situation anxiogène; examen normal c exploration : eventuellement avis psychiatrique c devenir du patient : sortie ou hospitalisation Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Malaises > 2 c Syncopes 77 lM. Slama, B. Bouffandeau, B. de Cagny, J.L. Rey A - Définition Une syncope est une perte de connaissance complète, de survenue brutale, brève (quelques secondes) secondaire à une ischémie cérébrale transitoire due à une chute brutale et importante (> 50%) du débit sanguin cérébral. Elle peut s’accompagner de lésions traumatiques. Si elle se prolonge plus de 20 secondes, elle peut se compliquer d’une crise convulsive généralisée avec perte d’urine. Les lipothymies doivent être rapprochées des syncopes car partageant le même mécanisme physiopathologique. Il s’agit d’un malaise avec impression angoissante d’évanouissement immédiat, d’apparition brutale, durant quelques instants et complètement réversible. Les syncopes et les lipothymies sont toujours d’origine cardio-vasculaire. B - Points importants Diagnostic (Étiologies principales) Causes cardiaques c trouble du rythme et de la conduction I bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique • la syncope habituellement sans prodrome. • l'ECG permet d’en faire le diagnostic si l’on enregistre lors d’un malaise : passage en BAV complet paroxystique ; BAV complet avec QRS larges, BAV du second degré (surtout Mobitz de type II), claudication d’une branche sur l’autre, bloc de branche droit et hémibloc postérieur gauche ou hémibloc alternant, progression des troubles conductifs lors d’ECG successifs. • sur le plan étiologique, éliminer en urgence un IDM, une origine infectieuse (myocardite) ou médicamenteuse. • traitement en urgence d’un BAV paroxystique complet : coup de poing sternal, massage cardiaque externe, sulfate d’atropine 0,5-1 mg en IV. En cas d’inefficacité, perfusion d’isoprénaline (Isuprel ®) 5-10 ampoules dans 500 ml de sérum glucosé isotonique (la vitesse de perfusion est adaptée à la réponse en fréquence cardiaque), hospitalisation en Unité de Soins Intensifs Cardiologique (USIC) et mise en place d’une Sonde d’Entraînement ElectroSystolique (SEES). I bloc sino-auriculaire paroxystique • diagnostic : absence d’onde P et rythme ventriculaire lent. • traitement : sulfate d’atropine IV, hospitalisation en USIC. SEES rarement nécessaire. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 78 > Malaises > I torsade de pointe • complique en général une hypokaliémie, un QT long congénital, une intoxication par anti-arythmique, ou une bradycardie. • parfois de courts épisodes de torsade de pointe sont mis en évidence : ventriculogrammes élargis de fréquence rapide (200250/mn) décrivant une torsion autour de la ligne isoélectrique avec inversion du sens des pointes. Le traitement dépend de l’étiologie: - si cette torsade est due à une bradycardie, le traitement sera celui du trouble de la conduction - si hypokaliémie, il y a nécessité d’une recharge potassique et magnésique I tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire • les tachycardies supraventriculaires (fibrillation auriculaire, flutter) peuvent être à l’origine de syncopes. • les TV sont graves et peuvent à tout moment dégénérer en fibrillation ventriculaire. • le diagnostic de TV se fait sur l’ECG : tachycardie régulière avec QRS larges (0,12s), dissociation auriculo-ventriculaire. il faut toujours éliminer un infarctus du myocarde à la phase aiguë. le traitement de la TV fait appel au choc électrique externe en cas de mauvaise tolérance hémodynamique et aux antiarythmiques. hospitalisation en USIC. c obstacles à l’éjection ventriculaire gauche I sténose aortique • syncopes d’effort qui s’accompagnent d’une dyspnée d’effort et d’un souffle systolique éjectionnel avec disparition de B1 et B2. • elles signent le caractère serré du rétrécissement et donc le risque de mort subite. • hospitaliser le patient en Cardiologie et réaliser rapidement un bilan d’opérabilité de la sténose. I myocardiopathie hypertrophique • la syncope d’effort s’accompagne, comme la sténose aortique, d’une dyspnée d’effort et d’un souffle systolique éjectionnel • diagnostic par échocardiographie. c autres I angor syncopal • La syncope est due à un trouble du rythme ou de la conduction nécessitant une hospitalisation d’urgence. I myxome de l’oreillette gauche • Il s’agit de syncopes aux changements de position. Le diagnostic est échocardiographique I hypertension artérielle pulmonaire • syncopes des cardiopathies cyanogènes Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Malaises > 79 Causes Vasculaires (Cf. algorithme) C - Pronostic Le pronostic des syncopes dépend de l’étiologie de celles-ci. D - Traitement c Prise en charge d’une syncope à la phase aiguë I assurer la liberté des voies aériennes I coup de poing sternal puis manoeuvres de réanimation si inefficacité cardio-circulatoire. I surélévation des jambes si bradycardie et hypotension artérielle I après reprise de conscience, deux circonstances : • il s’agit d’évidence d’un malaise vagal idiopathique chez un patient ayant déjà eu ce type de malaise ou d’une hypotension artérielle orthostatique avec récupération clinique complète : pas d’hospitalisation mais un bilan cardio-vasculaire devra être programmé • dans tous les autres cas : hospitalisation c Conscience normale lors de la consultation : conduite à tenir I confirmer qu’il s’agit bien d’une syncope en particulier par un interrogatoire du patient et de l’entourage. I rechercher les circonstances précises de ce malaise : effort, toux, rasage, mobilisation d’un bras au lever etc..., et les antécédents du patient. I effectuer un examen clinique en recherchant spécifiquement : une hypotension artérielle orthostatique, un trouble du rythme, un souffle cardiaque ou vasculaire. I réaliser systématiquement un ECG. c A l’issue de cette prise en charge, deux circonstances peuvent se présenter I la cause de la syncope est évidente. Il faut une prise en charge spécifique. I la cause de la syncope est inconnue : il y a nécessité d’hospitaliser le patient afin de compléter le bilan cardio-vasculaire. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 80 > Malaises > Syncope : orientation diagnostic Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Malaises > 81 D. El Kouri, G. Potel 3 c Crise convulsive A - Définition Crise convulsive : manifestation clinique paroxystique due à une hyperexcitabilité cérébrale focale (crise partielle) ou diffuse (crise généralisée). Etat de mal convulsif : trois crises successives sans reprise de conscience ou crise se prolongeant au-delà de 5 à 10 minutes. Menace d’état de mal : convulsions se répétant à intervalles rapprochés avec reprise de conscience entre les crises. B - Points importants Examen clinique : recherche de signes d'accompagnement Stratégie de prescription des examens complémentaires Interrogatoire • Antécédent d’épilepsie, de traumatisme crânien, de néoplasie (cancers solides, lymphome). • Ethylisme chronique En clinique Température Signes de localisation • Statut VIH • Prises médicamenteuses : anti-épileptiques, diurétiques Vigilance • Contexte de survenue : traumatisme crânien, grossesse, intoxication médicamenteuse Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 82 > Malaises > C - Traitement et orientation post-urgence crise accompagnée crise apparemment isolée Examens complémentaires Tous les patients Orientation Glycémie capillaire 1ère crise • électroencéphalogramme • scanner cérébral ou imagerie par résonance magnétique Maladie épileptique • dosage anti-épileptique Fièvre • PL précédée d’un scanner si signes de localisation ou d’HIC Déficit • scanner cérébral Confusion persistante (supérieure à 2 heures) • calcémie, natrémie • si traumatisme crânien : scanner cérébral. • sinon : EEG et PL Alcoolisme Sevrage Intoxication • alcoolémie • si TC : scanner cérébral • dosage médicamenteux Antécédent de cancer Séropositif VIH • scanner cérébral • ponction lombaire (VIH) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Hospitalisation 24H Sortie possible pour les patients de moins de 60 ans (si examen postcritique normal et entourage familial) Sortie si mauvaise observance Hospitalisation dans tous les cas (réanimation si état de mal) Malaises > Mesures Générales 83 • Position latérale de sécurité • Oxygénation • si état de mal : - Canule entre les dents (phases intercritiques) - Voie d’abord veineuse - Intubation orotrachéale après sédation Crise Convulsive généralis • Aucun traitement ou clobazam (Urbanyl®) J1 60 mg ; J2 40 mg ; J3 20 mg le soir • Epileptique connu : poursuite du traitement habituel à réévaluer par le neurologue si observance correcte Etat de mal convulsif • clonazépam (Rivotril®) 1-2 mg en IV lente et antiépileptique d’action prolongée IV (fosphénitoïne Prodilantin® ou phénobarbital Gardénal®). Si échec appel du réanimateur. Traitement de la cause • Hypoglycémie, méningite, méningoencéphalite, tumeur, accident vasculaire cérébral, hyponatrémie, hypocalcémie... Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 84 > Coma > F. Adnet 1 c Coma A - Définition Le coma se définit comme une altération du niveau de conscience. Il se caractérise par sa profondeur déterminée par l’échelle de Glasgow variant de 3 (coma aréactif) à 15 (conscience normale). Bien que cette échelle n’ait été proposée que pour les traumatisés crâniens, elle s’est généralisée pour tous les types de comas. Un score de glasgow < 8 définit le coma profond. Tableau : score de Glasgow. Items Points Meilleure réponse verbale réponse adaptée réponse inadaptée réponse incohérente geignement aucune réponse 5 4 3 2 1 Meilleure réponse oculaire ouverture des yeux spontanée ouverture des yeux à la commande verbale ouverture des yeux à la stimulation douloureuse pas d’ouverture des yeux 4 3 2 1 Meilleure réponse motrice localisatrice et adaptée localisatrice en flexion des membres supérieurs non adaptée lente flexion des membres supérieurs réaction de décérébration (extension membres supérieurs) pas de réaction Score de Glasgow = total des points Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 6 5 4 3 2 1 Coma > 85 Conduite à tenir devant un coma Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 86 > Coma > 2 c Arrêt cardiaque F. Adnet A • Définition L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) se définie comme une inefficacité totale du coeur à générer un débit cardiaque, il n’assure plus sa fonction mécanique. Malgré l’amélioration des techniques de réanimation cardio-pulmonaire (RCP), le pronostic à long terme est toujours médiocre : moins de 10% des patients survivent sans séquelle neurologique. Le temps entre la survenue de l’ACR et les premiers gestes de RCP est le principal déterminant pronostic. B • Points importants Diagnostic c coma hypotonique, flasque avec une ventilation nulle et une absence de pouls centraux (fémoraux, carotidiens) c le monitorage électrocardiographique doit être réalisé immédiatement afin de déterminer le type d’ACR : I tracé plat : asystolie I complexes larges en rythme lent : rythme sans pouls (RSP) I ligne de base irrégulière anarchique ou à type de tachycardie ventriculaire polymorphe : fibrillation ventriculaire (FV) Pièges c des convulsions généralisées peuvent se voir à la phase initiale d’un ACR (hypoperfusion cérébrale) c des mouvements respiratoires lents, en général inefficaces, peuvent être présents (gasp) c un tracé électrocardiographique de complexes fins, réguliers, à la fréquence de 70-80/min. doit faire rechercher la présence d’un pacemaker c la mydriase initiale n’est pas un élément pronostic c ne pas injecter l’adrénaline dans une tubulure contenant du bicarbonate de sodium C • Pronostic Les facteurs pronostics c allongement du délai entre l’effondrement et les premiers gestes de réanimation c lieu de survenue de l’ACR : réanimation>hôpital>voie publique>domicile c type d’ACR : FV>asystolie c absence de témoin de l’effondrement c ATCD : néoplasie, pneumopathie, insuffisance rénale c l’âge n’est pas un facteur pronostic Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Coma > 87 D • Conduite à tenir particulière La prise en charge se déroule en deux temps principaux c traitement non médicalisé (geste de secourisme) c traitement médicalisé Les deux temps peuvent être simultanés si l’ACR se produit au sein d’une structure médicalisée. La réanimation non médicalisé comporte : c alerte d’une structure médicalisée spécialisée (SAMU, réanimateur de garde...) c pratiquer massage cardiaque externe (MCE) à un rythme d’environ 100/min c ventilation assistée de type “bouche à bouche”. La synchronisation des deux manoeuvres est de type 30 MCE pour 2 ventilations. La réanimation médicalisée dépend du type de l’ACR : c Asystolie I le premier geste de réanimation, pendant le MCE, est l’intubation endotrachéale et la mise en route d’une ventilation mécanique en FiO2 = 100% • permet de protéger les voies aériennes supérieures contre l’inhalation pulmonaire • améliore les échanges gazeux • peut servir de voie d’administration des drogues d’urgences (en particulier l’adrénaline) I le deuxième geste est la pose d’un abord veineux de gros diamètre au pli du coude du patient avec un soluté du type sérum physiologique L’abord trachéal et veineux doivent être vérifiés et sécurisés c Fibrillation ventriculaire I le patient doit être défibrillé immédiatement sans attendre la mise en place d’un abord veineux ou trachéal I en cas d’échec des défibrillations : voie veineuse et intubation endotrachéale c Rythme sans pouls I la prise en charge s’apparente à celle de l’asystolie I la seule différence réside dans la recherche d’étiologies particulières comme l’embolie pulmonaire, l’épanchement compressif (liquidien ou gazeux) pleural, une tamponnade, une hypovolémie, une hypothermie ou une hyperkaliémie c la recherche de ces étiologies peut déterminer des gestes d’urgence rendant la réanimation classique plus efficace (pose d’un drain thoracique, remplissage massif, alcalinisation rapide et précoce) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 88 > Coma > Arrêt cardiaque : prise en charge Traitement étiologique* Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Choc > 1 c Choc anaphylactique 89 J. Schmidt, T. Mathevon A - Définition Le choc anaphylactique est un collapsus brutal dû essentiellement à la libération d'histamine et de leucotriène. Son pronostic est lié à la rapidité de la mise en route du traitement. B - Points importants Diagnostic c le choc anaphylactique réalise le tableau d'un collapsus "chaud" I caractérisé par un collapsus vasoplégique avec une tachycardie, PAS < 90 mmHg I apparaît 2 à 20 minutes après l'exposition à l'allergène I peut s'associer à un bronchospasme, une éruption urticaire géante et un oedème des tissus mous I l'oedème laryngé peut réaliser une dyspnée laryngée évoluant vers une détresse respiratoire (oedème de Quinke) I diarrhée avec douleurs abdominales peuvent compléter le tableau Pièges Il ne faut pas confondre ce type de choc avec un choc hémorragique ou congestif. C - Traitement C'est une urgence vitale c soustraire l'allergène (arrêt de traitement en cours...) c instituer une oxygénothérapie, voire une intubation en cas de détresse immédiatement menaçante c prévenir le réanimateur c le médicament est l'adrénaline à faible dose. Diluer 1 mg d'adrénaline dans 10 cc (sérum physiologique) et injecter 0,5 cc par 0,5 cc en IVD ou 0, 25 mg en SC avant la pose d'une voie veineuse c remplissage par cristalloïde : 1-2 litres de Ringer-lactates ou de sérum physiologique c le bronchospasme sévère peut être traité par b-mimétiques (aérosol de Bricanyl®). Si le bronchospasme est persistant, on peut proposer un aérosol d'adrénaline (1mg dans 10 cc de sérum physiologique) c les antihistaminiques H1 et les corticoïdes (Hémi-succinate d'hydrocortisone 200 mg toutes les deux heures IVD) peuvent être prescrits dans un second temps, leur action étant retardée Le patient doit être hospitalisé en réanimation, un bilan immunologique doit être prévu à distance de l'accident. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 90 > Choc > Choc Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Agitation > 91 E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc 1 c Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse A • Quand indiquer une sédation médicamenteuse ? c dangerosité pour autrui c dangerosité pour lui-même : I souffrance de la bouffée délirante : primauté de la composante déli- rante avec adhésion majeure au délire (persécution, dépersonnalisation) I soins impossibles et suspicion d’une cause organique B • Comment prescrire une sédation médicamenteuse ? La chimiothérapie est toujours complémentaire d’une sédation verbale Deux classes thérapeutiques sont employées c les Benzodiazépines dans les agitations non psychotiques : I clorazépate dipotassique (Tranxene®) 50 à 100mg (per os ou IM), I diazépam (Valium®) 20 mg per os c les neuroleptiques : I d’action brève, rapide et puissante dans les grandes crises d’agitation : • loxapine (Loxapac®) 3 à 6 ampoules IM • tiapride (Tiapridal®) 3 ampoules IM • halopéridol (Haldol®) 1 ampoule IM I Sédatifs dans les agitations psychotiques : • cyamémazine (Tercian®) 50 mg IM • loxapine (Loxapac®) 2 à 4 ampoules IM Il faut toujours une surveillance !! Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 92 > Agitation> Conduite à tenir devant une agitation psycho-motrice Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Agitation > 93 E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc 2 c Intoxication ethylique aigue A • Définition Il existe plusieurs formes d’intoxication éthylique aiguë (IEA) • l'IEA isolée, non compliquée (75%) : logorrhée avec parole hachée, bredouillante, incoordination motrice, injection conjonctivale, odeur caractéristique de l’haleine. Les signes régressent en 3 à 6 heures. • l'IEA excito-motrice (18 %) • l'IEA avec troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma B • Points importants c Mesurer l’éthanolémie : cette mesure est indispensable s’il existe une discordance entre l’ananèse et l’évolution clinique faisant suspecter un diagnostic différentiel ou une cause associée (pour mémoire, le coma d’origine éthylique n’apparaît que pour une éthanolémie supérieure à 3 grammes). Pièges c méconnaître une pathologie associée : inhalation pulmonaire, hypothermie, convulsion, hypoglycémie c méconnaître des signes de localisation : nécessité d’un scanner cérébral en urgence c méconnaître une intoxication éthylique aiguë possible et grave chez l’enfant C • Gravité c IEA seule dans ses formes excito-motrices et comateuses c IEA associée, avec par exemple, notion de traumatisme crânien de co-intoxication médicamenteuse, d’une infection, d’une hypoglycémie D • Traitements Dans tous les cas, l’IEA justifie une surveillance hospitalière jusqu’à l’amendement des symptômes. En dehors de l’IEA occasionnelle festive une évaluation psychiatrique est nécessaire avant la sortie. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 94 > Agitation > E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc 3 c Bouffée délirante aigue A - Définition C’est un terme sémiologique : le diagnostic définitif sera fait au regard de l’évolution. B - Points importants c Un diagnostic différentiel difficile : l’épilepsie complexe Diagnostic c adulte jeune c survenue brusque en quelques heures c le délire est polymorphe, les mécanismes variables et multiples : illusions, imagination, hallucinations, intuitions, convictions. Les thèmes sont nombreux, fluctuants, changeants, se chevauchant. L’automatisme mental est présent. L’adhésion est souvent complète au vécu c impression d’absence variable et fluctuante : distractibilité, attitude d’écoute. Le patient n’est pas perplexe mais fasciné ou effrayé par conviction c participation thymique synchrone à l’expérience : oscillant entre euphorie et angoisse c importance du recueil de l’anamnèse : recherche d’un facteur déclen- chant, personnalité pré-morbide, prise ou sevrage de toxiques (amphétamines, drogues hallucinogènes..., alcool, de médicaments). On recherche également un accouchement récent, un suivi psychiatrique Orientation Justifie toujours une admission en hôpital psychiatrique après élimination d’une cause organique C - Traitement Dans tous les cas il ne s’agit pas d’appeler le psychiatre mais de pratiquer une sédation. Les habitudes actuelles sont une prescription de 4 à 6 ampoules de Loxapine (Loxapac®) en intramusculaire. On peut alors avoir le temps d’affirmer le diagnostic (c’est à dire d’éliminer toute cause organique pour alors orienter le patient vers une prise en charge spécialisée). Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Les intoxications médicamenteuses > 95 E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc 1 c Intoxication médicamenteuse volontaire A - Définition L’intoxication médicamenteuse volontaire est un diagnostic qui doit être évoqué de principe en cas de manifestations révélatrices (coma, convulsion, troubles de rythme cardiaque, agitation). B - Points importants Diagnostic Il est guidé par la gravité potentielle justifiant un traitement immédiat. c la toxicité du produit I nature et quantité du produit I pluri-intoxication ( et association fréquente de l’alcool) I ATCD et état du patient aggravant les effets des produits (insuffisance respiratoire, hépatique, rénal, grossesse en cours...) I complications (inhalation, coma prolongé,...) c synonyme de gravité I certaines classes médicamenteuses à fort potentiel toxique: Cardiotropes (digoxine, bêta-bloquants,...), Nivaquine, Paracétamol, Insuline... I parmi les psychotropes, à titre d’exemple : I tricycliques • responsables d’un Syndrome anti-cholinergique qui associe : agitation, hallucinations visuelles, vision floue, mydriase bilatérale peu réactive, trouble de l’élocution et hypersialorrhée, tachycardie, tremblement fins des extrémités, rétention urinaire, ralentissement du transit intestinal • également de troubles électriques : une tachycardie, un allongement de l’espace QT, un allongement de la largeur du QRS, un trouble de conduction auriculo-ventriculaire des extrasystoles Pièges Méconnaître un autre diagnostic lorsque l’imputabilité du tableau clinique ne correspond pas entièrement à l’intoxication présumée. c neurologiques : I processus expansif (hématome, cancer, abcès...) I hémorragie méningée I méningo-encéphalite I état de mal convulsif Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 96 > Les intoxications médicamenteuses > c état de choc I hypovolémique (GEU), I anaphylactique, I cardiogénique I septique c Métabolique I hypoglycémie I hyponatrémie C - Gravité c immédiate : atteinte des fonctions vitales (neurologique, cardio-vasculaire et respiratoire). S’apprécie sur les constantes et l’ECG peut justifier une intubation (détresse respiratoire, protection des voies aériennes lors d’un coma profond), un remplissage vasculaire (état de choc)... c secondaire : implique une surveillance hospitalière pour éviter une éventuelle complication (inhalation, coma prolongé,...) c psychiatrique : pas de parallélisme entre le geste et le désir de mort. Justifie un examen systématique psychiatrique pendant l’hospitalisation D - Traitement c le lavage gastrique a des indications très limitées, lors d’intoxications par des produits dangereux, vues précocement c le charbon activé (Carbomix®) : utilisation très large. Ce geste ne doit pas être banalisé, justifiant une surveillance pendant et après l’administration (inhalation possible et gravissime) c Exemple d’antidote : la N-acétyl-cystéine (Fluimucil®) : antidote du paracéta- mol. Le paracétamol a une toxicité hépatique retardée. Il peut, en effet, créer une cytolyse irréversible dont l’apparition est à redouter jusqu’au troisième jour. Les dosages de paracétamolémie permettant un pronostic hépatique étant tardifs (au minimum 4 heures après l’absorption, puis à 8 et 16 heures pour la cinétique d’élimination), ne pas hésiter à débuter le traitement sans preuve. pour une meilleure efficacité ; l’administration se fait en intraveineux (lui aussi est absorbé par le charbon activé !). Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Les intoxications médicamenteuses > 97 Prise en charge d’une intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) aux urgences Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 98 > Urgences métaboliques > P.F. Dequin, E. Mercier 1 c Diabète décompensé : conduite à tenir devant une hyperglycémie A - Orientation diagnostique Accétose Hyperosmolarité Déséquilibre simple âge 45 ans (exceptions) 70 ans variable diabète connu (type) 80% (DID) < 50% (DNID) oui facteurs déclenchants souvent unique parfois multiples mortalité < 5% ~50% ~nulle Clinique déshydratation confusion, coma signes pyramidaux nausées, douleurs adbo hyperventilation Biologie glucose (mmol/L) pH bicarbonates (mmol/L) osmolarité (mOsm/kg) cétonurie ++ +/++ +++ > 15 < 7,3 < 15 variable 3 croix +++ +++ ++ +/+ - ou minime - > 30 > 7,3 > 15 > 330 1 croix en règle < 22 7,4 > 20 < 310 1croix B - A qui prescrire de l'insuline ? c à tout diabétique déjà insulinotraité c lors de l'arrêt des hypoglycémiants oraux, si les glycémies sont franche- ment élevées (> 16,5 mmol/l = 3 g/l), que ce soit par affection intercurrente ou "échappement" du diabète malgré de fortes doses de sulfamides c par contre, si les glycémies sont modérément élevées et que l'indication des hypoglycémiants oraux paraît discutable voire dangereuse (âge, fonction rénale,…) : il vaut mieux les arrêter, ne rien prescrire et surveiller les glycémies capillaires Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences métaboliques > 99 C - Comment prescrire l'insuline ? (dans cette situation d'urgence) c besoins de base = 0,5 à 1 UI/kg/j, dose à répartir entre les besoins de base (1/3) et les besoins liés aux apports glucidiques des repas (2/3), cette répartition ne s'appliquant pas chez le patient à jeun (!) ou en nutrition entérale continue. c ces besoins sont augmentés par les affections intercurrentes graves (notamment sepsis) ou par la corticothérapie. c obligatoirement associés à des apports glucidiques : soit per os si le patient peut s'alimenter (ce qui oblige à prévoir un repas y compris aux urgences), soit bien souvent intraveineux : de l'ordre de 5 grammes/h (soit 100 ml/h de G5% ou 50 ml/h de G10%). Attention : toute interruption volontaire ou accidentelle de l'apport glucidique expose au risque d'hypoglycémie si le patient a reçu de l'insuline. c si le patient est déjà traité par insuline: en l'absence de déséquilibre majeur, essayez de garder son schéma insulinique habituel, en assurant un apport glucosé continu si le patient ne s'alimente pas suffisamment. Complétez par de petites doses d'insuline ordinaire sous-cutanée si les glycémies sont très élevées et(ou) s'il y a un début de cétose c les injections sous-cutanées d'insuline ordinaire sont utilisables en l'absence de déshydratation franche. Elles peuvent être adaptées en fonction de la glycémie capillaire mesurée toutes les 4 heures, sous réserve d'un apport glucidique régulier. glycémie (mmol/L) < 10 10-15 15-20 > 20 (g/L) < 1,8 1,8-2,7 2,7-3,6 > 3,6 dose d'insuline ordinaire (unités) toutes les 4 heures 0 5 10 15 c la perfusion continue d'insuline ordinaire au PSE est la plus maniable et rapidement réversible mais elle nécessite (au moins au début) une surveillance horaire des glycémies capillaires pour éviter l'hypoglycémie. Elle est impérative s'il y a un déséquilibre majeur, notamment acidocétose ou hyperosmolarité. Elle peut être utilisée également quand les glycémies restent très élevées avec l'insuline sous-cutanée, ce qui est souvent le cas chez les patients infectés. Dans ce cas, faites préparer 50 UI d'insuline ordinaire dans 50 ml de salé à 9‰ (= solution à 1 UI / ml). Adaptez la vitesse de perfusion en fonction des glycémies capillaires, par exemple (voir tableau page suivante): Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 100 > Urgences métaboliques > Débit initial Glycémie (mmol/L) Glycémie (g/L) Débit UI/h 6,1-8,0 1,10-1,45 1 8,1-12 1,46-2,20 2 >12 >2,20 3 Adaptation du débit en fonction de la glycémie capillaire mesurée toutes les heures Glycémie (mmol/L) Glycémie (g/L) Débit d'insuline <3,5 <0,65 Arrêt insuline ± injection G30% (cf. clinique), contrôle glycémie 15 min après, reprendre demidébit quand glycémie > 6,1 mmol/L (1,11 g/L) 3,5-6 0,65-1,10 Si débit 5 UI/h : m de 2 UI/h Si débit < 5 UI/h : m de 0,5 UI/h 6,1-8 1,11-1,45 Même débit 8,1-10 1,46-1,80 Si glycémie < à la précédente : même débit Si glycémie à la précédente : k de 0,5 UI/h 10,1-14 1,81-2,55 Si glycémie < à la précédente : même débit Si glycémie à la précédente : k de 1 UI/h >14 >2,55 k de 2 UI/h Modulez en fonction des résultats, en sachant qu'il vaut mieux augmenter secondairement les doses que l'inverse. Restez raisonnable dans vos objectifs: une glycémie stable à 11 mmol/L (2 g/L) peut être satisfaisante en urgence Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences métaboliques > 101 Le diabétique au service d’accueil et d’urgences Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 102 > Urgences métaboliques > 2 c Diabète décompensé : P.F. Dequin, J.M. Halimi hypérosmolarité diabétique A • Définition L’hyperosmolarité est la conséquence d'une hyperglycémie avec glycosurie, polyurie osmotique et déshydratation majeure. Elle survient souvent chez un patient diabétique latent, généralement âgé, à l'occasion d'une affection intercurrente. Le foie restant soumis à l'action de l'insuline, le métabolisme des acides gras n'est pas dévié vers la production de corps cétoniques. B • Points importants c troubles de conscience et déshydratation globale sont au premier plan c souvent le diabète n'est pas connu c s'acharner à trouver une cause déclenchante c réhydratation énergique, traitement d'une cause éventuelle et la prévention des complications notamment de décubitus sont l'essentiel du traitement c un écueil grave à éviter : l’hypoglycémie, ce d'autant que les besoins en insuline sont souvent plus faibles que dans l'acidocétose c grande fréquence des complications thromboemboliques, respiratoires, cardiaques, neurologiques, explique une mortalité de 20 à 60% selon les séries Priorités c Apprécier cliniquement I conscience I degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc I existence d’une cause déclenchante (infection) I température, souvent élevée : déshydratation c Débuter le remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique c Faire les examens urgents I ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures, bandelette urinaire, ECBU, radio de thorax I hyperosmolarité plasmatique > 330 mOsm/L I I I I (osmolarité calculée (mOsm/l) = 2.Na + glucose + urée) glycémie> 30mmol/L hypernatrémie pH > 7,3 et CO2T > 15 mmol/L sauf cause d'acidose associée insuffisance rénale fonctionnelle. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences métaboliques > 103 C - Gravité c proposer le patient au réanimateur de principe, a fortiori si signes de gravité ou atypies : I choc non corrigé par le remplissage I anurie (+++) I coma profond I hypoxie et (ou) hypercapnie I infection grave et (ou) autre cause déclenchante I réhydratation difficile à conduire (cardiopathie gauche) D - Traitement c Réhydratation +++ et remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique: I si PAS < 90 mmHg (ou, chez l’hypertendu : < Pas de référence - 40 I I I I I mmHg) : colloïde 500 mL en 30 min, à renouveler si PAS reste basse ou si marbrures ; quantité globale fonction de la réponse clinique H0 à H2 : salé isotonique à 9‰ 2000 ml en 120 min, quelle que soit la natrémie à partir d’H2 : glucosé à 5% 1000 ml en 6 h à renouveler, avec NaCl 4 g et environ 2 g de KCl, à moduler selon le ionogramme thiamine (Bénerva®) au moins 100 mg dans le premier flacon si éthylisme et (ou) dénutrition si hyperglycémie et déshydratation majeures : remplacer si possible le glucosé à 5% par du glucosé hypotonique à 2,5% 1000 ml toutes les 4 heures, avec les mêmes apports en NaCl et KCl boissons orales ou apports hydriques par sonde gastrique si la conscience l'autorise : 2000 à 3000 mL/24h c Insulinothérapie I pas de dose de charge d’insuline I préparation et posologie initiale : cf. acidocétose I viser une glycémie de l’ordre de 15 mmol/L (2,7 g/L) I ne pas arrêter l'insuline IV (demi-vie courte). Moduler la vitesse toutes les heures en fonction de la glycémie capillaire au doigt. Perfuser en glucosé à 10% si glycémie < 8,3 mmol/l (1,5 g/L) I à la disparition de la déshydratation, faire un relais par voie SC, toujours d’insuline ordinaire • de l’ordre de 15 à 20 UI toutes les 4 h • arrêter le PSE 60 min après la 1ère injection sous-cutanée c Traitement d'une cause déclenchante éventuelle I AVC I infection (urines, peau, poumons, sphère ORL, pieds, périnée) I infarctus du myocarde (parfois indolore) I toute affection intercurrente ou chirurgie I rôle des médicaments : diurétiques, cortidoïdes Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 104 > Urgences métaboliques > c Autres mesures I prévention des thromboses veineuses (alitement, hémoconcentra- I I I I tion majeure) : • contention veineuse des membres inférieurs • et (ou) HBPM (hors AMM mais logique) sonde naso-gastrique (aspiration du contenu gastrique pour limitation du risque d’inhalation) : uniquement si coma ou vomissements répétés sonde urinaire : si choc, anurie, trouble majeur de conscience A défaut Pénilex® prévention des complications de décubitus alimentation orale : possible dès que conscience normale c Surveillance de l’efficacité du traitement I toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt, diurèse I toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, glucose créat Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences métaboliques > 105 E. Mercier, P.F. Dequin 3 c Diabète décompensé : acido-cétose diabétique A - Définition L’acidocétose diabétique est la conséquence évoluée d'une carence en insuline, responsable de la non-pénétration intracellulaire du glucose. Ceci entraîne : une hyperglycémie, elle-même responsable d'une glycosurie avec polyurie osmotique, compensée au début par une polydipsie. Elle entraîne des pertes massives d'eau, de sodium et de potassium ; une déviation du métabolisme des acides gras, aboutissant à la production de corps cétoniques, responsables d'une acidose métabolique à trou anionique élevé. B - Points importants c attention au potassium : risque mortel (hypokaliémie, hyperkaliémie iatrogène) c un écueil grave à éviter : l’hypoglycémie c s'acharner à trouver une cause à l’acidocétose c réévaluer très régulièrement l'état clinique et biologique, et adapter le traitement en conséquence c une erreur fréquente : arrêter trop tôt l’insuline IV et (ou) ne pas apporter assez de glucose : persistance de la cétose c un réflexe à éviter : alcaliniser sous prétexte que le pH est acide Priorités c Apprécier cliniquement I conscience : • d’habitude simple obnubilation (échelle Glasgow 14) • rarement conscience altérée, possible si hypotension (Pas < 90 mmHg) • ou si association d’une hyperosmolarité (2.Na + glucose + urée > 330 mOsm/L) • si conscience non normalisée à H2 : chercher cause associée (clinique, PL, TDM) I degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc I existence d’une cause déclenchante, notamment infectieuse, sans oublier l’examen des pieds et du périnée I température : • habituellement normale, ou basse si déshydratation majeure • fièvre inhabituelle : chercher infection déclenchante c Débuter le remplissage vasculaire Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 106 > Urgences métaboliques > c Faire les examens urgents I ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactates, hémocultures, ECBU, bandelette urinaire, radio de thorax I hyperglycémie >15 mmol/L I cétonurie I trou aniotique (Na+K-Cl+CO2T) élevé (>16 mmol/L) par les corps cétoniques I pH <7,3 parfois très acide (<7), Pa CO2 souvent très basse (<10 mmHg) (hyperventilation), CO2T <15mmol/L I hyponatrémie surestimée (Nacorr = Names + [(glu-5)/3] en mmol/L), kaliémie souvent élevée par transfert (insulinopénie plus qu’acidose) mais pool potassique constamment effondrée I insuffisance rénale fonctionnelle C - Gravité c Proposer le patient au réanimateur si signes de gravité ou atypies : • choc non corrigé par un remplissage modéré • anurie (+++) • terrain d’insuffisance rénale chronique • coma • hypoxie • infection grave et (ou) autre cause déclenchante • pH < 7,1 D - Traitement c Réhydratation et remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique I éventuellement à l’arrivée : gélatine 500 mL en 30 min si Pas < 90 mmHg I H0 à H1: salé isotonique à 9‰ 1000 ml en 60 min I H1 à H2 : salé isotonique à 9‰ 1000 mL en 60 min, avec du potassium I à partir d’H2 : glucosé à 5% 1000 ml en 4 h, avec NaCl 4 g et du potassium à renouveler (besoins / 24h : 250 à 300 g de glucose, pour arrêter la cétogénèse) I thiamine (Bénerva®) au moins 100 mg dans le premier flacon si éthylisme I boissons orales possibles dès que conscience normale et disparition des nausées c Insulinothérapie I éventuellement à l’arrivée faire une dose de charge d’insuline : 0,1 UI / kg d’insuline ordinaire IVD I perfuser au PSE à la posologie de 0,1 UI/kg/h soit 1 mL/10kg/h (6 ml/h pour 60 kg) I contrôler la glycémie capillaire au doigt toutes les heures I doubler la posologie (= la vitesse) si la glycémie n’a pas diminué à H2 I quand glycémie < 15 mmol/l (2,7 g/L), s’assurer que le patient est bien perfusé en glucosé Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences métaboliques > 107 I diminuer la posologie par paliers si glycémie < 12 mmol/L (2,2 g/L) I garder l’insuline au PSE jusqu’à disparition de la cétonurie I à la disparition de la cétonurie, faire un relais par voie sous-cutanée, toujours d’insuline ordinaire : • de l’ordre de 15 à 20 UI toutes les 4 h • arrêter le PSE 60 min après la 1ère injection sous-cutanée c Apports de potassium I pool effondré mais kaliémie initialement variable, parfois élevée par transfert (ECG) I pas de potassium de H0 à H1, pour : voir l’ECG, vérifier la diurèse, ± récupérer la kaliémie I à partir de H1 : apports larges adaptés à la kaliémie mesurée au moins toutes les 4 heures I surveillance scopique indispensable : risque mortel (hypokaliémie +++, hyperkaliémie iatrogène) c Traitement d'une cause déclenchante éventuelle I 20% des cas : révélation d’un DID (attention : parfois infection précipitante) I 80% des cas : DID connu (exceptionnellement DNID) • insulinothérapie inadaptée (souvent arrêt à l’occasion des premiers troubles digestifs) • médicaments intercurrents (cortisoniques) • infection (urines, peau, poumons, sphère O.R.L., pieds, périnée) • infarctus du myocarde (parfois indolore) • toute affection intercurrente ou chirurgie • panne ou problème technique sur pompe à insuline I place des antibiotiques : • non systématiques, adaptés au contexte clinique et aux données de l’examen • se méfier si diabétique connu d’une infection staphylococcique ou anaérobie c Autres mesures I prévention des thromboses veineuses (alitement, hémoconcentration) I sonde naso-gastrique et aspiration : uniquement si coma ou vomissements répétés I sonde urinaire : uniquement si choc ou anurie (rare et grave +++) I alimentation orale : possible dès que conscience normale et disparition des nausées c Surveillance de l’efficacité du traitement I toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt I toutes les 3 à 4 heures : Na K CO2T Cl glucose, ± pH et gaz du sang I à chaque miction : diurèse, cétonurie à la bandelette Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 108 > Urgences métaboliques> 4 c Hypoglycémie P.F. Dequin, E. Mercier (chez le diabétique et le non diabétique) A - Définition Il n’y a pas de définition biologique stricte : il faut une glycémie "basse" associée à des symptômes compatibles, ne cédant pas spontanément en moins de 5 minutes. C'est un diagnostic globalement rare, mais à conséquence thérapeutique immédiate. La recherche d'une hypoglycémie est donc une priorité en cas de : coma, convulsion, signe neurologique focal (de la diplopie à l'hémiplégie), trouble psychiatrique ou du comportement, y compris devant un patient agressif. B - Points importants • Chez le diabétique traité I la probabilité qu'un malaise (ou a fortiori un signe neurologique) soit lié à une hypoglycémie est ici forte I confirmer le diagnostic (glycémie capillaire) et traiter sans attendre : per os en l'absence de signes neurologiques, avec des sucres "rapides" et surtout des sucres "lents" (pain), par voie veineuse en cas de signes neurologiques francs : 30 mL de G30%, suivis d'apports glucidiques per os ou d'une perfusion de G10% I chez le diabétique insulinodépendant, si la voie veineuse est difficile à trouver, injecter en attendant du glucagon (Glucagène®) 1 amp souscutanée I rechercher des facteurs favorisant : • saut d'un repas • effort physique non prévu • erreur de dosage d'insuline • interaction médicamenteuse avec les sulfamides hypoglycémiants • insuffisance rénale I un traitement ß- tend à masquer les signes annonciateurs de l'hypoglycémie I en règle, le patient peut repartir après normalisation de la symptomatologie s'il s'agit d'une hypoglycémie insulinique chez un sujet jeune, avec un rendez-vous avec le médecin de famille ou le diabétologue pour renforcer l'éducation diabétique Par contre, en cas d'hypoglycémie liée aux sulfamides, garder le patient en observation avec une perfusion de glucosé et une surveillance des glycémies capillaires, en raison du risque d'hypoglycémie prolongée ou récidivante, surtout chez le sujet âgé ou insuffisant rénal. Quant aux biguanides, seuls, ils n'entraînent pas d'hypoglycémie. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences métaboliques > 109 c En l'absence de diabète traité : I L'hypoglycémie est ici exceptionnelle : c'est un diagnostic très souvent porté par excès, parce que les symptômes mineurs de l'hypoglycémie (faim, sueurs, asthénie, pâleur, bouffées de chaleur) sont très proches de ceux des malaises vagaux. Chez le non diabétique, une glycémie "basse", c'est à 2,8 mmol/L (0,5 g/L). I Attention : la glycémie capillaire ("au doigt") est souvent fausse dans les valeurs basses. Chez le non diabétique, où le diagnostic d'hypoglycémie est exceptionnel mais de grande importance, confirmer impérativement par une glycémie veineuse au laboratoire (mais apporter du sucre sans attendre le résultat). Sachez aussi que l'amélioration des signes après resucrage n'est en rien spécifique de l'hypoglycémie. I Le traitement est le même que chez le diabétique. I Les causes possibles sont : • l'insuffisance hépatocellulaire grave, surtout associée à un sepsis • plus rarement l'insuffisance surrénale ou antéhypophysaire • certains médicaments : disopyramide (Rythmodan®), dextropropoxyphène (Antalvic®, Di-Antalvic®), quinine, ß bloquants, IEC, pentamidine, IMAO… • intoxication à l'aspirine • les autres causes existent (insulinome) mais sont anecdotiques. Attention toutefois aux intoxications volontaires avec insuline ou sulfamides (milieu médical, familles de diabétiques), souvent méconnues et potentiellement graves Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 110 > Urgences métaboliques > 5 c Insuffisance rénale aigue J.M. Halimi, P.F. Dequin A • Définition L'insuffisance rénale aiguë se définie par l'altération en quelques heures à quelques jours voire semaines de la fonction rénale (élévation de la créatininémie et de l'urée sanguine). Les conséquences sont l'urémie aiguë : un ensemble de signes en rapport avec l'accumulation de déchets azotés, de K+, d'ions H+ et éventuellement d'eau. B • Points importants Diagnostic c élévation récente voire brutale de la créatininémie et de l'urée c diurèse modifiée : souvent oligurie ou anurie mais parfois la diurèse est conservée c taille des reins conservée ou augmentée c le plus souvent, il n'y a pas d'anémie importante, pas d'hypocalcémie, pas d'hyperphosphorémie (sauf si évolue depuis au moins une semaine) Bilan initial c Clinique : I PA, recherche de signes d'hypovolémie (hypotension orthostatique, baisse de la PA, tachycardie positionnelle), toucher rectal c Biologie : I ionogramme sanguin, calcémie, réserve alcaline, protides, albuminémie, bandelette urinaire, ionogramme urinaire, protéinurie, ECBU c Examens complémentaires : I échographie rénale, vésicale et pelvienne à la recherche d'un obstacle I doppler des artères rénales si suspicion de thrombose des artères rénales (mais attention examen très opérateur-dépendant) Points clés c urgence thérapeutique : il faut toujours hospitaliser le malade. Hospitalisation en réanimation/service de néphrologie si I hyperkaliémie (>6,5 mmol/l) I acidose majeure I OAP résistant au traitement ou chez patient anurique Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences métaboliques > 111 c différencier l'insuffisance rénale aiguë et l'insuffisance rénale chronique. Dans l'insuffisance rénale chronique, il existe une polyurie le plus souvent (trouble de la concentration des urines), une anémie, une hypocalcémie ; la taille des reins est diminuée. Cependant, il peut s'agir d'une IRA sur IRC connue c l'insuffisance rénale aiguë est obstructive jusqu'à preuve du contraire. Elle est en fait fonctionnelle dans 90% des cas c repérer l'insuffisance rénale aiguë rapidement progressive (histoire : souvent contexte de vascularite, aggravation progressive de la créatininémie, hématurie microscopique à la bandelette urinaire) C - Mécanismes de l'insuffisance rénale aiguë Fonctionnelle = prérénale c Clinique c Biologie c Evolution - hypovolémie vraie ou efficace (hypoperfusion rénale éventuellement aggravée par diurétiques ou IEC), choc ou pertes rénales ou digestives - Na u < 20 mmol/l (sauf si il existe un traitement diurétique ou des pertes d'origine rénale), Na/Ku <1, urée urinaire/plasmatique > 10, créatininémie urinaire/plasmatique > 40, urée plasmatique/ créatininémie plasmatique >100. - si l'insuffisance rénale fonctionnelle n'est pas traitée, elle peut entraîner une insuffisance rénale organique (nécrose tubulaire aiguë) Obstructive = post-rénale Le plus souvent, elle entraîne une anurie d'apparition brutale. c Les causes d'obstacle sont variées I bas appareil : adénome de prostate souvent I vessie : infiltration du trigone vésical par une tumeur pelvienne (cancer de l'utérus ou des ovaires surtout) I uretères : compression extrinsèque des uretères : fibrose rétropéritonéale I gravité de l'obstacle sur rein unique (lithiase, rarement obstacle bilatéral) Organique c Nécrose tubulaire aiguë (suite à choc, toxique, hémolyse, rhabdomyolyse). c Néphropathie interstitielle aiguë (infection, allergie medicamenteuse). Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 112 > Urgences métaboliques > c Glomérulonephrite aiguë (post-infectieux, vascularite : PAN, glomérulonéphrite rapidement progressive : urgence thérapeutique). c Vasculaire : (thrombose des artères rénales, embolies de cholestérol, syndrome hémolytique et urémique, sclérodermie). D - Pronostic c hyperkaliémie, acidose et OAP peuvent être immédiatement menaçants c fonctionnelle : très bon pronostic dans la majorité des cas c obstructif : cède au traitement étiologique (levée de l'obstacle) c insuffisance rénale aiguë organique : I souvent médiocre si néphropathie vasculaire I très bon si l'origine des lésions est tubulaire (sauf si nécrose corticale) I bon s'il s'agit d'une glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse I médiocre dans la plupart des autres maladies glomérulaires I bon avec éventuellement séquelles si l'origine des lésions est interstitielle c insuffisance rénale aiguë rapidement progressive : pronostic d'autant plus sombre que le diagnostic et donc le traitement est retardé : l'insuffisance rénale chronique terminale à court ou moyen terme est très fréquente E - Traitement c correction de l'hyperkaliémie et de l'acidose c levée de l'obstacle le plus rapidement possible si obstructive. Au décours de la levée d'obstacle, il existe une polyurie qu'il faut compenser c indications de l'épuration extra-rénale (le plus souvent hémodialyse) : hyperka- liémie (>6,5 mmol/l), OAP chez un patient anurique ou malgré traitement diurétique à forte dose, acidose majeure, urée > 40 mmol/l c réhydratation si IRA fonctionnelle c arrêt des médicaments néphrotoxiques (AINS, IEC, aminosides, cysplatine,...) c ne pas injecter de produits de contraste iodés (scanner, UIV, artériographie...), en particulier si diabète, myélome, hypercalcémie, déshydratation Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences métaboliques > 113 Prise en charge d’une insuffisance rénale aiguë Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 114 > Urgences métaboliques > 6 c Déshydratation D. El Kouri, G. Potel A • Définition La déshydratation peut intéresser uniquement le secteur extracellulaire et la natrémie sera normale ( 140 ± 5 mmol/l ) ou basse, ou intéresser le secteur intracellulaire et elle s’accompagne d’une hypernatrémie. La constatation d’une hypernatrémie, reflet de l’hydratation intracellulaire, traduit (presque toujours) un état de déshydratation globale. La natrémie mesurée sous-estime la natrémie réelle en cas d’augmentation de la phase solide plasmatique (diabète, hyperprotidémie, hyperlipidémie). B • Points importants Diagnostic c les principaux signes de déshydratation extracellulaire sont : I perte de poids I accélération de la fréquence cardiaque I diminution de la PA I oligurie I pli cutané persistant I élévation de l’hématocrite et de la protidémie I insuffisance rénale fonctionnelle c les signes de déshydratation intracellulaire sont : I sécheresse des muqueuses, soif I somnolence, asthénie, irritabilité, confusion I crises convulsives, coma I fièvre c les signes de déshydratation intracellulaire sont d’autant plus marqués que l’hypernatrémie est élevée et qu’elle s’est installée rapidement. c la correction trop rapide de l’hypernatrémie peut entraîner un oedème cérébral. c l’hypernatrémie survient lorsque la soif ne peut être exprimée ou assouvie (personnes âgées ou invalides...). C • Diagnostic étiologique devant une déshydratation c examen clinique c urée, créatinémie, kaliémie, calcémie c protidémie, hématocrite c bandelette urinaire (glucose, acétone), ionogramme urinaire Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences métaboliques > 115 D - Prise en charge thérapeutique c restaurer la volémie si désydratation extracellulaire avec troubles hémodynamiques (colloïde Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 116 > Urgences métaboliques> 7 c Hyperkaliémie D. El Kouri, G. Potel A - Définition L’hyperkaliémie est définie par l’élévation de la concentration plasmatique du potassium au delà de 5 mmol/l. B - Points importants c la symptomatologie clinique est tardive et inconstante : paresthésies, faiblesse musculaire, voire paralysie flasque c le retentissement majeur de l’hyperkaliémie est cardiaque avec risque d’arrêt cardiaque (fibrillation ventriculaire) : modifications ECG (onde T pointues et symétriques ; allongement du PR et disparition de P ; élargissement des QRS précédant de peu l’arrêt circulatoire) C - Diagnostic étiologique c Faire toujours un ECG c Absence de signe ECG : pseudohyperkaliémie = quantité du prélèvement (hémolyse) c Hyperkaliémie vraie I Pas de contexte évident • prélever en urgence : créatininémie, glycémie (insuffisance rénale, diabète) ; gazométrie artérielle (acidose) ; bandelette urinaire (cétonurie ?) • secondairement (exeptionnel) : corticol ACTH, renine, aldostérone (hypominéralo-corticisme) I Contexte évident • médicaments = diurétiques épargneurs de potassium inhibiteurs, enzyme de conversion, anti-angiotensine II • excès d’apport (+ insuffisance rénale) • hypercatabolisme : lyse tumorale, traumatisme, brûlure, hémolyse massive D - Traitements c Dans tous les cas : I arrêt des traitements hyperkaliémiants et des apports exogènes de potassium Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences métaboliques> 117 c Hyperkaliémie peu sévère I polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate®) 20 à 40 mg per os ou 50 à 100g en lavement toutes les 6 heures I furosémide (Lasilix®) à adapter selon l’hydratation c Hyperkaliémie > 7 mmol/L et/ou signes ECG : I Gluconate de calcium à 10%, 10 à 20 ml en IVL contre-indiqué chez les patients sous digitalique. Ne modifie pas la kaliémie (effet cardio-protecteur) I Bicarbonate de sodium semi-molaire 42 ‰ : 250 ml en 15 minutes ou glucosé 10 % 500 ml + 10 unités d’Insuline en 30 minutes (effet immédiat mais durée limitée) I Polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate®) 20 à 40 g per os ou 50 à 100 g en lavement toutes les 6 heures (effet retardé mais prolongé) Il n’existe pas d’insuffisance rénale oligoanurique I Furosémide (Lasilix®) à adapter selon l’hydratation Il existe une insuffisance rénale oligoanurique I éliminer un obstacle sur les voies excrétrices (échographie) • obstruction = urologie • pas d’obstruction : furosémide (Lasilix®) 500 mg au PSE sur 1 heure ± correction des troubles hémodynamiques. Si reprise de la diurèse : furosémide (Lasilix®) à adapter selon l’hydratation Si pas de reprise de la diurèse : épuration extra-rénale. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 118 > Urgences métaboliques > 8 c Hypokaliémie D. Pateron, E. Debuc A • Définition L'hypokaliémie est définie par la baisse de la concentration plasmatique du potassium en dessous de 3,5 mmol/L B • Points importants c L'ECG reflète mieux la kalicytie que la kaliémie. Il doit être effectué dès que le diagnostic est suspecté ou confirmé biologiquement. c Il faut interpréter la kaliémie avec la réserve alcaline car l'alcalose s'accompagne d'une hypokaliémie de transfert et avec la kaliurèse pour mener l'enquête étiologique. c Les risques sont essentiellement liés aux troubles du rythme favorisés par l'ischémie coronarienne et les digitaliques, l'hypercalcémie. C • Diagnostic Diagnostic positif c Signes cliniques tardifs et inconstants, digestifs et neuro-musculaires c ECG : I Diffus I Diminution d'amplitude de l'onde T I Augmentation d'amplitude de l'onde U (pseudo QT) I Dépression du segment ST I Troubles du rythme : FA, ESV, torsade de pointe, FV Diagnostic étiologique c Rôle de l'anamnèse c Hypokaliémie d'origine digestive (Kaliurie basse) I Vomissements, diarrhée I Carence d'apport (anorexie) c Hypokaliémie de transfert I Alcalose ventilatoire ou métabolique I Médicaments : insuline, béta-stimulants, théophylline I libération de cathécholamine : traumatisme crânien sévère I paralysie familiale hypokaliémiqueVomissements, diarrhée Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences métaboliques> 119 c Pertes rénales (kaliurie>20 mmol/L) I diurétiques de l'anse (furosémide, burinex, thiazidique I polyurie (diabète, levée d'obstacle) I hyperaldostéronisme I hypercorticisme, corticothérapie Traitement : c Arrêter les médicaments hypokaliémiant et les digitaliques c Apports de potassium: I 1g Kcl : 13 mmol de potassium I 1g Gluconate de potassium : 4,3 mmol/L de potassium c Hypokaliémie > 2 mmol sans signes ECG : I correction per os s'il n'y a pas de troubles digestifs c Troubles digestifs, kaliémie <2 mmol/L ou signes ECG I Correction par voie IV sous contrôle ECG. Le débit horaire ne doit pas être supérieur à 1,5g/h (veinotoxicité et risque d’hyperkaliémie) I En cas de troubles du rythme, administrer également du MgCl ou du MgSO4 : 2 à 3g en 30 minutes Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 120 > Urgences métaboliques > D. El Kouri, G. Potel 9 c Hypercalcémie A • Définition L'hypercalcémie est définie par l'élévation du calcium plasmatique au-dessus de 2,6 mmol/L. Cette valeur doit être interprétée en fonction de la protidémie car 40% du calcium circulant est lié aux protéines. • Ca corrigé = Ca mesuré / {(protidémie/160) + 0,55} • Ca corrigé = Ca mesuré + 0,02 x (40-albuminémie) B • Points importants Diagnostic c L'hypercalcémie peut être asymptomatique et découverte fortuitement (Ca < 3 mmol/L) c Les signes d'hypercalcémie ne sont pas spécifiques. I Signes digestifs • anorexie, nausée, vomissements, constipation, douleurs abdominales I Signes neuro-psychiques • asthénie, dépression, confusion, coma, crise convulsive I Signes cardio-vasculaires (rares) • tachycardie, raccourcissement du QT, fibrillation ventriculaire, potentialisation de la toxicité des digitaliques. I Signes rénaux • polyuro-polydipsie, néphrocalcinose, lithiase, insuffisance rénale Diagnostic étiologique cf. schéma ci-après C • Traitement Le traitement est une urgence dans les hypercalcémies symptomatiques et (ou) sévères (> 3,5 mmol/L). Dans tous les cas, il faut associer le traitement spécifique de la cause. c Correction de la déplétion hydrosodée : sérum NaCl 9 ‰ (2 à 4 L / jour) avec du KCl en fonction de la kaliémie c Augmenter la calciurie : furosémide (Lasilix®) 40 à 60 mg toutes les 4 à 6 heures par voie IV après correction de la volémie. c Diminuer la résorption osseuse (hypercalcémie néoplasique) : après correction de la volémie I diphosphonate : pamidronate (Aredia®) IV dans du sérum NaCl 9‰ sur 4 heures normalise la calcémie en 3 à 7 jours I calcitonine (Cibacalcine®) 1 à 4 mg/ jour en SC, action rapide, faible et transitoire Ca (mmol/L) <3 3-3,5 3,5-4 >4 pamidronate (mg) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 30 30-60 60-90 90 Urgences métaboliques> 121 c Diminuer l'absorption intestinale (sarcoïdose, intoxication vitamine D, lymphome) I corticothérapie c Surveillance : PA, pouls, poids diurèse, tolérance cardiaque, ionogramme sanguin Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 122 > Urgences métaboliques > 10 c Hyponatrémie D. El Kouri, G. Potel A • Définition La valeur normale de la concentration de sodium par litre de plasma est : 140±5 mmol/L. Une hyponatrémie entraîne une augmentation du volume intracellulaire. Une hyponatrémie peut correspondre à une perte de sel et d’eau (la perte de sel étant proportionnellement plus importante), à une rétention d’eau et de sel (la rétention d’eau étant proportionnellement plus importante), à une perte de sel (avec hydratation normale), ou à un excès d’eau (avec stock sodé normal). L’hyponatrémie s’accompagne d’une hypo-osmolarité plasmatique. Des fausses hyponatrémies à osmolarité normale ou augmentée se rencontrent en cas d’hyperprotidémie, d’hyperlipidémie ou d’hyperglycémie. B • Points importants c les signes cliniques sont essentiellement neurologiques : I nausées, vomissements, céphalées, I puis obnubilation, coma, crises convulsives c les signes sont d’autant plus marqués que l’hyponatrémie est profonde et qu’elle s’est installée rapidement. c la correction de l’hyponatrémie sera d’autant plus lente qu’elle est ancienne et bien tolérée. Une correction trop rapide peut provoquer une lésion irréversible du tronc cérébral (myélinolyse centro-pontine). C • Diagnostic étiologique Evaluer le secteur extra-cellulaire examen clinique, NFS, Protidémie, Glycémie, Urée, Créatinine, ionogramme urinaire sur échantillon c secteur extra-cellulaire diminué : I pertes digestives (diarrhée, vomissements) I pertes cutanées (brûlures, sueurs) I “3ème secteur” (péritonite, occlusion intestinale) I insuffisance surrénale I pertes rénales (diurétiques, polykystose rénale, néphropathie interstitielle...) c secteur extra-cellulaire normal : I pertes cutanées, rénales, digestives modérées dont la perte en eau est compensée I sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences métaboliques> 123 I I I I potomanie syndrome des buveurs de bière hypothyroïdie insuffisance surrénale c augmentation du secteur extra-cellulaire I insuffisance cardiaque I insuffisance hépatocellulaire I yndrome néphrotique I insuffisance rénale La natriurèse qui permet de préciser l’origine rénale ou extra-rénale des pertes d’eau et de sel est rarement disponible en urgence pour le choix thérapeutique initial. Elle a un intérêt diagnostique secondaire pour les cas difficiles. Etiologies les plus fréquentes des sécrétions inappropriées d’hormone antidiurétique c Médicamenteuses : I psychotropes : amitriptyline (Laroxyl®), fluoxétine (Prozac®), neuroleptiques I chlorpropamide (Diabinèse®), carbamazépine (Tégrétol®), bromocriptine (Parlodel®), diurétiques thiazidiques c Cancers : pulmonaires, lymphomes, cérébraux c Infectieuses : pneumopathies, tuberculose, méningite D - Traitement Signes de gravité (convulsions, coma) : transfert en Unité de Soins Intensifs c Diminution de l’hydratation extra-cellulaire I sérum physiologique NaCl 9 ‰ c Hydratation extra-cellulaire normale I restriction hydrique inférieure à 500 ml/jour. I Lorsque la natrémie stagne pendant 48 h et/ou altération de la fonc- tion rénale : • apport hydrique et sodé libres • apport hydrique libre associé à 6 g NaCl/j pour les malades ayant une alimentation insuffisante • apport de G5% avec 4 g NaCl/l pour les malades buvant peu c Hydratation extra-cellulaire augmentée I régime hyposodé (moins de 6 g NaCl/jour) ; restriction hydrique, furosémide (Lasilix“) c Surveillance I pouls, PA, diurèse, poids, natrémie, urémie, créatininémie, hématocrite, protidémie c Dans tous les cas : traitement étiologique Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 progressive2 aiguë 2 2 2 nstallation (<24H) 2 2 2 transitoire 2 Hémiplégie ( déficit d’un 2 hémicorps) Tableau examen en urgence 2 glycémie, 2 diabétique interrogatoire 2 2 post-critique hypoglycémie déficit aura migraineuse AIT 2 tumeur bénigne ou maligne lymphome abcès toxo. HSD EEG, interrogatoire interrogatoire TDM sans injection 2 2 avis neurochirurgical 2 2 2 2 resucrage traitement anti-épileptique traitement symptomatique Aspirine ou Héparine avis neurochirurgical ± corticothérapie 2 2 avis neurochirurgical adiazine ± corticoïdes traitement symptomatique avis neurochirurgical avis neurochirurgical traitements 2 2 AVC hémorragique: • hématome lobaire 2 ou du cervelet • hématome des noyaux gris 2 AVC ischémique HED HSD Contusion Diagnostics 2 2 2 2 2 2 2 TDM sans et avec injection TDM sans et avec injection épileptique migraineux vasculaire VIH - VIH + 2 traumatique 2 TDM sans injection 2 2 vasculaire 2 TDM sans injection 2 contexte-terrain 124 > Syndromes neurologiques déficitaires> Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie Syndromes neurologiques 125 1 c Accidents vasculaires cérébraux (AVC) O. Chassany A - Définition L’AVC est lié à une chute du débit sanguin dans le territoire d’une artère cérébrale, entraînant une hypoxie tissulaire puis une nécrose cellulaire. Il touche des patients de 70 ans en moyenne. Les AVC représentent la 3ème cause de mortalité dans les pays développés. La reconnaissance dans les premières heures d'un AVC ischémique, implique une prise en charge très rapide avec une orientation neurovasculaire pour envisager une thrombolyse (appel du 15)" L’accident est le plus souvent ischémique (80% des cas) par thrombose ou embolie : l’athérosclérose est la cause la plus fréquente suivie par les cardiopathies emboligènes. • la mortalité est de 20% à 1 mois. A 1 an, 40-50% des patients sont décédés des complications de l’athérosclérose (infarctus du myocarde, récidive d’AVC). • soixante pour cent des patients survivants gardent des séquelles invalidantes, < 20% retrouvent une activité similaire à celle d’avant l’AVC. L’accident est hémorragique dans 20% des cas le plus souvent lié à une hypertension artérielle. • la mortalité est > à 30% à 1 mois, mais la récupération est souvent meilleure. B - Points importants Diagnostic Dans sa forme typique, le diagnostic clinique est simple. c Atteinte du territoire carotidien : I sylvien superficiel : déficit unilatéral sensitivo-moteur à prédominance brachio-faciale controlatérale à la lésion, aphasie, hémianopsie latérale homonyme I sylvien profond : hémiparésie proportionnelle, dysarthrie I artère cérébrale antérieure : hémiplégie à prédominance crurale, syndrome frontal c Atteinte du territoire vertébro-basilaire : I évoquée devant des symptômes isolés ou associés : troubles sensitifs de tout un hémicorps, hémianopsie, troubles gnosiques visuels, syndrome cérébelleux, atteinte des nerfs crâniens homolatérale à la lésion avec troubles sensitifs ou moteurs controlatéraux, diplopie, confusion… c Examens en urgence : I biologiques : NFS, plaquettes, hémostase, glycémie, ionogramme sanguin, urée, créatininémie Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 126 > Syndromes neurologiques déficitaires> I scanner cérébral sans injection de produit de contraste : examen de référence • différencie l’hémorragie (zone hyperdense) de l’ischémie (le scanner est normal durant les 12ères heures, puis zone hypodense) • précise la topographie de la lésion I ECG c Examens à visée étiologique : I scanner avec injection de produit de contraste : en cas de doute diag- nostique, par exemple avec une tumeur ou un abcès, devant un déficit d’évolution progressive I échodoppler cervical : recherche d’une sténose I échocardiographie trans-thoracique ou trans-œsophagienne : recherche d’une cardiopathie emboligène Pièges (formes cliniques atypiques ou trompeuses) c Accident ischémique transitoire (AIT) : I déficit neurologique focal régressant en < 24h. Dans 60% des cas, dure < 1 heure I le considérer comme une urgence car précède souvent un AVC au même titre que le syndrome de menace dans l’IDM I plus facilement évoqué en cas d’atteinte du territoire carotidien (cécité monoculaire, déficit sensitif ou moteur unilatéral, aphasie) qu’en cas d’atteinte du territoire vertébro-basilaire (ataxie, troubles visuels, diplopie, dysarthrie, troubles de la déglutition…) I les principaux diagnostiques différentiels de l’AIT sont : • migraine avec aura (chez un patient < 40 ans, importance des antécédents de migraine) • crise comitiale partielle avec déficit post-critique (rechercher une morsure latérale de langue) • hypoglycémie Principaux diagnostiques différentiels de l’AVC c tumeur cérébrale, abcès cérébral, hématome sous-dural : intérêt du scanner c méningo-encéphalite herpétique I symptômes : déficits multifocaux, troubles de la conscience, signes méningés I intérêt du scanner, de la PL et de l’EEG I urgence thérapeutique : acyclovir (Zovirax®) IV 15mg/kg/8h c dissection artère vertébrale ou carotidienne I diagnostic évoqué devant un AIT ou un AVC, associé à une douleur cervicale du même côté et des céphalées, chez un sujet jeune sans facteur de risque I le diagnostic repose sur : artériographie, angio-IRM Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Syndromes neurologiques déficitaires> 127 c thrombophlébite cérébrale I évoquer devant un AVC notamment chez une femme jeune (post- partum, prise d’oestroprogestatifs) présentant des céphalées et de la fièvre, des crises comitiales I le diagnostic repose sur : artériographie, angio-IRM C - Gravité c âge c étendue de l’infarctus au scanner c survenue rapide de troubles de la vigilance c déviation de la tête et des yeux c asymétrie des pupilles D - Traitement Le diagnostic se fait aux urgences. Le patient est ensuite hospitalisé en service de médecine. Rarement, le patient est transféré en réanimation lorsqu’une intubation a été nécessaire. Maintien des fonctions vitales c assurer la liberté des voies aériennes : aspiration gastrique, oxygène, intubation si besoin c contrôle de la pression artérielle : il existe souvent durant les 2-3 premiers jours une hypertension réactionnelle c attention, ne pas faire baisser brutalement la pression artérielle, en raison du risque d’hypoperfusion au niveau de la zone ischémiée. Ne traiter que pour des chiffres > 200/120 mm Hg. c pas d’alimentation orale pendant les premiers jours, en cas de troubles de la vigilance, ou de la déglutition (absence de réflexe nauséeux), ou de vomissements c lutter contre la déshydratation, en apportant 1-1.5 L de liquide par jour c équilibre d’un diabète, si nécessaire en recourant pendant quelques jours à l’insuline Traitement héparinique c A dose curative : en l’absence de données formellement validées par des essais thérapeutiques, il est logique d’envisager un traitement par héparine, toujours après avoir éliminé un AVC hémorragique et en l’absence de contre-indication absolue (troubles de la vigilance, déficit massif, HTA non contrôlée, thrombopénie) dans quelques indications : I thrombophlébite cérébrale I dissection artère cervicale Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 128 > Syndromes neurologiques déficitaires > I AIT à répétition (en quelques jours) I AIT ou AVC avec cardiopathie emboligène I AIT ou AVC avec une sténose carotidienne serrée (> 70%) L’héparine non fractionnée à la seringue électrique est pour l’instant préférée aux HBPM. Aux urgences, en cas de doute, il vaut mieux attendre le lendemain matin pour débuter une héparinothérapie après avis du neurologue et prescrire 250 mg d’aspirine. c A dose préventive : par contre, les HPBM sont indiquées chez tous les patients alités pour diminuer le risque de thrombose veineuse profonde (évalué entre 30 et 75% chez les patients hémiplégiques). Nursing c C’est le traitement capital I prévention des escarres (matelas à eau, changement régulier de position, massages des points de compression) I lever au fauteuil et kinésithérapie motrice (et rééducation orthophonique si nécessaire) dès que possible I prévention de la fixation en position anormale des segments de membres I dépister et traiter une infection pulmonaire, une infection urinaire (mise en place d’une sonde urinaire en cas de rétention) I prise en charge psychologique du patient et de la famille Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 2 rique périphé- neurogène syndrome • troubles spinctériens sous lésionnel aigu 2 2 sub-aigu 2 2 2 sub-aigu 22 • syndrome • syndrome lésionnel neurogène radiculaire 2 aigu compression médullaire • syndrome rachidien 2 nstallation Tableau •alcoolique •diabétique •toxiques, médicaments vaccinal post-infectieux ou apyrétique fébrile vasculaire traumatique 2 2 2 2 2 Rx Rachis + TDM 2 ± IRM IRM TDM ± IRM examen en urgence 2 2 interrogatoire LCR 2 2 2 2 Rx Rachis + IRM 2 2 2 2 2 contexte-terrain 2 2 Polynévrite 2 Syndrome de Guillain Barré 2 Tumeur Myélopathie cervicale Hernie discale Spondylodiscite (pas de PL++) infarctus médullaire 2 Diagnostics hernie discale fracture du rachis contusion médul- 2 laire hématome épidural traitement étiologique avis Réa. avis neurochirurgical ±corticoides ATB traitement symptomatique vis neurochirurgical traitements Syndromes neurologiques déficitaires> 129 Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire (bis) : paraplégie Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 130 > Céphalées> +/- Prise en charge d’une Céphalée aigüe Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Céphalées > 131 E. Roupie, E. Hinglais, J.L. Lejonc 1 c Hémorragie méningée A - Définition Il s’agit de la présence de sang dans les espaces méningés. Lorsqu’elle est associée à un hématome intracrânien, il s ’agit d’une hémorragie cérébroméningée. L'hémorragie méningée est consécutive à la rupture d'un anévrysme artériel ou d'une malformation artério-veineuse. Pathologie survenant dans 50% des cas chez des patients jeunes, sa mortalité est élevée (1/3 décèdent brutalement). B - Points importants C'est une urgence diagnostique, le patient peut s'aggraver très rapidement (coma, engagement cérébral et décès). Diagnostic c diagnostic à évoquer systématiquement devant une céphalée brutale, violente, survenant souvent à l'effort. La forme clinique la plus démonstrative est celle d'une céphalée en coup de poignard irradiant dans la nuque au court d'un effort (coït, défécation). c signes d'accompagnement fréquents mais non constants : vomissements, nausées, leur absence n'élimine pas le diagnostic. c rechercher un syndrome méningé non fébrile : peut être lent à apparaître. Une fébricule à 37°5-38°C est classique. c le premier examen à effectuer est un scanner cérébral sans injection (le pro- duit iodé masquerait les signes scannographiques d'hémorragie méningée). Deux possibilités : I le diagnostic est confirmé par le scanner du crâne : dans ce cas, la ponction lombaire (P.L.) n'est pas nécessaire I le scanner est douteux : une P.L. est effectuée, retrouvant un liquide hémorragique sur les 3 tubes, non coagulable, ou un liquide teinté (rouille = xanthochromique). c devant un scanner et un examen neurologique normaux, savoir hospitali- ser le patient pour surveillance, réévaluation et décision de P.L. différée (à 24h00 avec recherche de pigments xanthochromiques). c toute hémorragie méningée doit bénéficier d'une exploration angiographique et d'une surveillance en milieu neurochirurgical Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 132 > Céphalées > Pièges c hémorragie méningée chez un migraineux chronique : doit être systémati- quement évoquée et recherchée en cas de modification des caractéristiques de la céphalée. Toujours rechercher une installation inhabituelle et/ou brutale. c coma : rechercher par l'anamnèse (témoins) les circonstances de survenue (chute brutale précédée de céphalées ?...) c déficit neurologique brutal chez un patient jeune : cet accident vasculaire cérébral est une hémorragie cérébro-méningée jusqu'à preuve du contraire.... c hémorragie méningée post-traumatique : survient à l'occasion de trauma- tismes crâniens, parfois peu sévères. Importance considérable de rechercher les circonstances du traumatisme qui peut être secondaire à la rupture d'un anévrysme ! L'interrogatoire du patient et des témoins est fondamental ("Avez-vous eu des céphalées avant?"..., "l'accident est-il survenu dans des circonstances claires ?") Hospitalisation c hémorragie méningée confirmée : neurochirurgie. c au moindre doute, malgré un scanner et une P.L. non contributifs, garder le patient en observation. C - Traitement c il est du domaine neuro-vasculaire. I aux urgences : • antalgiques • surveillance • traitement symptomatique si aggravation - anti-épileptiques. - intubation-ventilation si nécessaire. c confier le patient aux neurochirurgiens le plus vite possible Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Céphalées > 133 2 c Méningites aigues E. Roupie, E. Hinglais, J.L. Lejonc A - Définition Syndrome infectieux s'accompagnant d'une atteinte inflammatoire des méninges avec présence de plus de 10 cellules / ml dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Si la cause la plus fréquente est virale (méningite lymphocytaire bénigne), la gravité est liée aux causes bactériennes qui doivent être systématiquement éliminées. L'existence d'une méningite associée à des signes neurologiques déficitaires doit faire évoquer une méningo-encéphalite ou un abcès cérébral qui sont des atteintes extrêmement graves du système nerveux central (engageant le pronostic vital et fonctionnel dans un délai bref). B - Points importants Diagnostic c le diagnostic est clinique : céphalées, fièvre, raideur de nuque, photophobie, patient couché en chien de fusil (position foetale), signe de Kernig, c le diagnostic est établi par la ponction lombaire (PL), c un tableau de méningite bactérienne implique une antibiothérapie urgente, après la PL. LCR dans 3 tubes (cytologie, chimie, bactériologie). Un 4ème tube est mis au réfrigérateur pour réaliser d'éventuelles recherches complémentaires (PCR herpès...). 5 gouttes suffisent pour chaque tube. Des hémocultures sont également à réaliser. Points clés c examen du LCR : nombre et type de cellules (lymphocytes et/ou polynucléaires), le rapport glycorachie/glycémie, la protéinorachie, l'examen direct à la recherche de bactéries ; culture systématique, c antibiothérapie guidée par les résultats du LCR, c scanner obligatoire avant PL s'il existe un signe neurologique déficitaire. Si lésion expansive intra-crânienne (abcès, tumeur...) : contre-indication à la PL (la ponction sera effectuée en sous-occipitale par un neurochirurgien). Pièges c syndrome méningé infectieux à PL normale : surveillance en milieu hospitalier et savoir répéter la PL en dehors de la découverte d'un autre diagnostic, c toujours vérifier si le patient n'a pas reçu d'antibiothérapie dans la semaine précédente (les résultats de la PL seront modifiés : méningite décapitée), c présence d'une méningite clinique avec lésions purpuriques ± signes de choc = purpura fulminants (méningocoque). Urgence majeure à l'antibiothérapie (amoxicilline) qui précède la PL. La PL peut présenter des anomalies minimes au début (voir un LCR normal pouvant fourmiller ou non de méningocoques). Transfert en réanimation. Déclaration obligatoire, traitement de tous les sujets contacts (Rifampicine), Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 134 > Céphalées > c patient immunodéprimé (HIV + ) : demander, en plus, un examen du LCR avec encre de chine (cryptocoque). C - Traitement c hospitalisation systématique de toutes méningites jusqu'à disparition de la fièvre sous traitement. c réanimation pour toute méningite avec l'un au moins de ces signes : altération des fonctions supérieures, signes de localisation, état de choc, purpura. c Exemple : méningite à pneumocoque (la plus fréquente chez l'adulte) I Traitement habituel : amoxicilline 200 mg/kg/jour en 3 perfusions I Attention si : • Suspicion de pneumocoque à sensibilité diminuée à la Pénicilline (PSDP) - vie ou travail en crèche, splénectomisés, drépanocytaires, immuno-déficients. • Présence de signes de gravité (choc, troubles de conscience). I Le traitement doit comprendre : C3G (Cefotaxime = 200-300 mg/kg/jour en 4 perfusions) + Vancomycine (40 à 60 mg/kg/jour en perfusion continue). Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Céphalées > 135 Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 136 > Urgences rhumatologiques J. Schmidt, T. Mathevon 1 c Lombosciatique aigue A • Définition Symptomatologie traduisant une souffrance radiculaire dans le territoire du nerf sciatique, s’exprimant par une douleur dans les dermatomes L5 ou S1. B • Points importants Diagnostic c Le terrain I le plus souvent chez un adulte de 30 à 50 ans I ATCD fréquents de lumbago ou de lombalgie chronique I facteur déclenchant à type d’effort de soulèvement I contexte professionnel ou sportif c Clinique I la douleur • installation brutale (après un effort) ou quelques jours après un lumbago • horaire mécanique, mais influence positionnelle • intensité variable • impulsivité à la toux / défécation • en règle monoradiculaire L5 ou S1, parfois tronquée I le Syndrome rachidien • debout : - attitude antalgique à type d’inflexion latérale - raideur segmentaire lombaire basse (distance doigts sol augmentée, indice de Schober diminué) - contracture paravertébrale, point douloureux paravertébral, signe de la sonnette • couché : - signe de Lasègue (douleur reproduite dans le membre inférieur lors de son élévation en extension, pied à angle droit ), positif si 80 °, mais, inconstant (petite hernie discale, hernie foraminale, canal lombaire étroit) L’examen neurologique : élimine une urgence chirurgicale Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences rhumatologiques > 137 c Imagerie I pas d’imagerie en dehors de cas précis : • âge > 50 ans • antécédents néoplasiques • fièvre • antécédents traumatiques récents • douleur exquise à la palpation et/ou à la percussion d’une épineuse • si aggravation du tableau douloureux (malgré un traitement médical en cours) ou si douleur persistante après 2 semaines de traitement bien conduit * cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral + rachis lombaire de profil * ± cliché centré sur L5 - S1 si sciatique S1 • si sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou Sd de la queue de cheval => examen tomodensitométrique (3 derniers disques) c Biologie I uniquement en cas de suspicion de lombosciatique d’origine non discale, en urgence : • NFS (origine infectieuse) • fibrinogène, Protéine C Réactive (origine infectieuse ou inflammatoire) • calcémie (localisations métastatiques) • bandelette urinaire/ECBU, Hémocultures (suspicion de spondylodiscite) • glycémie (neuropathie diabétique) Pièges c Urgences chirurgicales I Sd de la queue de cheval, sciatique paralysante • un déficit sensitif modéré (dermatome L5 ou S1), parfois une hypoesthésie ou une anesthésie périanale • souvent un petit déficit contre résistance de la force musculaire ne devant jamais atteindre l’impossibilité d’effectuer une flexion dorsale (L5) ou plantaire (S1) du pied => synonyme de sciatique paralysante • réflexe ostéo-tendineux achiléen diminué ou aboli (S1) • troubles génito-sphinctériens => suspicion de Sd de la queue de cheval Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 138 > Urgences rhumatologiques > c Diagnostic différentiel (rares) I le grand nombre de diagnostics différentiels démontre l’intérêt d’un examen neurologique complet et d’une enquête médicale méticuleuse, l’imagerie ± la biologie orientent alors fréquemment le diagnostic : • sciatiques secondaires non discales - sciatiques d’origine rachidienne tumorale (métastases) - spondylodiscites (fièvre, douleur inflammatoire, Sd inflammatoire, radiologie) - canal lombaire étroit ou rétréci (sujet âgé, claudication à la marche, pas de signe de conflit disco-radiculaire, radiologie) • sciatiques tronculaires ou plexulaires - abcès de la fesse, - tumeurs (nerf, fesse, sacrum ou ischion, tumeurs pelviennes) • douleurs des membres inférieurs simulant une douleur radiculaire : - avec douleur antérieure de la cuisse (pseudo radiculalgie L3-L4) - claudication artérielle (à différencier de la claudication radiculaire du canal lombaire rétréci) - neuropathie métabolique (diabète) - polynévrite éthylique ou toxique - atteinte centrale (SEP, SLA, ischémie ou néoplasie médullaires, syringomyélie...) C - Traitement c urgences chirurgicales : neurochirurgie de garde c forme commune : I mise au repos I AINS per os ou IM I antalgiques de niveau I ou de niveau II I myorelaxants : thiocolchicoside (Coltramyl®), méthocarbamol (Lumirelax®), tetrazepam (Myolastan®), néphénésine (Décontractyl®), voire diazepam (Valium®) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences rhumatologiques > 139 Conduite à tenir devant une lombosciatique aiguë Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 140 > Urgences rhumatologiques > 2 c Névralgie cervico-brachiale J. Schmidt, T. Mathevon A - Définition Symptômes traduisant un conflit disco-radiculaire sur une des racines du plexus brachial (C5, C6, C7 ou C8). B - Points clés Diagnostic c Clinique I syndrome cervical : douleur violente et insomniante avec enraidisse- ment du rachis cervical, souvent associée à une douleur de l’angle ou le long du bord interne de l’omoplate I syndrome radiculaire du membre supérieur : topographie selon racine intéressée c Contexte I ATCD fréquents de cervicarthrose symptomatique c Une forme grave : la myélopathie cervicale I tableau clinique de paraplégie spasmodique d’installation progressive + Sd radiculaire du membre supérieur I elle impose un avis spécialisé Pièges c Nombreux diagnostics différentiels I douleur par atteinte plexuelle • post-traumatique (accident de la voie publique, post-anesthésie, paralysie obstétricale) • néoplasique (Sd de Pancoast Tobias) • Sd du défilé costo-scalénique I douleur par atteinte tronculaire • post-traumatique (traumatisme banal, agression mécanique de la vie courante), séméiologie propre au nerf concerné (phrénique, grand dentelé, circonflexe, musculo-cutané, radial, médian, cubital, ...) I douleur par atteinte radiculaire : difficulté diagnostique ; avant tout d’origine néoplasique (envahissement métastatique et/ou épidurite) C - Traitement c repos et immobilisation par collier cervical avec appui sous-mentonnier c antalgiques de niveau II ou III de l’OMS c AINS ou Aspirine à dose anti-inflammatoire Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences rhumatologiques > 141 3 c Arthrite aigue J. Schmidt, T. Mathevon A - Définition Inflammation articulaire accompagnée d’un épanchement intra-articulaire inflammatoire. On distingue : • arthrites septiques : présence de germes dans l’articulation • arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose articulaire) • arthrites réactionnelles (origine infectieuse aseptique) et arthrites rhumatismales B - Points importants Diagnostic c Clinique I début brutal, douleur intense et permanente, impotence fonctionnelle totale, contexte fébrile I épanchement intra-articulaire c Radiologie I contours osseux normaux (stade aiguë) I liseré d’incrustation calcique (chondrocalcinose articulaire) I épaississement des parties molles I signes d’épanchement intra-articulaire Orientation diagnostique c Arthrite septique “Une arthrite aiguë est d’origine septique jusqu’à preuve du contraire” I prendre en compte le contexte et rechercher : • porte d’entrée infectieuse : geste local (infiltration, arthrographie, arthroscopie, ...) • point de départ infectieux à distance : ORL, pulmonaire, dentaire, digestif, ... • cancer, corticothérapie ou immunosuppresseurs • un second foyer septique : endocardite infectieuse • arguments pour gonocoque : rapport sexuel contaminant, signes génito-urinaires ou cutanés I ponctionner l’articulation avant toute antibiothérapie : • liquide articulaire trouble, voire purulent, non visqueux • riche en éléments (> 30 000 éléments/mm3, souvent 50 000 ou + éléments/mm3), dont 95 % de polynucléaires neutrophiles I affirmer l’origine infectieuse : • examen direct du liquide (coloration Gram) et mise en culture • staphylocoque aureus suspecté en premier, mais selon l’âge (gonocoque/sujet jeune) ou le point de départ, on suspecte un pneumocoque (ORL, pulmonaire), un streptocoque (dentaire, ORL), un BGN (digestif, génital), ... Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 142 > Urgences rhumatologiques > c Arthrite microcristalline I goutte • antécédents = arthrite (MTP gros orteil, ...), lithiase urinaire, hyperuricémie connue, tophus • mise en évidence d’un facteur favorisant : diurétique thiazidique, insuffisance rénale chronique, lyse cellulaire (hémopathie maligne) • microcristaux d’urate monosodique dans le liquide articulaire I chondrocalcinose articulaire • antécédents : arthrites (genoux, poignets) • liseré d’incrustation calcique (cartilages articulaires), méniscocalcinose c Arthrites réactionnelles et arthrites rhumatismales Pièges c les AINS et les corticoïdes peuvent atténuer les signes inflammatoires locaux et les signes infectieux généraux d’une arthrite septique aiguë c rechercher une antibiothérapie “ intempestive ” qui peut décapiter une arthrite septique c les formes oligo- voire polyarticulaires d’arthrites septiques sont possibles c distinguer un hygroma (genou/coude) d’une arthrite : pas de ponction articulaire en cas d’hygroma D - Traitement Arthrite septique c traiter rapidement : - antibiothérapie synergique, bactéricide, prolongée - 2 exemples d’antibiothérapie de première intention (avant les résultats microbiologiques) c infection communautaire = staph. méti-S : cloxacilline (Orbénine®) IV 100 mg/kg/j + péfloxacine (Péflacine®) PO 800 mg/j c infection nosocomiale = staph. méti-R : rifampicine (Rifadine®) PO 25-30 mg/kg/j + fosfomycine (Fosfocine®) IV 12 g/j Puis traitement en fonction du germe et de l’antibiogramme c immobiliser l’articulation et prévoir un geste de décompression (drainage/ lavage articulaire) c traiter la porte d’entrée c traiter la douleur (antalgiques de niveau II ou III de l’OMS) Arthrite microcristalline c goutte : colchicine, 1mgx3 J1, 1mgx2 J2, 1mg les jours suivant c chondrocalcinose : AINS Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Urgences rhumatologiques > 143 Conduite à tenir devant un épanchement intra-articulaire du genou (traumatismes exclus) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 144 > Traumatologie > 1 c Petites plaies E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc A - Définition Une effraction cutanée ou muqueuse se définit cliniquement par : • la profondeur • le mécanisme lésionnel • l’aspect de la plaie • son siège Ces notions vont permettre un diagnostic guidant le traitement : cicatrisation dirigée, suture, exploration chirurgicale et les traitements adjuvants. B - Points importants c Schématiquement on peut distinguer des lésions par section et par écrasement : I par section : la plaie est nette et les lésions associées (vasculo-nerveuses ou tendineuses) sont au premier plan I par écrasement : la plaie est contuse, déchiquetée, rendant des lésions osseuses possibles et le problème plastique est là au premier plan I le mécanisme peut être mixte c On portera une attention particulière à certaines localisations anatomiques I lorsque le trajet tendineux, nerveux ou vasculaire est superficiel (les mains, les plis de coude, le creux poplité...) c L’abord initial d’une plaie hémorragique I il doit proscrire tout garrot au bénéfice d’un pansement compres- sif. L’interrogatoire précise le type de saignement (en nappe ou en jet), la préexistence d’un trouble de l’hémostase et l’existence possible de corps étrangers (gravillons, verre) dont l’ablation est à réaliser. I cela permet aussi de préciser le siège de la lésion et donc l’éventualité d’un trajet vasculaire sous-cutané. c Ne pas s’arrêter à la plaie I elle est témoin d’un traumatisme et il faut préciser l’existence de traumatismes associés : traumatisme crânien lors d’une plaie de scalp ou du front, l’existence de plusieurs plaies... c Un cas particulier : la main I la tension élastique de la peau est importante ; surtout à la face dorsale. La face palmaire a une plus grande richesse nerveuse et vasculaire Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 145 I les éléments cutanés sont exposés aux lésions associées : • lésions tendineuses : la plaie se produisant alors que la main est dans une position différente de celle de l’examen, la plaie tendineuse se trouve souvent décalée par rapport à l’atteinte cutanée. Le testing à distance doit être entrepris avant l’exploration de la plaie et devra être répété lors du suivi. Il faut tester phalange par phalange, en sachant que la flexion est assurée par l’interosseux et les lombricaux pour P1, par le fléchisseur superficiel pour P2 (P1 doit être en extension et les autres doigts bloqués) et par le fléchisseur profond pour P3. L’extension de P1 est due à l’extenseur, celle des 2ème et 3ème phalanges, aux interosseux et aux lombricaux • les lésions vasculo-nerveuses sont à rechercher lorsque la plaie siège en regard du canal carpien et des faces latérales des doigts. Là encore le testing d’aval reste le temps primordial de l’examen clinique C - Pronostic c Toute lésion associée (tendineuse, vasculo-nerveuse) ou même suspectée doit être explorée en milieu chirurgical et non aux urgences. Même si cela se fait en bloc septique, les conditions d’asepsie sont meilleures qu’aux urgences. Cela permet également un confort du malade (anesthésie loco-régionale, générale) et le suivi immédiat doit être rapproché et chirurgical. c L’attitude sera la même lors d’une perte de substance importante ou intéressant un pli de flexion (risque de rétraction). c Lors de toute plaie, il est fondamental de s’assurer de l’état des vaccinations tétaniques. Le moindre doute entraînera la prescription de gammaglobulines. c Le pronostic est fonctionnel et esthétique : la cicatrisation se fait en deux phases : la cicatrisation proprement dite qui aboutit au retour d’une résistance mécanique suffisante en 15 jours environ et une phase d’activité biologique intense qui dure entre 6 et 12 mois, aboutissant à une cicatrisation fibreuse sous-cutanée, soit excessive (chéloïdes), soit créant une rétraction. Ne pas prendre en compte ces éléments mécaniques et esthétiques peut aboutir à une cicatrisation plus catastrophique que “l’abstention thérapeutique”. D - Traitement La suture c lors de la suture d’une plaie, plusieurs phénomènes sont à considérer. D’une part, au niveau de la peau, en plus des tensions élastiques de voisinage, la plaie a tendance à s’invaginer, ce d’autant que la suture n’aura pas éversé les bords de la plaie et que la tension sur les berges sera forte. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 146 > Traumatologie > D’autre part, il y a formation d’un caillot qui, selon la théorie de Gillmann, va à l’encontre de la fermeture de la plaie, puisqu’il provoque une véritable coulée épidermique, sur la tranche dermique créant à terme un “hiatus dermique”. c en pratique, le réel point d’appui d’une suture est dermique, éversant ainsi les berges. La tension des fils peut être soulagée par des bandelettes adhésives micro-poreuses qui réalisent, de plus, l’affrontement épidermique. Pour éliminer tout caillot, il faut faire dans les premiers jours, des pansements humides légèrement compressifs réalisant un véritable buvard. c enfin, l’ablation des fils se fait à une durée dépendant de la sollicitation mécanique et du préjudice esthétique. Ces deux notions sont inversement proportionnelles : lorsque le préjudice esthétique est majeur et la tension élastique faible, l’ablation doit avoir lieu au maximum à 4 jours (visage). Lorsque le préjudice esthétique est faible et la contrainte mécanique est importante, les fils doivent être en place 15 jours. La cicatrisation dirigée c lors de perte de substance ou de tension mécaniques trop forte, en dehors des éléments pronostiques déjà cités plus haut, il faut préférer la cicatrisation dirigée. Celle-ci réalise une réparation spontanée qui aboutit à des résultats esthétique et fonctionnel supérieurs à ceux d’une greffe : le revêtement obtenu est en effet sensible. Diriger une cicatrisation est, dans un premier temps, la stimulation du bourgeonnement par des pansements “pro-inflammatoires” (pansements humides, baume du Pérou, Vaseline...) et, secondairement, si besoin en freinant ces phénomènes (corticotulles, biogaze...). Les traitement adjuvants c l’anesthésie locale doit toujours être recherchée. Selon l’importance et le siège, elle peut se compléter par une antalgie par voie générale, une anesthésie tronculaire. I la lidocaïne(Xylocaïne®) spray à 5% doit être le premier réflexe et il faut savoir attendre 10 minutes avant toute autre intervention. Un complément par Xylocaïne® 1% injectable, (jamais à 2% et surtout jamais adrénaliné) est souvent nécessaire. c la désinfection et le débridement doivent être soigneux. La Bétadine® ou la Chloréxidine sont couramment utilisées. Cette dernière a l’avantage d’être incolore évitant de masquer l’exploration. Il s’agit ensuite de réaliser l’ablation des corps étrangers, des tissus non vascularisés et des caillots. c l’antibiothérapie par voie générale ne se justifie que lorsqu’il y a des signes généraux d’infection (fièvre, adénopathies) ou des signes locaux d’inflammation ou de suppuration, c’est à dire en cas de plaies vues tardivement, ou de complications secondaires. Cas particulier : les morsures (cf. infra). c l’immobilisation ou la contention sont à associer en cas de zone de forte contrainte mécanique. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 147 Une plaie vue tardivement (supérieur à 6 heures) c elle ne doit bénéficier que d’une cicatrisation dirigée ou d’un parage chirurgical. Les morsures c plusieurs problèmes se posent : I il s’agit d’une plaie de mécanisme mixte (section et compression) et il est licite de proposer une exploration chirurgicale d’emblée. Celle-ci présente les avantages conjugués d’un diagnostic lésionnel fiable et d’un lavage correct. En cas de plaie simple, un lavage abondant doit être pratiqué et la cicatrisation dirigée est de mise. I la validité de la vaccination antitétanique est à rechercher. Par ailleurs, la vaccination antirabique de l’animal est fondamentale. Il ne faut pas hésiter à orienter les patients vers un centre antirabique au moindre doute. I l’antibiothérapie est systématique par amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin ®) : 1 g 500 chez l’adulte pendant 10 jours. Les complications d’une suture sont c la désunion, qui est consécutive à un fil retiré trop tôt, d’une infection lar- vée ou d’une nécrose cutanée. Si la plaie est propre, de simples bandelettes adhésives microporeuses suffisent. On préférera une cicatrisation dirigée si la désunion est consécutive à une infection. En cas de nécrose ou d’infection évoluée, on fera pratiquer alors une excision chirurgicale. c l’infection pour laquelle il faudra faire des soins locaux répétés (on peut être amené à retirer un point ou deux pour éviter la formation d’un abcès) et à une surveillance des signes généraux d’infection. Lorsqu’ils surviennent, l’antibiothérapie per os est alors indiquée, après un prélèvement bactériologique, associée à des pansements itératifs. c la nécrose cutanée : elle est consécutive à une peau initialement écra- sée, déchiquetée, mais aussi à une suture trop tendue responsable d’une ischémie cutanée. Le traitement dépend de l’importance et du siège de la lésion et peut comprendre l’excision et la cicatrisation dirigée ou le parage chirurgical. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 148 > Traumatologie > 2 c Traumatismes craniens E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc A - Définition Le traumatisme crânien est un mécanisme lésionnel. L’atteinte du contenant (le crâne fut-il fracturé) est au second plan de l’atteinte du contenu. L’urgence est à la recherche d’une lésion cérébrale associée. B - Points importants c La recherche d’une lésion cérébrale associée est la classification clinique des patients en fonction des critères de Masters. c Cette classification permet des indications d’imagerie complémentaires. Seul le scanner cérébral doit être alors pratiqué. L’anamnèse de l’accident c Celle-ci doit être vérifiée auprès du patient et de l’entourage, précisant la cinétique du choc et l’existence d’une perte de connaissance initiale dont la durée doit être chiffrée. L’examen clinique c l’examen neurologique doit explorer notamment les grandes voies pyramidales et l’ensemble des paires crâniennes. Il précise également l’existence de points d’impact céphaliques (plaie du scalp, traumatisme facial...). Enfin il recherche d’autres lésions dues au traumatisme. c Il ne faut pas méconnaître les lésions associées I un traumatisme cérébral s’accompagne fréquemment d’un mouve- ment contrarié du rachis cervical expliquant ainsi une association fréquente entre traumatismes du crâne et traumatismes du rachis cervical. La recherche de cette association lésionnelle doit être systématique, en particulier chez le patient alcoolisé. I lors d’un trouble de conscience témoignant d’une atteinte cérébrale, la tension périphérique est élevée pour maintenir le débit sanguin cérébral. Une tension normale ou basse chez un tel patient, peut témoigner d’une profonde hypovolémie, (la rupture splénique associée est alors à rechercher et passe en priorité) I a contrario, certaines présentations sont trompeuses et ne doivent pas faire oublier un traumatisme crânien, comme par exemple un traumatisme facial ou une présentation d’intoxication éthylique responsable de traumatisme. I une plaie du scalp est toujours à rechercher et doit être suturée en urgence car elle est souvent très hémorragique Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 149 c L’état de conscience se juge par le score de Glasgow (cf Chap VI • 1) I il se côte de 3 à 15, en additionnant les scores obtenus sur les sollicitations verbales, oculaires et motrices. Il est important, sur l’observation, de mettre à côté du score final les 3 chiffres obtenus, ce qui permet de suivre au mieux, quel que soit l’examinateur, l’évolution de la conscience. c De ces éléments cliniques va pouvoir être tirée une classification des traumatisés du crâne (Masters) • GROUPE 1 : Patients asymptomatiques, ou présentant des céphalées, des sensations ébrieuses, des hématomes, des blessures ou une abrasion du scalpe et l’absence de signes des groupes 2 et 3. • GROUPE 2 : Il s’agit soit d’une modification de la conscience au moment de l’accident ou dans les suites immédiates, l’existence d’une intoxication concomitante (alcool), lorsque l’histoire des circonstances est peu fiable, l’existence après l’accident, soit de céphalées progressives, d’une crise comitiale, de vomissements, d’une amnésie. Sont également du groupe 2 tout patient présentant un polytraumatisme ou des lésions faciales sévères, des signes de fracture basilaire, une possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante au niveau de la voûte, et enfin tout enfant de moins de 2 ans ou lors d’une suspicion de maltraitance. • GROUPE 3 : Lors d’une altération du niveau de conscience (à l’exclusion d’une cause toxique ou d’une comitialité), lors de signes neurologiques focaux, lorsque existe une diminution progressive de l’état de conscience, d’une plaie pénétrante ou d’une embarrure probable. c Pour indication : I pour le groupe 1 : aucun examen complémentaire ne doit être pratiqué I pour le groupe 3 : un scanner cérébral doit être pratiqué en urgence I pour les patients du groupe 2, l’attitude est plus au cas par cas Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 150 > Traumatologie > C - Pronostic Ils sont déterminés par la classification Masters puisque les patients du groupe 1 ont un risque faible, à l’opposé les patients du groupe 3 sont à risque très élevé, justifiant une prise en charge neurochirurgicale immédiate. (Le transfert doit s’effectuer sous surveillance médicalisée, en position proclive et avec les manoeuvres de réanimation symptomatiques nécessaires). D - Traitement c Là encore la classification de Masters permet de distinguer : I pour les patients du groupe 1, l’abstention de tout autre examen complémentaire et un retour à domicile avec un traitement symptomatique (antalgiques en cas de céphalées) et sous couvert d’une possibilité de surveillance par l’entourage après avoir expliqué les symptômes d’alerte (modification de la conscience, céphalées d’intensité croissante, vomissements, apparition de signes fonctionnels ou déficitaires neurologiques) I pour les patients du groupe 2, l’hospitalisation pour surveillance reste de mise. Les éléments thérapeutiques sont les mêmes que ceux du groupe 1 I enfin, les thérapeutiques des lésions associées sont à faire dans le même temps Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 151 3 c Traumatismes rachidiens E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc A - Définition Dans ce cadre, la définition sera double. D’une part, il s’agira, parallèlement, de définir l’existence d’une lésion ostéo-articulaire et, d’autre part, l’existence d’une lésion médullaire ou de sa possible apparition secondaire. En effet, si la lésion médullaire peut être initiale (section, déchirement), l’apparition d’une lésion médullaire peut être secondaire à un phénomène compressif (hématome du à la fracture ou à une lésion vasculaire) ou anoxique (due à une lésion vasculaire). B - Points importants c L’abord initial de tout traumatisé du rachis justifie une immobilisation dans le respect de l’axe, tête, cou, tronc, (le port du collier est obligatoire) L’examen clinique “de débrouillage” va se baser sur deux points c l’interrogatoire : il va retracer le mécanisme lésionnel, la cinétique du choc, l’existence d’une zone douloureuse et de signes fonctionnels neurologiques c l’examen clinique est alors un examen neurologique : il va rechercher avant tout une atteinte de la sensibilité dont il sera fondamental de préciser le niveau métamérique. Cet examen devra être minutieusement colligé, allant des racines sacrées jusqu’à au moins C5, car, dans certains cas, cet examen sera à répéter. Il est également à rechercher des atteintes sphinctériennes (globe vésical, sensibilité péri-anale et toucher rectal) et des atteintes motrices. Cet examen permettra également d’objectiver des traumatismes associés Examens radiologiques c c’est un temps fondamental du diagnostic c la mobilisation exige un grand nombre de soignants. Il ne s’agit donc pas de faire simplement le bon de radio, mais également, d’accompagner le patient c les clichés sont au moins une face et un profil comprenant la zone suspect. Lorsqu’une localisation est imprécise, il est licite de demander un rachis complet c à propos d’incidence de radiologie, plusieurs choses sont à savoir : I du fait de la mandibule, une face de rachis cervical ne peut comprendre les deux premières vertèbres. Cela justifie systématiquement un cliché de face bouche ouverte qui est, simplement, un complément du rachis cervical de face. Des clichés de 3/4 articulaire gauche et droit complètent le bilan radiologique. Sur le profil, l’ensemble du rachis doit être visualisé justifiant que les membres supérieurs du patient soient systématiquement tirés pour dégager la charnière cervico-dorsale Guidedes urgences médico-chirurgicales f2011 152 > Traumatologie > I un rachis lombaire de face est centré sur L2. Du fait de la courbure physiologique, L5 est vu en fuite et son analyse est impossible. Cette charnière lombo-sacrée est, par contre, parfaitement centrée sur un cliché de bassin de face Pièges c un traumatisme cérébral s’accompagne fréquemment d’un mouvement contrarié du rachis cervical. Ceci explique une association fréquente entre traumatismes du crâne et traumatismes du rachis cervical. La recherche de cette association lésionnelle doit être systématique, en particulier chez le patient alcoolisé. c la ceinture de sécurité I sans en retirer ses avantages indéniables, pose deux problèmes rachidiens : • d’une part des mouvements brusques du rachis cervical du fait du tronc bloqué au siège et de la décélération de la tête • d’autre part, puisqu’il n’y a que 3 points d’encrage, il peut apparaître des mouvements de torsion du tronc pouvant provoquer des atteintes du rachis lombaire pouvant être soit des tassements vertébraux, soit des fractures horizontales du corps vertébral ou d’un disque (seatbell fracture ou fracture de Chance) C • Pronostic c Le pronostic de l’atteinte neurologique I Il dépend de son caractère complet ou incomplet lors d’une lésion primitive, mais aussi de la méconnaissance de l’apparition d’une lésion secondaire. c Lorsqu’il existe une fracture radiologique I Il est important de différencier les lésions stables de celles instables. c Lorsqu’il n’y a pas d’atteinte ostéoarticulaire radiologique I Il peut s’agir là d’entorses ou d’atteintes du disque intervertébral justifiant une consultation entre J7 et J14 pour une évaluation clinique complétée éventuellement par des clichés radiologiques dynamiques. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 153 D • Traitement Lors d’une atteinte neurologique c La mise sous corticothérapie est immédiate, puis un transfert en milieu neurochirurgical s’impose. En cas de fracture c Le traitement doit être décidé et entrepris en milieu chirurgical pour juger de la stabilité de la lésion, justifiant alors une surveillance et une antalgie. Cette surveillance est, de principe, hospitalière pour la surveillance neurologique de l’apparition de tout phénomène compressif secondaire justifiant une laminectomie d’urgence. c En cas de lésion d’emblée instable, sera discutée la stabilisation chirurgicale. En cas de douleur rachidienne à radiographie et examen neurologique normaux c Le retour à domicile sera envisagé sous couvert de repos, associé à une pres- cription d’antalgiques. Ces antalgiques pourront être au niveau 1, au niveau 2 des recommandations OMS selon l’importance de la douleur. C’est à dire du paracétamol seul ou en association avec de la codéine ou du dextro-propoxiphène. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 154 > Traumatologie > 4 c Traumatisme de l’épaule E. Hinglais A - Définition L'épaule se définit comme un complexe articulaire comprenant la clavicule, la scapula et l'extrémité supérieure de l'humérus sur le plan osseux et, sur le plan articulaire, la sterno-claviculaire, l'acromio-claviculaire et la scapulohumérale. Enfin, deux structures ont un rôle fonctionnel important, la région sous-acromiale et la mobilité de la scapula sur le gril costal grâce à un jeu musculaire qui s'insère sur le gril costal et le rachis cervical et dorsal. L'impotence se définit par : • l'impossibilité de la mobilisation active de l'épaule, complète ou partielle (dont il faut alors noter les degrés de liberté). • Et/ou l'impossibilité de la mobilisation passive. • Dans les deux cas, il faut préciser le délai d'apparition après le traumatisme de ces éléments s'ils existent. La déformation se juge comparativement au membre sein par : • l'attitude du traumatisé de l'épaule : coude décollé du thorax, avant-bras soutenu par la main controlatérale, tête tournée vers le côté sain. • L'existence d'un signe de l'épaulette correspondant à la saillie de l'acromion ou d'un coup de hache orientant vers la vacuité de la glène. • L'existence d'une saillie de l'acromio-claviculaire ou d'une tuméfaction en regard de la sterno-claviculaire. B - Eléments importants Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé. Notamment thoracique lors d'un traumatisme direct sur la moignon de l'épaule et du membre supérieur lors d'un traumatisme indirect. L'examen clinique initial diffère selon les éléments retrouvés à l'interrogatoire et à l'inspection. Par exemple : c Lors d'une présentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnelle complète, une attitude du traumatisé du membre supérieur, il faut rechercher les lésions vasculo-nerveuses d'aval et les radiographies seront le premier temps, dont les incidences sont guidées par la palpation, après des mesures antalgiques. c Lors d'une présentation clinique moins bruyante, il faut laisser le patient se déshabiller afin de noter les amplitudes articulaires possibles et l'examen clinique est orienté selon les hypothèses diagnostiques soulevées par l'anamnèse, c'est-à-dire le mécanisme lésionnel. c Il n'y a pas, à ce jour, d'élément permettant, comme pour la cheville et le genou, de se dispenser de radiographie devant un traumatisme récent de l'épaule. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 155 La prescription de radiographie : En dehors d'incidence plus spécifique devant telle ou telle hypothèse diagnostique, les incidences de base sont un cliché de face, un faux profil de Lamy (enfilant la scapula de profil) et, si besoin, une clavicule de face. A titre indicatif, les différentes lésions sont : c les lésions osseuses : I la fracture le la clavicule par traumatisme direct sur la clavicule ou le moignon de l'épaule. I La fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus par une chute sur le moignon de l'épaule, plus rarement par un traumatisme indirect sur la main ou le coude. I La fracture de la scapula par traumatisme direct sur le dos ou par impaction de l'épaule. c Les lésions articulaires : I Les luxations de la scapulo-humérale. I Les luxations de l'acromio-claviculaire. I Les entorses de la sterno-claviculaire. C • Pronostic Dans tous les cas, la région sous-acromiale est mise en tension, engendrant des lésions pouvant aller de la simple inflammation à la rupture de la coiffe des rotateurs. Ce degré d'atteinte conditionne le pronostic fonctionnel de l'épaule traumatisé, en plus du pronostic propre aux autres lésions retrouvées. D • Traitement L'antalgie aux urgences est à administrer dès l'arrivée. c Elle doit associer l'immobilisation, en respectant l'attitude antalgique, et l'antalgie médicamenteuse. Cette dernière se fera en parentérale avec une prescription de Paracétamol (Perfalgan®). Cette antalgie peut être complétée, selon l'importance de la douleur par de la Morphine en IV. c Ces mesures doivent être mises en œuvre avant tout examen clinique ou radiologique. Les moyens d'immobilisation de l'épaule, à la sortie des urgences sont : c L'écharpe qui permet la mise au repos et une limitation des mouvements. c Le Mayo-clinique qui associe une écharpe à un blocage du coude au corps. Le repos de l'épaule est ainsi plus complet mais n'immobilise que la scapulohumérale et la région sous-acromiale. c Le Dujarrier qui, solidarisant le membre supérieur au thorax, est le seul système immobilisant l'épaule et qui se justifie ainsi pour le traitement orthopédique d'une fracture instable de l'extrémité supérieure de l'humérus. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 156 > Traumatologie > 5 c Traumatismes du coude D Pateron, J Manamani A - Définition L'anatomie du coude rend les axes vasculo-nerveux vulnérables lorsqu'il existe un traumatisme pénétrant de cette articulation ou lorsqu'une fracture osseuse est déplacée Dans les traumatismes fermés, les structutres osseuses sont les plus vulnérables L'immobilisation du coude doit être courte et la rééducation précoce du fait de l'ankylose rapide de cette articulation Quelque que soit la nature du traumatisme, il faut enlever rapidement les bagues des doigts B - Points importants Le mécanisme du traumatisme renseigne sur les lésions potentielles à rechercher. c Traumatismes directs : I en cas de traumatisme pénétrant, il existe un risque vasculo nerveux et l'exploration chirurgicale doit être large I en cas de traumatisme non pénétrant, il faut distinguer la direction du choc : • choc postérieur et inférieur : risque de lésion de la palette humérale et de l'olécrane ainsi que de la bourse séreuse olécranienne • choc latéraux : risque de lésion de l'épicondyle latéral c Traumatismes indirects : I chute main en avant : les structures les plus exposées sont la tête radiale, la palette humérale. C'est dans ce type de traumatisme que l'on observe les cas de luxation I en cas de mouvement forcé latéral en varus ou en valgus, les ligaments sont les plus exposés c en cas de traction du membre supérieur en particulier chez l'enfant, il existe un risque de pronation douloureuse Examen du coude : c l'examen s'effectue si possible en flexion extension puis en pronation supination I Les repères normaux du coude sont : • Alignement épicondyle, olécrane, épitrochlée en extension : ligne de Malgaigne • Triangle isocèle de l’épicondyle, olécrane, épitrochlée en flexion : triangle de Nélaton I Une palpation sans douleur localisée n'élimine pas une lésion osseuse; une flexion active indolore du coude supérieure à 90° est fortement prédictive de l'absence de lésion osseuse Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 157 Radiologie : c face et profil : de profil, coude à 90°, l’olécrane est à la verticale de l’épitrochlée et de l’épicondyle c + ou - incidence "tête radiale capitulatum" C - Traitements selon la lésion L'antalgie est à administrer dès l'arrivée aux urgences c Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus I Il s'agit de fractures Instables I Il existe un risque d’atteinte du nerf ulnaire, de l’artère humérale I Le type de fracture doit être analysé : • Supra-condylienne, fréquente chez l’enfant, en extension forcée • Condylienne externe • Condylienne interne I Elle nécessite l'avis chirurgical c Luxation du coude I Elle est due en général à une chute bras en extension 2 types de luxation sont possibles : • luxation postéro externe du coude en valgus forcé atteinte du ligament colatéral médial • luxation postéro externe du coude en rotation externe forcé atteinte du ligament colatéral latéral I la position du coude luxé ne permet pas de définir le type de lésion, il faut donc faire l’examen après réduction pour savoir s'il existe une atteinte du du ligament colatéral médial ou du du ligament colatéral latéral I Clinique • si les repères de la ligne de Malgaigne et du triangle de Nélaton sont retrouvés, il n'y a pas de luxation • il existe un coup de hache et perte des repères • il existe dans ce cas un risque atteinte du nerf médian et ulnaire qu'il faut tester avant de réduire l'articulation c Entorse du coude I Elles sont le plus souvent médiane en valgus et sont respoonsa- bles d'une atteinte du ligament colatéral médial. Une atteinte musculaire peut s'y associée I Le traitement est en règle orthopédique avec une attelle brachio anté brachiale amovible 15- 20 jours Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 158 > Traumatologie > c Fracture de l’olécrane I Elle sont la conséquence d'un choc direct et s'associe à des lésions cutanées. I Il faut rechercher des lésions associées : fracture du processus coronoïde, de la tête radiale I Le traitement est chirurgical c Fracture de la tête radiale I Classification : • type I : sans déplacement • type II : un fragment déplacé • type III : comminutive I Il faut rechercher des lésions associées fréquentes : • Au niveau du coude - une luxation huméro-cubitale - la rupture ligament colatéral médial - une fracture olécrane - une fracture dutiers supérieur de l'ulna • Au niveau du poignet - une dislocation radio-cubitale inférieure I Le traitement dépend du type de fracture et de l'existence de lésions associées • Stade I : attelle antalgique 3 à 4 j puis mobilisation précoce • Stade II et III : Chirurgie c Pronation douloureuse I Il s'agit d'un enfant de moins de 4 ans qui a subi une traction bru- tale du membre supérieur entrainant une impotence totale du membre supérieur avec une attitude du coude en pronation, légèrement flechi I La manoeuvre de réduction consiste en un mouvement doux de supination et d'extension du coude se terminant par une flexion complète du coude I Il fait vérifier que l'enfant reprend ses activités après la réduction Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 159 E. Hinglais 6 c Traumatisme du poignet A - Définition Le poignet est une zone articulaire reliant l'avant-bras à la main. En traumatologie, il faut dissocier les atteintes de l'extrémité distale des deux os de l'avantbras, comprenant également l'articulation radio-ulnaire distale, de celles du carpe. L'impotence se définit par : • l'impossibilité de la mobilisation active du poignet, y compris la pronosupination, complète ou partielle (dont il faut alors noter les degrés de liberté). • Et/ou l'impossibilité de la mobilisation passive. • Dans les deux cas, il faut préciser le délai d'apparition après le traumatisme de ces éléments s'ils existent. La déformation se juge comparativement au membre sein par : • La déformation de l'extrémité distale de l'avant-bras, la plus classique étant la déformation en dos de fourchette lors d'une fracture des deux os (Pouteau-Colles). • La tuméfaction en regard du carpe, sur la face dorsale. B - Eléments importants Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé. Notamment du coude et plus particulièrement de la tête radiale. L'examen clinique initial diffère selon les éléments retrouvés à l'interrogatoire et à l'inspection. Par exemple : c Lors d'une présentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnelle complète, une déformation de la partie distale de l'avant-bras, il faut rechercher les lésions vasculo-nerveuses d'aval et les radiographies seront le premier temps, dont les incidences sont guidées par la palpation, après des mesures antalgiques. c Lors d'une présentation clinique moins bruyante, l'examen va permettre de discerner les atteintes du carpe de celles de l'extrémité distale de l'avantbras, la palpation orientant les incidences radiologiques. c Il n'y a pas, à ce jour, d'élément permettant, comme pour la cheville et le genou, de se dispenser de radiographie devant un traumatisme récent du poignet. La prescription de radiographie : En dehors d'incidence plus spécifique devant telle ou telle hypothèse diagnostique, les incidences de base sont un cliché de face, un profil et, s'il existe une atteinte du carpe, une incidence scaphoïdienne. A titre indicatif, les différentes lésions sont : Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 160 > Traumatologie > c les lésions osseuses : I La fracture des deux os de l'avant-bras. I La fracture du scaphoïde. I La fracture articulaire du radius. I Chez l'enfant, une fracture en motte de beurre du radius. c Les lésions articulaires : I La luxation rétro-lunaire du carpe. I La luxation de la radio-ulnaire distale, toujours associées à des lésions osseuses pouvant siéger plus haut. I Les atteintes du ligament scapho-lunaire. I Les entorses du carpe, c'est-à-dire des ligaments collatéraux. Cette dernière est un diagnostic d'élimination qui peut être fait seulement dans un deuxième temps. C - Pronostic Le pronostic est non seulement la récupération des amplitudes articulaires mais également la stabilité du poignet, essentielle pour la préhension. Cette stabilité est liée à l'intégrité du carpe et surtout du ligament scapho-lunaire. Ceci explique l'importance du diagnostic de la fracture du scaphoïde mais également de la recherche d'éléments radiologiques d'instabilité passive, témoignant d'une atteinte du ligament scapho-lunaire dont la réparation est chirurgicale. Ainsi, l'analyse des radiographies doit être méthodique D - Traitement L'antalgie aux urgences est à administrer dès l'arrivée. c Elle doit associer l'immobilisation, en respectant l'attitude antalgique, et l'antal- gie médicamenteuse. Cette dernière se fera en parentérale avec une prescription de Paracétamol (Perfalgan®). Cette antalgie peut être complétée, selon l'importance de la douleur par de la Morphine en IV. c Ces mesures doivent être mises en œuvre avant tout examen clinique ou radiologique. L'immobilisation du poignet, à la sortie des urgences doit être systématique. Cela se justifie par la crainte d'une atteinte scapho-lunaire, soit osseuse soit ligamentaire, non vue à l'examen clinique et radiologique initial, justifiant une consultation se suivi sous huitaine avec contrôle radiologique statique et dynamique afin d'infirmer cette hypothèse. Selon l'importance des signes cliniques, celle-ci peut être soit une attelle palmaire en position neutre, soit une manchette plâtrée. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 161 D Pateron, J Manamani 7 c Traumatisme de hanche A - Définition Il existe deux contextes très différents : • Soit il s'agit d'un sujet jeune dans le cadre d'un trauùmatisme à haute énergie (AVP, AT), la prise en charge doit être très rapide et le risque de complications fonctionnelles est élevée. Les lésions possibles sont la fracture du col fémoral avec un risque élevé de nécrose céphalique, la luxation de hanche avec un risque élevé de nécrose céphalique et la fracture pertrochantérienne qui représente une urgence opératoire différée • Soit, de façon beaucoup plus fréquente, il s'agit d'un sujet agé dans le cadre d'un traumatisme à faible énergie. Les lésions les plus fréquentes sont les fractures du col et les fractures pertrochantériennes. Les complications à redouter sont générales et vitales B - Points importants c Les lésions associées sont fréquentes chez le sujet jeune (polytraumatisme ou traumatisme du membre inférieur c La réduction d'une luxation de hanche est urgente et doit se faire sous anesthésie c Chez le sujet agé, le pronostic est lié à la rapidité de verticalisation du patient c Le degré d'ostéoporose conditionne le type d'intervention et doit être apprécié d'emblée c Toutes les fractures sont opérables C - Traitements selon la lésion L'antalgie est à administrer dès l'arrivée aux urgences Fracture extrémité supérieure du fémur c Fracture cervicale ou du col c Associe une impotence fonctionnelle, un raccourcissement sauf si la fracture est engrenée ou non déplacée, une rotation externe du pied et une adduction c radios :hanche de face et de profil : c fracture oblique instable c fracture horizontal stable c classification de GARDEN I I : travée en valgus (20%) I II : travée axée (5%) I III : travée en varus (45%) I IV : travée déplacée (30%) c Le traitement est chirurgical, la technique dépend du type de fracture et du terrain, l'objectif est une verticalisation la plus rapide possible Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 162 > Traumatologie > Fracture trochantérienne ou extra capsulaire c fracture cervico trochanterienne c fracture située à la jonction du col et le massif des trochanter, elle est stable déplacement faible, comminution faible c fracture pertrochantérienne c fracture passant par le petit et le grand trochanter, stable si l'un des trochanter n'est pas détaché c fracture sous trochantérienne : sous le massif trochantérien c fracture trochantéro diaphysaire : le trait de fracture avec trait de refend diaphysaire c Toutes les fractures sont opérables Luxation traumatique de hanche c Elles sont dues le plus souvent à un traumatisme axial lié à un choc sur tableau de bord ou d'une luxation sur prothèse totale de hanche c Classification c Luxation iliaque (vers l’iliaque ) la plus fréquente I Rotation interne I Extension de hanche c Luxation ischiatique vers l’ischion, luxation des prothèse c Luxation pubienne vers la branche pubien c luxation obturatrice vers le trou obturateur c Radiologie (Bassin F et P et hanche F et P) I Perte du parallélisme des surfaces articulaires I perte du ceintre cervico-obturateur I Disparition du petit trochanter I Recherche de lésions associées I Fracture du cotyle I Fracture parcellaire de la tête fémorale c Recherche d'une atteinte du nerf sciatique c Réduction I dès que possible, sinon risque de nécrose vasculaire de la tête fémorale par étirement de l’artère circonflexe I Sous AG et malade curarisé Traumatisme de hanche sans fracture évidente mais douleur Il faut évoquer c une fracture du col engrenée c une fracture du bassin ; cadre obturateur (branche ilio et ischio pubienne) c une bursite du grand trochanter ( blocage ou accrochage à la flexion ) c une contusion du moyen fessier c une pubalgie c une épiphysiolyse, une ostéochondrite ou un rhume de hanche chez l'enfant (IRM) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 163 8 c Traumatismes du genou E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc A - Définition Un traumatisme du genou se définit par : • Le mécanisme lésionnel. On distingue : - les traumatismes directs où les lésions osseuses sont au premier plan - les traumatismes indirects où la stabilité, et donc les éléments ligamentaires sont prépondérants - dans les deux cas, la cinétique du choc dont il faudra préciser l’importance, permet d’apprécier la gravité potentielle • L’impotence qui se définit par : - l’impossibilité de l’appui du poids du corps sur le membre traumatisé - et/ou l’impossibilité d’une mobilité de l’articulation - dans les deux cas, il faut préciser le délai d’apparition après le traumatisme de ces éléments s’ils existent • La déformation se juge comparativement au membre sain par : - la perte de l’axe normal du membre - ou l’existence d’un épanchement articulaire - le délai d’apparition après le traumatisme d’un épanchement articulaire est important à définir (l’apparition précoce fait suspecter une hémarthrose, témoin d’une atteinte intra-articulaire) B - Points importants c Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé. Notamment l’articulation sus et sous-jacente. c L’examen clinique initial diffère selon les éléments retrouvés à l’in- terrogatoire et à l’inspection I Par exemple : • lors d’un traumatisme direct de cinétique importante (accident de la voie publique avec choc sur le tableau de bord), l’impotence est immédiate et il existe une déformation de l’axe du membre. L’examen clinique est impossible. Il faut rechercher les lésions vasculo-nerveuses d’aval associées et les radiographies seront le premier geste après des mesures antalgiques (Cf. infra) • lors d’un traumatisme indirect à type de torsion en valgus, flexion et rotation externe (footballeur en pleine course dont le pied a été retenu lors d’un tacle, alors que le corps a continué sa course). La reprise de l’activité a été possible. L’impotence est apparue secondairement après le match. Il n’y a pas de déformation ou d’épanchement articulaire. On note également qu’il n’y a pas eu de sensation de craquement dans le genou lors du traumatisme. L’examen va rechercher une entorse, la prescription de radiographies se fera selon les règles d’Ottawa du genou (Cf. infra) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 164 > Traumatologie > c La prescription de radiographies I les incidences demandées seront systématiquement une face et un profil, une incidence du défilé fémoro-patellaire lorsqu’on suspecte une atteinte rotulienne. La face et le profil seront complétés par des 3/4 lors de la suspicion d’une fracture d’un plateau tibial I les règles d’Ottawa de prescriptions de radiographies du genou sont les suivantes : lorsque l’âge est inférieur à 18 ans ou supérieur ou égal à 55 ans, lorsqu’il existe une douleur de la tête de la fibula, une douleur isolée de la patela, l’impossibilité de flexion à 90°, l’impossibilité de porter son poids immédiatement ou de faire 4 pas au SAU I l’existence d’un de ces signes justifie la prescription de radiographies c A titre indicatif, les différentes atteintes sont : I les lésions osseuses : • fracture des condyles fémoraux dans des trauma directs à haute cinétique. L’association est alors fréquente avec des fractures de la patela et possible avec des fractures du cotyle • la fracture de la patela est faite par un trauma direct • la fracture des plateaux tibiaux est également due à des trauma directs et également des trauma indirects lors de la réception d’une chute sur le tiers supérieur de jambe I les atteintes méniscales. • elles sont rarement isolées, survenant lors d’un traumatisme indirect en compression par une chute sur les pieds, les genoux étant en extension. Elles sont souvent associées soit à une fracture du plateau tibial, soit à une entorse grave du compartiment du ligament colatéral médial. C - Pronostic Le pronostic fonctionnel d’une entorse est lié au degré d’atteinte du ligament croisé antérieur. C’est un diagnostic difficile aux urgences. Cela justifie une consultation spécialisée à distance. D - Traitement L’antalgie aux urgences est à administrer dès l’arrivée c Elle doit associer l’immobilisation et l’antalgie médicamenteuse. Cette der- nière se fera en parentéral avec une prescription de Propacétamol (Perfalgan®). Cette antalgie peut être complétée, selon l’importance de la douleur et des lésions par de la Morphine en IV. c Ces mesures doivent être mises en oeuvre avant tout examen clinique ou radiologique. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 165 Lors d’une suspicion d’entorse c Les orientations thérapeutiques initiales visent au confort du malade et un traitement anti-oedémateux pour permettre un examen clinique complet lors de la deuxième consultation. Cela comprend : I repos par l’arrêt de la mise en charge de l’articulation. Cela justifie l’utilisation de cannes anglaises I l’immobilisation, soit par une attelle plâtrée postérieure, le genou fléchi à 10°, prenant de la racine de la cuisse jusqu’aux malléoles, soit par des attelles préfabriquées que l’on achète en Pharmacie (attelle de type Zimmer) I l’élévation du membre inférieur doit être maintenue aussi longtemps que possible I les traitement médicaux adjuvants sont : • traitement antalgique comportant d’emblée des médicaments de la classe 2 de l’OMS qui associent au paracétamol, soit de la codéine, soit du dextro-proproxyphène • un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien, en cas de non contre indication, (ulcère évolutif, dernier trimestre de la grossesse) ou en respectant les précautions d’emploi (prise au moment du repas, autre mode contraceptif en cas de port d’un dispositif intra-utérin). Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 166 > Traumatologie > 9 c Traumatismes de la cheville E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc A - Définition Une entorse de la cheville se définit comme une atteinte de l’appareil ligamentaire de l’articulation tibio-tarsienne, quelle que soit la sévérité de l’atteinte ligamentaire. Du fait de sa rareté et de son association fréquente avec une fracture bimalléolaire, ne sera pas abordée ici l’entorse du ligament collatéral médial mais uniquement les atteintes du ligament collatéral latéral. La démarche diagnostique est avant tout clinique et doit se faire en deux temps: • le premier temps se fait aux urgences et permet d’affirmer le diagnostic pour ainsi mettre en place une thérapeutique à visée antalgique. • le second temps, sera fait entre j3 et j5 permettant de confirmer le diagnostic et surtout d’apprécier l’importance de la lésion ligamentaire pour ainsi orienter vers une thérapeutique adaptée. B - Eléments importants Affirmer le diagnostic veut dire élimination des diagnostics différentiels c une fracture malléolaire ou du pilon tibial c les fractures du thalus et du calcanéus c une luxation des tendons des fibulaires latéraux c les lésions de la syndesmose fibulo-tibiale, de la membrane interosseuse, les fractures associées de la fibula c les lésions de l’articulation transverse du tarse c les lésions du tendon calcanéen c les décollements épiphysaires de la malléole fibulaire chez l’enfant Pièges c Ne pas méconnaître également 2 diagnostics associés à l’entorse qui sont : I l’arrachement de la base du 5ème métatarsien I une atteinte de l’articulation fibulo-tibiale supérieure Examen clinique initial c Il va permettre de dégager les indications radiologiques soumises aux règles d’Ottawa (Cf.Infra). Cet examen comprend l’interrogatoire, l’inspection (toujours comparative) et la palpation. c L’interrogatoire précise : I les circonstances de survenue. Cela retrace l’anamnèse en s’atta- chant sur la violence du traumatisme, le mécanisme lésionnel et le délai entre le traumatisme et la prise en charge aux urgences. Dans le cas d’une entorse de la talo-crurale, le mécanisme est un varus du pied ou un mécanisme de varus inversion. Tout autre mécanisme doit faire suspecter d’autres lésions Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 167 I les signes fonctionnels : la perception d’un craquement lors du trauma- tisme et l’évolution des douleurs sont des signes classiques mais qui ne préjugent pas de l’importance de la rupture ligamentaire. Par contre, l’instabilité et l’impotence fonctionnelle au moment de l’accident et persistant lors de l’examen, témoignent de la sévérité du traumatisme I le terrain : l’âge modifie la nature des lésions (un traumatisme de cheville est un décollement épiphysaire chez l’enfant jusqu’à preuve du contraire). et après 55 ans la fragilité osseuse est accrue et la sémiologie moins typique. Il est également important de préciser l’existence d’antécédents traumatiques sur cette cheville c Examen clinique I Il se déroule en deux temps : tout d’abord pour évaluer clinique- ment la probabilité d’une fracture ou d’une complication associée justifiant une prescription de radiographies et un second temps pour faire une première évaluation de l’importance des lésions ligamentaires. c Attention pièges : la négativité de la recherche des signes de laxité, dans une situation post-traumatique aiguë, n’exclue pas la rupture ligamentaire car elle peut être due à la douleur, un oedème ou une contraction musculaire. La radiographie c La prescription de radiographie est soumise à la positivité d’un des critères suivants : I un age <18 ans et >55 ans I une impossibilité de réaliser quatre pas à l’issue du traumatisme ou aux urgences I une douleur provoquée à la palpation • sur la crête de la maléole latérale sur une hauteur de 6cm à partir de la pointe • sur la maléole médiale sur une hauteur de 6cm à partir de la pointe • de l’os naviculaire • de la base du 5ème métatarsien c dans tous les cas pour tout patient dont l’âge est inférieur à 12 ans ou supé- rieur à 55 ans. Elle est également indiquée lorsqu’il existe une douleur à la palpation de l’articulation fibulo-tibiale supérieure. c les incidences sont au nombre de 2. Il s’agit d’un profil (en faisant attention que le pied ne soit pas en équin) et d’une face en rotation interne de 20° (ou centré sur le 4ème métatarsien) permettant ainsi de dérouler l’ensemble de la pince tibio-fibulaire et le dôme talien Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 168 > Traumatologie > c peuvent être associées des incidences ciblées sur le pied en fonction de la suspicion de lésions associées. Cela est vrai lorsqu’il existe, de manière associée, une douleur du cou de pied accompagnée d’une douleur à la pression des os du tarse (scaphoïde tarsien et naviculaire) ou une sensibilité à la palpation osseuse de la base du 5ème métatarsien. C - Pronostic En cas d’entorse de la tibio-tarsienne isolée, le pronostic fonctionnel, lié à l’importance de l’atteinte ligamentaire, ne pourra réellement être apprécié qu’à la deuxième consultation. Le pronostic initial reste donc la mise en évidence d’un diagnostic différentiel, seul garant d’une prise en charge chirurgicale précoce. D - Traitement Les orientations thérapeutiques initiales visent au confort du malade et à un traitement anti-oedémateux pour permettre un examen clinique complet lors de la deuxième consultation entre J3 et J5. Cela repose sur l’application des principes popularisés sous le terme de “Rice” (rest, ice, compression, elevation). c Le repos par la diminution ou l’arrêt de la mise en charge de l’articulation I ils dépendent de la douleur. Cela justifie l’utilisation de cannes anglaises. Il peut être discuté la mise d’une attelle postérieure maintenant la cheville à angle droit selon le terrain, le contexte et l’importance des phénomènes algiques. c Le glaçage I la méthode la plus fréquente utilise une poche remplie de glaçons et d’eau à poser sur la peau par l’intermédiaire d’un ligne mouillé. Elle est maintenue par une bande élastique pendant une période de 20 à 30 minutes, répétée 4 fois par jour. c La compression celle peut être réalisée par des blocs de mousse péri-malléolaires maintenus par des bandes élastiques. Elle peut être également réalisée par des attelles comportant des compartiments gonflables. c L’élévation du membre inférieur I elle doit être maintenue aussi longtemps que possible. c Un traitement médical adjuvant, notamment antalgique, est prescrit. I il s’agit avant tout du Paracétamol mais peut comporter d’emblée des médications de la classe 2 de l’OMS qui associe au paracétamol soit de la codéine soit du dextro-propoxyphène. Par ailleurs, même si leur utilisation est courante, les AINS n’ont pas, à ce jour, démontré leur bénéfice. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 169 10 c Traumatisme de l'avant-pied et D Pateron, J Manamani du pied A - Définition Le pied et l'avant pied comporte plusieurs articulations, l'articulation sous talienne (sous astragalienne), l'articulation transverse du tarse (Chopart) et l'articulation tarso métatarsienne (Lisfranc). Cet ensemble permet des mouvements fins d'adaptation au sol malgrè la charge importante qu'il supporte. B - Points importants c Se méfier des phlébites en cas de fracture c Le traitement est souvent fonctionnel c Le mécanisme du traumatisme renseigne sur les lésions potentielles à rechercher. I Traumatismes directs : • chute sur le talon : lésions osseuses au premier plan : calcaneus et talus • Impact sur l'avant-pied • pied posé sur le sol en appui : si l'agent vulnérant est large, les lésions osseuses sont au premier plan, si l'agent vulnérant est fin et tranchant les plaies interessant rapidemnt les tendons qui sont juste sous cutanés sont à craindre • pied sans appui sur le sol : lésion possible des métatarses et du tarse I Impact postérieur : lésion du tendon d'Achille c L'examen clinique précise s'il existe un gros pied oedémateux et des hématomes ainsi que la localisation des hématomes et de douleurs exquises. L'existence d'anesthésie, de paralysie ou de modification des pouls sont des signes de gravité c Radiologie : I pied de face et profil I éventuel profil oblique interne dégageant l'ensemble des os du pied I éventuel incidence rétro-tibiale : calcaneus C - Traitements selon la lésion L'antalgie est à administrer dès l'arrivée aux urgences Rupture du tendon d'Achille c Sujet jeune et sportif c Sensation de coup porté sans traumatisme avec impossibilité de monter sur la pointe du pied c Perte de l'équinisme et signe de Thomson positif (la compression des gastrocnémiens, patient en décubitus ventral sur un brancard ne provoque pas d'extension du pied) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 170 > Traumatologie > c Le traitement est essentiellement chirurgical c Botte platrée en équin en attente Fracture du Talus c Responsable d'une impotence fonctionnelle totale c Il faut apprécier l'état de la peau c Il s'agit soit d'une fracture totale par impaction de l'avant pied ou par chute sur les talons, soit d'une fracture parcellairecompliquant une entorse de la talocrurale ou de la sous talienne c risque d'arthrose ou d'ostéonécrose important c fracture non déplacée • botte plâtrée 6 semaines sans appui sous couvert d'anticoagulant , avec pied surélevé et antalgiques • consultation avec radiographie de controle à 8 jours • Rééducation c fracture déplacée : avis chirurgical Fracture du calcanéus c Elle est due au cisaillement du calcanéus entre le sol et le poids du talus (astragale) c secondaire à une chute supérieure à deux mètre, en général un homme c responsable d'oedème, d'un talon élargi, d'un hématome plantaire, c reherche d'une ouverture cutanée, de phlyctène, des pouls c Radiologie • radio face, profil et incidence rétro tibiale • S italique couché de profil, angle de Bohler entre 20° et 40° normal. recherche d'un enfoncement du thalamus • Enfoncement vertical le plus fréquent ou mixte c Scanner en plan sagittal et frontal avec reconstruction c Traitement orthopédique par platre à chambre talonnière si fracture non déplacée, parcellaire ou traitement fonctionnel c Fracture thalamiques : avis chirugical Luxation sous astragalienne c Rare c luxation sous astragalienne interne la plus fréquente 85% la tête de l’astra- gale est en dehors et le pied en dedans; choc violent le plus souvent avec ouverture cutanée c urgence chirurgicale, réduction sous anesthésie générale Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Traumatologie > 171 Entorse sous astragalienne c Due à un mouvement contrarié ou exagéré d’inversion c Un oedème sous malléolaire peut être présent c Radio normale; recherche d'un arrachement du rebord supérieur de l'os naviculaire (scaphoide) c traitement fonctionnel en cas d'entorse simple, par botte plâtrée pendant 21 jours en cas d'entorse sévère Entorse medio tarsienne c Liée à un mouvement en varus forcé c Possible hématome médio pédieux c Pas de gravité c cannes anglaises sans appui pdt 10-15j Fracture du naviculum (scaphoïde tarsien) c La fracture du naviculum est associée à un entorse de l'articulation de Chopart lorsqu'elle est parcellaire ou complète lorsqu'il y a une impaction c Il existe une écchymose du dos du pied avec une saillie dorsale en cas de luxation associée c La radiographie standard est complétée par un scanner c Le traitement par botte platrée pendant 45 jours est indiqué si il n'y a pas de déplacement c Le traitement est chirugical dans les fractures déplacée et comminutives Fracture des cunéiformes et cuboïdes c Elle est liée plutôt à un mécanisme d'écrasement pour le cunéiforme et à un choc direct externe pour le cuboïde c Il faut rechercher une douleur exquise c Le traitement consiste en une botte plâtrée avec talonnette d'appui sur l'arrière pied pendant 6 semaines sous anticoagulant ou en une chaussure de Baruck Fracture des métatarsiens médians c Liée à un mouvement d'hyper flexion ou d'hyper extension de l’avant pied ou par choc direct ( chute d’objet ) c Le traitement est fonction du déplacement c marche soulagée 3 semaines avec appui talonnier par chaussure de Baruck c traitement chirurgical en cas de déplacement c consolidation avec appui car sinon cal vicieux Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 172 > Traumatologie > Fracture de la base du V métatarsien c Mécanisme d'entorse de la cheville en varus-rotation interne c Il existe une douleur exquise et un hématome c La radio de profil oblique interne dégage le Vème métatarsien c L'évolution peut se faire vers pseudo arthrose c Le traitement consiste en un plâtre avec appui 1 mois s'il n'existe pas de déplacement associé à la prescription d'anticoagulant ou fonctionnel (béquillage et chaussure de Baruck®) c Chirurgie en cas de déplacement important Fracture du I métatarsien c Le premier métatarsien joue un rôle important dans l’architecture du pied c La fracture est due le plus souvent à un choc direct par écrasement. La peau peut être lésée c Le traitement est chirurgical le plus souvent Luxation métatarso phalangienne des orteils c Il faut faire attention au premier métatarsien du fait du risque d’incarcération des sésamoïdes lors de la réduction c La manoeuvre de réduction consiste à tenir l'orteil atteint dans sa partie proximale et à pousser le segment distal à l'aide des pouces de l'examinateur c S'il ne s'agit pas d'une atteinte du I métatarsien, on peut effectuer une traction dans l’axe Fracture des phalanges des orteils c Elles sont généralement secondaires à un traumatisme direct c Il existe fréquemment une contusion cutanée ou hématome sous unguéal c Le traitement consiste en une syndactylie de 2 à 3 semaines et une hrombonisation en cas d'hématome sous unguéal Luxation inter phalangienne des orteils c La luxation la plus fréquente est celle de l'IPP c Le traitement est la réduction suivie d'une syndactylie Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Divers > 173 1 c Hypertension artérielle aux urgences J.L. Mégnien A - Définition Il faut savoir distinguer l'hypertension artérielle simple qui est fréquemment constatée aux urgences de l'urgence hypertensive caractérisée par une souffrance multiviscérale et qu'il faut traiter immédiatement. Il faudra donc avant tout évaluer la tolérance fonctionnelle et rechercher une atteinte polyviscérale, cardiaque, rénale, cérébrale et oculaire. B - Points importants c L'urgence hypertensive vraie est une situation rare. En fait, l'hypertension artérielle rencontrée aux urgences n'a souvent pas besoin de traitement immédiat. L'épistaxis, les acouphènes ou les céphalées ne sont pas à eux seuls des signes de souffrance viscérale. c Le traitement ne doit donc pas être indiqué en fonction des chiffres de pression mais du contexte pathologique. Diagnostic c La difficulté ne tient pas tant au diagnostic de la simple crise hypertensive qu'une mesure minutieuse après repos de la pression artérielle (PA) pourra confirmer, qu'à l'appréciation de la défaillance multiviscérale (importance du fond d'œil). c L'encéphalopathie hypertensive : I Le tableau clinique associe une symptomatologie neurologique variée composée de céphalées, nausées vomissements, troubles neurosensoriels visuels ou auditifs, troubles de la conscience et dans les formes graves crises convulsives. c L'hypertension artérielle maligne : I Le tableau clinique polymorphe associe des signes neurologiques (céphalées, confusion, somnolence, voire un coma) et rénaux avec l'apparition rapidement progressive d'une insuffisance rénale par néphroangiosclérose faisant le pronostic de cette affection qui peut entraîner une microangiopathie thrombotique avec thrombopénie, anémie hémolytique. Cas particulier c Les accidents vasculaires cérébraux : le diagnostic d'un accident vasculaire cérébral parfois difficile est essentiel. L'intérêt d'une thérapeutique antihypertensive pour éviter un saignement secondaire ou un œdème cérébral est à apprécier par rapport au risque d'une baisse trop importante de la PA, néfaste pour la perfusion cérébrale. On aboutit en règle à l’abstension thérapeutique. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 174 > Divers c L’insuffisance coronarienne aigue, l’insuffisance ventriculaire gauche décompensée, la dissection aortique, la prééclampsie et l’éclampsie sont des situations où le traitement anti-hypertensif est à discuter. c Les hypertensions cathécholinergiques : cocaïne, amphétamines, sevrage à la clonidine, phéochromocytome posent des problèmes thérapeutiques particuliers. Les pièges c La surestimation des chiffres tensionels est habituelle. La mesure de la PA est un acte technique difficile qui nécessite de la précision. Il faut donc répéter cette mesure en respectant des règles élémentaires (patient au repos, rassuré ; brassard de taille adaptée au bras dont la poche a été positionnée en face de l'artère humérale ; pavillon du stéthoscope libre, dégagé du brassard). c Chez le sujet initialement normotendu comme c'est souvent le cas chez l’en- fant ou la femme enceinte, l’encéphalopathie hypertensive peut apparaître pour des pressions de l’ordre de 150/ 100 mm Hg. Il est donc important d'apprécier la tolérance fonctionnelle dans ces deux situations, même pour une élévation modérée de la PA. C - Gravité L'encéphalopathie hypertensive, l'hypertension artérielle maligne et l'éclampsie représentent les formes les plus graves, péjoratives sur le plan pronostique. D - Traitement c Hypertension artérielle simple I rassurer le patient, le mettre au repos (un lit c'est mieux qu'un brancard !) I traiter les facteurs déclenchants (douleur, anxiété) I mesurer plusieurs fois la PA (surveillance par un système automatique, type Dinamap). I ces simples mesures suffisent souvent à baisser les chiffres de pres- sions (PAS < 180 mmHg et PAD < 110 mmHg) et à renvoyer le patient à son médecin traitant. I si la PA reste élevée un traitement per os pourra être proposé par de la nicardipine (Loxen®) 20 mg per os en proscrivant l'administration de nifédipine (Adalate®) par voie sub-linguale (risque d'hypotension, effet trop bref) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Divers > 175 c Hypertension satellite d’une pathologie I accidents vasculaire cérébraux: traiter si PA>200-120 mmHg I insuffisance ventriculaire gauche : dérivés nitrés, furosémide (Lasilix®) I hypertension catécholinergiques: labétalol (Trandate®), esmolol (Brévibloc®) c Urgences hypertensives I la prise en charge spécialisée devra s'effectuer en unité de soins intensifs de façon à mettre en route les traitements IV de l'urgence hypertensive ainsi que les traitements spécifiques (dissection aortique, CIVD compliquant une hypertension artérielle maligne). I lorsqu’il existe une souffrance viscérale le traitement doit pouvoir baisser la PA tout en maintenant une perfusion suffisante aux niveaux des organes. Ainsi la normalisation de la PA doit être évitée dans les premiers jours, en se contentant d’une baisse de la pression aux environs de 160/100 mm Hg (à l'exception des urgences cardiovasculaires). I types d’anti-hypertenseurs utilisés aux urgences : • nicardipine (Loxen®) IV (Ampoules à 5 et 10 mg) - doses initiales : pour un effet rapide 1 mg en IVD/mn jusqu’à une dose cumulée de 10 mg - doses d’entretien : 0,5 à 5 mg/h avec adaptation par palier de 0,5 mg/h ou relais par voie orale nicardipine (Loxen®) 20mg, 1cp toutes les 8 heures) • urapidil (Eupressyl®) (Ampoules à 25 et 50 mg) - doses initiales : 25 mg en 20 secondes IV, à renouveler éventuellement 1 ou 2 fois 5 min après. - doses d’entretien : 10 à 30 mg/h Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 176 > Divers > 2 c Fièvre au retour d’un pays tropical J. Schmidt, T. Mathevon A - Définition Les infections spécifiquement tropicales représentent près de 50 % des cas de fièvre survenant au retour d’un pays (sub-)tropical ; les infections nécessitant un traitement urgent doivent être recherchées en priorité : paludisme (la plus fréquente), fièvre typhoïde, shigellose, rickettsiose et abcès amibien du foie. B - Points importants Diagnostic c Interrogatoire I le patient : antécédents pathologiques (diabète, néoplasie, infection à VIH), traitements immunosuppresseurs en cours (corticothérapie), prophylaxie anti-infectieuse (antipalustre, vaccinale, immunothérapie passive, préservatifs). I le voyage : pays (et les régions dans le pays) visité, saison, durée, conditions hôtelières, boissons, escales. c Examen clinique I la fièvre et son type I les signes cliniques associés : • neuropsychiatriques : - troubles de la conscience ou crises comitiales : paludisme - méningoencéphalites : bactériennes (rickettsiose, typhoïde) ; virales (herpès, arbovirose, VIH) ; parasitaires (trypanosomiase) • céphalées : paludisme, typhoïde, arbovirose • Sd pseudo-grippal : hépatites virales, herpès, VIH • douleur de l’hypochondre droit et ictère : surtout hépatites virales, paludisme et amibiase, également leptospirose, fièvre jaune • Sd anémique : paludisme, leishmaniose viscérale • splénomégalie : septicémie dont typhoïde; paludisme, leishmaniose viscérale, borréliose • adénopathies superficielles : surtout infections virales (EBV, CMV, VIH), parfois parasitaire • diarrhée contingente d'une infection bactérienne, virale ou parasitaire (paludisme) ou directement liée à l’agent pathogène : salmonelle, shigelle, colibacille, amibiase • Sd hémorragique : arbovirose (dengue) , paludisme, leptospirose, fièvre hémorragique virale • autres : douleurs musculaires , trichinose Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Divers > 177 c Délai d'incubation La plupart des maladies "exotiques" se déclarent dans les 15 premiers jours suivant le retour I < 7 jours : salmonelloses non typhiques, shigellose, trichinose, arboviroses, fièvre hémorragique, borréliose, diphtérie I 1 - 3 semaines : paludisme, amibiase hépatique, typhoïde, leptospirose, fièvre hémorragique, trypanosomiase africaine I > 3 semaines : paludisme, amibiase hépatique, hépatites, VIH, tuberculose, brucellose, leishmaniose viscérale, trypanosomiase, rage c Examens complémentaires I Systématiques aux urgences • hémogramme : - anémie : paludisme, leishmaniose viscérale - polynucléose : amibiase, leptospirose, trypanosomiase africaine - leucopénie : paludisme, arboviroses, typhoïde, leishmaniose viscérale - hyperéosinophilie : bilharziose invasive, trichinose, distomatose - lymphomonocytose : primo-infection à VIH, EBV, hépatites virales - thrombopénie : paludisme, arboviroses, leishmaniose viscérale, rickettsiose • frottis sanguin et goutte épaisse : affirment l’accès palustre ; le résultat du frottis sanguin est obtenu rapidement et précise l’espèce en cause et la parasitémie. A répéter si forte suspiscion et premier résultat négatif • hémocultures : contributives dans les infections à germes pyogènes dont la typhoïde (en plus du sérodiagnostic) • ECG : avant traitement antipaludéen I A discuter aux urgences : • transaminases : franche augmentation oriente vers une hépatite virale (surtout A) • bilirubine : augmentée (fraction libre) au cours des hémolyses accompagnant l’accès palustre • ponction lombaire : permet d’affirmer le diagnostic de méningite ou de méningo-encéphalite. • coproculture : permet l’isolement des salmonelles, des shigelles et plus rarement des yersinia et campylobacter • radiographie thoracique : peu contributive dans les infections tropicales spécifiques, indispensable en cas de symptomatologie respiratoire • échographie abdominale : intérêt majeur en cas de suspicion d’abcès amibien hépatique Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 178 > Divers > I A discuter : • examen parasitologique des selles : amibiase digestive ou isosporose (sujets VIH) • sérodiagnostics : hépatites A, B, C ; HIV (+ antigène P24), rickettsiose, fièvre Q, typhoïde • isolement sanguin des arbovirus affirmant la fièvre dengue (confirmée par le test sérologique) • myélogramme (+ culture) : indispensable au diagnostic de leishmaniose viscérale Eléments de gravité (Paludisme) Imposent l’hospitalisation (en réanimation : caractères gras) c parasitémie > 5 % c notion d’hyperthermie sévère ( <40°) et persistante c anémie sévère : hématocrite < 20 %, hémoglobine < 7 g/dL c ictère clinique et biologique (bilirubinémie totale > 50 µmol/L) c insuffisance rénale (créatininémie > 265 µmol/L) et oligurie (< 400 ml/ 24h) c troubles métaboliques : hypoglycémie < 2,2 mmol/L, acidose c hémoglobinurie macroscopique c syndrome hémorragique, OAP, troubles hémodynamiques c signes d’infection associée c manifestations neuro-encéphaliques : céphalées intenses, désorientation temporo-spatiale, agitation, obnubilation, troubles de la conscience, convulsions, signes focalisés c terrain : grossesse, splénectomie, immunodépression c Diagnostic différentiel Evoquer systématiquement toutes les autres causes de fièvre liées à des infections ubiquitaires “ non tropicales ” (>50% des causes de fièvre) en particulier pneumococcies, méningites à méningocoques, pyélonéphrites. C - Traitement (Paludisme) Un traitement doit être entrepris, y compris en l’absence de signe de gravité, si la suspicion clinique est suffisamment forte même si un premier frottis est interprété comme négatif. c Accès simple à plasmodium falciparum (présumé non chloroquino- résistant), vivax, ovale ou malariae ; sans vomissements I Chloroquine (Nivaquine®) : 10 mg/kg/j à J1 et J2, 5 mg/kg/j de J3 à J5 Attention : une prise de 25 mg/kg/j est mortelle par toxicité cardiaque Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Divers > 179 c Accès simple à plasmodium falciparum (présumé chloroquino-résis- tant) ; sans vomissements I Atovaquone + proguanil (Malarone®) : 4 comprimés en une prise à renouveler 2 fois à 24h d‘intervalle soit 12 comprimés en 48h. Pas de contre-indication en dehors d’allergie à l’un des constituants. I Méfloquine (Lariam®) : 25 mg/kg en 2 ou 3 prises, espacées de 6 à 12 heures sur une seule journée I Contre-indication : grossesse, convulsions, ATCD psychiatriques, fièvre bilieuse hémoglobinurique, insuffisance hépatique sévère, hypersensibilité à la méfloquine, traitement par Dépakine® I En deuxième intention, Halofantrine (Halfan‚) : 24 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures, à prendre à distance des repas ; faire une seconde cure une semaine après la première cure I Contre-indication : grossesse et allaitement, allongement du QT congénital ou médicamenteux, ATCD de cardiopathie, hypovitaminose B, nombreuses interactions médicamenteuses à risque I Quinine per os : 8 mg/kg 3 fois /jour pendant sept jours. Seul anti-paludéen utilisable en cas de grossesse. I Contre-indication : troubles de conduction intra-ventriculaire c Formes sévères ou compliquées ou avec intolérance digestive I Quinine IV (Quinimax®, 125 mg d’alcaloides base / mL) (Quinoforme®, 219 mg de quinine base / mL) : dose de charge de 17 mg/kg en 4 heures puis traitement d’entretien de 8 mg/kg toutes les 8 heures en perfusions de 4 heures ou en perfusion IV continue. Relais per os dès que possible. Traitement pendant 5 à 7 jours (maxi 1,5 à 2 g/j) I Contre-indication : troubles de conduction intra-ventriculaire risque d’hypoglycémie justifiant un apport de glucosé IV et un controle de la glycémie/4 heures I Doxycycline (Vibraveineuse®) 100 mg 2x/j en association avec la quinine en cas de paludisme à P. falciparum de sensibilité diminuée à la quinine (Sud-est asiatique et Amazonie) (hors AMM) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 180 > Divers > 3 c Hypothermies A - Définition Une hypothermie se définit comme un abaissement de la température centrale en dessous de 35°C. Il en existe deux types : les hypothermies à “défenses maximales” ou accidentelles (alpinisme, noyade, naufrage, etc.) et les hypothermies par atteinte de la commande centrale de la thermorégulation. Ces dernières peuvent être d’origine toxiques, endocriniennes ou infectieuses. Des formes mixtes sont communes et se rencontrent par exemple chez un patient en coma éthylique exposé au froid. B - Points importants Diagnostic c La prise de température se fera par des procédés fiables (thermomètre hypothermique) et parfois invasif (sonde oesophagienne, sonde de Swann-Ganz). c On distingue trois degrés d’hypothermie : I Hypothermie légère (35°C-32°C) • le patient est conscient, a froid, frissonne. Les réflexes ostéotendineux (ROT) sont vifs • il existe une pâleur cutanée avec une marbrure des extrémités • la pression artérielle est normale ou augmentée. La fréquence cardiaque est augmentée I Hypothermie grave (32°C-28°C) • il existe des troubles mineurs de la conscience (obnubilation, dysarthrie, hypertonie) • les ROT sont abolis. Les pupilles sont en myosis • le frissonnement disparaît. La peau est cyanosée, sèche, elle peut être le siège de gelures • la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont diminuées proportionnellement à l’intensité de l’hypothermie • l’ECG montre des troubles de la repolarisation à type d’allongement du QT et d’inversion de l’onde T. Des ondes d’Osborn peuvent se voir (crochetage de la branche descendante de l’onde R surtout visible en D2) • une bradypnée s’installe si la température descend en dessous de 30°C. I Hypothermie majeure (< 28°C) • un coma s’installe, profond, aréactif avec une rigidité musculaire intense • l’EEG est plat si la température est inférieure à 20°C • les pupilles sont en mydriase aréactive • la pression artérielle et le pouls sont difficilement perceptibles. Il existe une bradypnée extrême voire une apnée. La bradycardie constatée sur l’ECG peut être inférieure à 20/min • il y a un risque majeur de trouble du rythme à type de fibrillation ventriculaire. Le tableau clinique réalise un état de mort apparent. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Divers > 181 Pièges F. Adnet Il existe un risque majeur et non théorique de diagnostic erroné de mort avec rigidité cadavérique. Seul, l’ECG et le réchauffement du patient peut corriger le doute diagnostic. C - Pronostic Tout patient en hypothermie doit être hospitalisé. L’âge, un mauvais état général ou la présence de lésions associées (polytraumatisme) sont de mauvais pronostic. Un patient avec une hypothermie grave ou majeure doit être hospitalisé en réanimation. D - Traitement Le premier geste est de soustraire le patient à un environnement froid et de l’isoler grâce à une couverture de survie (gain de 0,5°C/h) qui assure un réchauffement progressif. L’utilisation de première intention de catécholamines est contre-indiquée à cause de l’hyperexatibilité ventriculaire majorée par l’hypothermie. Une oxygénothérapie est systématique. En cas d’arrêt cardiaque, la fin des manoeuvres de réanimation ne peut être décidé que lorsque le patient a récupéré une température >32°C. Schéma thérapeutique général c Maintien des grandes fonctions vitales I le maintien des fonctions vitales doit être prudent à cause du risque majeur de survenue d’une fibrillation ventriculaire I le collapsus sera corrigé par la perfusion prudente de macromolécules (500 mL) I la bradycardie doit être respectée I en cas de fibrillation ventriculaire, les chocs électriques externes (CEE) sont en général inefficaces en dessous de 30°C. Après échec de trois CEE successifs, le patient doit être réchauffé sous massage cardiaque externe avant de renouveler les défibrillations I les indications d’intubation endotrachéale et de ventilation mécanique doivent être large dès l’apparition d’un trouble de conscience c Réchauffement I les techniques de réchauffement dépendent de la profondeur de l’hypothermie I en cas d’hypothermies légères, le réchauffement externe (actif ou passif) est suffisant (couverture de survie). On peut utiliser les matelas chauffants, la couverture chauffante, l’insufflation d’air chaud pulsé (air réchauffé autour de 40°C) I lors d’hypothermies sévères (< 32°C), on doit utiliser les techniques de réchauffement interne (ces méthodes évitent la vasodilatation périphérique qui aggrave le collapsus). Certaines de ces techniques (lavage gastrique chaud, perfusion de liquides réchauffés, réchauffement de l’air inspiré) ne peuvent être mise en oeuvre que dans des unités de soins intensifs possédant l’équipement nécessaire I en cas d’extrême gravité (présence d’un ACR ou instabilité hémodynamique gravissime) un réchauffement par circulation extra-corporelle peut être envisagé. Celui-ci a l’énorme avantage de procurer un réchauffement rapide (gain : 10-15°C/h) et de restaurer l’hémodynamique. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 182 > Divers > 4 c Accidents d’exposition D. Pateron, B. Bernot aux liquides biologiques A - Définition Risque de contamination par exposition à un liquide biologique (principalement par le sang mais également par sperme, LCR, sérum, liquide pleural etc...). La contamination peut se faire par contact avec une lésion cutanée, une muqueuse ou par effraction cutanée par un objet pointu préalablement souillé (aiguille, bistouri). Les situations les plus fréquentes rencontrées aux urgences sont : • les piqûres septiques ou la projection de liquides biologiques, notamment dans le cadre professionnel • les rapports sexuels non protégés (en particulier viols, rupture de préservatif) B - Points importants VIH c Le risque existe lors d'une exposition au sang ou par voie sexuelle (agression sexuelle). c Lors d’une exposition aux liquides biologiques, la plus grande angoisse est liée à la transmission du VIH. Ce risque a été évalué à 0.3% lors d’un exposition au sang d’un patient VIH+ par piqûre d'aiguille. Ceci doit être expliqué aux patients pour “dédramatiser” la situation. Hépatite liée au virus B c Le risque faible de transmission du VIH occulte parfois le risque plus élevé de transmission de l’hépatite B chez le sujet non vacciné qui existe lors d'une exposition au sang ou par voie sexuelle. c Le traitement par immunoglobulines est efficace et ne doit pas être omis. Hépatite liée au virus C c Il n’y a pas de traitement médicamenteux à proposer aux urgences pour prévenir la transmission de l’hépatite C. c Le risque de transmission existe par le sang et est extrêmement faible par voie sexuelle C - Traitement Le nettoyage immédiat c Nettoyage par de eau et savon puis désinfection par de l’eau de Javel à 12° diluée au 10éme ou à défaut par de l’alcool à 70° pendant un quart d’heure. c C'est une mesure thérapeutique essentielle et probablement la plus efficace. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Divers > 183 Traitement préventif de l'hépatite B c L’injection de gammaglobulines spécifique à la dose de 8 à 10 UI/ Kg en IM (maximum 500 UI) Traitement préventif du VIH c Lorsque le traitement anti-rétro-viral est initié aux urgences (cf. arbre décision- nel), il ne doit pas éxéder 48 heures et doit être réévalué dans ce délai par un référent désigné dans l’hôpital c L’efficacité du traitement anti-rétroviral est lié à la précocité de sa mise en route, au mieux dans les 4 premières heures c Lorsqu’un traitement anti-rétroviral est mis en route, il faut prévoir une contraception efficace chez la femme en âge de procréer c Anti-rétroviraux utilisés : I zidovudine, AZT (Rétrovir®) : 250 mg per os matin et soir à 12 heures d’intervalle I lamivudine, 3TC (Epivir®) : 150 mg per os matin et soir à 12 heures d’intervalle I Combivir® utilisé préférentiellement est une combinaison des deux précédents et s’utilise à la dose d’une gel. matin et soir I indinavir (Crixivan®) : 800 mg per os à jeun trois fois par jour à 8 heures d’intervalle I stavudine, d4T (Zerit®) : 40mg per os toutes les 12 heures pour patients > 60 kg I didanosine, ddI (Videx®) : 400 mg par jour en une ou deux prises per os pour patient > à 60 kg c Surveiller les transaminases et de la NFS Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 184 > Divers > Choix du traitement anti-rétroviral devant un accident d’exposition à un liquide biologique Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Divers > 185 5 c Traitement de la douleur J.L. Lejonc, E. Roupie, E. Hinglais aux urgences c Toute douleur aiguë nécessite un diagnostic étiologique précis, d'où découlera un traitement en rapport avec la cause. Cependant, la nécessité d'entreprendre des investigations à but diagnostique ne doit pas entrer en concurrence avec celle de traiter la douleur. c L'existence et le retentissement de la douleur doivent être évalués dès l'arrivée du patient aux urgences, éventuellement à l'aide de différentes échelles. La plus utilisée est l'Echelle Visuelle Analogique, qui permet une auto-évaluation de l'intensité de la douleur et surtout de son évolution par le patient. Lorsque le patient ne peut pas communiquer normalement, en raison par exemple d'une confusion mentale, la douleur est évaluée par les manifestations gestuelles attestant celle-ci. Contrairement à une idée qui reste répandue, le contrôle de la douleur aux urgences ne perturbe pas la qualité du diagnostic, y compris dans les douleurs abdominales. c Les médicaments utilisés pour le traitement de la douleur aux urgences sont, en premier lieu, les antalgiques dits périphériques, dont le chef de file est le paracétamol. Il peut être administré par voie orale, à la dose de 1 g renouvelable toutes les 6 heures. Lorsque la voie orale n'est pas autorisée, le propacétamol (qui est catabolisé en paracétamol dans l'organisme) peut être utilisé à la dose de 2 g par voie IV. c Dans certaines douleurs fréquemment rencontrées aux urgences, il est éta- bli que les AINS injectables ont un effet antalgique très remarquable qui justifie leur utilisation en premier recours (coliques néphrétiques, douleurs dentaires, douleurs pelviennes (dysménorrhée) et douleurs pleurales). Contrairement au paracétamol, ces médicaments présentent des contre-indications (par exemple la grossesse) et des effets indésirables, notamment le risque hémorragique. c Lorsque la douleur ne peut être contrôlée par les antalgiques périphériques, et dans les douleurs viscérales profondes (IDM), on fait appel aux antalgiques centraux, et tout particulièrement à la morphine, qui est l'antalgique de référence de cette famille. c La voie IV est la voie la plus rapide et la plus fiable, les voies intramusculaires ou sous cutanées ayant une résorption irrégulière et la voie orale (sulfate de morphine) étant mal adaptée à l'urgence. c Il est recommandé de faire une titration par injection IV fractionnée jusqu'à obtention de l'effet antalgique désiré. La durée d'action de la morphine est de 4 heures et les réinjection doivent être administrées autant que nécessaire. c Les autres traitements de la douleur sont l'immobilisation des fractures, et l'utilisation des anesthésies locales, et notamment l'anesthésie loco-régionale par technique du bloc (bloc crural, bloc périphérique, anesthésie tronculaire de la face). Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 186 > Divers > Traitement de la douleur aux Urgences Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Divers > 187 Transfusion de CGR : (anémie grave) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 188 > Divers > Transfusion de concentrés plaquettaires : (thrombopénie grave < 20 000/µl) Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Divers > 189 1 c Médicaments de l’urgence B. Richard chez la femme enceinte Risques spécifiques des médicaments chez la femme enceinte : • pour l'embryon ou le fœtus : risque tératogène, risque abortif, effet indésirable avant la naissance • pour le nouveau-né : effet indésirable survenant après la naissance • pour la mère : modification de l'effet de certains médicaments du fait de la grossesse La prescription des médicaments chez la femme enceinte doit être réduite au minimum nécessaire. La gravité de la situation doit être prise en compte pour l'utilisation de médicaments déconseillés voire exeptionnellement contrindiqués. Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 190 > Douleurs thoraciques > Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 Remerciements > 191 • L’ANEMF remercie en premier lieu les auteurs de l’APNET, sans qui ce guide ne pourrait exister. Notre attention se porte particulièrement sur le président de l’APNET le Professeur HILLON, ainsi qu’envers le Professeur PATERON et le Professeur QUENEAU qui sont les coordinateurs de cet ouvrage • Les partenaires financiers : GPM CMV Médiforce • Les partenaires logistiques pour le routage : GPM • La société d’impression : Papier Vert • L’ANEMF remercie enfin l’ensemble des équipes des associations locales pour leur dévouement à la diffusion et à la communication de ce guide Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011 192 > NOTES Guidedes urgences médico-chirurgicales 2011