Fiche de codage - chu

Fiche de codage oct 2015
IDENTIFICATION N° tumeur I____________________________________________________I
• NOM : ............................................................................................................................................................ Prénom : .................…....................................................................................…….
• Nom de jeune de fille: ................................................................................................................................................................... • Sexe 1-Masculin 2-Féminin
• Date de naissance I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Commune de naissance : .................................................................... Code postal
I__I__I__I__I__I
• Adresse régulière au moment du diagnostic : .............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ .........................................................................................Code postal I__I__I__I__I__I
• Dernière adresse connue : ........................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................... ............................................................................................Code postal I__I__I__I__I__I
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS de CANCER
• Date de diagnostic I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Morphologie : ......................................................................................................….
ICD-O I__I__I__I__I__I
Topographie : ............................................................................…. ICD-O I__I__I__I__I Latéralité 1-D 2-G 3-Bilat 4-Méd 8-SO 9-Inc
• Date de diagnostic I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Morphologie : ....................................................... ..............................................….
ICD-O I__I__I__I__I__I
Topographie : ............................................................................…. ICD-O I__I__I__I__I Latéralité 1-D 2-G 3-Bilat 4-Méd 8-SO 9-Inc
DIAGNOSTIC
• Mode de découverte : 1-Dépistage organisé 2-Dépistage individuel 3-Signes cliniques 4-Autre
 5-Fortuit 6-Bilan sanguin 7-Surveillance/Suivi 9-Inconnu
• Date du diagnostic I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
• Base diagnostique
0-Certificat de décès 5-Cytologie
1-Clinique 6-Histologie sur métastase
2-Investigation clinique seule (Imagerie) 7-Histologie sur primitif Tumeur
4-Marqueurs tumoraux biologiques 9-Inconnu
• Topographie : ......................................................................................................................……………………………………….............………....……………….….. ICD-O
I__I__I__I__I
• Morphologie : ...................................................... ...........................................................……………………………………….............………....……………….… ICD-O
I__I__I__I__I__I
• Latéralité : 1-Droit 2-Gauche 3-Bilatéral 4-Médian 8-Sans objet 9-Inconnu
• Grade différenciation : ........................................
• Prélèvement : 1-Oui 0-Non 8- Sans objet 9- Inconnu N° du prélèvement : ………………..……………..….… (joindre le CR)
Si oui, Type : Biopsie / Biopsie/exérèse / Pièce opératoire / Cytologie / Autopsie / Prlvmt sanguin / Autre / IHC / Curage ggl / Résection / Curetage
• Taille de la tumeur : ................…..............................................mm (CRAP. Si pas de chirurgie : Imagerie > Clinique)
• Stade TNM Enquête Stade : 1-Oui 0-Non 8 9
u T : ……..… u N : ….…… M : ………… Certitude méta. : C1/C2/C3-histo/8/9Topo méta1 : ..........................................ICD-O I__I__I__I__I
y pT : …… Taille (mm): ............ y.pN : …… pN (sn): ……… pN+ (final) : ……… Topo méta2 : ............................................ ICD-O
I__I__I__I__I
• Multifocalité : 1-Oui 0-Non 8-Sans objet 9-Inconnu
• Ganglions : Technique ganglion sentinelle : 1-Oui 0-Non 8-Sans objet 9-Inconnu (joindre le CR)
Nb gg examinés : ..........…... Nb gg envahis : ..........…... Nb gg rupture caps : ................ Embols :1-Oui 0-Non 8-SO 9-Inc
• Reliquat : 0-Pas de reliquat 1-Microscopique 2-Macroscopique 3-Micro/Macroscopique 9-Inconnu
• Spécificités :
Col: stade FIGO: …………….
Sein: y SBR: Grade I/II/III/8/9 y MSBR: 1/5, 2/5, 3/5, 4/5, 5/5, 8, 9
RO: 1-Fait  /2-Fait Θ /3-Fait résultat inc /4-Non fait / 8 / 9 Niveau RO:…… RP: 1-Fait /2-Fait Θ /3-fait résultat inc /4-non fait/ 8 / 9 Niveau RP: …
HER2 : 1-Fait  /2-Fait Θ /3-Fait résultat douteux /4-Fait résultat inc /5-Non fait/ 8 / 9 FISH : 1-Fait  /2-Fait Θ /3-Fait résultat inc / 4-Non fait / 8 / 9
Mélanome: Clark 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 8 / 9 Breslow ................…mm Ulcération : 1-Oui 0-Non 8-Non trouvé sur CRAP 9-Pas de CRAP
Régression: 1-Oui 0-Non 8-Non trouvé sur CRAP 9-Pas de CRAP Mitoses : 1-<1 2-≥1 8-Non trouvé sur CRAP 9-Pas de CRAP
Prostate: PSA : ……….……. Gleason tot : ……….…….… Gleason comp maj : ……….…….… Gleason comp min : ……..…….…….…
Hémato: Immunophénotypage : 1-oui / 2-non / 8 / 9 Caryotype : …………….…………………….…(joindre le CR) Stade : …………….……………..
Biologie moléculaire (gène) : ………..… Résultat : …………… (joindre le CR) Traitement antérieur : …………. Type de ttt : ……………………
Autres marqueurs: Type : ……………………………….…..… niveau : …………………..………….…..… valeur : ………………………..………………..…..…
Type : …………………………….……..… niveau : ……………………..……….…..… valeur : …………………………………..……..…..…

Fiche de codage oct 2015
TRAITEMENT
• Traitement 1-Oui 0-Non 8-Sans objet 9-Inconnu
Si oui, Type de traitement : si date pas disponible préciser l’Ordre
Chirurgie Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Curage Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
Radiothérapie Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Curiethérapie Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
Chimiothérapie Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Immunothérapie Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
Greffe autogreffe allogreffe Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Hormonothérapie Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
Résection Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Autre : …………………………………………………………………………………….……..
Si non : abstention thérapeutique traitement palliatif  Refus traitement Contre-indication Surveillance active
Autre : …………………………………………………………………………………………….………………....
• Traitement néoadjuvant 1-Oui 0-Non 8- Sans objet 9-Inconnu
Si oui : cocher ttt néoadj « Oui » pour chaque type de traitement concerné
SUIVI
• Date des dernières nouvelles I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
• État aux dernières nouvelles 1-Vivant 2-Décédé 9- Inconnu
• Rechute / Transformation 1-Oui 2-Non 8-Sans objet 9-Inconnu
Si oui, type : 1-Locale (in situ/invasive) 2-Régionale (Ggl) 3-Méta à distance 4-Généralisée (rechute Hémopathie)
5-Transformation d’une Hémopathie initiale 6-Autre 8-Sans objet 9-Inconnu
Topographie: ......................................................... ICD-O I__I__I__I__I Morpho : ......................................................................................... ICD-O
I__I__I__I__I__I
• Source : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Enquête STADE (échantillon)
• Stade ENCR condensé clinique : 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 8-SO / 9-Inconnu
• Stade ENCR condensé : 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 8-SO / 9-Inconnu
• Stade ENCR Francim : 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 8-SO / 9-Inconnu
•Facteur C Bilan d’extension : C1 (non fait, incomplet) / C2 / C3 / C4-histo méta / C9-Inconnu
• Examens radiologiques
(0-Non Fait / 1-Fait Signe de méta /2-Fait Sans de signe de méta / 3-Fait Résultats inconnus ou non contributif / 8-Sans objet / 9-Inconnu)
Radio thorax I__I TDM Thorax ss injection I__I TDM Thorax av injection I__I TEP poumon I__I
Echo abdo I__I TDM abdo-pelvien ss injection I__I TDM abdo-pelvien av injection I__I TEP foie I__I IRM hépatique I__I
Scinti os I__I IRM ciblé os I__I TDM cérébral I__I TEP os I__I
Sources de Notification
CRAP année I__I__I__I__I ALD année I__I__I__I__I
RCP année I__I__I__I__I DIM année I__I__I__I__ICHU ………………….…….CLCC ……………………..….
Service : …...................................................................................................................................................................................................................................................
Sources d’Informations
Service/Cabinet (médecin) : …................................................................................................................. Dossier consulté (Informatique papier)
Service/Cabinet (médecin) : …................................................................................................................. Dossier consulté (Informatique papier)
Service/Cabinet (médecin) : …................................................................................................................. Dossier consulté (Informatique papier)
Service/Cabinet (médecin) : …................................................................................................................. Dossier consulté (Informatique papier)
Fiche remplie le I__I__I I__I__I I__I__I__I__I par : …...........................................................