Fiche de codage IDENTIFICATION oct 2015 N° tumeur I____________________________________________________I • NOM : ............................................................................................................................................................ Prénom : .................…....................................................................................……. • Nom de jeune de fille: ................................................................................................................................................................... • Sexe 1-Masculin 2-Féminin • Date de naissance I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Commune de naissance : .................................................................... Code postal I__I__I__I__I__I • Adresse régulière au moment du diagnostic : ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ .........................................................................................Code postal I__I__I__I__I__I • Dernière adresse connue : ........................................................................................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ............................................................................................Code postal I__I__I__I__I__I ANTÉCÉDENTS PERSONNELS de CANCER • Date de diagnostic I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Morphologie : ......................................................................................................…. ICD-O I__I__I__I__I__I Topographie : ............................................................................…. ICD-O I__I__I__I__I Latéralité 1-D 2-G 3-Bilat 4-Méd 8-SO 9-Inc • Date de diagnostic I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Morphologie : ....................................................... ..............................................…. ICD-O I__I__I__I__I__I Topographie : ............................................................................…. ICD-O I__I__I__I__I Latéralité 1-D 2-G 3-Bilat 4-Méd 8-SO 9-Inc DIAGNOSTIC • Mode de découverte : 1-Dépistage organisé 2-Dépistage individuel 3-Signes cliniques 4-Autre 5-Fortuit 6-Bilan sanguin 7-Surveillance/Suivi 9-Inconnu • Date du diagnostic I__I__I I__I__I I__I__I__I__I • Base diagnostique 0-Certificat de décès 5-Cytologie 1-Clinique 6-Histologie sur métastase 2-Investigation clinique seule (Imagerie) 7-Histologie sur primitif Tumeur 4-Marqueurs tumoraux biologiques 9-Inconnu • Topographie : ......................................................................................................................……………………………………….............………....……………….….. ICD-O I__I__I__I__I • Morphologie : ...................................................... ...........................................................……………………………………….............………....……………….… ICD-O I__I__I__I__I__I • Latéralité : 1-Droit 2-Gauche 3-Bilatéral 4-Médian 8-Sans objet 9-Inconnu • Grade différenciation : ........................................ • Prélèvement : 1-Oui 0-Non 8- Sans objet 9- Inconnu N° du prélèvement : ………………..……………..….… (joindre le CR) Si oui, Type : Biopsie / Biopsie/exérèse / Pièce opératoire / Cytologie / Autopsie / Prlvmt sanguin / Autre / IHC / Curage ggl / Résection / Curetage • Taille de la tumeur : ................…..............................................mm (CRAP. Si pas de chirurgie : Imagerie > Clinique) • Stade TNM Enquête Stade : 1-Oui 0-Non 8 9 u T : ……..… u N : ….…… M : ………… Certitude méta. : C1/C2/C3-histo/8/9Topo méta1 : ..........................................ICD-O I__I__I__I__I y pT : …… Taille (mm): ............ y.pN : …… pN (sn): ……… pN+ (final) : ……… Topo méta2 : ............................................ ICD-O I__I__I__I__I • Multifocalité : 1-Oui 0-Non 8-Sans objet 9-Inconnu • Ganglions : Technique ganglion sentinelle : 1-Oui 0-Non 8-Sans objet 9-Inconnu (joindre le CR) Nb gg examinés : ..........…... Nb gg envahis : ..........…... Nb gg rupture caps : ................ Embols :1-Oui 0-Non 8-SO 9-Inc • Reliquat : 0-Pas de reliquat 1-Microscopique 2-Macroscopique 3-Micro/Macroscopique 9-Inconnu • Spécificités : Col: stade FIGO: ……………. Sein: y SBR: Grade I/II/III/8/9 y MSBR: 1/5, 2/5, 3/5, 4/5, 5/5, 8, 9 RO: 1-Fait /2-Fait Θ /3-Fait résultat inc /4-Non fait / 8 / 9 Niveau RO:…… RP: 1-Fait /2-Fait Θ /3-fait résultat inc /4-non fait/ 8 / 9 Niveau RP: … HER2 : 1-Fait /2-Fait Θ /3-Fait résultat douteux /4-Fait résultat inc /5-Non fait/ 8 / 9 FISH : 1-Fait /2-Fait Θ /3-Fait résultat inc / 4-Non fait / 8 / 9 Mélanome: Clark 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 8 / 9 Breslow ................…mm Ulcération : 1-Oui 0-Non 8-Non trouvé sur CRAP 9-Pas de CRAP Régression: 1-Oui 0-Non 8-Non trouvé sur CRAP 9-Pas de CRAP Mitoses : 1-<1 2-≥1 8-Non trouvé sur CRAP 9-Pas de CRAP Prostate: PSA : ……….……. Gleason tot : ……….…….… Gleason comp maj : ……….…….… Gleason comp min : ……..…….…….… Hémato: Immunophénotypage : 1-oui / 2-non / 8 / 9 Caryotype : …………….…………………….…(joindre le CR) Stade : …………….…………….. Biologie moléculaire (gène) : ………..… Résultat : …………… (joindre le CR) Traitement antérieur : …………. Type de ttt : …………………… Autres marqueurs: Type : ……………………………….…..… niveau : …………………..………….…..… valeur : ………………………..………………..…..… Type : …………………………….……..… niveau : ……………………..……….…..… valeur : …………………………………..……..…..… Fiche de codage oct 2015 TRAITEMENT • Traitement 1-Oui 0-Non 8-Sans objet 9-Inconnu Si oui, Type de traitement : si date pas disponible préciser l’Ordre Chirurgie Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Curage Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Radiothérapie Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Curiethérapie Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Chimiothérapie Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Immunothérapie Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Greffe autogreffe allogreffe Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Hormonothérapie Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Résection Date début I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Autre : …………………………………………………………………………………….…….. Si non : abstention thérapeutique traitement palliatif Refus traitement Contre-indication Surveillance active Autre : …………………………………………………………………………………………….……………….... • Traitement néoadjuvant 1-Oui 0-Non 8- Sans objet 9-Inconnu Si oui : cocher ttt néoadj « Oui » pour chaque type de traitement concerné SUIVI • Date des dernières nouvelles I__I__I I__I__I I__I__I__I__I • État aux dernières nouvelles 1-Vivant 2-Décédé 9- Inconnu • Rechute / Transformation 1-Oui 2-Non 8-Sans objet 9-Inconnu Si oui, type : 1-Locale (in situ/invasive) 2-Régionale (Ggl) 3-Méta à distance 4-Généralisée (rechute Hémopathie) 5-Transformation d’une Hémopathie initiale 6-Autre 8-Sans objet 9-Inconnu Topographie: ......................................................... ICD-O I__I__I__I__I Morpho : ......................................................................................... ICD-O I__I__I__I__I__I • Source : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Enquête STADE (échantillon) • Stade ENCR condensé clinique : 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 8-SO / 9-Inconnu • Stade ENCR condensé : 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 8-SO / 9-Inconnu • Stade ENCR Francim : 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 8-SO / 9-Inconnu • Facteur C Bilan d’extension : C1 (non fait, incomplet) / C2 / C3 / C4-histo méta / C9-Inconnu • Examens radiologiques (0-Non Fait / 1-Fait Signe de méta /2-Fait Sans de signe de méta / 3-Fait Résultats inconnus ou non contributif / 8-Sans objet / 9-Inconnu) Radio thorax I__I Echo abdo I__I Scinti os I__I TDM Thorax ss injection I__I TDM Thorax av injection I__I TEP poumon I__I TDM abdo-pelvien ss injection I__I TDM abdo-pelvien av injection I__I TEP foie I__I IRM hépatique I__I IRM ciblé os I__I TDM cérébral I__I TEP os I__I Sources de Notification CRAP année I__I__I__I__I ALD année I__I__I__I__I RCP année I__I__I__I__I DIM année I__I__I__I__ICHU ………………….…….CLCC ……………………..…. Service : …................................................................................................................................................................................................................................................... Sources d’Informations Service/Cabinet (médecin) : …................................................................................................................. Dossier consulté (Informatique papier) Service/Cabinet (médecin) : …................................................................................................................. Dossier consulté (Informatique papier) Service/Cabinet (médecin) : …................................................................................................................. Dossier consulté (Informatique papier) Service/Cabinet (médecin) : …................................................................................................................. Dossier consulté (Informatique papier) Fiche remplie le I__I__I I__I__I I__I__I__I__I par : …...........................................................