OMR Form - EUROSPINE

Admission / Pathologie
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
IIIIIIIIIIII
123456789101112 IIIIIIIIIIIIIIIII 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
Jour
Mois Année
)IVeuillez noircir entièrement les cases de marquage.
Veuillez utiliser un crayon #2 pour remplir le formulaire.
Les réponses en textes doivent être enregistrées avec l'interface web.
Veuillez répondre à toutes les questions sauf autre indication.
Ià réponse unique Jà choix multiple
Type de question
Nom
Rue
Pays
Profession
Code postal
Sexe
N° de téléphone
Prénom
Ville
Date de naissance (JJ.MM.AAAA)
Instructions
N° du patient
SPINE TANGO 2006
OPÉRATION
A l'usage interne. Pas lu par le scanner.
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Icoccyx
sacré
lombo-sacré
lombaire
thoraco-lombo-sacré
thoraco-lombaire
thoracique
cervico-thoraco-lombaire
cervico-thoracique
cervical moyen, infér.
cervical supérieur
Segment/corps vértébral le plus aggravement atteint
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
coccyx
sacré
(S2-5)
S1
L5 / S1
L5
L4 / 5
L4
L3 / 4
L3
L2 / 3
L2
L1 / 2
L1
Th12 / L1
Th12
Th11 / 12
Th11
Th10 / 11
Th10
Th9 / 10
Th9
Th8 / 9
Th8
Th7 / 8
Th7
Th6 / 7
Th6
Th5 / 6
Th5
Th4 / 5
Th4
Th3 / 4
Th3
Th2 / 3
Th2
Th1 / 2
Th1
C7 / Th1
C7
C6 / 7
C6
C5 / 6
C5
C4 / 5
C4
C3 / 4
C3
C2 / 3
C2
C1 / 2
C1
C0 / 1
C0
inconnue
non identifiable
Etendue des lésions IIII >5 segments/corps4-5 segments/corps2-3 segments/corps1 segment/corps
Niveau
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Iautre: spécifier ..................................
échec chirurgical
tumeur
infection
inflammation
spondylolisthésis
fracture pathologique
fracture/trauma
déformation
maladie dégénérative
Type de dégénérescence
Spécification de la pathologie principale
J
J
J
J
J
J
J
J
autre ..........
dégénérescence segmentaire
sténose canalaire
spondylarthrose
discarthrose
hernie discale
dégénéresc. discale
disque noir
Type de déformation
I
I
I
Iautre ..........
combiné
cypholiose
scoliose
Etiologie prédominante
I
I
I
I
I
I
I
autre ..........
M. Scheuermann
post-traumatique
dégénérative
neuro-musculaire
congénitale
idiopathique
Type de fracture (pathologique) / trauma
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
autre ..........
fracture du sacrum
fracture C3-L5/S1
bless.de tissue en torse grave
autre fracture C2
Fx de lodontoide C2
instabilité C1/2
fracture C1
dislocation C0/1
condylaire (C0)
Type fract. lodontoide
I
I
I
Type III
Type II
Type I C3-L5/S1 AO fracture type
I
I
I
I
I
I
I
I
I
C3
C2
C1
B3
B2
B1
A3
A2
A1
Type d'inflammation
I
I
I
I
autre ..........
spondyloarthrite ankylosante (M. Bechterew)
arthrite séronégative)
arthrite inflammatoire (seropos)
Localisation
J
J
J
J
J
J
autre ..........
intradural intramédullaire
intradural extramédullaire
extradural
éléments osseux postérieurs
corps vertébral
Type de tumeur
I
I
I
I
I
autre ..........
lésion 'tumeur like'
secondaire maligne
primitive benigne
primitive maligne
Spécification du tumeur
Maladie
dégénérative
DéformationFracture (pathologique) / trauma
Veuillez uniquement répondre aux questions en relation avec la pathologie principale
("autre" n'exige pas de spécification)
Type de spondylolisthésis
I
I
I
I
I
I
Type VI (iatrogénique)
Type V (pathologique)
Type IV (traumatique)
Type III (dégéneratif)
Type II (isthmique)
Type I (congénital, dysplasique) Grade de spondylolisthésis
I
I
I
I
I
I
spondyloptose (V)
Grade IV
Grade III
Grade II
Grade I
Grade 0
SpondylolisthésisInflammation
Spécification d'infection
I
I
I
I
Iautre ..........
fungique
tuberculeuse
parasitaire
pyogène Structure(s) touchée(s)
I
I
I
spondylodiscite
discite
spondylite
InfectionTumeur
Type d'échec chirurgical
J
J
J
J
J
J
J
Jautre ..........
déséquilibre frontal
déséquilibre sagital
rupture d'implant
infection postop.
compression neuro
instabilité
pseudarthrose
Échec chir.
.......................................................
Âge de la fracture
I
Ifracture ancienne
fracture récente
Une fractures supplémentaire avec un traitement different est documentée
Fracture patholog.
à cause de ...
I
I
I
autre ..........
tumeur
osteoporose
Type de scoliose II courbure doublecourbure unique
Pathologie principale
Commentaires au sujet de la pathologie principale: ........................................................................................................................................
JJ
J
J
J
J
J
J
J
J
J
autre: veuillez spécifier ........................................................... échec chirurgical
tumeur
infection
inflammation
spondylolisthèse
fracture pathologique
fracture/trauma
déformation
maladie dégénérative
aucune
Pathologie additionelle (La réponse indiqué sous "Pathologie principale" est exclue.)
IIIIIII
012345>5
Nb. de traitements antér. à la col. vert. Traitement antérieur au même niveau
Traitement antérieur au même hôpital
III en partieouinon Traitement antérieur pour pathologie principale
J
J
J
J
J
J
conservateur > 12 mois
conservateur 6-12 mois
conservateur 3-6 mois
conservateur < 3 mois
chirurgical
aucun
IIIIIII
012345>5
Réponse "0" exclue les deux questions "Interv. précéd. ..."
("au même niveau" et "au même hôpital" )
En cas de tumeur veuillez répondre aux
questions "Type de tumeur" et "Localisation"
en section "TUMEUR"
questions obligatoires
Copyright MEMdoc, 2008 All rights reserved
15.05.2008
avec un
formulaire
additionnel.
III en partieouinon

J
J
J
J
J
J
J
J
J
autre ..........
décès
foie/gastro-int.
rein/urologique
cérébrale
pulmonaire
cardiovasculaire
anesthésiologique
aucune
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
autre ..........
rupture de l'implant
infection de la plaie
lésion durale
malposition de l'imlant
hémorragie extracanallaire
hémorragie intracanallaire
lésion médullaire
lésion cauda equina
lésion de la racine du nerf
erreur de niveau
aucune
J
J
J
J
J
J
J
autre..........
séjour à l'hôpital prolongé
conservateur fonctionnel
conservateur médical
réintervention aprés l'opération
intervention pendant l'opération
aucun J
J
J
J
J
J
Jsuture
fusion nouvelle
réimplantation
ablation du matériel
drainage de l'abcès
évacuation chir. hématome
aucune
Sortie
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
IIIIIIIIIIII
123456789101112 IIIIIIIIIIIIIIIII 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
Jour
Mois Année
Complications généralesComplications chirurgicales
Traitement des complications Intervention/réintervention chirurgicales
Chirurgien ........................... Assistant ...........................
Chirurg. III persistanceaméliorationguérison
Générales
État des complications .................................................................................................................
.................................................................................................................
OPÉRATION
Page 2 de 2
SPINE TANGO
Commentaires au sujet de la sortie
(Les réponses "aucune" dans "Complications chirurgicales" et "Complications générales" excluent toutes les questions supplémentaires.)
Abréviations:
MISS = Minimally Invasive Spine Surgery; LISS = Less Invasive Spine Surgery; CASS = Computer-Assisted Spine Surgery
À l'usage interne. Pas lu par le scanner.
Intervention
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
IIIIIIIIIIII
123456789101112 IIIIIIIIIIIIIIIII 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
Jour
Mois Année
.........................................................................................................
Gestes chirurgicaux
J
J
J
postérieure
antérieure
aucune
spécifiez
JJ
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
autre .................... séquestrectomie
foraminotomie
flavectomie
résection facétaire totale
résection facétaire partielle
laminectomie
hémi-laminectomie
laminotomie
ostéotomie
vertébrectomie totale
vertébrectomie partielle
discectomie
Décompression
}
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
autre ............................
vissage odontoide
vis/masse latéral/plaque
vis/masse latéral/barres
crochets pédicul./barres
crochets lamin./barres
vis transarticulaire
vis facétaire
vis pédiculaire/plaque
vis pédiculaire/barres
plaques
remplacement corps vert. par cage
stab. intersomatique par cage (abord post.)
stab. intersomatique par cage (abord ant.)
Localisation sur colonne vertebrale,
veuillez choisir au moins une!
J
J
J
postérieure
antérieure
aucune
spécifiez
}
Stabilisation rigide
J
J
J
J
J
J
J
autre ................
fusion postérieure
fusion postérolat.
fusion intersomat. entre vertèbre distal (abord post.)
fusion intersomat. entre vertèbre distal (abord ant.)
fusion intersomat. entre vertèbre adjacent (abord post.)
fusion intersomat. entre vertèbre adjacent (abord ant.)
Fusion
J
J
J
J
J
J
autre
ciment
subst.osseux
os allog.
os autol.
aucun
Matériel fusion
J
J
J
postérieure
antérieure
aucune
spécifiez
}................
Localisation sur colonne vertebrale,
veuillez choisir au moins une!
Localisation sur colonne vertebrale,
veuillez choisir au moins une!
Notes chirurgicales:
J
J
J
autre ............
stabilisat. dynam.
arthroplastie disc.
Stabilisation souple Mesures percutanés
Autres mesures chirurg.
J
J
J
postérieure
antérieure
aucune
spécifiez
}I
Ipost.
aucunespécifiez
}
I
Ioui
non
Localisation sur colonne vertebrale, veuillez choisir au moins une! Veuillez choisir une!
....................................................................................................................................................................................
Implant:
Composants
I
Inon
oui ....................................................................................................................................................
Fournisseur:
Nom de l'article:
N° de l'article: ..............................................................................................................................
PROCÉDURE CHIRURGIQUE
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
> 10 h
8-10 h
6-8 h
5-6 h
4-5 h
3-4 h
2-3 h
1-2 h
< 1 h
inconnu
Temps opératoire
Morbidité
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
autre ....................
transpéritoneal
retropéritoneal
thoraco-phréno-lombotomie
thoracotomie
cervicothor. a.lat. a/ thoracotomie
cervicothorac. a.lat. avec/sternotomie
cervicothorac. antérolateral
antérolateral
antérieur
transoral
pas d'abord antérieur
Abord antérieur
I
I
I
I
I
autre ....................
postérolateral
paramédian
ligne median
pas d'abord antérieur
Abord postérieur
J
J
J
J
J
J
J
autre
CASS
endoscope
microscope
loupes
MISS/LISS
conventionnelle
Technique
But de la chirurgie
J
J
J
J
J
J
autre ....................
mesures diagnostiques
aesthétique
amélioration neurologique
amélioration fonctionnelle
antalgique
I
I
I
I
I
I
ASA5 (moribond)
ASA4 (risque vital)
ASA3 (sévère)
ASA2 (atteinte légère)
ASA1 (aucun problème)
inconnu
Perte sanguine
I
I
I
I
I
I
> 2000 ml
1000 - 2000 ml
500 - 1000 ml
< 500 ml
aucune
inconnue
I
I
I
I
I
I
autre ....................
neurologue en training
orthopèdiste en formation
diplomé de neurologie
diplomé d'orthopédie
spécialiste rachis
Qualification du chirurgien
................
Description des
composants
Non à remplir si le captage de l'implant se fait avec le scanner SEDICO.
spécifiez
}
Veuillez choisir une!
J
J
J
J
J
Jautre ............
kyphoplastie
vertebroplastie
discographie
infilt. radiculaire
infilt. facettaire
Jautre .......
.................................................................................................................
Copyright MEMdoc, 2008 All rights reserved
15.05.2008
Note: "antérieur" / "postérieur" fait référence à la localisation des MESURES sur colonne vert., PAS à l'approche!
III persistanceaméliorationguérison