OMR Form - EUROSPINE
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SPINE TANGO OPÉRATION A l'usage interne. Pas lu par le scanner. Instructions Veuillez utiliser un crayon #2 pour remplir le formulaire. Les réponses en textes doivent être enregistrées avec l'interface web. Veuillez répondre à toutes les questions sauf autre indication. Veuillez noircir entièrement les cases de marquage. I ) Type de question I à réponse unique J à choix multiple Nom Prénom Rue 2006 Sexe N° du patient Pays Ville Code postal Profession Date de naissance (JJ.MM.AAAA) N° de téléphone questions obligatoires Niveau I cervical supérieur I I thoracique I thoraco-lombo-sacré I lombo-sacré I coccyx I cervical moyen, infér. I cervico-thoracique I sacré cervico-thoraco-lombaire I thoraco-lombaire I lombaire Admission / Pathologie IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 IIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année IIIIIIIIIIIIIIIII 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 I fracture/trauma I I infection I fracture pathologique I spondylolisthésis I tumeur inflammation Type de dégénérescence J J spondylarthrose noir J disque dégénéresc. discaleJ sténose canalaire J hernie discale J dégénérescence segmentaire J discarthrose J autre .......... Type de déformation I I combiné I scoliose I autre .......... cypholiose Type de scoliose I courbure unique I courbure double Etiologie prédominante I I post-traumatique I idiopathique I Scheuermann congénitale I neuro-musculaire I M. autre .......... I dégénérative I I I I I Type fract. lodontoide I Type I I Type II I Type III I I I I I C3-L5/S1 AO fracture type I A1 I B1 I C1 I A2 I B2 I C2 I A3 I B3 I C3 Âge de la fracture I récente I fracture fracture ancienne Commentaires au sujet de la pathologie principale: Segment/corps vértébral le plus aggravement atteint C3 non identifiable C3 / 4 inconnue C4 C0 C4 / 5 C0 / 1 C5 C1 C5 / 6 C1 / 2 C6 C2 C6 / 7 C2 / 3 I I I I I I I I I I I I I I I I Etendue des lésions 1 segment/corps I 2-3 segments/corps I Type d'inflammation I inflammatoire (seropos) I arthrite arthrite séronégative) I spondyloarthrite ankylosante (M. Bechterew) I autre .......... Structure(s) touchée(s) Spécification d'infection I I I fungique pyogène I parasitaire I autre .......... I spondylite I discite I tuberculeuse spondylodiscite Type de tumeur I maligne I primitive primitive benigne I secondaire maligne I lésion 'tumeur like' I autre .......... J J Localisation J vertébral J corps éléments osseux postérieurs J extradural J intradural extramédullaire J intradural intramédullaire J autre .......... Type d'échec chirurgical J J infection postop. J déséquilibre frontal J pseudarthrose J d'implant J autre .......... instabilité J compression neuro J rupture déséquilibre sagital ........................................................................................................................................ I C7 I C7 / Th1 I Th1 I Th1 / 2 I Th2 I Th2 / 3 I Th3 I Th3 / 4 I Th4 I Th4 / 5 I Th5 I Th5 / 6 I Th6 I Th6 / 7 I Th7 I Th7 / 8 I Th8 I Th8 / 9 I Th9 I Th9 / 10 I Th10 I Th10 / 11 I Th11 I Th11 / 12 I 4-5 segments/corps Pathologie additionelle (La réponse indiqué sous "Pathologie principale" est exclue.) aucune déformation fracture pathologique maladie dégénérative fracture/trauma spondylolisthèse autre: veuillez spécifier ........................................................... J J J Grade de spondylolisthésis I 0 I Grade Grade I I Grade II I Grade III I Grade IV I spondyloptose (V) Spécification du tumeur ....................................................... Fracture patholog. à cause de ... osteoporose En cas de tumeur veuillez répondre aux tumeur "Type de tumeur" et "Localisation" autre .......... questions en section "TUMEUR" I I I Type de spondylolisthésis I I (congénital, dysplasique) I Type Type II (isthmique) I Type III (dégéneratif) I Type IV (traumatique) I Type V (pathologique) I Type VI (iatrogénique) Échec chir. Fracture (pathologique) / trauma Une fractures supplémentaire avec un traitement different est documentée avec un Type de fracture (pathologique) / trauma formulaire autre fracture C2 additionnel. condylaire (C0) bless.de tissue en torse grave dislocation C0/1 fracture C3-L5/S1 fracture C1 fracture du sacrum instabilité C1/2 autre .......... Fx de lodontoide C2 Spondylolisthésis Maladie dégénérative Veuillez uniquement répondre aux questions en relation avec la pathologie principale ("autre" n'exige pas de spécification) Déformation Spécification de la pathologie principale I échec chirurgical I autre: spécifier .................................. Inflammation I I Infection Pathologie principale maladie dégénérative déformation Tumeur Jour Mois J J Traitement antérieur au même niveau Nb. de traitements antér. à la col. vert. IIIIIII I I oui I en partie 0 1 2 3 4 5 >5 non Réponse "0" exclue les deux questions "Interv. précéd. ..." Traitement antérieur au même hôpital ("au même niveau" et "au même hôpital" ) I non I oui I en partie J inflammation J infection I Th12 I Th12 / L1 I L1 I L1 / 2 I L2 I L2 / 3 I L3 I L3 / 4 I L4 I L4 / 5 I L5 I L5 / S1 I S1 I sacré I (S2-5) coccyx I >5 segments/corps J tumeur J échec chirurgical Traitement antérieur pour pathologie principale J J conservateur 3-6 mois J aucun J 6-12 mois chirurgical J conservateur < 3 mois J conservateur conservateur > 12 mois Copyright MEMdoc, 2008 All rights reserved 15.05.2008 SPINE TANGO OPÉRATION Page 2 de 2 À l'usage interne. Pas lu par le scanner. Chirurgien ........................... Assistant ........................... Intervention Jour Mois IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 IIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année IIIIIIIIIIIIIIIII 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 But de la chirurgie J J antalgique fonctionnelle J amélioration amélioration neurologique J aesthétique J mesures diagnostiques J autre .................... Morbidité I I inconnu (aucun problème) I ASA1 ASA2 (atteinte légère) I ASA3 (sévère) I ASA4 (risque vital) I ASA5 (moribond) Abord antérieur Abord postérieur I I cervicothor. a.lat. a/ thoracotomie I pas d'abord antérieur d'abord antérieur I transoral I thoracotomie I pas ligne median I antérieur I thoraco-phréno-lombotomie I paramédian I antérolateral I retropéritoneal I postérolateral I cervicothorac. antérolateral I transpéritoneal I autre .................... I cervicothorac. a.lat. avec/sternotomie I autre .................... Technique J J conventionnelle J MISS/LISS J loupes microscope J endoscope J CASS J autre Implant: Composants oui non I I Description des composants PROCÉDURE CHIRURGIQUE Qualification du chirurgien I I orthopèdiste en formation rachis I spécialiste I en training diplomé d'orthopédie I diplomé de neurologie I neurologue autre .................... ................ Perte sanguine Temps opératoire I I 500 - 1000 ml I inconnue I aucune I 1000 - 2000 ml I inconnu I 3-4 h I < 500 ml I > 2000 ml I <1-21 hh I 4-5 h I 2-3 h I 5-6 h I 6-8 h I 8-10 h I > 10 h Non à remplir si le captage de l'implant se fait avec le scanner SEDICO. Fournisseur: ......................................................... Nom de l'article: Gestes chirurgicaux N° de l'article: ..................................................................... .................................................................................................................................................... Note: "antérieur" / "postérieur" fait référence à la localisation des MESURES sur colonne vert., PAS à l'approche! Décompression J J discectomie J J laminectomie J J aucune J vertébrectomie partielle J ostéotomie J résection facétaire partielle J flavectomie antérieure laminotomie J postérieure }spécifiez J vertébrectomie totale J hémi-laminectomie J résection facétaire totale J foraminotomie séquestrectomie Localisation sur colonne vertebrale, J autre .................... veuillez choisir au moins une! Fusion Matériel fusion J J fusion intersomat. entre vertèbre adjacent (abord ant.) J fusion postérolat. J J subst.osseux aucune J antérieure J fusion intersomat. entre vertèbre adjacent (abord post.) J fusion postérieure J aucun J os autol. J postérieure }spécifiez J fusion intersomat. entre vertèbre distal (abord ant.) J autre ................ J os allog. J ciment autre Localisation sur colonne vertebrale, J fusion intersomat. entre vertèbre distal (abord post.) ................ veuillez choisir au moins une! Stabilisation rigide J stab. intersomatique par cage (abord ant.) J vis pédiculaire/plaque J J intersomatique par cage (abord post.) J vis facétaire J aucune antérieure J vis transarticulaire J postérieure }spécifiez J stab. remplacement corps vert. par cage Localisation sur colonne vertebrale, J plaques J crochets lamin./barres veuillez choisir au moins une! J vis pédiculaire/barres J crochets pédicul./barres J vis/masse latéral/barres J vis/masse latéral/plaque J vissage odontoide J autre ............................ Stabilisation souple Mesures percutanés J J arthroplastie disc. I J infilt. facettaire J discographie aucune J antérieure J stabilisat. dynam. I aucune post. } spécifiez J infilt. radiculaire J vertebroplastie J postérieure }spécifiez J autre ............ Veuillez choisir une! J kyphoplastie J autre ............ Localisation sur colonne vertebrale, veuillez choisir au moins une! Autres mesures chirurg. non oui } spécifiez Notes chirurgicales: I I ......................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Veuillez choisir une! Sortie Jour Mois IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 IIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année IIIIIIIIIIIIIIIII 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 (Les réponses "aucune" dans "Complications chirurgicales" et "Complications générales" excluent toutes les questions supplémentaires.) Complications chirurgicales J J aucune de niveau J erreur lésion de la racine du nerf J lésion cauda equina J lésion médullaire J hémorragie intracanallaire J hémorragie extracanallaire J malposition de l'imlant J lésion durale J infection de la plaie Traitement des complications J J conservateur fonctionnel J aucun intervention pendant l'opération J séjour à l'hôpital prolongé J réintervention aprés l'opération J autre.......... J conservateur médical État des complications Chirurg. guérison Générales guérison I I I améliorationI persistance I améliorationI persistance J rupture de l'implant J autre .......... Complications générales J J aucune J anesthésiologique J cardiovasculaire pulmonaire J cérébrale J rein/urologique J foie/gastro-int. J décès J autre .......... Intervention/réintervention chirurgicales J J ablation du matériel J suture J aucune J autre ....... évacuation chir. hématome J réimplantation J drainage de l'abcès J fusion nouvelle Commentaires au sujet de la sortie ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Abréviations: MISS = Minimally Invasive Spine Surgery; LISS = Less Invasive Spine Surgery; CASS = Computer-Assisted Spine Surgery Copyright MEMdoc, 2008 All rights reserved 15.05.2008
