lui permet-il/elle d`ajuster sa

1
Institut de Formation de Professions de Santé
44 chemin du Sanatorium
25030 BESANCON Cedex
Travail d’Initiation à la Recherche :
EN QUOI L’EXPERIENCE PROFESSIONNELLE DE L’INFIRMIER(E) LUI PERMETIL/ELLE D’AJUSTER SA DISTANCE RELATIONNELLE AFIN D’OFFRIR UNE
PRISE EN CHARGE OPTIMALE DE LA DOULEUR INDUITE ?
UE 3.4 S6 : Initiation à la démarche de recherche
UE 5.6 S6 : Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques
UE 6.2 S6 : Anglais, rédaction de l’abstract du travail de fin d’étude
Présenté par :
CALLO Jennifer
CHATRIEUX Audrey
DELAHALLE Elodie
PASTEUR Sophie
Promotion 2011/2014
Formateur de guidance : FALLOT Noëlle
IFPS de Besançon le 26 Mai 2014.
Institut de Formation de Professions de Santé
44 chemin du Sanatorium
25030 BESANCON Cedex
Travail d’Initiation à la Recherche :
EN QUOI L’EXPERIENCE PROFESSIONNELLE DE L’INFIRMIER(E) LUI PERMETIL/ELLE D’AJUSTER SA DISTANCE RELATIONNELLE AFIN D’OFFRIR UNE
PRISE EN CHARGE OPTIMALE DE LA DOULEUR INDUITE ?
UE 3.4 S6 : Initiation à la démarche de recherche
UE 5.6 S6 : Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques
UE 6.2 S6 : Anglais, rédaction de l’abstract du travail de fin d’étude
Présenté par :
CALLO Jennifer
CHATRIEUX Audrey
DELAHALLE Elodie
PASTEUR Sophie
Promotion 2011/2014
Formateur de guidance : FALLOT Noëlle
IFPS de Besançon le 26 Mai 2014.
« La douleur induite… c’est pas soignant » [1]
REMERCIEMENTS
Tout d’abord, nous tenons à remercier Mme FALLOT, notre formatrice de guidance,
pour sa présence et son aide face à nos doutes et nos questions ainsi que pour nous avoir
donné les outils nécessaires à l’élaboration de ce travail de fin d’études.
Ensuite, nous remercions les professionnels de santé pour nous avoir reçus avec
gentillesse et professionnalisme lors des entretiens.
Nous n’oublions pas que ce travail est l’achèvement de trois ans de formation. En effet,
grâce aux formateurs et professionnels de terrain, nous avons pu acquérir un certain savoir
théorique, un savoir-faire et un savoir-être, qui nous l’espérons, feront de nous des
professionnelles de santé responsables. Cela n’aurait pu être possible sans l’IFPS de
Besançon mais également l’IFSI de Montbéliard et l’IFSI de Dax.
Enfin, un grand merci à nos familles et amis qui nous ont soutenues tout au long de
notre formation : ils ont su faire preuve de patience pendant nos longues heures de travail…
Remerciements particuliers aux personnes qui ont participé aux critiques, à la lecture et à la
correction de notre travail. Elles nous ont permis de gagner un temps précieux.
GLOSSAIRE
Acte : c’est ce qui est fait par une personne dans la considération d'une finalité.
Activité : c’est un ensemble des manifestations d'une faculté d'agir ou d'un phénomène
Adrénaline : c’est une hormone appartenant à la famille des catécholamines. Elle est
sécrétée en réponse à un besoin d’énergie. Elle répond à un état de détresse ou en vue
d'une activité physique, entraînant une accélération du rythme cardiaque, une augmentation
de la vitesse des contractions du cœur, une hausse de la pression artérielle, une dilatation
des bronches ainsi que des pupilles.
Bienveillance : dans sa déclinaison professionnelle, elle se situe au niveau de l’intention
des professionnels. Elle consiste à aborder l’autre, le plus fragile, avec une attitude positive
et avec le souci de faire le bien pour lui. En outre, parce qu’elle comporte la dimension de
veille, cette notion revêt aussi bien un caractère individuel que collectif. De ce concept, il
convient de retenir l’importance de l’intention envers l’autre, intention que viendra soutenir et
expliciter le projet individuel d’accompagnement et le projet d’établissement et de service.
Compétences : ce sont les capacités d'un individu à exercer une fonction ou réaliser une
tâche, généralement dans le cadre d'un travail en entreprise. Les compétences des
infirmier(e)s se déploient sur trois axes : rôle propre, rôle prescrit et rôle en collaboration.
Congruence (ou l’authenticité du thérapeute) : cela concerne la capacité du soignant à être
correctement en contact avec la complexité des sentiments, des pensées, des attitudes qui
sont en train de circuler en lui tandis qu’il cherchera à suivre à la trace les pensées, les
sentiments de son patient. Il revient au soignant de discerner quand et comment
communiquer ce qu’il éprouve pour autant que cela puisse être approprié pour le patient
dans la relation « thérapeutique ».
Douleur iatrogène : se dit d’une douleur causée par le médecin (ou son traitement) de
façon non intentionnelle et n’ayant pu être réduite par les mesures de prévention entreprises.
Douleur neurogène : c’est une douleur dont le mécanisme est l'atteinte des voies de
transmission ou des voies nerveuses modulatrices de la douleur du système nerveux
périphérique ou central: dysfonction du système nerveux périphérique ou système nerveux
central.
Douleur provoquée : se dit d’une douleur intentionnellement provoquée par le médecin (ou
un soignant) dans le but d’apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur.
Douleur psychogène : elle désigne une douleur qui serait uniquement ou principalement
causée par des facteurs psychologiques, émotionnels et comportementaux.
Douleur somatique : elle s'observe à la suite d'un processus ou d'une lésion organique,
c'est-à-dire, d'une véritable atteinte (blessure, trauma etc.…) du corps.
Echelles de la douleur : elles permettent l’évaluation quantitative et/ou qualitative de la
douleur. Elles peuvent être réalisées par le patient lui-même (échelles d’autoévaluation) ou
par le soignant (échelles d’hétéroévaluation).
Empathie : elle implique un mécanisme de recul intellectuel qui vise la compréhension des
états émotionnels de l’autre. La sympathie quant à elle un comportement réflexe, de type
réactif et affectif. Telle personne nous est sympathique d’emblée ou antipathique. C’est une
réaction à l’ensemble de ce qu’est l’autre, alors que l’empathie est l’accueil total de l’autre.
L'empathie désigne une attitude envers autrui caractérisée par un effort de compréhension
de l'autre, sans tenir compte de la sympathie ou de l’antipathie naturelle et sans pratiquer
aucun jugement moral. Une personne empathique peut comprendre les sentiments et les
émotions d'une autre personne, sans se laisser parasiter par un état affectif ou émotionnel
"sympathique" ou "antipathique". Etymologiquement, il s’agit de « comprendre l’émotion »,
de « comprendre la souffrance »
Empreinte mnésique : ce sont les traces que les informations laissent dans le cerveau.
Globale : c’est le fait de considérer dans son ensemble (entier).
IASP : Association Internationale pour l’Etude de la Douleur, créée en 1973, a pour objectif
de favoriser l’amélioration de la prise en charge de la douleur dans tous les domaines
(clinique, enseignements, formation, recherche…).
Qualité : c’est la supériorité de quelque chose, bonne ou mauvaise manière d'être de
quelque chose ou de quelqu'un
Modèle bio-psycho-social : en médecine, c’est une approche théorique et pratique
proposée
par
le
médecin
psychiatre
Engel
qui
veut
prendre
en
compte
les
facteurs psychologiques, sociaux et biologiques des pathologies. Elle s'oppose à une lecture
exclusive via un modèle biomédical, psychologique ou antipsychiatrique.
Neuroplasticité : elle peut se définir comme l’ensemble des manifestations traduisant la
capacité des neurones à se modifier et se remodeler tout au long de la vie. Tous ces
mécanismes contribuent à une adaptation des neurones à un environnement moléculaire,
cellulaire et fonctionnel extrêmement changeant et par voie de conséquence à des
modifications fonctionnelles. Les neurones non nociceptifs deviennent capables de
transmettre une information douloureuse.
Recueil de données : il collecte des informations qui concernent une personne soignée et
plus particulièrement de celles qu’elle peut fournir elle-même.
Rôle propre infirmier : il recouvre communément les actes de soins qu'un infirmier peut
mettre en œuvre de façon autonome dans le cadre de son activité professionnelle.
Rôle prescrit: il s'agit des actes infirmiers accomplis sur prescription médicale
(administration des traitements médicamenteux, soins techniques physiques, respect des
consignes médicales….).
Soin : étymologiquement c’est le fait de songer à quelqu'un, de porter attention.
SOMMAIRE
INTRODUCTION ................................................................................................................... 1
RECHERCHE THEORIQUE ET PRATIQUE.......................................................................... 5
1.
La douleur : ............................................................................................................... 6
2.
La douleur induite : ................................................................................................... 6
3.
La distance relationnelle : ........................................................................................ 8
4.
L’expérience professionnelle : ............................................................................... 11
5.
L’évolution historique et législative de la prise en charge de la douleur :.......... 14
6.
Les soins infirmiers et la prise en charge optimale de la douleur induite : ........ 16
6.1
Les concepts en soins infirmiers :.................................................................. 16
6.2
Les éléments de prise en charge de la douleur induite :............................... 17
CONCLUSION ..................................................................................................................... 23
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 26
ANNEXES ........................................................................................................................... 31
1
INTRODUCTION
2
Nous avons choisi le thème de la douleur induite par les soins chez l’adulte à travers
notre situation d'appel suivante:
« Mme T, 93 ans, est arrivée dans le service le 21 octobre 2013. Je la prends en
charge dans les boxes des urgences, adressée par son médecin traitant pour suspicion
d’occlusion intestinale avec nausées, vomissements et douleurs importantes. Aucun membre
de la famille n'est présent. La patiente est auscultée, après prise de connaissance de son
dossier. La pose d’une sonde nasogastrique est entre-autre prescrite. Je lui explique qu’il
s’agit d’un soin désagréable voire douloureux pour certains patients mais néanmoins
nécessaire pour soulager sa douleur et pour restaurer sa santé. La patiente est calme et ne
se plaint d’aucune douleur. Je me sens confiante car c’est un soin que j’ai déjà effectué
plusieurs fois. Cependant, des difficultés ont été rencontrées car la patiente a présenté
d’importantes douleurs et se crispait. Un travail en équipe avec le médecin a été nécessaire
face aux difficultés à introduire la sonde. J’ai ressenti une insatisfaction suite à ce soin,
malgré les bénéfices constatés sur l’état de santé de la patiente. La situation idéale pour moi
aurait été de ne pas induire de douleur pour la patiente lors de cet acte. Il m’a été difficile
d’accepter de faire « mal » par mes gestes, car selon moi, un soignant est là pour assurer le
bien-être des individus. Je crains que le soin n’ait été traumatisant pour la patiente. Par la
suite, j’ai analysé ma pratique : la patiente a été informée du déroulement du soin,
l’évaluation de la douleur a été effectué avant, pendant et après. Le protocole et la technique
de soin ont donc été respectés. De plus, le soin fut efficace car il a permis de vider l’estomac
et ainsi de soulager la patiente ».
Nous avons constitué notre groupe de travail en nous appuyant sur ce sujet qui nous
apparaissait comme un paradoxe de notre profession et qui concerne tous les domaines
infirmiers. En effet, notre rôle de soignant implique de soulager et aider les patients en toute
circonstance. Néanmoins, nous avons constaté que de nombreux soins infirmiers,
susceptibles d’améliorer l’état de santé, risquaient de provoquer une douleur. Nous serons à
nouveau régulièrement confrontées, en tant que professionnelles, à des situations de
douleur induite. Nous nous sentons donc impliquées auprès des patients et notre rôle propre
[4]
, en lien avec cette problématique, nous pousse à approfondir ce sujet.
Lors de nos premières recherches, nous avons pu effectuer un constat. Il semblerait,
malgré l'évolution des pratiques, que la douleur puisse être considérée comme normale ou
alors rarement prise en considération par certains soignants.[2]
[3]
Dans bon nombre
d’établissements de santé, la qualité du soin est primordiale, parfois au détriment du confort
du patient.[4] De plus, beaucoup de soignants minimisent la douleur induite et sous estiment
leur rôle propre vis-à-vis de celle-ci[2]
[3]
. Nous avons enfin pu observer lors de nos stages
que la prise en charge de la douleur induite diffère qu'il s'agisse des adultes ou des enfants.
3
C'est pourquoi nous avons choisi d'approfondir nos recherches auprès des adultes, chez qui
ce sujet nous semblait moins développé [2] [3].
Tout au long de nos trois années de formation, nous avons effectué de nombreux
stages et nous avons donc pu être confrontées à plusieurs situations de douleurs induites
par les soins. Cela nous interpelle et suscite chez nous des réactions et un questionnement
vis-à-vis de notre pratique. Ce dernier a alors été le suivant : tous les soins sont-ils
indispensables au bien-être des patients ? Comment évaluer de façon juste les bénéfices et
risques de nos soins ? Comment prévenir le risque de douleur engendrée par les soins ?
Quels moyens pouvons-nous mettre en place pour assurer le bon déroulement des soins ?
Comment gérer le désagréable sentiment de « faire mal » ?
Au cours de la première guidance, deux axes se sont dégagés : Limites et bénéfices
des soins ; Emotions des soignants. Nous avons choisi d’approfondir « les émotions des
soignants » au travers de plusieurs questions : que faire en tant qu’infirmier(e) face à une
situation de douleur induite qui nous touche émotionnellement ? En quoi la douleur induite
par les soins constitue-t-elle un paradoxe dans la prise en charge de la personne soignée ?
Quel est le rôle infirmier face à cette douleur ?
Lors du second temps de guidance, nous avons défini trois axes de recherche :
l’expérience professionnelle, la distance relationnelle et la prise en charge optimale de la
douleur induite. Ainsi, nous en sommes arrivées à notre question de départ :
En quoi l’expérience professionnelle de l’infirmier(e) lui permet-il/elle d’ajuster sa
distance relationnelle afin d’offrir une prise en charge optimale de la douleur induite ?
Nous avons ensuite effectué la problématisation de nos concepts. Pour analyser et
compléter ce cadre conceptuel, nous avons choisi d’interviewer deux infirmiers qui travaillent
dans le même domaine, ce qui permet d’éviter un trop grand décalage au niveau des
pratiques et des soins. Ces infirmiers ont des parcours professionnels et niveaux
d’expérience différents. Ils sont à l’opposé l’un de l’autre selon la classification de
DREYFUS. Le premier est « novice »1 avec moins d’un an d’expérience professionnelle
(quelques mois de travail dans le même service). La seconde infirmière est quant à elle
« experte »2, ayant plus de dix ans d’expérience dont cinq ans dans le service actuel. Elle a
travaillé dans deux services différents depuis l’obtention de son diplôme. Nous parlerons
parfois d’infirmier n°1 pour le professionnel novice et d’infirmière n°2 pour l’experte.
1
2
Cf. annexe n°1 : Entretien 1 – Infirmier novice. Document annexe.
Cf. annexe n°2 : Entretien 2 – Infirmière experte. Document annexe.
4
L’objectif de ces entretiens est de repérer des éléments divergents en lien avec leur
niveau d’expérience. En amont, nous avons établi une trame d’entretien avec des questions
ouvertes prédéfinies3. Cette méthode d’entretien directif ouvert nous a permis d’obtenir des
réponses ciblées sur notre thématique. Nous avons tout d’abord cherché à connaitre leur
parcours professionnel. Puis, nous avons axé notre questionnement sur leur sensibilisation à
la douleur induite. Nous avons essayé d’identifier les facteurs favorisants et freinants la prise
en charge de celle-ci (organisation, relation…). Enfin, nous les avons questionnés sur les
qualités et compétences de l’infirmier(e), cherchant à savoir si l’expérience était un point
positif pour la prise en charge des patients.
Ce travail de fin d’études nous a donc amené à réfléchir sur un certain nombre de
concepts en lien avec cette situation. Il a pour objectif d’apporter une réflexion sur nos
pratiques et d’élargir nos connaissances sur le thème afin d’optimiser notre prise en charge
de la douleur induite par les soins. Dans un premier temps, nous allons développer les
concepts de douleur, de douleur induite, puis la distance relationnelle et l’expérience
professionnelle. Nous ferons ensuite un rappel historique et législatif de la prise en charge
de la douleur. Enfin, nous traiterons de la prise en charge optimale de la douleur induite en
lien avec les concepts précédents.
3
Cf. annexe n°3 : Trame d’entretien.
5
RECHERCHE THEORIQUE ET PRATIQUE
6
1. La douleur :
Selon l’Association Internationale de lutte contre la Douleur (IASP), la douleur est «
une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire
présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage » [5, p.210]. Frédéric GUIRIMAND
décrit la douleur comme un signe clinique ou alarme d’une menace de l’intégrité physique de
l’organisme4. Mais ce symptôme aigu à long terme, peut aboutir à une chronicité, on parle
alors
de
maladie
qui
est
la
conséquence
de
modifications
biochimiques
et
électrophysiologiques. [6, pp.11-27]
Dans l’article de Nathalie DUMAS
[7]
, il est dit que la douleur, qu’elle soit somatique,
neurologique ou psychogène, reste personnelle, subjective [6, pp.37] [8, p.13], multidimensionnelle
et a un mécanisme complexe5. En effet, elle a plusieurs composantes expliquées par le
modèle de François LOESER [8, pp.16-19] 6
2. La douleur induite :
Une expression était initialement utilisée pour la définir : la douleur provoquée.
Toutefois, les auteurs parlaient également de douleur liée/associée aux soins, induite,
iatrogène... Depuis 2005, une terminologie plus homogène a pu être établie grâce à François
BOUREAU qui a proposé une signification à ces différents termes dans l’ouvrage « Les
douleurs induites ». Aujourd’hui les auteurs s’accordent sur sa définition de la douleur
induite : « douleur, de courte durée, causée par les soignants ou une thérapeutique dans des
circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des mesures
adaptées ». [6, pp.9-10] [5, p.229] On peut dire que la douleur induite reste une prise de conscience
récente
[3]
. De ce fait, les deux infirmiers interviewés peuvent avoir une vision totalement
différente de la douleur induite. Le premier (infirmier n°1)
était étudiant lors de cette
évolution et a peut-être pu bénéficier de cours sur ce sujet. Il est possible qu’il soit plus
sensibilisé que l’infirmière qui a déjà dix ans d’expérience. De plus, ils ont bénéficié d’une
formation différente.
4
« La douleur physique existe pour nous rappeler que nous sommes mortels » - MAJOR André. Le Cabochon.
(Écrivain)
5
Cf. annexe n°4 : Schéma de la douleur.
6
Cf. annexe n°5 : Schéma des composantes de la douleur selon François LOESER.
7
Après recherche, nous avons remarqué que beaucoup de soins peuvent provoquer
une douleur.[6,
p.41]
7
D’ailleurs, les infirmiers interrogés affirment être confrontés
quotidiennement à des soins engendrant de la douleur. La douleur induite est donc difficile à
dissocier de la pratique et du métier d’infirmier(e). Nous avons constaté que la pose de
sonde nasogastrique, décrite dans notre situation de départ, fait partie des gestes courants
de notre métier les plus douloureux pour les patients.8
Cette douleur induite engendre des conséquences qui sont pour la plupart identiques à
la douleur aigue. Pour commencer, elles sont physiologiques (respiratoire, circulatoire,
métabolique…). Ensuite, il peut y avoir des effets neuropsychologiques, comme une
empreinte mnésique des phénomènes douloureux.
[3] [9, pp.11-27] [10, pp.35-38]
Celle-ci va donc
entraîner une certaine appréhension, crispation et anxiété avant le geste et lors de la
réalisation du geste. On a alors le déclenchement d’un cercle vicieux [2] [3] [9, pp.11-27] 9 : l’anxiété
induit la libération d’adrénaline qui va elle-même amplifier la douleur et ainsi de suite.
D’autres conséquences tardives peuvent apparaître comme la neuroplasticité et le
développement d’un syndrome douloureux chronique [9, pp.11-27] ou de vulnérabilité à la douleur
induite [3].
Les deux professionnels que nous avons questionnés ont pu définir la douleur induite.
Pour commencer, l’infirmier n°1 distingue dans la douleur induite la notion de répétition des
soins. D’après notre situation d’appel, cela peut également être une conséquence de celle-ci.
Ensuite, il évoque le lien avec la mémorisation de la douleur. L’infirmière n°2, elle, parle
spontanément de soin, d’évaluation et de traitement ce qui rejoint davantage les éléments de
prise en charge de la douleur induite. Pour elle la douleur induite par les soins est
passagère. Enfin, ils évoquent tous deux l’importance de l’anxiété et s’accordent à dire
qu’elle est l’un des principaux éléments freinant à la prise en charge de la douleur induite.
L’infirmière n°2 semble avoir connaissance du cercle vicieux en lien avec celle-ci. Par
conséquent, ces deux professionnels visualisent la douleur induite différemment mais de
manière complémentaire. L’un (infirmier n°1) semble anticiper les conséquences et risques
plus que l’autre (infirmière n°2). Il semblerait que l’infirmier n°1 définisse la douleur induite
d’un point de vue plus relationnel alors que l’infirmière n°2 de façon plus technique.
7
Cf. annexe n°6 : Liste des soins pouvant provoquer des douleurs.
Cf. annexe n°7 : Le sondage naso-gastrique.
9
Cf. annexe n°8 : Schéma du cercle vicieux de la douleur.
8
8
Pour conclure, MILTON dans « Le paradis perdu », livre VI, disait que « la douleur est
un parfait malheur, le pire des maux, excessive, elle vient à bout de toute patience... ». Selon
nous, elle ne doit pas pour autant être une fatalité. La douleur induite peut avoir de lourds
impacts sur les personnes soignées et nécessite donc une prise en charge adaptée.
3. La distance relationnelle :
Tout d’abord, il est souhaitable de définir concrètement le terme de distance : c’est un
lien d’interdépendance entre deux individus ayant un rapport l’un à l’autre
[11, p.351]
. Selon
l'auteur Pascal PRAYEZ, « la distance est la séparation de deux points dans l’espace, de
deux objets éloignés l’un de l’autre par un écart mesurable ». [12, p.9]
Selon le dictionnaire encyclopédique des soins infirmiers [13, p.281], ce lien entre le patient
et le soignant nécessite trois items importants : un engagement du professionnel sans
jugement de valeur, une disponibilité et une objectivité. Malgré cela, le type de relation
dépend de ces deux individus. La plupart des auteurs trouvent un consensus en affirmant
qu’il ne peut pas y avoir de relation authentique avec une distance dite « sans implication ».
Selon A. MANOUKIAN et A. MASSEBEUF
[14, p.9]
, la relation est définie comme « une
rencontre entre deux personnes au moins, c’est-à-dire deux caractères, deux psychologies
particulières et deux histoires ». Dans le cadre législatif, l'aspect relationnel des soins fait
pleinement partie de la profession infirmière : « les soins infirmiers […] intègrent […] qualité
des relations avec le malade » (Article R.4311-2).
[15]
Ainsi, une relation nécessite un
investissement de la part des protagonistes et une implication émotionnelle, sans pour
autant leur nuire. [14, p.9]
Dans « Le phénomène de la douleur : comprendre pour soigner »
[8, pp.325-329]
, Serge
MARCHAND explique qu’il existe deux types de relations : une relation de collaboration, de
communication bidirectionnelle ou une relation de pouvoir avec une communication
unidirectionnelle. Cette dernière est donc une relation dominant-dominé. Elle va entraîner un
manque de transmission des informations entre soignant-soigné et donc une prise en charge
de moins bonne qualité.
Même si elle est de l’ordre professionnel, la relation va entraîner des enjeux affectifs et
émotionnels. Des émotions et des sentiments vont en découler, en lien avec la volonté du
9
soignant d’aider et de soigner le patient. En effet, selon F. DARGENT, « la neutralité est une
position illusoire car il est impossible d’éviter de ressentir des sentiments et émotions dans
des situations de soin ». [16, p.88] D’ici résulte un possible comportement professionnel par le
soignant visant à se protéger psychologiquement face à une douleur induite. Ces
mécanismes de défense peuvent aussi être présents chez le patient. [2]
La douleur induite est un élément qui gêne, ne met pas à l’aise l’infirmière
expérimentée mais elle souligne qu’il faut relativiser. Cela peut démontrer qu’elle est capable
de prendre du recul sur cette problématique dans le but d’améliorer la prise en charge et/ou
d’éviter de se laisser envahir par ses affects. Toutefois, nous nous demandons si ce ne sont
pas des mécanismes de défense. En effet, dans la situation qui s’est mieux passé elle dit
« ne pas forcement ressentir d’émotion », ne pas être affectée ce qui n’est pas le cas dans la
situation qui s’est moins bien déroulée. Elle semble alors touchée et se sent embêtée. Nous
constatons aussi qu’elle prend la main du patient et essaye de mettre en place des moyens
pour diminuer la douleur. De plus, elle désigne la douleur du patient comme étant « peut-être
pas non plus horrible ». Est-ce de moyen inconscient de « banaliser » la douleur du
patient pour se protéger ?
Comment définir la « juste distance » ? Selon Pascal PRAYEZ, cette dernière est une
notion que le soignant se doit de préserver et qui reste difficile à trouver [19,
p106, p213, p222]
. Une
distance trop éloignée, « défensive », « froide », pourrait engendrer une prise en charge
inadaptée aux besoins de la personne. Une distance trop proche, « intrusive »,
« fusionnelle » pourrait nuire à la relation soignant/soigné et par conséquent à la qualité de
prise en charge du patient.
[20]
Pour le professionnel, le risque est un épuisement
professionnel pour une distance intrusive et une deshumanisation du soin pour une distance
défensive. [21, p82] Florence MICHON désigne cette juste distance comme complexe. En effet,
elle nécessite une bonne connaissance de soi, un travail de réflexion et des compétences
relationnelles adéquates : on parle alors d’intelligence émotionnelle et de soignant
compétent.
[22]
Il est donc important de maîtriser les principes de la relation puisqu’elle
dépend aussi de chaque individu et de chaque situation. [20]
La distance relationnelle est une notion évoquée par l’infirmier « novice ». Lors du soin
qui s’est mal passé, réalisé par une de ses collègues, il a tenté de faire sortir le patient du
soin par le biais de la communication. Il semble être sensible à la problématique de la
douleur induite par les soins. Il s’est beaucoup investi dans le soin et a fait preuve d’une
distance assez proche avec la personne soignée. Ses pensées étaient centrées sur la
personne dans sa globalité, il parle d’une personne « avec une vie, un vécu et des
10
sentiments ». Sa collègue semble avoir privilégié l’aspect technique au détriment du
relationnel. Peut-être a-t-il été impacté et a essayé de « compenser » cela ? Ceci a pu
engendrer son besoin d’avoir une distance plus fusionnelle avec le patient ? L’infirmière n°2,
quant à elle, serait plus distante vis-à-vis de la douleur induite. Elle cherche plutôt à trouver
une raison aux dysfonctionnements notamment par rapport aux médecins. Elle n’évoque pas
d’axes d’amélioration pour les pratiques infirmières. Enfin, les deux professionnels mettent
l’accent sur les éléments de prise en charge dans le but de diminuer l’anxiété et de ne pas
entraver la relation de confiance. C’est pourquoi, nous supposons qu’ils n’ont pas une
distance « défensive » qui pourraient les conduire à un « blindage » et desservir la relation
soignant/soigné tout comme la prise en charge. Le moins expérimenté ajoute que certains
principes de cette prise en charge ne peuvent pas être négligés pour éviter de causer une
douleur. L’expérimentée ne déclare ne pas savoir ce qui pourrait en place « de plus ».
Quel professionnel a la plus « juste distance » dans ses soins ? A ce jour nous ne
pouvons pas répondre à cette question car nous ne disposons pas d’assez de données pour
qualifier la distance relationnelle de chacun. L’infirmière n°2 semble inconsciemment
impactée alors que le jeune infirmier est plus à l’aise. Il explique que savoir prendre de la
distance vis-à-vis du soin permet de mieux prendre en compte le patient dans sa globalité.
Cela rejoint la citation suivante. Pour trouver cette « juste distance », « il s’agit […] d’être à la
fois au contact des ressentis de chacun et à distance pour mieux observer et comprendre »
[12, pp.63-64] [23]
. Ainsi, reconnaître et comprendre une situation vécue avec un patient est le
meilleur moyen de parvenir à une juste distance et de favoriser l’expression du patient. [22] [15,
p.88]
Nous nous sommes donc penchées sur la notion de proxémie
étudiée par l'anthropologue américain Edward T. HALL
[24, pp.147-152]
[19, p15]
, nommée et
, dans les années 1960. Il
la définit comme « la distance physique qui s'établit entre des personnes prises dans une
interaction ». Elle est souvent connue sous le nom de sphère ou de distance qui existe entre
les individus lorsqu’ils entrent en communication ou en relation. HALL permet de décrire et
de comprendre les variations de distances avec quatre catégories distinctes :
- Distance intime : contact en dessous de cinquante centimètre. Elle s’accompagne
d’une implication sensorielle notamment du toucher.
- Distance personnelle : proche (45 à 75cm) ou lointaine (75 à 125cm). C’est la
distance minimum acceptable par les individus.
- Distance sociale : proche (1,20m à 2,10m) et lointaine (2,10m à 3,60m).
- Distance publique : lointaine (2,10m à 7,5m) et au-delà. [19, pp.15-17][24, p.146
11
Toutefois, ces distances ne sont pas suffisantes pour interpréter les modalités
relationnelles. Les connaître et savoir les repérer contribue tout de même à établir une
relation de confiance authentique soignant/soigné.
[22] 10
Selon nos recherches théorique,
pratiques et nos expériences, nous avons pu retenir que peu importe le contexte et le type
de soin, le soignant se trouve dans la distance dite « intime ». Cela rejoint l’infirmier
« novice » qui met en évidence l’importance du touché.
En ce qui concerne la distance relationnelle, nous avons pu constater après analyse
des entretiens que celle-ci est difficile à définir. Nous ne pouvons pas parler de ce concept
sans le mettre en lien avec la notion d’émotion. Selon Catherine MERCADIER dans l’article
« l’émotion dans le soin » [17], les soignants se doivent de contrôler leurs affects. [19, p8] Cette
maîtrise est une norme de la société qui est présente dans le milieu soignant et également
dans la formation infirmière. On apprend que les soignants s’interdisent parfois de s’investir
affectivement. Il existe ici un véritable paradoxe entre la nécessité d’être dans le relationnel
avec le patient et d’afficher une « grande froideur ». Avec l’expérience, nous pouvons
apprendre à ressentir et à accepter nos émotions sans les manifester.
HABITOUCHE
[17]
[25]
Bernadette
, ajoute qu’il faut prendre soins des infirmier(e)s pour qu’il/elles prennent
soin des autres. Il n’est donc pas sans risque de « croire qu’il serait possible d’instaurer un
cadre rigoureux qui assurerait la bonne distance et pallierait tout risque de dérive ». [18, p.33]
Pour résumer ces recherches, nous avons choisi de citer Alexandre MANOUKIAN[17] :
« Est-ce qu’on attend des infirmières qu’elles soient des machines uniformes ou bien qu’elles
soient des personnes avec un corps qui leur permet de faire des choses, une tête qui leur
fait dire des choses et un cœur qui leur fait ressentir des choses ».
4. L’expérience professionnelle :
Afin de donner une définition concrète de l’expérience professionnelle, nous avons
choisi de décomposer ce terme. L’expérience
[11, p.435]
se définit comme un ensemble de
connaissances et compétences acquises par une longue pratique jointe à l’observation. En
littérature, « l’expérience, ce n’est pas ce qui arrive à quelqu’un, c’est ce que quelqu’un fait
avec ce qui lui arrive ».
[26, pp.39-40]
. En philosophie, selon KANT
[27]
, « toute connaissance
commence avec l’expérience » mais il ajoute également que « cela ne veut pas dire qu'elles
10
Cf. annexe n°9 : Les différentes zones dans les relations.
12
dérivent toutes de l'expérience ». Selon Margot PHANEUF, « en soins infirmiers,
l’expérience habite la tête et la main, mais elle demeure sans valeur si elle n’implique pas
aussi le cœur ». [28, p.1]
Nous pouvons ensuite donner une définition succincte de « professionnel » [11, p.882]. Il s’agit
d’une personne qui exerce régulièrement une profession, un métier. On retrouve ici la notion
d’ancienneté dans la vie active.
L’acquisition de compétences requiert différents savoirs théoriques, pratiques et
relationnels. Les auteurs s’accordent également à dire qu’il existe différents stades
d’acquisition de compétences
[29, p.16] [30, pp.23-29]
développement de l’expérience de l’infirmier(e).
. Cela permet de définir le niveau de
[30, pp.23-27]
Selon DREYFUS, les cinq stades
de cette acquisition sont :
- Novice (six mois à un an) : il utilise des apports théoriques qui lui permettront d’agir et
non de comprendre les situations rencontrées de par leur manque d’expérience. L’objectif
est le résultat. Le novice éprouve le besoin d’être guidé et est donc dépassé lors de
situations difficiles à gérer.
- Débutant (un à deux ans): c’est la rencontre suffisante de situations réelles qui lui
permettent de comprendre un contexte de soin sous différents aspects. Il n’arrive pas à les
prioriser.
- Compétent (deux à trois ans) : l’infirmier(e) compétent est en exercice depuis deux ou
trois ans dans le même service ou un service similaire. Il sait repérer différents aspects d’un
contexte de soin qui lui sont nécessaires afin de planifier ses soins de façon consciente.
Cela lui permet d’être organisé. A ce stade, il a l’impression de maîtriser et de pouvoir faire
face de manière efficace aux situations qu’il rencontre.
- Performant (quatre à cinq ans) : le professionnel performant perçoit la situation dans
sa globalité, comprend cette dernière grâce des situations antérieures et récentes qu’il a
rencontré. L’expérience lui permet de prendre une décision par le biais d’un raisonnement
réfléchi, tout en étant conscient d’un nombre limité de solutions pour résoudre le problème. Il
peut donc réagir en priorisant ses actions.
- Expert (cinq ans et plus) : il a en sa possession suffisamment d’expérience, de
compétences ou de situations rencontrées lui permettant d’agir de façon intuitive. Il sait ce
qu’il doit faire selon la situation. Il fait preuve de souplesse et d’adaptation en toute
circonstance.11 12
11
Cf. annexe n°9 : Schéma du développement de l'expertise selon Patricia Benner.
Cf. annexe n°10 : Tableau sur les différentes distances chez l'homme.
12
13
Nos entretiens rejoignent cette dernière définition. Selon l’infirmier « novice »,
l’expérience ne serait pas seulement le nombre d’années d’expérience mais le nombre de
situations rencontrées. Il faudrait pour acquérir de l’expérience et être efficace, avoir la
possibilité d’être au contact de différentes situations. Cela permettrait de développer une
maitrise des gestes, une faculté d’adaptation et d’analyse à chaque situation et à chaque
patient.
D’autre part, durant nos recherches, nous avons vu qu’il existait des formations[31] pour
les professionnels de santé sur le thème de « la douleur ».[10,
pp.17-23]
La formation
professionnelle continue est obligatoire, cela est régit par des textes législatifs. [32] Elles
permettent une « spécialisation » et une sensibilisation dont le but est d’améliorer la prise en
charge malgré le manque d’expérience.[33] Elles visent à permettre d’actualiser ou acquérir
des connaissances et des compétences et donc d’améliorer la qualification du professionnel.
Ainsi, une personne « novice » selon son nombre d’années de diplôme pourrait
éventuellement être plus efficace et sensibilisée sur une prise en charge de douleur induite
qu’une « experte ». L’infirmière n°2 a pu bénéficier d’une de ces formations sur la douleur et
selon elle, cela est bénéfique dans sa pratique quotidienne. Cela lui permet de réajuster ses
connaissances et l’utilisation du matériel. Contrairement à elle, l’infirmier moins expérimenté
n’en a eu aucune. Il pense qu’il serait judicieux que les formations se développent. On
suppose donc qu’il aimerait se former car il évoque la formation du type toucher
relationnel/toucher-massage, l’hypno-analgésie, le DU douleur… En tant que futures
professionnelles, nous aussi souhaiterions nous former à la douleur afin d’approfondir, peutêtre, le thème de la douleur induite.
Ces différents points de vue, nous ont permis de constater que l’expérience
professionnelle serait un atout dans la prise en charge quotidienne de la douleur induite si un
savoir-faire de qualité est mis en œuvre. Nous avons observé un consensus entre les
auteurs et professionnels, qui la définiraient comme un processus individuel d’acquisition de
compétences.
[13, p.129]
L’étudiant(e) infirmier(e) ou le soignant doit donc avoir la capacité
d’analyser sa pratique ainsi que celle de percevoir un contexte de soin dans sa globalité, lui
permettant l’amélioration de cette dernière13.
13
Cf. annexe n°10 : Schéma du parcours du candidat au concours infirmier au niveau d’expert infirmier.
14
5. L’évolution historique et législative de la prise en charge de la douleur :
Historiquement [34], la douleur est depuis longtemps un sujet de préoccupation mis en
avant par de nombreux auteurs. Hippocrate (-460/-370) parlait d’« un chien de garde de
notre santé » qui « aboie » pour alerter notre organisme. En 1799, M. A. PETIT (chirurgien
en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon), désigne, à travers ses cours d’anatomie et de chirurgie, la
douleur comme un « sentiment pénible » qui « doit être l’objet constant » des « méditations »
et des « travaux » des soignants. Cependant, jusqu’au milieu du XIXème siècle, la douleur
induite reste le prix à payer pour obtenir une guérison.[6, p.29] C’est réellement à partir de la
seconde partie du XXème siècle que des connaissances et des liens se sont établis. En 1944,
le Docteur John BONICA, touché par la guerre, s’intéresse au sujet. C'est l’un des principaux
acteurs ayant créé une nouvelle approche clinique de la douleur. Mais il faudra attendre
1975, après la création de l'Association Internationale de lutte contre la Douleur [35], pour une
réelle prise de conscience de la douleur et ainsi de la douleur induite.
C’est en 1995 que le premier texte de loi voit le jour grâce à la circulaire de Lucien
NEUWIRTH du 7 Janvier 1994. La loi hospitalière du 4 février 1995, lui faisant suite, précise
que les établissements doivent mettre en œuvre « les moyens propres à prendre en charge
la douleur des patients qu’ils accueillent ». [10, p.14] [36] La charte du patient hospitalisé de 1995
souligne que les établissements de santé doivent garantir la qualité des traitements et des
soins préventifs, diagnostiques et curatifs. « La prise en compte de la dimension
douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance »
doit constituer une préoccupation constante de tous les intervenants. [10, pp.11-12] [37]
En 1998, la prise en charge de la douleur devient une priorité de santé publique avec
la mise en place du premier plan national de lutte contre la douleur (1998-2000). [10, pp.14-17] [38]
Elle ne doit plus être une fatalité mais être au centre des préoccupations de tout
professionnel de santé. Par la suite, un deuxième plan est mis en œuvre (2002-2005). Celuici met l’accent sur la douleur induite par les soins, amenant une prise de conscience de la
part des soignants mais aussi auprès des patients. [39] Parallèlement, les textes législatifs [10,
pp.10-14] [40, pp.184-224]
se développent autour de ce concept:
- « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celleci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée [...] par tous
les moyens disponibles » selon la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé (article L.1110-5 du CSP).[41]
15
- La loi du 9 Août 2004 relative à la politique de santé publique inscrit cette lutte contre
la douleur dans les cents objectifs de santé publique. [42]
- Concernant le décret du 29 Juillet 2004 du code de la santé publique : désormais
dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier(e) doit évaluer la douleur sans prescription
médicale (Article R. 4311-5).[43] De plus, « l'infirmière est habilitée à entreprendre et à
adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et
signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers » (Article
R. 4311-8).
[43]
Enfin, « les soins infirmiers ont pour objet de participer à la prévention, à
l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique [...] » (Article R43112, 5). [43]
En France, de nombreux écrits concernant la douleur ont ainsi été produits mais nous
n’avons que peu de références écrites infirmières
[2]
. Il se développe aussi des
recommandations professionnelles sur la douleur par l’AFSSAPS et la Haute Autorité de
Santé. Cependant, des études dans le cadre des « États généraux de la douleur » ont
montré que malgré cette prise en charge dans les établissements de santé, encore 30%
d’entre eux reçoivent des réclamations de patients sur ce sujet. 50% des centres hospitaliers
universitaires sont d’ailleurs mal pourvus en équipe douleur. [44] Selon 78% des patients la
prise en charge serait loin d'être performante [45]. De plus, la traçabilité de la douleur induite
n'est que de 32% dans les équipes non sensibilisées, contre 75% dans les autres. [2] Face à
ce constat, un nouveau plan de lutte contre la douleur est présenté (2006-2010).[46]
Nous sommes concernées par cette problématique car le CHRUB est régulièrement
soumis à la certification par l’HAS [7]. Il y a trois références d’évaluation : la prise en charge
doit être assurée (26a : prévention, évaluation, prise en charge systématique de la
douleur…), une implication et participation des patients ainsi que l’évaluation de leur
satisfaction doit être garantie (b). Enfin, des formations pour les professionnels sur les
éléments 26a doivent être réalisées.
[2]
En 2011, elle montre que la prise en charge de la
douleur est correcte (7,52/10) mais reste en dessous de la moyenne nationale (8,18/10). [47]
Pourtant un programme de lutte contre la douleur ainsi qu’un centre d’évaluation et de
traitement de la douleur sont présents dans le CHRU. [48] Actuellement, nous attendons les
résultats de la certification de 2014.
De plus, concernant la formation en soins infirmiers, les apprentissages restent tournés vers
la prise en charge de la douleur mais pas sur la gestion du sentiment de « faire mal ». [2] [17]
Pour finir, un nouveau plan de lutte contre la douleur (2013-2017) vient d’être mis en place.
[49]
16
En résumé, grâce aux recherches sur la douleur induite, nous avons pu constater une
évolution des pratiques dont les enfants ont été les premiers bénéficiaires, [2] mais également
des lois. Nous constatons que des éléments de prise en charge chez l’adulte ont été mis en
place mais il resterait peut-être à les développer ou à les réajuster. [2] [3]
6. Les soins infirmiers et la prise en charge optimale de la douleur induite :
6.1 Les concepts en soins infirmiers :
Nous avons cherché à savoir comment une prise en charge peut être « la plus
favorable », « la meilleure possible » concernant la douleur induite.[50] Prendre en charge,
c’est assumer une responsabilité[51]. Cela peut concerner une personne, un objet ou une
situation. Cette expression s'emploie aussi plus spécifiquement dans le domaine de la santé
et désigne le fait de prodiguer des soins à un patient.
Au sujet des soins infirmiers, on peut distinguer deux concepts :
- L’Homme
[52]
: c’est un être unique, qui a des attentes et des besoins biologiques,
sociaux, culturels et spirituels ; un être en perpétuel devenir et en interaction avec son
environnement. Un être responsable, libre et capable de s'adapter, il forme un tout
indivisible. Lorsqu’il devient « patient », ses besoins peuvent être perturbés et il est alors
vulnérable. Cela engendre une relation asymétrique entre lui et le soignant. Ce dernier a
donc le devoir de prendre en compte les besoins de l’individu pour rétablir cet équilibre [4].
Les soignants sont aussi des Hommes et selon Bernard WERBER (dans « la révolution des
fourmis »), « si un humain n’est pas capable de percevoir la douleur de l’autre, il serait
justifié de lui retirer sa qualité d’Homme ».
- Les soins infirmiers : ce sont l’« ensemble de connaissances, de compétences et de
techniques relatives à la conception et à la mise en œuvre d'actes infirmiers. Ils ont pour but
de répondre aux besoins de santé d'une personne […] ».[13,
p.193]
L’article R. 4311-2 du code
de la santé publique précise les objectifs de ce concept.[53] Ainsi, concernant la douleur
induite, l’infirmier(e) est l’acteur principal de cette prise en charge car il est en contact
permanent avec le patient pour évaluer ses besoins[6,
pp.38-40]
et qu’un certain nombre de
soins relèvent de son rôle propre. L’objectif des soins infirmiers est de donner au soignant un
certain savoir-faire, un savoir-être et un savoir théorique pour lui permettre d’utiliser les outils
facilitant cette approche globale et individualisée. [54]
17
Il faut avoir conscience de ces deux concepts pour réaliser des soins de qualité. En
outre, la prise en charge optimale est dans un premier temps de considérer le patient dans
toutes ses dimensions bio-psycho-sociales.14 En effet, une atteinte du corps va modifier le
patient d’un point de vue psychologique et donc le perturber dans ses relations avec autrui.
[55]
Cette prise en charge globale semble être pour l’infirmier n°1 un point important.
L’infirmière n°2 le rejoint en disant qu’il faut s’adapter à chaque personne.
6.2 Les éléments de prise en charge de la douleur induite :
Grâce à nos entretiens et lectures, nous avons pu mettre en évidence d’autres
éléments bénéfiques pour cette prise en charge
[6, pp.51-55]
, en les mettant en lien avec
l’expérience professionnelle et la distance relationnelle des infirmier(e)s.
Tout d’abord, il faut avoir des connaissances au sujet de la douleur, de son traitement
[33]
, de la législation et du patient concerné [6, pp.38]. La perception de la douleur induite dépend
en partie des caractéristiques du soin (nature, zone, durée, répétition…)
[3]
, il est alors
intéressant d’avoir des connaissances sur celui-ci. [2] [8, p.43] D’ailleurs, les infirmiers n°1 et n°2
expliquent que les apports théoriques, les connaissances qu’ils ont pu acquérir lors de leur
formation sont une aide pour la mise en place des soins.
Un recueil de données pertinent auprès de ce patient est également nécessaire [7] [6, p.40,
pp.49-50] [30] [52]
Il est important de repérer les personnes qui peuvent être vulnérables aux
douleurs induites [3] car la sensibilité du patient [2] [56] est susceptible de modifier la prise en
charge. Ainsi, le sens donné aux soins
[10]
personnalité, les antécédents de douleur
, l’environnement psycho-socio-culturel
[10] [56]
, la
[3] [4] [6, pp.42-43]
, l’histoire personnelle et médicale du
patient, le contexte de la prise en charge sont à prendre en considération. [2] [3] [4]
Une observation fine tout au long du soin doit être mise en place.
l’article R.4311-5 alinéa 19 (Décret du 29 Juillet 2004)
[10, pp.164] [52]
Selon
[40]
, l’infirmier(e) recueille « des
observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de la
personne […] dont l’évaluation de la douleur ». L’observation a été mise en évidence par
l’infirmier le moins expérimenté.
Quant à l’évaluation [52], elle a été citée par les deux personnes interrogées. Selon nos
recherches, elle fait partie de la surveillance et de l’observation. Elle peut rechercher les
14
Cf. annexe n°12 : Schéma des différentes dimensions bio-psycho-sociales.
18
composantes qualitatives et quantitatives de la douleur par le biais des échelles d’auto ou
hétéro évaluation...
[2] [8, pp.127-160] [6, pp.45-47] [10, pp.79-90, p.164] [33]
douleur mais aussi l’anxiété
Elle concerne principalement la
[3] [2]
. Selon les auteurs et le professionnel « novice » elle doit se
faire à toutes les étapes du soin.
[33] [2]
Le « novice » pense qu’il faut favoriser leur
verbalisation. Les résultats doivent ensuite être tracés pour pouvoir être renouvelés ou
réajustés lors des soins suivants.[33]
[2]
Cela concerne le rôle propre de l’infirmier(e) qui
contribue à la reconnaissance de la plainte du patient[4]
[7]
et ainsi à l’amélioration de son
confort et de sa relation avec l’équipe soignante.[4] L’évaluation permet de choisir et adapter
la meilleure stratégie thérapeutique pour le patient[7] [2] (Art R.4311-2 alinéa 5 du Décret du
29 Juillet 2004).[40]
De plus, l’organisation
[2] [55]
et la planification des soins doivent être adaptées au
patient [3] [33], au contexte et au soin [6, pp.31-35, p.43]. En effet, la pertinence des soins [2] amène le
soignant à s’interroger sur cette organisation. Le respect du rythme du patient [6, pp.43], la mise
en place de temps de récupération et le fait d’éviter la répétition de soins douloureux [2] [3] [4]
[33]
ont un réel intérêt pour le confort du patient et du soignant. Il semble important de
préparer le matériel avant le soin et d’adapter ce dernier au geste et au patient [33]
prescriptions et des protocoles pour prévenir la douleur doivent être sollicités.
Toute cette organisation constitue un gain de temps favorable aux soins.
[4]
[2]
. Des
[10, pp.90-96]
Les entretiens
ont validé le fait de favoriser les temps de pause et de ne pas se précipiter. L’infirmière n°2
ajoute qu’il faut anticiper.
Par ailleurs, les auteurs et les infirmiers interviewés s’accordent sur l’importance de
prévenir et soulager au maximum la douleur. Il se doit de respecter cela selon son rôle
prescrit (art R. 4311-7 à R4311-9, R.4311-2 alinéa 4 du décret du 29 juillet 2004 selon les
situations)
[40]
Juillet 2004).
mais également selon son rôle propre (Art 4311-2 alinéa 5 du Décret du 29
[40]
L’infirmier(e) se doit « participer à la prévention, à l'évaluation et au
soulagement de la douleur ».
Les traitements antalgiques
[8,
systématiques en amont du soin
thérapeutiques
[4] [33] [2]
pp.169-190]
[6,
p.31]
[10,
pp.97-121]
[2]
devraient d’ailleurs être
[3] [4] [2]
. Cela nécessite de respecter les temps d’action des
ainsi que les paliers d’antalgiques
[2]
. Des traitements anxiolytiques
peuvent également être proposés aux patients. [2] [33] [56]
Des moyens non médicamenteux sont également utilisables
[2] [4] [8, pp.199-239] [10, pp.121-137]
. Il
s’agit de méthodes physiques et physiologiques (froid, toucher-massage…) ou de moyens
psychocorporels (jeu, hypno-analgésie, relaxation, distraction, participation du patient…). [2] [4]
19
Les deux infirmiers ont cité les éléments médicamenteux tout comme les éléments non
médicamenteux avec par exemple : le toucher, la distraction par le biais de la
communication, le fait de rassurer le patient.
Toutefois, il existe d’autres attitudes à adopter pour permettre la prévention et le
soulagement de la douleur induite :
- L’information [55]: l’honnêteté est le fait de fournir des explications claires et adaptées
au profil cognitif de chacun. Cela permet de créer un climat de confiance et de sécurité [4] [6,
pp.40]
avec le patient et donc de diminuer son anxiété. [3] [33] [2] Selon le droit « d’être informé
sur son état de santé » (Art. L. 1111-2)
nécessaire. Mais certains auteurs
[10, p.164]
[41]
, une information précise et éclairée est
pensent que trop informer reviendrait à majorer
l’anxiété. A travers nos entretiens, nous retrouvons la nécessité de créer un climat de
confiance pour diminuer cette anxiété, avec notamment le fait de communiquer avec le
patient, de lui donner des explications claires sur le soin, de le rassurer et de ne pas lui
mentir. L’infirmière n°2 explique qu’il faut dire au patient qu’il s’agit d’un soin désagréable
voire douloureux mais qui reste une douleur de courte durée.
- L’écoute
[10, pp.163-164] [19, p131] [20]
: le fait d’écouter et de faire verbaliser
[55]
en faisant
preuve de neutralité (pas de préjugés ni à priori) sont essentiels à la relation. Sans cette
disponibilité
[2] [52] [53]
, le risque est de faire le soin dans la précipitation ce qui génère de
l’angoisse et majore le phénomène douloureux.
[4]
L’écoute a été évoquée par l’infirmière
expérimentée.
- L’empathie : c’est le comportement le plus adapté et le plus conseillé dans la prise en
charge d’un patient. Cela consiste à se projeter dans la situation de l’autre (ici, le soignant à
la place du soigné). Le soignant doit être capable d’effectuer une distinction entre soi et
autrui et de réguler ses propres réponses émotionnelles. L’empathie permet un bon
positionnement professionnel, une « juste distance », se situant entre l’absence totale
d’émotion et une trop grande implication émotionnelle. D’autres concepts comme
l’authenticité, la congruence et la bienveillance sont à considérer. [20]
- Le confort et l’environnement
[6, p.43] [2]
: un environnement calme
[52]
et une bonne
installation du patient et du soignant permettent d’effectuer le soin dans de bonnes
conditions
[2] [3] [4] [2]
. Cela favorise les échanges
[55]
et diminue le ressenti de la douleur.
L’excès de soignants auprès du patient doit donc être évité.
[2] [4]
[2]
De plus, le stress du
soignant peut conduire à exiger des réponses rapides du patient et donc une mauvaise
collaboration.
20
- La présence de l’entourage [4] [8, p.40]
[55] [56]
: elle peut être bénéfique ou délétère dans
la prise en charge et il est donc de notre devoir de l’évaluer en fonction de la situation de
chaque patient.
L’analyse de notre cadre théorique et de nos entretiens montrent un consensus entre les
auteurs et les professionnels sur les éléments favorisants la prise en charge de la douleur
induite. Les entretiens montrent, en effet, que ces principes restent globalement mis en place
dans la pratique, que cela soit pour « l’experte » ou le « novice ». L’infirmier peu expérimenté
renforce cela en disant que la prise en charge doit allier technique et relationnel pour être de
qualité.
Ensuite, on peut également voir la notion du travail en équipe pluridisciplinaire [3] [4] [7]
[8, pp.335-345] [10, p.25] [55]
: les établissements de santé doivent veiller « à la continuité des soins ».
Selon la loi du 4 Mars 2002, les intervenants doivent « développer la prévention, garantir
l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la
continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible » (Article L.1110-1). [41] Le fait
d’associer les différentes compétences des professionnels permet d’accomplir le soin dans
de meilleures conditions. Le soignant doit d’ailleurs savoir renoncer à exécuter lui-même le
geste s’il ne s’en sent pas capable. [4] En tant que soignant, il faut faire preuve de continuité
et de coordination avec les différents intervenants
[55] [56]
[6, pp.47-48]
. Transmettre les informations [33]
et connaître ses propres limites en fait partie. L’infirmier « novice » nous parle de ce
travail en équipe comme un élément qui l’aide dans sa pratique, qui lui permet d’acquérir
plus de connaissances et d’outils par le biais de l’échange. Cela lui permet-il aussi de faire
l’analyse de sa pratique ? De par nos stages nous nous questionnons sur le lien avec son
niveau d’expérience. L’infirmière « experte » avec dix ans de pratique, nous dit qu'elle s'aide
également des informations que peuvent lui transmettre ses collègues. Mais n'accentue pas
ce point. Elle a peut-être plus d'outils pour analyser seule sa pratique contrairement au
novice.
Une étape d’identification et de listage des soins douloureux en équipe [2], une élaboration de
protocoles [4] [33] [55], d’outils [7] ainsi qu’une évaluation des pratiques soignantes permettraient
de mener une réflexion constructive [6, p.44], d’uniformiser les pratiques [33] et donc d’améliorer
la prise en charge dans les services. Le rôle de l’infirmier(e) est de « se situer dans ces deux
champs de compétence » (rôle propre et prescrit) « qui sont les fondements de sa pratique
au quotidien et d’autre part, acquérir un référentiel commun ». Les infirmiers questionnés
rejoignent les auteurs sur certains points, comme, le fait qu’il n’y ait pas de protocoles dans
leur service respectif. D’ailleurs, l’infirmier le moins expérimenté souhaiterait que cela se
développe. Nous nous demandons alors si cela est dû à son manque d’expérience ? Peutêtre se sentirait-il plus efficace dans la prise en charge de la douleur induite s’il pouvait
21
s’appuyer sur des protocoles. Les interviewés s’accordent enfin sur l’absence de
prescriptions des médecins et leur manque de disponibilité.
Le savoir-être et l’environnement du soignant est un point mentionné par l’infirmier n°1
et les auteurs
[2] [55]
: les attitudes, les représentations (vécu de la douleur), la culture, la
personnalité [8, pp.325-329], l’environnement du soignant sont aussi des éléments qui influencent
la qualité des soins de l’infirmier(e). Par exemple, des facteurs extérieurs tels que la fatigue,
les soucis personnels, les conditions de travail,… vont influencer l’attitude du soignant lors
des soins.[4] Pour le jeune infirmier, le « vécu du soignant » est important dans la prise en
charge, notamment concernant l’expérience personnelle d’une douleur. Il précise également
qu’il est nécessaire de savoir gérer son stress pour éviter de générer de l’angoisse chez le
patient.
Enfin, l’expérience est un facteur influençant la relation soignant/soigné
dextérité en est un exemple.
[2] [3]
[6, p.43]
. La
En effet, le patient peut se rendre vite compte que le
soignant manque de sûreté dans ses gestes. [4] Nous avons pu remarquer par notre propre
expérience que ce manque de confiance est surtout présent en début de pratique. Cela peut
être générateur d’angoisse pour le patient
[4]
et de stress pour le soignant. Cependant, selon
nous, même si un soignant manque de maîtrise, le fait d’avoir un relationnel de qualité
permet de passer outre cela. L’acquisition d’expérience pratique au fil des années ne peut
que permettre l’amélioration de cette relation basée sur la confiance
diminution du ressenti de la douleur induite.
[10]
[4]
, la sécurité et la
Les professionnels doivent tout de même
continuer à se remettre en question et à chercher à améliorer leurs compétences. [10] [33] [56]
L’infirmière expérimentée est d’accord sur ce point. Il semblerait que les interviewés se
rejoignent sur le fait que celle-ci est une aide et donc un élément favorisant une prise en
charge de qualité.
La prise en compte de ces éléments va permettre de mieux appréhender les douleurs
induites. On peut en déduire qu’un regard critique est indispensable, tout comme la capacité
à faire la différence entre un acte et un soin. Nous avons donc vu que le concept qualité en
matière de prise en charge de la douleur induite par les soins est un devoir éthique des
soignants [4] [7] [10, p.4]. Néanmoins, c’est aussi un droit pour les patients et une obligation légale
pour les institutions [4] [7], qui font de la douleur un indicateur important du système de santé.
Pourtant, il existe encore des résistances à la prise en charge de la douleur induite qui peut
s’expliquer principalement par le déni des infirmier(e)s à propos de ces douleurs,[2] le coût
élevé de la prise en charge et le manque de temps dans cette prise en charge.[55]
22
Malheureusement, un manque de considération[56] de la douleur induite a des
conséquences. Elles peuvent être immédiates : insatisfaction de la réalisation du soin et
éventuelle répétition du geste par le soignant. A long terme, on peut observer une altération
de la qualité de vie pour le patient, la peur des soins
[10]
voire leur arrêt. On constate une
modification de son comportement et de ses relations. Au cours de l’entretien, l’infirmière n°2
explique que la douleur induite est une douleur qui disparait rapidement alors que l’infirmier
n°1 évoque l’empreinte mnésique de celle-ci. Nous remarquons alors une différence dans la
vision que les deux infirmiers ont de cette problématique. Le « novice » aurait plus une
représentation de la douleur induite sur le long terme contrairement à « l’experte » qui voit
principalement les conséquences immédiates. En ce qui concerne le soignant, il peut être
insatisfait de son travail lorsque le patient souffre. Il développe alors une mauvaise image de
lui-même ainsi que des comportements inadaptés : la fuite des soins, le déni de la douleur
exprimée par le patient voire l’épuisement professionnel et l’abandon de la profession. [2]
Pour conclure sur l’expérience, nous en déduisons qu’elle peut modifier la façon de
s’organiser, de communiquer, de s’adapter. Grâce aux situations déjà rencontrées par le
passé, il est possible de développer les connaissances et l’adaptation nécessaires aux soins.
La remise en question de sa pratique est indispensable. Nous avons vu que les éléments de
prise en charge ne sont pas faciles à mettre en place de manière optimale s’il n’y a pas une
communication soignant/soigné. Sans cette dernière, il ne peut pas y avoir de relation de
confiance et un sentiment de sécurité pour le patient. On ne peut pas non plus parler
d’efficacité si la satisfaction du patient n’est pas présente.
[55] [56]
Ces moyens techniques,
organisationnels…doivent ainsi aller de pair avec la qualité de la relation. Nous en concluons
que l’expérience et le relationnel sont dépendants l’un de l’autre et ont une influence
réciproque.
23
CONCLUSION
24
Ce travail de fin d’étude a été riche en recherches théoriques mais également au
niveau des échanges tant dans le groupe que pendant les entretiens. Nous avons pu élargir
nos connaissances et réfléchir à nos pratiques, ce qui nous servira dans notre pratique
professionnelle future.
Nous retenons de ce travail de recherche que les douleurs induites n’ont pas toutes
l’attention qu’elles méritent, malgré l’évolution des mentalités et des préoccupations dans le
système de santé. Ce sujet nous interpellait, et maintenant nous nous sentons encore plus
concernées par la problématique des douleurs induites par les soins. Nos études nous
forment à prendre en charge la douleur mais selon nous, ne nous sensibilisent pas assez sur
les difficultés et les impacts éventuels du soignant sur le sentiment de « faire mal ». C’est un
point que nous aurions aimé travailler d’avantage au travers de notre formation. En effet,
nous avons remarqué que la douleur induite par les soins est difficile à dissocier de notre
pratique soignante et que nous sommes les principaux acteurs dans sa prise en charge.
Nous y serons donc confrontées de façon quotidienne. Sa prise en compte et sa prise en
charge sont primordiales.
Nous avons constaté que beaucoup d’éléments de prise en charge permettre
d’améliorer la qualité des soins et donc de diminuer la douleur induite, mais la manière dont
ils sont mis en place joue aussi un rôle important. Toutefois, d’autres points restent
certainement à développer. Une pratique plus réflexive dans les services et des outils
permettant d’uniformiser la réalisation des soins sembleraient être nécessaires.
Pour finir, l’association de l’aspect technique des soins au relationnel reste essentielle
pour prendre en compte le patient dans sa globalité et faire un travail de qualité.
L’expérience et la distance du soignant peuvent modifier, améliorer ou altérer le type de
relation qui existe entre le soignant et le patient. Nous devons donc toujours chercher à
obtenir sa confiance pour que les soins se passent au mieux, même si des facteurs propres
au patient (culture, représentation…) peuvent modifier cela.
Dans notre situation d’appel, nous pensons que le contexte d’urgence a eu un impact sur la
patiente car les soins sont souvent fait dans la rapidité et nous avons vu que cela est un
facteur de douleur. Un premier questionnement apparait : En quoi le vécu du patient dans les
soins peut-il modifier la distance relationnelle envers le soignant et donc sa prise en charge ?
L’expérience devrait normalement permettre au soignant de s’adapter à cette situation et de
chercher à régler le problème pour permettre une prise en charge optimale de la personne
soignée.
25
Le travail en équipe nous est également apparu comme essentiel. Le constat étant qu’il
faut savoir fédérer les différentes compétences des professionnels, et que l’équipe va aussi
permettre d’acquérir de l’expérience pour mettre en place une prise en charge optimale de la
douleur induite.
Concernant l’expérience, qu’elle soit au vu du nombre d’années ou au vu des
différentes situations rencontrées, reste un élément qui n’est jamais acquis dans notre
profession. Nous ne pouvons jamais prétendre à tout connaitre. La singularité de chaque
patient nous oblige parfois à nous retrouver face à une situation dont on n’a pas l’habitude.
Dans la situation d’appel, si le soignant avait été plus expérimenté cela aurait peut-être pu
modifier la charge émotionnelle ressenti par celui-ci. Grâce aux données recueillies lors des
entretiens avec les deux infirmiers, nous pouvons dire que l’expérience et l’acquisition de
compétences peuvent modifier la distance relationnelle, en développant l’adaptation aux
situations et la remise en question des pratiques. Le moins expérimenté semble plus à l’aise
que l’infirmière n°2. Nous tenons à « atténuer » ses propos, en effet, il faudrait poursuivre
les entretiens pour avoir une réponse plus juste à cette question. Un avis des patients
pourrait également être intéressant. Enfin, même si on peut apprendre à gérer ses
émotions, les auteurs pensent pourtant qu’on ne peut les dissocier des soins. Enfin, la
distance relationnelle comporte des risques professionnels, ce qui est important à prendre
en compte pour notre future pratique.
A travers nos recherches et nos entretiens, nous avons cherché depuis le début de ce
travail, ce qui pouvait modifier la relation et donc la prise en charge de la douleur induite.
Nous avons vu que l’expérience pouvait modifier ces éléments. Aujourd’hui, nous avons
aussi pris conscience que l’expérience professionnelle fait partie du vécu du soignant. Ce
vécu est un concept plus large qui englobe également l’environnement du soignant et
l’aspect personnel de sa vie. Ce nouvel axe n’est qu’une ouverture vers ce qui pourrait être
un travail de recherche plus approfondi, au travers de la problématique suivante :
En quoi le vécu du soignant lui permet-il/elle d’ajuster ses compétences et sa
distance relationnelle afin d’offrir une prise en charge optimale de la douleur induite ?
26
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56. LE BRETON David. Douleur et soins infirmiers. Recherche en soins infirmiers, juin 1998,
n°53, pp.7-19.
31
ANNEXES
32
Annexe n°1 : Trame d’entretien.
Les éléments en italiques n’ont pas été exposé par la/les personnne(s) qui ont réalisées
l’entretien. Ce sont des éléments qui devraient être évoqués par les personnes interrogées.
1. Dans quelle tranche d’âge vous situez vous ?
 -25 ans
 25-30 ans
 -30-40 ans
 + 40 ans
2. Depuis combien de temps avez-vous obtenu votre diplôme ?
 Moins de 1 an
 De 1-5 ans
 De 5-10 ans
 De 10-20 ans
3. Quel est votre parcours professionnel (les différents services et hôpitaux) ?
4. Depuis combien de temps avez-vous pris vos fonctions dans votre service actuel ?
5. Si je vous dis « douleur induite » quels sont les 3 mots qui vous viennent à
l’esprit ?
6. Avez-vous déjà été confronté à une situation de douleur induite qui vous a
marqué ?
- Racontez en nous une qui s’est « bien passée » selon les différentes étapes du
soin (avant, pendant et après). Tous les aspects du soin doivent être évoqués : ce que vous
pensez, ce que vous ressentez, ce que vous faites (relationnel, prise en charge,
émotionnel…).
- Racontez en nous une qui s’est « mal passée » selon les différentes étapes du soin :
avant, pendant et après. Tous les aspects du soin doivent être évoqués : ce que vous
pensez, ce que vous ressentez, ce que vous faites (relationnel, prise en charge,
émotionnel…).
- Parlez-nous de votre relation avec le patient.
Eléments qui devraient être évoqués :
- Quels sont les facteurs favorisants (humain, matériel, environnement…) la prise en
charge de la douleur induite ?
- Quels sont les facteurs freinant la prise en charge de la douleur induite ?
- Quels éléments mettez-vous en place pour prévenir et soulager cette douleur
induite ?
- Les soins potentiellement douloureux sont-ils regroupés dans une même tranche
horaire ? Des temps de repos sont-ils mis en place ?
7. Pour conclure sur ces situations, quels sont, pour vous, les éléments les plus
importants de la prise en charge ?
8. Etes-vous souvent confrontez à des soins douloureux dans votre pratique ?
Estimez leur fréquence ?
33
9. Citez les moyens qui pourraient être mis en place pour améliorer la prise en charge
et réduire la douleur provoquée par les soins ? (Avez-vous une ou des démarches
individuelles pour réduire cette douleur ?)
10.
Qu’est-ce qui vous aide au quotidien pour favoriser la prise en charge de la
douleur induite ? (équipe, lois… ?)
11.
Selon vous, quelles sont les qualités et/ou compétences requises pour une
prise en charge optimale de la douleur induite ?
12.
Avez-vous déjà des formations douleur ? Si oui lesquelles ?
Annexe n°2 et n°3 : Retranscription des entretiens - documents annexe.
Annexe n°4 : Schéma de la douleur.
Annexe n°5 : Schéma des composantes de la douleur selon François LOESER.
34
Annexe n°6 : Liste des soins pouvant provoquer des douleurs.
Annexe 7 : Le sondage naso-gastrique.
35
Annexe n°8 : Schéma du cercle vicieux de la douleur.
Annexe n°9 : Les différentes zones dans les relations.
Annexe n°10 : Schéma du développement de l’expertise selon Patricia BENNER.
36
Annexe n°11 : Tableau sur les distances chez l’homme.
37
Annexe n°12 : Schéma du parcours du candidat au concours infirmier au niveau
d’expert infirmier.
Annexe n°13 : Schéma des différentes dimensions bio-psycho-sociales.
L’expérience professionnelle infirmière face à la douleur induite du patient.
Nous avons constitué notre groupe de travail d’initiation à la recherche sur le thème de la douleur induite
par les soins. Cela nous apparaissait comme un paradoxe de notre profession entre les bénéfices du soin et la
douleur qu’il induit. Tout au long de notre formation, nous avons effectué des stages et nous avons été
confrontées à ce type de situations. Le professionnel peut alors se trouver plus ou moins impacté
émotionnellement par cette douleur. Cette réflexion, nous a permis de mettre en évidence la question suivante
: En quoi l’expérience professionnelle de l’infirmièr(e) lui permet-il/elle d’ajuster sa distance relationnelle afin
d’offrir une prise en charge optimale de la douleur induite ? Dans un second temps, nous avons abordé
différents concepts : douleur, douleur induite, relation soignant/soigné, distance relationnelle, expérience
professionnelle et prise en charge optimale. Ensuite, nous avons effectué des entretiens auprès de deux
infirmiers avec un niveau de compétences différent: un « novice » et une « experte ».
Suite à l’analyse des données recueillies, nous avons pu constater que l’expérience professionnelle est
un atout dans la prise en charge de la douleur. La relation soignant /soigné est primordiale pour créer un climat
de confiance. Nous avons pu également mettre en évidence des axes sur la notion de pluridisciplinarité, le
vécu du patient et du soignant. Ce travail de recherche nous a permis d’avoir une réflexion sur nos pratiques et
d’élargir nos connaissances afin d’optimiser notre prise en charge de la douleur induite. Finalement, en
consensus de groupe, nous avons dégagé la problématique suivante : En quoi le vécu personnel du soignant
lui permet-il/elle d’ajuster ses compétences et sa distance relationnelle afin d’offrir une prise en charge
optimale de la douleur induite ?
Mots clefs : Douleur, douleur induite, distance relationnelle, émotions, expérience professionnelle,
législation, novice, expert, historique, prise en charge optimale.
Nurse experience front of the induced pain of the patient.
We conducted our research initiation working group in the frame of the pain induced by care.
This appears as a paradox of our profession between the benefits of care and the pain it induces. Throughout
our training, we conducted internships and we were confronted to this type of situation. Then the professional
can be more or less emotionally affected by this pain. This reflection, allowed us to highlight the question: in
which ways professional allows the nurse to adjust his/her relational distance to offer an optimal care of
induced pain? Secondly, we discussed various concepts: pain, pain induced, caregiver/patient relationship,
relational distance, professional experience and optimal management. Finally, we carried out interviews with
two nurses with a different skill levels: a "novice" and an "expert".
Based on the analysis of the collected data, we have noticed that work experience is an asset in the
management of pain. The caregiver/patient relationship is essential to create a climate of confidence. We also
highlight areas of research on the notion of multidisciplinary, the experience of the patient and the caregiver.
This research work allows us to have a reflection on our professional practice and expand our knowledge in
order to optimize our support for induced pain. Finally, as a group consensus, we identified the following
problems: how the personal experience of the caregiver can help to adjust its skills and its relational distance to
provide optimal support of induced pain?
Key words: pain, pain induced, relational distance, emotions, experience, legislation, novice, expert,
historical, optimal support.