L`hypertension artérielle chez les patients diabétiques du
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L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. MINISTERE DES ENSEIGNEMENTS SECONDAIRE, SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE REPUBLIQUE DU MALI UN PEUPLE – UN BUT – UNE FOI UNIVERSITÉ DE BAMAKO FACULTÉ DE MÉDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO – STOMATOLOGIE ANNEE UNIVERSITAIRE : 2008-2009 N°…/ L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Présentée et soutenue publiquement le 22/01/2009 Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et D’Odontostomatologie par Mademoiselle Gladys Oluchi Dibia Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine (DIPLOME D’ETAT) Président : Pr Hamar A. TRAORE Membres : Dr KAYA Assétou SOUCKO Codirecteur : Dr Herb GIEBEL Directeur : Pr Sidibé Assa Traoré Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. MINISTERE DES ENSEIGNEMENTS SECONDAIRE, SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE REPUBLIQUE DU MALI UN PEUPLE – UN BUT – UNE FOI UNIVERSITÉ DE BAMAKO FACULTÉ DE MÉDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO – STOMATOLOGIE ANNEE UNIVERSITAIRE : 2008-2009 N°…/ L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Présentée et soutenue publiquement le 22/01/2009 Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et D’Odontostomatologie par Mademoiselle Gladys Oluchi Dibia Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine (DIPLOME D’ETAT) Président : Pr Hamar A. TRAORE Membres : Dr KAYA Assétou SOUCKO Codirecteur : Dr Herb GIEBEL Directeur : Pr Sidibé Assa Traoré Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLODIE ANNEE UNIVERSITAIRE 2008-2009 ADMNISTRATION DOYEN : Anatole TOUNKARA - Professeur 1ER ASSESSEUR : Drissa DIALLO -Maitre de Conférences 2EME ASSESSEUR : Sékou SIDIBE- Maitre de Conférences SECRETAIRE PRINCIPAL : Yénimégué Albert DEMBELE- Professeur AGENT COMPTABLE : Mme COULIBALY Fatoumata TALL- Contrôleur des finances LES PROFESSEURS HONORAIRES Mr Alou BA Mr Bocar SALL Mr Souleymane SANGARE Mr Yaya FOFANA Mr Mamadou L. TRAORE Mr Balla COULIBALY Mr Mamadou DEMBELE Mr Mamadou KOUMARE Mr Ali Nouhoum DIALLO Mr Aly GUINDO Mr Mamadou M. KEÏTA Mr Siné BAYO Mr Sidi Yaya SIMAGA Mr Abdoulaye Ag RHALY Mr Boulkassoum HAIDARA Mr Boubacar Sidiki CISSE Mr Massa SANOGO Ophtalmologie Orthopédie Traumatologie-Secourisme Pneumo-phtisiologie Hématologie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Générale Pharmacognosie Médecine interne Gastro-Entérologie Pédiatrie Anatomie-Pathologie-Histoembryologie Santé publique Médecine Interne Législation Toxicologie Chimie Analytique LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R ET PAR GRADE D.E.R CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdel Karim KOUMARE Mr Sambou SOUMARE Mr Abdou Alassane TOURE Mr Kalilou OUATTARA Mr Amadou DOLO Mr Alhousseini Ag MOHAMED Mme SY Assitan SOW Mr Salif DIAKITE Mr Abdoulaye DIALLO Mr Djibril SANGARE Mr Abdel Kader TRAORE Dit DIOP Chirurgie Générale Chirurgie Générale Orthopédie-Traumatologie Urologie Gynéco-obstétrique O.R.L Gynéco-obstétrique Gynéco-obstétrique Anesthésie-Réanimation Chirurgie Générale, Chef de D.E.R Chirurgie Générale Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Abdoulaye DIALLO Mr Gangaly DIALLO Mr Mamadou TRAORE Mr Sadio YENA Mr Youssouf COULIBALY Mr Zimogo Zié SANOGO Ophtalmologie Chirurgie Viscérale Gynéco-Obstétrique Chirurgie Thoracique Anesthésie-Réanimation Chirurgie Générale 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Filifing SISSIKO Mr Sékou SIDIBE Mr Abdoulaye DIALLO Mr Tiéman COULIBALY Mme TRAORE J. THOMAS Mr Mamadou L. DIOMBANA Mme DIALLO Fatoumata S. DIABATE Mr Nouhoum ONGOIBA Chirurgie Générale Orthopédie. Traumatologie Anesthésie-Réanimation Orthopédie. Traumatologie Ophtalmologie Stomatologie Gynéco-Obstétrique Anatomie& Chirurgie Générale 4. MAITRES ASSISTANTS Mr Issa DIARRA Mr Samba Karim TIMBO Mme TOGOLA Fanta KONIPO Mme Djénéba DOUMBIA Zanafon OUATTARA Mr Adama SANGARE Mr Sanoussi BAMANI Mr Doulaye SACKO Mr Ibrahim ALWATA Mr Lamine TRAORE Mr Mady MACALOU Mr Aly TEMBELY Mr Niani MOUNKORO Mr Tiemoko D. COULIBALY Mr Souleymane TOGORA Mr Mohamed KEITA Mr Bouraïma MAIGA Mr Youssouf SOW Mr Djibo Mahamane DIANGO Mr Moustapha TOURE Gynécologie-Obstétrique ORL ORL Anesthésie /Réanimation Urologie Orthopédie-Traumatologie Ophtalmologie Ophtalmologie Orthopédie-Traumatologie Ophtalmologie Orthopédie-Traumatologie Urologie Gynécologie-Obstétrique Odontologie Odontologie ORL Gynéco/Obstétrique Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Gynécologie 5. ASSISTANTS Mr Mamadou DIARRA Mr Boubacary GUINDO Mr Moussa Abdoulaye OUATTARA Ophtalmologie ORL Chirurgie générale Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Mr Birama TOGOLA Mr Bréhima COULIBALY Mr Adama Konoba Keita Mr Adégné TOGO Mr Lassana KANTE Mr Mamby KEITA Mr Hamady TRAORE Mme KEITA Fatoumata SYLLA Mr Drissa KANIMOKO Mme Kadiatou SINGARE Mr Nouhoum DIANI Mr Aladji Seydou DEMBELE Mr Ibrahima TEGUETE Mr Youssouf TRAORE Mr Lamine Mamadou DIAKITE Chirurgie générale Chirurgie générale Chirurgie générale Chirurgie générale Chirurgie générale Chirurgie pédiatrique Odonto-Stomatologie Ophtalmologie Neurochirurgie Oto-Rhino-Laryngologie Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Gynécologie-Obstétrique Gynécologie-Obstétrique Urologie D.E.R DE SCIENCES FONDAMENTALES 1. PROFESSEURS Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Daouda DIALLO Amadou DIALLO Moussa HARAMA Ogobara DOUMBO Yénimégué Albert DEMBELE Anatole TOUNKARA Bakary M. CISSE Abdourahamane S. MAIGA Adama DIARRA Mamadou KONE Chimie Générale & Minérale Biologie Chimie Organique Parasitologie-Mycologie Chimie Organique Immunologie Biochimie Parasitologie Physiologie Physiologie 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Amadou TOURE Histoembryologie Mr Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie-Virologie Mr Amagana DOLO Parasitologie Chef D.E.R. 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Mr Mr Mr Mahamadou CISSE Sékou F.M. TRAORE Abdoulaye DABO Ibrahim I. MAIGA Biologie Entomologie médicale Malacologie- Biologie Animale Bactériologie-Virologie 4. MAITRES ASSISTANTS Mr Mr Mr Mr Lassana DOUMBIA Mounirou BABY Mahamadou A. THERA Moussa Issa DIARRA Chimie Organique Hématologie Parasitologie-Mycologie Biophysique Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Kaourou DOUCOURE Bouréma KOURIBA Souleymane DIALLO Cheik Bougadari TRAORE Guimogo DOLO Mouctar DIALLO Abdoulaye TOURE Boubacar TRAORE Djibril SANGARE Mahamadou DIAKITE Bakarou KAMATE Bakary MAIGA Biologie Immunologie Bactériologie-Virologie Anatomie-pathologie Entomologie Moléculaire Médicale Biologie Parasitologie Entomologie Moléculaire Médicale Parasitologie Mycologie Entomologie Moléculaire Médicale Immunologie-Génétique Anatomie Pathologie Immunologie 5. ASSISTANTS Mr Mr Mr Mr Mr Mangara M. BAGAYOGO Bokary Y. SACKO Mamadou BA Moussa FANE Blaise DACKOUO Entomologie Moléculaire Médicale Biochimie Biologie, Parasitologie, Entomologie Médicale Parasitologie Entomologie Chimie Analytique D.E.R DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mamadou K. TOURE Mahamane MAIGA Baba KOUMARE Moussa TRAORE Issa TRAORE Hamar A. TRAORE Dapa Aly DIALLO Moussa MAIGA Somita KEITA Boubacar DIALLO Toumani SIDIBE Cardiologie Néphrologie Psychiatrie, Chef de D.E.R. Neurologie Radiologie Médecine Interne Hématologie Gastro-entérologie-hépatologie Dermato-léprologie Cardiologie Pédiatrie 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Bah KEITA Mr Abdel Kader TRAORE Mr Siaka SIDIBE Mr Mamadou DEMBELE Mme SIDIBE Assa TRAORE Mme TRAORE Mariam SYLLA Mr Daouda K. MINTA Pneumo-Phtisiologie Médecine Interne Radiologie Médecine Interne Endocrinologie Pédiatrie Maladies Infectieuses Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mamady KANE Saharé FONGORO Bakoroba COULIBALY Bou DIAKITE Bougouzié SANOGO Adama D. KEITA Sounkalo DAO Radiologie Néphrologie Psychiatrie Psychiatrie Gastro-entérologie Radiologie Maladies Infectieuses 4. MAITRES ASSISTANTS Mme Habibatou DIAWARA Mr Kassoum SANOGO Mr Seydou DIAKITE Mr Abouna TOGORA Mme KAYA Assétou SOUCKO Mr Boubacar TOGO Mr Mahamadou TOURE Mr Idrissa A. CISSE Mr Mahamadou B. DIARRA Mr Anselme KONATE Mr Moussa T. DIARRA Mr Souleymane DIALLO Mr Souleymane COULIBALY Mr Cheik Oumar GUINTO Mr Mahamadou GUINDO Mr Ousmane FAYE Mr Yacouba TOLOBA Mme Fatoumata DICKO Mr Boubacar DIALLO Mr Youssoufa Mamadou MAIGA Mr Modibo SISSOKO Mr Ilo Bella DIALL Mr Mahamadou DIALLO Dermatologie Cardiologie Cardiologie Psychiatrie Médecine Interne Pédiatrie Radiologie Dermatologie Cardiologie Hépato-Gastro-Entérologie Hépato-Gastro-Entérologie Pneumologie Psychologie Neurologie Radiologie Dermatologie Pneumo-Phtisiologie Pédiatrie Médecine Interne Neurologie Psychiatrie Cardiologie Radiologie 5. ASSISTANTS Mr Mahamadou GUINDO Radiologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEURS Mr Gaoussou KANOUTE Mr Ousmane DOUMBIA Mr Elimane MARIKO Chimie analytique, Chef de D.E.R. Pharmacie Chimique Pharmacologie Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Drissa DIALLO Mme Rokia SANOGO 3. MAITRES DE CONFERENCES Matières Médicales Pharmacognosie Mr Alou KEITA Mr Benoît Yaranga KOUMARE Mr Aboubacar I. MAIGA Galénique Chimie Analytique Toxicologie 4. MAITRES ASSISTANTS Mr Mr Mr Mr Yaya KANE Saïbou MAIGA Ousmane KOITA Yaya COULIBALY Galénique Législation Parasitologie Moléculaire Législation D.E.R DE SANTE PUBLIQUE 1. PROFESSEUR Mr Sanoussi KONATE Santé Publique, Chef de D.E.R. 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Moussa A. MAIGA Santé Publique 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Jean TESTA Mr Mamadou Souncalo TRAORE Santé Publique Santé Publique 4. MAITRES ASSISTANTS Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Mr Adama DIAWARA Hamadoun SANGHO Massambou SACKO Alassane A. DICKO Hammadoun Aly SANGO Seydou DOUMBIA Samba DIOP Akory AG IKNAME Ousmane LY Santé Publique Santé Publique Santé Publique Santé Publique Santé Publique Epidémiologie Anthropologie Médicale Santé Publique Santé Publique 5. ASSISTANTS Mr Oumar THIERO Mr Seydou DIARRA Biostatistique Anthropologie Médicale Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES Mr N’golo DIARRA Mr Bouba DIARRA Mr Salikou SANOGO Mr Boubacar KANTE Mr Souleymane GUINDO Mme DEMBELE Sira DIARRA Mr Modibo DIARRA Mme MAIGA Fatoumata SOKONA Mr Mahamadou TRAORE Mr Yaya COULIBALY Mr Lassine SIDIBE Botanique Bactériologie Physique Galénique Gestion Mathématiques Nutrition Hygiène du Milieu Génétique Législation Chimie Organique ENSEIGNANTS EN MISSION Pr Pr Pr Pr Pr Doudou BA Babacar FAYE Mounirou CISSE Amadou Papa DIOP Lamine GAYE Bromatologie Pharmacodynamie Hydrologie Biochimie Physiologie Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. A Dieu Père, Fils et Saint Esprit Mon âme exalte l’Eternel ! Que tout ce qui est en moi bénisse son saint nom ! Et mon esprit se réjouit en Dieu, mon Sauveur, Parce qu'il a jeté les yeux sur la bassesse de sa servante. Car voici, désormais toutes les générations me diront bienheureuse, Parce que le Tout-Puissant a fait pour moi de grandes choses. Son nom est saint, Et sa miséricorde s'étend d'âge en âge Sur ceux qui le craignent. Il a déployé pour moi la force de son bras; Il a dispersé pour moi ceux qui avaient dans le cœur des pensées orgueilleuses. Il a renversé les puissants de leurs trônes, Et il m’a élevé. Il m’a rassasié de biens, Il m’a secouru, sa servante, Et il s'est souvenu de sa miséricorde, Comme il l'avait dit à nos pères, -Envers Abraham et sa postérité pour toujours. Je t’aime et je t’adore Seigneur DIEU!!! Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. A mon Père Godwin Obidike DIBIA Cher Daddy, Je suis fière de t’avoir eu comme père et t’aime beaucoup. Quels sacrifices n’as-tu faits, quelle privation n as-tu faits pour que je réussisse dans mes études.. Ton soutien permanent, indéfectible ; tes conseilles m’ont permis d’être ce que je suis aujourd’hui. Tu m’as toujours couvert de ton amour, Les mots me manquent pour te dire combien je t’aime et je t’adore. C’est pour toi, j’ai réalisé se travail, tu as été ma source d’inspiration car ta santé est une priorité pour moi. Mon plus grand plaisir serait de te voir toujours en bonne santé. Que le Seigneur te comble de bonheur, de bonne santé et veille sur toi. Je t’aime Dad. A ma mère Grace Keziah DIBIA Cher Mummy, Je suis fière d’être ta fille chérie. Tu nous as toujours couverts comme une poule couvre ses poussins ; avec beaucoup de sacrifices, dévouements et prières. Cette thèse est plus la tienne que la mienne car c’est toi qui m’a aidée à faire mes premiers pas sur le chemin cahoteux de l’école et m’a remonté le moral en cas de découragement. Que le Seigneur Jésus, te comble de bonheur, joie, et de bonne santé. Je t’aime Mumm !!! Que ton cœur déborde de joie et de fierté en ce jour. A mes chères grands-mères Confort NWAGWU et Esther NWACHUKWU Je béni le Seigneur pour vous avoir eu comme des chères grands-mères. Merci pour vos prières et vos bénédictions. J’ai toujours été votre petite fille chérie. Que cette journée soit pour vous une journée d’action de grâce au Dieu tout puissant. Que Dieu vous garde encore en vie pour voir tout ce qu’il fera dans ma vie. Je vous aime beaucoup !!!! A mon tuteur Mamadou GAKOU Dady, Vous aviez été un bon père pour moi. Avec vous j’ai appris la rigueur, honnêteté, le respect, l’esprit de responsabilité et le travail bien fait. Je n’oublierai jamais l’amour, et l’encouragement que vous n aviez cessé de m’exprimer. Que ce travail soit le votre, et soit aussi votre fierté ! Puisse Dieu vous bénisse abondamment et vous remplisse de ses grâces. Merci Dady !!! Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. A ma tutrice Mme GAKOU Aissata DIOP Mamy ! Je ne saurais te dire merci de tout ce que tu as fait pour moi. Tu as été pour moi plus qu’une mère et une amie. Pendant les pires moments d’adversité tu as toujours trouvé là avec les mots justes pour m’encourager. Ma joie était ta joie, et ma tristesse était la tienne. J’admire ta grande foi en Dieu et ton sens de l’humour va beaucoup me manquer. Ta n’as jamais fait de différence entre tes propres enfants et moi. Ce travail est plus que le tien, que ton cœur tressaille de joie en ce jour et saches que je t’aime et je suis fière de t’avoir eu comme maman. Je t’aime Mamy !!! A mes frères et sœurs Fina et sa famille, Norah et sa famille, Ngozi et sa famille, Evelyn et sa famille, Wilson et sa famille, Godson DIBIA, Ibrahim GAKOU, Zeinab GAKOU, Liliane Aminata GAKOU, Fatoumata GAKOU, Housna GAKOU mon bébé chérie ! Je vous remercie pour vos soutiens et vos prières, je vous aime toujours très fort. Que Dieu nous procure la grâce de vivre fraternellement. A mon oncle Kenneth Onyewuchi NWAGWU et sa famille Je ne saurais te dire merci de tout ce que tu as fait pour moi. Je ne pourrais les cites. Ce travail n aurait pas pu être réalisé sans votre contribution. Je vous aime et que Dieu vous bénisse richement ainsi que vos chers enfants. A mon oncle Josiah Ebere UWADOKA et sa famille Je vous remercie infiniment pour tous les sacrifices que vous avez fait pour moi. Que ce travail soit le votre, et soit aussi votre fierté ! Puisse Dieu vous bénisse abondamment et vous remplisse de ses grâces. A mes oncles et tantes et leurs familles Pennina ERONDU, Onyemaututu, Chinonye NWANNA, Godwin NWACHUKWU, feu Festus NWACHUKWU et sa famille, feu Ben OJI et famille, UWADOKA et Famille… Recevez ma profonde gratitude pour toute la gentillesse, l’amour la bonté et le soutien que vous m’aviez apporté. Merci infiniment et que Dieu vous bénisse. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. A la famille GIEBEL Je vous remercie de tout mon cœur, pour tous les sacrifices que vous avez fait pour moi. Je ne pourrais les cités. Ce travail n aurait pas pu être réalisé sans votre contribution. Avec vous j’ai appris l’esprit de responsabilité et d engagement. Je vous aime et que Dieu vous bénisse richement. Au Dr Lisa Wake Cher maître, c’est un grand honneur et un réel plaisir que vous m’aviez fait en acceptant de corriger ce travail. Vous m’avez fasciné par votre simplicité, votre dynamisme. Ces caractères entre beaucoup d’autres imposent respect et admiration. Ce travail est aussi le votre. Puisse Dieu vous accorder plein succès dans vos différents projets. Je vous aime bien ! Au Dr R. T. IKEM Cher maître, Tout au long de ce travail, j’ai été touché par les qualités exceptionnelles de votre personnalité. Avec vous, j’ai plus souvent eu à faire à une maman qu’à un maître tant votre disponibilité et votre sens de l’écoute m’ont marqués. Soyez fière en ce jour, car ce travail vous appartient ! Que Dieu vous bénisse richement !!! A mon ami Marc D. MBAITOLOUM L’amitié est l’une des manifestations majeures du caractère humain de l’homme. Je suis fière de t’avoir eu comme ami, Tu n’as ménagé aucun effort pour que ce travail soit parfait. Je te remercie pour ton soutien sans calcul. Que le Seigneur des armées te bénisse et t’accordes ce dont ton cœur désir. Merci infiniment !!! Au Pasteur Sam Je ne saurais vous dire merci pour tout ce que vous aviez fait pour moi. Que le Dieu de grâce te comble de ses riches bénédictions. A mes amis Larissa , Claudine, Fanta, Glory ONOYEYAN, Clotilde, Claudette, Claire, Ruth, Chioma, Queen, Gift, Serge, Fifi, Henry, Bonheur, Nina, Sosthène, Gisèle, Félicité, Agatha, Florentin, Rosine, Dieudonné, Robert… Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Je ne saurais vous remercier et vous apprécier pour tout ce que vous aviez fait pour moi. L’amitié est source de progrès, elle est constructive, elle n’a ni barrière ethnique et religieuse, alors continuons à nous rendre des services et nous faire mutuellement confiance sur la base de cette amitié. Soyez bénis par le Tout puissant. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. A toutes les familles d’UMUGWA A toutes les familles d’UMUNACHI A toutes les familles d’EHUME A toute la famille du Pasteur FAMARA au Mali et au Sénégal A toute la famille Juvénal au Mali A toute la famille du Pr. Ndu EKE au Nigeria A toute la famille d’Elder Geofrey NWAOKAFOR au Nigeria A toute la famille d’EZE Lance UWADOKA au Nigeria A toute la famille MEGHIBEYA au Nigeria A toute la famille DIOP au Mali et au Sénégal A toute la famille FOMBI au Mali et au Togo A toute la famille SADIO au Mali et au Sénégal A toute la famille COULIBALY au Mali A toute la famille Pasteur FERRARO en Italie A toute la famille du pasteur Da CANCESSAO au Brésil A toute la famille du Dr. OPPREH au Nigeria A toute la famille du Dr. LOHR au Nigeria A toute la famille du Dr. INE au Cameroun A toute la famille BENIMANA au Cameroun A toute la famille Job NGUEREBAYE au Tchad A toute la famille KARAMBE au Mali A toute la famille RUDASSIGUWA au Mali A toute la famille PAUL BISENGIMANA au Mali et USA A toute la famille du Dr SOMSE A toute la famille TANBAYA au Nigeria A toute la famille YAMBA au Mali et en RCA Vos bénédictions ont fait de moi un médecin au service de l’humanité. Soyez en remercié infiniment. A tous mes ENSEIGNANTS de l’école primaire à l’enseignement supérieur. Remerciements infinis pour toute la formation que vous m’aviez donnée. Recevez ce travail, chers maîtres, en guise de couronnement de tant de sacrifices pour l’éducation et la formation de l’humanité. A tous les frères et sœurs de l’église Adventiste du 7ieme jour de Bamako-Mali, Tchad, Nigeria et du monde entier. A tout le personnel de l’hôpital adventiste d’Ile Ife (Osun State). A tous mes aînés académiques . Dr Kamleu, Dr Abgodja, Dr Eloa, Dr Etienne, Dr Balam, Dr IKE, Dr Umunakwe, Dr Arabambi… A tous les étudiants de ma promotion : Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Stan, Jacques, Lydienne , Lazard, Bonheur, Roland ,Didier … A mes petits freres et sœurs academiques Marcielle, Kemi, Mac, Elysee, Michael, Housna, Asani, Kekeli, A l’AEESTM Au Mali, terre d’accueil et au peuple Malien : J’ai appris de vous la simplicité et le « djatiguiya ». « Initché kossobè » A tous les diabétiques de l Afrique et du monde entier Je vous souhaite beaucoup de courage et de la discipline. Que Dieu vous aide et vous bénisse. A tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce travail : Je me garderai de vous citer, au risque d’omettre involontairement certains. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. A notre maître et président de Jury, Monsieur le professeur Hamar Alassane TRAORE, Professeur titulaire de médecine interne, Chef de service de médecine interne au CHU du point G, Responsable des cours de thérapeutique et de sémiologie médicale à la faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie de Bamako (MALI) Membre du comité consultatif technique de « Sécuriser le Futur » (Fondation Bristol Myers Squibb). Nous sommes très sensibles au grand honneur que vous nous faites en acceptant la présidence de notre jury de thèse. Nous admirons l’étendue de vos connaissances, votre esprit de recherche scientifique et de perfection, votre rigueur et votre clarté au travail. Veuillez trouver ici, illustre Maître, l’expression de notre profonde gratitude. A notre Maître et juge, Dr KAYA Assetou SOUKHO, Spécialiste en médecine interne ; Assistant chef de clinique de médecine interne ; Chargé de cours de sémiologie médicale à la faculté de médecine de pharmacie et d’odontostomatologie de l’université de Bamako Nous sommes fiers de vous compter parmi nos juges. Votre disponibilité et votre abord facile nous ont tout de suite mis en confiance. Votre dévouement et votre dynamisme font de vous un maître exemplaire. Veuillez recevoir cher maître, l’expression de nos sentiments les plus respectueux. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. A notre Maître et codirecteur de thèse, Monsieur le Docteur Herb GIEBEL Maitre assistant au département de la médecine de famille de l’université de Loma Linda, Californie Directeur du programme d’internat en médicine de famille de l’hôpital Adventiste du septième jour, Ile-Ife, Osun State, Nigeria Directeur de PME (Postgraduate Medical Education) de la division de l’Afrique de l’ouest et du centre des Adventistes. Nous avons été honoré de réaliser le travail Scientifique sous votre haute direction. Nous sommes marqués par votre rigueur scientifique, votre disponibilité, vos qualités humaines et la richesse de vos conseils. Vous demeurez pour nous un model. Recevez, cher maître, nos infinis remerciements. A notre Maître et Directrice de thèse, Professeur SIDIBE Assa TRAORE. Professeur agrégé en endocrinologie par le CAMES (Conseil Africain et Malgache de l’Enseignement Supérieur) Première professeur agrégé femme du Mali par le CAMES Chargée de cours d’endocrinologie et de thérapeutique à la FMPOS Nous ne saurions pas trouver les mots justes pour vous exprimer notre sincère reconnaissance pour la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de diriger ce travail. Votre haute valeur intellectuelle et votre rigueur scientifique font de vous un symbole .Nous avons profité de vos enseignements tout au long de notre cycle. Vous demeurez pour nous un model et une mère. Permettez nous en ce jour, de vous exprimer, cher maître notre profonde gratitude. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. ABREVIATIONS AVC : Accident Vasculaire Cérébral CHU : Centre Hospitalier Universitaire DCCT: Diabetes Control and Complications Trial DS: Déviation Standard ECG: Electrocardiogramme HDL-C: High Density lipoproteins-Cholesterol HLA: Human Leucocyte Antigens HTA : Hypertension artérielle HNF-1 : Hepatocyte Nuclear Factor 1 IDF : Fédération Internationale du Diabète IDM: infarctus du myocarde IEC : Inhibiteur de l’Enzyme de conversion IM: Intra musculaire IMC: Indice de Masse Corporelle IV: Intra veineuse JNC7: The Seventh report of Joint National Committee LDL-C: Low Density Lipoproteins-Cholesterol MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young OMS : Organisation Mondiale de la santé PAD : Pression artérielle diastolique PAS : Pression artérielle systolique SH: Sulfamide hypoglycémiant UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study LDL: Low-density lipoprotein TG: Triglyceride TC: Total Cholesterol Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. GLOSSAIRE I. Introduction------------------------------------------------------------1 II. Objectifs ----------------------------------------------------------------3 III. Généralités ------------------------------------------------------------4 3.1 Diabète sucre---------------------------------------------4 3.2 Diabète du type 1 ---------------------------------------5 3.3 Diabète du type 2 -------------------------------------10 3.4 Autres causes du diabète-----------------------------24 3.5 Les complications aigues du diabète----------------28 3.6 Les complications chroniques du diabète----------30 IV. Méthodes -------------------------------------------------------------47 4.1 Lieu d’étude -------------------------------------------47 4.2 Type d’étude --------------------------------------------47 4.3 Population d’étude-------------------------------------47 4.4 Période d’étude-----------------------------------------48 4.5 Collection des données--------------------------------48 4.6 L’analyse des données---------------------------------49 4.7 Taille de l’échantillon----------------------------------49 V. Résultats ------------------------------------------------------------50 VI. Discussions ---------------------------------------------------------62 VII. Conclusion ----------------------------------------------------------66 VIII. Recommandations -------------------------------------------------68 IX. Références -----------------------------------------------------------60 X. Annexes ------------------------------------------------------------ Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. I. INTRODUCTION Dans les années 1980, le diabète était considéré comme une maladie rare en Afrique avec une prévalence de 0,7% en Tanzanie et de 0,0% au Togo. [1, 2] Les études durant la dernière décennie du 20ième siècle ont montré une autre image. Il a été remarqué une augmentation globale de la prévalence et de l’incidence du diabète dans la population africaine. [3] Au fait l’Afrique expérimente la transition démographique et épidémiologique la plus rapide de l’histoire du monde. Le nombre de diabétiques en Afrique reste incertain, mais en 2000 la Fédération Internationale du Diabète (FID) estimait que 7,5 millions de diabétiques adultes entre 20 et 79 ans résidaient en Afrique. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et la Fédération Internationale du Diabète estiment que la population diabétique va doubler dans les 25 prochaines années en Afrique. Et ceci est attribué au changement du mode de vie (consommation de sucres raffinés, des matières grasses, des aliments pauvres en fibre et la sédentarité croissante) lié à l’urbanisation et à la modernisation. [4] Le diabète sucré est aujourd’hui la maladie non contagieuse la plus fréquente dans le monde. Il est la 4ième ou 5ième cause de mortalité dans la plus part des pays développés avec 16 millions des diabétiques aux USA. Il est épidémique dans beaucoup de pays en développement et industrialisés. Environ 30% des chinois et japonais sont diabétiques sûrement à cause du degré et de la prévalence de l’obésité. [5] L’hypertension artérielle est actuellement la cause la plus importante de mort prématurée sur le plan mondial (50 millions d’américains ; 4,3 millions de nigérians). [5] L’hypertension artérielle est la complication macro vasculaire la plus fréquente dans le diabète sucré avec une prévalence entre 37 et 70% selon des études récentes. [6, 7, 8, 9, 10] Les études précédentes ont montrés que la combinaison de ces deux facteurs de risque cardiovasculaires majeurs engendre des difficultés thérapeutiques et des complications qui aggravent les problèmes de santé dans la société. [11] Notre étude se propose d’évaluer la prévalence et l’impact de l’association diabète-hypertension artérielle dans le service Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. d’endocrinologie du Centre Hospitalier Universitaire Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au sud-est du Nigeria. En considérant les connaissances actuelles sur le diabète et l’hypertension artérielle nos hypothèses seront : 1. L’hypertension serait au moins 35% chez les patients diabétiques du type 2 au sud-est du Nigeria. 2. les patients diabétiques et hypertendus auront plus de conditions morbides que les patients hypertendus ou diabétiques seuls. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. II. OBJECTIFS 2.1 Objectif général Evaluer l’impact de l’association diabète-hypertension artérielle chez les patients du service d’endocrinologie du CHU Obafemi Awolowo. 2.2 Objectifs spécifiques Déterminer la fréquence de l’association diabète – hypertension artérielle chez les patients adultes, vus au CHU Obafemi Awolowo ; Décrire les profils clinique et biologique des diabétiques hypertendus ; Déterminer la fréquence des complications spécifiques du diabétique hypertendu. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. III. GÉNÉRALITÉS 3.1 Le diabète sucré 3.1.1 Définition Le diabète sucré est un ensemble de maladies qui se définit par une hyperglycémie permanente supérieure ou égale à 1,26g/l (7mmol) à jeûn (prise à deux reprises) due à une anomalie de production et/ou d’action de l’insuline. 3.1.2 Classification actuelle Elle repose sur les critères étiopathogéniques. [12] a) Diabète de type I - Type IA : Lié à la destruction auto-immune des cellules β langerhansiennes - Type IB : Idiopathique. b) Diabète de type II Associant à des degrés variables une insulinorésistance et une insulinopénie. On en distingue 2 sous types : - Type IIA - Type IIB c) Diabètes secondaires - Diabètes pancréatiques : hémochromatose, pancréatite chronique/pancréatectomie, cancer, mucoviscidose, pancréatite fibrocalculeuse ; - Endocrinopathie : acromégalie, hypercorticisme, hyperaldostéronisme, hyperthyroïdie, phéochromocytome, tumeur endocrine du pancréas ; - Diabètes iatrogéniques (médicamenteux) : corticostéroïdes, antirétroviraux, interféron alpha, diurétiques, streptozotocine, œstro-progestatifs. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. d) Diabètes spécifiques - Dysfonctionnement d’origine génétique des cellules B : i. diabètes de types MODY ii. diabète mitochondrial - Syndrome d’insulinorésistance avec ou sans lipodystrophie - Syndromes génétiques parfois accompagnés d’un diabète : trisomie 21, syndrome de Turner, syndrome de Klinefelter. e) Diabète gestationnel 3.2 Diabète de type 1 Le diabète de type 1 est lié à une destruction auto-immune progressive des cellules B des îlots de Langerhans, survenant chez des sujets génétiquement prédisposés, et qui conduit en quelques années à un état d’insulinopénie absolue. [13] 3.2.1 Épidémiologie Le diabète de type 1 représente 25 % des diabètes sucrés. [14] a) Histoire naturelle du diabète de type 1 La survenue du diabète de type 1 est le plus souvent brutale, mais toutes les études indiquent qu’un processus auto-immune asymptomatique, ainsi que des perturbations de la glycorégulation, précèdent l’installation du diabète de plusieurs mois, voire de plusieurs années. La carence insulinique est responsable d’une hyperglycémie chronique qui expose au risque de complications dégénératives après plusieurs années d’évolution (micro et macro angiopathie). Plus de 95% des patients diabétiques du type 1 développent ces complications avant l’âge de 25 ans. [15] Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. b) Prévalence et incidence Prévalence La plus grande prévalence est retrouvée dans la population indienne, suivie des populations noire et caucasienne. [16, 17] Parmi la population indienne d’origine sud Africaine et tanzanienne, la prévalence est de 12 à 13%, mais elle est plus basse dans la population indo-américaine. [17, 18, 19] La prévalence chez les noirs suit l’échelle de la modernisation, avec une prévalence rurale de 1% et une prévalence urbaine de 1 à 6%. La population noire des Caraïbes a une prévalence de 10 – 13% et la population afro américaine de 12 et 15% ou plus. [20, 21] Incidence L’incidence du diabète du type 1 est estimée entre 4 et 10/100.000 dans la population africaine. [22, 23] Chez les afro américains, l’incidence est estimée à 11/100.000/an. [24] Une étude récente faite en Philadelphie chez les enfants afro américains montre une incidence de 14,3/100.000/an entre 0 – 14 ans et de 25,3/100.000/an entre10-14 ans. [25] 3.2.2 Physiopathologie La physiopathologie du diabète de type 1 est complexe et multifactorielle. Il est probable qu’il existe une susceptibilité individuelle de développer un diabète insulinodépendant, et qu’un ou plusieurs facteurs environnementaux soient déterminants pour l’émergence clinique de ce diabète. Il faut souligner que le diabète insulinodépendant est volontiers associé à d’autres maladies auto-immunes (thyroïdite de Hashimoto, insuffisance surrénalienne, maladie de Biermer, vitiligo, maladie cœliaque…). a) Fonction bêta-Langerhansienne Au moment du diagnostic, on observe une destruction de 85 à 90 % de ces cellules, liée à une infiltration lymphocytaire T (insulite) Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. ; cette infiltration est présente de nombreux mois, voire de nombreuses années avant le diagnostic. L’insulinosécrétion peut parfois s’améliorer dans les premiers mois de la maladie, en particulier grâce à un contrôle métabolique optimal, conduisant à une rémission temporaire, partielle ou totale (« lune de miel »). [13] b) Prédisposition génétique De nombreux gènes interviennent probablement dans la susceptibilité au diabète de type 1 ; les facteurs génétiques sont essentiels mais n’expliquent pas entièrement le déterminisme de la maladie (concordance de 30 à 40 % chez les jumeaux monozygotes). L’étude du complexe majeur d’histocompatibilité (système HLA) a permis de mieux comprendre la susceptibilité génétique du diabète de type 1. L’allèle HLA DR4 est fortement associé au diabète de type 1 dans tous les groupes ethniques, alors que l’association avec l’allèle HLA DR3 n’est observée que chez les sujets caucasiens. Les sujets hétérozygotes HLA DR3/4 sont les plus exposés (risque relatif entre 30 et 50) ; inversement, les individus HLA DR2 et HLA DR15 semblent protégés. Des enquêtes réalisées sur un allèle spécifique (oligonucléotide) au Sénégal, Zimbabwe et au Cameroun ont montrés des associations positives et négatives avec quelques allèles HLA DR4 et HLA DR3. [26, 27] c) Réaction immunitaire Les mécanismes immunitaires responsables de l’insulite et de la destruction des cellules ß demeurent controversés, mais on sait que l’activation de la réaction auto-immune précède de plusieurs mois ou de plusieurs années le syndrome hyperglycémique. Les auto antigènes contre lesquels est dirigée la réaction immunitaire ne sont pas déterminés. La nature des facteurs déclenchant l’activation des lymphocytes cytotoxiques spécifiques reste également hypothétique. [13] Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. d) Auto anticorps Les anticorps anti cellules d’îlots de Langerhan’s (anti IA2) sont présents chez 60 à 85 % des diabétiques de type 1 au moment du diagnostic, chez 4 à 5 % de leurs parents au premier degré, et chez moins de 1 % de la population générale. Ces substances sont présentent chez les patients diabétiques du type 1 caucasiens, mais décroissent avec le temps. Cette décroissance des anti IA2 dépend de la durée d’évolution de la maladie, et peut expliquer les résultats variés retrouvés au cours de quelques études faites en Afriques : McLarty [28] a démontré que leur prévalence chez les nouveaux patients diabétiques était seulement de 8 à11%. En Afrique du Sud, Motala A [29] a montré que 44% des noirs nouvellement diagnostiqués comme étant diabétiques du type 1 avaient les anticorps anti cellules d’îlots de Langerhan’s. Ces résultats permettent de dire que les prédispositions génétiques et les facteurs de risque du diabète de type 1 en Afrique sud saharienne sont différents de ceux de l’occident. e) Facteurs environnementaux - Infections - Toxiques - Alimentation - Stress. Les facteurs environnementaux ont été longtemps recherchés dans la survenue du diabète de type 1. L’apparition saisonnière du diabète du type 1 a été démontrée dans une étude faite en Tanzanie (Août à septembre). [28, 30] Il semble que certains virus jouent un rôle important dans le reste de l’Afrique. [30] 3.2.3 Diagnostic a) Diagnostic clinique Enfant ou adulte jeune (< 35ans). Un diabète de type 1 peut toutefois se révéler à tout âge avec une forme à évolution lente (slow type 1). Tableau typique du diabète non compliqué du sujet jeune : Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. - Signes cardinaux : * Asthénie. * Polyurie, polydipsie. * Amaigrissement spontané malgré une polyphagie. - Ces signes imposent la recherche d’une hyperglycémie, d’une glycosurie et d’une cétonurie. - Tous ces symptômes régresseront après 24 à 48 heures d’insulinothérapie. L’interrogatoire précisera l’ancienneté des symptômes, l’existence d’un facteur déclenchant, les antécédents personnels et familiaux de maladies auto-immunes, et les antécédents familiaux de diabète de type 1. - L’examen clinique est initialement pauvre, les signes de déshydratation apparaissant tardivement. Autres tableaux cliniques : - Acidocétose inaugurale dans certains cas. - Dépistage familial. - Découverte lors d’examens systématiques (rare). - Surveillance d’une hyperglycémie modérée à jeûn. - Présence d’une complication : baisse de l’acuité visuelle, prurit vulvaire, infection candidosique ou staphylococcique… b) Diagnostic biologique Glycémie Le diagnostic est en règle évident, la glycémie à jeun ou à un moment quelconque de la journée étant largement supérieure à 11,1 mmol/l (2 g/l). Glycosurie et cétonurie La glycosurie est franche, supérieure à 20 g/l ; la cétonurie est plus ou moins marquée en fonction du degré de carence insulinique ; sa présence est un signe de gravité et impose une prise en charge immédiate. 3.2.4 Évolution Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. En dehors du risque de survenue de complications aiguës, en particulier d’hypoglycémie insulinique et de décompensation acidocétosique, l’évolution est marquée, à plus ou moins long terme et de façon quasi inéluctable par la survenue de complications dégénératives dont la physiopathologie est en grande partie liée à la durée du trouble métabolique et à la qualité du contrôle glycémique. 3.2.5 Traitement Le traitement du diabète de type 1 est seulement palliatif et repose sur une prescription vitale, l’insuline, associée à quatre principes permettant d’en garantir l’efficacité : diététique et activité physique, auto surveillance, éducation et suivi médical régulier. Une insulinothérapie intensive (permettant d’obtenir une HbA1c à 7 %) diminuait de près de 50 % le risque de complications dégénératives (rétinopathie mais aussi néphropathie et neuropathie diabétique). [13] 3.3 Diabète de type 2 Le diabète de type 2 (ou « diabète non insulinodépendant ») représente 80 à 85 % de l’ensemble des diabètes (10 fois plus fréquent que le diabète de type 1). Il s’agit d’une pathologie hétérogène, caractérisée par une hyperglycémie chronique due à une insuffisance de la capacité du pancréas endocrine à faire face à un état d’insulinorésistance, le plus souvent en rapport avec un surpoids. 3.3.1 Épidémiologie a) Prévalence et incidence Prévalence La Fédération Internationale du Diabète estimait qu’en 2003 la population diabétique de 20 à 79 ans serait plus de 7 millions en Afrique sub-saharienne pour une population de 285 millions, soit une prévalence de 2,4%. Environ 65% des Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. patients diabétiques vivent dans les zones urbaines, alors que 35% vivent dans les zones rurales. Plus de 46% (3,3 millions) de la population diabétique avaient entre 40 et 59 ans, alors que 28% et 26% avaient respectivement entre 20-39 ans et 60-79 ans. Ceci a une implication sur la productivité de la région, vu que le diabète touche les membres actifs de la communauté. Les cinq pays ayant le nombre le plus élevé de diabétiques en Afrique sub-saharienne sont le Nigeria (environ 1,2 million), l’Afrique du Sud (841000), la République Démocratique du Congo (552000), l’Ethiopie (550000), et la Tanzanie (380000). [4] Incidence On connaît l’incidence dans certains groupes ethniques, tels que les Indiens Pima (2,6 % par an) ou les Micronésiens de l’île de Nauru dans le Pacifique (1,6 % par an). Cette incidence élevée du diabète du type 2 est liée au régime alimentaire, entrainant l’obésité. Ce phénomène d’urbanisation a été prudemment étudié dans la population noire, mais il est probablement ethniquement et racialement non spécifique. [4] b) Caractéristiques du diabète non insulinodépendant Le diabète de type 2 apparaît généralement à l’âge moyen de la vie, mais plus précocement en Asie qu’en Europe. Les symptômes ne sont que rarement majeurs, et le diagnostic peut en être fortuit. L’hyperglycémie est souvent présente plusieurs années avant le diagnostic, et la survenue de complications dégénératives peut ainsi précéder le diagnostic de diabète. Toutes les complications spécifiques peuvent être observées dans le diabète de type 2, mais leur évolution et leur présentation générale diffèrent de celle du diabète de type 1 ; les complications macrovasculaires sont au premier plan en raison de l’association privilégiée avec d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire (tabac, dyslipidémie, obésité, HTA…). L’espérance de vie de ces patients est plus courte que celle des sujets non diabétiques. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. c) Histoire naturelle de l’intolérance au glucose Le risque de développer un diabète est plus important dans le groupe des patients intolérants au glucose, même si 30 % d’entre eux peuvent spontanément normaliser leur tolérance glucidique ; la valeur de la glycémie à jeun et de la glycémie postcharge orale en glucose sont les meilleurs marqueurs prédictifs de la survenue ultérieure d’un diabète, tout comme l’existence d’une obésité androïde. Les patients intolérants au glucose ont un risque accru de complications cardio-vasculaires. 3.3.2 Physiopathologie Plusieurs facteurs interviennent dans l’étiopathogénie du diabète de type 2 ; il est probable qu’un individu hérite la susceptibilité de développer un diabète de type 2, et qu’un ou plusieurs facteurs environnementaux sont déterminants pour en favoriser l’expression clinique. a) Facteurs génétiques Toutes les études convergent pour affirmer que le diabète de type 2 est une maladie polygénique ; il existe sans doute un très grand nombre de gènes de prédisposition au diabète de type 2. La concordance se situant selon les études entre 60 et 100 % pour les jumeaux monozygotes et le risque pour les apparentés au premier degré des sujets diabétiques de type 2 de développer à leur tour un diabète de type 2 est d’environ 40 %. [31] Différents gènes ont pu être identifiés comme des candidats potentiels (glucokinase, récepteur de l’insuline, récepteur du glucagon, glycogène-synthéase…), mais aucun de ces gènes n’est considéré comme un gène « majeur » du diabète de type 2 (sauf pour les formes de type MODY). b) Facteurs métaboliques Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Perturbations de l’insulinosécrétion et insulinorésistance sont associées pour déterminer l’hyperglycémie ; le siège de l’anomalie primitive (cellules bêta, muscles striés, foie) demeure toutefois sujet à controverse. Insulinorésistance - Définition Elle est définie comme une diminution d’efficacité de l’insuline comme facteur d’utilisation du glucose ; elle s’accompagne d’un hyperinsulinisme (insulinosécrétion compensatrice). L’insulinorésistance n’explique pas seule la survenue du diabète de type 2, mais elle caractérise la plupart des diabètes de type 2 avec obésité. L’insulinorésistance aggrave les troubles de l’insulinosécrétion (« épuisement pancréatique »). Un certain degré d’insulinorésistance est retrouvé dans de nombreuses situations cliniques en dehors du diabète (obésité, hypertension artérielle essentielle, grossesse…). - Siège de l’insulinorésistance L’insulinorésistance intéresse principalement striés squelettiques, le tissu adipeux et le foie. les muscles - Mécanismes de l’insulinorésistance Il existe : o Des anomalies du nombre de récepteurs à l’insuline (l’hyperinsulinisme induit une diminution du nombre de récepteurs à l’insuline « down-regulation »), ou de l’affinité insuline-récepteur (avec réponse biologique maximale conservée au prix d’un hyperinsulinisme compensateur). o Des anomalies post récepteur (avec altération de la réponse biologique maximale). Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Au cours du diabète de type 2, ces anomalies coexistent, mais les anomalies post récepteur prédominent et sont d’autant plus marquées que l’équilibre métabolique est mauvais. [13] L’hyperglycémie chronique et l’excès d’acides gras libres aggravent l’insulinorésistance, tout comme l’obésité ou l’inactivité physique. - Mise en évidence de l’insulinorésistance L’insulinorésistance du diabète de type 2 peut être mise en évidence par de nombreuses méthodes (élévation du rapport insulinémie sur glycémie, test de tolérance à l’insuline, clamp euglycémique hyper insulinémique…). Anomalies de l’insulinosécrétion Elles sont quantitatives et qualitatives et s’accentuent au cours de l’évolution de la maladie : - Élévation des concentrations plasmatiques d’insuline ; - Disparition du pic précoce de sécrétion en réponse à un stimulus glucosé ; - Abolition de la pulsatilité sécrétoire de l’insuline ; - Augmentation de la sécrétion de précurseurs inactifs. L’hyperglycémie s’installe lorsque les capacités sécrétoires des cellules bêta sont dépassées et les anomalies de l’insulinosécrétion sont aggravées par l’hyperglycémie chronique (glucotoxicité) responsable ensuite d’une mort précoce des cellules β (apoptose). c) Facteurs de risque Obésité Plusieurs études, en Afrique sub-saharienne, ont confirmé l’association entre la prévalence du diabète et l’obésité. Les études faites au Mali [32], au Nigeria [33] et en Tanzanie [28] ont montré que la prévalence du diabète augmente avec la croissance de l’IMC (Indice de la masse corporelle). L’obésité est donc un des facteurs de risque du diabète. [34] Sédentarité L’inactivité physique est source d’insulinorésistance. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. La prévalence du diabète de type 2 augmente dans certaines populations dès lors qu’elles changent radicalement de mode de vie (migration en zone urbaine, abandon des activités traditionnelles…). Il semble avoir une relation significative entre l’inactivité physique, le diabète et l’obésité [35]. Age et ethnie La prévalence augmente avec l’âge, du fait de l’augmentation de la masse grasse et de l’insulinorésistance. Selon King, Aubert, et Herman (1998), dans les pays développés, la courbe de la prévalence décroit à partir de 65 ans ou plus, alors que dans les pays en voie de développement, c’est entre 45 et 64 ans et en Afrique sub-saharienne entre 20-44 ans et 45-64 ans. [36] Antécédents familiaux Les antécédents familiaux semblent être un facteur de risque indépendant du diabète. Mais cela n’était pas le cas dans l’étude réalisée à Cape Town. [34] Urbanisation et changement du style de vie Parmi les facteurs de risque modifiables, la résidence semble être un facteur déterminant dans la survenue du diabète. Les résidences urbaines enregistrent une prévalence de 1,5 à 4 %, alors que la prévalence rurale est basse. Ceci est provoqué par le changement du style de vie associé à l’urbanisation. [37, 38] 3.3.3 Diagnostic Le diabète étant, dans l’immense majorité des cas, asymptomatique sur le plan clinique, le seul critère diagnostique est la mise en évidence d’une glycémie élevée à 2 reprises selon des critères précis. Le diagnostic sera cependant toujours confronté à la clinique, aux antécédents et aux circonstances ayant conduit au dosage sanguin. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. a) Circonstances du diagnostic Lors d’un bilan systématique - Prescrit devant des antécédents familiaux de diabète de type 2 ou des antécédents personnels de diabète gestationnel ou de macrosomie, au cours d’un bilan d’obésité, lors d’une demande de contraception oestroprogestative ; - Parfois dans le cadre d’un dépistage de masse, ou à la médecine du travail. Devant une pathologie spécifique ou non - Il n’est pas rare (5 à 30 % des cas) qu’une complication dégénérative liée au diabète conduise au diagnostic (néphropathie, rétinopathie, neuropathie, macro angiopathie) ; - Des complications non spécifiques, infectieuses ou cutanées notamment peuvent également conduire au diagnostic ; - Le diagnostic est plus rarement porté devant un syndrome cardinal (asthénie, polyurie, polydipsie, amaigrissement) ; - Un coma hyperosmolaire (chez le sujet âgé) ou une décompensation cétosique (sans acidose habituellement) peuvent révéler un diabète non insulinodépendant. b) Diagnostic clinique Signes cliniques classiques Les signes cardinaux (asthénie, polyurie, polydipsie, amaigrissement) font le plus souvent défaut, sauf en période de décompensation. Examen clinique Il ne retrouvera qu’une surcharge pondérale androïde, parfois des signes traduisant l’existence de complications dégénératives. Un seul signe est caractéristique du diabète : la nécrobiose lipoïdique, lésion constituée de larges placards Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. érythémateux et jaunâtres avec épiderme aminci et atrophique laissant voir un réseau capillaire chevelu, au niveau de la face antérieure des jambes. c) Diagnostic biologique En présence de signes cardinaux Une glycémie plasmatique supérieure à 11,1 mmol/l (2 g/l) signe le diagnostic, et ce d’autant qu’elle s’accompagne d’une glycosurie. Forme cliniquement asymptomatique Une glycémie plasmatique à jeûn supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l), dosée par le glucose oxydase et contrôlée à deux reprises, à distance d’un stress, signe le diagnostic. Autres données biologiques - Glycosurie : seule l’hyperglycémie affirme le diabète, et la découverte d’une glycosurie, même par une méthode spécifique à la glucose-oxydase, doit être confrontée à la valeur de la glycémie. - Cétonurie : la recherche doit être systématique dès que la glycémie dépasse 2,5 g/l. Elle peut être présente lors du diagnostic d’un diabète de type 2, signe seulement l’état d’insulinopénie relative sévère et ne doit pas être prise pour un diabète insulinodépendant. La clinique (âge, obésité, histoire personnelle…) permettra de rectifier le diagnostic et de mettre en place un traitement adapté. - Hémoglobine glycosylée : sa valeur est bien corrélée aux valeurs des glycémies à jeûn et postprandiales des 2 à 3 derniers mois, mais il ne s’agit pas d’un critère diagnostique. - Anomalies lipidiques : * Hypertriglycéridémie fréquente (liée à l’insulinorésistance). * Cholestérol total variable, mais le plus souvent, élévation du LDL-C et diminution du HDL-C. d) Évolution Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. L’évolution, en dehors des complications métaboliques aiguës, est marquée par la survenue, à plus ou moins long terme, de complications dégénératives ; le diabète de type 2 peut rester méconnu de nombreuses années et être diagnostiqué devant une complication dégénérative. Les complications chroniques sont principalement liées à la durée de l’évolution du diabète et à l’intensité de l’hyperglycémie ; elles sont également favorisées par la présence de facteurs de risque associés (tabac, dyslipidémie, obésité, hypertension artérielle…). Ces complications déterminent le pronostic tant vital que fonctionnel ; il faut néanmoins noter que, selon l’âge de survenue du diabète, certaines complications n’ont pas le temps suffisant pour se développer ou que la mortalité peut être liée à d’autres affections fréquentes dans cette tranche d’âge. Certains diabètes de type 2 peuvent nécessiter une insulinothérapie, soit transitoirement, soit définitivement (diabète insulinorequérant). Insulinothérapie transitoire - Grossesse (insulinothérapie obligatoire) ; - Intervention chirurgicale ; - Infections intercurrentes ; - Complications évolutives (neuropathie algique, mal perforant plantaire, plaie en cours de cicatrisation, infarctus du myocarde, rétinopathie évolutive…). Insulinothérapie définitive - L’échec du traitement oral peut être primaire ou secondaire (à plus ou moins long terme) ; - Certains patients, souvent avec surpoids, ne sont pas équilibrés par les thérapeutiques orales ; après une période plus ou moins longue, les signes d’insulinorequérance apparaissent (amaigrissement spontané, signes cardinaux, cétonurie) témoignant de l’épuisement de l’insulinosécrétion ; - Les réserves insuliniques endogènes peuvent éventuellement être évaluées par le dosage du peptide- Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. C à jeûn et/ou après stimulation par le glucagon (1 mg par voie IM ou IV) ; - Avant d’instaurer une insulinothérapie définitive chez un diabétique non équilibré par une thérapeutique orale, il faut éliminer plusieurs éléments responsables de cet échec (non observance du régime ou de la prise médicamenteuse, affection intercurrente, interférence médicamenteuse) ; ces patients peuvent redevenir sensibles aux thérapeutiques orales après une période plus ou moins prolongée de normo glycémie obtenue par insulinothérapie à la pompe, par exemple (diminution de la glucotoxicité). e) Pronostic Le pronostic est donc dominé, tant sur le plan vital que sur le plan fonctionnel, par la survenue de complications dégénératives ; dans 30 à 50 % des cas, on découvre des complications dégénératives au moment du diagnostic (artériopathie, insuffisance coronaire, rétinopathie…), le diabète semble évoluer depuis 5 à 15 ans avant que le diagnostic ne soit établi. Les complications dégénératives peuvent également se constituer ou s’aggraver lors de l’évolution. Les complications cardio-vasculaires sont plus fréquentes dans le diabète de type 2 que dans le diabète de type 1. [13] f) Traitement La prescription adaptée, négociée, d’un régime alimentaire hypocalorique, progressivement plus précis et plus exigeant. La pratique d’une activité physique régulière s’intègre complètement dans cette prise en charge diététique. Lorsque la diététique seule ne suffit pas, le choix se porte vers la prescription d’antidiabétiques oraux en mono-, biou trithérapie. En cas d’échappement ou de signes d’insulinopénie, un traitement insulinique peut être mis en place. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. L’éducation, une surveillance médicale régulière s’imposent et éventuellement l’auto surveillance. 1) Diététique et hygiène de vie Diététique L’amaigrissement permet de diminuer l’insulinorésistance, d’améliorer ainsi l’équilibre métabolique, de corriger la plupart des perturbations lipidiques et de réduire sensiblement l’hypertension artérielle ; le régime sera adapté à chaque patient. o Régime du diabétique obèse - Un régime hypocalorique sera prescrit ; une réduction de l’ordre de 25 à 30 % de la ration calorique usuelle est généralement admise, sachant que le seuil de 1 200 calories/jour ne peut être dépassé sans entraver la vie quotidienne du patient. - Le régime doit être équilibré, apportant 50 à 55 % de glucides, 30 % de lipides et 15 % de protides. L’essentiel de la ration glucidique repose sur les sucres lents. Les boissons alcoolisées sont fortement déconseillées. Les lipides mono- et polyinsaturés sont privilégiés comme chez le diabétique obèse. L’objectif est d’obtenir un poids normal ou se rapprochant de la normale. o Régime du diabétique non insulinodépendant de poids normal Les consignes diététiques sont les mêmes, mais cette fois, en l’absence de surpoids, la ration est normo calorique, adaptée au mode de vie et à l’activité physique. Exercice physique L’exercice sera adapté à l’âge du patient et à sa possibilité cardio-vasculaire. La pratique d’une activité physique régulière diminue l’insulinorésistance et est un élément indispensable à l’équilibre du diabète : Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. - Amélioration de la glycémie et de la sensibilité à l’insuline ; - Augmentation des HDL circulants ; - Stabilisation du poids ; - Adaptation cardiovasculaire à l’effort ; - Sensation de bien-être. Lutte contre les facteurs cardiovasculaires - Arrêt du tabac ; - Traitement d’une dyslipidémie ; - Traitement d’une HTA. de risques 2) Thérapeutiques orales Elles ne seront prescrites qu’après échec avéré du régime et de l’exercice physique, et leur prescription ne dispense pas de la poursuite des règles hygiéno-diététiques. Schématiquement, les sulfamides hypoglycémiants (SH) seront prescrits en première intention chez le patient de poids normal ou avec un surpoids modéré, alors que les biguanides seront utilisés en première intention chez le patient obèse. Les thiazolidinédiones (TZD) ne seront prescrites qu’en association avec des SH ou des biguanides et par des spécialistes sur une ordonnance de médicaments d’exception. Devant un déséquilibre glycémique persistant, il est possible d’augmenter la posologie ou la puissance du traitement, puis d’associer les différentes classes thérapeutiques. En cas d’échec, l’insulinothérapie, seule ou en association avec les antidiabétiques oraux, demeure la seule issue. 3) Recours à l’insulinothérapie Plusieurs situations insulinothérapie : imposent l’instauration Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA d’une L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Grossesse ; Intervention chirurgicale ; Infections intercurrentes sévères ; Complications évolutives (neuropathie algique, mal perforant plantaire, plaie en cours de cicatrisation, infarctus du myocarde, rétinopathie évolutive…) ; - Échec avéré des thérapeutiques orales. En cas d’échec des antidiabétiques oraux, plusieurs schémas thérapeutiques sont possibles : - Insulinothérapie seule (2 ou 3 injections/jour) ; Antidiabétiques oraux associés à une insuline intermédiaire au coucher (« bed-time »). - 4) Contrôle métabolique Autosurveillance glycémique Le patient contrôle son équilibre glycémique par l’évaluation régulière des glycémies capillaires à l’aide d’un lecteur automatique (One Touch, Medisense, Glucotrend, Glucomètre…). Les contrôles doivent être pluri hebdomadaires, à des horaires différents. - La recherche d’une glycosurie et d’une cétonurie à l’aide de bandelettes urinaires (KétoDiastix, KetoDiabur) doit être réalisée dès que la glycémie dépasse 2,5 g/l à jeun afin de dépister un passage à l’insulinorequérance. Contrôle au laboratoire - Glycémies à jeun et postprandiale tous les trois mois. - L’hémoglobine glycosylée (HbA1c) intègre les valeurs glycémiques des 2 à 3 mois précédents, et elle est bien corrélée à la valeur de la glycémie à jeun (normale 4 à 6 %) ; l’HbA1c sera dosée tous les trois mois ; l’équilibre glycémique est considéré comme bon pour une HbA1c inférieure à 7 % et parfait si inférieure à 6,5 %. 5) Éducation Le programme d’éducation du diabétique doit permettre d’aborder les points suivants : Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. - Qu’est-ce que le diabète ? Principes du traitement. Techniques d’autocontrôle. Pourquoi le contrôle est-il important ? Conduite à tenir devant une hypoglycémie. Conduite à tenir devant une cétonurie. Règles diététiques. Soins et hygiène du pied. Diabète et exercice physique. Diabète et voyages. Problèmes sociaux et professionnels liés au diabète. Connaissance des principales complications. Importance du suivi médical. Diabète et contraception. Diabète et grossesse. Diabète et médicaments (diurétiques, corticoïdes, pilule oestroprogestative). 6) Surveillance Bilan annuel - Outre l’examen clinique complet (évolution pondérale, examen cardio-vasculaire, examen neurologique, examen des pieds, évaluation de l’état bucco-dentaire…), il comprend : * Un dosage des triglycérides et du cholestérol (HDL-C et LDL-C). * Créatinémie. * Une microalbuminurie ou protéinurie des 24 heures. * Un examen cytobactériologique des urines. * Un ECG de repos. * Un fond d’œil et/ou une angiographie (tous les 5 ans). * Un écho-doppler artériel des troncs supra-aortiques et des membres inférieurs sera réalisé en cas d’anomalie clinique ou après 10 ans d’évolution. - Il est indispensable de programmer régulièrement une épreuve d’effort (ou une scintigraphie myocardique au thallium) afin de dépister une coronaropathie silencieuse ; Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. cet examen sera bien évidemment également réalisé devant l’existence de signes cliniques évocateurs d’angor ou devant la présence d’anomalies ECG (troubles de la repolarisation, séquelles d’IDM). Consultations régulières Elles ont pour but d’adapter la thérapeutique, de reprendre l’éducation, d’insister sur certains points – soins du pied, précautions avant un examen complémentaire invasif, contraception, vérification des vaccinations (antitétanique en particulier), diététique, sport… 3.4 Autres étiologies du diabète Elles doivent être recherchées devant toute découverte de diabète, en particulier lorsqu’il n’existe pas d’excès pondéral, et/ou devant un cortège de signes associés évocateurs d’une étiologie particulière, et/ou lorsque le diabète survient dans un contexte familial particulier. Il s’agit de diabètes non insulinodépendants, pouvant devenir insulinorequérants, ou de diabètes insulinodépendants d’emblée. g) Prevention Une évidence suffisante existe en Afrique et partout dans le monde montrant que la perte de poids, le régime alimentaire et l’exercice physique peuvent prévenir ou retarder la survenue du diabète [39, 40, 41, 42] ; les activités physiques peuvent avoir des effets indépendants dans le traitement et la prévention du diabète. [43, 44] L’UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) [45] et le DCCT (the Diabetes Control and Complication Trial) [46] ont démontré qu’une surveillance intensive de la glycémie entraine dans 25 et 70% des cas la réduction des complications microvasculaires. L’UKPDS démontre aussi que la surveillance de la pression artérielle réduit le risque des complications micro vasculaires de 37% et la mortalité liée au diabète du type 2 de 32%. [47] Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. 3.4.1 Diabètes secondaires Étiologies pancréatiques et hépatiques - Pancréatites chroniques calcifiantes. - Pancréatites aiguës (diabète transitoire). - Cancer du pancréas. - Pancréatectomie partielle (50 %) ou totale. - Pancréatites calcifiantes et/ou fibreuses tropicales nutritionnelles (Asie, Afrique). - Mucoviscidose. - Hémochromatose - Cirrhoses (insulinorésistance). Étiologies endocriniennes Hypercorticismes endogènes ou exogènes (corticothérapie). - Acromégalie. - Phéochromocytome. - Hyperthyroïdie. - Hyperaldostéronisme primaire. - Glucagonome. - Somatostatinome. 3.4.2 Diabètes par mitochondriopathies Il s’agit de diabètes de transmission purement maternelle liés à des délétions ou des mutations de l’ADN mitochondrial ; selon les études, ils représentent 1 à 10 % de l’ensemble des diabètes. Ils s’accompagnent généralement d’une surdité de perception bilatérale, d’une rétinite pigmentaire atypique, parfois de signes neurologiques variés ; la biopsie musculaire retrouve des lésions de myopathie mitochondriale. Dans la majorité des cas, le diabète mitochondrial est associé à la mutation en A3243G de l’ADN mitochondrial, bien qu’il y ait d’autres mutations de l’ADN mitochondrial. [48] Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. 3.4.3 Diabètes de type MODY Les diabètes de type MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) représentent près de 5 % des diabètes de type 2. Il s’agit de diabètes à début précoce (avant l’âge de 25 ans), avec transmission autosomique dominante à forte pénétrance ; ils sont caractérisés par des anomalies de l’insulinosécrétion. On différencie plusieurs types de diabètes MODY parmi lesquels: - Le MODY 1 est en relation avec une mutation du gène de l’HNF-4 (Hepatocyte Nuclear Factor 4) ; il s’agit d’un syndrome rarissime. - Le MODY 2 (50 % des cas en France) est en relation avec une mutation du gène de la glucokinase ; l’hyperglycémie est souvent modérée, et l’insulinorequérance rare et tardive. - Le MODY 3 est en relation avec une mutation du gène de l’HNF-1 (Hepatocyte Nuclear Factor 1) ; l’évolution vers l’insulinorequérance est plus fréquente et plus précoce. - Et MODY 5 est en relation avec une mutation du gène de l’HNF – 4a. - Ces facteurs de transcriptions sont exprimés dans le foie et dans d’autres organes comme le pancréas et le rein (pouvant entrainer des malabsorptions rénales et des kystes rénaux). [49] 3.4.4 Syndromes d’insulinorésistance extrême Il s’agit de syndromes génétiques rares, généralement associés à un acanthosis nigricans et souvent accompagnés d’une hyperandrogénie ; on distingue trois types de syndromes : - Type A : anomalie quantitative ou qualitative située au niveau du récepteur de l’insuline. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. - Type B : présence d’anticorps anti récepteurs de l’insuline. - Type C : anomalie siégeant en aval du récepteur de l’insuline (ou post récepteur). Certains syndromes rares comme le léprechaunisme, le diabète lipoatrophique, le syndrome de RabsonMendenhall ou la progeria sont apparentés au syndrome de type A. 3.4.5 Insulinopathies Les anomalies structurelles de l’insuline, génétiquement déterminées, représentent une cause rarissime de diabète. 3.4.6 Syndromes génétiques associés à un diabète Trisomie 21. Syndrome de Klinefelter. Syndrome de Turner. Mucoviscidose. Syndrome de Wolfram (atrophie optique, surdité, diabète sucré, diabète insipide). Ataxie de Friedreich. Syndrome de Laurence-Moon-Bield 3.4.7 Diabète Gestationnel Causes 1. Insulinorésistance due a la grossesse 2. Prédispositions génétiques B. Caractéristiques Une intolérance glucidique au cours de la grossesse peut être identifiée par l’administration de 50g de glucose par la voie orale suivie d’un contrôle de la glycémie 1 heure après (entre la 24ième et 28ième semaine d’aménorrhée). Si la glycémie est >140 Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. mg/dl (>7.8 mmol/l), le test sera repris avec 100g de glucose et le contrôle glycémique après 3h. [50] C. Traitement Régime alimentaire : apporte des calories adéquat sans hyperglycémie ni cétonurie Exercice physique: un programme adéquat sans risque de détresse fœtale, de contraction ou d’hypertension (>140/ 90 mm Hg). Insuline: elle permet de maintenir une glycémie à jeûn <95 mg/dl, une glycémie postprandiale entre 5.3 et 7.8 mmol/l à 1h, et <6.7 mmol/l (120 mg/dl) à 2h. [51] 3.5 Complications métaboliques aigues du diabète sucré 3.5.1 Acidocétose diabétique L’acidocétose est la conséquence d’une carence absolue ou relative en insuline. Le coma acidocétosique était la cause classique du décès des patients diabétiques de type 1 avant la découverte de l’insuline. Cette mortalité élevée est due soit au manque d’insuline, soit à une prise en charge tardive des patients diabétiques du type 1 présentant une acidocétose, ou soit une prise en charge médicale généralement pauvre, notamment celle du diabète. [52, 30, 28] La prise en charge adaptée des diabétiques et leur éducation devraient tendre à faire de cette complication une rareté. Son incidence annuelle se situe pourtant autour de 5 cas pour 1 000 patients diabétiques. Le diagnostic précoce de l’acidocétose et son traitement intensifié en milieu spécialisé ont permis de réduire considérablement le taux de mortalité liée à cette complication (1 à 5 % selon les séries). Le pronostic vital dépend de l’âge, de la précocité de la prise en charge, des tares associées, et du degré de spécialisation du service d’accueil. 3.5.2 Coma hyperosmolaire Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Le coma hyperosmolaire est une complication des diabétiques du type 2 ; il est moins fréquent avec une prévalence de 10% de toutes les hyperglycémies aux urgences dans les pays développés. [53] Selon une étude réalisée en Afrique du Sud, l’infection représentait la plus grande cause de mortalité par coma hyperosmolaire (44%), peut être parce que les patients étaient souvent très âgés et avaient d’autres maladies sousjacentes. [54] Le coma hyperosmolaire se caractérise donc par : * Une déshydratation majeure. * Une osmolarité supérieure à 350 mmol/l due à l’hyperglycémie massive (> 33 mmol/l) et à l’hypernatrémie. * Une cétose absente ou modérée. * pH supérieur à 7,25. 3.5.3 Acidose lactique L’acidose lactique est une complication rare, mais extrêmement grave (taux de mortalité autour de 50 %) du diabète de type 2, en particulier chez les sujets âgés. Elle est définie par un tableau sévère d’acidose métabolique en relation avec une hyperlactatémie. Les biguanides favorisent l’acidose lactique secondaire à tout état d’hypoxie sévère. Le respect scrupuleux des contre-indications des biguanides devrait permettre de réduire au maximum le risque d’acidose lactique. 3.5.4 Hypoglycémie L’hypoglycémie ne peut être affirmée que par la mesure du taux sanguin de glucose. Son expression clinique est multiforme, souvent dominée par des signes neurologiques ou psychiatriques. Un traitement symptomatique immédiat est nécessaire pour pallier les complications propres de l’hypoglycémie avant d’envisager la Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. correction du facteur déclenchant. Tout diabétique insulinotraité a vécu ou vivra un accident hypoglycémique. La recherche d’un équilibre glycémique optimal (HbA1c < 6,5 ou 7 %) favorise inévitablement la survenue de tels accidents. A l’hôpital de Baragwanath au Johannesburg (Afrique du Sud), sur un total de 51 épisodes d’hypoglycémies chez 43 patients hospitalisés, 14 cas (33%) étaient associés à un traitement aux sulfamides. La cause principale précipitant la survenue des symptômes était le saut d’un repas (36%), bien que l’alcoolisme (22%), les gastroentérites (20%) et les traitements inadéquats (18%) soient également des facteurs importants. [55] Toute manifestation anormale chez un diabétique connu est une hypoglycémie jusqu’à preuve du contraire. 3.6 Complications chroniques du diabète sucré Une grande prévalence de complications diabétiques a été rapportée dans la population africaine d’origine Caucasienne. [56, 57] Les prédispositions génétiques ont été évoquées pour expliquer cette situation, mais n’ont jamais été confirmées. L’HTA et les disfonctionnements du contrôle métabolique restent les facteurs de risque majeurs de la survenue des complications vasculaires au cours du diabète [58]. La prévalence de l’HTA est élevée dans la population afro américaine [35] ; cependant elle est fréquemment mal contrôlée. [59, 60, 61, 62] Tous les diabétiques sont menacés à plus ou moins long terme de complications dégénératives chroniques, pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel ou vital. Le diabète est responsable de complications dégénératives de type micro- et macrovasculaires. Les complications macrovasculaires concernent avant tout le diabète de type 2 en raison de la présence habituelle d’autres facteurs de risque (obésité androïde, dyslipidémie, HTA). En raison de son évolution longtemps silencieuse, le diabète de type 2 peut être révélé par une complication dégénérative. 3.6.1 Microangiopathie diabétique Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. On désigne sous ce terme les complications spécifiques du diabète qui atteignent les petits vaisseaux, artérioles et capillaires de tout l’organisme, l’épaississement de la membrane basale des capillaires est la lésion fondamentale de la microangiopathie diabétique. Tous les patients en sont menacés, mais le niveau de gravité est variable en fonction de prédispositions génétiques, notamment pour la néphropathie et la rétinopathie. Physiopathologie - La microangiopathie est liée avant tout à l’hyperglycémie chronique, et elle est observée quel que soit le type ou la cause du diabète. - Une vaste étude américaine (DCCT, 1993) [46] montre que l’obtention d’un équilibre glycémique optimal au cours du diabète de type 1 permet de réduire l’incidence des complications microvasculaires et de ralentir leur progression. L’étude anglaise UKPDS [45] arrive aux mêmes conclusions avec une réduction de 25 % des complications de microangiopathie pour des patients présentant un diabète de type 2. - Il faut en moyenne 15 ans de diabète mal contrôlé pour aboutir aux stades ultimes de ces complications. Tous les types de diabète peuvent présenter ces complications à condition que l’évolution soit suffisante. - L’hyperglycémie chronique est responsable d’une atteinte de la paroi des petits vaisseaux caractérisée par un épaississement de la membrane basale, une perte d’élasticité des parois vasculaires et du collagène, une hyperperméabilité capillaire (exsudats) et une fragilité capillaire globale (hémorragies). - L’hyperglycémie chronique exerce ses effets délétères par l’intermédiaire de différents mécanismes, parmi lesquels l’activation de la voie des polyols (accumulation intra tissulaire de sorbitol, déplétion en myo-inositol), l’autooxydation des protéines, la glycation des protéines (= glycosylation non enzymatique), ou les effets potentiels du glucose sur l’expression génique. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. On retrouve également certaines perturbations hémodynamiques (augmentation du débit sanguin local) et rhéologiques (hyperviscosité sanguine, hyperadhésivité et hyperagrégabilité plaquettaires, hypofibrinolyse). - L’hypertension artérielle joue un rôle aggravant certain. Rétinopathie diabétique Le diabète est la première cause de cécité entre 20 et 74 ans aux USA. Les africains semblent avoir un risque plus élevés que les indiens et les caucasiens [57%]. La prévalence des rétinopathies diabétiques en Afrique varie entre 15 et 55%. [63, 64, 65, 66, 67, 68] La rétinopathie diabétique est fréquente chez les patients diagnostiqués tardivement. Entre 21-25% des diabétiques du type 2 et 9,5% des diabétiques du type 1 avaient déjà une rétinopathie à la découverte du diabète. [63, 69, 70] Des œdèmes maculaires ou des ischémies et/ou des rétinopathies prolifératives sont présentent chez 15% des patients ayant une rétinopathie. [65, 71] o Stades de la rétinopathie - Rétinopathie ischémique débutante (rétinopathie background) : - Rétinopathie préproliférante : - Rétinopathie proliférante (néovaisseaux+++) : - Rétinopathie œdémateuse : - Rétinopathie mixte (œdémateuse et ischémique). - Rétinopathie Floride (néovascularisation très rapide chez le sujet jeune). o Clinique - La rétinopathie est présente chez près de 80 % des diabétiques après 15 ans d’évolution. - La rétinopathie diabétique est la première cause de cécité non traumatique dans les pays développés (cécité liée aux complications de la rétinopathie proliférant ou à l’existence d’une atteinte maculaire). - Il n’existe pas de parallélisme entre atteinte anatomique et retentissement visuel. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. - Il faut donc dépister la rétinopathie par un examen annuel du fond d’œil, suivi par une angiographie à la fluorescéine permettant de dépister le stade de la rétinopathie et de codifier le traitement. Même en l’absence d’une atteinte rétinienne cliniquement décelable, une angiographie doit être réalisée après cinq ans d’évolution du diabète. - L’examen ophtalmologique doit être complet (fond d’œil, examen du segment antérieur, cristallin, pression oculaire) ; en effet, en dehors de la rétinopathie, le diabète s’accompagne d’une fréquence accrue de cataracte (métabolique) et de glaucome chronique ; en outre, il peut exister précocement un trouble de la vision des couleurs (dyschromatopsie). o Facteurs de risque - Ancienneté du diabète. - Type de diabète (50 % du type 2 et 90 % des types 1 après 15 ans d’évolution). - Mauvais contrôle glycémique. - Hypertension artérielle. - Néphropathie avec protéinurie. - Grossesse. o Traitement - Il est avant tout préventif, avec * un équilibre glycémique optimal (HbA1c < à 7 %, voire 6,5 %). * un équilibre tensionnel parfait (< 135 / 85). - Le traitement doit être d’autant plus exigeant que le sujet est jeune, qu’il y a un désir de grossesse ou qu’il existe déjà des lésions. - Le traitement curatif et/ou préventif des lésions repose sur la photocoagulation au laser : * Traitement des exsudats, des plages ischémiques, de l’œdème maculaire. * Traitement des néovaisseaux prérétiniens isolés. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. * Panphotocoagulation s’il existe une rétinopathie proliférante. - Antiagrégants plaquettaires à l’étude. Vitrectomie en cas d’hémorragie vitréenne non résolutive. - Mesures préventives en cas de rétinopathie proliférante * Recommander la position semi-couchée pour la nuit. * Proscrire les efforts de soulèvement et de poussée (lutter contre la constipation). * Supprimer les anticoagulants. * Éviter les variations glycémiques brutales (une normalisation glycémique trop brutale ou la multiplication des hypoglycémies pourraient aggraver une rétinopathie proliférante). Néphropathie diabétique o Des études réalisées dans certains hôpitaux ont montré que la néphropathie diabétique est présente chez 32 à 57% des patients avec une durée d’évolution de la maladie de 5 – 10 ans. [63, 71, 72] La protéinurie est présente chez 5,3 à 28 % des patients, et augmente avec la durée d’évolution du diabète. [65] Le tiers des patients hospitalisés dans les services de dialyse en Afrique ont le diabète. [73] En Afrique du sud la moitié des décès chez les patients diabétiques du type 1 est due aux insuffisances rénales. [74] o Anatomopathologie - Il s’agit d’une glomérulopathie caractérisée initialement par une hypertrophie glomérulaire, par un épaississement de la membrane basale des capillaires et par l’apparition de dépôts fibrinoïdes (PAS positif) dans le mésangium. - Une hyalinose des artères glomérulaires afférentes et efférentes et une glomérulosclérose d’origine ischémique se constituent progressivement, entraînant une réduction inexorable du débit de filtration glomérulaire. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. - Il n’y a pas de corrélation stricte entre l’importance des lésions anatomiques et les aspects cliniques. o Stades de la néphropathie diabétique (classification de Mogensen) - Stade 1 = néphropathie fonctionnelle : pré albuminurique. - Stade 2 = néphropathie latente : - Stade 3 = néphropathie incipiens ou néphropathie débutante : - Stade 4 = néphropathie clinique : - Stade 5 = insuffisance rénale chronique terminale. o Clinique - La néphropathie diabétique constitue la première cause d’insuffisance rénale chronique terminale, avec recours à l’épuration extrarénale ou à la transplantation. - Elle ne concerne que 30 à 35 % des patients après 20 ans d’évolution du diabète, ce qui témoigne de l’existence d’une prédisposition génétique. L’incidence n’est pas croissante avec la durée du diabète, elle présente un pic à 15 ans d’évolution, puis il y a une décroissance ; ainsi, un patient qui n’a pas de néphropathie après 25 ans d’évolution court un risque faible d’en développer une. - Longtemps asymptomatique cliniquement, elle est dépistée par la recherche régulière d’une microalbuminurie ; la présence d’une microalbuminurie entre 30 et 300 mg/24 heures (ou entre 20 et 200 μg/min) retrouvée à deux reprises, à distance d’un déséquilibre glycémique majeur et en l’absence d’infection urinaire, signe le diagnostic de néphropathie incipiens. - Au stade de néphropathie incipiens, le traitement préventif prend toute son importance, dans l’espoir de ralentir la progression vers la macroprotéinurie et l’insuffisance rénale. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. - La présence d’une protéinurie au cours du diabète, en particulier du diabète de type 2, peut traduire une glomérulopathie d’une toute autre étiologie : la présence d’une rétinopathie diabétique est alors un bon argument pour affirmer l’origine diabétique de la néphropathie. Facteurs aggravants Déséquilibre glycémique. Hypertension artérielle. Infections urinaires : Régime hyperprotidique. Médicaments néphrotoxiques et produits de contraste iodés. - Non-correction d’une acidose. o - o Traitement - Néphropathie incipiens : * À ce stade, il est indispensable d’obtenir un équilibre glycémique et tensionnel optimal (130/80 mm Hg en l’absence de risque hypotensif manifeste). * Les IEC seraient capables de ralentir spécifiquement la progression de la néphropathie indépendamment de tout effet sur l’HTA. * L’arrêt du tabac est vivement recommandé. - Néphropathie clinique : * À ce stade, l’obtention d’un équilibre glycémique optimal a peu d’influence sur la progression de la maladie, alors que l’obtention d’un équilibre tensionnel optimal est capitale. * Les IEC ont démontré leur supériorité sur les autres antihypertenseurs sur la progression vers l’insuffisance rénale terminale. * Il est également important de proposer un régime protidique modérément restreint (0,7 à 1 g/kg/j) et hyposodé. - Insuffisance rénale terminale : Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. * Envisager et préparer l’épuration extrarénale lorsque la Créatinémie est supérieure ou égale à 450 μmol/l et ou sa clairance inférieure à 30 ml/min ; l’épuration s’impose lorsque sa clairance est inférieure à 20 ml/min. * Hémodialyse, dialyse péritonéale continue ambulatoire et greffe sont discutées en fonction de chaque cas particulier (âge, autres complications). Neuropathie diabétique o Physiopathologie - La neuropathie diabétique est due aux conséquences directes ou indirectes de l’hyperglycémie, et à l’existence de phénomènes ischémiques liés à l’obstruction des microvaisseaux irriguant le système nerveux. - Il existe initialement une atteinte fonctionnelle par œdème endoneuronal régressant sous équilibration métabolique, puis atteinte axonale ischémique et/ou métabolique, puis atteinte axonale et schwannienne. - Le rôle de l’hyperglycémie chronique est essentiel, mais il semble également exister une susceptibilité génétique, certaines ethnies étant particulièrement exposées (Maghrébins). o Caractéristiques La fréquence des symptômes des neuropathies périphériques varie entre 9,5 et 36,4% et les troubles érectiles représentent plus de 49% chez les patients diabétiques. [64, 75, 76, 77] Les neuropathies autonomes cardiaques représentent 32% d’un échantillon de 50 patients dans la population diabétique du type 1. [78] La neuropathie peut apparaitre très tôt mais ne semble pas être influencée par la durée du diabète comme c’est le cas des néphropathies et des neuropathies. Un contrôle glycémique pauvre favorise l’apparition de ces Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. complications. [79] Des différences ethniques peuvent exister vu que la population Maghrébine présente plus de neuropathies que les autres groupes ethniques. [80] o Formes cliniques Neuropathie périphérique : Polynévrite : * Il s’agit de la forme la plus fréquente de la neuropathie diabétique, d’installation progressive, avec une atteinte symétrique et distale (typiquement et le plus souvent en chaussette au niveau du membre inferieur et en gant au niveau du membre supérieur); elle est à nette prédominance sensitive et réflexe ; le patient se plaint le plus souvent de paresthésies ou de dysesthésies (marche sur du coton), plus rarement de douleurs (à recrudescence nocturne) à type de brûlure ou d’écrasement. Le déficit moteur est tardif et souvent discret. * À l’examen clinique, on note une abolition précoce des réflexes achilléens, plus rarement rotuliens, une atteinte de la sensibilité profonde prédominante (pallesthésie, sens de position segmentaire) mais aussi de la sensibilité superficielle, en général à tous les modes mais pouvant prédominer sur la douleur et la chaleur (anesthésie douloureuse) ; des troubles trophiques sont fréquemment associés. * L’électromyogramme n’est pas indispensable ; il objective la diminution d’amplitude du potentiel sensitif et la diminution des vitesses de conduction. - Mononévrites et multinévrites : * De survenue brutale et asymétrique, elles sont beaucoup moins fréquentes, et d’évolution le plus souvent favorable ; la symptomatologie est principalement motrice et douloureuse * Elles intéressent surtout les membres inférieurs (cruralgie, méralgie paresthésique, atteinte du nerf fémoro-cutané) et les paires crâniennes (VI, III Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. extrinsèque, IV, VII), plus rarement les membres supérieurs. - Neuropathie motrice proximale : * Il s’agit d’une atteinte symétrique avec amyotrophie proximale pseudo-myopathique. Neuropathie végétative Système cardio-vasculaire : *Tachycardie de repos (atteinte parasympathique). * Hypotension orthostatique (atteinte sympathique). * Troubles vasomoteurs (vasodilatation cutanée, anomalies de la température cutanée). * Perte de l’adaptation de la fréquence cardiaque lors du passage en orthostatisme. * Perte de l’adaptation de la fréquence cardiaque lors de la manœuvre de Valsalva. * La neuropathie cardiaque est responsable du caractère volontiers asymptomatique des nécroses myocardiques chez le diabétique et supprime les signes d’alerte (adrénergiques) de l’hypoglycémie. Appareil digestif : * Diarrhée motrice jusqu’à 20 selles/par jour, évolution par poussées de quelques jours (+ rare). * Gastroparésie : pesanteur postprandiale, nausées, hypoglycémie (vidange gastrique irrégulière). * Achlorhydrie (responsable de pullulation microbienne). * Reflux gastro-œsophagien. * Atonie colique et vésiculaire. Appareil urogénital : *Vessie neurogène, avec raréfaction du besoin d’uriner, mictions espacées, distension vésicale, résidu postmictionnel, rétention, reflux vésico-urétéral (favorise les infections). * Impuissance (multifactorielle : psychogène +++, vasculaire, neurologique). * Éjaculation rétrograde. Sudation : Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. * Anhidrose ou, à l’opposé, crises sudorales profuses ressemblant à une hypoglycémie. Troubles neurotrophiques du pied : - Peau sèche, hyperkératose, fissures, cors, irritations, anomalies de l’appui ; - Traitement : * soins locaux ; * éducation (hygiène, chaussures adaptées, prévention des traumatismes, pédicure…). - Le mal perforant plantaire est une lésion d’origine neurologique aggravée par l’artériopathie associée. C’est une ulcération chronique indolore, créée en regard des points de pression d’un pied déformé par les troubles de la statique ou de l’appui, troubles liés à l’atteinte de la sensibilité profonde ; sous le durillon se forme une bourse séreuse qui va s’ouvrir à la peau et peut s’infecter (manque d’hygiène, macération, bain de pied). Cellulite et ostéite complètent le tableau en cas d’infection. À terme, le pronostic est dominé par le risque d’amputation si la prise en charge est tardive ou inadaptée. - L’ostéoarthropathie diabétique est caractérisée par l’affaissement de la voûte plantaire et un coup de pied élargi (pied de Charcot) ; traduite radiologiquement par une rupture de l’articulation médiotarsienne, une ostéonécrose ou une ostéolyse (métatarsiens, phalanges), elle s’associe volontiers à un ou plusieurs maux perforants. o Traitement - Neuropathies périphériques : * Équilibre métabolique. * Insulinothérapie optimalisée souvent nécessaire pour les neuropathies douloureuses. * Vitaminothérapie B1-B6. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. * Traitement symptomatique – antalgiques, carbamazépine (Tégrétol), amitryptiline (Laroxyl). Gabapentine (Neurontin). - Neuropathie végétative : * Hypotension orthostatique : bas de contention élastique, DHE, 9 alpha-fludrocortisone. * Vessie neurogène : rééducation mictionnelle, alphabloquant. * Gastroparésie : repas fragmentés, métoclopramide (Primpéran) ou dompéridone (Motilium). * Diarrhée : lutter contre la pullulation microbienne (tétracycline, métronidazole). - Mal perforant : * Prévention ++. * Radiographie du pied. * Prélèvements bactériens. * Éviction de l’appui jusqu’à cicatrisation (repos au lit, puis semelles adaptées). * Insulinothérapie optimalisée. * Débridement des lésions. * Désinfection et soins locaux. * Prévention du tétanos. * Antibiothérapie par voie générale en cas de surinfection ou d’ostéite. * Mise à plat chirurgicale parfois nécessaire. * Une prise en charge précoce et adaptée devrait réduire au minimum le risque d’amputation. 3.6.2 Macroangiopathie diabétique L’athérosclérose est plus précoce, plus fréquente et plus grave chez le patient diabétique, mais ne se distingue pas sur le plan anatomopathologique de celle du sujet non diabétique ; toutefois, elle est plus précoce et sa topographie est préférentiellement diffuse et distale. [13] o Le diabète multiplie par 40 l’incidence de l’artérite des membres inférieurs, par 3 celle de l’infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. - o Les complications macrovasculaires sont la source principale de décès au cours du diabète. Le risque de survenue de complications macrovasculaires est plus important au cours du diabète de type 2, mais il est également majeur dès qu’il existe une atteinte rénale quel que soit le type de diabète. o L’implication de l’hyperglycémie est probable, mais la toxicité directe de l’hyperglycémie n’est pas démontrée. o D’autres facteurs favorisent ou aggravent l’athérosclérose chez le diabétique : Insulinorésistance. Hyperlipoprotéinémie. Hypertension artérielle. Obésité androïde. Tabagisme. Sédentarité. Hyperadhésivité et hyperagrégabilité plaquettaires. Hyperviscosité sanguine. Hypofibrinolyse. Insuffisance coronaire Les complications macro vasculaires du diabète ne sont pas fréquentes en Afrique comparées aux pays occidentaux. Par contre la morbidité et la mortalité cardiovasculaires sont plus élevées chez les africains vivants dans les pays développés. En Afrique la prévalence des ischémies éclectiques chez les diabétiques est entre 5,1 et 8,7%. [64, 81] L’hypertrophie ventriculaire gauche et les dysfonctionnements ont été retrouvés chez les patients diabétiques africains. Plus de 50% des patients asymptomatiques peuvent présenter ces anomalies. [81, 82] Elle peut se traduire par un angor d’effort, un angor spastique, des anomalies ECG isolées, un IDM (bruyant ou découvert sur l’ECG) ; il est indispensable de disposer d’un ECG annuel et lors de toute manifestation suspecte. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. La prescription régulière d’une épreuve d’effort ou d’une scintigraphie myocardique au thallium doit être large chez les patients asymptomatiques en raison de la fréquence de l’ischémie silencieuse en raison de la neuropathie. Les sujets explorés en priorité sont les diabétiques de type 2 présentant au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire, et les diabétiques de type 1 présentant une néphropathie. L’IDM peut être typique ou silencieux, rudimentaire ou étendu, se compliquant plus souvent que chez le sujet normal (troubles du rythme, de la conduction auriculoventriculaire) ; la mortalité demeure plus importante (x2) que dans la population normale en raison des autres complications dégénératives et des décompensations métaboliques ; un IDM peut être la cause ou la conséquence d’une acidocétose ; il faut donc y penser devant tout déséquilibre du diabète. ● Les infarctus rudimentaires peuvent conduire à une myocardiopathie ischémique. ● Les principes thérapeutiques sont identiques à ceux proposés chez les patients non-diabétiques, mais il faut se méfier : - Des hypotensions sous dérivés nitrés. - Du pouvoir hyperglycémiant des inhibiteurs calciques. - Des bêtabloquants non cardiosélectifs. ● L’existence d’une coronaropathie contre-indique généralement la prescription de biguanides, en particulier s’il existe une cardiomyopathie ischémique. ● L’insulinothérapie adaptée en phase aiguë d’IDM améliore le pronostic immédiat et à long terme. Artérite des membres inférieurs Le diabète est la principale cause d’amputation non traumatique des membres inférieurs aux Etats-Unis. En fonction du critère diagnostic (absence de pouls à l’examen clinique ou lésion vasculaire au Doppler), la prévalence de la maladie vasculaire périphérique varie entre 4,4 et 28%. [83, 84] Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Le taux d’amputation des membres inférieurs chez les patients diabétiques varie entre 1,4 et 6,7 % et le pied diabétique est retrouvé chez 11,9% des diabétiques hospitalisés. [85] Elle est plus précoce, plus fréquente et plus sévère au cours du diabète ; les lésions sont diffuses, mais prédominent en distalité. La symptomatologie peut être typique (claudication intermittente, douleurs au repos, troubles trophiques) ou non (artériopathie silencieuse) ; l’artériopathie peut être découverte devant une nécrose surinfectée ou non (gangrène). L’existence d’un pied sec et froid évoque une atteinte artérielle, alors qu’un pied chaud avec pouls paradoxalement bondissant évoque un pied neurologique. L’artérite des membres inférieurs doit être soigneusement dépistée : recherche des pouls, auscultation des artères, trophicité des téguments, prise de pression aux chevilles, mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène, écho-doppler artériel annuel et recherche de lésions sur les troncs supraaortiques. Le traitement est avant tout préventif (correction des troubles métaboliques, arrêt du tabac…). Antiagrégants plaquettaires et vasodilatateurs lorsque les lésions sont constituées. Lorsqu’un geste de revascularisation est envisagé, il est indispensable de recourir à une artériographie; les signes artériographiques typiques sont l’atteinte de la fémorale profonde, l’aspect grignoté des artères de jambe, la pauvreté du réseau collatéral ; les gestes de revascularisation sont souvent difficiles (lésions diffuses et distales). Amputations en cas d’ischémie et de nécrose constituée (orteils, avant-pied, voire jambe). Autres atteintes artérielles Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. o Atteinte des troncs supra-aortiques - Elle est fréquente, dépistée par l’examen clinique (souffle) et l’écho-doppler annuel. - Le pronostic est dominé par le risque d’accidents vasculaires cérébraux. - Sa présence impose un contrôle optimal de la pression artérielle. - Le traitement préventif est essentiel. - Lorsque les lésions sont constituées, le traitement est médical (antiagrégants plaquettaires) ou chirurgical. o Atteinte pelvienne L’atteinte des artères péniennes peut induire une impuissance organique. Hypertension artérielle ● Elle est extrêmement fréquente (30 % des patients diabétiques sont hypertendus). ● Au cours du diabète de type 2, il s’agit le plus souvent d’une HTA essentielle préexistante ou concomitante, probablement liée à l’insulinorésistance et/ou à l’obésité ; dans un certain nombre de cas, il s’agit d’une HTA rénovasculaire. ● Au cours du diabète de type 1, l’HTA est le plus souvent secondaire à la glomérulopathie. ● Il s’agit d’une HTA permanente, imposant la prescription d’un bilan de retentissement (échographie cardiaque, fond d’œil, créatinine…). ● Une HTA mal contrôlée aggrave l’atteinte rénale et l’atteinte macro vasculaire, et expose au risque d’accident vasculaire cérébral. ● Outre l’importance de l’amaigrissement (s’il existe un surpoids) et de la lutte contre les autres facteurs de risque, le traitement fera appel en première intention aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; les bêtabloquants cardiosélectifs, les diurétiques de l’anse ou les antihypertenseurs centraux peuvent être utilisés en seconde intention ; les thiazidiques sont à éviter (car ils majorent l’insulinorésistance). Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. ● La monothérapie peut être suffisante au départ, mais peut aussi se révéler rapidement inefficace et imposer des associations. ● S’il existe une néphropathie, les objectifs tensionnels doivent être stricts (130/85 mm Hg) ; les IEC seront privilégiés, et on associera un régime peu sodé. Autres complications o Complications dermatologiques ● Prurit sine materia (diffus ou génital) lié au déséquilibre glycémique. ● Nécrobiose lipoïdique (papules nodulaires jaunâtres indolores à la face antérieure des jambes) : - Absence de traitement spécifique. ● Granulome annulaire (petite lésion arrondie et saillante du dos des mains et des pieds) : - Régression spontanée ou corticoïdes locaux. ● Bulles idiopathiques (indolores, spontanément résolutives). ● Mycoses génitales (balanite, vulvo-vaginite) et cutanées (intertrigo, pied d’athlète, onyxis). Infectieuses ● Infections bactériennes : - Elles sont fréquentes et souvent graves chez le diabétique (altération de l’immunité cellulaire) ; elles entraînent un risque de décompensation cétosique. Il s’agit principalement d’infections broncho-pulmonaires, urinaires (souvent latentes) et cutanées (érysipèle, furonculose). ● Infections virales (importance des vaccinations). Buccales Parodontites, gingivites et infections dentaires peuvent être favorisées par le diabète et/ou entraîner une décompensation du diabète ; l’examen de la cavité buccale est systématique, et les soins dentaires (extractions) seront pratiqués sous antibiothérapie. Métaboliques Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Hypertriglycéridémie et hyperuricémie sont classiques au cours du diabète de type 2. Autres ● Hyperkaliémie (hypoaldostéronisme avec hyporéninisme). ● Acanthosis nigricans (insulinorésistance majeure). ● Maladie de Dupuytren (épaississement de l’aponévrose palmaire). ● Maladie de Lapeyronie (sclérose des corps caverneux). ● Algodystrophies. ● Périarthrite scapulo-humérale et capsulite rétractile de l’épaule. ● Hyperostose vertébrale. ● Névrite optique rétrobulbaire (NORB). ● Neuropathie optique ischémique antérieur aiguë (NOIAA). Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. IV. METHODOLOGIE 4.1 Cadre de l’étude L’étude s’était déroulée au Centre Hospitalier Universitaire Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au sud-est du Nigeria. 4.2 Type d’étude : Il s’agissait d’une étude transversale rétrospective. 4.3 Population d’étude Les patients diabétiques suivis dans le service d’endocrinologie du CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State). 4.3.1 Définitions opérationnelles : - Patient diabétique: patient dont le diagnostic de « diabéte » a été retenu dans le dossier médical selon les critères suivants : 1) Une glycémie plasmatique à jeun ≥ 7mmol/l à deux reprises au moins ou 2) Une glycémie post prandiale ≥ 11,1mmol/l. - Patient hypertendu: patient dont le diagnostic d’ « Hypertension artérielle » a été retenu dans le dossier médical selon les critères suivants : chiffres de pression artérielle systolique ≥140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm Hg après le repos à trois reprises sur au moins 2 consultations. - Patient normo tendu : Le term « normo tendu » est utilisé chez tout patient ayant une pression artérielle ≤ 130/85 mm Hg et non déclaré hypertendu dans le dossier. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. - La classification de JNC7 pour les patients hypertendus ambulatoires Tension normale : <120/80 Pre hypertension: >120/80 - <140/90 Stade1: >140/90 - <160/100 Stade2: >160/100 La pression artérielle normale des patients diabétiques (et des patients ayant une insuffisance rénale) est ≤ 130/80 mm Hg 4.3.2 Critère d’inclusion : Patient diabétique du type 2 adulte, ayant consulté au moins deux fois dans le service d'endocrinologie du Centre Hospitalier Universitaire Obafemi Awolowo d’Ile- Ife et dossier renfermant au moins deux tiers des informations recherchées. 4.3.3 Critères d’exclusion : Patient non diabétique ou diabétique du type 1consultant au service d’endocrinologie. Patients consultant pour la première fois et tout dossier contenant moins de deux tiers des informations recherchées. 4.4 Période de la collection des données: Février 2008 – Mai 2008. 4.5 Collection des données - Les données ont été recueillies sur des fiches d’enquête. - Les données retenues ont été classées en trois groupes : Les données sociodémographiques : Age, sexe, tabagisme, activités physiques, durée d’évolution du diabète et de l’hypertension, antécédents familiaux de l’hypertension et du diabète, ;; Les données cliniques : poids, taille, TA, Les données sur les complications : rétinopathie diabétique, néphropathie diabétique, neuropathie diabétique, complications métaboliques et infectieuses. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. 4.6 Traitement et analyse des données Les données ont été enregistrées avec le logiciel Epi data 3.1 et analysées avec le logiciel Epi Info 6.0. Le test de comparaison Khi-2 a été utilisé. 4.7 Taille de l’échantillon n =∑² P.Q/ i² = 1.96²×0.022(1 – 0.022)/ (0.05)²= 34 n= 34 pour étude simple ; 68 pour étude double n= taille de l’échantillon ∑= Intervalle de confiance : 1.96 P= Prévalence nationale du diabète au Nigeria : 2.2 Q= 1- P m= Marge d’erreur: 0.05 Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. V. RESULTATS Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. De février 2008 à Mai 2008, nous avons recensé 106 diabétiques hypertendus parmi 148 diabétiques reçus dans le service d’endocrinologie de l’OAUTHC (Obafemi Awolowo University Teaching Hospital) ; soit une fréquence hospitalière de 71,6%. 5.1 Données sociodémographiques a) Genre Figure 1: Distribution des diabétiques selon le genre Quatre-vingt deux (55,4%) des patients étaient des hommes et soixante six (44,6%) étaient des femmes. Le sex ratio (Hommes /Femmes) est de 1,24. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Figure 2 : Fréquence des diabétiques normo et hypertendus par rapport au genre. Soixante deux hommes (75,6%) et quarante quatre femmes (66,7%) étaient hypertendus. Cette différence au niveau du genre n’était pas statistiquement significative (khi2 = 1.4292, P valeur = 0, 2319). Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. b) Age Figure 3 : Fréquence des diabétiques hypertendus et normo tendus par rapport au groupe d’âge. L’âge moyen des participants était 58,5 ± 10,9 ans. Deux tiers des participants avaient entre 51 et 70 ans. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Figure 4 : Répartition des diabétiques hypertendus selon le groupe d’âge (utilisant la classification de JNC7). Les stades 1 et 2 de l’HTA étaient majoritairement retrouvés, à respectivement 24,52%(26) et 23,58%(25), entre 51 et 70 ans. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. 5.2 Aspects cliniques et para cliniques a) Antécédents familiaux Tableau 1: Fréquence des diabétiques hypertendus et normo tendus par rapport aux antécédents familiaux Antecedents familiaux Diabétiques Diabétiques Total des sans HTA avec HTA diabétiques Chi-2 Diabète 12(30%) 28(70%) 40(100%) 2,22 HTA 12(35%) 22(65%) 34(100%) 3,47 Diabète et HTA 7(35%) 13(65%) 20(100%) 5,69 Total 31 63 94 La différence entre les diabétiques normo tendus et hypertendus par rapport aux antécédents familiaux de diabète (P valeur = 0,7917) et de HTA (P valeur = 0,3114) n’était pas statistiquement significative. Il y avait 12 participants définis comme fumeurs, parmi lesquels 8 étaient hypertendus (67%). Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. b) Chiffres tensionnels à la dernière consultation Tableau 2: Répartition des patients selon les chiffres tensionnels lors de la dernière consultation. Classification de JNC7 Diabétiques normo tendus Diabétiques hypertendus Diabétiques (Pourcentage) Normale :<120/80 40 7 47 (31.8%) Pre hypertension: >120/80 <140/90 2 9 11 (7.4%) Stade1: >140/90 <160/100 0 49 49 (33.1%) Stade2: >160/100 0 41 41(27.7%) Total 42 106 148 (100%) Lors de la dernière consultation, 6,6% (n=7) des diabétiques hypertendus avaient une tension normale. * Selon les recommandations de JNC7 pour la prise en charge des diabétiques la tension artérielle normale est <130/80 mm Hg: - Cinquante-cinq (37,1%) diabétiques avaient une tension normale - Seul 13,2% des patients hypertendus avaient une tension normale lors de la dernière consultation Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. c) Durée d’évolution du diabète Figure 5 : Fréquence des diabétiques normo tendus et hypertendus par rapport à la durée d’évolution du diabète. Dans cette étude, tous ceux qui avaient le diabète depuis plus de 21 ans étaient hypertendus. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. d) IMC Figure 6 : Répartition des patients normo ou hypertendus selon l’IMC Soixante deux participants avaient un poids normal (41,9%). La moyenne de l’IMC des diabétiques normo tendus et hypertendus était respectivement de 24,45 ± 4,3 et 26,45 ± 4,5 kg/m2. La différence de l’IMC entre ces deux groupes était statistiquement significative (P = 0,0192). Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. e) Caractéristiques des diabétiques normo et hypertendus Tableau 3 : Caractéristiques des diabétiques normo et hypertendus. N Age (années) Diabétiques normo Diabétiques tendus hypertendus 14 42 106 8 Paramètres cliniques 147 54,07 ± 12,1 60,32 ±1 0,0 Sex ratio (H/F) 148 Glycémie à jeun (mmol/L) Glycémie 2 heures post prandiale (mmol/L) Uricémie (µmol/L) Clairance de la créatinine (ml/mn) _ 0,0016 20/22 62/44 0,2331 12 28 0,7917 12 22 0,3114 4,1 ± 4,7 6,2 ± 6,7 0,0536 132 24,45 ± 4,3 26,45 ± 4,5 0,0192 148 Paramètres biologiques 10,02 ± 5,1 9,01 ± 4,3 0,2273 147 12,80 ±5,9 12,84±6,1 0,9678 79 0,0039 ± 0,0016 0,0384 75 149,5 ± 167,5 0,0049 ±0,0017 201,7 ± 235,1 Antécédents 40 familiaux de diabète Antécédents 34 familiaux de HTA Durée d’évolution 141 du diabète (années) IMC (Kg/m²) P valeur Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA 0,7822 L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. L’uricémie était à 0,0039µmol/L pour les diabétiques normo tendus et à 0,0049µmol/L pour ceux hypertendus ; cette différence entre les taux moyens d’uricémie était statistiquement significative. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. 5.3 Complications au cours du diabète Complications chez les patients diabétiques normo et hypertendus. Tableau 4: Fréquence des complications chez les patients diabétiques normo tendus ou hypertendus Complications N Rétinopathies Néphropathies Neuropathies Pieds diabétique 38 14 55 14 Coma hypoglycémique Coma hyper osmolaire Coma acidocétosique 8 Diabétiques hypertendus 28 13 38 8 P valeur (32.1%) (14.9%) (43.6%) (9.1%) 0.7444 0.0649 0.6007 0.2082 5 (45.4%) 0.5576 2 1 (20%) 1 (20%) 0.4961 6 1 (20%) 5 (45.4%) 0.5174 Infections 18 urinaires Infections virales 7 Paludisme Fièvre typhoïde Diabétiques normo tendus Micro vasculaires 10 (29.4%) 1 (2.9%) 17 (50%) 6 (17.6%) Désordres métaboliques 3 (60%) 12 1 Infections 3 (21.4%) 15(62.5%) 0.2412 4 (28.5%) 3 (12.5%) 0.0848 7 (50%) 0 (0%) 5 (2O.6%) 1 (4.2%) 0.0167 0.5290 La différence entre la fréquence des complications micro vasculaires chez les diabétiques normo tendus et les diabétiques hypertendus n’était pas statistiquement significative. Le paludisme a été diagnostiqué chez 7 diabétiques normo tendus et 5 diabétiques hypertendus ; cette différence de fréquence était statistiquement significative. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Figure 7 : Fréquence des complications diabétiques des patients normo tendus et hypertendus. Environ 71,9% des complications micro vasculaires ont été retrouvées chez les diabétiques hypertendus. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. VI. DISCUSSION Le diabète est l’un des plus grands problèmes de santé du 21ième siècle. [3] Le continent africain renferme approximativement 13,6 millions des personnes vivant avec le diabète. La région africaine de la Fédération Internationale du Diabète (FID) qui inclut l’Afrique subsaharienne renferme environ 7 millions des diabétiques. [4] La complication macro vasculaire du diabète la plus fréquente est l’hypertension artérielle. L’hypertension est actuellement la cause la plus importante de mort prématurée sur le plan mondial. [5] Au Nigeria, peu d’études ont été réalisées analysant la relation entre le diabète et l’HTA. [86,87] Nous ne manquerons pas de dire que cette étude a rencontré plusieurs limites qui sont : Des dossiers incomplets : Crises financières qui empêchent les patients de réaliser les examens complémentaires prescrits ; Certains examens ne sont pas demandés par le médecin traitant sans symptômes évocateurs. Des limites techniques Absence d’uniformité dans la rédaction des dossiers des patients diabétiques ; Perte de certains examens complémentaires ; Dossiers incomplets. 6.1 Données sociodémographiques a) Genre Nous avons remarqué dans notre étude un nombre plus élevé d’hommes diabétiques (55%) que de femmes (45%), contrairement aux études d’Hassan au Koweït [88] S.A. Adebisi au Nigeria [89] qui démontrent que le nombre élevé des femmes à la consultation du diabète est du à la fréquentation élevée de celles-ci. La situation est nettement différente dans notre étude, sûrement à cause des facteurs socio-économiques. Nos patientes sont en général veuves, et n’ont pas assez de moyens financiers pour venir en consultation. Nous avons aussi remarqué qu’il y’a plus d’hommes (75,6%) Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. diabétiques hypertendus que de femmes (66,7%), mais la différence n’est pas statistiquement significative. b) Age Cette étude comme dans d’autres études réalisées [6, 7] a montré que le risque d’avoir l’HTA et le diabète augmente avec l’âge. Deux (1,9%) de ceux qui ont moins de 40 ans, 18 (17%) de ceux qui ont entre 41 et 50 ans sont hypertendus. Nos patients diabétiques hypertendus (67%) ont entre 51 et 70 ans. Parmi ceux qui ont plus de 70 ans, 15 (14,1%) sont hypertendus ; sûrement à cause du changement du mode de vie et de la sédentarité qui surviennent avec l’âge. La prévalence de l’hypertension chez les diabétiques est plus élevée (71.6%) que celle des études précédentes [7, 8, 9, 10], et plus fréquente au deuxième âge, probablement à cause des changements de mode de vie (aliments très salés, viandes, alcools, sucreries), manque d’exercice physique (la sédentarité). 6.2 Aspects cliniques a) Antécédents familiaux Statistiquement, il y’a une relation entre les antécédents familiaux du diabète et ceux de l’HTA avec le risque de devenir diabétique hypertendu. Cette étude a montré que 70% de ceux qui avaient des antécédents familiaux de diabète et 65% de ceux qui avaient des antécédents familiaux d’HTA étaient diabétiques hypertendus. Une étude similaire faite par MAYAUDON H [90] a aussi montrée que la proportion de sujets hypertendus est plus élevée dans le groupe de patients présentant des antécédents familiaux d'hypertension mais ce chiffre n'est significatif que dans la cohorte des diabétiques non insulinodépendants. b) Chiffres tensionnels à la dernière consultation Selon la classification de JNC7 beaucoup de nos participants sont au stade 1 (46.2%) et stade 2 (38.8%) de l’HTA. Seulement 6,6% de nos patients hypertendus ont une Tension Artérielle bien contrôlée lors de la dernière consultation. Ceci peut s’expliquer par le fait qu’ils sont très peu informés de la chronicité de leur maladie, Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. ou soit que les médicaments sont trop chers, ou simplement pour des raisons de croyances sociales ou religieuses. Comme l’ont constaté d’autres études précédentes, la situation n’a pas changé malgré les grandes campagnes de sensibilisations publiques réalisées contre le diabète et l’HTA. [91] c) Durée d’évolution du diabète Nous avons remarqué qu’avoir HTA avec le diabète est lié à la durée d’évolution du diabète. Et l’étude réalisée par MOTALA Ayesha A. a montré une haute prévalence des complications micro vasculaires chez les patients sud africains avec une longue durée de diabète. [92] Nous avons remarqué que 86% de nos patients diabétiques ont le diabète depuis moins 10 ans ; 14% ont le diabète depuis plus de 10 ans. Plusieurs raisons peuvent être évoquées, soit parce qu’ils ne vivent pas plus de 10 ans avec la maladie, ou bien après avoir été sous traitement pendant 10 ans ils ne peuvent plus s’acheter des médicaments devenus très chers ni venir à la consultation ; ou qu’après 10 ans la maladie est bien contrôlée et que le patient n’a plus besoin de venir fréquemment en consultation ; ou encore que le contrôle du diabète ne devient optimal qu’après 10 ans de suivie. Si ceci est vrai, alors le nombre de diabétiques qui survivent après 10 ans est nettement bas. Il serait intéressant de mener une étude montrant ce que deviennent les diabétiques après 10 ans de maladie. Il a été montré une différence statistiquement significative entre la durée d’évolution du diabète des hypertendus (6,2±6,7 ans) et des normo tendus (4,1±4,7ans). d) IMC Le tableau III montre qu’il y’a une relation entre l’augmentation de l’IMC et l’HTA chez les diabétiques. Il montre aussi une différence statistiquement significative entre les normo et hypertendus diabétiques quant à la moyenne de l’IMC (P Valeur = 0,0192). Nous avions trouvé que seul 1(1,08%) de ceux qui ont un poids insuffisant sont hypertendus diabétiques, alors que 32(34,7%) de ceux qui sont en surpoids et 16(17, 3%) de ceux qui sont obèses sont diabétiques hypertendus. En outre l’obésité comme facteur de Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. risque, augmente la mortalité et la morbidité des diabétiques hypertendus. Selon le programme CHIP (Efficacy of Lifestyle Education Using Coronary Health Improvement Project) faite au Nigeria, le changement de styles de vie peut avoir un impact sur les maladies chroniques comme le diabète et l’hypertension artérielle. [44] e) Caractéristiques biologiques des diabétiques normo et hypertendus L’uricémie est à 3,9mmol/L pour les diabétiques normo tendus et à 4,9mmol/L pour ceux hypertendus ; ces résultats sont statistiquement significatifs. Le taux élevé d’atteinte rénale chez les diabétiques hypertendus (Tableau V) explique cette différence. 6.3 Complications Nous avions remarqué dans cette étude comme dans les autres études [8] que les hypertendus diabétiques font beaucoup plus des complications, par exemple la neuropathie diabétique (43,6%), la rétinopathie diabétique (32,1%) et la néphropathie diabétique (14,9%) que les diabétiques normo tendus. Le coma acidocétosique (45,5%), et le coma hypoglycémique (45,5%) sont des désordres métaboliques les plus fréquentes. Et nous avions aussi constaté qu’avoir le diabète et l’HTA augmentait le risque d’avoir des désordres métaboliques. Les infections urinaires (62,5%) et le paludisme (20%) sont les complications infectieuses les plus fréquentes de notre étude. Les infections virales et la fièvre typhoïde sont rares dans notre étude. Il faut noter que 72,2% de ceux qui ont les infections urinaires sont des hommes. La corrélation entre la coexistence de l’HTA sur terrain diabétique par rapport à l’existence d’AVC, d’artérite et de coronaropathie n’ont pas été recherchée dans cette étude. Une étude dans ce sens serait très importante. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. VII. CONCLUSION Le diabète est une affection chronique et souvent mortelle. Chaque année plus de 3 millions de décès sont attribués au diabète. Par rapport à nos résultats, la prévalence de l’hypertension chez les diabétiques est de 71,6% (106/148). Une différence statistiquement significative est observée au niveau du groupe d’âge et de l’IMC. Les diabétiques hypertendus ont plus des complications, comme les neuropathies périphériques (69%), la rétinopathie diabétique (73,7%), la néphropathie diabétique (92,8%), le pied diabétique (57,1%), le coma hypoglycémique (62,5%), le coma hyperosmolaire (83,3%), et l’infection urinaire (83,3%) que les diabétiques normo tendus. Traiter le diabète avec peu de ressources financières et matérielles est un grand défit. La majeure partie de nos patients sont des retraités et des cultivateurs. Certains de ces défis sont le manque de moyens financiers pour acheter les médicaments, des mesures hygiéno-diététiques à respecter, la conservation de l’insuline lorsque l’électricité et certaines autres infrastructures sont défaillants. Cette étude a été réalisée dans un service spécialisé du CHU fédéral qui a les meilleurs matériels de prise en charge et donne des soins de haute qualité. Mais il existe toujours des limites qui se définissent par la difficulté de contrôler la tension artérielle et la glycémie de certains patients. Nous avions constaté que seuls 16 des 106 patients hypertendus ont une tension artérielle normale lors de la dernière visite, et la moyenne de la dernière glycémie à jeûn est 9,2(±4,5) mmol/L. Il faut noter que 8% de nos participants diabétiques ont des antécédents tabagiques dans leurs dossiers. Même si ceci paraît bas, le tabagisme devenait un problème de santé publique croissant, jusqu’ à la récente poursuite judicaire du gouvernement démocratique du Nigeria contre les usines de tabacs. [93] Alors ce chiffre de 8% est très raisonnable et serait revu en baisse dans les années à venir. En effet, vue l’évolution du diabète, le tabagisme aura un impact sur la prise en charge du diabète et de ses complications. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Le manque d’activité physique est un facteur favorisant connu du diabète et d’HTA. L’un des facteurs du style de vie évalué dans cette étude rétrospective est l’activité physique, mais n’est pas suffisant pour dire que tel ou tel patient mène une vie sédentaire ou non. Une étude doit être consacrée à ce sujet. Plus de la moitié (56%) des participants avaient le diabète depuis 3 ans ou moins. Quatre-vingt six pour cent des patients étaient diabétiques depuis moins de 10 ans. Il s’avère qu’avoir l’hypertension peut avoir une implication pronostique et demande des efforts plus agressifs pour contrôler la tension artérielle et la glycémie des patients diabétiques. Une étude doit être faite sur la corrélation entre: HTA – AVC – Diabète HTA – Coronaropathie – Diabète HTA – Artérite – Diabète. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. VIII. RECOMMANDATIONS Au Ministère de la Santé Faire une étude poussée pour comprendre pourquoi la majorité des diabétiques avaient été diagnostiqués pendant les deux dernières années et sur ce que deviennent les patients diabétiques après 10 ans d’évolution. Et si cela correspond à un début d’épidémie de diabète, une action urgente doit être entreprise. Au personnel sanitaire o Encourager les patients à se sentir responsable de leur propre santé o Encourager la prévention primaire du diabète : - Mesures hygiéno-diététiques - moins d’aliments gras, plus des fibres, moins d’aliments raffinés - Exercices physiques – chaque jour o Encourager la prévention secondaire de l’HTA chez les patients diabétiques : - Contrôle régulier de la glycémie - Contrôle regulier de la pression artérielle - Combat du tabagisme o Avoir une fiche clinique pour chaque patient ; o Renforcer l’éducation du patient diabétique ; Aux patients diabétiques o Respecter les mesures hygiéno-diététiques, o Faire un autocontrôle régulier de la glycémie et de la pression artérielle. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. IX. REFERENCES 1. AHREN B, CORRIGAN CB. Prevalence of diabetes mellitus in North- Western Tanzania. Diabetologia(1984) 26: 333 – 336 2. TEUSCHER T, BAILLOD P, TEUSCHER A. Absence of diabetes in a rural West African Population with a high carbohydrate/cassava diet. Lancet 1987; i: 765 – 8 3. SOBNGWI EM, JARVIS E, VEXIAU P, MBANYA JG. Principles of Medicine in Africa, 3rd edition, Diabetes in Africans: Epidemiology and clinical specificity. Diabetic metabolic 1997 ; 27 : 628-634. 4. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION (IDF) AND WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Diabetes in Africa: Wednesday, August 9, 2006; www.diabetes.co.uk 5. Delice G, MBANYA JG, BOJORNAR A, KING H. Diabetes Atlas, second edition, Electronic version of Diabetes Atlas: www.idf.org/e-atlas. 6. NWANKWO EA, ENE AC. 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Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. I. FICHE SIGNALETIQUE Nom et prénom : Gladys Dibia Courriel : [email protected] Pays de soutenance : Mali Année universitaire : 2008-2009 Titre de la thèse : L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie, Bamako – Mali. Secteurs d’intérêt : Service d’endocrinologie du CHU d’Obafemi Awolowo Ile-Ife, Osun State (Nigeria). II. RESUME Cent quarante huit nigérians diabétiques du type 2 ont été divisés en deux groupes, diabétiques hypertendus et diabétiques normo tendus. Leurs paramètres cliniques et biologiques ont été étudiés et analysé. Leur âge moyen était 58,5 ± 10,9 ans, l’IMC était 25,8 ± 4,4kg/m² et la durée d’évolution moyenne du diabète était 5,6 ± 6,1 ans. La prévalence de l’HTA était de 71,6%. Une différence statistiquement significative était observée en groupe d’âge et l’IMC mais pas significative pour le sexe ratio et la durée d’évolution du diabète. Par contre, les paramètres biologiques comme la glycémie à jeûn, la glycémie postprandiale, l’uricémie, la clairance de la créatinine n’ont pas montré une différence statistiquement signifiante entre les diabétiques normo tendus et diabétiques hypertendus. Les diabétiques hypertendus avaient plus de complications comme les neuropathies périphériques (69%), rétinopathies diabétiques (73,7%), néphropathies diabétiques (92,8%), pieds diabétiques (57,1%), coma hypoglycémique (62,5%), coma hyperosmolaire (83,3%) et infections urinaires (83,3%) que les diabétiques normo tendus. Nous pouvons ainsi conclure que l’hypertension chez les diabétiques du type 2 a une implication pronostique et demande des efforts plus agressifs pour la prise en charge du patient. Mots clés : Diabète, hypertension, complications. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. III. FICHE D’ENQUETE Date -------N du dossier-------Nom -------Age -------Sexe M / F Poids-------Taille -------IMC-------TA----/ --Tabagisme O / N Sédentarité O / N Type du diabète 1 / 2 Durée d’évolution du diabète -----ATCD familial du diabète O/ N ATCD familial d’HTA O / N Durée d’évolution d’HTA-------Système cardio vasculaire Position de l’Apex 4, 5, 6 Insuffisance cardiaque O / N ECG …………………………………………................ …………… Examen neurologique Diapason ( sensitiv/instv) Monfilament(1,2,3,4,5,6,7,8,9) Eyes exam Fond d’œil ………………………………………… Lab Les 3 derrières glycémies A jeun --------- 2H post prandiale ----- ------- -- Créatinine urinaire --------- Clairance de la Cr ---------- Créatinine sanguine------------ Uricémie------------ Lipidémies TC ------------TG ------------Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. HDL ------------LDL ------------Diagnostique Diabète I / II Rétinopathie O / N Néphropathie O / N Neuropathie O / N HTA O/ N Désordres métaboliques Hypoglycémie O / N Coma acidocétose O / N Coma hyperosmolaire O / N Complications infectieuses Pieds diabétique O / N Infection urinaire O/ N Infection virale O / N Autres Paludisme O / N Fièvre thyroïde O / N Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. IV. SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au–dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires. Admise à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me sont confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que les considérations de religion, de nation de race de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueuse et reconnaissante envers les maitres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs parents. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couverte d’opprobres et méprisée de mes confrères Si j’y manque. Je le jure. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. V. Image Figure 7: service d’endocrinologie du CHU Obafemi Awolowo, Ile Ife, Osun state, Nigeria. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Figure 8: cellules productrices d’insuline et les cellules défaillantes productrice d’insuline. VI. République fédérale du Nigéria Figure 9: La carte du Nigeria Figure 10: Le drapeau du Nigeria Président: Umaru Yar'Adua (2007) Superficie: 351,649 sq mi (910771 km ²); superficie totale: 356,667 sq mi (923768 km ²) Population (2008 est): 138283240 (le taux de croissance: 2,3%), taux de natalité: 39.9/1000; taux de mortalité infantile: 93.9/1000; l'espérance de vie: 47,8; densité par kilomètre carré: 151 Capital (est. 2003): Abuja, 590400 (metro. domaine), 165700 (ville propre) Unité monétaire: Naira Langues: anglais (officielle), haoussa, yoruba, ibo, Peul, et plus de 200 autres Ethnicité / race: Plus de 250 groupes ethniques, y compris les Haoussa et Fulani 29%, 21% yoruba, ibo 18%, Ijaw 10%, Kanuri 4%, Ibibio 3,5%, Tiv 2,5% Religions: Islam 50%, chrétiens 40%, croyances indigènes 10% Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Fête nationale: Jour de l'Indépendance (fête nationale), 1 er Octobre Taux d'alphabétisation: 68% (est. 2003) Synthèse économique: le PIB / PPP (2007 est.): $ 292,7 milliards $ par habitant 2000. Taux de croissance réel: 6,4%. Taux d'inflation: 5,5%. Taux de chômage: 4,9%. Terres arables: 33%. Agriculture: le cacao, l'arachide, l'huile de palme , Maïs, riz, sorgho, millet, le manioc (tapioca), l'igname, le caoutchouc, les bovins, les moutons, les chèvres, les porcs; bois; poissons. Population active: 50,13 millions de dollars; l'agriculture 70%, industrie 10%, services 20% (1999 est .). Industries: pétrole brut, charbon, d'étain, de Columbite; huile de palme, les arachides, coton, le caoutchouc, le bois, les cuirs et peaux, du textile, du ciment et autres matériaux de construction, produits alimentaires, les chaussures, les produits chimiques, d'engrais, d'impression, de la céramique, l'acier, le petit navire de commerce de construction et de réparation. Ressources naturelles: gaz naturel, le pétrole, l'étain, Columbite, le minerai de fer, de charbon, de calcaire, de plomb, de zinc, de terres arables. Exportations: $ 61.81 milliards fob (2007 est.): pétrole et de produits pétroliers 95%, le cacao, le caoutchouc. Importations: $ 30.35 milliards fob (2007 est.): machines, produits chimiques, le matériel de transport, produits manufacturés, produits alimentaires et animaux vivants. Principaux partenaires commerciaux: États-Unis, Brésil, Espagne, Chine, Royaume-Uni, Pays-Bas, France , Allemagne (2006). Géographie: Nigéria, un tiers plus grande que le Texas et le pays le plus peuplé en Afrique, est située sur le golfe de Guinée en Afrique de l'Ouest. Ses voisins sont le Bénin, le Niger, le Cameroun et le Tchad. Le cours inférieur du fleuve Niger au sud par la partie occidentale du pays dans le golfe de Guinée. Les marais et les forêts de mangrove frontière de la côte sud; l'intérieur sont des forêts de feuillus. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA L’hypertension artérielle chez les patients diabétiques du type 2 suivis au CHU Obafemi Awolowo d’Ile-Ife (Osun State) au Nigeria. Abstract One hundred and forty eight Nigerian with type 2 diabetes mellitus were divided into two groups, hypertensive diabetics and normotensive diabetics. And their clinical and laboratory parameters were studied and analyzed. Their mean age (SD) was 58.53 ± 10.9 years. Body mass index (BMI) was 25.84 ± 4.4kg/m² and the duration of diabetes was 5.6 ± 6.1years.The prevalence of hypertension was 106(71.6%). Statistical significant difference was observed in the age and BMI of both group, but the sex ratio, duration of DM showed no significant difference. However, laboratory parameters such as fasting blood glucose, 2HPP blood glucose, serum urea and creatinine clearance all shows no statistically significant difference between hypertensive and normotensive groups. The majority of complications were seen in the hypertensive diabetic patients i.e. periphery neuropathy (69%), diabetic retinopathy (73.7%), diabetic nephropathy (92.8%), diabetic foot (57.1%), hypoglycemic coma (62.5%), HONK (83.3%) and urinary infections (83.3%) than the normotensive diabetics. We conclude that, hypertension in type 2 diabetes patients has prognostic implications and more aggressive efforts be made in controlling hypertension in diabetes patients. Keywords: Hypertension, diabetes mellitus, complications. Thèse de médecine, soutenue à la FMPOS par Gladys Oluchi DIBIA
