LE NOUVEAU-NÉ, LA FEMME CÉSARISÉE ET L

ÉCOLE RÉGIONALE D'INFIRMIERS ANESTHÉSISTES
Centre Hospitalier Intercommunal POISSY-SAINT-GERMAIN-EN-LAYE
LE NOUVEAU-NÉ, LA FEMME CÉSARISÉE ET L'IADE :
Préserver le lien mère-enfant en SSPI
Travail d'Intérêt Professionnel pour l'obtention du
Diplôme d’État d'Infirmier Anesthésiste
présenté et soutenu par
Fanny Bignon-Chassagne
Travail réalisé sous la direction de
Delatroette Tiphaine
Promotion 2011-2013
« C’est au moment de l’accouchement,
lors de la tétée, dans les quelques heures qui suivent,
qu’on peut favoriser l’émergence d’un homme différent »
Michel Odent
« De nos jours, ce que l'on est forcé de reconnaître,
ce qui guide le comportement des uns et des autres,
c'est l'importance primordiale
de la relation mère-enfant. »
Bernard Martino
REMERCIEMENTS
Je tenais à remercier toutes les personnes qui m'ont soutenues et encouragées pendant la
rédaction de ce travail :
- L'équipe pédagogique de l'école de Saint-Germain pour avoir accepté cette thématique malgré
son caractère « atypique »,
- Tiphaine Delatroette qui a pris du temps, régulièrement, pour me rencontrer, me guider et me
recentrer, pour sa disponibilité et ses conseils,
- Benjamin qui a supporté avec patience mes doutes, mes découragements, qui m'a aidée à tout
mettre en œuvre pour que tout se déroule au mieux, et qui a toujours cru en l'intérêt de cette
recherche,
- Yann et Yéléna, pour le temps que je ne leur ai pas consacré,
- Ma mère et mes sœurs Sarah et Ysé pour avoir relu avec attention ce travail et avoir participé à
sa cohérence et sa mise en page,
- Cécile et Véronique pour leur soutien et leurs conseils bibliographiques,
- L'association « IHAB » France et particulièrement Kristina Löfgren pour l'intérêt qu'ils ont
porté à cette recherche, leurs réponses et leur invitation à la remise des labels « Ami des Bébés »
- Deena et les femmes de l'initiative « Mon corps, Mon bébé, Mon accouchement » pour le
travail qu'elles initient, pour leurs témoignages et leur enthousiasme à voir le monde hospitalier
évoluer vers plus de respect des besoins de la mère et du nouveau-né,
- Tous les IADE qui ont participé à l'enquête et qui ont, avec beaucoup de vérité, de spontanéité
et de simplicité fait part de leurs façons de faire avec les contraintes, les espérances, les
questionnements qui sont les leurs,
- Les cadres des services où l'enquête à été menée pour avoir facilité ma présence et libéré les
IADE le temps des entretiens.
SOMMAIRE
Constat ...........................................................................................................1
Sécurité et bien-être, une alliance compliquée ..............................................2
I Aspects réglementaires : rôle IADE auprès de la femme césarisée et de son enfant .....3
II Impératifs de la prise en charge d'une femme césarisée et de son enfant en SSPI .......4
A – La Césarienne ........................................................................................................4
B – Rôle IADE et sécurité de la femme césarisée et de son enfant .............................4
1 – Les risques du post-partum immédiat chez la femme césarisée.........................5
a – Le risque hémorragique ................................................................................5
b – Les complications de l'hypertension artérielle gravidique ...........................5
c – Le risque embolique .....................................................................................6
d – Le risque infectieux.......................................................................................6
e – La douleur......................................................................................................6
f – Les risques de lésions d'organes de voisinage................................................7
2 – Les Soins et la surveillance de la femme césarisée en SSPI .............................7
3 – Les risques concernant le nouveau-né ...............................................................8
a – Le risque d'hypothermie................................................................................8
b – Le risque de détresse respiratoire..................................................................9
c – Le risque d'hypoglycémie .............................................................................9
d – Le risque infectieux ......................................................................................9
e – Le risque de malaise et de mort subite du nouveau-né (Mort inattendue du
nourrisson )........................................................................................................10
f – Le risque de douleur ....................................................................................10
III Lien mère-enfant et processus d'attachement ............................................................11
A – Définition de l'attachement...................................................................................11
B – L'éthologie et l'attachement .................................................................................11
C – La psychologie et l'attachement ..........................................................................12
D – Processus hormonal de l'attachement : de l'accouchement à la capacité d'aimer ;
l'ocytocine, hormone de l'amour.................................................................................13
E – Les compétences du nouveau-né au service de l'attachement .............................14
F – Le processus d'attachement perturbé par la césarienne .......................................14
G – Et pour le bébé ? ..................................................................................................15
IV L'enquête....................................................................................................................17
A – Les modalités de l'enquête ..................................................................................17
1 – Les lieux...........................................................................................................17
2 – Population étudiée et période d'enquête...........................................................17
B – L'outil d'enquête...................................................................................................17
1 – Choix de l'outil.................................................................................................17
2 – Composition et objectifs de la grille d'entretien...............................................17
3 – Test de validation de l'outil...............................................................................18
C – Limites et biais.....................................................................................................18
V Analyse.........................................................................................................................18
A – L'échantillon ........................................................................................................18
B – Priorités de l'IADE autour de la césarienne .......................................................19
C – Le vécu de la césarienne.......................................................................................19
1 – Le contexte ......................................................................................................20
2 – La séparation d'avec le bébé.............................................................................20
3 – Les croyances culturelles.................................................................................21
4 – Le type d'anesthésie .........................................................................................22
5 – Un mauvais vécu antérieur...............................................................................22
6 – L'ambiance dans l'équipe ................................................................................22
7 – L'absence du père.............................................................................................22
D – L'IADE et sa perception de l'attachement............................................................22
E – Le rôle IADE dans le lien mère-enfant ................................................................24
F – Les contraintes de la SSPI pour préserver le lien mère-enfant.............................24
1 – État de la mère et du bébé ...............................................................................24
2 – Activité en SSPI ..............................................................................................25
3 – Architecture / organisation .............................................................................25
4 – La sensibilité des personnes ...........................................................................26
5 – Le manque de formation .................................................................................27
6 – La relation anesthésie/obstétrique ...................................................................27
7 – Refus de la maman .........................................................................................28
8 – L'absence de lien avec la mère en pré-opératoire.............................................28
G – Les moyens à disposition de l'IADE pour préserver ce lien................................28
1 – Parler du bébé, rassurer, conseiller...................................................................29
2 – Favoriser le contact mère-bébé dès la salle de césarienne ..............................29
3 – L'installation : confort et intimité.....................................................................30
4 – Faire venir le papa ...........................................................................................31
5 – Récupérer et donner des nouvelles du bébé ....................................................32
6 – Favoriser une analgésie efficace / gestion de la sédation ................................32
7 – Faire des photos ...............................................................................................32
8 – Surveiller la maman et son bébé dans une autre salle......................................33
9 – La motivation...................................................................................................33
VI Conclusion .................................................................................................................34
Vers un Hôpital « Ami des Bébés »? ...........................................................35
ABRÉVIATIONS
AVC : Accident Vasculaire Cérébral
BEH : Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire
CNEMM : Comité national d'experts sur la mortalité maternelle
CNRD : Centre National Ressource de lutte contre la Douleur
DRT : Détresse Respiratoire Transitoire
FR : Fréquence Respiratoire
HAS : Haute Autorité de Santé
HPP : Hémorragie du Post-partum
HTA : Hypertension Artérielle
HATP : Hypertension Artérielle Pulmonaire
IADE: Infirmier Anesthésiste Diplômé D'état
IHAB : Initiative Hôpital Ami des Bébés
IDE : Infirmier Diplômé d'état
INVS : Institut National de Veille Sanitaire
INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
IVG : Interruption Volontaire de Grossesse
MAPAR : Mise Au Point en Anesthésie- Réanimation
MAR : Médecin Anesthésiste-Réanimateur
MTEV : Maladie Thrombo-Embolique Veineuse
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PCA : Patient Control Analgésia
SFAR : Société Française d'Anesthésie-Réanimation
SFHH : Société Française d'Hygiène Hospitalière
SOGC : Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada
SSPI : Salle de Surveillance Post-interventionnelle
TAP-Bloc : Transversus Abdominis Plane Block
En choisissant cette formation d'anesthésie, je pensais entrer dans un monde de haute
technicité et de rigueur, un monde peut-être un peu mécanique. Je craignais de perdre cet aspect
relationnel qui m'est si cher. Je n'avais pas alors conscience de l'intensité des émotions qui se
jouent au bloc opératoire. Et je n'avais pas encore réalisé qu'au fond des salles de césarienne,
se vit une des relations les plus importantes qui soient, celle de la mère avec son nouveau-né.
L'IADE, du fait de sa présence aux côtés de la femme enceinte, mais aussi de sa place au bloc
opératoire, a un rôle privilégié à jouer pour favoriser cette relation.
 Constat
Au cours de mes stages, j'ai été très surprise de constater que les femmes césarisées
étaient séparées de leur bébé pendant les deux heures réglementaires de surveillance postcésarienne. J'ai assisté à plusieurs césariennes, et j'ai découvert avec étonnement que la mère ne
voyait son enfant que très peu de temps, à peine quelques secondes après « l'extraction ».
Rapidement le nouveau-né est emmené pour des soins et ne reverra sa mère, dans le meilleur
des cas que deux heures plus tard.
Ce temps peut largement s'accroître en cas de mise en place d'une analgésie par TAP-bloc par
exemple, de suspicion de pré-éclampsie, etc.... L'attente de résultats d'analyse, la validation de la
sortie par le médecin anesthésiste, la disponibilité de l'équipe de salle de réveil pour faire les
soins avant la sortie sont encore autant de facteurs qui peuvent augmenter considérablement ce
temps de séparation.
Même si cette surveillance est justifiée du fait des complications qui peuvent survenir à la suite
d'une césarienne, il me paraît cependant intéressant de se pencher sur les conséquences de cette
séparation mère-enfant.
Je me souviens d’une jeune mère, qui avait été césarisée en urgence dans la nuit, et qui
était en surveillance pour pré-éclampsie. Elle était restée plusieurs heures sans nouvelle de ses
jumeaux (tous deux transférés en réanimation néo-natale). Quand je suis arrivée, elle était en
larmes et paraissait indifférente aux soins prodigués, comme absente. Personne ne pouvait lui
donner des nouvelles de ses enfants, alors qu'il n'y avait que cela qui comptait pour elle.
Et même si les femmes ne disent rien de leur angoisse, que sait-on de l'implication de cette
séparation, à un moment aussi important que celui de la naissance, sur le vécu de leur
accouchement et la relation avec leur bébé?
Des témoignages, comme celui que Deena1, qui a accouché par césarienne en 2010, m'a
autorisée à publier, montrent à quel point ce vécu peut être difficile et perturber la relation future
avec l'enfant.
« On me dit que mon fils est sorti de mon ventre, mais ils l’emmènent immédiatement faire les
premiers soins. Je l’entends pleurer au loin, ce qui me rassure, mais je ne pourrais le voir que
10 minutes après. Vu que mes deux bras sont attachés, je ne peux même pas le toucher. La sagefemme plaque sa joue contre la mienne, mais je suis tellement déçue par cette césarienne et son
déroulement qu’après une minute je l’ordonne de l’amener chez son père faire le peau à peau
vu que je ne peux rien faire pour lui. Elle avait l’air très étonnée de ma réaction, mais a
respecté mon choix. Après m’avoir « recousue », je suis encore restée 1h30 dans la salle d’éveil
en observation. Je me sentais bien et j’ai demandé plusieurs fois de monter dans ma chambre
parce que je ratais les premiers instants avec mon fils [...] mais ma demande a été ignorée à
chaque fois. J’ai donc été séparée de mon fils pendant 2 heures.[...] Cette césarienne m’a laissé
des séquelles psychologiques assez profondes. Jusqu’à aujourd’hui, je ne sais pas parler de la
1
1
Deena – Moncorps,monbébé,monaccouchement![en
ligne]http://moncorpsmonbebemonaccouchement.wordpress.com/2013/01/29/17deena-2010-ottignies
naissance de mon fils sans que les larmes me viennent aux yeux.
J’ai beaucoup souffert du fait que je n’ai pas vu mon fils « sortir » de moi, j’ai eu beaucoup de
mal à établir un lien avec lui [...] La césarienne et le fait que je n’ai pas pu l’allaiter ont fait
que je sombrais de plus en plus, sans parler du fait que je ne savais même pas m’occuper de lui
[...]en rentrant à la maison. Une sage-femme à la maternité a remarqué que je faisais plus
qu’un baby blues et a discrètement fait appel à une psychologue périnatale qui m’a un peu
aidée à surmonter cette épreuve. »
Ainsi, je me suis interrogée sur la sensibilisation des IADE au lien mère-enfant et aux
moyens dont elles disposent pour le préserver. Je me suis aussi demandé si la protection de ce
lien faisait partie de leur rôle et de leur champ de compétence.
Plusieurs motivations m'incitent à m'intéresser à ce sujet. Mon expérience de mère m'a fait
prendre conscience de la spécificité de la relation mère-enfant, de sa fragilité, des difficultés
qu'elle pouvait avoir à s'instaurer. J'ai réalisé que cet attachement n'était pas évident, qu'il se
construisait dans la durée, dans la proximité, dans l'échange. Au cours d'une césarienne, qui
concerne souvent une grossesse ou un accouchement compliqué, plusieurs éléments peuvent
compromettre cet attachement, et la séparation précoce de la mère et de son enfant contribue à
affecter d'autant plus leur relation .
À l'heure où la césarienne concerne une naissance sur cinq en France, et où l'hôpital se veut être
un lieu d'accueil de la vie, il semble essentiel de prendre en compte la manière de naître à
l'hôpital et de tout mettre en œuvre pour que cette naissance soit la plus respectueuse possible
du bien-être physiologique et psychologique de la mère et de son enfant.
 Sécurité et bien-être, une alliance compliquée
Ces constats m'ont fait prendre conscience que préserver la qualité du lien mère-enfant n'était
pas facile pour l'IADE qui doit faire face à plusieurs contraintes.
Il s'agit en réalité de garantir une surveillance médicale optimale de la mère et de son enfant,
tout en leur permettant de rester en lien l'un avec l'autre, sans nuire aux autres patients ni à
l'organisation de la SSPI.
« On peut se préoccuper du bien-être du nouveau-né tout en prêtant attention à sa sécurité
physiologique, cela n'a rien de contradictoire »1
Pour nombre de personnels de santé avec lesquels la question a été évoquée (Médecins
anesthésistes, IADE, IDE, sage-femmes) la présence de l'enfant auprès de sa mère est
incompatible avec les missions de la SSPI, complexe voire dangereuse pour la mère et pour
l'enfant. Ainsi, il leur paraît très compliqué et souvent non souhaitable de faire venir un bébé en
SSPI, notamment en raison des risques infectieux et d'hypothermie.
Si le lien mère-enfant revêt une telle importance, c'est parce qu'il est la base d'un processus
primordial qui se développe pendant la grossesse et après la naissance du bébé : le processus
d'attachement.
L' IADE, en facilitant la relation mère-enfant facilite de ce fait le processus d'attachement.
On peut alors se demander : Que peut faire l'IADE au quotidien, dans son travail en SSPI, pour
promouvoir l'attachement mère-enfant auprès des femmes césarisées ?
1
2
Dr Gisèle Gremmo Feger « Accueil du nouveau-né en salle de naissance » - Les Dossiers de l’Allaitement N° 51 - Avril-MaiJuin 2002
I Aspects réglementaires : rôle IADE auprès de la femme césarisée et
de son enfant
D'après l'article R 6123-40 du code de la santé publique, les établissements de santé
pratiquant l'obstétrique « Assurent l'accouchement et les soins de la mère et du nouveau-né[...]
dans des conditions visant à réduire les risques et permettant de faire face aux conséquences de
leur éventuelle survenance »
Également, ils « assurent le suivi postnatal immédiat de la mère et de l'enfant dans des
conditions médicales, psychologiques et sociales appropriées. »
Une place est ainsi donnée à l'aspect psychologique et social du suivi postnatal de la mère et de
l'enfant avec un objectif de réduction des risques et des conséquences de leur survenue.
Promouvoir le processus d'attachement permet d'améliorer la sécurité affective de l'enfant et la
capacité de la mère à comprendre ses besoins, et ainsi, de limiter les risques de maltraitance ou
de souffrance ultérieure en facilitant les interactions mère-enfant.
L'IADE, de par sa formation infirmière promeut la santé et l'autonomie du patient.
Le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la
profession d'infirmier rappelle dans l'article 2 que :
« Les soins infirmiers […] intègrent qualité technique et qualité des relations avec le
malade[…] Ils ont pour objet […] de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé
physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et
psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre
de vie familial ou social »
Compte-tenu des conséquences à court et à long terme d'un trouble de l'attachement, il est du
rôle infirmier de tout mettre en œuvre pour promouvoir la relation mère-enfant.
L'IADE, en tant qu'infirmier travaille dans la même direction, avec des compétences
particulières stipulées dans le Référentiel de compétences du Diplôme d’État d’infirmier
anesthésiste1:
« Compétence 3 : Mettre en œuvre et adapter la procédure d’anesthésie en fonction du patient et
du déroulement de l’intervention : 14 - Entretenir et adapter l’analgésie obstétricale
Compétence 6 :5 - Former les personnels de la SSPI à la prévention, la prise en charge, la
surveillance et le traitement des risques liés à la période pré et post-interventionnelle
8 - Coordonner ses actions avec l’ensemble des professionnels intervenant en site d’anesthésie,
de réanimation et en intervention d’urgence extra-hospitalière »
Aspects réglementaires de la surveillance des femmes césarisées en SSPI
Conformément aux articles D.6124-98 et D.6124-101 du code de la santé publique :
« La surveillance d'une patiente consécutivement à une césarienne doit être mise en œuvre en
principe dans une salle de surveillance post-interventionnelle. […] Les patientes admises dans
cette salle, sont prises en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux . […] Pendant sa
durée d'utilisation, toute salle de surveillance postinterventionnelle comporte en permanence
au moins un infirmier[…] ou infirmier anesthésiste […]. Le personnel paramédical est placé
1
3
Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d’État d'infirmier anesthésiste, Annexe II : Référentiel
de compétences
sous la responsabilité médicale d'un médecin anesthésiste-réanimateur qui intervient sans
délai. »
Comme en témoignent ces différents textes réglementaires, l'IADE a toute sa place
auprès de la femme césarisée. Responsable de la surveillance et de l'entretien de l'analgésie, elle
l'accompagne du pré au post-opératoire. Ce rôle particulier favorise l'établissement d'une
relation de confiance et peut lui permettre de mettre en place les conditions nécessaires à la
promotion de l'attachement mère-enfant. Son rôle d'encadrement et de formation lui donnent
également la possibilité de promouvoir l'importance du lien mère-enfant auprès du personnel de
SSPI et de participer à la mise en place d'actions coordonnées entre les différentes personnes
travaillant auprès de la femme césarisée et de son enfant. (sage-femmes, MAR, auxiliaires de
puériculture etc..)
II Impératifs de la prise en charge d'une femme césarisée et de son
enfant en SSPI
A – La Césarienne
La césarienne (dérivé du latin cædere : couper/inciser) est une intervention chirurgicale
permettant l'extraction du fœtus par voie trans-utérine. La pratique n'a cessé d'évoluer depuis les
années 1950, permettant de faire de cette technique de sauvetage au départ, une chirurgie de
plus en plus sûre et de plus en plus utilisée. Ainsi, elle peut être réalisée en urgence au cours de
la grossesse, au décours d'un accouchement par voie naturelle, ou de manière programmée.
Depuis les années 1970, ses indications n'ont fait qu'augmenter et dans les pays de l'OCDE les
taux de césarienne sont passé de 14 % de toutes les naissances en 1990 à 26 % en 20091, ce qui
en fait une des interventions chirurgicales les plus fréquentes.
Plusieurs raisons expliquent cette augmentation parmi lesquelles la réduction du risque de
l'accouchement par césarienne, la pression exercée sur les obstétriciens concernant la
responsabilité pour faute médicale, la commodité de la programmation de l'accouchement pour
les médecins et les patientes. On retrouve également une augmentation de l'âge du premier
enfant chez les mères ainsi qu'un accroissement des naissances multiples liées à la procréation
médicalement assistée pouvant générer un taux plus important de complications lors de la
grossesse ou de l'accouchement.
La césarienne par convenance tend également à augmenter et serait évaluée entre 1 et 18 % 2 à
l'échelle mondiale, avec d'importantes variations d'un pays à l'autre 3.
B – Rôle IADE et sécurité de la femme césarisée et de son enfant
D'après l'INVS4, le taux de mortalité maternelle en France est estimé entre 8 et 12 décès pour
100 000 naissances vivantes. Un tiers de ces décès survient dans les 24 h du post-partum 5, et
près de la moitié est considérée comme évitable.
1
2
3
4
5
4
OCDE (2011), « Panorama de la santé 2011 : Les indicateurs de l'OCDE, Éditions OCDE ».
http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2011-fr consulté le 30/12/2012
Société des gynécologues et obstétriciens du canada- http://www.sogc.org/media/advisories-20080625a_f.asp- consulté le
02/01/2013
M. Odent 2012- Césariennes : questions, effets, enjeux. Alerte face à la banalisation -Le Souffle d'or- Saint-Etienne-13-16
INVS – M.Sauvedo, C. Deneux-Tharaux, M-H Bouvier-Colle « Epidémiologie des morts maternelles en France de 2001 à
2006 » BEH thématique publié le 19 janvier 2010, p.10-14
INSERM-INVS « Rapport du Comité National d'Experts sur la mortalité Maternelle (CNEMM) »-2001-2006-- Enquête
Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles- p.5-44
La césarienne est associée à un risque de mort maternelle du post-partum multiplié par 3,5 par
rapport à un accouchement par voie basse.
Selon l'HAS1 la fréquence des complications hémorragiques, infectieuses, thrombo-emboliques
et des ré-hospitalisations se trouve « significativement doublée en cas de césarienne ».
La Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC) affirme également que la
césarienne nécessite « une période de rétablissement considérablement plus longue et présente
des risques accrus de complications [...] Les césariennes accroissent également les risques liés
aux grossesses ultérieures, rendant une autre césarienne encore plus probable »2
1 – Les risques du post-partum immédiat chez la femme césarisée
a – Le risque hémorragique
La césarienne en elle-même est une intervention hémorragique. Le saignement pendant
l'intervention peut varier de 500 à 1000 ml, se poursuivre en post-partum et engager le pronostic
vital de la patiente3.
Particulièrement redoutées, les hémorragies du post-partum immédiat restent en France la
première cause de mortalité maternelle, cas unique en Europe 4.
Ses causes et facteurs de risque sont multiples et non identifiés dans 2/3 des cas, ce qui rend sa
prévention délicate. Toutefois, il est établi que la césarienne elle-même est un facteur de risque
(par augmentation du risque de placenta prævia5, utérus cicatriciel6...)
Face à cela, plusieurs recommandations ont été émises par l'HAS et la SFAR, parmi lesquelles,
on retrouve une prévention pharmacologique des hémorragies du post-partum par la prescription
systématique d'ocytociques une fois la délivrance achevée, ainsi qu'une surveillance de 2 heures
en SSPI avec massage utérin pratiqué de manière préventive après la délivrance complète, et
répété régulièrement.
b – Les complications de l'hypertension artérielle gravidique
D'après le rapport du Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) de
décembre 20067, il s'agit de la deuxième cause de mortalité maternelle en France. Elle concerne
10 à 15% des nullipares et 3 à 5% des multipares.
L'hypertension artérielle gravidique se définit comme une hypertension supérieure à 140/90
mmHg survenant à partir de 20 semaines d'aménorrhée et jusqu'à 6 semaines après
l'accouchement.
Elle peut se compliquer de pré-eclampsie, d'hémorragie cérébrale, d'AVC, d'éclampsie, de
CIVD, de Hellp syndrome etc... complications engageant le pronostic fonctionnel et souvent
vital de la patiente.
1
2
3
4
5
6
7
5
H.Fernandez « Recommandations pour la pratique clinique -Hémorragies du post partum immédiat » -HAS- novembre 2004
N. Wright- « Les césariennes, dont le taux est en hausse, font encourir des risques à l’accouchement et exercent une grande
pression sur le système de soins de santé, selon des obstétriciens canadiens »-25/06/2008 -Société des Obstétriciens et
Gynécologues du Canada- http://www.sogc.org/media/advisories-20080625_f.asp - consulté le 02/01/2013
Les hémorragies du post partum concernent 25,8 % des décès maternels sur la période 2004-2006- INVS – M.Sauvedo, C.
Deneux-Tharaux, M-H Bouvier-Colle « Épidémiologie des morts maternelles en France de 2001 à 2006 » BEH thématique
publié le 19 janvier 2010, p.10-14
boisseau, ELhubat, MRaucoules-Aimé « Hémorragie du post partum » http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca98/html/ca98_22/98_022.htm - consulté le 31/12/2012
V. Tessier, F. Pierre- « Facteurs de risques au cours du travail et prévention clinique et pharmacologique de l’hémorragie du
post-partum »-– recommandations pour la pratique clinique- novembre 2004 consulté 01/01/2013
http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/HPP_rapport.pdf -HAS
O. Irion « Risques à long terme de l'accouchement par césarienne », Revue Médicale Suisse 2009 ; 5 : 2097-2101
« Rapport du Comité National d'Experts sur la mortalité Maternelle (CNEMM) »-2001-2006- INSERM-INVS- Enquête
Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles- p.5-44
c – Le risque embolique
D'après la SFAR, « la grossesse représente un facteur de risque multipliant par 5 le risque de
MTEV (Maladie thrombo-embolique veineuse) par rapport à la population générale. La
césarienne, particulièrement lorsqu’elle est réalisée en urgence s’accompagne d’un risque 2 à
5 fois supérieur de MTEV »1
En effet, la grossesse associe une stase sanguine liée à la diminution du retour veineux par
compression des gros vaisseaux par l'utérus gravide, une hypercoagulabilité sanguine persistant
jusqu'à 6 semaines après l'accouchement, ainsi que des lésions de l'endothélium vasculaire
pelvien formant un point d'appel à la formation de thromboses.
Ainsi, une prévention par le port de bas de contention est préconisée par la SFAR, ainsi qu'une
mobilisation précoce et active des membres inférieurs.
D'autres complications emboliques graves (embolie amniotique, thrombophlébite des veines
ovariennes – plus fréquentes en cas de césarienne –...) sont également redoutées.
d – Le risque infectieux
D'après le rapport du Ministère de la Santé concernant les infections nosocomiales en
France2, les infections du site opératoire concernent 2,6 % des césariennes et représentent la
cinquième cause de mortalité maternelle3.
En terme de morbidité maternelle, les complications infectieuses sont fréquentes après
césarienne : de l'infection de paroi, à l'endométrite (taux voisin de 3 % après césarienne),
l'infection urinaire (allant jusqu'à 6 % des césariennes), en passant par les bactériémies ainsi que
des formes plus graves comme l’abcès pelvien, la fasciite nécrosante ou la thrombophlèbite
septique pelvienne4-5.
De nombreux facteurs de risque sont retrouvés parmi lesquels la césarienne réalisée en urgence,
la rupture des membranes associée à un travail prolongé, un nombre excessif d'examens
vaginaux durant le travail, l'anémie, l'obésité, le diabète...
Ainsi, la SFAR recommande une antibioprophylaxie après clampage du cordon pour ne pas
modifier la flore intestinale néonatale et réduire la toxicité éventuelle des antibiotiques sur le
nouveau-né.
e – La douleur
Dans son rapport concernant l'analgésie post-opératoire après césarienne, la SFAR
indique que la douleur après césarienne peut être considérée comme forte avec une intensité
maximale pendant les 48 premières heures. Elle précise que cette douleur revêt une double
composante, à la fois somatique (liée à l'incision elle-même) et viscérale (liée aux contractions
1
2
3
4
5
6
Pierre-Yves Dewandre, Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, Dan Benhamou, Frédéric J. Mercier - « Maladie Thrombo-embolique
veineuse en post partum »-en ligne http://www.sfar.org/article/437/maladie-thromboembolique-veineuse-en-post-partum,
consulté le 02/01/2013
Ministère de la santé et des sports (2009)-« Infections nosocomiales : nouvelles mesures de lutte et classement des
établissements de santé et mise en place des indicateurs de sécurité du patient et de qualité des soins »- Dossier de presse du 21
janvier 2009- p.4-10
G.Lévy – Comité National d'Experts sur la mortalité maternelle- « La mortalité maternelle en France:considérations
épidémiologiques et cliniques (1999-2001) et recommandations »-BEH thématique 50-12 décembre 2006- p396-399
Recommandations de la Société Française d'Hygiène Hospitalière -« Surveiller et prévenir les infections associées aux soinssept 2010 » - http://www.qualite-securite-soins.fr/ - consulté le 04/01/2013
Emmanuel Boselli, Lionel Bouvet et Dominique Chassard -Service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Édouard Herriot, Lyon« Antibioprophylaxie pour césarienne »- MAPAR 2008
utérines)1. L'expression utérine réalisée en post-opératoire est un geste douloureux dont
l'analgésie devra également être anticipée.
La prise en charge en SSPI permet donc d'évaluer la douleur et de mettre en place des
techniques d'analgésie les plus efficaces possible pour répondre à la fois aux impératifs d'une
réhabilitation précoce, d'une relation mère-enfant préservée et d'une gestion optimale de la
douleur.
« L'analgésie post-césarienne est un élément essentiel à la réhabilitation. La difficulté est de
trouver une méthode à la fois efficace sur les douleurs post-césarienne et n'interférant pas dans
les activités maternelles (déambulation, allaitement...) »2.
Ainsi, la rachi-anesthésie, pratiquée à l'heure actuelle pour la plupart des césariennes
programmées, semble être la technique la plus adaptée pour répondre à ces objectifs. Optimisée
par l'adjonction de morphine intra-thécale, elle ne modifie pas la réponse ventilatoire et offre à
la fois la possibilité d'une réhabilitation rapide et d'une bonne qualité d'analgésie, avec des
retentissements limités en terme de nausées, vomissements et prurit.
L'analgésie multimodale (AINS permettant une réduction de la douleur au mouvement,
paracétamol, infiltration cicatricielle d'anesthésiques locaux, TAP bloc voire PCA de morphine
etc...) devra aussi être privilégiée en complément.
f – Les risques de lésions d'organes de voisinage
Des lésions d'organes de voisinage de l'utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle :
blessure de la vessie, des voies urinaires, de l’intestin ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une
prise en charge chirurgicale spécifique.
2 – Les Soins et la surveillance de la femme césarisée en SSPI
Une surveillance de deux heures suivant une césarienne est recommandée en SSPI.
Effectuée par un infirmier ou un infirmier anesthésiste sous la responsabilité d'un médecin
anesthésiste, elle vise à détecter et prévenir les risques liés à la césarienne elle-même, au terrain
de la patiente et à la technique d'anesthésie/d'analgésie mise en place.
Régulière, la fréquence des examens (en moyenne toutes les 20 minutes) sera à adapter en
fonction des facteurs de risque de la patiente. La surveillance sera retranscrite dans le dossier
médical et doit comporter3 :
• l'heure de l'examen et les constantes hémodynamiques (recherche d'une hypertension
artérielle gravidique, de signes de pré-éclampsie, de phlébite ou d'embolie, d'une
mauvaise tolérance hémodynamique et clinique évocatrice d'une complication)
• l'involution, la consistance et la sensibilité utérine (globe utérin dit de « sécurité » c'est à
dire utérus tonique et ferme situé au niveau de l'ombilic), pertes rouges fluides
inconstantes et sans caillot à l'expression utérine.
• la quantité et la nature des saignements (saignements actif ou non, présence de
caillots...)
• l'examen de l'abdomen (douleur ou défense pouvant signer une lésion vésicale, un
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3
7
H. Keïta-Meyer- « Analgésie postopératoire après césarienne » -sfarhttp://www.sfar.org/acta/dossier/archives/dou06/html/d06_07/dou06_07.htm- consulté le 30/12/2012
J.Allyn, F.Mercier « Comment améliorer la réhabilitation post césarienne ? »- MAPAR 2006- Obstétrique-p 341-347
« Surveillance clinique et paraclinique du post-partum immédiat » – document du 01/03/2011 Université Médicale Virtuelle
Francophone – consulté le 02/01/2013
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hémopéritoine....) et du périnée (présence d'un œdème, d'hémorroïdes, d'un
hématome...)
la diurèse ( risque de rétention urinaire majoré par l'anesthésie loco-régionale )
la douleur et son origine (EVA/EN avant et après un soin douloureux, efficacité de
l'analgésie )
l'évaluation de la levée des blocs moteurs, sensitifs et sympathiques en cas d'anesthésie
péri médullaire.
La SSPI, en plus d'être un lieu de surveillance est aussi un lieu de soins. Les traitements y seront
réalisés selon la prescription médicale (oxytocine de synthèse, antalgiques, etc.)
Avant la remontée en service, une toilette intime minutieuse sera réalisée ainsi que l' ablation de
la sonde urinaire selon l'avis chirurgical.
3 – Les risques concernant le nouveau-né
a – Le risque d'hypothermie
Le nouveau-né est particulièrement à risque d'hypothermie. D'après le rapport de la
SFAR concernant l'anesthésie du nouveau-né1, sa thermorégulation est limitée. Ses
caractéristiques anatomiques facilitent la déperdition thermique (sa surface cutanée est plus
importante proportionnellement à son volume ce qui augmente les zones d'échange et de perte
thermique, sa peau est également plus fine ce qui augmente la conductance cutanée). Sa
capacité à produire de la chaleur est diminuée et sa réponse à l'hypothermie faible.
Dans le rapport du Dr S. Dalmas 2, il est stipulé que la zone de neutralité thermique
(température à laquelle l'organisme ne lutte ni contre le froid, ni contre le chaud) de 28°C pour
l'adulte est à 32°C pour le nouveau-né. De plus, la température critique, c'est à dire la
température ambiante en-dessous de laquelle un individu ne parvient plus à maintenir sa
température centrale est à 1°C chez l'adulte et 23°C chez le nouveau-né. Cela signifie qu'un
nouveau-né laissé nu dans une pièce à 23°C se retrouve dans la même situation qu'un adulte nu
dans une pièce à 1°C.
Nous voyons là combien le nouveau-né est sensible à la température de son environnement et
combien le maintien de sa température centrale est important. En effet, l'hypothermie peut être
rapidement délétère. Elle favorise les apnées, l'hypoglycémie, elle augmente la consommation
d'oxygène, ainsi que les résistances vasculaires pulmonaires, provoquant un risque d'HTAP et de
retour en circulation fœtale.
Partant du constat que la plupart des refroidissements des nouveau-nés surviennent dans
les premières minutes après la naissance, l'OMS a établi une série de 10 mesures préventives
permettant de maintenir une « chaîne du chaud »3. Parmi elles, on retrouve notamment le
contact peau à peau (cette technique a été démontrée comme efficace pour empêcher les pertes
thermiques du nouveau-né à terme ou prématuré 4), l'allaitement à commencer dès que possible
(apport précoce de calories permettant de générer de la chaleur corporelle) et le maintien de la
1
2
3
4
« Anesthésie du nouveau-né »- sfar- http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca05/html/ca05_27/ca05_27.htm- consulté le
05/01/2013
S. Dalmas « La température en anesthésie. Que faire chez l'enfant? »-JLAR -Journées Lilloises d'Anesthésie-Réanimation 2005 http://www.jlar.com/Congres_anterieurs/JLAR2005/temp%20enfant.htm - consulté le 03/01/2013
OMS/Santé de la mère et du nouveau-né/Maternité sans riques « La protection thermique du nouveau-né : guide pratique »
-1997- p1-22
Les conclusions de la Cochrane de 2003 vont dans ce sens et montrent que le contact peau-à-peau du nouveau-né avec sa mère,
en l'absence de difficultés d'adaptation apporte des bénéfices sur le taux d'allaitement maternel , la régulation de la température
et de la glycémie, la diminution des pleurs et l'augmentation des scores d'attachement maternel précoces. - H.Pejoan« Mise au
point sur les recommandations et les consensus en cours concernant les soins au nouveau-né bien portant en salle de
naissance. » - http://www.lesjta.com/article.php?ar_id=1265 – consulté le 05/01/2013
8
mère et de son enfant ensemble 24h sur 24.
b – Le risque de détresse respiratoire
La naissance par césarienne semble favoriser la survenue d’une détresse respiratoire, ce
d’autant que l’enfant naît avant 40 semaines d’aménorrhée.
Lié à une résorption insuffisante du liquide pulmonaire du bébé, ce trouble se rencontre plus
fréquemment lors de la césarienne programmée car les poumons du bébé ne sont pas comprimés
par le passage à travers la filière génitale, comme dans un accouchement par voie basse. De
plus, si la césarienne est effectuée hors travail, le bébé ne bénéficie pas des mécanismes
hormonaux facilitant la maturation pulmonaire.
La Détresse Respiratoire Transitoire par défaut de résorption du liquide alvéolaire (DRT) ou
tachypnée transitoire du nouveau-né se présente sous la forme d'une tachypnée associée à des
signes de détresse respiratoire d'apparition précoce. Elle évolue simplement avec
l'administration d'une oxygénothérapie, voire d'une ventilation en pression positive mais peut se
compliquer d'un pneumothorax. Elle nécessite cependant fréquemment une surveillance du bébé
dans un service approprié et perturbe de ce fait les premiers moments mère-bébé (séparation
prolongée, absence de contact immédiatement après la naissance, stress...)
c – Le risque d'hypoglycémie
Chez le nouveau-né, les réserves en glycogène hépatique sont faibles, ainsi que celles en
tissus adipeux. De ce fait, la glycogénolyse, qui est le principal mécanisme de maintien de la
glycémie en période postnatale, est limitée.
À la naissance, une série d'adaptations métaboliques vont permettre la régulation et la
production du glucose, auparavant assurée par les apports transplacentaires.
Le nouveau-né sain est habituellement capable de réguler sa glycémie, mais chez le nouveau-né
prématuré ou en retard de croissance (ce qui peut être le cas lors d'une césarienne), les réserves
en glycogène et en graisse sont trop faibles pour maintenir la glycémie et le risque
d'hypoglycémie avec répercussion cérébrale est important (le glucose étant le principal substrat
du métabolisme énergétique cérébral).
De même, une augmentation de la demande énergétique peut être responsable d'une
hypoglycémie. Ainsi, il est important d'éviter toute situation de stress, d'hypothermie, d'hypoxie,
d'infection ou de détresse respiratoire entraînant une augmentation du métabolisme cellulaire
avec augmentation de la consommation de glucose. On veillera également à ce que le nouveauné reçoive un apport énergétique suffisant par la mise en route d'une alimentation orale précoce
(allaitement maternel ou lait artificiel)1.
d – Le risque infectieux
L'incidence de l'infection néonatale en France est de 1 à 4‰ naissances vivantes. Le
taux de mortalité des enfants infectés est d'environ 10 % et les séquelles varient de 10 à 30 %2.
C'est pourquoi une surveillance des nouveau-nés est préconisée pendant les 12 premières heures
et maintenue si possible pendant 48h. En effet, 95 % des infections materno-fœtales surviennent
pendant ce délai.
Toute détérioration de l'état de santé d'un nouveau-né, sans raison apparente fera
1
2
9
TM Berger, S.Das Kundu, RE Pfister, R Pfsiter, M Stocker, U Zimmermann - Guidelines de la Société Suisse de Néonatologie
-Prise en charge des nouveaux-nés > 34 semaines avec risque élevé d'hypoglycémie ou hypoglycémie en salle d'accouchement
et à la maternité http://www.neonet.ch/assets/pdf/2007_Hypoglykaemie_f.pdf – consulté le 13/01/2013
Recommandations pour la pratique clinique « Diagnostique et traitement curatif de l'infection bactérienne précoce du nouveauné » ANAES- septembre 2002- p4-10
suspecter une infection .
e – Le risque de malaise et de mort subite du nouveau-né (Mort
inattendue du nourrisson )
D'après l'INVS1, la mort subite du nourrisson concerne le décès d'un enfant de moins de
un an, survenant apparemment pendant le sommeil, qui reste inexpliqué après des investigations
post-mortem comprenant une autopsie complète et une revue complète des circonstances du
décès et de l'histoire clinique2.
Elle touche entre 200 et 300 nourrissons chaque année en France, majoritairement les garçons 3
et constitue la troisième cause de décès des enfants de moins de un an.
Ces décès peuvent faire suite à des malaises. Quelques cas ont été recensés en post-partum
immédiat où des enfants ont été retrouvés morts par hypoxie, suite à un étouffement ou une
apnée réflexe (hypercapnie, hyperthermie) le plus souvent, dans les bras de leur mère, qui s'était
endormie. De ce fait, il est recommandé de ne jamais laisser une mère et son enfant sans
surveillance en post-partum immédiat, d'autant plus si la mère a reçu des médicaments pouvant
altérer son état de conscience, comme cela peut être le cas lors d'une césarienne (Anesthésie
générale, Benzodiazépines...).
f – Le risque de douleur
Des gestes douloureux peuvent être pratiqués chez le nouveau-né au décours de
l'accouchement (ponction glycémique au talon, aspiration, pose de voie veineuse en cas de
complication, etc...)
Un influx nociceptif peut-être perçu chez le fœtus vers la 26 ème semaine de vie : toutes les
structures permettant la détection et la transmission de l'influx nerveux sont fonctionnelles dès
cette période. Il existe également une immaturité au niveau des systèmes inhibiteurs de la
douleur qui fait que celle-ci est probablement perçue de façon plus intense chez le nouveau-né
que chez le grand enfant.
De plus, on sait qu'une exposition répétée à un stimulus douloureux pendant la période
néonatale peut majorer la réponse à la douleur plusieurs mois plus tard 4.
Il a aussi été démontré que les nouveaux-nés par voie basse étaient plus résistants à la douleur
que ceux nés par césarienne en raison du pic d'ocytocine libéré au moment de l'accouchement 5.
"Une chose est sûre, l’accouchement par voie basse déclenche un mécanisme qui permet
d’activer des voies antalgiques et ce mécanisme est moins actif en cas de césarienne
programmée [...]" 6
Les bébés nés par césarienne sont donc encore plus sensibles à la douleur que les autres et
risquent davantage de développer une hyperalgésie. De ce fait, en cas de soins douloureux, des
1
2
3
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6
10
J.Bloch, P.Denis, D.Jeweski-Serra « Les morts inattendues des nourrissons de moins de 2 ans, enquête nationale 2007-2009»INVS -http://www.invs.sante.fr/publications/2011/morts_nourrissons/morts_inattendues_nourrissons.pdf – consulté le
15/01/2013
Définition de Krous et Beckwith-2004
J. Bloch, E. Jougla- « Données épidémiologiques actuelles sur les facteurs de risque et de protection dans la mort subite du
nourrisson »- INVS- Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire du 22 janvier 2008. p17-30
R. Carbajal « Généralités sur les moyens non médicamenteux pour le traitement de la douleur chez le nouveau-né »- Centre
National de Ressources de lutte contre la Douleur- http://www.cnrd.fr/Generalites-sur-les-moyens-non.html – consulté le
12/01/2013
Mazzuca et coll. “Newborn analgesia mediated by oxytocin during delivery” Frontiers in Cellular Neuroscience Avril 2011,
Volume 5, Article 3- http://www.inserm.fr/actualites/rubriques/actualites-recherche/zero-douleur-chez-le-nouveau-ne
Yehezkem Ben-Ari – INSERM
moyens analgésiques devront être mis en place, médicamenteux ou non selon la nature de l'acte
et la douleur devra être évaluée avant, pendant et après le soin à l'aide d'échelles adaptées au
nouveau-né (type DAN : Douleur Aiguë du Nouveau-né).
Le CNRD (Centre National de Ressource de lutte contre la Douleur) préconise l'utilisation de
techniques ayant démontré leur efficacité telles que l'administration orale de solutions sucrées
concentrées, le peau-à-peau mère-enfant ou encore l'allaitement maternel durant les gestes
douloureux mineurs.
III Lien mère-enfant et processus d'attachement
La relation mère- enfant est une relation vivante qui se construit dans le temps. Elle
démarre dès la grossesse où l'enfant est imaginé, idéalisé, et où la rencontre se fait intimement, à
travers le ventre maternel. L'accouchement vient à la fois enrichir cette relation et y mettre un
terme. La rencontre entre la mère et son enfant se fait en extérieur. Cette rencontre n'est pas
toujours évidente. Découvrir ce petit étranger d'enfant, apprendre à le connaître, à l'aimer, à
établir un lien avec lui ne va pas forcément de soi. Et pourtant, son épanouissement physique et
psychologique vont, entre-autres, dépendre des soins de sa mère, de la qualité de l'attachement
mère-enfant. C'est pourquoi, le processus de l'accouchement s'accompagne d'un processus
hormonal favorisant l'attachement.
A – Définition de l'attachement
D'après le dictionnaire Larousse, l'attachement est un sentiment d'affection ou de
sympathie éprouvé pour quelqu'un ou quelque chose.
Le concept d'attachement appliqué à la psychothérapeutique date du début des années 1970. Au
départ, l'attachement concernait un principe éthologique désignant un lien d'un individu à
l'autre.
S'appuyant sur les travaux des éthologues et les études de Spitz, Lorenz et Harlow notamment,
John Bowlby est le premier à élaborer une théorie de l'attachement qui ne va pas cesser de
s'affiner et de se préciser entre 1958 et 1980.
Les travaux de Bowlby font suite aux études de Spitz (médecin et psychanalyste viennois) sur le
phénomène d'hospitalisme (1947), démontrant l'impact de la relation mère-enfant sur la
séparation. On y parle pour la première fois de symptômes dépressifs du nourrisson. Spitz est le
premier à étudier le déclenchement du sourire chez le nourrisson et à montrer que des études
expérimentales pouvaient être mises en place pour étudier les interactions mère-enfant.
B – L'éthologie et l'attachement
Dans sa suite, Harlow (psychologue américain) va démontrer entre 1958 et 1959 que la
recherche de contact, pour des petits singes macaques rhésus séparés de leur mère, est plus
importante que la recherche de nourriture. Il met en évidence pour la première fois que, chez les
primates, l'attachement fait suite à un contact corporel d'une certaine qualité et n'est pas
tributaire de la satisfaction d'un besoin alimentaire.
Il ressort de ces études le rôle essentiel des contacts tactiles dans l'attachement du jeune singe
rhésus à sa mère et également le rôle de l'attachement dans la réduction de l'anxiété par rapport
à l'exploration du monde extérieur : les singes ayant développé un attachement de qualité
11
s'aventurent plus facilement à l'extérieur ou vers un objet inconnu 1.
En parallèle, Lorenz (biologiste autrichien) va mettre en évidence le phénomène de
« l'empreinte »2. (1935-1937), c'est à dire de la mise en place d'un lien entre un animal et le
premier « objet » en mouvement qu'il rencontre dans les premiers instants de sa vie.
Il montre que la qualité de ce premier lien affectif a une influence sur la qualité des autres liens
que le jeune établira par la suite avec les autres individus. Si ce lien est fragile et superficiel, les
autres liens risquent de l'être également.
De ces travaux, les éthologues ont déterminé le concept de « période critique » pour désigner la
période sensible durant laquelle ce phénomène d'empreinte se met en place. Elle fait suite à la
naissance et sa durée est variable d'une espèce à l'autre, de quelques heures chez les oiseaux, à
quelques semaines chez les mammifères.
C – La psychologie et l'attachement
« La relation mère-enfant est aussi vitale pour le développement général du bébé que les
vitamines ou les protéines pour le développement physique. » Bowlby
En 1969, Bowlby (1907-1990), psychiatre et psychanalyste anglais défini l'attachement
comme étant le produit des comportements qui ont pour objet la recherche et le maintien de la
proximité d'une personne spécifique3.
Pour lui, c'est un phénomène instinctif visant à assurer la survie de l'espèce en maintenant une
proximité entre le nouveau-né et sa mère. Il est présent dès la naissance et est caractéristique
dans chaque espèce.
Chez le nouveau-né, il se traduit par des « comportements d'attachement » innés visant à induire
ou maintenir la proximité maternelle tels que les pleurs, l'agrippement, le sourire, les babils...
L'attachement est un phénomène réciproque. L'enfant pourra établir des liens d'attachement
entre plusieurs personnes mais il va s'attacher davantage à une personne en particulier et c'est ce
qui aura le plus d'influence sur lui. Il a un but dans la préservation de l'espèce autant pour
l'enfant que pour le parent puisqu'il donne à l'enfant une base de sécurité le rendant apte à
s'ouvrir et explorer le monde, et au parent une sensibilité aux besoins de son enfant, lui
permettant de reconnaître ses signaux de détresse et d'y répondre de manière appropriée,
garantissant ainsi sa protection. Bowlby nomme ce versant parental de l'attachement le
« caregiving » autrement dit « capacité à donner des soins ».
De la qualité de l'attachement va dépendre la manière dont le parent va répondre aux signaux de
son enfant, et également la manière dont l'enfant va établir des relations sociales et réaliser son
développement psycho-affectif.
« Durant toute l'existence, les négligences de départ pourront se rejouer, lors des séparations,
des naissances, des deuils... Elles apporteront leur lot de souffrance, d'agression, contre les
autres ou contre soi-même »4
C'est, d'après Bowlby dès la grossesse et durant ensuite les trois premières années de vie que ce
phénomène va se mettre en place et s'affiner, donnant ensuite lieu à des schémas de
1
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3
4
12
H. Montagner (2006) , L'attachement. Les débuts de la tendresse , Odile Jacob, Paris, 26-29
H. Montagner (2006) , L'attachement. Les débuts de la tendresse , Odile Jacob, Paris 22-26
J.Bowlby(2011) Le lien, la psychanalyse et l'art d'être parent, Albin Michel, Idées, Paris, 37-62
Szejer M. ( 2009)- Si les bébés pouvaient parler...-bayard, La cause des bébés, Courtry, 183
fonctionnement appelés Modèles Internes de Représentation. Ce sont des représentations
mentales conscientes et inconscientes du monde extérieur et de soi.
Ces schémas de fonctionnement, formés dans la petite enfance peuvent persister toute notre vie
et influer nos relations sociales, notre manière d'être et d'être au monde en servant de schéma
mental pour nos relations futures. Ainsi, un enfant qui aura eu un attachement sécurisant avec un
parent jugé fiable aura plus de facilité à développer une « base de sécurité », à s'ouvrir au
monde, à explorer son environnement. Il aura de même une meilleure estime de lui.
Un attachement sécurisé est ainsi corrélé à une ouverture à l'environnement et à une plus grande
autonomie.
De même, pour Winnicott (1896-1971), pédiatre, psychiatre et psychanalyste anglais « Le but
des soins maternels n'est pas seulement d'avoir un enfant en bonne santé, mais aussi de
parvenir au développement ultime, celui d'un adulte en bonne santé. » Ainsi, « La santé de
l'adulte s'édifie à tous les stades de la petite enfance et de l'enfance. »1
Pour lui, cela passe par certains aspects des soins maternels : le maintien (ou holding), qui a
pour but de protéger l'enfant et qui comprend, entre autres, tous les soins de routine, adaptés aux
besoins de l'enfant tant physiques que psychologiques. Il considère que « plus la mère
comprend exactement les besoins de l'enfant et mieux cela vaut »2. Cela permet à l'enfant
d'édifier un sentiment de « continuité d'être » sur la base de laquelle il fondera son individualité.
« Chaque carence des soins aboutit à une interruption de ce sentiment de continuité
d'être[...]un affaiblissement du moi en résulte »3
En 1969, Marie Ainsworth, psychologue canadienne complète les travaux de Bowlby en
étudiant, dans la « situation étrange », la relation entre séparation mère-enfant et qualité de
l'attachement. Cela lui permet de définir plusieurs types d'attachement (de secure à insecure) en
fonction des réactions de l'enfant au moment de la séparation, en l'absence et au moment des
retrouvailles d'avec sa mère4.
En 1988, les travaux du psychologue Hubert Montagner indiquent qu'un enfant disposant d'une
sécurité affective satisfaisante va être plus apte à exprimer ses ressentis, libérer ses émotions ,
développer son langage et ses compétences socles. Celles-ci lui permettent d'assurer sa survie en
répondant à ses besoins fondamentaux, de s'adapter à son environnement et de promouvoir sa
capacité à créer des liens d'attachement.
Ainsi, nous voyons que tout ce qui peut favoriser une interaction précoce entre la mère
et son enfant tend à favoriser une relation mère-enfant de qualité et un attachement de type
« secure ».
D – Processus hormonal de l'attachement : de l'accouchement à la capacité
d'aimer ; l'ocytocine, hormone de l'amour
« D’un point de vue neurobiologique, l’attachement est la résultante d’interactions très
complexes entre différents neurotransmetteurs et hormones sous l’influence de la contrainte
génétique et de l’environnement »5
« Les hormones libérées par la mère et le bébé pendant le travail et l'accouchement ne sont pas
1
2
3
4
5
13
D.W.Winnicott(2011), La relation parent-nourrisson, Petite Bibliothèque Payot, Paris,73, 134, 135
D.W.Winnicott(2011), La relation parent-nourrisson, Petite Bibliothèque Payot, Paris,143,150,151
D.W.Winnicott(2011), La relation parent-nourrisson, Petite Bibliothèque Payot, Paris,144
J. Labbé « La théorie de l'attachement »,
http://w3.fmed.ulaval.ca/pediatrie/fileadmin/docs/serveur_pediatrie/Etudiants/Notes_de_cours/La_theorie_de_l_attachement.p
df- consulté le 25/09/2012
N. Lambert, F. Lotstra « L’attachement. De Konrad Lorenz à Larry Young : de l’éthologie à la neurobiologie » - Cahiers
critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux 2005/2 (no 35)
éliminées immédiatement[...] Dans l'heure qui suit la naissance, chacune d'elle à un rôle
spécifique à jouer dans l’interaction mère-bébé »1.
L’ocytocine est une hormone secrétée par la post-hypophyse. Jusqu’alors ses effets
mécaniques étaient bien connus : contractions utérines lors de l’accouchement et de la
délivrance, des canaux galactophores lors du réflexe d’éjection du lait, de la prostate et des
vésicules séminales lors du réflexe d’éjection du sperme et de l’utérus pendant l’orgasme
féminin.
Depuis plus de 30 ans, on découvre ses effets sur les interactions sociales, particulièrement le
comportement maternel, la reconnaissance de l'autre ou encore les liens d'attachement 2-3.
« En fait, l’ocytocine est impliquée dans toutes les formes d’attachement recensées chez les
divers mammifères : l’amour parental, l’amour filial et les relations amicales. »4
L’ocytocine a donc un rôle à jouer dans la qualité du lien mère-enfant et dans la capacité à
développer un comportement maternel. On sait aussi que d'autres hormones comme la
vasopressine et la prolactine sont impliquées dans ce processus.
Au cours d'un accouchement naturel, l'ocytocine est particulièrement importante et active. La
dilatation du col et la descente du fœtus en déclenchent la libération. Juste après
l'accouchement, un pic d'ocytocine est secrété permettant à la fois la contraction utérine et
favorisant un comportement maternant au moment de cette toute première rencontre « en
extérieur » entre la mère et son nouveau-né.
E – Les compétences du nouveau-né au service de l'attachement
La relation mère-enfant est une relation qui se construit à deux. C'est une interaction
entre la mère et son enfant nécessitant une disponibilité de l'un et de l'autre et mettant en jeu
tous leurs sens.
On constate depuis plusieurs années que le nouveau-né naît compétent. Les sens de
l'enfant sont fonctionnels dès sa naissance. L'odorat du nouveau-né est très sensible et il est
capable très vite de reconnaître l'odeur du sein et du lait maternel pour peu que cette odeur ne
soit pas artificiellement perturbée par d'autres plus fortes. De même, le nouveau-né reconnaît la
voix de sa mère, il tourne la tête vers elle et est nettement attiré par les voix humaines qu'il
préfère à toute autre stimulation auditive. Il voit également presqu'aussi bien qu'un adulte et son
regard est attiré préférentiellement par les visages. L'enfant est donc prêt dès la naissance à
rencontrer sa mère et tout est fait pour que le processus d'attachement se mette en place.
« Après une naissance physiologique, le bébé à terme et en bonne santé présente une période
d'éveil exceptionnelle d'une heure trente à deux heures. Ils sont particulièrement compétents
pour rencontrer leur mère -et père et pour trouver le sein, s'y placer et têter vigoureusement. »5
F – Le processus d'attachement perturbé par la césarienne
« La relation de la mère et de son bébé à la naissance est particulièrement conditionnée à ces
aléas environnementaux – sur lesquels nous pouvons agir puisque nous les fabriquons »6
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2
3
4
5
6
14
M. Odent (2010), Césariennes : questions, effets, enjeux – Alerte face à la banalisation , Le Souffle d'Or, Saint-Etienne, 54
Étude de Prange et Pedersen 1982 et Insel et Young 2001
Étude de Kendrick 1987 et Keverne et Kendrick 1997
K.Roser « L'ocytocine : l'hormone de l'attachement »- Journal Scientifique Biologie René Descartes, N°5 octobre 2006I. Bayot, « Eveil et compétence du nouveau-né , les rythmes neurologiques et alimentaires du nouveau-né et leur évolution »,
institut Co-Naître, jan 2006
Szejer M. ( 2009)- Si les bébés pouvaient parler...-bayard, La cause des bébés, Courtry, p53
Le déroulement de l’accouchement est la résultante d’une alchimie subtile d’hormones
sécrétées par nos structures cérébrales primitives, l’hypothalamus et l’hypophyse, pouvant être
inhibées par le néo-cortex, base du raisonnement rationnel. L’accouchement, tout comme l’acte
sexuel est donc un moment intime où la femme a besoin d’être libre de laisser son cerveau
primitif prendre les commandes.
Ainsi, toute situation entraînant la sécrétion d’adrénaline 1 va perturber le déroulement naturel de
l’accouchement : le langage rationnel, la lumière, la sensation d’être observée, le stress...
On comprend donc aisément qu'au cours d'une césarienne en urgence, ces mécanismes
hormonaux favorisant les premiers liens d'attachement soient perturbés.
Au cours d'une césarienne programmée, il n'y a pas de déclenchement spontané et la naissance
de l’enfant se fait de manière totalement extérieure à l’organisme, sans mise en route de ces
processus.
Il apparaît également que l'ocytocine de synthèse, injectée en Intra-Veineux en fin d'intervention
pour entraîner la contraction de l'utérus inhibe la sécrétion naturelle d'ocytocine et ne traverse
pas la barrière hémato-encéphalique, donc n'atteint pas les récepteurs cérébraux de l'ocytocine
naturelle et n'a pas d'action sur l'attachement.
En plus de ces mécanismes, plusieurs éléments viennent perturber de diverses manières le
processus d'attachement chez la femme césarisée :
• La césarienne en elle-même, reflet d'une situation obstétricale pathologique ou
complexe, ou d'antécédents difficiles, qui reste une intervention stressante pour la
femme.
• L'environnement : la salle de césarienne, au sein d'un bloc opératoire avec une lumière
vive, une température ambiante fraîche (20° en moyenne), un personnel nombreux
(équipe obstétricale, équipe d'anesthésie) , des odeurs et bruits forts perturbant l'intimité
nécessaire au premier contact mère-enfant.
• L'absence de contact peau-à-peau précoce du fait des soins donnés au nouveau-né juste
après son extraction, parfois l'absence de contact visuel.
• La séparation mère-enfant d'un minimum de deux heures suivant la naissance de
l'enfant, pendant la phase d'éveil du bébé.
• La surveillance régulière de la mère en SSPI ( expression utérine, prise des constantes
etc...), la douleur liée à la césarienne, les différentes sources d'inconfort (nausées, prurit,
sonde vésicale etc...) sont autant d'éléments pouvant gêner la disponibilité de la mère à
son enfant.
G – Et pour le bébé ?
« La césarienne représente pour le fœtus une véritable violence. Elle a en effet la particularité
de court-circuiter tous les phénomènes mis en jeu dans l'accouchement par voie basse. […] Ce
type de naissance est pour le bébé un arrachement sans que lui ni sa mère n'en aient manifesté
le signal biologique. »2
Le fœtus, comme nous l'avons vu, est capable de ressentir la douleur, le stress de sa
mère par l’intermédiaire des catécholamines et de percevoir de nombreuses informations
auditives, tactiles, gustatives, etc. Au cours d'une césarienne programmée, il se retrouve
brutalement « extrait » de son milieu, et exposé au froid, à la lumière des scialytiques, dans des
bras étrangers, au milieu de voix, d'odeurs et de bruits inconnus. Il est ensuite emmené pour
subir une série de soins et d'examens (aspiration, collyres...) pourvoyeurs de stress intense.
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M.Odent (2010), Césariennes : questions, effets, enjeux. Alerte face à la banalisation , Le souffle d'or, Saint-Etienne 30-35
Szejer M. ( 2009)- Si les bébés pouvaient parler...-bayard, La cause des bébés, Courtry, p164
Séparé de sa mère, loin de ses repères sécurisants, il vit alors ce que W. Maurer 1 considère
comme une des plus grandes violences faite à l'Homme.
« Un fœtus mémorise un certain nombre de paramètres qui lui viennent du corps de sa mère, la
chaleur, l'odeur, la langue... Quand le bébé quitte le monde utérin, c'est le maintien de ces
repères anténataux qui le sécurise. »2
On sait maintenant, depuis les travaux de différents médecins et notamment ceux de F.
Leboyer3, combien l'arrivée au monde d'un nouveau-né peut être traumatisante, et comment le
respect de certaines pratiques (lumière tamisée, contact peau-à-peau, report de certains soins
non urgents...) peuvent permettre un accueil plus doux. Si la plupart d'entre elles ont pu être
mises en place dans de nombreuses maternités lors des accouchements par voie basse, c'est
encore loin d'être le cas pour les césariennes. Il est vrai que les contextes sont différents mais,
comme le précise M. Szejer, s' « il n'est pas question de relativiser l'urgence médicale ,[...]rien
n'empêche d'adjoindre aux gestes les paroles adressées aux parents comme à l'enfant qui
permettront à chacun de se situer à sa place et d'aborder le traumatisme de la séparation en
position de sujet4.»
De fait, il paraît intéressant, face à la situation particulière que représente la césarienne et
devant les conséquences en terme de stress, de vécu difficile pour la mère et l'enfant de la
séparation, de se demander :
Que peut faire l'IADE au quotidien, dans son travail en SSPI, pour promouvoir l'attachement
mère-enfant auprès des femmes césarisées ?
Devant la spécificité de la surveillance post-césarienne et les contraintes liées à l'environnement
de la SSPI, on peut émettre les hypothèses suivantes :
- En SSPI, l'IADE peut favoriser l'attachement mère-enfant en privilégiant un contact corporel
précoce entre l'enfant et sa mère.
- En SSPI, l'IADE peut favoriser l'attachement mère-enfant en participant au bien-être physique
de la maman et en favorisant sa réhabilitation précoce.
1
2
3
4
16
Maurer W. (2004) – Mére et bébé l'un contre l'autre, du processus d'attachement à l'appartenance sociale – Le Souffle d'or,
Champ d'idées, Barret-sur-Méouge
Szejer M. ( 2009) – Si les bébés pouvaient parler... – bayard, La cause des bébés, Courtry, p52
Leboyer F. (2008) – Pour une naissance sans violence – Seuil, Points Essais , Paris
Szejer M. ( 2009) – Si les bébés pouvaient parler... – bayard, La cause des bébés, Courtry, p166
IV L'enquête
L'enquête a pour but de mieux comprendre quelles sont les connaissances et la
sensibilité des IADE sur l'attachement mère-enfant ainsi que leurs priorités dans la prise en
charge de la femme césarisée. Elle a également pour objectif de cerner les difficultés
rencontrées par l'IADE dans sa pratique pour préserver l'attachement mère-enfant et les moyens
qu'il peut mettre en œuvre pour le favoriser.
A – Les modalités de l'enquête
1 – Les lieux
Afin d'avoir un aperçu le plus large possible, l'enquête se déroulera dans des
établissements disposant d'une maternité de niveau 1, 2 ou 3 1 avec une SSPI dédiée ou non à
l'obstétrique.
Le taux de césariennes pratiquées dans l'établissement ne sera pas un critère de choix car il me
paraît intéressant d'étudier la prise en charge des IADE dans des établissements ayant des taux
d'activité différents.
Elle concernera des établissements du secteur public ou privé dans la mesure où un IADE est
présent en SSPI.
2 – Population étudiée et période d'enquête
L'enquête concernera des IADE travaillant régulièrement en SSPI au contact de femmes
césarisées et se déroulera sur une période de trois mois, allant de janvier à mars 2013 .
B – L'outil d'enquête
1 – Choix de l'outil
Compte tenu de la part importante liée à la sensibilité et au ressenti de l'IADE par
rapport à la question de l'attachement mère-enfant, l'entretien semi-directif est apparu comme un
outil approprié. En effet, il permet d'explorer les différentes hypothèses tout en laissant la liberté
à la personne d'exprimer ses émotions ou ressentis sur ce sujet. Il permet également un
réajustement en cas d'incompréhension, ainsi que l'usage de la reformulation afin d'approfondir
ou d'éclaircir certains points. L'entretien mené de manière libre a pour support une grille de
questions autour desquelles une discussion pourra être amenée.
2 – Composition et objectifs de la grille d'entretien
La grille d'entretien2 se compose de quatre séries de questions permettant
d'évaluer différents aspects du sujet.
La première série (questions A à C) cherche à avoir une idée du parcours professionnel et
personnel de l'IADE. Elle permettra d'établir, s'il y a lieu, son influence sur sa perception de la
1
2
17
Maternité de niveau 1 : prise en charge des grossesses sans risque identifié – pédiatre d'astreinte
Maternité de niveau 2 : prise en charge des grossesses à risque fœtal identifié ou suspecté – présence d'une unité de
néonatalogie.
Maternité de niveau 3 : prise en charge des grossesses à haut risque materno-fœtal – présence d'une unité de néonatalogie
avec service de soins intensifs et réanimation néonatale.
Cf Annexe I: Grille d'entretien initiale
notion d'attachement, et sur sa manière de prendre en charge la femme césarisée (objectifs
prioritaires, actions en regard).
Ensuite, la question 1 permet de déterminer les priorités de l'IADE dans la prise en charge de la
femme césarisée.
La question 2 permet d'avoir un aperçu de ses connaissances et de sa sensibilité sur la question
de l'attachement mère-enfant.
La question 3 cherche plus directement à vérifier les hypothèses de départ en étudiant les
moyens dont peut disposer l'IADE pour promouvoir le lien mère-enfant ainsi que la perception
de son rôle dans ce domaine.
3 – Test de validation de l'outil
En réalisant le premier entretien, il est apparu qu'une composante manquait à l'enquête,
à savoir la perception de l'IADE sur le vécu de la césarienne. En effet, cet aspect a été tout de
suite abordé par la première IADE interrogée, et il semble intéressant d'en tenir compte pour
comparer les différents points de vue autour de ce sujet et la sensibilité des IADE à ce vécu.
De ce fait, une question a été ajoutée à la grille d'entretien 1, entre la question 1 et 2 « D'après
vous, comment la césarienne est-elle vécue par les femmes? ».
C – Limites et biais
L'intitulé de l'enquête « L'IADE et le lien mère-enfant chez les femmes césarisées » a pu
constituer un biais en soi en sélectionnant d'emblée des IADE intéressées ou sensibilisées à cette
question. En effet, plusieurs IADE, notamment des hommes, ont refusé de participer à l'enquête
après en avoir demandé le thème .
D'autre part, les entretiens ont été réalisés sur le lieu de travail des IADE ce qui a pu perturber
leurs réponses. Il est arrivé plusieurs fois, au cours des différents entretiens, et particulièrement
dans l'établissement comportant une maternité de niveau 3, que les IADE soient interrompues
par l'arrivée d'une personne dans la pièce, par des coups de téléphone ou autres appels provenant
du bloc opératoire.
L'enregistrement de l'entretien a également pu constituer un frein pour certains IADE. L'un
d'entre eux l'ayant refusé, l'entretien a été réalisé mais non exploité.
De plus, cette enquête n'a pu être réalisée que dans des établissements du secteur public – peu
d'établissements du secteur privé disposant d'IADE en SSPI – ce qui peut influencer les
réponses du fait de l'organisation du travail et des objectifs qui peuvent être différents dans une
structure publique ou privée.
V Analyse
A – L'échantillon
L'enquête a concerné un échantillon de onze IADE provenant de trois hôpitaux publics
disposant d'une maternité de niveau 1, 2 ou 3.
Au total, quatre IADE (G, H, I, J) proviennent d'une structure avec une maternité de niveau 1,
trois (A, E, K) d'une structure avec maternité de niveau 2, et quatre d'une structure avec
maternité de niveau 3 ( B, C, D, F), soit environ 1/3 pour chaque niveau de maternité.
L'échantillon comprend deux hommes ( D, J) et neuf femmes (A, B, C, E, F, G, H, I, K)
1
18
Cf Annexe II : grille d'entretien modifiée le 17 janvier 2013
Les âges vont de 33 à 57 ans, avec une répartition de quatre IADE diplômés de moins de 5 ans
(D, F, H, K), quatre entre 10 et 15 ans (A, B ,C , G) et trois de plus de 15 ans (E, I, J) soit à
nouveau environ 1/3 dans chaque catégorie.
B – Priorités de l'IADE autour de la césarienne
Tous les IADE interrogés considèrent que la priorité est la surveillance des
complications chirurgicales et anesthésiques.
Neuf IADE (C, D, E, F, G, H, I, J, K) énoncent en premier la surveillance des saignements. Les
deux autres (A,B) l'englobent dans une surveillance plus générale.
On retrouve dans un second temps et chez tous les IADE sauf E, la surveillance et la prise en
charge de la douleur. La onzième (E) parlant d'une « vue d'ensemble » dans laquelle la douleur
peut être incluse.
Pour 4 d'entre eux (F, H, I, J) la prise en charge relationnelle et psychologique de la maman est
importante.
Le fait que la maman puisse avoir un lien avec son bébé est évoqué par sept IADE, soit par un
contact direct en salle de réveil (A,E,J,K) soit que la maman ait pu voir son bébé avant d'aller en
SSPI ( C), ou ait des nouvelles de son bébé (G,I).
Les IADE parlent ensuite de la surveillance de la levée de rachi-anesthésie pour quatre d'entre
eux (A,B,H,J) de la gestion du confort pour trois d'entre eux (B, H, J) et de la surveillance du
globe urinaire pour une (H).
On constate donc que la « mise en sécurité » de la maman par une surveillance des
complications, hémorragiques particulièrement, est la priorité de tous les IADE, et ce quels que
soient le niveau de la maternité et leurs années d'expérience. La gestion de la douleur intervient
ensuite prioritairement.
La relation de la mère avec le bébé semble compter pour la plupart des IADE, même si elle ne
représente pas une priorité absolue, tout comme la dimension psychologique et relationnelle de
la prise en charge de la femme césarisée.
C – Le vécu de la césarienne
Perception du vécu de la césarienne par les IADE
Contexte majorant un vécu négatif
Contexte d'urgence
Séparation d'avec le bébé
Croyances culturelles
Anesthésie Générale
Mauvais vécu antérieur
Conflits dans l'équipe
Absence du père
Nombre d'Iade
10
8
6
4
2
0
Contexte
Les IADE ont très majoritairement et très rapidement évoqué le vécu de la césarienne
au cours des entretiens.
On retrouve plusieurs éléments pouvant, d'après eux , rendre difficile le vécu de la césarienne.
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1 – Le contexte
IADE I « De toutes façons ça fait peur parce que ça te concerne pas que toi, ça concerne aussi
un p'tit bonhomme une p'tite bonne-femme »
Tous les IADE – sauf deux qui n'en parlent pas (E, C) – associent la césarienne, en
urgence principalement à une expérience négative, voire traumatisante (J) et plus de la moitié
(A, F, G, H, I, J, K) parlent de sentiment d'échec et de culpabilité.
On retrouve des mots très forts, empruntés aux champs lexicaux de l'angoisse (« hyperinquiètes »(A), « stress évident », « tension présente » (J) , « horrible » (J, K) ; de la séparation
(« privation », « arrachement » (H), « séparation » (F)) et de l'épreuve physique et morale
« perdent pied » (A), « pleurent » (K, H), « sentiment d'échec » (A, G, K), « coup de massue »,
« longue bataille » (G), « détresse », « souffrance » (B), « frustrant » (A, H ), « drame »,
« épuisées », « éclatées », « défoncées » (K) , « crevées », « fatiguées » (B, F), « tristes » (F),
« déçues »(D)) pour parler de la césarienne non préparée.
IADE J «...la césarienne c'est un mini-traumatisme pour la femme . Y'en a pour certaines, c'est
un véritable traumatisme surtout quand ça se passe en urgence que tout le monde court etc,
c'est horrible pour elles ...mais autrement quand c'est programmé ça reste quand même un
mini-traumatisme. »
Ce vécu difficile de la césarienne en urgence vient de l'absence de préparation de la mère, qui
souvent ne s'y attend pas – « c'est des femmes qui ne sont absolument pas préparées à ça »(K) –
du fait que la césarienne survient au décours d'une complication pouvant mettre en jeu le
pronostic vital de la mère ou de l'enfant et donc très pourvoyeuse de stress, ou au décours d'un
travail long, épuisant physiquement et moralement.
IADE K « On leur a fait des décollements de membrane, elles ont senti les contractions –
honnêtement, c'est quand même horrible – elles ont vomi, ça fait deux jours qu'elles dorment
pas, elles sont épuisées et là pour finir... elles donnent tout ce qu'elles ont physiquement parlant
pour accoucher par voie basse et tout d'un coup bam, « alors écoutez non on va passer en
césarienne » alors là c'est l'échec le plus total... et en plus bah votre mari il va rester à la
porte...donc là on a tout gagné bingo... donc là bah oui, elles pleurent...»
Pour cinq IADE (D, G, H, K, J) la césarienne programmée est souvent mieux vécue car les
femmes ont pu s'y préparer, même si pour certain (J), ça reste quand même un « minitraumatisme ».
IADE H : « J'ai une copine qui avait une césarienne programmée pour un siège et elle, elle l'a
vécu pas du tout comme ça quoi, elle était éclatée de rire tout le temps en salle, avec les
collègues. En salle de réveil pareil, elle était toute contente. »
2 – La séparation d'avec le bébé
Pour trois IADE (B, D, J), les mères ne souffrent pas de la séparation d'avec leur bébé
lors de la surveillance en salle de réveil, dès lors qu'elles ont pu voir leur enfant en salle de
césarienne et qu'il n'y a pas de complications. Ils constatent que les mères demandent très
rarement leur bébé, qu'elles sont surtout fatiguées et profitent de ce temps pour se reposer. Mais
on peut modérer cette affirmation par le fait que les femmes sont prévenues en amont du fait
20
qu'elles seront surveillées deux heures en SSPI sans leur enfant et que de ce fait, elles peuvent
s'y être résignées.
IADE B « ...les césariennes en Salle de réveil, elles ne restent que deux heures donc, tu vois,
c'est court quand même... et elles sont très fatiguées après une césarienne et c'est vrai qu' il y en
a très très peu qui réclament leur bébé très très peu ,franchement très très peu. »
D'autres IADE (C, F, G, H, K ), au contraire constatent que la plupart des femmes sont très
impatientes de revoir leur bébé.
Trois IADE (F, H, K) constatent que la séparation d'avec le bébé peut être vécue difficilement
même si la césarienne a été programmée et que la mère et l'enfant ont eu un premier contact en
salle de césarienne. Pour les IADE K et H, ce vécu peut être douloureux et assimilé à un
arrachement.
L'IADE F souligne que le moment où l'on sépare la mère de son enfant pour l'emmener en
SSPI est souvent un moment difficile pouvant générer de la culpabilité chez les femmes.
IADE H : « Quand je vois les mamans effectivement à la naissance à qui on montre leur bébé
juste deux minutes quand elles sont réveillées et qu'il part avec le papa à côté, ça leur paraît
déjà un arrachement, parce qu'elles profitent pas de ce moment, elles profitent pas de leur bébé
et elles en veulent à leur mari d'avoir ce moment là. »
Dès lors que la séparation est plus longue, on constate notamment chez les IADE travaillant en
maternité de niveau 3 (B, C, F), où les femmes peuvent rester en surveillance plus de 24h sans
voir leur enfant, qu'il existe une véritable souffrance de la mère.
IADE B: «L'IDE de SSPI elle voit bien la détresse que peut avoir une femme qui vient d'avoir
une césarienne et qui trois jours après n'a toujours pas vu son bébé. »
Six IADE ( A, F, G, H, I, J) soulignent que lorsqu'il y a des complications concernant la mère ou
l'enfant, le vécu est également très difficile. Les mères sont beaucoup plus inquiètes (A, H, J).
On constate donc que la séparation d'avec le bébé contribue au vécu difficile de la césarienne,
particulièrement dans le cadre de l'urgence, où s'ajoutent le stress et l'inquiétude concernant
l'état de santé de l'enfant.
3 – Les croyances culturelles
Trois IADE ( H, I, J) soulignent le poids de certaines cultures et de la compréhension de
la césarienne sur le vécu de l'intervention. Tous trois évoquent les femmes africaines qui
peuvent avoir un comportement très fermé en salle de réveil ou un vécu plus difficile de la
césarienne du fait de certaines croyances telles que « une femme qui n'accouche pas
normalement n'est pas une vraie mère » (IADE H)
On remarque que ces trois IADE proviennent de la même maternité de niveau 1, où il y a peutêtre une population africaine importante. Les autres IADE venant des autres établissements
n'ont pas abordé cet aspect.
21
4 – Le type d'anesthésie
La technique d'anesthésie choisie va également influer sur le vécu de la césarienne.
Trois IADE (A, D, H) évoquent le fait que l'anesthésie générale est plus traumatisante et moins
bien vécue qu'une anesthésie où l'état de conscience est préservé. Souvent associée à un
contexte d'urgence, la femme peut se sentir dépossédée de son accouchement (A). Elle peut se
sentir « perdue » au réveil (H). De plus, elle est séparée la plupart du temps de son bébé, ce qui
est également mal vécu (D,H).
5 – Un mauvais vécu antérieur
Deux IADE (I, H ) rapportent des situations où des femmes ont mal vécu une césarienne
antérieure. Dans ce cas, l'appréhension d'une nouvelle césarienne est majeure et les
conséquences psychologiques pour la femme peuvent être importantes.
IADE I « Une fois j'en ai eu une, elle voulait pas voir son enfant. Pour elle les grossesses et les
accouchements par césarienne, ça se passait tellement pas bien que je lui disais « bah on va
vous l'amener, on va aller le revoir » « non, j'ai pas envie » et puis son mari qui vient lui faire
un bisou « non, je veux pas le voir » ».
6 – L'ambiance dans l'équipe
Deux IADE (G,H) estiment que l'entente entre les différentes personnes de l'équipe peut
avoir une influence sur le vécu de la césarienne. Pour l'IADE G, le vécu est très « équipe
dépendant » et peut changer en fonction de l'ambiance qui règne dans la salle de césarienne ou
dans la salle de réveil . Pour l'IADE H, une mauvaise entente entre les différents membres de
l'équipe peut être un facteur de stress supplémentaire pour la femme césarisée.
IADE H : «Je pense que pour une maman, ça doit être compliqué aussi, dans une situation de
stress de se rendre compte en plus que le personnel ne s'entend pas. […] Pour la maman qui est
en train de se faire césariser ça doit être encore plus flippant. »
7 – L'absence du père
Si tous les IADE parlent de l'importance du père auprès de la mère, comme facteur
apaisant, une seule (K) constate que l'absence du père au moment de la césarienne peut être
vécue très difficilement par les femmes.
IADE K « J'ai quand même vu moi des mamans partir en pleurs [...] non pas parce qu'elles vont
être césarisées mais parce que leurs maris peuvent pas être avec elles. »
Il s'agit d'une IADE travaillant dans un établissement où les pères ne sont pas acceptés en salle
de césarienne, à la différence des deux autres établissements où l'enquête a été réalisée.
D – L'IADE et sa perception de l'attachement
Pour cinq IADE ( C, F, G, I, K), le toucher (F, G, I), le contact peau-à-peau dès la
naissance (K), l'odorat (C, G), les bruits du cœur de la maman (G) participent à l'attachement
mère-enfant.
22
IADE G « l'attachement mère-enfant , c'est tout ce qu'on fait autour de la naissance pour que
l'enfant prenne un contact premier avec sa maman […] »
Trois IADE (A, J, K) évoquent le fait que l'attachement mère-enfant se construit dans une
continuité, dans la durée, qu'il est à la fois naturel et pas naturel. Naturel dans le sens où
hormonalement quelque chose va pousser la mère à s'occuper de son enfant et pas naturel dans
le sens où il va se renforcer dans la qualité du contact, de la relation que la mère et l'enfant vont
établir ensemble.
IADE K « ... l'attachement, il est important dès le début.[...] , il se construit, il se forge et c'est
pour ça que toutes ces étapes là, elles sont importantes »
Six IADE (A,B, D, E, H, J) pensent que l'attachement n'est pas lié aux conditions de naissance
et que la séparation de l'enfant et de sa mère au moment de la césarienne et pendant les deux
heures qui suivent n'a pas de répercussions dessus. Parmi eux, un IADE (D) ne connaît pas
l'attachement mère-enfant.
IADE H « c'est vraiment une espèce de force surhumaine qui te pousse à aimer ton bébé tout de
suite [...]et pour l'instant je suis plus à pas adhérer à ce truc là en me disant « bah non, ça va
rien changer à ma vie »
On remarque que le niveau de maternité où exercent les IADE et leur âge semblent ne pas avoir
beaucoup d'influence sur leur perception de l'attachement. En effet, on retrouve indifféremment
des IADE issus de maternité de niveau 1, 2 ou 3 dans chaque hypothèse. De même l'âge et les
années d'expérience ne semblent pas non plus influer puisque sur les quatre IADE diplômés
depuis moins de cinq ans et âgés de 30 à 35 ans, la moitié pense que l'attachement est renforcé
par un contact précoce, alors que l'autre ne connaît pas ou n'y croit pas. Il en est de même pour
les IADE diplômés depuis plus de 10 ans, on ne retrouve pas de différences significatives.
Les deux hommes interrogés (D, J) ne connaissent pas l'attachement mère-enfant ou pensent que
l'attachement se construit pendant la grossesse principalement et que le contact post-césarienne
ne va pas l'influencer.
Six IADE ( A, B, E, G, I, K) ont parlé de leur propre expérience d'attachement avec leurs
enfants ou avec d'autres (une IADE (I) a élevé des enfants qui n'étaient pas les siens). La moitié
d'entre-elles considèrent que la séparation mère-enfant de deux heures n'a pas d'influence, alors
que l'autre pense qu'un contact précoce peut le renforcer. Il paraît donc difficile d'établir une
corrélation entre l'importance accordée à ce lien d'attachement et le fait d'avoir ou pas des
enfants.
Toutefois, trois IADE ( H, D, F) ont exprimé le fait que ce sentiment leur était soit inconnu, soit
énigmatique du fait qu'ils n'avaient pas d'enfant. L'IADE H enceinte au moment de l'entretien
constate qu'il doit se passer quelque chose de très fort entre l'enfant et sa mère mais cela reste
très abstrait et théorique pour elle.
Il est difficile d'établir une relation entre la sensibilité de l'IADE à l'attachement mère-enfant et
son parcours professionnel puisque neuf d'entre eux ont une expérience en tant qu'infirmier dans
des services « techniques » tels que la réanimation, les urgences, la SSPI, et que cela ne semble
pas influencer leur perception ni dans un sens, ni dans l'autre.
Toutefois, pour deux IADE ( I et K), leur expérience professionnelle a joué un rôle dans
l'importance du lien relationnel. Pour la première qui a travaillé dans des services de médecine
23
infectieuse au début des « années SIDA », cela a eu une beaucoup d 'influence sur sa pratique et
a placé la relation au cœur de son métier.
Pour la seconde, qui a travaillé en réanimation du nourrisson, auprès d'enfants opérés de
cardiopathies congénitales, cette expérience lui a appris l'importance de la présence des parents
autour de l'enfant, du rôle apaisant de la maman sur l'enfant. Elle y a également appris à
travailler avec les parents, à assumer ses actes, à se positionner.
De ce fait, il semble que la notion d'attachement soit vraiment liée à la sensibilité personnelle de
l'IADE, à son vécu et à son expérience propre. Cette notion semble toutefois plus facilement
identifiable et compréhensible par les IADE ayant eu ou ayant élevé des enfants.
E – Le rôle IADE dans le lien mère-enfant
Quatre IADE (D, E, G, J) pensent que ce rôle est davantage occupé par les sages
femmes ou les auxiliaires de puériculture et qu'il n'y a pas ou peu de place pour l'IADE.
IADE D «.. Je pense que c'est plus le travail d'autres personnes [...] mais je pense pas qu'on
soit les mieux placés pour se préoccuper de cette relation là. Les sages-femmes, les auxiliaires
de puer', c'est plus leur domaine en pratique.»
Les autres IADE (A, B, C, H, F, I, K) estiment que cela fait partie de leur rôle dans le cadre de
compétences pluridisciplinaires mais qu'ils n'ont pas forcément le temps ou les moyens de s'en
occuper.
Ainsi la majorité des IADE estiment qu'ils ont un rôle à jouer dans la relation mère-enfant, mais
qu'il est très limité, et souvent occupé par les sages-femmes.
F – Les contraintes de la SSPI pour préserver le lien mère-enfant
L'attachement mère-enfant en SSPI
Nombre d'IADE
Principales contraintes rencontrées par les IADE
état de la mère et du bébé
activité en SSPI
sensibilité personnelle
relation maternité/anesthésie
absence de lien pré-opératoire
12
10
8
6
4
2
0
organisation
architecture
manque de formation
refus de la maman
Contraintes
1 – État de la mère et du bébé
Pour tous les IADE, l'état de santé de la mère ou de son bébé sont un obstacle majeur à
la présence du bébé en SSPI. Si l'un ou l'autre nécessite des soins de réanimation, qu'il n'est pas
en état stable, le premier contact y compris en salle de césarienne peut ne pas être réalisé. Trois
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IADE (A, G, K) précisent que si la maman a mal ou qu'elle saigne, elles ne font pas venir le
bébé.
L'état de conscience de la maman au réveil va également jouer un rôle important.
Cinq IADE (A, D, E, F, K ) disent que si la maman n'est pas, ou est mal réveillée, ils ne font pas
non plus venir le bébé.
Sept IADE (A, B, G, H, J, F, K) soulignent l'état de fatigue dans lequel les femmes peuvent être
après une césarienne, ce qui peut conditionner également la venue du bébé.
IADE J « Il y a des femmes qui sont fatiguées. Si tu les mets au réveil, elles s'éteignent tout de
suite, donc avec ou sans bébé, ça changera rien. »
2 – Activité en SSPI
La présence d'un bébé en salle de réveil, même lorsqu'elle a été prévue par
l'établissement, peut se révéler être une contrainte supplémentaire car sa surveillance est confiée
à l'équipe de SSPI et représente une charge de travail supplémentaire.
Pour sept IADE (A,C, E, F , H, G, J) l'activité de la salle de réveil est un frein à la venue du
bébé, en raison du risque infectieux, du manque d'intimité, du manque de disponibilité des
équipes.
Pour deux d'entre eux (G, H), les pleurs du bébé et le bruit peuvent être difficiles à gérer et
constituent également un frein à la présence du bébé en cas de forte activité.
D'après tous les IADE de l'établissement où les bébés sont laissés avec leur mère ( A, E, K), la
présence du bébé en salle de réveil ne pose pas de problème aux autres patients. Les IADE E et
A précisent qu'elles essaient de ne pas installer la mère et son bébé à côté d'une femme ayant
subi une IVG ou un curetage, et disent que jusqu'à présent elles n'ont jamais eu de plaintes de
ces femmes.
Pour deux IADE (I, K), l'activité au réveil n'est pas un argument pouvant justifier le fait de ne
pas faire venir l'enfant auprès de sa mère.
IADE K « ...y'a trop de monde au réveil, ça c'est un argument, qui moi ça me dépasse
complètement...ben non il peut pas venir parce qu'il y a trop de monde [...] c'est quelque chose
qui pour moi n'est absolument pas un argument.. »
3 – Architecture / organisation
Pour six des huit IADE (B, C, D, F, G, H ) provenant des deux établissements où les
bébés ne sont pas surveillés avec leur mère, la salle de réveil n'apparaît pas adaptée à la venue
d'un bébé. Pour eux, le fait qu'elle ne soit pas dédiée aux césariennes, ou qu'elle ne comporte pas
d'espace réservé aux césariennes constitue une difficulté. Ainsi, les IADE B, C, F et H
considèrent que la salle de réveil est trop grande avec trop de passage, et pas d'espace intime
permettant l'accueil d'un bébé et de sa mère. Pour les IADE G, H, et C il existe un risque
infectieux pour le bébé, du fait de la présence de patients potentiellement infectés.
L' IADE G souligne également le fait que la régulation de la température (très chaude en
journée, et fraîche la nuit) et la présence de courants d'air dans leur salle de réveil peut être
incompatible avec la venue d'un bébé.
Plus encore, l'organisation du bloc opératoire apparaît comme un obstacle majeur pour sept
IADE (B, C, D, F, G, H, J). En effet, dans leurs établissements, l'organisation interne n'a pas été
prévue pour cela : il n'existe pas de protocoles concernant la prise en charge d'un nouveau-né en
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SSPI, de procédures en cas de complication. La venue du bébé n'a pas été pensée ni prévue, et
de ce fait, peut être réalisée ponctuellement dans certains cas particuliers, mais absolument pas
de manière systématique.
IADE J : « Après je crois que c'est surtout une question de politique intérieure. Tu peux pas trop
faire des choses un petit peu individuellement quand c'est pas organisé . »
Pour les quatre IADE restantes, trois (A, E, K) proviennent d'un établissement où les bébés sont
surveillés en salle de réveil. Il s'agit également d'une salle de réveil commune, avec beaucoup de
passages et d'activités différentes (réalisation d'anesthésies loco-régionales, pose de cathéters
centraux etc..), mais très spacieuse avec la possibilité d'aménager des espaces d'accueil pour la
mère et le bébé.
De plus, la venue du bébé en SSPI y est depuis longtemps organisée et fait partie de la prise en
charge des femmes césarisées, même si « cela n'est pas encore très bien protocolé » (E). Elles
sont responsables de la surveillance de la mère et de l'enfant et n'ont jamais eu de problème d'
infection ou d'hypothermie.
IADE E « Ici, je pense que c'est assez privilégié...sauf si le bébé a eu un souci, ou si la mère a
été endormie complètement et n'est pas réveillée, en général, elles ont toute leur bébé tout de
suite. Ça a toujours été comme ça... »
Ainsi, permettre la venue et la surveillance d'un bébé en salle de réveil auprès de sa mère
nécessite non seulement une structure adaptée, avec possibilité d'y aménager un espace
d'accueil, mais aussi et surtout, une organisation de service compatible dans laquelle la venue du
bébé aura été prévue ( Qui l'emmène ? Qui le surveille ? Quelles procédures en cas de
complications ?...).
4 – La sensibilité des personnes
Pour trois IADE ( A, G, H ), le premier contact mère-enfant va dépendre de la
sensibilité, de la formation et du bon vouloir de la sage-femme présente.
IADE A « ...et ça, ça dépend aussi des sages femmes . Y'a des sages femmes qui, même le bébé
plein de sang, elles passent un petit coup et hop le présentent à la maman, puis t'as des sages
femmes qui sont un peu plus … stressées ou nouvelles dans le truc, qui emmènent d'abord le
bébé, même si le bébé va bien[...] Et ça tu vois, je pense que les premiers rapports se font aussi
en fonction des gens qui sont présents… »
IADE G « chaque sage femme fait partie d'une école particulière parce que tu as celles qui
sont pro « mettre le bébé sur la peau », laisser carrément le bébé se réchauffer sur la peau de
la maman etc ...et puis t'as celles qui sont plus de l'ancienne école et qui sont beaucoup moins
attachées à ce genre de choses[...] »
Le rôle du médecin anesthésiste semble également très important dans la réalisation de ce
premier contact et dans le fait de laisser la mère et son enfant ensemble en post-césarienne.
Cinq IADE ( C, E, G, K, H ) soulignent le fait que l'accord de l'anesthésiste est nécessaire et que
certains peuvent s'opposer à ce genre de pratique qu'ils considèrent trop risquée ou non
prioritaire.
Toutefois trois IADE (C, I, K) disent que cela ne les empêche pas de réaliser un premier contact
après la césarienne (C), ou de faire venir le bébé (I et K). Pour la première (C), le premier
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contact est fondamental, elle essaie au maximum de le favoriser « les médecins suivent... ». Pour
les deux suivantes (I et K), quand elles estiment qu'il n'y a pas de danger, elles ne demandent
pas l'avis du médecin, ou alors elles les incitent fortement.
Cinq IADE (A, F, G, I, K) considèrent que cette mise en lien de la mère et de son enfant dépend
globalement de la mentalité et du bon vouloir des équipes. Les IADE F et K estiment que « tout
le monde n'est pas prêt à ça...»
Ainsi, on constate que la prise en charge de la femme et de son enfant dépend – pour tout ce qui
concerne cet aspect relationnel – énormément de la sensibilité propre à chacun, de son vécu, de
son expérience, de sa formation antérieure.
5 – Le manque de formation
Six IADE (A, C, E, F, H, K) constatent que le manque de formation dans la surveillance
d'un nouveau-né et dans tout ce qui concerne l'allaitement maternel, la mise au sein et le suivi
du post-partum peut constituer une difficulté pour elles dans la promotion du lien mère-enfant.
Deux IADE (C et F) estiment qu'elles ne sont pas suffisamment formées à la prise en charge
d'un nouveau-né pour pouvoir le surveiller en SSPI.
IADE C « non, c'est la sage femme qui reste auprès de l'enfant... ; nous on peut pas... on
connaît pas le bébé , on n'est pas formées pour »
Les IADE A et H rapportent pouvoir se trouver en difficulté par rapport à des questions ou
conseils que peuvent leur demander les femmes césarisées et à la mise en place de l'allaitement.
Les IADE E et K s'appuient sur leur propre expérience de mère pour conseiller les femmes sur
l'allaitement notamment. Toutes les quatre estiment qu'une formation complémentaire pourrait
être utile. On constate que trois d'entre elles proviennent de l'établissement où les mamans sont
surveillées avec leur bébé en salle de réveil, elles sont de ce fait plus souvent confrontées à la
mise en place de l'allaitement et peuvent se trouver démunies, surtout quand elles n'ont pas cette
expérience.
IADE A « Alors là, faire venir les bébés tout ça, y'a aucun souci ; la mise au sein, je suis
incapable, c'est pas dans mes cordes, je sais pas faire, déjà j'ai pas allaité mes enfants , ça
s'improvise pas »
6 – La relation anesthésie/obstétrique
Quatre IADE (E, G, H, K) soulignent les difficultés relationnelles qui existent entre
IADE et Sage-Femmes.
IADE K « j'ai un peu l'impression que c'est un peu dans tous les établissements, les IADE
peuvent pas blairer les sages femmes et les sages femmes peuvent pas voir les IADE. »
Les IADE G, H et J pointent du doigt les différences de prise en charge entre les deux corps de
métier. Pour elles, les sages-femmes « sont beaucoup moins strictes, elles sont beaucoup plus
dans le relationnel avec le bébé et après, la surveillance chirurgicale et anesthésique est pas
forcément la même »(H), ce qui peut les amener à refuser qu'une sage-femme surveille la mère
et son bébé dans certaines situations.
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L'IADE G explique que la césarienne a été « scindée de façon très précise », dans le sens où
l'IADE et l'anesthésiste sont responsables de la maman, alors que la sage-femme est responsable
du bébé, ce qui fait que pour travailler à un contact précoce entre la mère et l'enfant, « il faut
absolument qu'il y ait une cohésion d'équipe ».
On constate ainsi que dans les établissements où les relations entre le monde de l'anesthésie et le
monde de l'obstétrique ne sont pas simples, la coopération autour de la prise en charge de la
mère et de son bébé peut s'avérer difficile ( Sages -femmes réticentes à se déplacer en SSPI (K),
IADE « considérées comme des intrus » (E)...). De plus, les objectifs et les formations des
personnels sont différents, les priorités ne sont pas les mêmes, ce qui peut générer des tensions.
Toutefois, on remarque que deux IADE (E, K) évoquent dans leur service de grosses difficultés
avec les sages-femmes mais que cela n'empêche pas la surveillante conjointe de la mère et de
son bébé en SSPI dans leur établissement.
7 – Refus de la maman
Quatre IADE (A, J, I, K) évoquent le fait que dans certains cas les femmes n'ont pas
envie de voir leur enfant tout de suite, le plus souvent quand elles se sentent trop fatiguées (A, J,
K), ou quand elles ont eu un vécu très compliqué de leur grossesse ou de leur césarienne (I, J)
IADE K « ...ça m'est arrivé, très rarement, où elle me dit « ho non, je préfère qu'ils restent tous
les deux [le père et l'enfant] là bas, moi je suis fatiguée »[...] c'est très rare honnêtement, très
très rare puisque dans la majeure partie des cas, les femmes elles attendent que ça
8 – L'absence de lien avec la mère en pré-opératoire
Pour deux IADE (H, I), le fait d'avoir rencontré la maman avant la césarienne, soit en
pré-opératoire, soit lors de la pose de la péridurale, est un facteur favorisant la relation de
confiance qui peut motiver les IADE à s'impliquer davantage dans la prise en charge de la
maman. Il peut de ce fait être plus difficile pour l'IADE d'entrer en relation avec la maman,
dans le cadre de l'urgence, quand aucun lien n'a pu être tissé avant.
G – Les moyens à disposition de l'IADE pour préserver ce lien
L'attachement mère-enfant en SSPI
Les moyens à disposition des IADE
12
Parler du bébé, rassurer, conseiller
Favoriser le contact mère-bébé en salle de césarienne
Créer un espace intime et confortable en SSPI
Faire venir le père
Récupérer et donner des nouvelles du bébé
Optimiser l'analgésie et limiter la sédation
Faire des photos
Surveiller la mère et le bébé dans une autre salle
« Etre motivé »
Nombre d'IADE
10
8
6
4
2
0
M oyens
28
1 – Parler du bébé, rassurer, conseiller
Pour tous les IADE, le fait de parler du bébé, de rassurer la maman, de répondre à ses
questions permet de l'aider à se projeter avec son bébé .
IADE F « Ça peut peut être aider tu vois, au moins savoir qu'il y a quelque chose de vraiment
vivant derrière ; pas que « voilà j'ai accouché, il se passe plus rien » »
Pour trois IADE (A, I, K), il est important de conforter la maman dans ses choix. Pour elles, ce
n'est pas le moment de la déstabiliser. Concernant l'allaitement par exemple, elles soulignent
qu'elles soutiennent la maman, peu importe sa décision, et qu'il est important que la maman se
sente à l'aise et respectée. De même, si une maman n'a pas envie de voir son bébé tout de suite.
IADE A (concernant le refus de certaines mamans de faire venir leur bébé) « et ça, ça se
respecte. Je leur dis que le bébé est avec son papa, que ça ne pose pas de problème, » reposez
vous, récupérez, vous l'aurez après ! ». Ça aussi faut le positiver . On n'a pas le droit de
culpabiliser quelqu'un. »
L'IADE H se tient à disposition des mamans. Si elles ont envie de parler, elle est là, par contre,
si elles veulent se reposer, elle s'écarte.
Quatre IADE (A, E, G, K) précisent se servir de leur propre expérience de mère ou de leur vécu
pour essayer de donner une réponse la plus appropriée possible à la maman. On se rend compte
que selon la manière dont elles ont vécu les choses, elles vont prêter attention à des éléments
différents. L'IADE E a vécu une césarienne avec très peu d'informations concernant
l'allaitement. Elle précise qu'à l'époque, elle n'avait pas été « tellement conseillée dans les
services ».
IADE E « Moi ce que j'apporte comme réponse à la mère, c'est un peu de mon expérience en
tant que mère, l'allaitement tout ça , je les informe par rapport à mon vécu. »
L'IADE K avait ressenti une pression par rapport à l'allaitement. De ce fait, elle est très attentive
à respecter au maximum le choix des femmes.
Cet aspect est d'autant plus important quand il y a un contexte difficile avec une incertitude
autour de l'état de santé du bébé. Dans ces cas là, selon l'IADE H, « y'a pas beaucoup de
paroles rassurantes de la part des médecins disant « bah votre bébé va bien ».
L'IADE fait alors l'interface entre le bébé et la maman, et ses paroles, son attitude à ce moment
là sont très importantes. Quatre IADE (A, I, H, J ) évoquent cette position qui, pour eux, peutêtre difficile à tenir. Là encore leur expérience peut les aider à se positionner. Pour l'IADE A,
qui a vécu la perte d'un enfant à un stade de grossesse avancé « Il faut faire vraiment attention
à ce qu'on dit, les gens sont très à l'écoute de tout... ». Elle estime que le vécu compte dans la
prise en charge qu'on va avoir des personnes.
IADE A : « c'est ton expérience de vie qui fait que tu peux dire des choses ou pas ... »
2 – Favoriser le contact mère-bébé dès la salle de césarienne
IADE C « Nous la seule chose qu'on peut, c'est favoriser le contact, c'est tout. Parce qu'on sait
que ça fait du bien au niveau psychologique, mais c'est tout. »
29
Tous les IADE interrogés, hommes et femmes, de tous les niveaux de maternité
considèrent qu'il est important qu'un premier contact physique ou visuel soit établi entre la mère
et son enfant en salle de césarienne. Comme il a été vu, cela ne dépend pas seulement d'eux,
mais également de la sage-femme présente et surtout de l'état de santé du bébé et de la mère.
Tous essaient de favoriser ce premier contact.
IADE J « ... souvent les sages-femmes elles présentent le bébé[...] Si c'est possible, moi je
détache une main et je leur dis, vous pouvez le toucher. Le premier contact est important, c'est
essentiel. »
Tous les IADE semblent favorables, quand cela est possible, à ce que la mère et son enfant
puissent être laissés ensemble en SSPI. Toutefois, pour sept des huit IADE provenant des
établissements où la mère et son bébé ne sont pas laissés ensemble (B, C, D, F, G, H, J) cela
n'est pas envisagé dès lors qu'il y a d'autres patients en salle de réveil.
La huitième (I) considère que la présence d'autres patients au réveil ne constitue pas un obstacle
pour faire venir le bébé.
De ce fait, les IADE C, G, H, I et J n'envisagent le rapprochement de la mère et de son enfant
que la nuit ou le week-end, pendant leur garde, en absence de complication et après accord de la
sage-femme et du médecin anesthésiste, si la salle de réveil est vide.
L'initiative de faire venir le bébé provient de la maternité pour les IADE H et J (parce que le
bébé a faim (H) ou parce que que c'est à la maternité de déterminer si le bébé est stable pour
rester auprès de sa mère (J)).
Dans l'établissement avec une maternité de niveau 3, il peut arriver que les femmes restent
plusieurs jours en surveillance en SSPI. C'est surtout dans ces cas-là que les IADE vont essayer
de faire venir le bébé la nuit, quand la salle de réveil est vide (C) ou de faire monter la maman
dans le service où est hospitalisé son bébé (B).
Pour les IADE A, E et K, le rapprochement mère-bébé en salle de réveil faisant partie des
habitudes du service, il s'effectue facilement, y compris dans la journée. Les IADE prennent
alors l'initiative de faire venir le bébé quand la maman le demande en absence de complications.
Une activité très importante en salle de réveil peut être une contrainte à la venue du bébé (E)
tout comme un manque de personnel la nuit pour emmener le bébé auprès de sa maman (A).
Ainsi, dans les établissements où cela n'est pas mis en place, les IADE ne prennent que très
rarement l'initiative de faire venir le bébé auprès de sa mère, et elles ne le font qu'à certaines
conditions : quand la salle de réveil est vide, donc préférentiellement la nuit quand elles sont de
garde. Cela concerne donc surtout les césariennes en urgence qui ont lieu la nuit ou le week-end,
ou les femmes gardées en surveillance plus de 24h.
3 – L'installation : confort et intimité
Quand la mère et l'enfant peuvent être réunis en SSPI, plus de la moitié des IADE (A, E,
G, H, I, J, K) évoquent l'importance de créer « un petit coin pour qu'ils se sentent un peu en
intimité »(E)
Deux IADE (B, J) insistent sur l'importance du confort de la maman et de son réchauffement.
Pour se faire, la plupart utilisent des paravents ( A, E, K), ou installent la mère et son enfant
dans un coin calme de la salle de réveil , un peu à l'écart ( G, H, I ).
Trois IADE (K, I, J ) installent le bébé en peau-à-peau sur sa mère, recouvert d'un drap ou d'une
couverture.
30
Cinq IADE (A, G, E, J, K) précisent qu'ils sont très attentifs à l'installation du bébé. Ils veillent
à ce que son « nez soit bien dégagé »(E) et surveillent que la maman ne s'endorme pas sur lui.
Au besoin, ils réinstallent le bébé en couveuse et le font repartir en maternité, s'ils voient que la
maman est trop fatiguée et risque de s'endormir .
L'IADE K cherche à être le moins intrusive possible dans la sphère « mère-père-bébé »,
4 – Faire venir le papa
Tous les IADE reconnaissent un rôle apaisant dans la présence du père auprès de la
maman pendant et après la césarienne.
IADE K «[...] y'a des études de prouvées comme quoi la fréquence cardiaque est moindre chez
la femme enceinte accompagnée de son mari, que la tension est meilleure,
hémodynamiquement, y'a un rôle du papa, au niveau de l'anxiété. »
Dans deux établissements, le père assiste à la césarienne et part ensuite avec le bébé pendant
que la mère est surveillée en salle de réveil.
Pour deux IADE (I, H ) de ces établissements, le père peut être un lien entre la maman et le
bébé, et venir lui donner des nouvelles en SSPI . Elles précisent que la maman est rassurée
quand elle sait que le bébé est avec son père.
Pour l'IADE C, la présence du père peut être envisagée en salle de réveil la nuit, s'il n'y a pas de
complications et que l'activité le permet.
L'IADE F serait plutôt favorable à ce que le père puisse rester avec la mère et le bébé en SSPI,
mais « y'aurait du travail à faire ». De ce fait, cela ne se fait pas facilement .
Deux IADE (G, J) sont plutôt hostiles à ce que le père assiste à la césarienne en raison du
risque de complication per-opératoire, mais sont favorables à ce qu'il rejoigne la mère en SSPI
avec le bébé, la nuit s'il n'y a personne.
IADE G : « ...parce que quand ça part en vrille , une césarienne, que t'as le père à gérer avec
toute son inquiétude, que t'es obligée de passer en intubation...faut l'avoir vécu trois/quatre fois
et puis après là tu te dis « non c'est vraiment pas raisonnable de faire vivre un stress pareil à un
père de famille »
Dans le troisième établissement, le père n'assiste pas à la césarienne, mais rejoint la mère au
réveil avec le bébé.
Pour l'IADE A, la venue du père est difficile dans la journée parce qu'il y a trop de monde en
SSPI, mais ne pose aucun problème la nuit.
L'IADE E souligne que certains médecins sont hostiles à la venue du père en salle de réveil en
raison de la présence d'autres patients.
L'IADE K défend le fait que les pères puissent assister aux césariennes. Elles porte ce projet
mais se heurte à des oppositions de la part des obstétriciens, de certains IADE et médecins
anesthésistes qui y voient une surcharge de travail surtout en cas de complication per-opératoire.
On constate que le père peut être un véritable lien rassurant entre la mère et le bébé. Sa présence
en salle de césarienne et en SSPI dépend de la politique de service adoptée . Même si une
majorité d'IADE semble favorable à sa présence en salle de réveil, on se rend compte que dans
les faits la présence d'autres patients constitue un frein majeur et empêche le plus souvent sa
venue dans la journée.
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5 – Récupérer et donner des nouvelles du bébé
Tous les IADE affirment que le fait d'avoir des nouvelles rassure et apaise la maman,
tout comme le fait d'avoir pu voir son enfant en salle de césarienne.
IADE A : « Quand tu reviens tu dis à la maman « Bébé est en peau-à-peau avec papa », t'as
pssshhhuiii le sourire qui monte jusque là...juste le fait de le savoir, ça leur suffit... »
Six IADE (A, B, G, H, I, K) essaient de donner des nouvelles du bébé à la maman quand celuici n'est pas auprès d'elle. Selon l'architecture du lieu, les IADE téléphonent pour avoir des
nouvelles (B, G) ou , si la maternité est proche de la SSPI, s'y rendent directement (A, I, H, K).
IADE B : « La seule chose qu'on peut faire pour ces femmes, c'est de leur donner des nouvelles,
c'est d'appeler les services, leur dire « oui votre bébé va bien , il y a pas de soucis »
6 – Favoriser une analgésie efficace / gestion de la sédation
Sept IADE (A, D, E, F, H, I , K) précisent que les médicaments utilisés peuvent avoir un
effet sur la vigilance de la maman, et qu'ils y sont attentifs.
Six d'entre eux (A, D, F, H, I, K) disent qu'ils font attention aux drogues qu'ils utilisent et
notamment à l'emploi de l'Hypnovel®, mais qu'ils ne sont pas seuls décideurs et que souvent ils
sont impuissants face aux décisions des médecins.
IADE A : « Mais sinon, j'aime pas faire de la Kétamine® ou l'Hypnovel® ni rien parce qu'après
elles sont un peu à la ramasse et là c'est pas un choix. »
Trois IADE (H, I, K) précisent que si la maman est algique ou nauséeuse, elle ne sera pas dans
de bonnes conditions pour interagir avec son enfant.
Cinq IADE (B, G, H, I, K) ont évoqué l'utilité de l'analgésie multimodale en post-opératoire,
associant le plus souvent Paracetamol, Nefopam, PCA de morphine (B), infiltration cicatricielle
à la Ropivacaïne ( K).
L'IADE K a également parlé de l’intérêt de l'adjonction de morphine dans la rachi-anesthésie,
technique qu'elle aimerait voir plus répandue, mais pour laquelle de nombreux médecins
anesthésistes de son service émettent des réticences. Elle déplore aussi l'absence de protocoles
sur la prise en charge de l'analgésie post-opératoire chez les femmes césarisées qui peut nuire à
la bonne prise en charge de leur douleur.
On constate que la majorité des IADE est sensible aux effets des médicaments et notamment des
benzodiazépines sur l'état d'éveil de la maman et sa capacité à interagir avec son bébé, et que de
ce fait, ils en limitent l'usage. Une bonne gestion de la douleur et des nausées et vomissements
post-opératoires fait également partie de leurs priorités, permettant une réhabilitation rapide et
une disponibilité de la mère à son enfant.
Toutefois leur marge de manœuvre peut être limitée, dans certains établissements, par l'absence
de protocoles ou de consensus concernant la prise en charge de la douleur, et par une gestion de
la sédation par certains médecins .
7 – Faire des photos
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Le recours aux photos est évoqué par la moitié des IADE (C, F, G, I) provenant des
établissements où la mère et le bébé sont séparés en SSPI. L'IADE I l'utilise facilement : il
existe dans son service un appareil type Polaroïd® avec lequel des photos peuvent être
facilement prises et montrées à la maman, même tout de suite après la césarienne. Il peut
également s'agir de photos prises avec un téléphone par le papa ou les sages-femmes.
Les trois autres IADE (C, F, G) parlent plutôt des photos dans des contextes difficiles, quand la
séparation entre la mère et l'enfant va être longue du fait d'un transfert du bébé en réanimation
ou dans un autre établissement (G et F) ou quand c'est la maman qui doit rester en surveillance
ou en soins suite à une complication (C).
Il semble donc qu'en dehors de ce contexte, les photos ne soient pas couramment utilisées.
8 – Surveiller la maman et son bébé dans une autre salle
Trois IADE (G, H, J) évoquent la possibilité, dans leur établissement, de surveiller la
maman et son bébé dans la salle du pré-partum pour leur permettre d'être très vite en contact.
Cela peut se faire sur l'initiative de la sage-femme car c'est alors elle qui assure la surveillance.
Elle doit être disponible et la salle de pré-partum libre. Cela nécessite une bonne coopération
IADE/sage-femme et un accord du médecin anesthésiste. Toutefois, cela reste assez
exceptionnel car d'après l'IADE G, c'est « très controversé » et dépend de la sage-femme
présente.
De plus, les IADE H et J considèrent que souvent la surveillance n'est pas réalisée de manière
aussi rigoureuse qu'en SSPI, ce qui peut les amener à refuser quand ils considèrent que le risque
est trop important (en cas d'anesthésie générale par exemple (H)).
Dans l'établissement où se trouve la maternité de niveau 3, les IADE B, C, D et F disent
qu'après la césarienne, s'il n'y a pas de complications, la mère et son enfant peuvent être laissés
ensemble 10 à 15 minutes en moyenne en peau-à-peau la plupart du temps en salle de
naissance.
D'après l'IADE B, on ne peut les laisser plus longtemps ensemble car « il y a d'autres
impératifs » et « elles ne sont pas forcément très bien surveillées ».
Ainsi, on constate que cette alternative peut être envisagée dans certains cas particuliers, ou de
manière temporaire dans les deux établissements où la mère et l'enfant sont surveillés
séparément .
9 – La motivation
Pour trois IADE (C, I, K) – une de chaque niveau de maternité – la volonté, l'envie de
rapprocher la mère et son enfant sont un préalable indispensable et permettent de surmonter
bien des obstacles structurels et organisationnels, même si parfois, cela ne suffit pas.
IADE I : « ...je suis un peu brute de décoffrage et que quand j'ai décidé de rapprocher …On
peut toujours préserver les liens, c'est le plus important. »
33
VI Conclusion
Au terme de cette enquête il apparaît qu'une majorité d'IADE accorde une grande
importance à ce qu'un premier contact visuel ou tactile ait lieu entre la mère et son enfant en
salle de césarienne. La poursuite de ce contact en SSPI, même s'il leur paraît, pour la plupart,
être un facteur d'apaisement pour la mère, et que, dans l'absolu, ils y sont plutôt favorables, leur
semble complexe à mettre en œuvre et souvent en inadéquation avec l'activité et l'organisation
d'une salle de réveil. De plus, la majorité des IADE considère que s'ils ont un rôle dans cette
relation, il demeure très limité et relève plutôt de la sage-femme.
La motivation à rapprocher l'enfant de sa mère semble très variable pour les IADE et dépend
essentiellement de l'organisation de l'établissement où ils travaillent et de leurs convictions
personnelles, liées à leur vécu, à leur sensibilité et leur formation. Ainsi, les IADE qui voient la
séparation du bébé d'avec sa mère comme un facteur de mauvais vécu de la césarienne vont être
plus impliqués dans le rapprochement de la mère et de son bébé, quitte à passer outre les
habitudes de leur service. De même, ceux qui considèrent qu'une séparation de deux heures n'a
pas de répercussions sur l'attachement mère-enfant ni d'influence sur le vécu de la césarienne
dès lors qu'un premier contact a déjà été réalisé vont être moins motivés à faire venir le bébé en
SSPI.
On voit également que les IADE développent d'autres moyens pour faire vivre la relation mèreenfant pendant le temps de surveillance en SSPI. Parler du bébé, donner de ses nouvelles, faire
venir le père ou encore apporter des photos de l'enfant sont autant de moyens possibles, plus ou
moins utilisés selon les circonstances et les sensibilités de chacun.
On constate que lorsque la séparation se prolonge, les IADE cherchent davantage à ce qu'un
contact s'établisse entre la mère et son enfant, faisant venir le bébé le plus souvent la nuit quand
la salle de réveil est vide.
Ainsi en absence de complications, un contact mère-enfant en SSPI va pouvoir être mis en
œuvre de manière systématique si l'organisation du service a été prévue . Autrement, il
dépendra de la sensibilité de l'IADE, de la disponibilité et de la collaboration de l'équipe , de
l'architecture et de l'activité de la salle de réveil et se fera principalement la nuit ou le week-end
quand l'activité du service est réduite.
Il apparaît aussi que les IADE ressentent un manque de formation pour accompagner au mieux
les femmes dans les tous premiers pas avec leur bébé, et s'appuient souvent sur leur propre
expérience.
Cette enquête qui cherchait à répondre à la question : « Que peut faire l'IADE au quotidien,
dans son travail en SSPI, pour promouvoir l'attachement mère-enfant auprès des femmes
césarisées ? » permet donc de valider partiellement la première hypothèse : « En SSPI, l'IADE
peut favoriser l'attachement mère-enfant en privilégiant un contact corporel précoce entre
l'enfant et sa mère », puisque comme nous l'avons vu, ce contact corporel n'est possible qu'à
certaines conditions souvent contraignantes, en absence d'organisation de service spécifique.
Quant à la deuxième hypothèse « En SSPI, l'IADE peut favoriser l'attachement mère-enfant en
participant au bien-être physique de la maman et en favorisant sa réhabilitation précoce », elle
semble être confirmée. En effet, on constate que la gestion du bien-être physique de la maman
fait entièrement partie du rôle IADE et est reconnue comme telle par la majorité d'entre eux. À
travers la gestion de l'analgésie et de ses effets secondaires, l'utilisation limitée de médicaments
pouvant altérer son état de conscience, ainsi que la création d'un espace confortable et
34
préservant son intimité, les IADE sont conscients de favoriser les interactions mère-enfant.
Néanmoins une partie d'entre eux se voient contraints dans leurs intentions par des pratiques
médicales différentes, notamment en ce qui concerne l'analgésie et la sédation.
 Vers un Hôpital « Ami des Bébés »?
Cette enquête révèle que le maintien du contact mère-enfant dépend des personnes, mais
également et surtout de l'organisation du service. On comprend combien il peut être difficile à
mettre en œuvre dans une structure où cohabitent des personnels de formations différentes, des
impératifs de sécurité, d'économie et de fonctionnement. De plus, cette enquête montre
également une certaine méconnaissance des enjeux de la séparation du nouveau-né d'avec sa
mère par la plupart des IADE. En effet, si la majorité considère que la séparation mère-enfant
peut avoir des répercussions sur le vécu de la césarienne par la mère, le vécu du bébé semble ne
pas être pris en compte.
Il apparaît donc essentiel de sensibiliser les IADE à l'impact de cette séparation sur le nouveauné et de réfléchir à une autre manière d'accueillir ces bébés.
Le programme « Ami des Bébés » crée par l'OMS et UNICEF International en 1992, et
coordonné par l'association « IHAB France »1 (Initiative Hôpital Ami des Bébés) permet d'aider
les services à établir un projet favorisant un accompagnement optimal des parents et du
nouveau-né à la naissance et durant leur séjour. Reposant sur 12 recommandations, il vise à
promouvoir leur bien-être en favorisant, entre autres, la mise en place de moyens permettant le
maintien d'une proximité maximale entre la mère et le nouveau-né, l'aide à la mise en place de
l'allaitement, la formation du personnel soignant.
Les Hôpitaux répondant à ces recommandations peuvent se faire certifier et bénéficier d'un label
«Hôpital Ami des Bébés».
Lors de la remise des labels du 08 janvier 2012, plusieurs soignants (médecins, infirmiers,
sages-femmes, auxiliaires de puériculture etc...) sont venus témoigner du succès de ce
programme dans leur service, et de la manière avec laquelle ils avaient pu mettre en place ces
recommandations dans leurs structures. Dans le cas des césariennes, certains hôpitaux ont réussi
à instaurer un contact mère-enfant très précoce en abaissant les champs opératoires pour poser
le bébé sur le torse de sa mère tout de suite après sa naissance.
Ces pratiques plus respectueuses du bien être physiologique et psychologique de l'enfant et de
sa mère méritent d'être étudiées.
Permettant de fédérer différentes personnes autour d'un projet de service, d'améliorer ou de
renforcer les relations IADE/sage-femme par une réflexion commune, de mettre en place avec
les médecins anesthésistes, des protocoles de prise en charge de la douleur ou de la sédation des
femmes césarisées, ce programme peut être une voie de travail intéressante pour les IADE.
1
35
Cf Annexe IV : Plaquette de Présentation « IHAB - France »
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Initiative Hôpital Ami des Bébés : http://amis-des-bebes.fr/
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http://moncorpsmonbebemonaccouchement.wordpress.com/
Documents Télévisuels :
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Smolka S., Schmid-Altringer S. - Grossesse High-Tech ou accouchement naturel, quel
choix ? - Arte mars 2013
•
Cuvelier Franck – La naissance ; une révolution- Compagnie des phares et balises –
2012
Textes réglementaires :
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Décret n°2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie (Dispositions
réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce
code : Article D6124-101
•
Décret n°2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie (Dispositions
réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce
code : Article D6124-98
•
Décret n°2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie (Dispositions
réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce
code : Article R6123-40
•
Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de
la profession d'infirmier : Article 2
•
Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d’État d'infirmier
anesthésiste, Annexe II : Référentiel de compétences
ANNEXES
• Annexe I
Grille d'entretien initiale
• Annexe II
Grille d'entretien modifiée
• Annexe III
Entretien IADE H
• Annexe IV
Plaquette de présentation de l'association « IHAB France »
• Annexe I
Grille d'entretien initiale
TIP : L'IADE de SSPI et l'attachement mère-enfant chez la femme césarisée
Grille d'entretien
Entretiens semi-directifs
A – Combien de temps avez-vous exercé comme Infirmière ? Comme IADE (année de
diplôme)
B – Dans quels services ?
C – Quel âge avez-vous ?
Question 1 :
Pour vous, quelles sont les priorités dans la prise en charge d'une femme césarisée en
SSPI ?
Question 2 :
Que vous évoque l'attachement mère-enfant ?
Question 3 :
Pensez vous que l'IADE a un rôle à jouer pour préserver le lien mère-enfant chez la
femme césarisée ?
Si oui,
- Que pouvez-vous faire en tant qu'IADE pour préserver le lien mère-enfant en salle de
réveil, lors de la surveillance post-césarienne ?
- Rencontrez-vous des difficultés dans la mise en œuvre de ces actions ? Si oui,
lesquelles ?
• Annexe II
Grille d'entretien modifiée
(Modification effectuée suite au premier entretien, le 17 janvier 2013)
TIP : L'IADE de SSPI et l'attachement mère-enfant chez la femme césarisée
Grille d'entretien
Entretiens semi-directifs
A – Combien de temps avez-vous exercé comme Infirmière ? Comme IADE ? (année de
diplôme)
B – Dans quels services ?
C – Quel âge avez-vous ?
Question 1 :
Pour vous, quelles sont les priorités dans la prise en charge d'une femme césarisée en
SSPI ?
Question 2 :
D'après vous, comment la césarienne est-elle vécue par les femmes ?
Question 3 :
Que vous évoque l'attachement mère-enfant ?
Question 4 :
Pensez vous que l'IADE a un rôle à jouer pour préserver le lien mère-enfant chez la
femme césarisée ?
Si oui,
- Que pouvez-vous faire en tant qu'IADE pour préserver le lien mère-enfant en salle de
réveil, lors de la surveillance post-césarienne ?
- Rencontrez-vous des difficultés dans la mise en œuvre de ces actions ? Si oui,
lesquelles ?
• Annexe III
Entretien IADE H
(Entretien réalisé avec l'IADE H le 30 janvier 2013, sur son lieu de travail – Hôpital
Public avec une maternité de niveau 1)
Tout d'abord, pourrais-tu te présenter, me dire en quelle année tu as eu ton diplôme
d'infirmière, d'IADE, dans quels service as-tu travaillé ?
IADE H : J'ai eu mon Diplôme IDE en 2002. En sortant du diplôme j'ai travaillé pendant quatre
mois en maison d'accueil spécialisée avec des handicapés moteurs et mentaux en tant
qu'infirmière coordinatrice , c'est très pompeux … C'est un poste à responsabilités. Et après je
suis venue travailler sur […] j'ai fait 5 ans, 4 ans de jour et la dernière année de nuit et après je
suis entrée à l'école d'IADE.
J'ai fait que réa. Réa polyvalente ici. Bah c'est ce que je voulais faire depuis l'école d'IDE et dès
que j'ai eu des débouchés pour travailler dans ce service, c'est ce que j'ai fait (…)
Et donc je suis partie en 2007, je suis revenue en 2009. Je commence ma quatrième année.
J'ai 33 ans .
Pour toi, quelles sont tes priorités dans la prise en charge d'une femme césarisée en SSPI ?
IADE H : La priorité ce sera plus au niveau technique, vérifier qu'il y a pas de saignements c'est
surtout ça. Après je sais que tout le monde le fait pas forcément, mais comme j'avais fait un
stage en salle de réveil, à Necker ,où la salle de réveil est commune en fait urologie /maternité,
j'ai été formée à détecter les globes urinaires, donc je le fais en systématique. Donc voilà bah je
surveille surtout tout ce qui est bah saignements machin, heu la tonicité de l'utérus . Et après
bah ça dépend si ça a été une AG ou une rachi anesthésie, parce que programmée ce sera
forcément une rachi anesthésie, enfin la plupart du temps après si c'est dans l’urgence ou la nuit
ça peut être sous AG, donc on est souvent attentif au réveil, parce que les réveils sous penthotal,
ça fait pas les mêmes réveils que sous Propofol®. C'est des réveils beaucoup plus longs, les
femmes elles sont un peu perdues au départ et puis si t'as le contexte d'urgence après c'est vrai
que niveau psychologique, c'est un petit peu plus difficile à gérer parce qu'en fait on l'endort ;
elle est dans l 'urgence et en fait on la réveille, elle a pas son bébé à côté d'elle …
Et à ce moment-là, c'est vous qui lui expliquez ?
IADE H : Oui, on la rassure « réveillez-vous, votre bébé va bien, il est avec le papa »voilà.
Donc après oui, c'est plus au niveau du confort.. confort en général quoi. Répondre à leurs
questions si on peut, mais c'est vrai qu'on n'a pas énormément de contact avec les sages femmes
donc après quand elles nous posent des questions sur l'allaitement, bah je peux pas répondre,
savoir si les types de médicaments qu'elles peuvent prendre je peux pas forcément répondre non
plus, donc toutes les questions de première intention qu'elles vont nous poser …
Elles posent ces questions dés le réveil ?
IADE H : Des fois oui. Bon autrement ça va être « quand est ce que je vais voir mon bébé, où
est ce qu'il est ? est-ce qu'il va bien, ? » c'est plutôt ça.
Oui après niveau priorité, ça va être plus chirurgical, la cicatrice, tout ce qui est autour de la
motricité pour les rachis, la levée du bloc. Après c'est vrai qu'au niveau purement relationnel
avec la maman, je vais pas forcément avoir de contact plus précis, plus que ça, sauf si elle le
demande quoi.
Et ici vous gardez les mamans deux heures ?
Oui, deux heures après la naissance... ça dépend du chirurgien en fait, parce qu'il y en qui vont
très vite à fermer et y'a des chirurgien qui mettent ¾ d'heure, une heure et quart à fermer donc la
c'est tout bénéfice pour la maman qui reste qu'une demi-heure en salle de réveil et après elle
peut repartir quoi. Je pense qu'il y a des endroits où c'est vraiment deux heures strictes après
l'arrivée en salle de réveil.
Parfois ça peut être plus long, avec les Tap bloc, la durée de réveil ...après la salle de réveil
est encombrée...
Oui, bah on n'a pas énormément de postes et je pense qu'ici malgré tout, ils essaient d'être
vigilants à ce que les mamans... enfin la maternité c'est pas considéré comme une maladie ; donc
en général, on leur donne un statut un petit peu plus privilégié et voilà quoi. La nuit par
exemple, bon la salle de réveil on peut la faire si on a besoin. Si on réinjecte chez une dame qui
a déjà une péridurale pour qui on fait une césarienne en urgence parce que bah y' a un problème,
si on réinjecte dans la péridurale, bah les sages-femmes assez facilement vont nous proposer de
prendre la dame directement en salle de naissance. C'est elles qui font la surveillance. Et les
rachi aussi elles peuvent le faire. AG, on m'a déjà proposé et j'ai refusé , j'ai dit non parce que
c'est déjà suffisamment particulier. Et généralement elles les prennent en salle de naissance,
comme ça elles sont directement avec leur bébé .
Et les Sage-Femmes restent à côté d'elles tout le temps ?
Non, pas forcément, si y'en a d'autres à surveiller... Non, pis même certains médecins
anesthésistes n'aiment pas mais souvent quand ils nous les reprennent comme ça, j'y vais et je
jette un coup d’œil de temps en temps, parce que bon, même si la salle de travail peut être
habilitée comme une salle de réveil, c'est dans les textes hein, c'est pas pareil, elles ont pas les
mêmes surveillances que nous, elles sont beaucoup moins strictes, elles sont beaucoup plus dans
le relationnel avec le bébé et après la surveillance chirurgicale et anesthésique est pas forcément
la même.
A ce moment, les MAR sont responsables de la Salle de Naissance ?
Oui, c'est le même MAR de garde qui est appelé pour les péri et qui est présent pour la
césarienne
Et comment ça se passe ?
Généralement la nuit, les MAR aiment pas trop qu'on soit occupées et coincées en Salle De
Réveil (SDR) parce qu'il y a toujours possibilité soit une deuxième césarienne, soit... donc y
n'aiment pas trop . Après bah y'a des MAR qui préfèrent que ce soit nous qui surveillons en
Salle De Réveil, après ils nous le disent pas forcément donc c'est moi qui voit.
Après les critères de sortie de SDR, dernièrement, il fallait que les sages femmes viennent
contrôler le globe utérin pour qu'on puisse la renvoyer. Après sinon les MAR, c'est vrai qu'ils...
[...]
Qu'est ce que ça t'évoque , l'attachement mère-enfant ?
Ça va m'évoquer beaucoup de choses dans pas longtemps ! De ce que j'ai entendu, c'est
vraiment une espèce de force surhumaine qui te pousse à aimer ton bébé tout de suite à partir du
moment où te le mets sur le ventre et pour l'instant je suis plus à pas adhérer à ce truc là en me
disant « bah non, ça va rien changer à ma vie , voilà quoi... y'aura un petit être en plus, oui je
vais l'aimer mais ça va pas révolutionner non plus» donc je suis pas très objective là dessus ni
très dans le sentimentalisme. Mais après il paraît oui que c'est vraiment quelque chose de fort
quoi. Après quand je vois les mamans effectivement à la naissance à qui on montre leur bébé
juste deux minutes quand elles sont réveillées et qu'il part avec le papa à côté, ça leur paraît déjà
un arrachement quoi, parce qu’elles profitent pas de ce moment, elles profitent pas de leur bébé
et elles en veulent à leur mari d'avoir ce moment là. Alors moi je suis plutôt à l'inverse « Ben
non profitez en , voyez c'est deux heures de temps qu'on vous donne sans votre bébé pour vous
reposer, comme ça vous serez fraîche et dispo quand vous serez avec bébé » et non elles le
vivent pas du tout comme ça, c'est vraiment une privation.
Et il y a beaucoup de femmes qui le disent ? D'après toi, Comment est-ce qu'elles vivent la
césarienne ?
Ah bah y'a certaines femmes qui pleurent. Alors une fois j'avais vraiment posé la question à une
maman, alors c'était pas son premier enfant, mais c'était sa deuxième césarienne et pour le
deuxième je lui avais demandé « ça vous fait quoi »et elle m'avait dit « je lui en veux à mon
mari, vous ne pouvez pas savoir à quel point je lui en veux, il me vole les premiers moments de
vie de mon bébé ».
Et il y en a au contraire qui sont contentes de se reposer ?
Alors je dirais que c'est assez ethnique et souvent c'est les femmes d'origine africaine, qui une
fois qu'on leur a enlevé leur bébé, elles dorment, elles dorment et c'est comme si il s'était rien
passé, elles cherchent pas à discuter plus avec nous. Alors par contre ça ça me fait bizarre, ça me
choque presque , est-ce que c'est naturel /.
Alors, est ce que tu penses que c'est une forme d'acceptation ?
Alors je sais que pour les femmes africaines, ça peut être ressenti comme une...il s'était dit que
les femmes qui n'accouchent pas par voie basse ne sont pas des mères. Il y a des trucs culturels
comme ça, y'a des croyances culturelles qui disent qu'une femme qui n'accouche pas
normalement n'est pas une vraie mère , donc ça doit pas faciliter l'attachement ça... Alors que ça
peut être vraiment. J'ai une copine qui avait une césarienne programmée pour un siège et elle l'a
vécu pas du tout comme ça quoi, elle était éclatée de rire tout le temps en salle, avec les
collègues. En salle de réveil pareil, elle était toute contente. Et elle était reposée quand elle a vu
son fils après quoi.
La façon dont la césarienne a été préparée je pense, là elle savait qu'elle avait une chance sur
deux que ce soit une césarienne parce que c'était un siège. Y'a le contexte de l'urgence qui
change beaucoup, voilà, savoir si c'est justifié parce que le bébé a pas la place de passer ou si
c'est parce que le bébé ne supporte pas les phases d'accouchement normal.
[…]
C'est vrai que ds le contexte de l'urgence quand la maman s'inquiète pour le bébé parce qu'on lui
dit « y'a des troubles du rythme », c'est vrai que la maman elle s'inquiète beaucoup plus,
« comment il va ? », et en fait bon en général ils sont en couveuse, y'a le pédiatre qui est là...
mais c'est vrai qu'en général y'a pas beaucoup de paroles rassurantes de la part des médecins
disant « bah votre bébé va bien ». Une fois qu'on enlève le bébé à la maman, une fois qu'il passe
du côté sage-femme pour s'occuper du bébé, en fait y'a pas, à part la sage-femme qui revient une
fois de temps en temps pour dire « bon y va bien, il pèse tant ». Il y a pas tant de nouvelles
comme ça données à la maman, donc c'est vrai que ça peut être frustrant hein. Y'a tout un tas de
choses qui peuvent être frustrantes... L'urgence, pas l'urgence, la nuit pas la nuit, c'est différentes
variables...
Est-ce que tu penses que l'IADE a un rôle à jouer pour préserver le lien mère-enfant ?
Bah ça peut faire partie du rôle de tout le monde, parce que dans notre métier, on a toujours des
rôles plus ou moins pluridisciplinaires. Moi c'est vrai j'aime bien passer les soirs de garde aller
voir les sages-femmes pour savoir si y'a des personnes en salle d'accouchement, si le travail
avance bien, même si on gère pas du tout les péridurales. Y'a certains endroits où les IADE
gèrent les péridurales, donc c'est encore différent. Parce que nous on connaît pas du tout les
mamans quand elles passent en césarienne , on les connaît pas du tout. Mais après oui, ça peut
être du ressort de tout le monde, le principal c'est quand même que la maman elle vive bien ce
moment là parce que quand on a des dames qui viennent pour la deuxième ou troisième
césarienne et qui disent qu'elles ont super mal vécu une césarienne antérieure et qu'en ont des
très mauvais souvenirs pour des raisons variées, ben on est quand même frustrées quoi. On se
dit, notre métier c'est pas ça quoi, surtout pour ce moment là . Donc, j'essaie en général de
répondre à la demande la maman. Si elle a envie de se reposer, bah je la laisse se reposer, si elle
a envie de parler, bah je discute avec elle … Bah comme j'aime bien ce monde de la maternité,
dés fois je leur pose des questions indiscrètes.[...]
Bah après y'a le papa qui vient avec nous, c'est pas ça partout. Donc ça change la donne aussi,
parce que quand le papa est là, en fait bah c'est lui qui rassure la maman jusqu'à la sortie du
bébé et après c'est lui par contre qui suit le bébé quand il va en salle de naissance.
Ça doit rassurer la maman ?
Ouais, déjà elles sont moins stressées avant la sortie du bébé. Souvent les maris sont là pour
temporiser, pour rassurer « voilà tout va bien, ça va bien se passer ». Et après , bah même si
elles leur en veulent , bon pas toutes, faut pas faire une généralité, elles savent que le,papa est
avec l'enfant. Y'a quelqu'un qui reconnaît. Après ça dépend vraiment de la sage-femme. Si y'a
des sages-femmes qui sont pas très dans le relationnel, bah oui, à ce moment-là pourquoi pas, à
ce que ce soit l'IADE qui prenne un peu sa place pour expliquer les choses ou pour parler...mais
pour parler . Mais moi c'était vraiment une demande d'aller plus en maternité, de m'investir plus
avec les péridurales de la Femme enceinte.
Bah à un moment je me suis demandée si j'aurais pas dû faire sage-femme.[...]Une fois je suis
restée pour tout un accouchement pour une dame. La sage-femme m'avait appelée au début de
ma garde vers 21h30 pour me demander de la perfuser.Et en fait cette dame elle était venue
accoucher toute seule. C'était pareil au niveau culturel, l'accouchement, c'est un truc de femme,
l'homme ne se sent pas concerné. Et du coup moi ça m'avait un peu chagrinée. Du coup j'étais
revenu dans ma chambre de garde et elle m'avait rappelé deux trois heures plus tard. J'avais
suivi le monito...Et au final elle avait accouché par voie basse et je suis partie quand le bébé
était là...
Que peut faire l'IADE au réveil pour préserver ce lien mère-enfant?
En général, la nuit, quand il y a possibilité, si la sage-femme est open, en fait en général elles
amènent le bébé auprès de la maman en salle de réveil. Bon après, des fois c'est parce que le
bébé a faim. Donc si on garde trop longtemps la maman, plutôt que de donner un biberon de
complément, ils essaient de faire la mise au sein en salle de réveil. Bon après, c'est bien et c'est
pas bien parce que ils nous amènent le bébé mais en fait l'auxiliaire de puéricultrice, bah elle
était partie et donc en fait pour une première mise au sein pour un premier enfant, la femme elle
me regardait « bah je fais comment ? », bah je dis « écoutez j'en sais rien, j'y connais
rien ! »C'est pas forcément. Elle l'a emmené, elle l'a mis dans les bras de la maman et elle a dit
« bah écoutez, allez y, je reviens dans une demi heure ». Alors ça peut être bien et pas bien parce
que c'est vachement stressant quoi. Le premier moment avec son bébé, si elle se dit qu'elle
arrive pas à le nourrir ou ...Moi après c'est plus voilà, ramener le bébé, essayer de …
C'est de l'initiative de l'IADE ou de la Sage-Femme ?
Souvent c'est de la sage-femme parce que le bébé à faim..
Et c'est que la nuit ?
Ah oui parce que dans la journée, c'est absolument pas pratiquable d'autant plus que la salle de
réveil elle est commune avec tout le monde, donc c'est pas possible. Y'a trop de paramètres qui
jouent, c'est trop bruyant, y'a des risques d'infection quand même. Niveau espace intimité, c'est
pas possible. Après c'est compliqué quand même, en salle de réveil, j'essaye de récupérer des
informations, le poids, la taille, il va bien. Quand il y a possibilité, je vais passer un coup d’œil
en salle de naissance « bah il est tout rose, ou il est dans les bras de papa »
Tu arrives à le faire en journée ?
En journée, oui. La personne qui fait la césarienne chez nous en journée elle est pas en poste
fixe, en salle de réveil, donc y'a moyen qu'elle quitte 5 minutes
Et dans ta gestion des drogues de l'analgésie ou anesthésie ?
De toutes façons pour une femme enceinte, je vais rarement mettre autre chose que du
paracétamol. Après je ne fais rien sans la prescription du médecin. Après je sais que tout ce qui
est neuroleptique qu'on pourrait donner pour les NVPO, le primperan®, je sais plus y'en a un
des deux qui passe ds le lait maternel. Je mets pas de benzo, j'essaie de faire attention. Après les
dames qu'ont des rachi, c'est paracetamol, les AG en général c'est paracetamol, les médecins
passent souvent à la morphine, et après, contramal et acupan®.
Non, les rachi, j'ai très rarement vu une PCA. Juste multimodal, paracetamol, contramal
acupan®, acupan® à la seringue électrique et la morphine en sous cutanée.
Elles sont algiques ou pas ?
Ça dépend, ça peut vraiment faire mal. Y'a des endroits où ils mettaient des KT multiperforés au
niveau de la cicatrice . Y'a des endroits où ils font des infiltrations sous la cicatrice avant de
refermer, bah on ne le fait pas non plus. C'est vrai qu'il pourrait y avoir un travail entre MAR et
obstétriciens pour aller dans ce sens (...)
Souvent si les femmes allaitent elles vont avoir beaucoup plus mal à la cicatrice parce qu'il a la
rétraction de l'utérus pendant l'allaitement qui va leur faire super mal . Et apparemment oui, ça
fait très mal. On voit pas cette vision là. Je pense qu'il y a dû y avoir une fois où j'ai branché une
PCA , mais ça reste exceptionnel.
(...)Les jeunes MAR sont peut être plus au fait des infiltrations, ils seront moins pro morphine et
plus infiltrations locales . (…)
La femme elle profitera pas forcément de son bébé si elle a envie de vomir tout le temps.
Est-ce que tu rencontres des difficultés pour préserver le lien mère-enfant ?
Ça va être l'organisation générale du bloc opératoire avec justement le fait qu'il y ai pas de coin
particulier pour les césariennes . Je pense que le fait que les IADE ne participent pas aux
péridurales, je pense que ça joue aussi sur l'implication de chacun dans la prise en charge de la
maman . Parce que bon y'a des collègues qui disent que les FE ça les intéresse pas quoi ; Bon
elles seront présentes pareil s'il faut faire une césarienne mais niveau relationnel avec la maman,
voilà la collègue elle sera un peu moins disposée à mettre en œuvre pour respecter le lien mèreenfant . Le type d'anesthésie, ouais je pense que ça va jouer.
Et par rapport aux tension entre IADE et Sage-Femmes ?
Je crois qu'il y a plus de tensions entre les SF et les IBODE ici. (…) Après avec les IADE, je
pense pas, parce que justement nous, comme on met pas notre nez dans la gestion de la
péridurale, on laisse les Sage-Femmes gérer la pose, bon peut être que par derrière, elles ont des
griefs avec nous parce qu'on pourrait le faire mais ça fait pas partie de notre fiche de poste. Je
pense que si y'avait vraiment des problèmes, elles nous proposerait pas la nuit de récupérer les
femmes, parce que bon elles savent que la nuit, on est bien contentes d'aller se recoucher et moi
je pars du principe que la nuit elles ont aussi pas mal de boulot des fois elles aussi la nuit et c'est
pas parce que moi j'aimerais aller me recoucher et faut pas que je bâcle mon travail et que je
récupère la dame si c'est à moi de la récupérer ; Je pense pas qu'il y ait … elles le font pas pour
tout le monde, mais ça se passe bien. Je pense que c'est vraiment le fait qu'on gère pas les
péridurales. Elles gèrent ça qu'avec les médecins (…)
Je pense que pour une maman, ça doit être compliqué aussi, dans une situation de stress de se
rendre compte en plus que le personnel ne s'entend pas. Bien des fois, on voit déjà entre les
sage-femmes et les gynéco, nous déjà de l'extérieur on ressent des tensions, alors pour la maman
qui est en train de se faire césariser ça doit être encore plus flippant. (...)
C'est vrai que la priorité de la SF sera pas du tout la même que la priorité de l'IADE. C'est arrivé
la nuit pour un accouchement en urgence, la sage-femme pousse la dame en salle de césarienne
et encore sur la table de césar elle voulait écouter le cœur du bébé, et c'était plus le moment
quoi. (…)
Je pense que tous on veut bien faire notre métier et on pense pas forcément à réfléchir et se
mettre à la place du médecin ou de la sage-femme ou de l’iade quoi . On essaie de faire les
choses intelligemment, de pas stresser la maman et puis des fois quand ça tarde un peu essayer
de temporiser . Parce que y'a des moments où ça tarde un peu des fois quand ils ont incisé
l'utérus et quand la sortie est un peu compliquée parce que le bébé se présente pas comme il
faut, déjà nous on est stressées parce qu'on pense à tout un tas de chose et la maman dit « qu'est
ce qui se passe « ah bah il a juste un peu de mal à sortir... alors il faut prendre ça a la rigolade
alors qu'on est en train de stresser quand même et que la sage-femme me fait des gros yeux
derrière le champ ; Mais bon, faut faire en sorte que ça se passe bien avec la maman, surtout si
y'a le papa en salle .
(…)
Le chirurgien il va parler à la maman une fois qu'il aura fini de recoudre.
C'est ingrat parce qu'on est parachutées à la tête de la maman alors qu'on n'a pas du tout suivi le
début du travail. Elle elle vient, je parle de la nuit en urgence elle vient parce qu'elle vient tout
juste d'apprendre qu'elle doit avoir une césarienne, et nous on arrive avec nos questions à la con
« vous êtes bien Mme untel, vous avez des allergies ?... » « est ce qu'on vous a donné vos
comprimés pour éviter les remontées acides ? », voilà quoi, c'est agaçant. Même nous, avant la
sortie du bébé, bah c'est aussi bien que le papa soit àa souvent parce qu'avant que le bébé sorte
bah on a toujours un œil de l'autre côté du champ savoir quand est-ce qu'ils font l’hystérotomie,
combien de temps dure l'extraction, à quelle heure est la naissance du bébé … à ce moment-là
nous on fait le synto, l'antibiotique et c'est une fois que ce moment là est passé que l'on est un
petit peu plus détendues et plus disponible pour la maman et c'est à ce moment que la sagefemme est partie.
• Annexe IV
Plaquette de présentation de l'association IHAB France
ÉCOLE RÉGIONALE D'INFIRMIERS ANESTHÉSISTES
Centre Hospitalier Intercommunal POISSY-SAINT-GERMAIN-EN-LAYE
BIGNON-CHASSAGNE FANNY
Travail d'Intérêt Professionnel pour l'obtention du
Diplôme d’État d'Infirmier Anesthésiste
Date de soutenance : juin 2013
LE NOUVEAU-NÉ, LA FEMME CÉSARISÉE ET L'IADE :
Préserver le lien mère-enfant en SSPI
Mots clefs :
IADE, relation mère-enfant, surveillance post-césarienne, séparation du nouveau-né et
de sa mère, césarienne, vécu de la césarienne, attachement mère-enfant difficultés, SSPI
Résumé :
Ce travail présente, à travers une étude basée sur une série de 11 entretiens semidirectifs menés auprès d'IADE travaillant en SSPI au contact de femmes césarisées, une
réflexion sur la prise en charge de la relation mère-enfant au cours de la surveillance
post-césarienne.
Constatant que la séparation du nouveau-né et de sa mère pendant les deux heures de
surveillance qui suivent une césarienne, renforce leur vécu difficile voire leur détresse
et peut avoir des répercussions sur leurs futures interactions, ce travail cherche à mettre
en évidence la sensibilité des IADE sur cette question. En explorant leur perception du
vécu de la césarienne et de la notion d'attachement mère-enfant il présente les
difficultés qu'ils peuvent rencontrer dans leur pratique quotidienne en SSPI et les
moyens et recours qu'ils envisagent pour préserver ce lien.