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The Role of Surgery in Inflammatory Breast Cancer
Patients
Video Transcript
Professional Oncology Education
The Role of Surgery in Inflammatory Breast Cancer
Patients
Time: 22:38
Anthony Lucci, M.D., F.A.C.S.
Professor of Surgery
Department of Surgical Oncology
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Hi, I’m Dr. Anthony Lucci from the University of
Texas MD Anderson Cancer Center in Houston.
And today, I’d like to talk to you about the role of
surgery in inflammatory breast cancer patients.
European French Translation
Pathologie du cancer du sein inflammatoire
Transcription de la vidéo
So, there’s a few learning objectives we will try to
complete. And, the first one will be to determine
the optimal timing and indications for surgery in the
multimodal treatment of patients with inflammatory
breast cancer which, throughout the talk, you’ll see
abbreviated as IBC, capital IBC. We’ll also discuss
optimal surgical treatments for the breast and
regional lymph nodes in patients with IBC. And,
we’ll identify the reconstructive and rehabilitative
issues that occur after surgery in patients with IBC.
Les objectifs de ce programme sont les suivants :
Après avoir suivi cette conférence, les participants
seront capables d'identifier les critères de diagnostic
du cancer du sein inflammatoire, de reconnaître ses
caractéristiques pathologiques au niveau de la peau
et du sein, de comprendre le diagnostic différentiel
du cancer du sein inflammatoire et, enfin, de se
familiariser avec la distribution des biomarqueurs
standards potentiellement utiles pour le carcinome
mammaire inflammatoire. Je commencerai donc
mes explications.
Formation professionnelle en oncologie
Pathologie du cancer du sein inflammatoire
Durée : 25:34
Savitri Krishnamurthy, Docteur en médecine
Professeur
Service de pathologie
MD Anderson Cancer Center de l'Université du
Texas
Bonjour. Je suis le Dr Krishnamurthy, Professeur de
pathologie au MD Anderson Cancer Center de
l'Université du Texas. Je vais vous parler
aujourd'hui de la pathologie du cancer du sein
inflammatoire.
1
So, how’s IBC different from regular breast cancer?
I mean, we all know about regular breast cancer,
but how is IBC different? Well, inflammatory breast
cancer has early dissemination, a higher
recurrence rate, and still has a 50 percent mortality
rate. So, even now, with improved treatments,
patients still have about a 50 percent mortality rate
with this disease.
Le carcinome mammaire inflammatoire est un type
de cancer rare et agressif qui représente 1 à 5 % de
l'ensemble des cancers du sein nouvellement
diagnostiqués. Il se caractérise par une progression
rapide, un comportement agressif et une survie
globale inférieure à celle des autres cancers du
sein.
Now, treatment planning in IBC is really a key to
success. And, so, in general, the protocol is pretty
simple.
Almost all patients with inflammatory
breast cancer need as their primary therapy,
neoadjuvant chemotherapy.
And, then, if the
patient has a response, meaning if the tumor
responds and shrinks either partially or completely,
then it’s been shown that that patient would benefit
from local therapy, such as surgery. Now, breastconserving therapy as a surgery option for breast
cancer is well accepted. But, in inflammatory
breast cancer, it’s not optimal, simply due to the
involvement of the skin and surrounding structures,
and the dermal lymphatic invasion with the tumor.
So, breast conservation is not an optimal treatment
option for inflammatory breast cancer and should
not be offered to patients with IBC. As far as
lymph nodes management, we know about sentinel
node biopsies as another real great option for
patients with operable stage I to III breast cancer.
But, not for inflammatory breast cancer because
there are several studies that have shown a high
false-negative rate in patients with inflammatory
breast cancer. So, generally, these patients will
need an axillary dissection. And, then, following
the surgical therapy, post-mastectomy radiation in
the standard four fields is given, and that’s the
optimal
treatment
modality
currently
for
Il se caractérise par un érythème diffus, un œdème
et/ou de la peau d'orange ainsi qu'une éventuelle
sensation de chaleur, avec ou sans masse palpable
au sein. Il est important de souligner que l'érythème
doit couvrir au moins les deux tiers du sein. En
outre, les symptômes cliniques ne doivent pas
remonter à plus de six mois. Enfin, il doit exister une
confirmation pathologique de la présence d'un
carcinome mammaire invasif au niveau du sein
affecté.
2
inflammatory breast cancer, the one that offers the
best outcomes.
Now, why even do surgery? Is surgery really going
to help? Well, surgery is important because you
can achieve local control in the majority of patients
if you perform a mastectomy. However, we said
before that surgery would not be perhaps indicated
in all patients suspending --- depending on the
response to therapy, and we’ll talk a little bit more
about that in a minute. Also, surgery allows for
pathologic staging after neoadjuvant chemotherapy
because there will be some patients that have a --what appears to be a complete clinical response.
But, we will find residual disease at pathologic
evaluation of the mastectomy specimen and
perhaps give better prognostic information and
maybe even indications for additional therapy.
And, finally, surgery has been a component of
multimodal therapy that has been shown by
several studies. And, you can see the references
in the bottom right corner of the slide that offer
improved disease-free and overall survival after a
response to neoadjuvant chemotherapy.
So,
surgery is an important modality to --- for the
overall protocol of --- of what we talked about of the
trimodal therapy – neoadjuvant chemotherapy,
surgery, and then radiation post-mastectomy to
give the best outcome.
Le carcinome mammaire inflammatoire peut être
divisé en deux entités cliniques : ce que nous
appelons carcinome mammaire inflammatoire
primaire et carcinome mammaire inflammatoire
secondaire. Le carcinome mammaire inflammatoire
primaire désigne le développement d'un carcinome
de novo sur un sein auparavant normal. Quant au
carcinome mammaire inflammatoire secondaire, il
désigne l'apparition de changements cutanés
inflammatoires associés à un carcinome mammaire
invasif sur un sein déjà atteint d'un cancer ou au
développement d'un carcinome sur la paroi de la
cage thoracique suite à une mastectomie liée à un
carcinome mammaire non inflammatoire.
3
So, we already talked about --- a little bit about
selection, but the best selection criteria are patients
who response to chemotherapy are offered
modified radical mastectomy. And, what we mean
by response is a partial or a complete response to
the chemotherapy, a clinical partial or complete
response.
Now, one thing I’d like to point out is that
historically mastectomy alone for inflammatory
breast cancer is a terrible option. And, if you look
at the reason why, surgery alone, this is outcome -- this slide shows outcome after mastectomy alone
for inflammatory breast cancer. And, we can see
that in general, the outcomes are dismal. So,
when you see here, mean survival in months, after
mastectomy only, the numbers are quite low. In
fact, the total or the medians are right --somewhere around 22 months. So, surgery as a
as a --- as a single modality therapy is not
successful and is not recommended.
Plusieurs
diagnostics
différentiels
peuvent
s'appliquer au carcinome mammaire inflammatoire,
notamment une infection bactérienne du sein, telle
qu'une mastite ou une accumulation de pus formant
un abcès qui pourrait être confondu avec un
carcinome mammaire inflammatoire. D'autres
cancers touchant le sein peuvent également
ressembler au carcinome mammaire inflammatoire.
La dermite post-radique accompagnée de rougeurs
et d'un œdème du sein peut ressembler
énormément
au
carcinome
mammaire
inflammatoire. L'insuffisance cardiaque congestive
avec œdème peut également ressembler au
carcinome mammaire inflammatoire. Pour garantir
la précision du diagnostic, il est donc très important
d'obtenir le plus de détails possibles concernant les
antécédents médicaux de la patiente. Il est
nécessaire, en particulier, d'établir un diagnostic
tissulaire, c'est-à-dire de confirmer la présence d'un
carcinome mammaire dans le sein affecté.
Le carcinome mammaire inflammatoire se
caractérise par la présence de nombreuses
embolies tumorales dans le corps papillaire et le
derme réticulaire de la peau recouvrant le sein. Ces
embolies
sont
considérées
comme
la
caractéristique pathognomonique permettant de
distinguer un carcinome mammaire inflammatoire
d'un carcinome mammaire non inflammatoire.
4
Now, one thing surgery is good for in part --- as
part of a combined therapy, is for providing local
control of the disease. And, here we see that when
you look at local regional recurrence after
combined modality therapy, again, systemic
chemotherapy followed by mastectomy, followed
by post-mastectomy radiation, we have local
regional recurrences somewhere around 20
percent. So, gr--- I think that’s great that in 80
percent of the patients, we can control the local
disease with --- with the use of surgery. So, again,
this is why surgery is an important component of
the treatment of patients with IBC.
Voici un exemple de biopsie cutanée à l'emportepièce pratiquée sur une patiente atteinte d'un
carcinome mammaire inflammatoire. Vous pouvez
observer les nombreuses embolies tumorales
lymphovasculaires au niveau du derme superficiel.
So, how is the surgeon important in diagnosis?
Well, we have to remember that in general,
patients with inflammatory breast cancer will be
often younger aged than those with locally
advanced breast cancer. Now, that’s not all, but
that’s a trend. Also, we have to remember that the
surgeon has a role in rec --- recognizing the signs
of IBC – erythema, edema, which again can cause
the peau d’orange, the characteristic peau
d’orange from the enlargement of the hair follicle
pits. And, we’ll see some pictures of that in just a
second, for a better demonstration. Also, wheals
or ridges in the skin of the breast, and then usually,
that rapid progression of redness covering at least
a third or more of the breast would be criteria --diagnostic criteria for inflammatory breast cancer.
Dans le cas du carcinome mammaire inflammatoire,
les
embolies
tumorales
du
derme
sont
généralement nombreuses et plus grandes que
pour le carcinome mammaire non inflammatoire.
Insistons cependant sur le fait qu'il n'existe pas de
relation directe entre le nombre d'embolies
tumorales lymphovasculaires ou la distension
vasculaire et les manifestations cutanées chez les
patientes atteintes d'un carcinome mammaire
inflammatoire.
5
We talked about the peau d’orange. I think this is a
pretty nice demonstration. And, you can see here
the enlarged hair follicle pits create the orange peel
appearance of the skin, that gives you that
characteristic peau d’orange which is oftentimes
present, but not always, in patients with IBC
Les cellules tumorales, y compris les embolies
tumorales lymphovasculaires, sont généralement
peu différenciées et présentent un noyau de grande
taille. Voici une immunocoloration Ki67 indiquant
l'indice de prolifération de la tumeur. Comme vous
pouvez le voir, de nombreuses cellules tumorales
sont colorées par ce marqueur immunologique, ce
qui dénote un indice de prolifération très élevé des
embolies vasculaires tumorales.
Now, one thing that is a little bit different about IBC
is that often times, there’s no palpable mass in the
breast. So, in about a third of the patients, they
may have an enlarged, swollen breast with some of
these characteristic findings like erythema, edema,
or peau d’orange but they may have no palpable
mass. Also, they may have a higher likelihood of
presenting with palpable axillary adenopathy due to
early local regional spread. And, also, the signs of
nipple retraction or skin ulceration are often times
present in IBC.
Alors, « comment identifier les changements
cutanés
liés
au
carcinome
mammaire
inflammatoire ? » Il est recommandé d'effectuer au
moins deux biopsies cutanées à l'emporte-pièce
d'une largeur comprise entre 2 et 8 mm sur la zone
du sein présentant l'altération de la couleur la plus
importante. Sachez cependant que les embolies
tumorales
au
niveau
des
espaces
lymphovasculaires du derme ne sont pas observées
chez toutes les patientes atteintes d'un carcinome
mammaire inflammatoire. En moyenne, des
embolies tumorales du derme sont observables sur
environ 75 % des patientes atteintes d'un carcinome
mammaire inflammatoire.
6
So, here’s again some pictures which I think will
give us a much better idea of what we’re talking
about. Here, we see ulceration of the skin with
breast tissue. We see widespread edema and
swelling. And, I think, again, this would be hard to
--- to misdiagnose because it’s a fairly pronounced
case. But, I think it does give a clear picture of
what we’re talking about with IBC, with its rapid
progression and pronounced findings.
Il a été démontré que plus la biopsie cutanée à
l'emporte-pièce est large, plus la probabilité de
détecter un changement du derme est élevée.
Comme vous pouvez le voir ici, la biopsie de 4 mm
présente des zones bleues plus importantes qui
indiquent les zones de changement cutané
potentiel, par rapport à une biopsie de 2 mm
présentant une seule zone bleue, qui indique
probablement le site d'action sur la peau.
Here’s a little bit more subtle with the redness
covering around the nipple areolar complex, the
swelling and, again, in this patient, there was no
palpable mass. It was simply an enlargement of
the entire breast. And, oftentimes what happens is
these cases are misdiagnosed as infection. And,
the patients are treated long-term with antibiotics.
So, it’s important for the surgeon and any clinician
to really be aware of the fact that you can never let
that diagnosis be out of your differential. IBC has
always got to be considered when you see redness
over a significant portion of the breast and any of
those other characteristic findings.
Outre
la
présence
d'embolies
tumorales
lymphovasculaires, la peau peut également
présenter d'autres changements en cas de
carcinome mammaire inflammatoire, notamment
une infiltration lymphoplasmocytaire légère à
modérée
autour
des
embolies
tumorales.
Généralement, la peau présente également un
épaississement dû à la présence d'un œdème et
d'un dépôt de collagène dans le derme. Notez
toutefois que la peau recouvrant le sein affecté ne
présente aucun signe d'ulcération ni de maladie de
Paget.
7
Again, here’s the wheals and ridges we talked
about, very obvious, almost looking like the spokes
of a wheel coming out in the breast. Very clear
demonstration of how IBC can cause this ridging.
And, then you see the characteristic redness that’s
covering a significant portion of the breast. Again,
very pathognomonic, or I should say very
characteristic of IBC.
Voici un exemple de biopsie cutanée à l'emportepièce indiquant une infiltration lymphoplasmocytaire
légère à modérée autour des embolies tumorales
lymphovasculaires de la peau d'une patiente
atteinte d'un carcinome mammaire inflammatoire.
Again, more subtle, but in this patient, the patient
presented initially with swelling and edema, had
core biopsy, I should say core biopsies of the
breast tissue which showed invasive carcinoma.
And, then had punch biopsies of the skin which
showed dermal lymphatic invasion tumor emboli
characteristic of IBC. And, then, this patient has
been treated and now has significant reduction of
the redness that was present.
Bien que les embolies tumorales lymphovasculaires
soient utiles pour confirmer le diagnostic clinique du
carcinome mammaire inflammatoire, leur absence
ne permet cependant pas d'infirmer le diagnostic
chez les patientes atteintes d'un cancer invasif et
présentant les signes cliniques caractéristiques du
carcinome mammaire inflammatoire.
8
So, we just talked a little bit about diagnostic
techniques, such as punch biopsies. So, let’s talk
about when those may be helpful. First of all,
though, I’ll talk about imaging. Because obviously
that’s the first step with any patient with breast
cancer is they’re going have imaging of the breast.
One thing to remember in inflammatory breast
cancer is that many times, the imaging may be
negative or difficult to interpret due to the level of
edema and swelling of the breast. And, you can
have patients where there’s no clear mass within
the breast but they could still have inflammatory
breast cancer that’s invading into the skin. It just
may not show a clear mass in the breast. And,
then, the thickening is often times noted as a
finding on either the mammogram, the ultrasound,
or even on CTs or MRIs. Core biopsy is still the
best diagnostic modality. There’s really no role for
incisional biopsy. There’s no role for incisional
biopsy in --- in early breast cancer in any case. I
think nowadays, it --- it really has to be a core
biopsy or it may --- perhaps even an FNA if you’re
talking about of the lymph nodes. But, open biopsy
just really doesn’t have a role. It’s very limited.
There’ll be rare cases where you would need that.
Punch biopsy, we talked about punch biopsy of the
skin. Punch biopsy of the skin can be used in
cases where there’s not a clear diagnosis and you
may see dermal lymphatic tumor emboli in up to 72
percent of patients. But, remember, it’s not
required for diagnosis. So, there may be cases
where you don’t see that in the skin, but there’s
redness covering a significant portion of the skin.
You have edema, you have a core biopsy showing
invasive carcinoma, that can still be a diagnosis of
inflammatory breast cancer. You do not have to
have dermal lymphatic tumor emboli, and I think
that’s an important point.
Voyons maintenant comment diagnostiquer un
carcinome dans le parenchyme mammaire sousjacent. Deux techniques peuvent être utilisées. La
première porte le nom de cytoponction. Elle peut
être effectuée avec ou sans guidage par imagerie.
Elle peut également être utilisée pour documenter la
présence d'un carcinome dans le sein affecté. La
cytoponction ne permet cependant pas de faire la
distinction entre un carcinome in situ et un
carcinome invasif. En outre, cette technique n'est
pas considérée comme idéale pour identifier et
évaluer les marqueurs pronostiques et prédictifs du
sein.
9
We already talked about this.
Excisional or
incisional biopsy is just a terrible idea, and it’s
rarely necessary. And we’ll see why in a little bit, it
can actually be detrimental to the patient.
Voici les résultats d'une cytoponction réalisée sur
une patiente atteinte d'un carcinome mammaire
inflammatoire. Vous pouvez observer une plaque de
cellules éparses du carcinome, qui sont peu
différenciées. Elles présentent un noyau de grande
taille avec des quantités de cytoplasme faibles à
modérées.
So, here’s a --- a patient who was seen at an
outside institution, underwent an excisional biopsy,
and here’s one of the problems with IBC. It’s a
disease that’s often involving the skin extensively.
And, many times, these excisional biopsies don’t
heal and they can become open wounds that will
delay the further treatment of the patient.
Quel est le rôle de la cytoponction des ganglions
lymphatiques locaux et régionaux dans la
stadification des patientes atteintes d'un carcinome
mammaire inflammatoire ? Nous devons tous
reconnaître que l'échographie des ganglions
lymphatiques avec ou sans cytoponction
supplémentaire des ganglions indéterminés et
suspects facilite la stadification préopératoire des
patientes atteintes d'un carcinome mammaire
inflammatoire. Nous voyons ici un ganglion
lymphatique de très grande taille qui présente très
probablement un carcinome métastatique.
Effectivement, la cytoponction de ce ganglion
montre clairement la présence d'un carcinome
métastatique, comme on peut le voir sur cette
image.
10
Again, this patient was found to have bilateral
inflammatory breast cancer, underwent an
excisional biopsy unnecessarily on both sides. The
one on the left side here actually didn’t heal and
opened up, and delayed, again, the treatment of
the patient.
Le meilleur moyen de diagnostiquer un carcinome
dans le sein affecté est d'effectuer une biopsie au
trocart assistée par imagerie médicale. Des biopsies
au trocart d'un calibre compris entre 9 et 14 peuvent
être effectuées sur le sein des patientes atteintes
d'un carcinome mammaire inflammatoire.
Now, what about staging? So, at --- with
inflammatory breast cancer, it’s important to note
that up to 30 percent of the patients can already
have metastatic disease at the time of diagnosis,
which is higher than your run of the mill breast can
--- invasive breast cancer. So, traditionally, chest
x-ray or bone scans, and in some cases, even PET
scans or CT scans or PET/CTs combined can be
used for imaging up front. I’ll say there’s no
obvious, you know, right treatment protocol. Here,
we tend to use PET/CT not only as a diagnostic,
but, also, as a research tool to see if we can
identify patients with disease up front. But, it is an
option to use for patients with inflammatory. I
would say, however, that PET/CT is generally not a
good idea for staging patients with noninflammatory early stage breast cancer. It would
be not necessary in the majority of cases.
Étudions à présent la véritable pathologie d'un sein
atteint d'un carcinome mammaire inflammatoire.
Dans le carcinome mammaire inflammatoire, la
tumeur invasive se distribue sous forme de foyers
de tailles variables et le parenchyme adjacent est
tapissé d'embolies tumorales lymphovasculaires
moyennes à grandes. Sachez toutefois qu'une
masse tumorale différenciée peut être présente ou
non dans le sein. De même, le carcinome invasif
peut s'accompagner ou non d'un composant in situ
différencié. Généralement, le carcinome mammaire
inflammatoire infiltre le stroma de manière très
diffuse.
11
The other reason why staging is important is IBC is
more likely to recur in the soft tissue. We also
have looked at research studies here, looking at
circulating tumor cells in the blood and
disseminated tumor cells in the bone marrow, and
that research is ongoing now, to try to see if we
can identify patients at additional risk who are
already spreading disease hematogenously,
through the bloodstream, and may give us some
insight in the future as to why this disease spreads
rapidly to other areas.
Voici un grossissement très faible d'une coupe
tissulaire provenant du sein affecté. Vous pouvez
observer que l'ensemble de cette coupe présente
plusieurs zones bleues ainsi que des zones plus
claires, ce qui indique une masse tumorale peu
importante. On observe par contre de toutes petites
zones entrecoupant ces zones normales.
So, again, we talked about the role of the surgeon.
The first thing is to recognize that it’s inflammatory
cancer. Keep that in mind. Don’t always consider
that it’s an abscess. If you think it’s an abscess or
breast mastitis, you could treat with one course of
antibiotics and watch closely. But, if it doesn’t get
better, I think right away, you have to start thinking
about is this something else. And, hopefully there’s
already been imaging obtained, and if the imaging
shows a mass, then directed biopsy with core
needle and perhaps, even like we said, punch
biopsy of the skin may be necessary. Once the
diagnosis is made, the patient needs to be referred
for neoadjuvant therapy, then a modified radical
mastectomy if a partial or a complete response,
and then postmastectomy radiation. I keep harping
back on that point simply because that’s the
treatment protocol that’s going to give the best
outcome.
À un grossissement plus important, on observe que
ces zones bleues correspondent à la présence d'un
carcinome mammaire invasif. Comme vous pouvez
le voir ici, un amas peu compact de cellules
tumorales envahit le stroma. Et voici le tissu
mammaire non affecté autour de ces foyers de
carcinome mammaire invasif.
12
Now, what about the axillary lymph nodes? We
already talked about sentinel node not being
optimal. But, one other thing is that we can do
imaging. We can do ultrasound of the axilla as we
do here at MD Anderson, and we’ll actually do a
fine needle aspiration of any suspicious lymph
nodes that will give us information up front about
whether or not the lymph nodes were involved with
tumor. And, then, axillary lymph node dissection is
still considered the gold standard for IBC patients.
Autour des foyers du carcinome mammaire invasif,
on observe très souvent des embolies tumorales
lymphovasculaires, telles que celles que nous
voyons ici. Comme vous pouvez le voir, ces
embolies moyennes à grandes contiennent des
amas de cellules tumorales.
So, we already talked about that recognition is the
key to optimal treatment and outcome.
Les cellules tumorales sont généralement peu
différenciées, comme on le voit ici, et présentent un
rapport nucléo-cytoplasmique élevé. Elles ne
forment pas de glandes et se regroupent en amas
peu compact. On peut observer quelques cellules
isolées. Comme vous le voyez, elles sont
relativement disséminées dans le parenchyme
mammaire.
13
Let’s go over a few cases that might bring this all to
a more poignant kind of situation that we can all
relate to. The first case would be a 48-year-old
patient who presented with IBC.
She was
considered inoperable because of the extent of the
disease. But, there was no distant metastasis and
we’ll see why that was in just a second. The
patient had an Er positive, Pgr negative, Her-2
negative primary tumor.
Il est également fréquent d'observer des cellules
tumorales séparées par des espaces. Nous
pensons qu'il s'agit de cellules tumorales
organisées sous forme d'embolies tumorales
lymphovasculaires très resserrées, qui imitent
presque une rétraction artéfactuelle des cellules
tumorales du parenchyme environnant.
This is why the patient was seen at an outside
institution and was told you’re not operable, we
really can’t treat you. Obviously, the first thing we
thought is, this is a very advanced case of IBC.
We see the ulceration of the skin as we talked
about, widespread redness and edema, and so,
the first thought here is, again, going back to the
protocol, neoadjuvant chemotherapy.
Le carcinome canalaire invasif est généralement
tout carcinome mammaire n'appartenant à aucune
autre catégorie spécifique. C'est un carcinome de
type canalaire présentant un grade nucléaire et
histologique élevé. Bien que le carcinome canalaire
invasif non spécifié soit le plus courant chez les
patientes atteintes d'un carcinome mammaire
inflammatoire, d'autres types de carcinomes
mammaires peuvent être observés.
14
So, this patient was treated on neoadjuvant
chemotherapy with FEC and Taxol.
Ces derniers sont cependant moins courants,
comme c'est le cas du carcinome lobulaire invasif,
du carcinome mucineux invasif ou du carcinome
micropapillaire
invasif.
D'autres
types
de
carcinomes peuvent donc être observés, même s'ils
sont moins courants.
The patient actually had a partial response. We’re
seeing already after the first few treatments a
decrease in the size of the swelling, decrease in
the size of the ulcerative areas, and we’re seeing a
general overall softening of the breast tissue.
Voici un exemple de grandes embolies tumorales
lymphovasculaires entourées d'une accumulation de
sang. Cette situation grave peut être observée chez
de nombreuses patientes atteintes d'un carcinome
mammaire inflammatoire.
15
The patient eventually had an excellent response
and was able to go --- undergo a modified radical
mastectomy with negative margins.
Ces grandes embolies tumorales ressemblent
souvent à un carcinome in situ. Voici une
immunocoloration p63 qui permet d'observer les
cellules myoépithéliales au niveau du canal
adjacent. Remarquez que les grandes embolies
tumorales lymphovasculaires qui ressemblent
presque à un carcinome canalaire in situ ne sont
entourées d'aucune cellule myoépithéliale colorée
au p63.
And, this patient went from, remember, advanced
disease to disease that was softening and
shrinking, significantly reduced, was able to have a
mastectomy with negative margins, and then here,
you can see the treatment planning has been done
for postmastectomy radiation. So, again, even
advanced cases, if they follow the protocol, can
receive successful treatment.
Voici également une immunocoloration CD34 qui
permet
d'observer
certaines
des
cellules
endothéliales autour de cette embolie tumorale
lymphovasculaire et qui confirme qu'il s'agit bien
d'une embolie et non d'un carcinome in situ.
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Let’s look at a second case. This was a 52-yearold patient who presented with a right breast mass,
developed redness very quickly, that encompassed
a half --- about half of the breast. A punch biopsy
was performed that showed poorly differentiated
adenocarcinoma in the dermis and the lymphatics.
She, again, was referred for neoadjuvant
chemotherapy, as was appropriate.
Comme je l'ai indiqué précédemment, un carcinome
in situ peut être observé chez les patientes atteintes
d'un carcinome mammaire inflammatoire. Il peut
être de n'importe quel type, avec ou sans nécrose.
Voici un exemple de carcinome canalaire in situ non
associé à une nécrose. Voici, d'autre part, une
image montrant une nette comédonécrose associée
à un carcinome canalaire in situ peu différencié de
type micropapillaire.
So, this patient had a complete response with all
the resolution of the disease. You see the punch
biopsy scar, complete resolution of the redness
and the swelling and the edema.
Il existe plusieurs imitateurs histologiques ou, en
d'autres termes, des diagnostics différentiels pour
les résultats histologiques du carcinome mammaire
inflammatoire. Le sein peut être atteint d'une tumeur
maligne non mammaire peu différenciée associée à
une invasion lymphovasculaire généralisée du sein
et de la peau recouvrant le sein. Alors de quoi peutil s'agir ? D'un carcinome métastatique peu
différencié provenant d'autres organes, d'un
lymphome non hodgkinien peu différencié, d'un
mélanome, d'une leucémie aiguë ou d'un
angiosarcome. N'importe laquelle de ces tumeurs
malignes peut imiter et se présenter comme un
carcinome mammaire inflammatoire.
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The patient, again, this is the only sequela you see
left is just the punch biopsy scar. That patient, --excuse me, was able to undergo mastectomy, had
a complete pathologic response, underwent
postmastectomy radiation therapy.
So, again,
following the protocol, we can get patients through
this and get good outcomes.
Une fois le diagnostic de carcinome mammaire
invasif établi, l'étape suivante consiste à évaluer les
marqueurs pronostiques et prédictifs. Les
marqueurs pronostiques et prédictifs généralement
utilisés sont le récepteur des œstrogènes, le
récepteur de la progestérone et le récepteur du
facteur de croissance épidermique humain 2 ou
HER2. L'analyse et le rendu de ces marqueurs
pronostiques et prédictifs doivent être effectués
dans le respect des recommandations émises par
l'ASCO-CAP.
The third case was a 56-year-old patient who had
erythema of the left breast and a 13 cm mass.
Now, this patient was seen elsewhere. And, so,
again, we talked about this. Suboptimally, surgery
is not the best first choice. But this patient was
treated with a left modified radical mastectomy for
what was clearly very locally advanced disease.
The patient was then referred to a medical
oncologist. By then, she had redness that had
moved to the opposite breast just in the short
interval from the --- the time of the first operation.
The patient was, again, still at an outside institution
and was then treated with a right modified radical
mastectomy, rather than being sent for
neoadjuvant therapy.
Voici un exemple de carcinome mammaire invasif
chez une patiente atteinte d'un carcinome
mammaire inflammatoire qui montre une positivité
intense et diffuse au récepteur des œstrogènes.
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This patient had margins widely positive for
disease, both sides, and had, as you can see here,
a wound breakdown that resulted in a significant
delay in her therapy. So, again, I want to harp
back to the protocol and show that surgery as a
first treatment option is a bad idea. And, so, this
was a case where the patient was treated with
surgery up front, had an open wound, delayed
therapy, suboptimal outcome.
Dans le cas du carcinome mammaire inflammatoire,
les résultats négatifs au récepteur des œstrogènes
et au récepteur de la progestérone présentent
généralement une fréquence plus élevée. Cette
fréquence peut atteindre 83 % chez les patientes
atteintes d'un carcinome mammaire inflammatoire. Il
a également été observé qu'une expression
déficiente des récepteurs hormonaux était associée
à une évolution clinique plus agressive ainsi qu'à
une réduction de la survie globale et spécifique au
cancer du sein chez les patientes atteintes d'un
carcinome mammaire inflammatoire.
Now, the good news is, is that when we see these
patients early and we can get them started on
neoadjuvant therapy, we can have a significant
number of patients that will be treatable by --- they
will be surgically operable. They will be able to
come and have an operation. So, another patient
who was seen had chemotherapy, had a complete
clinical response with complete resolution of the
redness, had a mastectomy with widely free
margins, underwent postmastectomy radiation.
And again, these patients do have a high risker of
recurrence somewhere else, as we talked about,
but if we can achieve this, we already said we’re
going to get local control in 80 percent. And, we’re
going to provide the optimal outcomes possible by
that mo --- triple modality of chemotherapy,
mastectomy, radiation.
Voici un exemple de carcinome mammaire
inflammatoire montrant une forte surexpression des
protéines sous immunocoloration 3+ de l'HER2/neu.
Voici les résultats du FISH montrant une
amplification prononcée du gène HER2 chez une
patiente atteinte d'un carcinome mammaire
inflammatoire.
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And, again, another patient status post modified
radical mastectomy, complete clinical response,
gets radiation, good outcome.
Concernant le statut HER2 dans le carcinome
mammaire inflammatoire, une incidence plus élevée
de la surexpression de la protéine HER2 et de
l'amplification du gène reste à établir. Bien que le
rôle pronostique du statut HER2 dans le carcinome
mammaire inflammatoire ne soit pas encore défini
avec précision, son rôle prédictif est cependant
largement reconnu.
More examples of the complete clinical response:
A patient who had widespread redness and you
can see the punch biopsy sites to, again, secure
the diagnosis, has chemotherapy, no redi --- no
residual mass, and by the time she finished her
chemotherapy, all this redness had resolved, was
able to undergo mastectomy subsequently and
then radiation.
Il a été établi que d'autres biomarqueurs jouaient un
rôle dans la biologie du carcinome mammaire
inflammatoire. Il s'agit des mutations du gène p53,
de la surexpression du récepteur du facteur de
croissance épidermique, de l'expression de
récepteurs de la chimiokine tels que le CXCR4 et le
CCR7, de la présence des récepteurs Notch-1,
VEGFR-3, prox-1 et LYVE-1, et de la COX 2 et de
son produit enzymatique PGE2 dans le carcinome
mammaire inflammatoire.
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Now, the one other point we wanted to touch
about, is what about doing immediate breast
reconstruction for patients with IBC? So, here at
MD Anderson, we generally do not recommend
immediate breast reconstruction for either our
patients with locally advanced breast cancer or
inflammatory breast cancer who will need
postmastectomy radiation therapy. And, there’s a
couple of reasons for that. I think our plastic
surgeons would feel that that best outcomes will be
a delayed reconstruction. We can often times put
in tissue expanders or end --- implants for thin
patients who don’t have enough autologous tissue
for reconstruction later.
But, they have to
understand there’s a higher failure rate after
radiation therapy than using the delayed approach.
Also, if you do an autologous reconstruction, which
you can do, there will oftentimes be shrinkage or
fat necrosis after the radiation therapy. And, a
significant number of these patients will require
repeat or revision of their reconstruction. Lastly,
and I think one other important point that our
radiation oncologists always point out is that when
you provide a reconstructed breast mound, they
often times will need higher energies to achieve the
same dose to, let’s say, the internal mammary
lymph nodes. And, then you potentially increase
the dose that you are giving to the heart or lungs.
So, in general, here, we would ask that our
patients, if they can, be patient, undergo the
mastectomy, complete the postmastectomy
radiation, and then undergo the reconstruction in a
delayed fashion. Now, that’s not for every patient.
There are some patients who, you know, really
want to have tissue expanders or things placed up
front. But, again, these are kind of the reasons
why we would favor the delayed approach.
Voici un exemple de carcinome mammaire
inflammatoire montrant une forte coloration, une
positivité diffuse au p53 ainsi qu'une positivité
membraneuse
intense
et
diffuse
à
l'immunocoloration de l'EGFR.
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So, in conclusion, the really important point that I
think I’ve harped on several times throughout the
talk is that diagnosis is really the key. Recognizing
the signs and symptoms of IBC, not treating for a
prolonged time as an infection, recognizing what it
is and getting it treated with systemic therapy up
front is --- and then followed by surgery for the
patients who respond, followed by radiation, is
going to give you the best outcomes. So, really,
recognition is really important. And, I think part of
this whole educational program is making sure that
clinicians are aware that these are patients that
really do require recognition of the disease early on
to provide really a chance at getting a cure.
D'autres biomarqueurs peuvent potentiellement
jouer un rôle dans le carcinome mammaire
inflammatoire. Il est admis que les tumeurs
mammaires inflammatoires ER-négatives se
caractérisent par une surexpression du facteur
nucléaire multiple kappa bêta, c'est-à-dire des
gènes cibles du NFκB. De même, le RHO C
GTPase, un oncogène qui code un membre de la
famille de protéines GTPase de type Rho, est
surrégulé dans jusqu'à 90 % des carcinomes
mammaires inflammatoires. Une perte de protéine
de signalisation induite par wnt 3, un gène
suppresseur de la tumeur mammaire, est également
observée chez les patientes atteintes d'un
carcinome mammaire inflammatoire.
So, we already talked about the protocol multiple
times.
Neoadjuvant chemotherapy, modified
radical mastectomy for partial or complete
responders, followed by postmastectomy radiation.
And, really, I think the way we’re going to get
improved outcomes is --- is early identification,
diagnosis, early institution of systemic therapy.
And, then really, I think, in the future, if we can find
out which patients are likely to have already
disseminated disease or cell --- circulating cells
that may be responsible for later recurrences, we
can try to target those and improve outcomes.
And, I think as we move along, patients with IBC
will be a great group to study as far as targeted
therapies, personalized therapies that may have a
higher chance of working against these cells which
generally behave a little different than your normal
run of the mill and basic breast cancers. So, with
that, I would just like to say thank you for your
attention, and we’d really appreciate any questions
or feedback you have about this educational
presentation. Thank you.
L'expression de l'E-cadhérine est un symptôme
également considéré comme caractéristique du
carcinome mammaire inflammatoire. Ce marqueur,
une glycoprotéine transmembranaire calciumdépendante, est responsable de l'adhésion des
cellules. L'E-cadhérine hyperactive, une voie de
beta-caténine avec perte de fragments de sialylLewis est essentielle à la genèse des embolies
tumorales lymphovasculaires chez les patientes
atteintes d'un carcinome mammaire inflammatoire.
La surexpression de l'E-cadhérine est considérée
comme caractéristique de la présence d'une tumeur
invasive et d'embolies tumorales lymphovasculaires
chez les patientes atteintes d'un carcinome
mammaire inflammatoire.
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