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Bulletin Infirmier du Cancer Vol.10-n°1-janvier-février-mars 2010
La réanimation des patients atteints de cancer a sou-
vent donné lieu à des controverses du fait d’un
mauvais pronostic à leur admission en réanima-
tion. Actuellement, ce débat tend à s’apaiser tant le pro-
nostic de ces patients s’est clairement amélioré au prix
d’une prise en charge pluridisciplinaire, autour de soins
complexes mais non dépourvus d’humanité.
Les lieux et les patients
La réanimation
Définition réglementaire fixée par les décrets n° 2002-
465 et 2002-466 du 5 avril 2002, article R.712-90 :
– Les unités de réanimation doivent être aptes à
prendre en charge des patients présentant ou suscep-
tibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës
circulatoires, rénales et respiratoires, mettant en jeu le
pronostic vital.
– Ces patients nécessitent la mise en œuvre prolon-
gée de méthodes de suppléances telles que la ventila-
tion artificielle, le support hémodynamique, l’assistance
rénale.
La surveillance continue
Il s’agit de la prise en charge de patients dont l’état
et le traitement font craindre la survenue d’une ou plu-
sieurs défaillances vitales nécessitant d’être monitorées
ou dont l’état est trop sévère ou instable pour permettre
un retour dans une unité d’hospitalisation classique.
L’unité de traitements
et de soins intensifs
L’unité de réanimation (Utsi) de l’IPC est divisée en
deux secteurs, un secteur de soins continus et un sec-
teur de réanimation avec une équipe médicale et para-
médicale identiques. Cela permet d’améliorer la prise
en charge de ces patients au cours de leur passage entre
les deux secteurs (connaissance des patients, rééduca-
tion fonctionnelle).
La population du service est composée de patients
provenant de différents services de l’institut ou de
patients provenant de l’extérieur pour une prise en
charge transversale d’une maladie cancéreuse nouvel-
lement diagnostiquée.
La spécificité
de la prise en charge
du patient
en réanimation
cancérologique
Imane Sdiri
<[email protected]>
Infirmière principale, Département d’anesthésie-réanimation,
Institut Paoli-Calmette,
232, boulevard Sainte-Marguerite, 13273 Marseille cedex 9
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Au sein de l’Utsi nous sommes confrontés à plusieurs
grandes situations :
– les détresses respiratoires infectieuses ;
– les détresses respiratoires cardiaques ;
– les infections sévères de type choc septique ;
– les neutropénies fébriles ;
– le suivi postopératoire immédiat de la chirurgie carci-
nologique lourde ;
– les complications de ce type de chirurgie (péritonite,
choc hémorragique).
Les patients
Dans notre recrutement, nous distinguons deux
populations bien distinctes :
– les patients chirurgicaux : ils subissent une inter-
vention chirurgicale lourde, d’où l’importance de gérer
les risques postopératoires de complications septiques,
hémorragiques et respiratoires (80 % de la population
du service en secteur de soins continus).
La chirurgie est essentiellement digestive (œso-gas-
trectomie, duodeno-pancréatectomie, colectomie, etc.)
mais aussi gynécologiques (pelvectomie, cystoprosta-
tectomie, etc.). Ces patients nécessitent des soins de sup-
port postopératoires avec réhabilitation précoce (ali-
mentaire, physique, etc.). La mortalité dans cette
catégorie de patient est très faible ;
– les patients d’onco-hématologie (POH) : ces patients
sont admis pour des détresses respiratoires, des infections
sévères, des insuffisances rénales (ils représentent 60 %
de la population du service sur le secteur de réanimation).
Les différentes situations
cliniques
Première rencontre avec le cancer : quelles que soient
l’étendue de la maladie et la première ligne de chimio-
thérapie mise en place (séquence de 2 ou 3 cures), la
réanimation se fait « jusqu’au bout ». Il faut traiter les com-
plications de la chimiothérapie, ce sont des patients que
l’on doit à tout prix réanimer.
Plus d’une ligne de chimiothérapie, patient présen-
tant une récidive : l’objectif est de faire passer un cap
au patient. Le pronostic est souvent moins bon que dans
le cas d’une première prise en charge. Dans ces situa-
tions il est important d’évoquer le pronostic avec les
médecins référents, l’équipe infirmière et la famille avant
la prise en charge en réanimation.
Particularité du patient
neutropénique fébrile
La neutropénie est définie comme un nombre
absolu de polynucléaires neutrophiles (PNN) inférieur
à 1 G/L. La neutropénie se caractérise aussi par sa
durée, courte (< 7–10 J) ou longue. L’état fébrile du
patient neutropénique est défini par une température
supérieure ou égale à 38,3 °C ou 38 °C, mesurée à deux
reprises dans un intervalle de temps d’au moins
1 heure.
L’admission en réanimation d’un POH neutropé-
nique fébrile coïncide souvent avec l’apparition d’une
défaillance d’organe et/ou la persistance de la fièvre
en dépit d’une antibiothérapie empirique initiée depuis
plusieurs jours. Dans cette situation, le patient est dans
la majorité des cas sous un traitement anti-infectieux à
très large spectre. En pratique, outre le traitement des
défaillances d’organe, le réanimateur doit réévaluer
l’état du patient, tenter de documenter l’infection de la
façon la plus exhaustive possible, discuter une modi-
fication de l’antibiothérapie ou limiter l’utilisation des
médicaments néphrotoxiques, selon les recommanda-
tions.
Soins spécifiques élaborés
par l’infirmier et l’aide soignant
L’examen clinique doit détailler les sites les plus com-
munément infectés : les gencives, le pharynx, le haut
œsophage, les poumons, le périnée et en particulier
l’anus (hémorroïde, abcès périnéal), les yeux, la peau,
notamment les sites de ponction, les accès veineux
(cathéters veineux centraux : risque de thrombose et d’in-
fection) et les tissus péri-unguéaux. L’infirmier participe
à ce type d’évaluation lors du nursing. Les examens à
visée microbiologique vont compléter l’examen clinique.
Une série d’hémocultures doit être rapidement réalisée
(en moins d’une heure) sur le cathéter central et en péri-
phérie. Les autres prélèvements seront fonction des points
d’appel cliniques. Les prélèvements au niveau du nez,
de l’oropharynx, du rectum et des urines sont mis en
place très rapidement. Un scanner thoracique en coupes
millimétriques (haute résolution) peut révéler l’existence
d’une pneumopathie chez le patient neutropénique
fébrile dans plus de la moitié des cas alors que la radio-
graphie de thorax est normale. En cas d’atteinte pulmo-
naire, le lavage bronchoalvéolaire (LBA) reste actuelle-
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ment l’examen de référence. Cependant, celui-ci n’est
pas toujours réalisable chez un patient non intubé, du
fait des risques de dégradation respiratoire et de com-
plications hémorragiques favorisées par la thrombo-
pénie. Une stratégie de documentation non invasive
réalisée au niveau sanguin mais aussi sur une aspira-
tion nasopharyngée peut s’avérer aussi efficace qu’un
LBA. Les infirmiers doivent impérativement être for-
més à réaliser des prélèvements microbiologiques
exhaustifs et complexes sans pour autant retarder le
début de l’antibiothérapie. Il est maintenant bien éta-
bli qu’un retard dans le début de l’antibiothérapie aug-
mente la mortalité de ces patients. Une fiche prérem-
plie est présente dans l’unité pour accélérer la
recherche infectieuse. L’équipe paramédicale est for-
mée pour cette prise en charge.
Les mucites concernent 90 % des POH après chi-
miothérapie myélosuppressive. La mucite peut induire
de graves complications (infections herpétiques, fon-
giques et/ou streptococciques), notamment durant la
phase de neutropénie ; elle expose à des douleurs
importantes, à la dénutrition et aux problèmes de l’in-
tubation difficile. Lorsque la mucite devient sévère, des
prélèvements microbiologiques locaux s’imposent
avant les soins curatifs. Le traitement comprend alors
des gargarismes associés à des antifongiques locaux.
L’isolement protecteur en réanimation a pour objec-
tif de diminuer le risque d’infection nosocomiale d’ori-
gine endogène ou exogène. Cet isolement est systé-
matiquement associé aux précautions dites universelles
(lavage des mains ou port de gants non stériles pour
les contacts avec les milieux biologiques). L’isolement
protecteur dénombre plusieurs mesures : les mesures
d’isolement géographique éventuellement associées à
des mesures de filtration de l’air (flux laminaire, high
efficience particule air [HEPA]), les mesures d’isole-
ment technique (gants non stériles systématiques, sur-
blouses, surchaussures, calots, masques) et les mesures
de décontamination digestive des patients (déconta-
mination digestive sélective [DDS], alimentation pro-
tégée).
Il a été montré que chez le patient neutropénique
de réanimation, l’isolement protecteur, pour être effi-
cace, doit comporter impérativement : un isolement
géographique, un isolement technique, une filtration
de l’air maintenant possible grâce à des filtres HEPA
semi-portables, et des mesures de décontamination.
Certaines études ont montré que l’absence de décon-
tamination ou de filtration semble rendre le reste des
mesures d’isolement protecteur inefficaces. Cette situa-
tion représente malheureusement la majorité des cas.
Le maintien des mesures d’isolement est toutefois
recommandé, même partielles, chez le patient neutro-
pénique. Ces mesures peuvent être levées dès la sor-
tie de neutropénie.
Choc septique et détresse
respiratoire d’origine
infectieuse
En cas d’infection grave, certaines pathologies
comme l’insuffisance respiratoire aiguë grave, le choc,
chez des POH sont fréquemment associées à la morta-
lité. Néanmoins, même au cours de ces défaillances
aiguës d’organes dites à risque, l’admission en réani-
mation, surtout si elle est précoce et anticipée, peut être
utile pour porter le diagnostic de l’affection aiguë et en
déterminer le pronostic : ainsi, en cas d’insuffisance res-
piratoire aiguë, une prise en charge diagnostique ini-
tiale intensive peut permettre de porter le diagnostic
d’une maladie potentiellement réversible. De même, un
choc septique lié à une infection de cathéter diagnosti-
quée et prise en charge précocement, aura plus de
chance d’être jugulé (cathéter retiré, antibiothérapie pré-
coce, réanimation courte), qu’une infection profonde
sévère chez un patient très immunodéprimé.
La détresse respiratoire aiguë représente une com-
plication grave des patients d’onco-hématologie. Les
causes infectieuses sont prédominantes, justifiant une
démarche diagnostique précoce et large, en collabora-
tion entre les équipes de réanimation et d’onco-héma-
tologie. Le LBA est l’examen de référence mais les
recherches non invasives par scanner et les examens
infectieux spécifiques sont discutées. La prise en charge
thérapeutique immédiate consiste à traiter la cause le
plus rapidement possible (notamment lorsqu’il s’agit
d’un sepsis) et d’éviter le recours à la ventilation méca-
nique en privilégiant l’utilisation de la ventilation non
invasive en réanimation qui semble être protectrice en
termes de mortalité. La mortalité des détresses respira-
toires chez les patients d’onco-hématologie reste éle-
vée. Les nouveaux outils pour le diagnostic des patho-
logies infectieuses et l’utilisation de la ventilation
non-invasive devraient permettre d’améliorer le pro-
nostic de ces patients.
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Détresse respiratoire
d’origine cardiaque
Elle est souvent constatée chez des patients pré-
sentant un œdème aigu du poumon (OAP) cardiogé-
nique et ayant en parallèle un traitement de chimio-
thérapie avec protocole d’hyperhydratation et avec
anthracyclines. L’OAP résulte d’une accumulation patho-
logique d’eau et de solutés (transsudat plasmatique)
dans le parenchyme pulmonaire avec inondation bru-
tale de l’interstitium puis des alvéoles pulmonaires. Il
en résulte un tableau clinique d’insuffisance respira-
toire aiguë qui reste une urgence médicale dont le dia-
gnostic et le traitement ne doivent souffrir aucun retard.
En réanimation, le traitement consiste en la mise en
place de l’oxygénothérapie et de la ventilation non inva-
sive (VNI), de diurétiques, de vasodilatateurs et/ou d’in-
otropes. Ces patients sortent pratiquement toujours de
réanimation.
Soins spécifiques aux patients
de cancérologie
La justification médicale d’un séjour en réanimation
est l’existence d’une ou plusieurs dysfonctions d’organes
nécessitant une surveillance attentive rapprochée et/ou
un traitement de substitution. Ces défaillances graves
d’organes imposent une technologie sophistiquée qui
réclame elle-même une surveillance de tous les instants
(ventilation, monitorage cardiaque : picco, catéchola-
mine, dialyse, etc.).
La spécificité de cette unité est également de traiter
les complications de la pathologie initiale et les effets
secondaires des traitements.
L’équipe paramédicale à un rôle très important dans
la prise en charge des patients.
Le suivi des patients dans une même unité avec un
secteur de réanimation et de soins continus rassure les
patients et leurs familles.
Ce suivi personnalisé permet :
– d’évaluer l’amélioration de l’état du patient avant
d’envisager son transfert en unité conventionnelle ;
– de s’assurer que le patient a acquis une autonomie
minimum dans la pratique des soins au quotidien et dans
sa mobilisation physique ;
– de simplifier la transmission infirmière et aide soi-
gnante du fait de la connaissance de tous les patients
par toute l’équipe du service. Un staff paramédical est
fait deux fois par semaine pour discuter de l’état des
patients et pour informer toute l’équipe des décisions
prises dans l’unité (ex : limitation…).
Pour les patients chirurgicaux
Une connaissance des chirurgies carcinolologiques
digestives ou gynécologiques est indispensable pour la
pratique des soins (pansements spécifiques, rinçages de
drains type sonde urétérales, etc.). Ces patients restent
hospitalisés en soins continus pendant une durée allant
de 5 à 10 jours, avec ou sans complications. La réédu-
cation motrice et alimentaire est indispensable très rapi-
dement (exercice de déglutition, réalimentation pro-
gressive, régime particulier, mobilisation au fauteuil).
Pour les patients qui ont eu des complications res-
piratoires et qui ont développé des neuropathies en
réanimation, la rééducation est longue et se poursuit du
secteur de réanimation au secteur de soins continus.
Pour les patients
d’onco-hématologie
Cet aspect a été en partie abordé dans le chapitre du
patient neutropénique.
L’aspect affectif, émotionnel du vécu du patient et
de la famille en réanimation est à prendre en compte en
permanence ; il peut avoir une incidence sur la prise en
charge et l’évolution physique et psychique. La présence
d’un département de psychologie clinique dans l’éta-
blissement et étant spécialisée dans la pathologie can-
céreuse est d’un grand secours.
Pronostic
Le pronostic des POH admis en réanimation s’est
amélioré ces dix dernières années. Cette amélioration
est due, d’une part, à l’utilisation de thérapeutiques plus
agressives, mais mieux maîtrisées, et d’autre part, à une
gestion plus précoce et plus efficace des défaillances
d’organe en réanimation. Ainsi, si on prend l’exemple
de la mortalité du choc septique, celle-ci est passée de
80 % à 50 % en l’espace de 15 ans pour le POH. Il est
intéressant de noter que cette mortalité est maintenant
identique à celle constatée pour la population générale.
La prise en charge plus précoce des infections sévères
est probablement en rapport avec ces améliorations.
Concernant les détresses respiratoires du POH, les amé-
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liorations sont en rapport avec l’utilisation précoce et
raisonnée de la VNI. Quoi qu’il en soit, la majorité des
réanimateurs reste très réticente à admettre les POH en
réanimation malgré l’amélioration de la survie de ces
derniers ; un énorme effort d’information reste à faire
auprès des médecins.
Limitation et arrêts
des thérapeutiques
actives (LATA) : loi Léonetti
du 22 avril 2005
Principe : reconnaissance d’un droit à s’opposer à
l’obstination déraisonnable et encadrement juridique
des bonnes pratiques médicales.
L’obstination déraisonnable définie par des critères
d’inutilité et de disproportion.
Pour le patient conscient, il s’agit de s’assurer du res-
pect de sa volonté, de sa dignité, sa qualité de vie et des
soins palliatifs.
En ce qui concerne le patient inconscient, il s’agit du
respect de la volonté individuelle, de la concertation
(proches « notion de la personne de confiance », équipe
soignante) et de la collégialité médicale.
La limitation de soins se pose souvent chez les POH.
Elle doit se décider à temps et fait intervenir l’ensemble
des soignants (équipe médicale, infirmier référent,
cadre).
Le cadre doit être posé de manière très claire, il est
important d’appliquer le décret pour éviter les excès,
d’où l’importance d’une pluridisciplinarité dans la prise
de décision et d’une traçabilité de celle-ci.
Cette décision est collégiale, la famille ne peut ni por-
ter la responsabilité de la décision, ni en être exclue.
Une réunion est formalisée avec la famille, le médecin
référent (hématologue, oncologue, chirurgien…) et les
réanimateurs. Cette réunion reprend l’évolution de la
maladie, les impasses thérapeutiques et/ou le pronos-
tic et les séquelles. Le réanimateur expose également
les complications de réanimation puis la décision médi-
cale de LATA est prise de manière collégiale après que
tous intervenants aient exposé leur point de vue. L’en-
tourage peut bien évidemment s’exprimer.
L’équipe soignante évalue le degré de compréhen-
sion de la famille face à cette décision.
Suite à cette réunion, l’équipe paramédicale et les
autres intervenants de l’établissement (psychologue,
sophrologue, etc.) auront un rôle d’accompagnement
envers le patient et sa famille.
Conclusion
Les patients accueillis en réanimation ne meurent
pas tous, 65 % d’entre eux sortent du service.
La mortalité s’est sensiblement améliorée même si la
prise en charge reste très lourde.
Dans une unité de réanimation oncologique, nous
constatons qu’il est important de traiter la maladie can-
céreuse en même temps que les complications dues à
la réanimation. Nous disposons pour cela d’équipements
très élaborés et spécifiques.
L’évaluation de la mise en place d’un traitement anti-
biotique, chimiothérapique ou tout simplement d’une
alimentation nécessite une certaine réflexion due aux
risques des effets secondaires et des défaillances acquises
chez le patient.
En ce qui concerne le patient ventilé, la phase de
réveil et le sevrage respiratoire se font le plus rapide-
ment possible en fonction de l’état pulmonaire. Nous
sommes donc très rapidement impliqués dans la rela-
tion d’aide, d’écoute auprès du patient au cours de son
séjour dans l’unité. Lorsque le patient retrouve une cer-
taine autonomie de compréhension, c’est à lui que nous
adressons l’information. Celle-ci est progressive et
concerne le diagnostic définitif de la maladie aiguë, les
traitements employés, les éléments de pronostic et les
séquelles potentielles ainsi que le projet thérapeutique.
Le patient est transféré en unité conventionnelle après
que nous ayons la certitude d’avoir réglé les complica-
tions de réanimation, et qu’il ait acquis les gestes lui per-
mettant de participer aux soins d’hygiène quotidiens.
Des informations concernant le service ou il sera trans-
féré lui seront communiquées. Il lui sera précisé que les
médecins du service destinataire vont recevoir des infor-
mations très détaillées le concernant et qu’ils restent en
contact avec le service de réanimation.
Bibliographie
Sdiri I, Borello JP, Mokart D. Prise en charge d’une neutropénie fébrile en
réanimation. SRLF janvier 2009.
Blot F. Pronostic des infections en onco-hématologie. Janvier 2009.
Mokart D, Faucher C. Insuffisance respiratoire aiguë (IRA) et syndrome de
détresse respiratoire aiguë (SDRA) chez les patients d’onco-hématologie
(POH). Actualité en hématologie 2007.
Pel BV. Limitation et arrêt des soins en réanimation chirurgicale : où en
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Rault P. Insuffisances cardiaques aiguës. Adrénaline112.org 1999_2009
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