Fiche n°33
ESPACE DE LIBERTE DECISIONNELLE
Face à un même problème de santé on observe une variabilité des décisions entre deux
médecins ou, pour un même médecin, face à des patients différents. C’est notamment le cas
concernant la prescription d’antibiotiques au cours des rhinopharyngites [103].
Penser que les décisions ne se prennent qu'en fonction du diagnostic et de ses risques
graves est une illusion. En effet, l'efficience des décisions médicales dépend aussi d'autres
éléments, liés au patient, au médecin et à leur environnement [104].
Ces autres facteurs peuvent être résumés comme suit :
Les caractéristiques du patient : son histoire médicale : pathologies associées et facteurs de
risque généraux (âge, sexe, comportements à risque…) - ses déterminants socioculturels :
niveau d'éducation, communauté culturelle, niveau de revenu, type d'emploi… - sa
biographie et structure de personnalité : rapport à la maladie, situation familiale...
Les caractéristiques du médecin : sa formation initiale et continue, son expérience, ses
domaines de compétence, son mode et ses conditions d'exercice, sa résistance aux
pressions de l'industrie pharmaceutique, sa personnalité, son aversion au risque, sa norme
culturelle…
Les éléments conjoncturels : l'épidémiologie, le contexte épidémique, les effets de la mode
médicale, les éléments législatifs et réglementaires (lois, conventions, recommandations
médicales…), les conditions d'exercice (équipement médical, isolement...).
Après avoir dénommé la situation clinique qu'il prend en charge, le praticien évalue les
diagnostics potentiellement graves à éliminer rapidement et tient compte des éléments
environnementaux (patient, médecin, conjoncture) pour négocier les décisions. Le médecin
énonce alors ce qui lui semble souhaitable, alors que le patient exprime ce qu'il lui semble
possible de faire. La négociation s'installe entre le "souhaitable" du médecin et le "possible"
du patient, pour s'accorder sur un "acceptable" commun. Cette marge de négociation est
appelée espace de liberté. Ce dernier est directement lié aux caractéristiques de la situation
clinique, du patient, du médecin et des éléments conjoncturels. En fonction des cas, chaque
caractéristique prend plus ou moins d'importance. Par exemple, le poids de la situation
clinique, ou les caractéristiques du patient, peuvent limiter très fortement l'espace de liberté
(figure n°12) [95].