File - L2 Bichat 2012-2013
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UE7 Gynéco - Endocrinologie Le 04/10/12 à 13h30 Ronéotypeur : Thomas Brion Ronéolectrice : Laurianne Stuart ED n°3 : Anatomie clinique du périnée Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 1/18 Sommaire I. Présentation du périnée ............................................................................................................................ 3 II. Anatomie du périnée ................................................................................................................................. 4 1. Le plan superficiel du périnée ............................................................................................................... 4 a. L’aponévrose périnéale superficielle................................................................................................. 4 b. Le muscle ischio-caverneux ............................................................................................................... 5 c. Le muscle bulbo-spongieux ............................................................................................................... 5 d. Le muscle transverse superficiel........................................................................................................ 6 e. Le muscle constricteur de la vulve .................................................................................................... 6 f. Le muscle sphincter externe de l’anus .............................................................................................. 7 2. Le plan moyen ....................................................................................................................................... 7 a. Le muscle transverse profond ........................................................................................................... 7 b. Le muscle sphincter externe de l’urètre............................................................................................ 8 3. Le plan profond ..................................................................................................................................... 8 a. Le muscle élévateur de l’anus ........................................................................................................... 8 b. Le muscle coccygien .......................................................................................................................... 9 4. Vascularisation .................................................................................................................................... 10 5. Innervation .......................................................................................................................................... 11 III. Observations cliniques......................................................................................................................... 12 1. L’accouchement................................................................................................................................... 12 2. Les prolapsus ....................................................................................................................................... 13 IV. Schémas complémentaires.................................................................................................................. 15 Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 2/18 I. Présentation du périnée Le périnée, ou plancher pelvien, est une interface musculo-tendineuse musculo tendineuse située à la partie inférieure du bassin qui permet de soutenir s les viscères en position debout,, d’assurer la continence urinaire et fécale ainsi que la défécation. C’est donc l’ensemble des parties molles qui ferment l’excavation pelvienne dans sa partie basse. En cas de dysfonctionnement nement de cette sangle musculaire (affaiblissement après grossesse ou déchirure par exemple), les principales complications sont les suivantes : • • Prolapsus (ou « descente d’organes ») : issue des viscères ou des organes à travers le muscle affaibli ; Incontinence : sphincters peu voire pas fonctionnels. Le périnée est constitué d’un cadre ostéo-fibreux ostéo fibreux losangique et d’une sangle musculomusculo tendineuse organisée en 3 plans : les plans superficiel, moyen et profond (ou diaphragme pelvien). Vue du dessous Vue sagittale Les limites du losange périnéal sont les suivantes : • • • Latéralement, atéralement, les tubérosités ischiatiques ; Postérieurement, ostérieurement, le coccyx ; Antérieurement ntérieurement la symphyse pubienne. Ce losange se divise en un triangle antérieur ou uro-génital uro génital et en un triangle postérieur ou anal. Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 3/18 II. Anatomie du périnée 1. Le plan superficiel du périnée Le plan superficiel contient dans sa partie uro-génitale uro l’aponévrose périnéale superficielle ainsi que les muscles suivants : • • • • Muscle ischiocaverneux ; Muscle bulbospongieux ; Muscle transverse superficiel ; Muscle constricteur de la vulve. Dans sa partie anale se trouve le muscle sphincter externe de l’anus. a. L’aponévrose aponévrose périnéale superficielle L’aponévrose périnéale superficielle est une structure sous-cutanée cutanée qui recouvre le périnée antérieur urogénital. Lors d’une dissection, la première interface est la peau, plus fine sur la partie antérieure et plus épaisse se à mesure qu’on s’approche des fesses. Après incision, on trouve ensuite un feuillet tendineux assez rigide tendu au-dessus dessus des muscles, muscles l’aponévrose périnéale superficielle. Quand on retire cette aponévrose, on voit apparaitre les différents muscles superficiels du périnée. Entre le vagin et le sphincter externe de l’anus se trouve le centre tendineux du périnée, un nœud tendineux ineux qui permet la contraction où se perd l’aponévrose périnéale superficielle. Ce feuillet enserre en vue sagittale l’urètre et le vagin. En avant,, il est dans le prolongement du fascia superficiel abdominal (il recouvre donc le grand droit) ; en arrière, il se prolonge au niveau des fosses ischio-rectales. ischio Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 4/18 b. Le muscle ischio-caverneux Le muscle ischio-caverneux est un muscle pair et symétrique qui recouvre la face libre des corps caverneux. Il s’insère en avant de la tubérosité ischiatique (sur la branche ischio-pubienne ascendante) ainsi qu’au niveau du clitoris (audessus et au-dessous de la racine du corps caverneux). Son innervation est assurée par le rameau périnéal du nerf pudendal. c. Le muscle bulbo-spongieux Le muscle bulbo-spongieux est un muscle aplati, pair et symétrique. Il s’insère en arrière sur le centre tendineux du périnée, et en avant au niveau du clitoris (un faisceau supérieur s’insérant sur le ligament suspenseur du clitoris et un faisceau profond s’insérant sur la face dorsale du clitoris). Plus large au niveau du centre tendineux, il s’affine à l’avant. Il recouvre la face externe du bulbe vestibulaire (organes érectiles équivalents du corps spongieux masculin) et les glandes de Bartholin (glandes qui sécrètent localement et qui peuvent donner des abcès au niveau des lèvres ou Bartholinites). Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 5/18 d. Le muscle transverse superficiel le transverse superficiel est un Le muscle muscle mince, pair et symétrique. Il est inconstant. En effet, il se confond souvent anatomiquement avec le muscle transverse profond (seule une aponévrose les sépare). En cas de déficience de ce dernier, il peut être plus développé. Il s’insère au niveau du nœud tendineux et des tubérosités ischiatiques (face interne de la branche ischio-pubienne). e. Le muscle constricteur de la vulve Ce muscle mince et inconstant a une forme de fer à cheval ouvert vers l’arrière. Il participe à la tonicité du vagin. Il se situe en dedans du muscle bulbo-spongieux bulbo spongieux de la glande de Bartholin, et est peu individualisé car intimement lié à la musculeuse du vagin. On voit donc très souvent souven le muscle bulbo-spongieux spongieux sur les schémas, mais beaucoup plus rarement le muscle constricteur de la vulve. Il s’insère en arrière sur le centre tendineux du périnée et en avant dans l’espace urétrourétro vaginal. Vue du dessous en latéral Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 6/18 f. Le muscle sphincter externe de l’anus Rappel : les sphincters sont des muscles circulaires qui vont comprimer les orifices. Le muscle sphincter externe de l’anus forme deux arcs situés autour du canal anal. Il est constitué de deux faisceaux : un faisceau profond (le plus haut situé) indissociable du faisceau pubo-rectal du releveur, et un faisceau souscutané à la partie la plus inférieure du canal anal (sur le schéma, on ne distingue pas les deux faisceaux). Il s’insère en arrière sur la pointe du coccyx et sur la face profonde de la peau, et en avant sur le centre tendineux et sur la face profonde de la peau. C’est lui qui va assurer la continence rectale et participer à la physiologie de la défécation. Il est innervé par les nerfs rectaux inférieurs (branches du nerf pudendal). 2. Le plan moyen Il est séparé du plan superficiel par une autre aponévrose, qui n’existe que dans la partie urogénitale : l’aponévrose périnéale moyenne. Ce plan comporte deux muscles : le muscle transverse profond et le sphincter externe de l’urètre. a. Le muscle transverse profond Pair et symétrique, ce muscle constant a la même orientation que le transverse superficiel mais plus en profondeur (il est donc lui aussi aplati et de forme triangulaire). Sa partie externe s’insère sur la tubérosité ischiatique (branche ischio-pubienne au-dessus des muscles transverse et ischio-caverneux) et sa partie interne, plus large, sur le centre tendineux du périnée. Quelques fibres vont se perdre dans la paroi musculeuse du vagin. Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 7/18 b. Le muscle sphincter externe de l’urètre Ce muscle est un manchon de 20 à 25 mm de haut. Il est constitué d’une couche circulaire interne et d’une couche externe arciforme dont les fibres concaves en arrière entourent la partie inférieure de l’urètre et vont rejoindre en arrière le noyau fibreux central du périnée. Il ne peut pas être vu de l’extérieur car l’urètre va s’aboucher au niveau des tissus mais sa première partie n’est pas musculaire. Ce muscle permet de contrôler la continence. 3. Le plan profond Le plan profond du périnée est formé de deux muscles principaux (tous deux pairs) qui délimitent la partie basse de l’excavation pelvienne : le muscle élévateur de l’anus et le muscle coccygien. Ces deux muscles constituent ensemble le diaphragme pelvien qui sépare la cavité pelvienne du périnée. a. Le muscle élévateur de l’anus Le muscle élévateur de l’anus est un muscle pair et symétrique. Il s’insère sur la symphyse pubienne et se termine sur l’épine ischiatique et le coccyx.Il est constitué de quatre faisceaux organisés en deux parties : • • La partie interne, plus épaisse et plus solide, formée des faisceaux pubo-vaginal et puborectal. Elle joue dans le maintien des organes ; La partie externe, plus mince et plus large, qui s’étend d’une ligne allant du pubis à l’épine ischiatique jusqu’au coccyx, formée des faisceaux pubo-coccygien et ilio-coccygien. Ce dernier joue dans la continence. Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 8/18 b. Le muscle coccygien C’est une petite lame musculaire triangulaire placée en arrière du muscle élévateur de l’anus et qui s’étend de l’épine ischiatique au bord latéral du sacrum et du coccyx. Il est étroitement accolé au ligament sacroépineux. Il ferme la cavité pelvienne en arrière en complément de l’élévateur de l’anus (il est situé dans le même plan que ce dernier). Fente uro-génitale Faisceau pubo-vaginal urètre Muscle obturateur interne Faisceau pubo-coccygien Faisceau pubo-rectal Faisceau ilio-coccygien Ligament ano coccygien Ligament sacro tubéral Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 9/18 4. Vascularisation La vascularisation du périnée dépend de l’artère iliaque. L’artère pudendale est en effet le rameau terminal de la branche antérieure de l’artère iliaque interne ; ce sont ses différentes collatérales qui vont vasculariser le périnée. L’artère pudendale pénètre dans la fosse ischio-rectale au niveau de la petite échancrure sciatique puis se dirige vers l’avant, accompagnée du nerf pudendal et de la veine pudendale. Elle chemine ensuite à la face supérieure de l’aponévrose périnéale moyenne au-dessus du muscle transverse profond. Ses collatérales sont : • • • L’artère rectale qui vascularise le rectum ; L’artère périnéale qui vascularise l’ensemble des muscles péri-vaginaux ; L’artère dorsale du clitoris. Au niveau du diaphragme pelvien, l’artère est en profondeur, puis au fur et à mesure qu’on avance vers le niveau uro-génital, l’artère se superficialise. L’artère dorsale du clitoris est juste audessus de l’aponévrose superficielle. Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 10/18 5. Innervation L’innervation du périnée se fait par le plexus pudendal, dont les racines sont issues des 2e, 3e et 4 vertèbres sacrées. Ce plexus innerve aussi les organes génitaux externes. e Il se termine par le nerf pudendal (nerf moteur et sensistif) qui va se diviser dans la fosse ischiorectale, comme l’artère pudendale, en nerf périnéal pour les muscles péri-vaginaux et en très distal en nerf dorsal du clitoris pour l’innervation sensitive du clitoris. Le muscle élévateur de l’anus est quant à lui innervé par un rameau du 3e nerf sacral. Des rameaux du nerf pudendal innervent le faisceau pubo-vaginal tandis que le nerf sacré issu de S4 donne un rameau vers le muscle coccygien. Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 11/18 III. Observations cliniques 1. L’accouchement Quand le bébé va passer au niveau du détroit supérieur, il va y avoir un allongement anatomique au niveau du coccyx. Cela va créer une compression au niveau du rectum, qui va aboutir presque toujours à une défécation. Il va alors y avoir une déformation du centre tendineux du périnée qui va se distendre, et le bébé va pouvoir sortir. Quand le centre tendineux ne se distend pas, il y a déchirure entre les différents plans musculaires. En France (cela diffère selon les pays), on va couper les différents plans musculaires dans la direction souhaitée afin de les fragiliser pour que le bébé passe. On veut ainsi éviter que cela se déchire jusqu’au sphincter de l’anus (sans épisiotomie, la déchirure irait du vagin à l’anus et aboutirait à une incontinence). Echographie endo-rectale (en noir une rupture de muscle) Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 12/18 Modifications du périnée pendant l’accouchement (le prof n’a pas plus détaillé qu’au-dessus mais voilà le slide complet) : • • Modification du segment ano-coccygien o Au cours de la première étape de la descente, la tête bute contre le coccyx → Allongement du segment précoccygien → Distension du périnée postérieur o Elimination des matières fécales o Le périnée s’amincit sous l’effet de la compression Modification du segment ano-vulvaire o La tête comprime et étale le centre tendineux du périnée o La distance ano-vulvaire s’étire démesurément, l’anus s’ouvre largement 2. Les prolapsus Différents types de prolapsus peuvent avoir lieu en cas de déficience du périnée. En voici quelques exemples : • Cystocèle : descente de la vessie à travers le vagin le plus souvent. Fréquemment en gynéco, on va resuspendre la vessie et éventuellement mettre une bande de tissu pour retendre l’urètre. Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 13/18 • Rectocèle : descente du rectum à travers le vagin. Cela arrive parfois chez les enfants en cas d’efforts de poussée répétés. • Hystérocèle : descente de l’utérus à travers le vagin. Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 14/18 IV. Schémas complémentaires Schéma 1 : Schéma 2 : Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 15/18 Schéma 1 : 1. Aponévrose superficielle 3. Aponévrose moyenne 6. Clitoris 7. Muscle ischio-caverneux 8. Muscle bulbo-caverneux 9. Bulbe vestibulaire 10. Glande vestibulaire majeure 11. Muscle transverse superficiel 12. Centre tendineux 13. Sphincter externe de l’anus 15. Coccyx Schéma 2 : 1. Feuillet intérieur de l’aponévrose périnéale moyenne 2. Muscle transverse superficiel 3. Muscle transverse profond 4. Centre tendineux du périnée 5. Glande vestibulaire majeure 6. Bulbe vestibulaire 8. Sphincter externe de l’urètre Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 16/18 Schéma 3 : Schéma 4 (coupe transversale en position gynéco) : Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 17/18 Schéma 3 : 9. Muscle ischio-caverneux 11. Muscle bulbo caverneux. 12. Glande vestibulaire majeure Schéma 4 : 1. Muscle ischio-caverneux 2. Petite lèvre 3. Grande lèvre Ronéo n°3 UE7 ED3 – Anatomie clinique du périnée 18/18
