mentions obligatoires pour creer une fiche veterinaire

A nous retourner par fax [phone]) ou mél ([e-mail])
ou courrier : Editions du Point Vétérinaire, CP 808, 10-12 avenue de l’Arche, 92419 Courbevoie cedex
Annuaire Vétérinaire ROY
Mentions à compléter pour figurer gratuitement dans l’annuaire des vétérinaires
Les mentions avec un astérisque* sont obligatoires
Nom* : …………………………………………………………………..
Nom de naissance (pour les femmes mariées)* : ……………………….
Prénom* : ……………………………………………………………….
Sexe* : H □ F □ Date de naissance : ……………………………
Nationalité : ……………………………………………………………..
École d’obtention du diplôme de vétérinaire* : ……………….. Année de fin d’étude complet* : ………………..
Faculté de soutenance de thèse (ENV Françaises)* : ……………….. Année de thèse* : …………………………
Formations complémentaires :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Vos coordonnées personnelles :
(elles sont indispensables pour paraître dans l’annuaire si vous êtes itinérant ou retraité, et pour pouvoir faire suivre votre questionnaire en cas de
départ d’un établissement professionnel – vous pouvez vous opposer à ce qu’elles figurent dans l’annuaire)
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Tél. fixe : ………………………………….. . Portable personnel : …………………………………………………
Mail personnel : ……………………………………………………………………………………………………….
Publication de vos coordonnées personnelles dans l’Annuaire ROY ? Oui □ Non □
Vos données professionnelles :*
Votre statut :
□ C (libéral/associé) □ A (salarié assistant ou remplaçant) □ X (collaborateur libéral)
□ Y (consultant en référés) □ Z (consultant itinérant en référés)
□ I (assistant ou remplaçant itinérant)
□ P (salarié du public) □ S (salarié du privé) □ VC (vétérinaire conseil/consultant autre que référés)
□ F (formation complémentaire en …………………………………………….)
Nom et coordonnées de l’établissement principal dans lequel vous travaillez :
(si vous travaillez dans plusieurs établissements, merci de les indiquer sur une feuille séparée)
……………………………………………….…………………………………………………………......................
……………………………………………….…………………………………………………………......................
……………………………………………….…………………………………………………………......................
Tél. direct : …………………………………. Portable professionnel : ……………………………………………
Mail direct professionnel : ……………………………………………………………………………........................
Votre domaine principal d’activité (pour les praticiens) :
□ CA (Canine) □ CR (Mixte à prédominance canine)
□ RC (Mixte à prédominance rurale) □ RU (Rurale)
□ IN (Élevage hors sol) □ EQ (Equine)
Salariés du secteur public ou du privé : merci d’indiquer vos titres et fonctions, et votre domaine d’activité
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Autres détails à nous signaler :
Date et signature :
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification permanent des données vous concernant (conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6
août 2004). Vous pouvez exercer ce droit par simple notification aux coordonnées ci-dessous). Par notre intermédiaire, vous pouvez être amené à recevoir des informations
provenant de sociétés ou d’associations de la profession (documentation, publicité, annonce de réunion de promotion, etc.). Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-après : 