Annuaire Vétérinaire ROY Mentions à compléter pour figurer gratuitement dans l’annuaire des vétérinaires Les mentions avec un astérisque* sont obligatoires Nom* : ………………………………………………………………….. Nom de naissance (pour les femmes mariées)* : ………………………. Prénom* : ………………………………………………………………. Sexe* : H□ F□ Date de naissance : …………………………… Nationalité : …………………………………………………………….. École d’obtention du diplôme de vétérinaire* : ……………….. Année de fin d’étude complet* : ……………….. Faculté de soutenance de thèse (ENV Françaises)* : ……………….. Année de thèse* : ………………………… Formations complémentaires : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Vos coordonnées personnelles : (elles sont indispensables pour paraître dans l’annuaire si vous êtes itinérant ou retraité, et pour pouvoir faire suivre votre questionnaire en cas de départ d’un établissement professionnel – vous pouvez vous opposer à ce qu’elles figurent dans l’annuaire) Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. Tél. fixe : ………………………………….. . Portable personnel : ………………………………………………… Mail personnel : ………………………………………………………………………………………………………. Publication de vos coordonnées personnelles dans l’Annuaire ROY ? Oui □ Non □ Vos données professionnelles :* Votre statut : □ C (libéral/associé) □ A (salarié assistant ou remplaçant) □ X (collaborateur libéral) □ Y (consultant en référés) □ Z (consultant itinérant en référés) □ I (assistant ou remplaçant itinérant) □ P (salarié du public) □ S (salarié du privé) □ VC (vétérinaire conseil/consultant autre que référés) □ F (formation complémentaire en …………………………………………….) Nom et coordonnées de l’établissement principal dans lequel vous travaillez : (si vous travaillez dans plusieurs établissements, merci de les indiquer sur une feuille séparée) ……………………………………………….…………………………………………………………...................... ……………………………………………….…………………………………………………………...................... ……………………………………………….…………………………………………………………...................... Tél. direct : …………………………………. Portable professionnel : …………………………………………… Mail direct professionnel : ……………………………………………………………………………........................ Votre domaine principal d’activité (pour les praticiens) : □ CA (Canine) □ CR (Mixte à prédominance canine) □ RC (Mixte à prédominance rurale) □ RU (Rurale) □ IN (Élevage hors sol) □ EQ (Equine) Salariés du secteur public ou du privé : merci d’indiquer vos titres et fonctions, et votre domaine d’activité ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Autres détails à nous signaler : Date et signature : Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification permanent des données vous concernant (conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004). Vous pouvez exercer ce droit par simple notification aux coordonnées ci-dessous). Par notre intermédiaire, vous pouvez être amené à recevoir des informations provenant de sociétés ou d’associations de la profession (documentation, publicité, annonce de réunion de promotion, etc.). Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-après : A nous retourner par fax (01 76 21 92 89) ou mél ([email protected]) ou courrier : Editions du Point Vétérinaire, CP 808, 10-12 avenue de l’Arche, 92419 Courbevoie cedex