Nerf - ASSPRO Scientifique

Blocs périphériques
indispensable à connaître
en ALR échoguidés
Dr P. MAHIOU
Clinique des cèdres
Echirolles
Introduction
1ière utilisation en 1978 par La Grange
(doppler pour BSC) - utilisation croissante
depuis 1995
! 15 ans après: essor incontestable en
pratique clinique d’ALR
! Le but : posséder les techniques d’ALR
échoguidé pour réaliser toutes les
interventions (Chir. Réglée + Urgence)
! Echoguidage et NS souvent se complètent
!
Histologie Sonoanatomie
Nerfs
Histologie
!
!
!
!
!
!
Épinerve = enveloppe fibreuse de l’ensemble du
nerf entier
Nerf = ensemble de plusieurs fascicules
Fascicule = ensemble de fibres nerveuses ou
neurofibres juxtaposées
Endonerve = tissu conjonctif de soutien des fibres
nerveuses d’un fascicule
Périnerve = lamelles fibreuses concentrique d’un
fascicule = rôle isolant , barrière contre infection
Paranerve = capsule périphérique du nerf autour
épinerve = limite nerf dans environnement
Rappel anatomique
Image échographique de base
!
Nerf en coupe transversale =
" contour
rond , triangulaire ou ovale
" petits nodules couleur noire = fascicule = ilôt
hypoéchogène
" périnèvre, épinèvre et tissu conjonctif
soutien = couleur blanche = hyperéchogène
=> aspect folliculaire
! Nerf en coupe longitudinale =
" aspect
rubané, fibrillaire feuilleté avec
bandelettes hypoéchogènes non linéaires
noires
" Et +/- lignes blanches hyper-échogènes (!
aspect fibrillaire continu tendon comparable
au « crin de la mèche d’un archet de violon »)
Variation images nerveuses et écho
Aspect écho nerfs variable en fonction richesse
tissu conjonctif (! Racine, Tronc 2aire, Nerf
périphérique)
! Racines nerveuses = aspect monofasciculaire ,
hypo-échogène (couleur noire) avec épinèvre en
cerclage/liseré blanc hyper-échogène + effet
doppler interne < O
! Nerfs périphériques = plus de fascicules =
+ de structure écho hétérogène type folliculaire ,
= « nid d’abeilles » ou grappes de raisins
!
Quelle approche, je choisis ?
10 Étapes clefs - ALR écho-guidée
1./ Identification anatomique (Nerfs, Vx, Musc. , Fascia, Os)
2./ Identification nerfs en coupe transversale
3./ Reconnaissance anatomie classique et variations
4./ Planifier trajectoire aiguille la plus sécuritaire possible
5./ Travail et respect des règles d’asepsie
6./ Voir aiguille en temps réel et en permanence => Cible
7./ Associer technique repérage par NS
8./ Une fois extrémité aiguille optimal injection petit volume:
* Injection non visualisée = Injection IV
* Extrémité aiguille en DH plan ultrasonique
9./ Visualisation diffusion AL autour du nerf permanent
10./ Règles habituels sécurité idem AG
(ASRA et ESRA 2009)
Bloc Interscalénique (abord
postéro-latéral in plane)
!
Repérage échographique
" Position : DD , tête tournée 45° opposée
" Repères : Lobe thyroïdien, CI , JI , SCM ,
Scalène (ant. et moyen) + Sillon interscalénique
(IS), Apophyse Transverse avec Tubercules ant
et post , les racines C7+/- 2, C7 un seul
tubercule post , artère vertébrale garde fou
" Cinétique = Sonde perpendiculaire Veine Jug.
Ext. , détermination niveau optimal ponction
(balayage céphalo-caudal et anisotropisme)
!
Ponction et progression
" Aiguille in plane à l’extrémité post Sonde
" Direction latéro-médiale (éviter ponction M.
Scalène antérieur et N. Phrénique)
" Vérification en hydro localisation ( G5%) aiguille
dans espace IS = franchissement aponévrose et
localisation biseau
" Hauteur espace IS = C7 (centre plexus Brachial)
!
Injection
" Injection plutôt post Défilé IS = effet « glaçon »
racines cervicales
" Augmentation contraste structures adjacentes
!
Variations anatomiques à connaître
" Racines C5 et / ou C6 traversent parfois le
M. Scalène Ant. en DH du DIS
" Racine C5 en AV du MSA (11 à 13%)
" Artère dorsale de la scapula croise entre
les racines C6 et C7 mais aussi entre C7 et
C8 => Gène introduction aiguille
" Artère cervicale superficielle : idem
!
Indications = Chir. Épaule
Bloc Infraclaviculaire para sagittal
in plane
!
Repérage échographique
" Position : DD , tête tournée 45° opposée
" Repères : Apophyse coracoïde , Muscles Grd
et Petit Pectoral , Artère et veine axillaire, 3
faisceaux Médial-Latéral-Post, Plèvre, poumon
et une côte
" Cinétique : Parasagittal à l’apophyse coracoïde,
parfois Faisceau US oblique en bas en dedans
ou en dehors (anisotropisme sonde)
!
Ponction:
" Aiguille idéal = 80 mm
" Extrémité céphalique sonde
" Biseau aiguille à face postéro-latérale artère
axillaire
" Eviter avec aiguille le barrage du faisceau
latéral (hydrolocalisation de coutournement)
!
Injection :
" Si NS avant injection = réponse type radial
" Injection = diffusion type « encorbellement
post. » artère axillaire => 3 faisceaux
" Injection post => Complément à 2 injections :
latéral/artère = f.latéral + entre Artère/veine =
f.médial
Indications : Chir. Mbre Sup du bras
proximal à la main
! Avantages :
!
" Pas de mobilisation du bras si trauma
" Pas douleur au garrot
Région infraclaviculaire
Sauter AR et al, Anesth Analg 2006
Tronculaires coude (M, U, R)
* Radial : - Sillon Bicipital latéral
- Entre Brachio Radial et tendon Biceps
brachial
- Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( antérieur superficielle et post profonde
motrice ou nerf interosseux post)
* Ulnaire : - Gouttière entre Épicondyle médial et
Olécrane latéral
* Médian : - Sillon Bicipital médial
- Médialement à �l’artère, quitte artère
brachiale et passe entre les 2 chefs du muscle
Rond Pronateur ( 95 % des cas )
Radial : short axis , in plane
Sonoanatomie: M.Brachio-Radial , insertion
tendon Biceps, Nerf radial ( 2 contingents
superficiel et profond)
! Position : DD , Mbre Sup ABD et supination
! Aiguille in plane
! Introduction au bord latéral de la sonde US
! Passage au travers M. Brachio-radial
! Image en « tête de loup ou masque de
Zorro » = séparation Nerf en ses 2 branches
! Blocage des 2 contingents
!
Médian : Short axis , in plane
Sonoanatomie : Insertion tendon biceps,
artère brachiale, nerf médian svt accolé bord
médial artère
! Insertion aiguille in plane médialement par
rapport au nerf
! Nerf et artère très proche
! Balayage + anisotropisme pour amélioration
image échographique
! Injection de part et d’autre du nerf
!
Ulnaire : short-long axis , in plane
Sonoanatomie : Olécrane, Épicondyle,
nerf Ulnaire
! Ne jamais piquer au niveau de la gouttière
osseuse épicondylo-olécranienne médiale
! Privilégier l’approche proximal av. bras à 5
cms en dessous de la gouttière
! Injection de part et d’autre du nerf
!
Bloc axillaire transversal in plane
!
Repérage échographique :
" Position: DD , bras en ABD et supination
" Bon contraste d’échogénicité intertissulaires
(muscles , nerfs , Vx ) => Excellent suivi US pour
identification Nerfs = Technique ascenseur
" Repères: Tendon Muscle Grd Dorsal , Muscles
Biceps brachial et coracobrachial , Artère axillaire
qui devient brachiale , veines brachiales , veine
basilique , nerfs constitués (R,M,U,MC)
" Cinétique: Sonde perpendiculaire axe du bras,
partie sup. creux axillaire, bord inf M. Pectoral,
balayage sommet creux axillaire au 1/3 moyen
bras
!
Ponction, vision et injections
" Aiguille insérée extrémité antérieure Sonde US
in plane
" Artère axillaire = élément central paquet
vasculo-nerveux
" Nerf Médian +/- superficiel accolée à l’artère
" Ulnaire / Médian bcp + échogène au 1/3 moyen
" Repérage et recherche meilleure image
" Nerf radial en AR artère brachiale dans
renforcement post => Intérêt NS localisation
" MC entre coraco-brachial et biceps brachial
entre replis aponévrotiques (
5% des cas
accolé au Médian)
" Début Injections AL toujours le plus post (Radial
> Ulnaire > Médian > MC)
Région axillaire
Retzl G et al, Anesth Analg
2001
Bloc du nerf fémoral SAX - in plane
!
Repérage échographique
" Excellent pour initiation ALR échoguidée
" Structures à reconnaître : Fascias Lata et Iliaca,
Artère et veine Fémorale, artère circonflexe
iliaque, Muscle Psoas-iliaque, nerf Fémoral et
ses branches
" Cinétique : Sonde US transversale parallèle au
pli de flexion inguinale, technique ascenseur sur
5 à 10 cms de hauteur, anisitropisme
! Sonoanatomie au pli inguinal
" Artère Fémorale en DH, Veine Fémorale en DD
+/- abouchement crosse Grde Veine Saphène
" Nerf Fémoral = forme oblongue hyperéchogènes
en DH artère et dans lacune M. Psoas-Iliaque
" 2 Fascias au dessus = lignes hyperéchogènes
(Fascia Lata reste en surface au dessus Vx et
Fascia Iliaca + profond passe en dessous Vx et
rejoint la bandelette iliopectin�é)
" Vaisseaux :
! Artère Fémorale
=> branches superficielles = A. Épigastrique
superficielle + Circonflexe Iliaque superficielle
=> division en
A. Fémorale Profonde et Superficielle. Division
variable en hauteur par rapport au ligament
inguinal : 27% de 13 �à 25 mm, 34% de 25
�à 37 mm , 20% de 37 �à 50 mm.
" Artères Circonflexes de cuisse ( Médiale et
Latérale ) naissent de l’artère fémorale profonde
dans 62 % des cas .
" Nerf Fémoral croise l’artère circonflexe latérale
de cuisse �à moins d’1 cm du pli inguinal =
50% des cas
" Dans 80 % des cas Artère Circonflexe Latérale
de cuisse = trajet entre branches superficielles
et profondes Nerf Fémoral
=>
Ponction injection vasculaire
!
Injection:
" Excellente vision extrémité aiguille in plane
" Facilité injection AL sur les plans postérieurs
puis antérieurs
Bloc Nerf sciatique en subglutéal
!
Repérage échographique
" Sonde US perpendiculaire à l’axe du fémur, au
bord inf. Grd trochanter et au milieu ligne
joignant le Grd trochanter au sommet tubérosité
ischiatique
" Position de SIMS
" 5 Repères
! 2 Muscles sandwich: Grd glutéal en surface +
Carré Fémoral profond (= tapis du N.
Sciatique)
! 2 os limitant: Grd Trochanter latéralement +
Tubérosité Ischiatique médialement
! Nerf Sciatique en coupe transversale au
milieu (= SAX)
!
Ponction et injection
" Aiguille in plane
" Introduction en latéral au travers M. Grd
Glutéal en direction du N. Sciatique en coupe
transversale
" Une rotation à 90°dans l’axe de la sonde =
vision longitudinale du N. Sciatique (= LAX)
" Parfaite visualisation diffusion AL
Anatomie du nerf sciatique
Voie Infrapiriforme
Voie subglutéale
Bloc Nerf Sciatique au creux poplité
!
Repérage et échographie
" Zone parfois peu échogène (Tissu interMlaire de
soutient hétérogène )
" Patient au mieux en DV
" Structure à reconnaître: Artère + Veine Poplité,
M. Biceps fémoral,1/2 Tendineux et 1/2
Membraneux, Fémur , Nerf Sciatique + 2
contingents Tibial et Fibulaire
" Idéal abord = voie latérale avec sonde US
perpendiculaire axe membre inf. = Coupe
transversale = meilleure configuration
" Balayage indispensable amont aval : but
visualiser la division du N. Sciatique +
Anisotropisme
!
Ponction et injection
" Aiguille in plane, abord latéral au dessus ou en
dessous de la bifurcation Sciatique = Lieu de
meilleure visibilité US
" Cinétique d’injection à analyser = Diffusion
circonférentielle en «cocarde » du N. Sciatique
ou des 2 contingents
" NS associée si mauvaise visualisation
échographique
TAP bloc voie latérale
FV Salinas. ASRA News, May 2009
http://www.asra.com/Newsletters/May_09.pdf
TAP sonoanatomie
FV Salinas. ASRA News, May 2009
http://www.asra.com/Newsletters/May_09.pdf
Conclusion
!
Les blocs périphériques à connaître:
" Mbre Sup : BIS , BIC , BAX , Tronculaires
Coude (M, R, U)
" Mbre Inf : BNF , BNS subglutéal , BNS Poplité
" TAP Bloc
Apprentissage Nécessaire rigoureux :
Sonoanatomie, Stage , Compagnonnage
! Nouveau challenge + Bouleversement
habitudes
! Respects règles de sécurité ALR = idem
RPC
! Combinaison Écho et NS = confirmation
localisation
!
TAP Bloc sous costal et cathéter mis par le chirurgien
#Etude
rétrospective
# 10 patients hépatectomie
# En fin d’intervention, après
fermeture du muscle transverse,
le chirurgien positionne un KT
(Contiplex B/Braun, 20G)
# Bolus = 40 ml Ropivacaïne 0,2%
/ 6 heures sur 3 jours
# Consommation faible de
morphine, 1er gaz 5±2j, sortie 6±2j,
patients et soignants satisfaits
avec l’analgésie
D'après T Ozelsel et al, A 90
TAP bloc voie médiale
Hebbard P Anesth Analg 2008
John McDonnell, auteur de la technique
au triangle de Petit, l’anesthésie s’étend
de T7 à L1
# D’autres, prétendent que le bloc sensitif
est confiné entre T10 et L1 et décrivent
une approche sous costale pour palier à
ce défaut
#