L`évaluation médicale de l`incapacité de travail : vers un

L’évaluation médicale de l’incapacité de travail :
vers un renforcement de la réinsertion
14/10/2010
Contexte – situation actuelle
L’incapacité de travail
Notre système de sécurité sociale assure une garantie de revenu lorsqu’un
travailleur est incapable de travailler pour cause de maladie.
Si en raison de sa maladie, sa capacité de gain est réduite à un taux égal ou
inférieur au tiers, il perçoit des indemnités.
Cette capacité de gain est évaluée en fonction de la profession habituelle du
travailleur. Mais si la maladie n’est pas susceptible d’évolution, est consolidée ou
dure plus de 6 mois, la capacité de gain est évaluée par rapport à ce qu'une
personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail.
C’est le médecin-conseil de la mutualité qui a la compétence pour évaluer
l’incapacité de travail pendant la première année. Après un an, lors du passage en
invalidité, l’évaluation relève du Conseil médical de l’invalidité, de l‘Inami.
Le travailleur peut demander l’autorisation de reprendre une activité à condition
que, sur le plan médical, il conserve une réduction de sa capacité d'au moins 50
pourcent. Dans ce cas, il conserve une partie des indemnités.
Le travailleur indépendant bénéficie aussi d’indemnités d’incapacité de travail en
cas de maladie. Il doit pour cela justifier qu’il a cessé ses activités à 100%. Des
dispositions spécifiques complexes lui sont applicables en cas de demande de
reprise de travail. Les conditions et les durées varient selon que le travailleur
reprenne une partie de la même activité ou une activité différente.
Aujourd’hui, une vaste réflexion est en cours à l’Inami et une task force
" incapacité de travail" a été mise en place ; elle vise à étudier la réforme du
système.
L’Union Nationale des Mutualités Libres participe à cette réflexion.
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Union Nationale des Mutualités Libres
L’incapacité de travail vers un renforcement de la réinsertion
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Position MLOZ
L’incapacité de travail
Les Mutualités Libres soutiennent 5 axes de réforme :
1. Une plus grande responsabilisation doit être accordée au médecin
conseil, spécialiste en médecine d'assurance : le médecin-conseildoit
pouvoir évaluer la durée probable de l’incapacité primaire en fonction
de la situation de l’assuré au début de l’incapacité de travail.
Des périodes d’incapacité variables qui ne doivent plus être calquées sur les
périodes d’indemnisation correspondent mieux à la réalité de la situation de
l’assuré.
Le médecin-conseilpeut évaluer la durée de la période primaire en fonction de
l’état fonctionnel de l’assuré. Il établit un rapport pour le Conseil médical de
l’invalidité au plus tard après deux ans d'incapacité de travail. Il peut le faire plus
tôt si l'état fonctionnel de l'assuré n'est plus susceptible d'amélioration ET si toute
réinsertion semble impossible. Cette anticipation peut donc s’envisager dès le
début de l’incapacité de travail.
Lors de cette évaluation pour le CMI, il convient d’estimer la capacité résiduelle
afin d’encourager au maximum la réinsertion professionnelle adaptée à cette
capacité résiduelle. La réinsertion professionnelle peut consister en un processus
de rééducation, une réorientation ou une reprise du travail à temps partiel.
Une terminologie moins stigmatisante : du point de vue médical, la notion
d'invalidité peut être avantageusement remplacée par des mots plus proche de la
réalité comme par exemple : l’incapacité de longue durée ou l’incapacité
prolongée. Ou à l’exemple de ce qui est retenu aux Pays-Bas, la période de
revenu adaptée à la capacité de travail.
Mais nous ne remettons pas en cause la révision du taux de l’indemnisation après
un an d’incapacité de travail.
2. Une meilleure anticipation de la réinsertion : le médecin-conseildoit
pouvoir intégrer la réinsertion professionnelle dans le processus
d'évaluation et ce dès le début de l’incapacité primaire.
L’anticipation par le médecin-conseilde l’évaluation de la reprise éventuelle d’un
travail adapté relève de cette préoccupation.
Le médecin-conseilenvisage la réinsertion professionnelle de l’assuré dans son
milieu de travail habituel mais examine également la possibilité de réinsertion par
rapport à ce qu'une personne de même condition et de même formation peut
gagner par son travail. Dans son rapport pour le CMI le médecin-conseilinclura
obligatoirement les possibilités de réinsertion même si elles sont nulles.
Envisager la réinsertion dès l’entrée en incapacité de travail
Le médecin-conseilest proactif et encourage la réinsertion : ce n’est plus le
patient qui demande une autorisation de reprise de travail mais le médecinconseilqui évalue la capacité résiduelle de travail du titulaire.
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L’incapacité de travail vers un renforcement de la réinsertion
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Cette évaluation du médecin-conseilse fait directement selon plusieurs options.
On peut envisager de déterminer plusieurs seuils de capacité de travail :
o Un premier seuil de 1/3 ou 28 à 32 heures de travail par semaine qui
permet au patient malade chronique de poursuivre ses activités et de
bénéficier d’indemnités permettant le suivi régulier de son traitement
médical (dialyses, kiné répétitive,…).
o Un seuil de 50 % (ou de 4 heures par jour) qui détermine la capacité de
reprise de travail partiel obligatoire.
o Un seuil d’au moins 2/3 qui relève de l’incapacité de travail complète.
L’évaluation des possibilités de réinsertion se fait dès le début et aussi tout au
long de l'incapacité.
Elle peut aboutir soit sur un engagement dans un processus de rééducation
professionnelle soit dans la reprise immédiate d’un travail adapté.
Le médecin-conseilpropose donc au CMI, au plus tard après 2 ans, un taux
d'incapacité de gain qui est soit 66 %, soit 50 %, soit 33 %.
Son dossier comporte tous les éléments permettant de déterminer les possibilités
perdues et les possibilités restantes. Ces éléments sont contenus dans une
évaluation fonctionnelle (ICF International Classification of Functioning).
La reprise de travail ne dépend donc plus du souhait de l'assuré d'exercer une
activité autorisée mais a un caractère plus impératif, pouvant entraîner une
adaptation des indemnités même si l’assuré ne suit pas les recommandations de
réinsertion du médecin conseil.
En cas d'incapacité de travail prolongée, le médecin-conseilproduit un rapport
dans lequel il propose:
- soit une réinsertion immédiate en cas de consolidation suivant le taux 33%
ou 50%.
- soit une réinsertion à terme si une évolution favorable est possible avec une
proposition de délai.
- soit une incapacité pour tout revenu jusqu'à l'âge de la pension.
La durée proposée par le médecin-conseildépend donc de la durée probable de
l’évolution de la pathologie ainsi que de sa consolidation.
La production d’un rapport par le médecin-conseilne signifie donc pas que l'assuré
ne soit pas vu plus fréquemment : le médecin-conseildoit assurer le suivi soit de
la réinsertion, soit de l'évolution de l'état fonctionnel. Il peut travailler en
collaboration avec le médecin du travail.
3. L'évaluation médicale des indépendants doit être similaire à celle des
salariés
L'évaluation médicale des indépendants est calquée sur celle des salariés et ceuxci bénéficient aussi d’une souplesse temporelle dans les possibilités de reprendre
un travail adapté à leur capacité fonctionnelle résiduelle.
Cependant, ils ne se voient accorder que 2 seuils de capacité de travail :
- soit un seuil de 0 %, dans ce cas ils ne bénéficient pas de possibilité de
réinsertion
- soit un seuil de 50 % leur permettant de reprendre soit leur activité à temps
partiel, soit de se réorienter vers une autre activité.
Le médecin-conseil propose un délai qui correspond à la durée de l’état de la
capacité de travail.
Les règles d’indemnisation des travailleurs indépendants restent inchangées.
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4. Un système d’appel des décisions beaucoup plus rapide
Le seul recours des assurés contre les décisions du médecin-conseilest la voie
judiciaire. Cette procédure dure souvent de nombreux mois voire des années. Ce
délai pénalise aussi bien l’organisme assureur que le patient. Pendant tout le délai
de recours, la réinsertion est suspendue et les chances de réussite s’amenuisent.
Nous proposons d’organiser un système de recours spécifique et indépendant,
composés d’équipes d’experts en matière d’incapacité de travail et en réinsertion.
Ces équipes se réunissent régulièrement (tous les mois) et se prononcent dans un
délai minimum de trois mois.
5. Harmoniser les règles de gestion des incapacités prolongées dans le
cadre de l’AMI et de la législation sur les handicapés
Des personnes qui souffrent des mêmes pathologies et présentent les mêmes
troubles fonctionnels sont traitées différemment selon qu’elles ont travaillé
("invalides") ou qu’elles sont entrées directement dans le système
d’indemnisation ("handicapés").
Les règles de reconnaissance et le système d’indemnisation sont divergents et
cette divergence ne se justifie pas. Il convient de rechercher des solutions
intégrant les deux systèmes.
Conclusions
Notre système de reconnaissance de l’incapacité de travail doit davantage se
préoccuper de la réinsertion des patients. Il doit évoluer vers un renforcement du
rôle du médecin-conseilaussi bien au niveau de l’évaluation de la période
d’incapacité primaire que des initiatives de réinsertion professionnelle. Tous les
assurés doivent bénéficier des mêmes possibilités de réinsertion, qu’ils soient
travailleurs salariés ou travailleurs indépendants. L’évaluation de la capacité
résiduelle de gain doit être renforcée et les seuils de capacité de gain doivent être
affinés.
Enfin, nous devons permettre aux assurés d’introduire un recours contre les
décisions prises en matière de réinsertion avec une garantie de décision rapide ne
compromettant pas les chances de réussite de la reprise de travail.
Anne Viroux
16 août 2010
Union Nationale des Mutualités Libres
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