Fiche de stage Fichier

Université Montpellier 2 - INSTITUT UNIVERSITAIRE DE TECHNOLOGIE - Département G.E.A. –
99 avenue d'Occitanie - 34296 Montpellier Cedex 5 - 04. 99.58.51.60 Fax [phone]
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FICHE DE STAGE – 2ième ANNEE pour 2013-2014
NOM : Prénom : Option : ____
N° étudiant : Date de naissance : Sexe : ____
Adresse de l’étudiant (complète) :_____________________________________________________
Code Postal : Ville :
Téléphone :
Mail personnel : ___________________________________________________
ENTREPRISE :
Raison sociale : ________________________
Numéro SIRET : _______________________
NAF ou code APE : ____________________
Adresse complète (n°, rue, BP,…) : ________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
B.P. : ____________Cedex : _____________
Code Postal : __________
VILLE : _____________________________
 : _______________________
Fax : ______________________
Service d’accueil : __________________
Adresse du lieu de stage (si différent de
l’adresse complète) : ___________________
REPRESENTANT DE L’ ENTREPRISE :
Nom du représentant : __________________
Fonction : ____________________________
MAITRE DE STAGE dans l’entreprise :
Nom du maître de stage : ________________
Prénom : _____________________________
Fonction : ____________________________
 : ______________________
Fax : ______________________
Mail : ______________________________
SECTEUR D’ACTIVITE :
Précisions sur l’activité :
_____________________________________
___________________________________
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Nombre de salariés : __________
L’entreprise dispose-t-elle d’équipements informatiques à mettre à disposition du stagiaire ?
OUI NON
THEMES DE STAGE :
Fonction concernée (Ressources humaines, production, logistique, comptabilité de gestion, analyse
financière, comptabilité financière, contrôle de gestion, marketing etc.) :
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SUJET/TITRE DE STAGE (RESUME DU THEME DE STAGE) :
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Présentation de la mission :
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Activités confiées :
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MODALITES PRATIQUES
Horaires de présence : __________________________________________________
Montant de la gratification : _____________________________________________
Modalités de versement de la gratification :__________________________________
Autres avantages : _____________________________________________________
Pour l’administration ou établissement public d’état, y-a-t-il une prise en charge partielle des frais
domicile-lieu de stage : OUI NON
Date et signature du responsable en entreprise :
Cachet de l’entreprise :
FICHE A SOUMETTRE AU RESPONSABLE DES STAGES DES QUE VOUS ETES EN
POSSESSION DU THEME DE STAGE.
LE RESPONSABLE DES STAGES DOIT D’ABORD VALIDER VOTRE STAGE, PUIS LA
CONVENTION DE STAGE EST REDIGEE PAR LE SECRETARIAT GEA QUI VOUS
CONVOQUERA ENSUITE POUR SA SIGNATURE.