Neurotomie tibiale et pied équin spastique chez l

N.KHALIL1, JM.POIRCUITTE2, M.MANGIN2, M.BARLA2,
E.SPEYER3, JM.BEIS1, J.PAYSANT1, D.MAINARD2
1Institut
Régional de Médecine Physique et de Réadaptation de Nancy, Centre de Médecine Physique et de Réadaptation,
54690 Lay-Saint-Christophe.
2Service de Chirurgie Orthopédique, traumatologique et arthroscopique, CHU de Nancy, Hôpital Central, 54000 Nancy
3Epidémiologie et Evaluation Cliniques, Inserm CIC-EC, CHU de Nancy, Hôpitaux de Brabois, 54500 Vandoeuvre-lès-Nancy
Absence de conflit d’intérêt
SFMCP, Paris12-13 décembre2014
1

Pied équin spastique (PES)
◦ Déformation fréquente en pathologie neurologique
centrale (Pélissier, 1993)
◦ Conséquence de la parésie spastique au niveau de la
cheville (Gracies, 2005)
 déséquilibre entre muscles agonistes (fléchisseurs
dorsaux) parétiques /antagonistes fléchisseurs
plantaires (triceps sural TS++) spastiques ±
raccourcis
◦ Risque de chute
(Weerdestesteyn, 2008)
2

Neurotomie tibiale sélective
◦ Traitement chirurgical de référence
(Sindou, 1985)
◦ Peu d’évaluations quantifiées (Bollens, 2011)
◦ Stratégies chirurgicales équipes dépendantes:
Cibles? Pourcentage de section?
3

Evaluation clinique et instrumentale d’une
technique chirurgicale de neurotomie tibiale
sélective


Pourcentage de section: complète
Cibles: nerfs des 3 chefs du triceps sural+/- tibial
postérieur
4


Centre MPR Lay-Saint-Christophe (IRR Nancy)
Population:
Critères d’inclusion
18<âge<75 ans
PES gênant la marche
Critères de non inclusion
Chirurgie antérieure pour traiter
une spasticité du membre
inférieur
Echec traitements 1ère intention
(méthodes physiques + toxine
botulique)
Contre-indication anesthésie
générale
Autonomie marche ≥10m
Releveur rigide ou chaussure
orthopédique
5

T0 avant chirurgie/ T2 après chirurgie

Clinique





Flexion Dorsale passive cheville
Hyperactivité triceps sural (Modified Ashworth Scale/4)
Mouvement actif de dorsiflexion de cheville (Held)
Clonus: oui/non
Qualité attaque du sol en début de phase d’appui: équin/ à
plat/ par le talon
 T2: Echelle Numérique satisfaction/10

Instrumentale

Evaluation baropodométrique selon le système F-Scan®,
semelles à multicapteurs
6
AP = déplacement
antéropostérieur
(ab)
Corrélé
déroulement du
pas
MP = marge
postérieure (bc)
Corrélée
appui talonnier en
début de phase
d’appui
DL = déviation
latérale (de)
Robain et col, 2006
Valentini et col, 2011
7

Après bloc test moteur anesthésique

Par le même opérateur (Pr Didier Mainard)



(Deltombe et col, 2008)
Cibles: nerf du soléaire, nerfs des gastrocnémien
médial et latéral +/- nerf du tibial postérieur
Pourcentage de section: 100%
Geste associé si besoin (tendon d’Achille, griffe
d’orteils)
8
Patient en décubitus ventral
Abord par voie poplitée
A Incision verticale au creux poplité
Decq et col, 2000
B Repérage des structures anatomiques
1. Nerf du gastrocnémien médial
2. Nerf du gastrocnémien latéral
3. Nerf cutané sural médial ;
4. Nerf tibial
5. Chef médial du gastrocnémien ;
6. Chef latéral du gastrocnémien
7. Muscle plantaire
8. Nerf supérieur du soléaire
9
Caractéristiques démographiques
Age moyen
38
Sexe
7H, 9F
Côté hémiparétique
11D, 5G
Etiologie
6 AVC, 4 TC, 2 SEP, 4 autres
Délais d'évaluation (mois)
délai moyen chirurgie-lésion initiale
délai moyen d'évaluation après
neurotomie
111.2
10.7
10
Geste chirurgical
Neurotomie complète triceps sural
16
Neurotomie complète triceps sural+ tibial
postérieur
15
Geste associé
9
11
10
8
6
T0
4
T2
2
0
FD passive
MAS
FD active
-2
-4
T0-T2
p
FD passive cheville (°)
0.0001*
MAS triceps (/4)
<0.0001*
Disparition clonus
<0.0001*
Amélioration attaque du sol
<0.0001*
FD active (Held)
EN satisfaction (/10)
0.0938
7.8 (1. 5)
Seuil significativité p< 0.05 (Test Wilcoxon)
12

Côté hémiparétique
T0
T2
T0-T2
AP (cm)
12.3
13.7
0.0278*
DL (cm)
3.3
3
0.4106
MP (cm)
4.7
3.3
0.0025*
p
Seuil significativité p< 0.05 (Test Wilcoxon)

Amélioration significative AP et MP après
neurotomie
- Augmentation déplacement antéro postérieur
- Raccourcissement marge postérieure
13

Côté sain versus hémiparétique
T0
T2
T0
T2
Pied sain
Pied
parétique
Pied sain
Pied
parétique
17.3
12.3
17.1
13.7
<0.0001*
0.007*
DL (cm)
4
3.3
4.1
3
0.0013*
0.0056*
MP (cm)
2.9
4.7
2.8
3.3
0.0006*
0.4384
AP
(cm)
Seuil significativité p< 0.05 (Test Wilcoxon)

Plus de différence entre pied sain et pied
hémiparétique pour MP après chirurgie
14
PS, H43 ans, TC
Avant chirurgie
6 mois après chirurgie
15
RH, H 72 ans, encéphalopathie
Avant chirurgie
22 mois après chirurgie
16

Par rapport aux données de la littérature
Pourcentage de section
Cibles
Dans cette étude
Dans la littérature
100%
40-90%
Soléaire + GC (16/16)
Soléaire + GC + TP
(15/16)
Soléaire ± GC, TP
◦ Pas d’études corrélant pourcentage de section aux résultats après
chirurgie
◦ Cas de récidives de spasticité après neurotomie incomplète (Palacio
2010, Collado 2006)
◦ Etudes électro physiologiques: retour à force musculaire
antérieure (Buffenoir et col, 2013)
17

Intérêt du F-Scan®
 Evaluation quantifiée dynamique en
condition écologique de marche
 Intérêt dans l’évaluation des
thérapeutiques chirurgicales
(rapport HAS 2007)
18

1ère étude avant/après neurotomie tibiale sélective
complète des 3 chefs du TS minimum
 Evaluation instrumentale quantifiée en faveur de
cette technique chirurgicale
 Meilleur déroulement du pas
 Meilleur appui au sol en début de phase d’appui
 Symétrisation de l’appui au sol en début de phase
d’appui entre le côté sain et le côté opéré
19
 Evaluation clinique
 Augmentation de la FD passive de cheville
 Diminution de la spasticité de
cheville+disparition du clonus
 Meilleure attaque du pied au sol en phase
d’appui
 Pas d’effet secondaire notable après chirurgie
 Bonne satisfaction du patient
20
21