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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEURE ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE DES SCIENCES ET DE LA TECHNOLOGIE HOUARI BOUMEDIENE
FACULTE DE CHIMIE
*** FICHE DE CANDIDATURE ***
CADRE DE REALISATION : …………………………………………………………………………………
ETAT CIVIL :
NOM ET PRENOM :…………………………………………………………………………………………….
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………………………………………………
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………..
TEL : ……………………………………………………………………………………………………………..
SITUATION PROFESSIONNELLE PEDAGOGIQUE ET SCIENTIFIQUE :
DIPLOME DE BASE : (DES) (MAGISTER) (DOCTORAT)
GRADE : (EPG) (AT) (MAT) (CC) (MC) (PROFESSEUR)
FACULTE : ………………………………………………………………………………………………………
AVEZ-VOUS DEJA BENEFICIE DE STAGES OU AUTRES (OUI) (NON)
SI OUI LEQUELS ET DANS QUEL GRADRE :………………………………………………………………..
DIPLOME EN VISAGE : (MAGISTER) (DOCTORAT)
DATE DE SOUTENANCE :……………………………………………………………………………………...
INSCRIT A L’ UNIVERSITE DE :……………………………………………………………………………….
DIRECTEUR DE THESE :……………………………………………………………………………………....
SPECIALITE : ……………………………………………………………………………………………………
TITRE COMPLET DE LA THESE : …………………………………………………………………………….
SEJOUR :
OBJET DU SEJOUR : (STAGE) (MISSION) (SSHN)
DUREE ET PERIODE : ………........ (JOURS) (MOIS) DU…………………..AU ………………….
AVEZ-VOUS ENGAGE UN DOSSIER DE STAGE POUR LA MEME ANNEE : (OUI) (NON)
SI OUI PRECISER LE CADRE (AP/CMEP) (CNRS) (CCST) (B.BELG)
(COOP) ; hors projet (CEE)
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL : ……………………………………………………………………………….
RESPONSABLE DU SEJOUR : …………………………………………………………………………………..

DECLARATION DU CANDIDAT :
JE SOUSSIGNE(E) Mme, Mlle, M …………………………………………………………………
DECLARE SUR L’HONNEUR QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS INDIQUES CI-DESSUS
SONT EXACTS ET M’ENGAGE A SUIVRE LA FORMATION POUR LAQUELLE MA CANDIDATURE A
ETE ACCEPTEE ET A TRANSMETTRE MON RAPPORT DE FIN DE STAGE TEL QUE PREVU PAR LA
REGLEMENTATION.
SIGNATURE DU CANDIDAT (E) FAIT A L’USTHB LE …………………
PARTIE RESERVEE A L’ETABLISSEMENT :
AVIS DU VICE DOYEN AVIS ET VISA DU DOYEN
DE LA FACULTE DE LA FACULTE
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER (EN DEUX EXEMPLAIRES) :
1- LETTRE D’ACCUEIL.
2- PLAN DE TRAVAIL ET OBJECTIF DU STAGE DUMENT VISEE PAR LE DIRECTEUR DE THESE.
3- CERTIFICAT D’INSCRIPTION. (EN DEUXIEME ANNEE POST-GRADUATION).
4- ATTESTATION DE FONCTION. (POUR LES ENSEIGNANTS PERMANENTS).
5- AUTORISATION D’ABSENCE. (POUR LES ENSEIGNANTS PERMANENTS).
6- ETAT D’AVANCEMENT DES TRAVAUX DE THESE.
 PRECISER LE CADRE : BOURSE NATIONALE, BOURSE BANQUE MONDIALE, AUTRE :
……………………………………………………………………………………………………………..
 RAYER LES MENTION INUTILES.
 OBSERVATION : LE DOSSIER DOIT ETRE TRANSMIS AU VICE-RECTORAT 30 JOURS
AVANT LA DATE PREVUE POUR DEPART.