الجمــــهوريـــة الجــــزائريــــة الديمـــقراطـــيـــة الشــــعبيــــة REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEURE ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE DES SCIENCES ET DE LA TECHNOLOGIE HOUARI BOUMEDIENE FACULTE DE CHIMIE *** FICHE DE CANDIDATURE *** CADRE DE REALISATION : ………………………………………………………………………………… ETAT CIVIL : NOM ET PRENOM :……………………………………………………………………………………………. DATE ET LIEU DE NAISSANCE : …………………………………………………………………………… ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………….. TEL : …………………………………………………………………………………………………………….. SITUATION PROFESSIONNELLE PEDAGOGIQUE ET SCIENTIFIQUE : DIPLOME DE BASE : (DES) GRADE : (EPG) (MAGISTER) (AT) (MAT) (DOCTORAT) (CC) (MC) (PROFESSEUR) FACULTE : ……………………………………………………………………………………………………… AVEZ-VOUS DEJA BENEFICIE DE STAGES OU AUTRES (OUI) (NON) SI OUI LEQUELS ET DANS QUEL GRADRE :……………………………………………………………….. DIPLOME EN VISAGE : (MAGISTER) (DOCTORAT) DATE DE SOUTENANCE :……………………………………………………………………………………... INSCRIT A L’ UNIVERSITE DE :………………………………………………………………………………. DIRECTEUR DE THESE :…………………………………………………………………………………….... SPECIALITE : …………………………………………………………………………………………………… TITRE COMPLET DE LA THESE : ……………………………………………………………………………. SEJOUR : OBJET DU SEJOUR : (STAGE) (MISSION) DUREE ET PERIODE : ………........ (JOURS) (SSHN) (MOIS) DU…………………..AU …………………. AVEZ-VOUS ENGAGE UN DOSSIER DE STAGE POUR LA MEME ANNEE : (OUI) SI OUI PRECISER LE CADRE (AP/CMEP) (COOP) ; hors projet (CNRS) (CCST) (NON) (B.BELG) (CEE) ETABLISSEMENT D’ACCUEIL : ………………………………………………………………………………. RESPONSABLE DU SEJOUR : ………………………………………………………………………………….. DECLARATION DU CANDIDAT : JE SOUSSIGNE(E) Mme, Mlle, M ………………………………………………………………… DECLARE SUR L’HONNEUR QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS INDIQUES CI-DESSUS SONT EXACTS ET M’ENGAGE A SUIVRE LA FORMATION POUR LAQUELLE MA CANDIDATURE A ETE ACCEPTEE ET A TRANSMETTRE MON RAPPORT DE FIN DE STAGE TEL QUE PREVU PAR LA REGLEMENTATION. SIGNATURE DU CANDIDAT (E) FAIT A L’USTHB LE ………………… PARTIE RESERVEE A L’ETABLISSEMENT : AVIS DU VICE DOYEN DE LA FACULTE AVIS ET VISA DU DOYEN DE LA FACULTE PIECES A JOINDRE AU DOSSIER (EN DEUX EXEMPLAIRES) : 1- LETTRE D’ACCUEIL. 2- PLAN DE TRAVAIL ET OBJECTIF DU STAGE DUMENT VISEE PAR LE DIRECTEUR DE THESE. 3- CERTIFICAT D’INSCRIPTION. (EN DEUXIEME ANNEE POST-GRADUATION). 4- ATTESTATION DE FONCTION. (POUR LES ENSEIGNANTS PERMANENTS). 5- AUTORISATION D’ABSENCE. (POUR LES ENSEIGNANTS PERMANENTS). 6- ETAT D’AVANCEMENT DES TRAVAUX DE THESE. PRECISER LE CADRE : BOURSE NATIONALE, BOURSE BANQUE MONDIALE, AUTRE : …………………………………………………………………………………………………………….. RAYER LES MENTION INUTILES. OBSERVATION : LE DOSSIER DOIT ETRE TRANSMIS AU VICE-RECTORAT 30 JOURS AVANT LA DATE PREVUE POUR DEPART.