Formulaire de demande d`aide - Région Auvergne-Rhône

RDI BOOSTER
DEMANDE DE SOUTIEN
Informations réservées à l’administration :
Date de dépôt de la demande d’aide
Date d’Accusé Réception du dossier
complet
N° NOTES
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1- IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET
Porteur du projet : ________________________________________________________________________
Représentant légal (nom, prénom, coordonnées) et fonction :
_______________________________________________________________________________________
N° SIRET (ou SIREN le cas échéant) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N°RNA si le porteur de projet est une association : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Raison sociale (le cas échéant) : ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Contact (Personne en charge du suivi de l’opération et fonction) : __________________________________
_______________________________________________________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fixe
Mobile
Mail : __________________________________________________________________________________
Adresse :
N° - Libellé de la voie : ____________________________________________________________________
Complément d'adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__|
Commune : ___________________________________________________
Nature/statut juridique : ____________________________________________________________________
 Merci de bien vouloir compléter votre statut juridique à partir du référentiel INSEE.
Exemples : collectivité territoriale, société anonyme, association loi 1901, établissement public administratif,
etc.…
AUTRES INFORMATIONS DU PORTEUR DE PROJET EN LIEN AVEC LE PLAN DE FINANCEMENT DE L’OPERATION :
Régime TVA :
Assujetti
Non assujetti
Partiellement assujetti au taux de ______ %
Caractéristiques de l’entreprise :
 Appartient-elle à un groupe ?
Oui
Non
 Quels sont les effectifs salariés actuels ? ________________________________________________
 Quel est le chiffre d’affaire de l’entreprise ? _____________________________________________
 Quel le montant du bilan ? ___________________________________________________________
2- IDENTIFICATION DU DOSSIER
Intitulé de l’opération : _____________________________________________________________________
Localisation de l’opération (lieu où se déroule l’opération) :
_______________________________________________________________________________________
Période prévisionnelle d’exécution de l’opération :
Du |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| au |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
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3- DESCRIPTION DE L’OPERATION
DESCRIPTION DETAILLEE DE L’OPERATION
Contexte, présentation générale de l’opération
Seront en particulier présentés :
- l’objet général de l’opération, ses aspects technologiques et d’innovation ;
- son inscription dans l’un au moins des Domaines d’Excellence de la Région ;
- les enjeux pour les entreprises, le territoire régional -une analyse synthétique de type AFOM pourra être produite ;
- les partenaires, le consortium, le mode d’association des entreprises avec les organismes de recherche ;
- l’apport et/ou le positionnement dans l’offre régionale.
Objectifs recherchés
Il sera en particulier:
- décrit les différents objectifs de l’opération en lien avec les éléments du document de cadrage ;
- estimé l’impact attendu au niveau régional (sur l’activité et l’emploi, le développement des territoires, … ).
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Principales actions
Il sera en particulier :
- détaillé le partenariat ;
- présenté les différentes actions prévues afin d’obtenir chacun des objectifs précités, tant en termes :
de mise en œuvre technique opérationnelle (différentes tâches, processus,…)
de type d’activités de Recherche Développement Innovation, en justifiant de leur niveau sur l’échelle TRL
d’action d’appui : animation, communication, accompagnement, préparation avant phase de mise sur le marché…
- présenté la gouvernance de l’opération (matérialisant notamment les partenariats et l’implication des PME).
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Résultats escomptés
Décrire et quantifier les résultats visés, au moment de la fin de l’opération.
Le porteur de l’opération a l’obligation de quantifier les résultats visés et de collecter et suivre les indicateurs relatifs
aux :
- nombre d’entreprises soutenues,
- nombre d’entreprises coopérant avec des organismes de recherche,
- nombre d’entreprises bénéficiant d’un soutien pour introduire des produits nouveaux pour l’entreprise,
N.B. Le renseignement de la raison sociale, la localisation de l’établissement et la validation de la qualification de
l’entreprise en PME au sens de l’Union européenne est également demandé.
- l’investissement privé complétant un soutien public aux projets dans les domaines de l’innovation ou de la recherche et
du développement.
Le porteur peut également définir d’autres indicateurs permettant d’apprécier l’opération au regard des objectifs de l’appel
à projets (e.g nombre de prototypes, taux de transformation, chiffre d’affaire additionnel ou création d’emplois directement
liés au projet,…). Le porteur s’engage à en assurer la collecte et le suivi.
CALENDRIER DETAILLE DE L’OPERATION
Précisez le phasage de l’opération (déroulé des étapes à mettre en œuvre pour réaliser l’opération) et la
cohérence entre le calendrier et la période prévisionnelle d’exécution de cette opération.
MOYENS MIS EN ŒUVRE PAR LE PORTEUR DE PROJET
Ces moyens permettent au service instructeur d’apprécier votre capacité à coordonner, piloter, suivre et mener
à bien votre opération dans les délais prévus.
Moyens humains affectés à l’opération : ______________ personnes.
Fonction des personnes affectées à l’opération
Temps prévisionnel consacré (part d’affectation
à l’opération) (préciser l’unité : ex : jours,
heures…)
1.
2.
3.
4.
…
…
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Moyens administratifs de suivi du dossier
Décrire les méthodes employées et les moyens affectés au suivi administratif de l’opération.
Il s’agit notamment de montrer comment seront justifiés les dépenses, leur lien avec l’opération, la régularité de leur
engagement (e.g modalités de suivi de temps passé, système de comptabilité analytique de l’opération, procédures de
passation de marchés, etc.).
Chef de projet / responsable de l’opération
Préciser le profil et les missions de la personne en charge du management de l’opération.
Préciser sa position dans l’organigramme du porteur du projet, les modalités de reporting hiérarchique et de prise de
décisions.
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Autres moyens utilisés pour les besoins de l’opération (moyens matériels, immatériels, …)
Détailler les moyens matériels et immatériels en précisant leur finalité au regard de l’opération (quoi ? et pour quoi faire ?)
Moyens immatériels (e.g. prestations de services, licences informatiques, acquisition de brevets, …)
- Moyens matériels (e.g instruments, matériel, consommables, …)
LIVRABLES ATTENDUS SUITE A LA REALISATION DE L’OPERATION
Nature des livrables de l’opération et dates prévisionnelles de livraison
Indiquer les livrables (et les dates prévisionnelles d’achèvement) qui justifieront de la réalisation des actions présentées.
Ces livrables sont factuels et seront matérialisés par des éléments de différentes natures : documents comptables (e.g.
factures acquittées,…), documents contractuels (e.g. contrat d’embauche, …), documents administratifs, techniques ou de
communication (e.g. compte rendu de comité de pilotages, site internet, rapport d’activité…), etc.
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4- PLAN DE FINANCEMENT DE L’OPERATION
L’opération a-t-elle débuté avant le dépôt d’une demande d’aide ?
Oui
Non
Avez-vous obtenu d’autres financements publics pour cette opération ?
Oui
Non
Si oui, merci de préciser lesquels :
Montant de l’aide publique totale sollicitée : ____________________________€
Montant de l’aide sollicitée auprès de la Région et/ou du FEDER : ____________________________€
Coût total prévisionnel de l’opération : ______________________________€
Autre(s) financement(s) public(s) sollicité(s) sur l’opération ?
Etat
Département
Commune
Autre (à préciser) : _________________________
HT
TTC
Plan prévisionnel de financement (à compléter en détaillant les différents postes selon le modèle cidessous) :
DEPENSES
Montant
Investissement :
RESSOURCES
Financements publics,
dont :
-
FEDER et/ou Région
-
Etat
-
Autres (à préciser)
Montant
%
…
Fonctionnement
-
Autofinancement
…
TOTAL
TOTAL
100
Capacité financière et modèle économique
Il est attendu ici de :
- justifier de la capacité du porteur à mettre en œuvre l’opération : capacité juridique (statuts), surface financière (plan de
trésorerie), lien de l’opération avec sa stratégie, etc. ;
- pour le cas des centres expert, présenter le modèle économique à trois ans de l’opération et justifier la viabilité de celle-ci
au-delà de la période de financement public ;
- indiquer si des financements complémentaires relevant d’autres financeurs sont sollicités ;
- préciser si l’opération génère ou non des recettes.
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5- PIECES ADMINISTRATIVES A FOURNIR

Lettre de demande de subvention signée par la personne habilitée à engager
l’organisme

Document autorisant le représentant de l’organisme à solliciter une subvention (délibération,
procès verbal d’assemblée générale…)

Régime de TVA auquel est soumis l’organisme demandeur (à mettre en lien avec le secteur
d’activités)

RIB

Documents d’identification du demandeur, notamment le numéro de SIRET (statuts, extrait
Kbis, copie de la déclaration en Préfecture pour une association…)

Comptes de l’exercice précédent. Il s’agit des derniers compte annuels connus de l’organisme
au moment du dépôt de la demande de subvention : il peut s’agir des comptes de l’année N-2
en fonction de la date de clôture des comptes de l’organisme.

Etat des cofinancements sur le dossier
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RESUME (1 PAGE MAXIMUM)
Présentation succincte de l’opération, reprenant et soulignant les éléments caractéristiques développés ci-dessus.
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ANNEXE
Peuvent être ensuite annexés :
- les documents matérialisant des soutiens (soutien d’un pôle de compétitivité, …) ;
- tout document précisant, détaillant, justifiant ou démontrant les éléments du dossier;
- tout document complémentaire jugé opportun par le porteur.
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