Formulaire de demande d`aide - Région Auvergne-Rhône

AAP RDI BOOSTER
1
RDI BOOSTER
DEMANDE DE SOUTIEN
Informations réservées à l’administration :
Date de dépôt de la demande d’aide
|__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
Date d’Accusé Réception du dossier
complet
|__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
N° NOTES
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

AAP RDI BOOSTER
2
Porteur du projet : ________________________________________________________________________
Représentant légal (nom, prénom, coordonnées) et fonction :
_______________________________________________________________________________________
N° SIRET (ou SIREN le cas échéant) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N°RNA si le porteur de projet est une association : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Raison sociale (le cas échéant) : ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Contact (Personne en charge du suivi de l’opération et fonction) : __________________________________
_______________________________________________________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fixe Mobile
Mail : __________________________________________________________________________________
Adresse :
N° - Libellé de la voie : ____________________________________________________________________
Complément d'adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ___________________________________________________
Nature/statut juridique : ____________________________________________________________________
 Merci de bien vouloir compléter votre statut juridique à partir du référentiel INSEE.
Exemples : collectivité territoriale, société anonyme, association loi 1901, établissement public administratif,
etc.…
AUTRES INFORMATIONS DU PORTEUR DE PROJET EN LIEN AVEC LE PLAN DE FINANCEMENT DE L’OPERATION :
Régime TVA : Assujetti Non assujetti Partiellement assujetti au taux de ______ %
Caractéristiques de l’entreprise :
 Appartient-elle à un groupe ? Oui Non
 Quels sont les effectifs salariés actuels ? ________________________________________________
 Quel est le chiffre d’affaire de l’entreprise ? _____________________________________________
 Quel le montant du bilan ? ___________________________________________________________
Intitulé de l’opération : _____________________________________________________________________
Localisation de l’opération (lieu où se déroule l’opération) :
_______________________________________________________________________________________
Période prévisionnelle d’exécution de l’opération :
Du |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| au |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
1- IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET
2- IDENTIFICATION DU DOSSIER

AAP RDI BOOSTER
3
DESCRIPTION DETAILLEE DE L’OPERATION
Contexte, présentation générale de l’opération
Seront en particulier présentés :
- l’objet général de l’opération, ses aspects technologiques et d’innovation ;
- son inscription dans l’un au moins des Domaines d’Excellence de la Région ;
- les enjeux pour les entreprises, le territoire régional -une analyse synthétique de type AFOM pourra être produite ;
- les partenaires, le consortium, le mode d’association des entreprises avec les organismes de recherche ;
- l’apport et/ou le positionnement dans l’offre régionale.
Objectifs recherchés
Il sera en particulier:
- décrit les différents objectifs de l’opération en lien avec les éléments du document de cadrage ;
- estimé l’impact attendu au niveau régional (sur l’activité et l’emploi, le développement des territoires, … ).
3- DESCRIPTION DE L’OPERATION

AAP RDI BOOSTER
4
Principales actions
Il sera en particulier :
- détaillé le partenariat ;
- présenté les différentes actions prévues afin d’obtenir chacun des objectifs précités, tant en termes :
de mise en œuvre technique opérationnelle (différentes tâches, processus,…)
de type d’activités de Recherche Développement Innovation, en justifiant de leur niveau sur l’échelle TRL
d’action d’appui : animation, communication, accompagnement, préparation avant phase de mise sur le marché…
- présenté la gouvernance de l’opération (matérialisant notamment les partenariats et l’implication des PME).

AAP RDI BOOSTER
5
Résultats escomptés
Décrire et quantifier les résultats visés, au moment de la fin de l’opération.
Le porteur de l’opération a l’obligation de quantifier les résultats visés et de collecter et suivre les indicateurs relatifs
aux :
- nombre d’entreprises soutenues,
- nombre d’entreprises coopérant avec des organismes de recherche,
- nombre d’entreprises bénéficiant d’un soutien pour introduire des produits nouveaux pour l’entreprise,
N.B. Le renseignement de la raison sociale, la localisation de l’établissement et la validation de la qualification de
l’entreprise en PME au sens de l’Union européenne est également demandé.
- l’investissement privé complétant un soutien public aux projets dans les domaines de l’innovation ou de la recherche et
du développement.
Le porteur peut également définir d’autres indicateurs permettant d’apprécier l’opération au regard des objectifs de l’appel
à projets (e.g nombre de prototypes, taux de transformation, chiffre d’affaire additionnel ou création d’emplois directement
liés au projet,…). Le porteur s’engage à en assurer la collecte et le suivi.
CALENDRIER DETAILLE DE L’OPERATION
Précisez le phasage de l’opération (déroulé des étapes à mettre en œuvre pour réaliser l’opération) et la
cohérence entre le calendrier et la période prévisionnelle d’exécution de cette opération.
MOYENS MIS EN ŒUVRE PAR LE PORTEUR DE PROJET
Ces moyens permettent au service instructeur d’apprécier votre capacité à coordonner, piloter, suivre et mener
à bien votre opération dans les délais prévus.
Moyens humains affectés à l’opération : ______________ personnes.
Fonction des personnes affectées à l’opération
Temps prévisionnel consacré (part d’affectation
à l’opération) (préciser l’unité : ex : jours,
heures…)
1.
2.
3.
4.
…
…