Gérard LAMBERT Président Commission Technique Isère Les

Gérard LAMBERT
Président
Commission Technique Isère
Les Guimets,
38420 REVEL
06.14.88.68.25
Fax [phone]
gerard.lambert [e-mail]
Fédération Française d'Etudes et de Sports Sous Marins
C o m i t é D é p a r t e m e n t a l d e l ' I s è r e
C o m m i s s i o n T e c h n i q u e
Compléter chaque rubrique lisiblement :
NOM : ___________________________________________________________ Prénom : ___________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : _______________________________________ Ville : _____________________________________________________________
 Privé : __________________________  Prof : ____________________________________  Portable : __________________________
Adresse Mail : _________________________________________________________________________________________________________
Club : _____________________________________N° du Club : ___________________________N° Licence : _________________________
Niveau de Plongée Actuel :  N2  N3  Guide de Palanquée (Cochez la bonne case) date d’obtention : _______________________
Date du Stage Initial : ______________________________ Lieu : ______________________________________________________________
Date de naissance : _____________Lieu et Département de naissance : __________________________Nationalité : _______________________
Le Club Meylan Plongée et la Commission Technique Départementale Isère organisent un examen d’initiateur de club en soirée, le mercredi 19
Juin 2013 à la Piscine des Buclos, 14 Avenue du Vercors – 38240 MEYLAN
Convocation à 17H00 précise et impérative devant la piscine pour contrôle des dossiers et attribution du planning examen.
Cet examen est réservé aux candidats ayant effectués un stage initial de moins de 3 ans:
- Ayant validé leur stage en situation (par un tuteur de stage habilité)
- Sauf P3, P4 (ou GP), ayant 12 plongées en autonomie, contresignées sur carnet de plongée par un encadrant E3 minimum
et aux candidats ayant échoué à l’examen
Etant donné le nombre d’épreuves, le début des épreuves de l’Examen est fixé à 17H30
Pour les candidats réussissant l’examen, le Comité Départemental Isère vous subventionnera vos cartes de diplôme.
P i è c e s à j o i n d r e a u d o s s i e r
 Copie lisible de la licence FFESSM 2013
 Copie du Brevet Fédéral FFESSM Niveau 2, 3
ou Guide de palanquée (important pour carte CMAS)
 Copie du carnet de plongée mentionnant les 12 plongées
en autonomie pour les N2
 1 enveloppe timbrée à l’adresse du candidat pour convocation
 Livret Pédagogique signé par votre ou vos Tuteurs (photocopie)
même incomplet.
Original à présenter le jour de l’examen
 Avis favorable du président de club
 Copie de la Carte Plastifiée RIFA P
OBLIGATOIRE DEPUIS JANVIER 2010
ATTENTION LA CARTE RIFAP PLASTIFIEE SERA DEMANDEE
LE JOUR DE L’EXAMEN (à demander auprès d’un formateur
secourisme). Sans cette carte, le candidat ne pourra pas se
présenter à l’examen.
 Coût de l’examen : Joindre un chèque de 30€ libellé à FFESSM Codep 38
 Copie du Certificat Médical de moins d’un an à la date de l’examen, délivré par un médecin FFESSM ou CES
Médecine du Sport ou médecin hyperbare. (Le jour de l’examen vous devrez présenter l’original du CM)
__________________________________________________________________________
Date de réception à la CTD Isère :
__________________________________________________________________________
Les dossiers doivent parvenir à la CTD au plus tard 31 Mai 2013, même incomplets.
Date Impérative afin de prévoir la disponibilité du Jury. Aucun dossier ne sera accepté après cette date.
Les pièces manquantes seront à présenter le jour de l’examen
Dossier à adresser à Gérard LAMBERT, Les Guimets, 38420 REVEL. Aucun dossier ne sera accepté après cette date.
Pour les Moniteurs MF2 et MF1 : inscrivez vous au jury par courrier avec ce formulaire,