Texte - 6 Mo - Conseil Régional des Pays de la Loire

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OFFICE INTERNATIONAL DES JEUNESSES 2016
Dénomination de l’association :
Titre du projet :
Dates du projet : Lieux :
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
Date et cachet de réception de la demande :
Enregistrement PO :
Accusé de réception envoyé le :
N° Tiers :
N° de dossier :
 Co-développement
 Pratiques culturelle et sportive
 Action interculturelle
 Citoyenneté et Solidarité
 Chantier international
 Echange de jeunes
 Action locale
 Manifestation culturelle
 Projet intergénérationnel

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PRESENTATION DE VOTRE STRUCTURE
Identification de votre structure :
Nom :
Sigle:
Adresse de son siège social
Code postal : Commune :
Téléphone :
Courriel :
Adresse site internet :
Numéro SIRET (obligatoire) :
Identification du responsable de la structure et de la personne en charge du dossier
Nom du représentant légal : Prénom :
Qualité :
Téléphone : Courriel :
Nom du chargé du dossier : Prénom :
Qualité :
Téléphone : Courriel :
Renseignements concernant le fonctionnement de votre structure
Description du projet associatif ou de service et des activités habituelles :

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Présentation de l’équipe dirigeante élue :
NOM
PRÉNOM
DATE DE
NAISSANCE
SITUATION
PROFESSIONNELLE
OU SCOLAIRE
ADRESSE
FONCTION
Effectif de la structure (si association) :
Si association :
- Nombre d’adhérents : - Nombre de salariés :
- Nombre de personnes participant spécifiquement au projet présenté :
 bénévoles :
 salariés :
Votre structure est-elle affiliée à une fédération ou un réseau ?
 Non
 Oui, en ce cas précisez le(s)quel(s) :
Expérience de l’association en lien avec le projet présenté :

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Budget prévisionnel global de la structure (pour les associations
uniquement)
Exercice 20____ date de début : date de fin :
CHARGES
MONTANT
EN EUROS
PRODUITS
MONTANT
EN
EUROS
60 - Achat
70 - Vente de produits finis,
prestations de services,
marchandises
Achats d'études et de prestations de services
Prestation de services
Achats non stockés de matières et de fournitures
Vente de marchandises
Fournitures non stockables (eau, énergie)
Produits des activités annexes
Fourniture d'entretien et de petit équipement
Participations des jeunes ou familles
Autres fournitures
61 - Services extérieurs
74- Subventions d’exploitation
Sous-traitance générale
Etat: (précisez le(s) ministère(s)
sollicité(s)
Locations
Entretien et réparation
Région(s):
Assurance
Documentation
Département(s):
62 - Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Commune(s):
Publicité, publication
Déplacements, missions
Organismes sociaux (à détailler):
Frais postaux et de télécommunications
Services bancaires, autres
Fonds européens
63 - Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération,
ASP (emplois aidés)
Autres impôts et taxes
64- Charges de personnel
Autres recettes (précisez)
Rémunération des personnels,
Charges sociales,
75 - Autres produits de gestion
courante
Autres charges de personnel
Dont cotisations
65- Autres charges de gestion courante
76 - Produits financiers
66- Charges financières
77 - Produits exceptionnels
67- Charges exceptionnelles
78 – Reprises sur amortissements et
provisions
68- Dotation aux amortissements
79 - transfert de charges
TOTAL DES CHARGES
PREVISIONNELLES
TOTAL DES PRODUITS
PREVISIONNELS
86- Emplois des contributions volontaires en
nature
87 - Contributions volontaires en
nature
Secours en nature
Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole
Dons en nature
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS

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Description de l’action (à détailler autant que possible)
Intitulé du projet :
Objectifs de l’action (pédagogiques, territoriaux, impact attendu sur les jeunes):
Programme détaillé de l’action :
Mode d’hébergement prévu :