Cardio 2

cours de csct cardio n°2
20/12/06
ozlem
pour commencer ce cours, citation de Bauer : « la cardiologie est la seule discipline où on sait baisser la mortalité de
50% »
1. insuffisance cardiaque chronique mortalité à 1 an ttes classes confondues=25%
¤ classification NYHA A CONNAITRE +++ C’EST LA BASE DE TOUTE LA MEDECINE (dixit Bauer ;-)
1=pas de retentissement sur l'activité physique
dysfonction cardiaque asymptomatique
2= insuffisance cardiaque + dyspnée d'effort intense
3= insuffisance cardiaque + dyspnée aux efforts modérés vie de ts les jrs
4= IC avec impossibilité de faire un effort , orthopnée=subOAP(OAP massif ou patient confiné au lit)
(50% de décès à un an)
¤ physiopathologie
1)dysfonction de la pompe
2)mécanismes compensateurs fct systo+diasto
- Système Rénine/Angiotensine/Aldostérone hypertrophie, fibrose=délétère car entraine
mort subite par TdR ventriculaires(TV,FV)
- Système adrénergique
- Arginine vaosopressine
- FAN (ANP,CNP,BNP) en 2007 forme IV sera dispo pr ttt OAP
3)dysfonction endothéliale (PGE2, NO,…)
TRAITEMENT DIMINUANT LA MORTALITE : IEC,ARAII, BB-, spironolactone, éplérénone (Inspra),
resynchronisation triple chambre, transplantation cardiaque
DIMINUANT LA MORBIDITE UNIQUEMENT : classes précédentes, diuretiques, digoxine(bof), rééducation,
éducation du patient
¤ thérapeutique
stade 1 = IEC (si post-IDM ne pas oublier un BB)
stade 2= IEC et BB systématiques
stade 3= IEC BB et spironolactone systématiques
ARA2 en + ou en alternative
+/- pacemaker 3 chambres
stade 4=IEC BB et spironolactone en systématique Inspra en post-IDM
+/- ARA2 valsartan en post-IDM, PM
prévoir une transplantation cardiaque
nb: IEC ,ARA2 et spironolactone ne doivent pas être associés normalement
donc à éviter
mesures générales ¤régime sans sel (3 à 6g par jour) 4g/j

¤FDRCV: poids, tabac, HTA, diabète, dyslipidémie
¤arrêt de l'alcool (cofacteur)
¤exercice physique en dehors des décompensations
¤conseils : surveillance poids, insertion sociale, éviter vols long courrier
vaccins anti-grippe et pneumocoque, grossesse programmée
¤éviter AINS car favorisent rétention et majorent néphrotoxicité des IEC
mise à 100%
2. Arsenal pharmacologique
A. IEC
AGII= molécule la +vasoconstrictrice de l’organisme
-indications : insuffisance cardiaque et FES<35% stades I,II,III,IV
-pas de titration si PAS<85 mmHg et/ou hypoTA orthostat
créatinine>220 micromol/L
-à posologie optimale(pas maximale forcement)
néphrotoxicité augmentée par le bas débit rénal
-titration= augmentation progressive des doses, si PAS<85 on arrete d’augmenter
-tous ont l’AMM (sauf Briem)
-posologie : captopril 50 mgX3/j (perindopril=Coversyl=le+cher)
-CI : allergie
atcd d’oedeme de Quincke lié à IEC
grossesse allaitement
sténose rénale bilatérale ou rein fonctionnelt unique
hyperkaliemie
-IRA sous IEC (ou aggravation de>30% creat de base) :3 étiologies –deshydratation, hypovolémie
-prise de toxiques (ARA2, AINS) concomittante
-sténose des artères rénales
- hyperkaliemie fréquente
réversible(1er ttt la réhydratation)
-en pratique : surveillance réguliere et précoce du bilan rénal(J7-J15)(urée, creat, K)
arrêt momentané des diurétiques+IEC et correction d’une éventuelle déplétion sodée
poso initialement faible et augmentation progressive jusqu’à dose optimale
B. ARA2
-indications : FES<35% et stade 3 ou 4
-AMM pour candesartan=Kenzen=Atacand et valsartan=Tareg(post-IDM)
-à doses progressives meme modalités que pour IEC et à posologie optimale
C. BBloquants
-agissent en s’opposant à l’effet délétère des catécholamines : vasoconstriction, inotrope+, fibrose tissulaire
(entrainant mort subite et insuff cardiaque)
-indiqués si FES<35% et stade 2 à 4
-à dose progressive uniquement en cardio, prescription et titration
-pas de titration si PAS<85 mmHg et/ou hypoTA orthostat
FC<55/min

-à poso optimale
-AMM pour metoprolol(Selozoc) max 190 mg/j
carvedilol(Kredex) max 50à100 mg/j
bisoprolol(cardensiel) 1,5mg à max 10mg/j , 85% des prescriptions
nebivolol=Temerit, nouveau
introduit au moins 1mois apres une decompensation
D. Spironolactone
-indications : FES<35% et stade 3 ou 4
-à dose progressive 12,5 à 50 mg (dose non diurétique car< 75mg)
-CI : clairance<30 ml/min K+>5,5 ( ! hyperK=mort subite)
-poso eplerenone 25mg/j
-AMM pour spironolactone et eplerenone=Inspra, 25mg/j(seulement post-IDM)
E. Diurétiques
-incontournable dans l’I Card congestive=chronique(sd oedemateux) stade 3 ou 4
aigue(OAP)
-de l’anse= action rapide¤lasilix 20 à 40 mg/j (furosemide) mais effet pas long : rebond. Durée 4-5h) donc
surtt OAP
burinex(bumetamide) meilleur que lasilix pour signes chro congestifs (moins
rapide ms +durable)
-thiazidique= Esidrex que pr signes chro
-attention hypokaliemie
!!! luttent contre sd oedemateux ms déletères à lg terme car stimulent la sécrétion des catécholamines et
AGII
F. Digitaliques A OUBLIER++++ ne sont pratiquement plus utilisés
-inotrope positif PAS D EFFICACITE DEMONTREE
-rôle bénéfique sur la réaction neurohormonale (adré et angiotensine2)
-ne diminue pas la mortalité, diminue la morbidité
-indiqués si CI aux BB et IEC
antiarythmiques : CI de la classe Ic
Resynchronisation triple chambre(hors programme) : ds IC si bloc de branche D ou G (30-40%
des cas) car désynchronisation du cœur
Une sonde ds VD, une ds OD (synchronisation atrioventriculaire) et une sonde ds sinus coronaire jusque la
paroi lat du VG
Augmentation de 10-15% du debit cardiaque
-si FES<35 et stade 3 ou 4
-chez un patient sous ttt max, QRS>120ms
+/- defibrillateur automatique
et, nouveauté, un système « télé-santé » intégré au PM, fonctionne par Blue-tooth détection de la
décompensation et appel direct du SAMU ou autre medecin !!! trippant non ?
3. L'Urgence

A. CHOC CARDIOGENIQUE
-le plus souvent au cours d’un IDM ,80% mortalité
-ttt : inotrope positif IV= dobutamine->inotrope+ alpha1 et beta 1
vasodilatateur beta 2 ( !!! si baisse de la TA, dopa)
poso 5à20 microgramme/kg/min, durée vie<5min, peu
tachycardisant
dopamine->ino et chronotrope + beta 1, alpha1 et 2=vasoconstriction et augm
de la PA
poso 3à20 microg/kg/min
choc à pression basse : dobu, dopa chute PA>30mmHg
choc à pression conservée : TNT et Lasilix
B. OAP
-O2=10L/min position demi assise, intubation si mauvaise tolérance, arret BB-
-morphine 10mg= ½ ampoule IVD et ½ ampoule SC
-si TA>12/8= TNT injectable(20à40 gamma/kg/min) lenitral
lasilix 120 mg IVD
cedilanide si FA rapide et pas d’IDM
-si TA<12/8 amines pressives (dobu+/- dopa), lasilix 80-120mg, ballon de contre pulsion si IDM
-digoxine si FA seulement
-anticoagulation par heparine pdt 72h jusqu’à stabilisation
surveillance fct renale
4. Troubles du ryhtme
A. DROGUES ANTIARYTHMIQUES
classe 1 : diminue la vitesse de conduction (bloque le canal Na+)
1a =quinidine-> TDRSV de –en- utilises car effets II +++
1b = xylocaïne -> troubles ventriculaires en post IDM
bolus de 50à100 mg IVD puis 2à3 g par jour
1c = propafenone=Rythmol, cibenzoline, flécaïne -> troubles supra-ventriculaires
AC/FA : flecaïne 100LP 1/j
flutter : idem + bradycardisant
classe 2 : béta-bloquants
ttt des troubles du rythme à tous les étages
classe 3 : amiodarone 1/j
sotalol (BB apparenté) 80 à 100mg/24h
blocage des canaux K+ dc augm de la repolarisation
ttt des troubles du rythme à tous les étages
classe 4 : verapamil 200 à 300mg/24h InC (isoptine)
augmentation du temps de conduction nodal en bloquant les canaux Ca2+, ralenti la cadence
ventriculaire
indiqués si CI aux BB ds les troubles du rythme V et supraV notamment post IDM
à part : les beta+ : acceleration cœur : isoproterenal=Isuprel
et les glucosides cardiotoniques : digoxine : inotrope+ ms pas antiarythmiques

B. STIMULATION CARDIAQUE
Systématique si : BAV III, bradycardie symptomatique (malaise, dyspnée…), asystolie >3secondes,
FC<40, ablation NAV (ex : FA rapide), après chir cardiaque (entre 15 et 21 jours) si pas de
récupération
Recommandé si : BAV II mobitz 2, dysfct sinusale symptomatique, hypersensibilité sinocarotidienne (au – 2
malaises, ou pause>3s qd palpation)
1) CEE
-en urgence : FV
TV mal tolérée
-semi urgence : FA mal tolérée non ralentie par le ttt médical
(choc cardiogénique ou IC réfractaire)
-programmée : FA persistante
flutter atypique et typique (de – en -)
2) Défibrillateur Implantable
-détecte un trouble ventriculaire et supra-ventriculairechoc
-effet anti-bradycardisant(stimulation)
-stimulation rapide pour retour à un rythme sinusal lors de TV
indications (prévention): atcd de mort subite par TV,FV (ressuscitée of course)
IDM FE<30%
CMD et FE<35% (associé à PM3C)
Attente de transplantation
3) Ablation par application locale d’un courant de radiofréquence (KT endocavitaire)
-flutter
-reservée au court-circuit induisant des réentrées intranodales : tachycardie jctelle, Bouveret
ou un faisceau de Kent=voie accessoire  ablation, blocage NAV, blocage de la conduction rétrograde
-coupe le court-circuit par radiofréquence  ablation de la voie lente
-FA focale (KT transseptal jusqu’au veines pulmonaires où se trouvent les foyers)
4) La chirurgie antiarythmique : en cours d’évaluation
C. TACHYCARDIES
-maladie de Bouveret
ou réentrée intra-nodale ou réentrée par faisceau de Kent(WPW)
-CAT : réduction médicamenteuse(BB, …)
si récidive (rare) ablation par radiofréquence
D. FIBRILLATION AURICULAIRE PAROXYSTIQUE
-lors de la crise : héparine puis AVK (INR 2à3)
ttt bradycardisant si FES<45% : digitalique
si FES>45% : BB ou anti calcique