BORDEREAU DE TRANSMISSION à L=AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE NOM ET ADRESSE DU DEMANDEUR :…………………………………………………………………………………………………………… NOM DE LA SPECIALITE (OU DU PRODUIT) : .………………………………………………………………………………………………… Cocher la case correspondante HOMEOPATHIE A.M.M. (Rubriques 1 à 4) 10 110 € 2) Demande d=AMM pour des spécialités mises sur le marché avant le 18.01.1994 1 011 € 3) Modification d=AMM 1 011 € 674 € 1) Nouvelle demande d=AMM postérieure à la loi du 18.01.1994 4) Renouvellement quinquennal d=AMM ENREGISTREMENTS (Rubriques 5 à 12) 5) Demande d'enregistrement de médicaments homéopathiques unitaires ou série de médicaments homéopathiques obtenus à partir de la même souche dont la mise sur le marché est postérieure au 18.01.1994 1 768 € 6) Demande d'enregistrement de médicaments homéopathiques complexes ou série de médicaments homéopathiques obtenus à partir de deux à cinq souches dont la mise sur le marché est postérieure au 18.01.1994 2 478 € 7) Demande d'enregistrement de médicaments homéopathiques complexes ou série de médicaments homéopathiques obtenus à partir de six souches ou plus dont la mise sur le marché est postérieure au 18/01/1994 7 600 € 8) Demande d'enregistrement de médicaments homéopathiques unitaires ou série de médicaments homéopathiques obtenus à partir de la même souche autorisés dont la mise sur le marché est antérieure au 18/01/1994 760 € 9) Demande d'enregistrement de médicaments homéopathiques complexes ou série de médicaments homéopathiques obtenus à partir de deux à cinq souches autorisés dont la mise sur le marché est antérieure au 18/01/1994 1 256 € 10) Demande d'enregistrement de médicaments homéopathiques complexes ou série de médicaments homéopathiques obtenus à partir de six souches ou plus autorisé dont la mise sur le marché est antérieure au 18/01/1994 3 800 € 11) Demande de modification d'enregistrement 496 € 12) Renouvellement quinquennal d'enregistrement 380 € INTITULE DE LA BANQUE :………………………………………… ENREGISTREMENT N ET DATE DU CHEQUE :………………………….. SIGNATURE DU RESPONSABLE