Les branches de la coronaire droite
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Anatomie Le thorax 117 Anatomie Le médiastin La cage thoracique est limitée latéralement par les côtes et par les muscles intercostaux ; en haut par l’ouverture supérieure du thorax ; en avant par les cartilages sterno-costaux. Elle est limitée par un vaste muscle plat qui remonte chez l’homme jusqu’au 4 ième espace intercostal : le diaphragme. Le cœur se situe à la partie médiane avec un débordement vers la gauche. Il se trouve dans le médiastin et il est recouvert par les poumons. Délimitation du médiastin : L’axe de la trachée délimite le médiastin postérieur et antérieur. La bifurcation trachéale (Th4 - Th5) divise le médiastin en un médiastin supérieur et un médiastin inférieur. Le médiastin est donc divisé en quatre quadrants. Le cœur se situe dans le médiastin antéro-inférieur. L’oesophage traverse lui tout le médiastin postérieur ainsi que le canal thoracique. Dans le médiastin antéro-supérieur on trouve de la graisse : reliquat du Thymus Le cœur C’est un muscle creux à commande involontaire Morphologie du cœur Il existe plusieurs cavités Les Atrium gauche et atrium droit : réception Les Ventricules gauche et droit Le cœur est tapissé à l’intérieur par un endothélium : l’endocarde. En cas de lésion de celui ci les plaquettes sanguine vont s’agglutiner et former un caillot Autour du cœur on trouve le péricarde, presque toujours adhérant au myocarde. Il entoure aussi les 2 veines caves, les 4 veines pulmonaires, l’aorte et les artères coronaires (pathologie : péricardite) Le cœur est posé sur le centre tendineux du diaphragme. Il est lié par des ligaments à ce centre tendineux et au sternum 118 Anatomie Les atriums ou oreillettes Les atriums sont placés en arrière des ventricules, de chaques côtés de la cloison interauriculaire. Ils sont plus petits que les ventricules; leurs parois sont beaucoup plus minces; Ils sont lisses sur la plus grande partie de leur étendu. Ils ne présentent des colonnes charnues (2 et 3ième ordre) qu’en des zones très limitées de leur surface. L’atrium droit Il a la forme d’un ovoïde irrégulier dont le grand axe est à peu prés vertical. On lui reconnaît 6 parois: Paroi gauche ou se trouve: - L’orifice atrio-ventricullaire ou orifice tricuspide et son anneau fibreux. - L’orifice de l’auricule droit. Paroi postérieure est formée par la cloison interauriculaire ou se trouve: - La fosse ovale (cloison mince parfois perforée) - Limbe de la fosse ovale ou limbe de Vieussens délimitant la fosse ovale est prolongée par le tendon de todaro qui rejoint Eustachi (délimite le triangle de Koch). - Le foramenula de Lannelongue : ensemble de petites veines (dites de Galien) du cœur abouchant dans l’atrium droit. Paroi supérieure occupée par l’orifice de la VCS. Paroi inférieure occupée par: - L’orifice de la veine cave inférieure en arrière de la valvule de la veine cave inférieure ou valvule d’Eustachi. - L’orifice du sinus coronaire et sa valvule ou valvule de Thébésius par ou le sang ayant irrigué le cœur revient dans l’atrium droit. Paroi droite ou se trouve le tubercule intercave ou tubercule de Lower. Paroi antérieure (ouverte sur le schéma) présente quelques surélévations caractéristiques : muscles pectinés L’atrium gauche Sa forme est irrégulièrement arrondie. Il y arrive les 4 veines pulmonaires. On lui reconnaît également 6 parois: Paroi antérieure est constituée par la cloison interauriculaire qui présente: - la fossette de Parchappe (bombe vers l’atrium droit). - le repli semi lunaire. - le repli semi arqué. Paroi postérieure présente l’orifice des 4 veines pulmonaires. Paroi inférieure est occupée: - l’orifice mitral. - l’orifice de l’auricule. Paroi supérieure. Paroi interne. Paroi externe. 119 Anatomie Les ventricules Le ventricule droit Il a une forme pyramidale triangulaire et présente trois parois un sommet et une base. Paroi antérieure répond à la face sterno costal du coeur. - Pilier antérieur. - Tubercule septo-marginal ou Bandelette ansiforme de Poirier (pilier de 2ième ordre) (insertion commune avec pilier). Sert de support au faisceau de Hiss. Paroi inférieure correspond à la face diaphragmatique du coeur. Paroi interne formée par la cloison interventriculaire ou l’on distingue 2 zones: - Pars musculosae. - Pars membranacea. Base: - Orifice triccuspide composé de 3 valves (2,5 cm de long)(et leur cordages tendus vers les muscles papillaires) , il mesure 120 mm chez l’homme et 100 mm chez la femme. Il possède un anneau fibreux en périphérie. - Valve postérieure ou septale. - Valve inférieure (1/2 inf. de l’anneau). - Valve antérieure ou pariétale. Sommet ou apex: - Labyrinthe formé par colonnes charnues (de 3 ordres). Zone de l’infundibulum ou cône artériel: - Eperon de Wolf (paroi interne). - Muscle papillaire (paroi interne). - Valvules sigmoïdes. Le ventricule gauche Il a la forme d’un cône légèrement aplati transversalement, on lui reconnaît donc 2 parois une base et un sommet. La paroi du ventricule gauche est plus épaisse que celle du ventricule droit. Base occupée par l’orifice mitral qui mesure 110 mm chez l’homme et 90 mm chez la femme, il est obturé par: - Valve septale ou grande valve. - Valve latérale ou petite valve. Sommet présente quelques colonnes charnues. Face antérieure présente pilier antérieur. Face postérieure présente pilier postérieur. Orifice aortique: - Valvules sigmoïdes. - Bulbe aortique. A la jonction entre partie membranacée et musculeuse on trouve des filets de la branche gauche du faisceau de Hiss 120 Anatomie Pathologie des valves, des ventricules et des atriums Possibilités de communication inter-atriale (CIA) ou inter-ventriculaire (CIV) Maladie touchant les valves : Insuffisance valvulaire : fuite et reflux vers l’atrium lors de la contraction, l’insuffisance mitrale (IM) est la plus fréquente (possibilité d’IT) Rétrécissement (mauvaise ouverture) : soudure des valves ; la plus fréquente mitral (RM) Maladie mitrale (les 2 à la fois) liée à une complication de l’angine ayant entraîné un RAA : rhumatisme articulaire aiguë : “ le RAA lèche les articulation mais mord le cœur ”. L’orifice aortique et l’orifice de l’artère pulmonaire Description L’orifice de l’aorte et de la veine pulmonaire mesure environ la même dimension: - 70 mm chez l’homme. - 65 mm chez la femme. Ces orifices sont fermés par 3 valvules sigmoïdes (ou en nid de pigeon) en forme de ½ corbeille avec 1 face convexe, elles possèdent chacune à l’extrémité sup. un nodule d’Aranthius qui permet une obturation totale de l’orifice. Artère pulmonaire: - valvule antérieure - valvule postérieure gauche - valvule postérieure droite Aorte: - valvule postérieure - valvule antérieure droite - valvule antérieure gauche Pathologie - aorte: rétrécissement ou insuffisance - artère pulmonaire: surtout rétrécissement Les artères coronaires prennent naissance au niveau du sinus de Valsalva (aorte) et cheminent dans sinus de Theile. Lors d’une opération à cœur ouvert, quand on décanule l’aorte, l’air a tendance à vouloir pénétrer dans la coronaire droite ce qu’il faut éviter. Vascularisation du coeur Elle est assurée par les artères coronaires droite (la plus grande) et gauche qui naissent au niveau du sinus de Valsalva. Elles sont les 1ière branches de l’aorte et forment autour du cœur 2 couronnes (d’ou leur nom): 1ière : dans le sillon coronaire (=sillon atrioventriculaire) 2ième : incomplète, dans le sillon interventriculaire. La coronaire droite - trajet naît en regard de la valvule sigmoïde antérieure droite, au niveau du sinus coronaire droit (4 à 5 mm de diamètre à la naissance). Sillon auriculo ventriculaire droit (passe sous l’auricule). Se coude à 90° au niveau du bord droit et passe partie postérieure du sillon auriculo ventriculaire. 121 Anatomie S’engage dans le sillon interventriculaire ou elle se dirige vers l’artère interventriculaire antérieure et prend le nom d’artère interventriculaire postérieure droite. Les branches de la coronaire droite Artère infundibulaire ou artère du connus. Branches ventriculaires face antérieure : 1 à 2 branches pour le ventricule droit perpendiculaires à la coronaire et se dirigeant vers la pointe du cœur. branche longeant le bord inférieur du ventricule droit : Artère marginale droite face diaphragmatique : 1 à 2 branches ventriculaires artère interventriculaire postérieure droite d’ou naissent les artères septales : la 1ère irrigue le noeud auriculoventriculaire Branche pour le sillon coronnaire : tronc rétro-ventriculaire gauche qui donne les artères interventiculaires postérieures gauches Branches auriculaires droites. artère atriale supérieure droite ou artère sinu-atriale pour le noeud de Keith et Flack moyenne. inférieure. La coronaire gauche - trajet Elle naît en regard de la valvule antérieure gauche, au niveau du sinus coronaire gauche, puis passe en arrière de l’artère pulmonaire et se divise rapidement en: Artère circonflexe (sillon auriculo ventriculaire gauche où elle vient à la rencontre du tronc rétroventriculaire gauche, pas d’anastomose à plein canal donc pas de suppléance). Artère interventriculaire antérieure (sillon interventriculaire antérieur puis postérieur où elle vient à la rencontre de l’artère interventriculaire postérieure, pas d’anastomose fonctionnelle). Branches de la coronaire gauche Artère infandibulaire gauche Artère du noeud sinu atrial Artère interventriculaire antérieure donne: branches septales dont la première vascularise le faisceau de Hiss. branche partie antérieure du ventricule droit. 1 à 2 artères pour le ventricule gauche ou artères parallèles (à la coronaire gauche). ( repère en coronarographie) Artère circonflexe donne: artère marginale gauche (bord gauche du coeur). 1 à 2 artères diagonales Trajet des veines pulmonaires 3 veines principales : Grande veine coronaire : naît à la base du cœur puis longe l’artère interventriculaire antérieure par la gauche et s’engage dans le sillon coronaire pour devenir satellite de l’artère circonflexe. Elle se termine dans le sinus veineux coronaire. Petite veine coronaire : sillon auriculo ventriculaire droit Moyenne veine coronaire : sillon interventriculaire Il existe d’autres petites veines qui se drainent directement dans les cavités La vascularisation du coeur est équilibrée avec tout de même une prédominance de la coronaire gauche. Le sang veineux aboutit au sinus coronaire dans l’oreillette droite. L’OD possède, outre un système satellite, un système propre. 122 Anatomie Pathologie: Il y a très peu d’anastomose entre les différentes branches coronaires et chaque branche vascularise un territoire fermé. Il n’y a donc pas de suppléance possible. Une absence d’irrigation artérielle partielle entraîne des angines de poitrine à l’effort (douleur au sternum, se prolongeant dans le 5ième doigt à l’effort). Si absence totale de vascularisation : infarctus du myocarde (nécrose). Cholestérol, tabac, pilule sont des causes de l’ischémie. Moyens d’évaluation: examen général, ECG, scintigraphie (évaluer la fonction ventriculaire), coronarographie (opacification des coronaires). On réalise des pontages en cas d’infarctus. La pathologie touchant la vascularisation cardiaque représente ½ des pathologies cardiaques. 123 Anatomie Innervation du coeur Elle est sous la dépendance de 2 systèmes: intrinsèque et extrinsèque. Le tissu myocardique se contracte de façon rythmique: c’est l’automatisme cardiaque sous la dépendance du système intrinsèque et soutenu par l’extrinsèque. Le système intrinsèque Il est formé par le tissu nodal ou système cardionecteur qui va permettre le transfert à partir des pôles que l’on appelle noeuds, de la contraction des parois du coeur. Organisation du tissu nodal 1er noeud: noeud sinusal (ou noeud de Keith et Flack) qui donne la fréquence de base (120/minute) sous contrôle du système extrinsèque. Il se trouve en situation sous endocardique au dessus du tubercule de Lower. 2ième noeud: noeud auriculo ventriculaire (ou noeud d’Aschoff-Tavara) (70/minute) est lui aussi en situation sous endocardique. Faisceau de His qui nait du noeud précédent et chemine dans le septum interventriculaire et se divise en 2 branches: - Droite qui suit la bandelette ansiforme de Poirier et qui a sa terminaison se divise en réseau sous endocardique dans les parois ventriculaires: réseau de Purkinje. - Gauche qui se divise en une dizaine de branches traversant la cloison interventriculaire regroupées en 2 faisceaux (ant et post) se terminant par un réseau de Purkinje. Voies de conduction La conduction entre le noeud sinusal et le noeud auriculo ventriculaire se fait à travers la paroi des oreillettes. On distingue cependant 3 voies de conduction privilégiées: Voie de Thorel (antérieure). Voie de Bachman (moyenne). Voie de Wenckeback (postérieure). Il existe des voies pathologiques comme le faisceau de Kent qui chinte le noeud auriculo ventriculaire et entraîne une tachycardie (2 contractions rapprochées du ventricule). Pour la vascularisation des noeuds: cf. ci dessus. Le système extrinsèque L’innervation extrinsèque a 2 origines : parasympathique : nerfs vagues droit et gauche (10ième paire de nerfs craniens) nerf vague droit : en avant de la subclavière puis plonge progressivement pour se mettre en arrière de l’oesophage. Abandonne sous la subclavière le nerf laryngé inférieur (ou nerf récurent) Nerf bague gauche : en avant de la crosse de l’aorte, abandonne en dessous du ligament artériel le nerf récurent. Plonge ensuite entre L’aorte et l’artère pulmonaire pour passer dans le médiastin postérieur (en avant de l’oesophage) orthosympathique : chaîne orthosympathique latéro-vertébrale, plus latérale et profonde, elle relie les ganglions : cervical supérieur cervical moyen cervico-thoracique ou stellaire Il y a 3 nerfs cardiaques parasympathiques (supérieur, moyen, inférieur) et 3 nerfs cardiaques orthosympathiques (supérieur, moyen, inférieur) par coté. Globalement, à droite et à gauche, il y a donc 12 nerfs cardiaques qui convergent vers 2 plexus. Système parasympathique 124 Anatomie nerf cardiaque supérieur (ou crânial) :prend naissance à l’extrémité inférieure du ganglion plexiforme, descend collé au nerf vague nerf cardiaque moyen : à partir du nerf récurent (donc plus long à droite qu’à gauche). (en arrière de l’aorte à droite) Nerf cardiaque inférieur : sous nerf récurent (en arrière de l’aorte à droite) Parfois 4ième nerf : Imus. (sous nerf cardiaque inférieur) Système orthosympathique : nerf cardiaque supérieur : pôle inférieur du ganglion cervicale supérieur nerf cardiaque moyen : pôle inférieur du ganglion cervicale moyen ou branche reliant le ganglion moyen au stellaire. nerf cardiaque inférieur : pôle inférieur du ganglion stellaire Tous ces nerfs convergent vers 2 plexus : artériel ou antérieur : ganglion de Wrisberg profond ou veineux : plexus de Perman, en arrière de la VCS (seulement nerf inférieur et moyen pour le système para ; système ortho issu du coté droit en particulier) A partir des plexus naissent des nerfs pour : noeuds du tissus nodal (sinu atrial en particulier), effet modulateur. artères coronaires (suivent les artères), effet dilatateur ou constricteur. Physiologie : Nerfs vagues : frein vagual permanent : ralentit le rythme, la force de contraction, l’excitabilité du tissu nodal Bradycardie Nerfs orthosympathiques : excitateur : augmente le rythme, la force de contraction, l’excitabilité du tissu nodal Tachycardie 125
