PROFIL ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES MALADIES TRANSMISSIBLES

PROFIL ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES
MALADIES TRANSMISSIBLES
République centrafricaine et Tchad
Lutte contre la maladie dans l’action humanitaire d’urgence (DCE)
Alerte et action au niveau mondial (GAR)
L’équipe OMS Lutte contre la maladie dans l’action humanitaire d’urgence (DCE) a conçu et réalisé la série « Profil
épidémiologique des Maladies transmissibles » pour
apporter des informations actualisées concernant les principales menaces de maladies transmissibles qui pèsent sur
les populations résidentes et les personnes déplacées dans
les pays confrontés à des situations d’urgence humanitaire.
Ces informations ont été rassemblées pour aider à établir
des stratégies en santé publique, définir les priorités et
faciliter la coordination des activités de lutte contre les
maladies transmissibles entre les différentes organisations
œuvrant dans ces pays.
Les maladies prises en compte remplissent au moins l’un
des critères suivants : maladie à forte charge de morbidité
ou à fort potentiel épidémique, maladie émergente ou
ré-émergente, maladie tropicale importante mais négligée,
maladie faisant l’objet de programmes d’élimination ou
d’éradication mondiale.
Organisation mondiale de la Santé
Avenue Appia 20
1211 Genève 27
Suisse
Téléphone : + 41 22 791 21 11
Facsimile : + 41 22 791 31 11
Adresse électronique : [email protected]
WHO/HSE/GAR/DCE/2009.2
PROFIL ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES
MALADIES TRANSMISSIBLES
République centrafricaine et Tchad
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
ii
© Organisation mondiale de la Santé 2009
Tous droits réservés.
Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent
n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au
statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs
frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives
dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.
La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits
commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à
d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit
d’un nom déposé.
L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les dispositions voulues pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans
aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation
dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait
être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation.
Design et mise en page : Rick Jones, Exile: Design & Editorial Services, Londres (Royaume-Uni)
Imprimé par le Service de production des documents de l'OMS, Genève (Suisse)
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
iii
Sommaire
Remerciements ........................................................................................................................................................................... v
Partie I
Introduction .................................................................................................................................................................................. 1
Partie II
Relevé des récentes épidémies de maladies
transmissibles en RCA et au Tchad .................................................................................................................... 9
Information sanitaire et directives techniques propres au pays
concernant les maladies transmissibles à forte charge de morbidité ........................ 13
Choléra ..................................................................................................................................................................................... 15
Coqueluche (chant du coq) ................................................................................................................................ 22
Diphtérie ................................................................................................................................................................................ 29
Dysenterie bacillaire (shigellose) ................................................................................................................. 36
Fièvre jaune ........................................................................................................................................................................ 42
Fièvre de la vallée du Rift .................................................................................................................................... 48
Filariose lymphatique .............................................................................................................................................. 60
Grippe saisonnière ...................................................................................................................................................... 67
Grippe aviaire ................................................................................................................................................................... 76
Grippe humaine à virus A(H5N1) .............................................................................................................. 78
Helminthiases d’origine tellurique
(ascaridiose, ankylostomiase, trichocéphalose) ........................................................................... 90
Hépatite E ............................................................................................................................................................................. 96
Infections aiguës des voies respiratoires inférieures ............................................................ 100
Leishmaniose cutanée et cutanéo-muqueuse .............................................................................. 105
Leishmaniose viscérale ........................................................................................................................................ 109
Lèpre ........................................................................................................................................................................................ 114
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
SOMMAIRE
Partie III
iv
Maladies diarrhéiques
(autres que le choléra et la dysenterie bacillaire) ..................................................................... 119
Maladie à méningocoques
(méningite et septicémie à méningocoques) ................................................................................. 124
Onchocercose (cécité des rivières) .......................................................................................................... 132
Paludisme ........................................................................................................................................................................... 138
Poliomyélite ...................................................................................................................................................................... 147
Rage .......................................................................................................................................................................................... 156
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Rougeole .............................................................................................................................................................................. 162
Schistosomiase (bilharziose) ......................................................................................................................... 173
Tétanos .................................................................................................................................................................................. 180
Trypanosomiase africaine (maladie du sommeil) ................................................................... 184
Tuberculose ...................................................................................................................................................................... 192
VIH/SIDA .......................................................................................................................................................................... 207
Partie IV
Annexes ....................................................................................................................................................................................... 229
Annexe 1 .............................................................................................................................................................................. 231
Annexe 2 .............................................................................................................................................................................. 245
Annexe 3 .............................................................................................................................................................................. 246
Annexe 4 ............................................................................................................................................................................. 258
Annexe 5 .............................................................................................................................................................................. 260
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
v
Remerciements
Ce profil épidémiologique des maladies transmissibles a été réalisé par le Groupe
de travail de l’OMS sur les urgences liées aux maladies transmissibles (CD-WGE)
au siège de l’OMS, la Division de la Prévention et de la lutte contre les maladies
transmissibles (DCD) du bureau régional pour l’Afrique (AFRO) et le bureau du
représentant OMS en République centrafricaine et au Tchad.
Le CD-WGE s’occupe des problèmes associés aux maladies transmissibles, en
apportant une assistance technique et opérationnelle aux bureaux de l’OMS
dans les pays et les régions, aux ministères de la Santé, aux autres institutions des
Nations unies, ainsi qu’aux organisations non gouvernementales et internationales.
Participent à ce Groupe de travail le Département Alerte et action en cas d’épidémie et de pandémie (EPR), le Programme spécial de recherche et de formation
concernant les maladies tropicales (TDR), le Département Sécurité sanitaire des
aliments, zoonoses et maladies d’origine alimentaire (FOS), le Département Protection de l’environnement humain (PHE) au sein du Groupe Sécurité sanitaire
et environnement (HSE) ; le Programme mondial de lutte antipaludique (GMP),
l’Initiative Halte à la tuberculose (STB), les départements VIH/SIDA et Lutte contre
les maladies tropicales négligées au sein du Groupe HTM (Groupe VIH/SIDA,
tuberculose, paludisme et maladies tropicales négligées) ; les départements Santé
et développement de l’enfant et de l’adolescent (CAH) et Vaccination vaccins et
produits biologiques (IVB) au sein du Groupe Santé familiale et communautaire
(FCH) ; les départements Prévention de la violence et des traumatismes (VIP) et
Nutrition santé et développement (NHD) au sein du Groupe Maladies non transmissibles et santé mentale (NMH) ; le Département des Technologies essentielles de
la santé (EHT) au sein du Groupe Systèmes et services de santé (HSS) ; le Département sécurité et services du personnel (SES) au sein du Groupe Administration
(GMG) ; le Département Interventions sanitaires en cas de crise (HAC) et de
l’Initiative mondiale pour l’éradication de la polio (POL).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
REMERCIEMENTS
L’Equipe Lutte contre la maladie dans l’action humanitaire d’urgence (DCE) a
assuré la coordination de la réalisation de ce document. Cette équipe fait partie
du Département Alerte et action en cas d’épidémie et de pandémie (EPR), au sein
du Groupe Sécurité sanitaire et environnement (HSE) de l’Organisation mondiale
de la santé (OMS).
vi
Nous remercions les personnes suivantes pour leur contribution à la réalisation et
à la révision de ce document :
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Bernadette Abela-Ridder, Giuseppe Annunziata, Harveen Bal, James Bartram,
Eric Bertherat, Gautam Biswas, Jan Brouwer, Yves Chartier, Claire Chauvin,
Meena Cherian, Lester Chitsulo, Renu Dayal-Drager, Ousmane Diouf, Albis
Gabrielli, Walter Kazadi, Mona Lacoul, Christine Lamoureux, Casimir Manengu,
David Meddings, Elizabeth Mumford, Zinga Jose Nkuni, Salah Ottmani, Shamim
Ahmad Qazi, Xavier de Radiques, Aafje Rietveld, Nikki Shindo, Peter Strebel, Jos
Vandelaer, Kaat Vandemaele, Zita Weise-Prinzo, Sergio Yactayo, Ahmed Zouiten.
Mary Roll-Vallanjon a assuré l’édition de ce document dont les cartes ont été
préparées par Mona Lacoul.
La traduction française de la version originale a été réalisée par le Dr Sylvie
Calmels-Rouffet.
Nous remercions également les points foc aux cités ci-dessous pour leur contribution à la réalisation de ce document :
Jorge Alvar, Andrea Bosman , Claire-Lise Chaignat, Alice Croisier, Alya Dabbagh,
Katya Fernandez-Vegas, Olivier Fontaine, Pierre Formenty, Antonio Gerbase,
Pascale Gilbert-Miguet, Alexandra Hill, Angela Merianos, François-Xavier Meslin,
Michael Nathan, Benjamin Nkowane, Asiya Odugleh-Kolev, William Perea, Cathy
Roth, Johannes Schnitzler, Pere-P. Simarro.
Nous tenons enfin à remercier le Bureau d’Assistance aux Pays étrangers en cas de
Catastrophes (OFDA) de l’Agence américaine pour le développement international
(USAID), pour l’appui qu’il a apporté à l’élaboration de ce document.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
PARTIE I
Introduction
3
Objectif
Ce profil épidémiologique des maladies transmissibles en République centrafricaine
(RCA) et au Tchad vise à apporter des informations actualisées concernant les
principales menaces de maladies transmissibles qui pèsent sur les populations
résidentes et les personnes déplacées dans ces deux pays. Ces informations ont
été rassemblées pour aider à établir la stratégie de lutte contre les maladies transmissibles, définir les priorités et faciliter la coordination des activités de lutte entre
les différentes organisations œuvrant dans ces pays.
Public cible
Justification
Ce document dresse le profil épidémiologique des maladies infectieuses endémiques
et à tendance épidémique qui constituent la plus grande part de la charge de morbidité
liée aux maladies transmissibles prioritaires en RCA et au Tchad. Quand elles existent, les données et des directives de lutte et de prévention propres à chaque maladie
sont fournies. Ce document contient également des informations concernant les
récentes épidémies. Toutefois, la quantité et la qualité des données recueillies sont
compromises par la durée, la nature et l’ampleur de la crise humanitaire qui affectent
gravement les programmes sanitaires et les systèmes de santé de ces deux pays.
Contexte de la crise humanitaire
INTRODUCTION
Les informations contenues dans ce document sont essentiellement destinées aux
professionnels de santé publique qui travaillent au service des populations en RCA
et au Tchad.
I
II
La crise humanitaire qui affecte la RCA et le Tchad est multifactorielle (confère
chronologie des événements en Annexe 1).
En effet, depuis leur indépendance, ces deux pays sont en proie à l’instabilité
politique et à des violences, encore exacerbées par la proximité du Soudan.1 La
crise humanitaire qui règne en RCA et dans l’ouest du Tchad doit donc être considérée dans le contexte d’une situation infrarégionale, impliquant le Sud Soudan.
1
On pourra consulter dans cette même série le Profil épidémiologique des maladies transmissibles au Soudan :
http://www.who.int/diseasecontrol_emergencies/toolkits/en/.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
Frontières politiques de la République centrafricaine, du Tchad et du Soudan
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
4
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
5
Les hostilités transfrontalières ont provoqué le déplacement de populations, soit
à l’intérieur même des pays (PDI pour personnes déplacées intérieurement), soit
en dehors (réfugiés). La carte ci-contre illustre les frontières politiques de la RCA,
du Tchad et du Soudan.
L’instabilité politique amplifie les problèmes de fond liés au climat et au développement, déjà responsables d’une lourde charge de morbidité et de mortalité en
temps normal. C’est le cas des catastrophes naturelles à répétition (inondations
et sécheresse), des maladies infectieuses (paludisme, méningite, VIH/SIDA) et de
la malnutrition.
La RCA et le Tchad sont en proie à des décennies d’instabilité politique et de conflits
armés dont les conséquences se traduisent par une baisse dans le classement des
indicateurs du PNUD : indices de pauvreté humaine (IPH) et de développement
humain (IDH). Ainsi, la RCA est classée au 98ième sur 108 pour l’IPH et au 171ième
sur 177 pour l’IDH ; le Tchad est classé 108ième sur 108 pour l’IPH et 170ième sur
177 pour l’IDH.
L’IPH reflète plus particulièrement les difficultés en matière de santé, dans la
mesure où il indique la proportion de la population qui ne devrait pas survivre
au delà de 40 ans.
Au niveau systémique, en raison de sa nature chronique, cette crise humanitaire
a entraîné la destruction de la plus grande partie des infrastructures de base
(notamment les équipements d’assainissement et d’approvisionnement en eau
potable) et les quelques rares services qui subsistent sont surchargés. Les programmes et les systèmes de santé sont pour la plupart inefficaces, endommagés,
pillés ou détruits, et n’ont bénéficié d’aucun investissement depuis plusieurs années.
Les principaux indicateurs nationaux de santé et autres statistiques (Annexe 1)
mettent en évidence les effets cumulés de cette crise sur la population. Dans le
cas des enfants de moins de cinq ans, le nombre de décès pour 1000 naissances
vivantes a augmenté depuis 1990. Les chiffres sont ainsi passés de 173 à 175 pour
la RCA; et de 201 à 209 pour le Tchad. Enfin, les attaques de plus en plus fréquentes
contre les travailleurs humanitaires ne font qu’aggraver la situation.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
INTRODUCTION
Les PDI et les réfugiés installés dans des camps vivent dans des conditions précaires
et leur présence est associée à des problèmes épidémiologiques bien particuliers.
Selon les estimations actuelles, il y aurait environ 100 000 réfugiés et 200 000 PDI
en RCA, et près de 300 000 réfugiés et 180 000 PDI au Tchad (pour plus d’informations, consulter les documents cités en Annexe 2). Cette crise humanitaire a
également des répercussions indirectes sur des états voisins comme le Cameroun
et le Nigeria qui ne connaissent pas de conflits.
I
II
III
IV
6
Dans ce contexte d’instabilité politique permanente et d’hostilités transfrontalières
incessantes, on peut s’attendre à de nouveaux flux de réfugiés et de PDI. Par ailleurs,
il est peu probable que les populations déjà déplacées puissent être rapatriées.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Compte tenu de la précarité des infrastructures de santé, la menace et l’impact
potentiel d’un événement infectieux (exportation, réintroduction, amplification)
ou d’une catastrophe naturelle (inondations, sécheresse) sont bien réels.
Dans de telles conditions, la surveillance et la notification des maladies à l’échelon
national et international sont fortement compromises, comme l’indique l’absence
de données épidémiologiques concernant certaines maladies prises en compte
dans ce document. Notons toutefois qu’un système de surveillance d’urgence a
été mis en place dans l’est du Tchad, afin de produire un bulletin épidémiologique
hebdomadaire.2
Maladies transmissibles prioritaires imposant un lourd
fardeau en RCA et au Tchad
1. Infections aiguës des voies respiratoires inférieures
2. Maladies diarrhéiques : choléra, dysenterie bacillaire (Shigella, Salmonella)
3. Hépatite E
4. Rougeole
5. Méningite
6. Paludisme
7. Poliomyélite
8. VIH/SIDA
9. Tuberculose.
La vaccination de routine ne suffit pas à empêcher la survenue d’épidémies de
maladies transmissibles évitables par la vaccination et quand elle a lieu, elle est
souvent compromise par les ruptures de stocks de vaccins. Il faut donc organiser
et mettre en œuvre des campagnes de vaccination, selon les recommandations
de l’OMS.
Bien que le contexte soit différent dans chaque pays, les conséquences des maladies
transmissibles sont comparables. Elles ont en effet des caractéristiques similaires
2
http://www.who.int/hac/crises/tcd/en/.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
7
INTRODUCTION
et nécessitent des interventions identiques pour réduire la morbidité et la mortalité.
La stratégie en matière de santé (aussi bien pour la population générale que pour
les rassemblements de réfugiés ou de PDI) doit être axée sur une approche coordonnée des mesures de santé publique, de prévention, de détection, de réponse et
de lutte contre la maladie, à la fois pour les maladies transmissibles prioritaires à
potentiel épidémique et les maladies transmissibles endémiques dont le nombre
de cas est susceptible d’augmenter rapidement.
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
8
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
PARTIE II
Relevé des récentes épidémies de maladies
transmissibles en RCA et au Tchad
République centrafricaine : épidémies de maladies transmissibles
notifiées à l’OMS de janvier 2000 à août 2008
Mois/année
Maladiea
Avril 2008
Fièvre jaune
2
1
50
Avril 2008
Polio (WPV1 importé)
1
0
0
Décembre 2007–
janvier 2008
Rougeole
116
1
0,9
Novembre 2007 à
février 2008
Maladie à méningocoques
(NmA)
45
5
11,1
Novembre 2006
Fièvre jaune
1
0
0
Janvier à juin 2005
Rougeole
195
18
9,2
Décembre 2003 à
mai 2004
Rougeole
225
36
16
Mars à avril 2004
Maladie à méningocoques
(NmA)
43
7
16,2
Janvier à juin 2004
Rougeole
1040
80
13
Juin à octobre 2003
Shigellose
379
23
6,1
Janvier à mai 2003
Rougeole
443
86
19,4
2002
Fièvre jaune
1
0
0
Janvier à avril 2002
Rougeole
287
19
6,6
Janvier à juin 2002
Rougeole
495
11
2,2
Février à juin 2001
Maladie à méningocoques
(NmA + W135)
1816
343
18,8
Février 2000
Maladie à méningocoques
86
14
16,2
Cas
Décès
Taux de létalité (%)
Relevé des récentes épidémies de maladies transmissibles en RCA et au Tchad
11
I
II
D’après : http://www.who.int/csr/don/archive/country/en/index.html.
a
Quand c’est possible, pour chaque maladie, la localisation de l’épidémie est précisée dans la troisième
partie de ce document sous le paragraphe intitulé « Fardeau de la maladie pour le pays ».
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
12
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Tchad : épidémies de maladies transmissibles notifiées à l’OMS de
décembre 2000 à août 2008
Mois/année
Maladiea
Mars à avril 2007
Maladie à méningocoques
(NmA prédominant,
quelques W135)
350
17
5,1
Mars à mai 2007
Maladie à méningocoques
(NmA)
31
3
9,7
Février à juin 2007
Rougeole
147
1
0,7
Juin à décembre 2006
Choléra
1633
68
4,1
Mars à avril 2006
Maladie à méningocoques
(NmA)
200
16
8
Janvier à mars 2005
Maladie à méningocoques
(NmA)
387
53
13,7
Janvier 2005
Camps de réfugiés
Maladie à méningocoques
(Nm W135)
8
0
0
Janvier à mai 2005
Rougeole
20 278
516
2,5
Septembre 2004
Camps de réfugiés
Hépatite E
1442
46
3,2
Juin à septembre 2004
Choléra
3910
164
4,2
Avril 2004
Maladie à méningocoques
(NmA)
19
4
21
2003 à aujourd’hui
Poliomyélite
(WPV1 et WPV3)
86
0
0
Juillet à août 2001
Choléra
3557
113
3,2
Décembre 2000–
février 2001
Maladie à méningocoques
(NmA)
3579
401
11,2
Cas
Décès
Taux de létalité (%)
D’après : http://www.who.int/csr/don/archive/country/en/index.html.
a
Quand c’est possible, pour chaque maladie, la localisation de l’épidémie est précisée dans la troisième
partie de ce document sous le paragraphe intitulé « Fardeau de la maladie pour le pays ».
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
PARTIE III
Information sanitaire et directives techniques
propres au pays concernant les maladies
transmissibles à forte charge de morbidité
15
CHOLÉRA
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
Aucune donnée disponible.
Tchad
Récentes épidémies:
Juin à décembre 2006 (1633 cas, 68 décès, taux de létalité : 4,1%). Régions
touchées : Karassoua Moussari (Hadjer Lamis), district de Bol (îles du Lac
Tchad), régions de N’Djamena et de Kanem.
Juillet à septembre 2001 (3557 cas, taux de létalité : 3,2%,). Régions touchées :
sud-ouest du pays (N’Djamena, Massakory, Bongo, Bol).
CHOLÉRA
Juin à septembre 2004 (3910 cas, taux de létalité : 4,2%). Régions touchées :
Bousso, Massaguet (Hadjar Lamine), Lac, Kanem, N’Djamena, Mongo et Ati.
Description
Agent infectieux
I
Bactérie Vibrio cholerae O1 et O139.
Définition de cas
Définition du cas clinique : déshydratation grave ou décès suite à une diarrhée
aqueuse aiguë chez un malade âgé de plus de 5 ans.
II
Cas suspect : cas répondant à la définition du cas clinique.
Cas confirmé : isolement de Vibrio cholerae O1 ou O139 à partir des selles d’un
patient souffrant de diarrhée.
III
Mode de transmission
Essentiellement par voie oro-fécale :
Consommation d’eau contaminée, y compris ingestion accidentelle d’eau
de surface contaminée ;
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
16
Consommation d’aliments (fruits et légumes) contaminés par l’eau, la terre,
des mains sales ou pendant leur préparation (riz, mil, aliments achetés auprès
des vendeurs de rue) ou consommation de produits de la mer contaminés.
De personne à personne :
Lors des soins donnés aux patients atteints de choléra ;
Par contact direct avec les corps des patients décédés du choléra (par
exemple lors des toilettes mortuaires) ;
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Certaines pratiques culturelles, comme l’immersion des cadavres dans une
rivière, peuvent jouer un rôle essentiel dans la propagation des épidémies.
Contamination indirecte (mains) : mauvaise hygiène et absence de savon.
Contamination d’une plaie dans le cadre d’une exposition environnementale,
notamment aux eaux saumâtres, conséquence des accidents du travail chez
les pêcheurs.
Période d’incubation
La période d’incubation est généralement comprise entre quelques heures et 5 jours.
Période de contagion
Le patient est contagieux pendant la phase symptomatique de la maladie et jusqu’à
2 ou 3 jours après le rétablissement. La période de contagion s’étend rarement sur
plusieurs mois. Les porteurs asymptomatiques sont fréquents.
Epidémiologie
Considérations générales
Le choléra représente un important problème de santé publique en RCA et au
Tchad. Des épidémies s’y déclarent chaque année. Les zones à risque sont typiquement les taudis périurbains qui ne disposent pas d’infrastructures sanitaires de
base et où l’approvisionnement en eau potable et les conditions d’assainissement
ne peuvent pas être assurés.
Il faut organiser des équipes chargées du traitement du choléra avant la survenue
d’une épidémie dans les zones à haut risque (voir Kits inter agence contre les
maladies diarrhéiques). Lors d’une épidémie, le taux de létalité est inférieur à 1%,
si la maladie est correctement prise en charge.
Etant donné que le risque d’épidémie de choléra est élevé dans les milieux surpeuplés, la préparation est le facteur clé pour réussir à réduire la mortalité associée.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
17
Il faut donc renforcer les systèmes de surveillance de la maladie, afin qu’ils soient
suffisamment sensibles pour détecter des épidémies importantes.
Distribution géographique
Le choléra est endémique en RCA et au Tchad.
Saisonnalité
Les cas de choléra surviennent principalement pendant la saison des pluies qui
commence en juillet-août. Les changements climatiques liés au réchauffement des
océans, comme El Niño, pourraient créer un environnement favorable à l’augmentation des cas de choléra.
Seuil d’alerte
On suspectera une épidémie de choléra si un patient âgé de plus de 5 ans développe
une grave déshydratation ou meurt d’une diarrhée aqueuse aiguë (définition de
cas clinique); ou s’il y a augmentation soudaine du nombre quotidien de patients
souffrant d’une diarrhée aqueuse aiguë, en particulier des malades ayant des selles
d’aspect riziforme (contenant des grumeaux), typique du choléra.
CHOLÉRA
Tout cas suspect doit faire l’objet d’une investigation.
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Les mouvements de population jouent un rôle important dans la transmission de
l’agent infectieux.
Surpeuplement
La promiscuité augmente le risque de contact avec les germes contenus dans les
vomissements, les excréta, l’eau et les aliments contaminés.
Accès insuffisant aux services de santé
C’est un facteur de risque accru dans la mesure où la diminution du risque de transmission passe impérativement par la détection précoce des cas et l’endiguement
de leur propagation (unités d’isolement).
Pénuries alimentaires
Dans un contexte de pénurie alimentaire, selon le statut nutritionnel des patients
atteints de choléra, la diarrhée sera plus ou moins grave. En effet, la malnutrition
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
I
II
III
IV
18
augmente le risque d’affection diarrhéique, ce qui aggrave encore l’état de malnutrition.
Des diarrhées prolongées chez des patients souffrant de malnutrition entraînent des
besoins accrus en fluides et en électrolytes, ainsi que des soins plus importants.
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
Le manque d’eau salubre et l’insuffisance des équipements d’assainissement
constituent les principaux facteurs de risque.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
Le traitement de la déshydratation par administration de sels de réhydratation
oraux (SRO) ou perfusions de liquides (Ringer’s lactate) constitue le pivot de la
prise en charge des cas de choléra. Les perfusions doivent être uniquement réservées aux cas les plus graves.
Les antibiotiques (doxycycline/tétracycline) ne sont pas indispensables au traitement de la maladie, mais peuvent être utilisés dans les cas graves pour réduire le
volume des diarrhées (ainsi que la quantité de solutions de réhydratation nécessaires),
leur durée et, par conséquent, la période d’excrétion de Vibrio cholerae. Naturellement, il faut d’abord déterminer le profil de sensibilité aux antimicrobiens, afin
de choisir l’antibiotique approprié.
Il faut continuer à alimenter le malade pour éviter la malnutrition. Le manuel, « The
treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers »
(référence 4 de la bibliographie complémentaire), donne des recommandations
concernant l’alimentation des enfants pendant le traitement anti-diarrhéique. Voir
aussi « Santé de l’enfant dans des situations d’urgence » en Annexe 3.
En l’absence d’un traitement correct, le taux de létalité peut être extrêmement
élevé (5 à 40%). Si la prise en charge des cas est appropriée, ce taux chute en dessous
de 1%. (voir Kits inter agence contre les maladies diarrhéiques.)
Lutte contre les épidémies
Il faut immédiatement prévenir les autorités sanitaires, dès qu’un ou plusieurs cas suspects sont identifiés. L’épidémie doit ensuite être confirmée conformément aux directives de l’OMS en matière de prévention et de lutte contre les épidémies de choléra.3
3
Disponible sur: www.who.int/cholera/publications/cholera_outbreak/en/index.html; www.emro.who.int/
CSR/Media/PDF/cholera_whopolicy.pdf.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
19
Les prélèvements de selles seront réalisés à l’aide d’un écouvillon rectal et transportés en milieu de Cary-Blair. Si on ne dispose pas de milieu de transport, on
enverra au laboratoire un écouvillon rectal à bout cotonné qui aura été trempé
dans les selles et placé dans un sac plastique stérile, hermétiquement fermé.
Il est conseillé d’analyser au moins 10 cas pour confirmer une épidémie de choléra
et déterminer la sensibilité aux antibiotiques. Une fois l’épidémie confirmée, il
n’est pas nécessaire de demander confirmation de laboratoire pour chaque patient.
Ne pas attendre les résultats de laboratoire pour démarrer la prise en charge des
cas et la mise en place des mesures de lutte.
Assurer la prise en charge rapide des cas et confirmer le diagnostic.
Isoler les cas graves dans les unités de traitement du choléra.
Assurer une bonne éducation à la santé.
Etablir des points de distribution de SRO pour améliorer l’accès des populations
à la réhydratation orale.
Veiller au lavage des mains avec du savon.
Veiller à la manipulation sans risque des aliments.
Dans le cadre d’un plan de préparation ou de riposte aux épidémies de choléra, on
pourra se procurer les kits inter agence contre les maladies diarrhéiques (constitués de
4 modules distincts). Pour la mise en œuvre d’un plan de préparation, il est conseillé
de commander le kit complet, mais chaque module peut être commandé séparément,
selon les disponibilités du marché local. On trouvera des renseignements concernant le contenu de ces kits dans les références de la bibliographie complémentaire.
Les différents éléments du kit se conservent au minimum trois ans. Il n’est pas
nécessaire de les conserver au froid.4
CHOLÉRA
Assurer l’accès à une eau salubre et à de bonnes conditions d’assainissement.
I
II
Prévention
Consulter le paragraphe « prévention » concernant les maladies diarrhéiques, le
paragraphe « Eau, assainissement et santé » en Annexe 4, et les références 2 et 7
de la bibliographie complémentaire.
III
4
IV
Les organisations externes à l’OMS peuvent se procurer le kit complet ou les modules séparés auprès du
Medical Export Group BV, Gorinchem, Pays-bas ([email protected] et www.meg.nl); les organismes OMS
peuvent se les procurer par le biais du système de commande habituel (le produit « kit et modules » est
disponible dans les catalogues OMS sous l’appellation « kits »).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
20
Vaccination
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Les mesures classiques de prévention et de lutte, avec notamment l’amélioration
de la qualité de l’eau et de l’assainissement, restent les piliers de la prévention et
de la réponse aux épidémies de choléra. Le vaccin anticholérique oral constitue un
outil de santé publique qui vient en complément des mesures classiques de prévention et de lutte, en particulier s’il est donné à titre préventif quand la population
à risque est précisément identifiée. Actuellement, il existe un seul vaccin anticholérique oral pré-qualifié par l’OMS pour être utilisé en santé publique. Il s’agit du
WC/rBS, vaccin constitué de germes entiers tués de V. cholerae O1, associés à une
sous-unité B recombinante de la toxine cholérique.
Il convient d’évaluer l’opportunité de la vaccination anticholérique au cas par cas,
en utilisant l’outil OMS d’aide à la décision (référence 3). L’OMS n’a jamais recommandé l’utilisation de l’ancien vaccin anticholérique parentéral.
Pour davantage d’informations spécifiques concernant les vaccins anticholériques
et leur utilisation, contacter le Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra
au siège de l’OMS.5
Bibliographie complémentaire
1. Rapport annuel sur le choléra 2007. Relevé épidémiologique hebdomadaire, 2008, 83(31):269–284
(http://www.who.int/wer/2008/wer8331.pdf).
2. Kit inter agence contre les maladies diarrhéiques – note d’information. Genève, Organisation
mondiale de la Santé, 2006 (http://www.who.int/topics/cholera/materials/en/; http://www.
who.int/cholera/technical/DiarrhoealDiseaseKits/en/index.html).
3. Oral cholera vaccine use in complex emergencies: what next? Le Caire, décembre 2005. Genève,
Organisation mondiale de la Santé, 2006 (WHO/CDS/NTD/IDM/2006.2; http://www.who.int/
topics/cholera/publications/cholera_vaccines_emergencies_2005.pdf).
4. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. Genève,
Organisation mondiale de la Santé, 2005 (http://www.who.int/entity/child_adolescent_health/
documents/9241593180/en/).
5. Premières étapes de la prise en charge d’une flambée de diarrhée aiguë. Genève, Organisation
mondiale de la Santé, 2004 (WHO/CDS/CSR/NCS/2003.7 Rev1; http://www.who.int/topics/
cholera/publications/first_steps/en/index.html).
6. Flambées de choléra : évaluation des mesures prises en cas de flambées et amélioration de la
préparation. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2004 (WHO/CDS/CPEZFK/2004.4;
http://www.who.int/topics/cholera/publications/cholera_outbreak/en/index.html).
5
cholé[email protected].
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
21
7. Les maladies diarrhéiques aiguës dans les situations d’urgence : mesures essentielles. Genève,
Organisation mondiale de la Santé, 2004 (WHO/CDS/CPE/ZFK/2004.6; http://www.who.int/
topics/cholera/publications/critical_steps/fr/index.html).
8. Laboratory methods for the diagnosis of epidemic dysentery and cholera. Genève, Organisation
mondiale de la Santé, 1999 (WHO/CDS/CSR/EDC/99.8; http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/
diseaseinfo/cholera/complete.pdf).
CHOLÉRA
9. Prevention and control of cholera outbreaks – WHO policy and recommendations (http://www.
emro.who.int/CSR/Media/PDF/cholera_whopolicy.pdf).
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
22
COQUELUCHE (CHANT DU COQ)
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
Nombre annuel de cas notifiés en République centrafricaine
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Année
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2
65
87
561
80
10
1 358
D’après : WHO vaccine-preventable diseases monitoring system, 2008 global summary (au 1er août 2008)
(http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tsincidenceper.htm).
Tchad
Aucune donnée disponible.
Description
Agent infectieux
Bordetella pertussis, bacille de la coqueluche.
Définition de cas
Tableau clinique
Le stade initial – stade catarrhal – se caractérise par une rhinite (nez qui coule),
des éternuements, un peu de fièvre et une toux légère, intermittente, semblable à
un simple rhume. La maladie débute de façon insidieuse par une toux irritante qui
devient progressivement paroxystique (généralement en 1 à 2 semaines) et qui dure
au moins 1 à 2 mois.
Le patient a de nombreux accès ou quintes de toux rapprochés, apparemment provoqués par une difficulté à expectorer le mucus épais de l’arbre trachéo-bronchique.
La quinte de toux paroxystique se termine par une reprise inspiratoire caractéristique, longue et bruyante, comparable au chant du coq. Chez les très jeunes
enfants, les quintes de toux s’accompagnent parfois d’apnée (arrêt respiratoire)
pouvant entraîner une cyanose (coloration bleue de la peau et des muqueuses).
La coqueluche dure entre 4 et 8 semaines. Le rétablissement est progressif. Les
quintes de toux s’espacent et deviennent moins violentes. Cependant, on note
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
23
souvent, pendant plusieurs mois, la réapparition de quintes de toux paroxystique,
à la faveur de nouvelles infections respiratoires. La fièvre est généralement faible
pendant toute la durée de la maladie.
La pneumonie constitue une complication assez fréquente. Otite, hémorragies
(pétéchies sous-conjonctivales et épistaxis), convulsions, encéphalopathies et
décès sont plus rares.
Définition du cas clinique
Personne chez qui un médecin a diagnostiqué la coqueluche ; ou
Personne présentant une toux pendant au moins 2 semaines avec au moins
un des symptômes suivants :
accès de toux paroxystique (quintes) ;
COQUELUCHE (CHANT DU COQ)
Les complications sont plus fréquentes et plus graves chez les nourrissons les plus
jeunes. Dans les pays en développement, on estime les taux de létalité à 3,7% chez
les enfants de moins d’1 an et à 1% chez les enfants de 1 à 4 ans. Les individus plus
âgés (adolescents et adultes) et ceux qui sont partiellement protégés par la vaccination, peuvent également contracter l’infection par B. pertussis, mais il s’agira
généralement d’une forme atténuée de la maladie.
reprise inspiratoire “chant du coq” ;
vomissements après la toux (déclenchés immédiatement par la toux) sans
autre cause apparente.
I
Critères de laboratoire
Isolation de B. pertussis ;
détection de séquences génomiques par PCR (réaction en chaîne par polymérase) ;
sérologie positive sur sérums appariés.
II
Classification des cas
Cas suspect : cas compatible avec la définition du cas clinique.
Cas confirmé : cas suspect confirmé par le laboratoire.
III
Mode de transmission
La coqueluche se transmet essentiellement par voie aérienne, par contact direct
avec les sécrétions des muqueuses respiratoires de personnes infectées. L’homme
est le seul hôte. Bien que la maladie soit atténuée chez les personnes plus âgées,
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
24
celles-ci peuvent transmettre l’infection à d’autres individus vulnérables, notamment les nourrissons non vaccinés ou sous-immunisés. Très souvent, dans un foyer
où l’on observe plusieurs cas de coqueluche, le cas initial est souvent un adulte.
Période d’incubation
Elle dure généralement entre 7 et 10 jours et dépasse rarement 14 jours.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Période de contagion
La coqueluche est extrêmement contagieuse (90%) au début de la maladie, pendant
le stade catarrhal. La contagiosité diminue progressivement après l’apparition des
quintes de toux paroxystique. En l’absence de traitement, les malades peuvent
rester contagieux jusqu’à 3 semaines après l’installation de la toux paroxystique
et jusqu’à 5 jours après l’instauration du traitement.
Epidémiologie
Considérations générales
Les épidémies de coqueluche sont fréquentes dans les contextes de déplacement de
populations, mais il est rare d’obtenir un diagnostic de laboratoire définitif, sans
doute parce qu’il est difficile d’avoir confirmation par le laboratoire des cas suspects. Il existe plusieurs facteurs de risque de transmission dans des situations
telles que celles observées en RCA : faibles taux de vaccination systématique (en
2005, les estimations de la couverture par le DTP3 étaient inférieures à 40%),
surpeuplement, malnutrition et co-infections (VIH, paludisme, tuberculose, etc.).
Les variations du nombre de cas notifiés traduisent la faiblesse du système de surveillance et masquent sans doute le véritable nombre de cas.
Exemples d’épidémies qui se sont produites dans des situations d’urgence humanitaire :
1. République démocratique du Congo, janvier 1999 à février 2000 : 1136 cas,
dont 23 décès (2%). La couverture vaccinale (DTP1) des nourrissons de moins
de 12 mois dans la zone affectée était estimée à 32%. Les activités de riposte à
l’épidémie ont consisté à faciliter la prise en charge des cas en procurant de
l’érythromycine, une surveillance active et en renforçant les services du PEV.
Par peur des effets secondaires, la population a mal accepté la campagne de
vaccination mise en place après l’épidémie.
2. République démocratique du Congo, 2001 : 2633 cas, dont 17 décès (0,6%). 89%
des cas n’avaient pas plus de 5 ans. Les cas étaient définis comme suit : critères
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
25
caractéristiques de la toux, «reprise» inspiratoire, et vomissement après les
quintes pendant 2 semaines au plus (cas suspect) ou plus de 2 semaines (cas
probable). Les cas suspects ont reçu un traitement à base d’érythromycine
pendant 2 semaines. Dans un village, une campagne de vaccination a ciblé
les enfants de 6 à 72 mois, avec un taux de couverture de 81%.
4. Soudan, 2004 : nombre de cas inconnu, 300 décès, aucun diagnostic de laboratoire définitif, mais diagnostic clinique de la coqueluche. Les populations
touchées vivaient dans 2 régions reculées, non desservies par les services de
santé. Les mesures de lutte contre l’épidémie ont consisté à faire du porte à
porte pour traiter en masse à l’érythromycine les cas et tous les enfants, ainsi
que les contacts des familles affectées.
5. Soudan, 2005 : 419 cas, dont 13 décès (3,1%). Les activités de riposte ont consisté
à traiter en masse les cas et les contacts avec de l’érythromycine. Dans les
zones affectées, la vaccination systématique des enfants de moins de 5 ans a
été accélérée.
Dans les pays industrialisés, le taux de létalité de la coqueluche est très faible
(0,1%), tandis que dans les pays en développement, il est estimé à 3,9% pour les
nourrissons et à 1% pour les enfants de 1 à 14 ans. Les formes graves et mortelles
de la coqueluche sont principalement observées chez les très jeunes enfants non
vaccinés.
Toutefois, le taux de létalité peut atteindre 15% dans des populations non vaccinées
souffrant de malnutrition, avec une forte prévalence de co-infections. Les complications, plus particulièrement des bronchopneumonies, surviennent le plus
souvent chez les nourrissons de moins de 6 mois. L’incidence de l’encéphalopathie
associée à la coqueluche est de 0,9 pour 100 000.
Excepté dans le cas d’une réaction anaphylactique après la première administration du vaccin anticoquelucheux, il n’existe pas de contre-indication stricte à cette
vaccination. Tous les enfants, même ceux qui sont séropositifs pour le VIH, doivent
être vaccinés contre la coqueluche. L’opinion selon laquelle une encéphalopathie
antérieure pourrait être une contre-indication à la vaccination anticoquelucheuse
n’est étayée par aucune donnée.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
COQUELUCHE (CHANT DU COQ)
3. Afghanistan, 2003 : 115 cas, dont 17 décès (14,8%) dans une population frontalière isolée, dont le taux de couverture vaccinale était inférieur à 40%. Un
traitement de 10 jours à base d’érythromycine a été administré à tous les
enfants de moins de 15 ans vivant dans 189 villages des 5 sous-districts touchés
(indépendamment de leur statut vaccinal, du contact avec des cas ou de la
présence de symptômes).
I
II
III
IV
26
En dépit de son efficacité à prévenir la maladie clinique, la vaccination n’a qu’un
impact limité sur la circulation de B. pertussis, même dans les pays à forte couverture vaccinale.
Les enfants non immunisés restants et les individus plus âgés dont l’immunité
s’affaiblit peuvent servir de réservoirs à l’infection et transmettre B. pertussis aux
nourrissons qui ne sont pas encore vaccinés. Les adolescents et adultes vulnérables
permettent ainsi la survenue d’épidémies de coqueluche, même si les intervalles
inter-épidémiques sont plus longs grâce à une forte couverture vaccinale
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Distribution géographique
Il n’existe aucun détail concernant la distribution géographique des cas notifiés.
Saisonnalité
Il n’y a pas de profil saisonnier distinct pour la coqueluche, mais la fréquence des
cas semble plus élevée en été et à l’automne.
Seuil d’alerte
Un seul cas suffit à déclencher l’alerte et doit faire l’objet d’une investigation, surtout
s’il survient dans une zone à haut risque (c’est-à-dire où la couverture vaccinale
est faible).
Facteurs de risque accru
Mouvement de population
Les mouvements de population facilitent la propagation de B. pertussis.
Surpeuplement
La promiscuité facilite la transmission de la maladie, généralement introduite dans
un foyer par un frère ou une sœur plus âgés ou un parent.
Accès insuffisant aux services de santé
Ce qui se traduit également par un manque d’accès aux services de vaccination
systématique. Toutes les personnes non vaccinées sont vulnérables et la vaccination reste le pilier de la lutte contre la coqueluche. Par conséquent, une faible
couverture vaccinale est un facteur de risque important pour une transmission
accrue (couverture du vaccin diphthérie−tétanos−coqueluche (DTP3) inférieure
à 40% au Tchad et à 20% en RCA).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
27
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
Le traitement antibiotique stoppe l’évolution de la coqueluche (s’il est commencé
tôt) et élimine le microorganisme des sécrétions, réduisant ainsi la contagiosité,
sans pour autant atténuer les symptômes, excepté lorsqu’il est donné dès le stade
catarrhal ou dès le début du stade paroxystique. Le traitement symptomatique et
les soins de support sont importants.
Vaccination
La vaccination est le moyen le plus efficace de lutte contre la coqueluche. Il est
recommandé de procéder à une primovaccination contre B. pertussis avec le vaccin cellulaire entier (wP), combiné à l’administration des anatoxines diphtérique
et tétanique (DTP), à l’âge de 6, 10 et 14 semaines, suivi d’une 4ième dose à l’âge de
2 ans, quand les ressources le permettent. Il n’existe pas de vaccin anticoquelucheux simple.
Bien que les vaccins acellulaires (aP) entraînent moins de réactions postvaccinales
indésirables, leur coût élevé limite leur utilisation, si bien que les vaccins wP restent
les vaccins de choix dans certains pays.
Le vaccin anticoquelucheux (wP) n’est généralement pas administré aux enfants
de plus de 7 ans, d’une part parce qu’il peut provoquer des réactions locales indésirables plus importantes chez les grands enfants et les adultes, d’autre part parce
que la maladie est moins grave chez les enfants plus âgés.
Chez les enfants ayant reçu au moins 3 doses de vaccin anticoquelucheux, l’efficacité
de la vaccination dépasse 80%. La protection est plus élevée contre les formes graves
de la coqueluche et commence à faiblir au bout de 3 ans.
COQUELUCHE (CHANT DU COQ)
L’érythromycine ou l’estolate d’érythromycine est l’antibiotique de choix pour le
traitement de la coqueluche. Il doit être administré pendant 7 jours à tous les cas
de coqueluche et à toutes les personnes en contact avec eux, indépendamment
de l’âge et du statut vaccinal, ainsi qu’à tous ceux qui vivent sous le même toit
qu’un nourrisson de moins d’1 an. La clarithromycine et l’azithromycine sont
également efficaces.
I
II
III
Lutte contre les épidémies
La nature extrêmement contagieuse de la coqueluche entraîne un très grand nombre
de cas secondaires parmi les contacts non immuns. Une antibiothérapie prophylactique (érythromycine) au début de la période d’incubation pourra prévenir la
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
28
maladie, mais compte tenu des difficultés du diagnostic précoce, du coût des
médicaments et du risque de voir se développer une antibiorésistance, ce traitement prophylactique devra être réservé à des cas individuels soigneusement
choisis. Il faut en priorité :
Protéger les nourrissons de moins d’1 an et les femmes enceintes à 3 semaines
de leur terme, à cause du risque de transmission au nouveau-né ; et
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
stopper l’infection parmi les membres du foyer, surtout si celui-ci compte des
nourrissons de moins d’1 an et des femmes enceintes à moins de 3 semaines
de leur terme.
La stratégie s’appuie sur une chimioprophylaxie des contacts, dans les 14 jours
maximum suivant leur entrée en contact avec le cas initial.
Les cas initiaux doivent éviter tout contact avec les garderies, les écoles et autres
endroits regroupant des individus vulnérables, pendant une période de 5 jours
après le début du traitement ou de 3 semaines après l’apparition des quintes de
toux ou jusqu’à disparition de la toux, selon l’option qui se présente en premier.
Il faut vérifier et mettre à jour les vaccinations de tous les cas de coqueluche et de
leurs contacts.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
29
DIPHTÉRIE
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
Au 1er juillet 2008, aucun cas notifié à l’OMS en 2007.6
Tchad
Au 1er juillet 2008, aucun cas notifié à l’OMS entre 1999 et 2007.
Description
Agent infectieux
Définition de cas
Infection de l’appareil respiratoire supérieur se manifestant par une laryngite,
une pharyngite ou une amygdalite, avec présence de membranes grisâtres très
adhérentes sur les amygdales et/ou s’étendant jusque dans le rhinopharynx.
Tableau clinique
La diphtérie est une maladie aiguë due à une toxine produite par des souches de
Corynebacterium diphtheriae toxinogènes. Elle affecte les muqueuses de l’appareil
respiratoire (diphtérie respiratoire), la peau (diphtérie cutanée), et parfois d’autres
muqueuses (yeux, oreilles ou vagin). Les diphtéries cutanée et respiratoire correspondent à des infections localisées, rarement associées à une toxicité systémique.
Les symptômes de la diphtérie respiratoire apparaissent progressivement : malaise,
maux de gorge, difficulté à déglutir, perte d’appétit et faible fièvre (rarement supérieure à 38° C), s’accompagnant d’une atteinte laryngée et d’un enrouement. En
l’espace de 2 à 3 jours, une membrane grise très adhérente se forme sur la muqueuse
des amygdales et/ou sur le pharynx. Dans les cas graves, on observe une lymphadénopathie cervicale et un œdème du cou qui donne l’apparence « cou de taureau ».
L’extension de la membrane peut provoquer une obstruction extrêmement grave,
6
www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tsincidencedip.htm.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
DIPHTÉRIE
Bactérie Corynebacterium diphtheriae.
I
II
III
IV
30
voire même mortelle, des voies respiratoires. La toxine diphtérique peut entraîner
de très graves complications systémiques, notamment une myocardite et des
neuropathies. La diphtérie respiratoire, surtout chez les personnes non vaccinées,
constitue une urgence médicale dont le taux de létalité est compris entre 5 et 10%,
même avec traitement.
Confirmation par le laboratoire
Isolement de C. diphtheriae à partir d’un échantillon clinique.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Classification des cas
Cas probable : cas compatible avec le tableau clinique.
Cas confirmé : cas probable confirmé par le laboratoire ou cas probable ayant
été en contact récent avec un cas confirmé par le laboratoire.
Porteur : présence de C. diphtheriae dans le rhinopharynx et absence de
symptômes.
Remarque : les personnes chez lesquelles on a isolé C. diphtheriae et qui ne répondent pas au tableau clinique (porteurs sains) ne doivent pas être déclarées en tant
que cas probable ou confirmé.
Mode de transmission
La diphtérie se transmet par contact (généralement direct, rarement indirect) par
l’intermédiaire des gouttelettes respiratoires d’un cas ou d’un porteur, par voie
cutanée (à partir de lésions de la peau dans le cas de la diphtérie cutanée), ou plus
rarement par l’intermédiaire de vecteurs de contagion. Dans de rares cas, la maladie
peut être transmise par l’intermédiaire des aliments (le lait cru, par exemple).
Période d’incubation
Généralement comprise entre 2 et 5 jours, elle peut parfois durer plus longtemps.
Période de contagion
La période de contagion dure tant que C. diphtheriae n’a pas totalement disparu
des écoulements et des lésions, soit 2 semaines ou moins et rarement plus de
4 semaines. Les porteurs chroniques peuvent excréter le germe pendant 6 mois ou
plus. La maladie n’est généralement plus contagieuse 48 heures après l’administration d’antibiotiques.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
31
Epidémiologie
Considérations générales
Le taux de couverture vaccinale DPT3 est de 20% en RCA et de 40% au Tchad,
tandis qu’au niveau mondial, elle atteint 79%. Il existe un risque accru d’épidémies
pour les maladies du Programme élargi de vaccination (PEV) dont la couverture
vaccinale est faible (inférieure à 80%).7 Des épidémies de diphtérie peuvent ainsi
survenir quand une souche toxinogène de C. diphtheriae est introduite chez des
populations ayant une faible immunité de groupe (mauvaise couverture DTP3
chez les enfants, faible rappel naturel ou faible couverture avec des doses de rappel
de toxine diphtérique chez les adolescents et les adultes), d’autant plus quand le
contexte social ou naturel entraîne une promiscuité dans ces groupes à risque. C’est
ce qui arrive fréquemment quand il y a d’importants mouvements de populations
non vaccinées.
Distribution géographique
Seuil d’alerte
Tout cas probable doit faire l’objet d’une investigation.
DIPHTÉRIE
Dans toute la RCA et le Tchad.
Epidémies récentes
Aucune épidémie n’a été enregistrée.
I
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Les mouvements de population permettent l’importation du germe pathogène et
facilitent sa transmission.
II
Surpeuplement
La promiscuité facilite la transmission du germe pathogène.
III
Accès insuffisant aux services de santé
Un accès insuffisant aux services de santé limite l’accès des populations à la vaccination systématique, entraînant ainsi une faible immunité de groupe. Par ailleurs,
7
http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tsincidencedip.htm.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
32
la diminution du risque de transmission passe impérativement par la détection
précoce des cas et l’endiguement de leur propagation.
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
Le manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement favorise la propagation de
la diphtérie cutanée (conjointement avec la promiscuité).
Prévention et mesures de lutte
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
La lutte contre la diphtérie s’appuie sur trois mesures :
1. assurer une immunité élevée dans la population par la vaccination (prévention
primaire) ;
2. examen et traitement rapides des contacts (prévention secondaire de la propagation) ;
3. diagnostic précoce et prise en charge appropriée (prévention tertiaire des
complications et des décès).
Prise en charge
L’administration d’un sérum anti-diphtérique (antitoxine diphtérique) constitue
la pierre angulaire du traitement de la diphtérie respiratoire. Dans la mesure
où l’antitoxine neutralise la toxine diphtérique uniquement avant que celle-ci
ne pénètre dans les cellules, il est donc essentiel d’administrer le sérum antidiphtérique dès qu’un diagnostic présomptif est établi.
Remarque : l’administration de sérum antidiphtérique n’est pas indiquée en cas de
diphtérie cutanée.
Le sérum antidiphtérique est préparé à partir de sérum de cheval. Par conséquent,
il faut obligatoirement tester l’hypersensibilité des patients avant de l’administrer,
afin d’éviter toute réaction anaphylactique potentiellement mortelle.8
L’antibiothérapie tue le germe pathogène et présente ainsi trois avantages :
1. arrêt de la production de toxine ;
2. amélioration au niveau de l’infection locale ;
3. interruption de la propagation du germe aux personnes non infectées.
8
Protocole du test d’hypersensibilité: www.hpa.org.uk/cdph/issues/CDPHvol2/no4/guidelines.pdf ou
www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/diphtheria/dat/downloads/protocol_032504.pdf.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
33
Ne pas attendre les résultats de laboratoire pour commencer le traitement et mettre
en place les mesures de lutte.
Patients
Injection intramusculaire de l’antitoxine diphtérique (20 000–100 000 unités)
en une seule dose, immédiatement après que le prélèvement de gorge et le
test d’allergie aient été effectués (le dosage dépend du degré d’extension de la
maladie) ;9
plus:
Injection intramusculaire de procaïne pénicilline (25 000–50 000 unités/kg/
jour pour les enfants ; 1,2 millions d’unités/jour chez les adultes, en 2 doses)
ou érythromycine par voie parentérale (40–50 mg/kg/jour sans dépasser 2 g/
jour) jusqu’à ce que le patient puisse déglutir ;
Poursuivre l’antibiothérapie pendant 14 jours.
Isolement
DIPHTÉRIE
Puis, pénicilline V orale (125–250 mg 4 fois par jour) ou érythromycine par
voie orale (40–50 mg/kg/jour sans dépasser 2 g/jour divisé en 4 prises).
Diphtérie pharyngée : nécessité d’un isolement strict.
Diphtérie cutanée : l’isolement strict n’est pas nécessaire. Il faut cependant
prendre des précautions (mesures de barrière) pour éviter tout contact avec
les lésions cutanées.
I
Remarque : contracter la diphtérie ne confère pas forcément une immunité naturelle. Les patients doivent donc être vaccinés avant leur sortie de l’établissement
de soins.
II
Proches contacts
Surveillance pendant 7 jours de toutes les personnes au contact d’un cas de diphtérie,
indépendamment de leur statut vaccinal, et prélèvement de gorge. Tous devront
recevoir : une dose adaptée à l’âge de vaccin contenant l’anatoxine diphtérique,
sauf pour les personnes l’ayant déjà reçue dans les 12 derniers mois ; une seule dose
de benzathine-pénicilline G en intramusculaire (600 000 unités pour les enfants
9
Directives en matière de dosage: www.hpa.org.uk/cdph/issues/CDPHvol2/no4/guidelines.pdf.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
34
de moins de 6 ans ; 1,2 millions d’unités pour ceux qui ont 6 ans et plus). Une autre
alternative possible est l’administration d’érythromycine par voie orale pendant
7 jours. Si la culture du prélèvement de gorge est positive, on administrera une
antibiothérapie selon le protocole mentionné ci-dessous pour les patients.
Porteurs sains
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Les porteurs sains devront tous recevoir une seule dose de benzathine-pénicilline
G en intramusculaire (600 000 unités pour les enfants de moins de 6 ans ;
1,2 millions d’unités pour ceux de 6 ans et plus).
Vaccination
Pendant une épidémie, la population à risque doit être vaccinée le plus tôt possible.
Lorsque l’épidémie affecte des adultes, il faut vacciner les groupes les plus touchés
et à plus haut risque. Ces vaccinations seront répétées 1 à 2 mois plus tard pour que
les personnes concernées reçoivent au moins deux doses. Six à 12 mois plus tard,
toutes les personnes n’ayant pas d’antécédents de vaccination primaire devront
recevoir une troisième dose.
Il faut utiliser un vaccin combiné contenant les anatoxines diphtérique et tétanique
(DT) chez les enfants de moins de 7 ans ; on pourra utiliser le vaccin DTP quand
la couverture vaccinale DTP3 est faible. Chez les enfants plus âgés et les adultes,
on utilisera de préférence le vaccin Td (vaccin combiné contenant l’anatoxine
tétanique et une dose réduite d’anatoxine diphtérique). En cas d’indisponibilité
du vaccin Td, on pourra utiliser le vaccin DT dans ce contexte de lutte contre
une épidémie.
En dehors des contextes épidémiques, le schéma vaccinal pour une population
non vaccinée consiste à administrer une première série complète de 3 doses (les
deux premières doses à 1 ou 2 mois d’intervalle et la troisième 6 à 12 mois après
la seconde), en utilisant :
le DTP chez les moins de 7 ans ;
le Td (combinaison anatoxine tétanique et dose réduite d’anatoxine diphtérique)
chez les plus de 7 ans et les adultes ;
le PEV de routine qui comporte une première dose de DTP à l’âge de 6
semaines, la deuxième à 10 semaines, la troisième à 14 semaines et si les
ressources et les circonstances le permettent une quatrième dose de DTP à
l’âge de 2 ans.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
35
Lutte contre l’épidémie
Alerter les autorités sanitaires dès qu’un ou plusieurs cas probables sont
identifiés.
Confirmer l’épidémie suspectée selon les directives de l’OMS.
Etudier chaque cas probable : vérifier s’il remplit la définition de cas, consigner
la date d’apparition des symptômes, l’âge et le statut vaccinal.
Confirmer le diagnostic : prélèvements rhino-pharyngés pour mise en culture,
prélèvements à partir de plaies ou de lésions cutanées. Sous réserve de moyens
appropriés, déterminer le biotype et la toxigénicité de la souche de C. diphtheriae.
Mettre en place des mesures de réponse à l’épidémie : donner la priorité à la
prise en charge des cas et à la vaccination des populations dans les régions
qui ne sont pas encore touchées, mais auxquelles l’épidémie est susceptible
de s’étendre.
Vacciner les populations à risque dès que possible, surtout les enfants. Lors
d’une épidémie affectant des adultes, vacciner les groupes les plus touchés et
à plus haut risque. Répéter les vaccinations un mois plus tard, de sorte que les
personnes concernées reçoivent au moins deux doses.
Dans un contexte endémique, il faut utiliser le DT ou le DTP chez les enfants de
moins de 7 ans et le Td chez les enfants de plus de 7 ans, les adolescents et les
adultes (combinaison appropriée selon l’âge des anatoxines diphtérique et tétanique). On utilisera de préférence le vaccin Td (combinaison d’anatoxine tétanique
et d’une dose réduite d’anatoxine diphtérique).
Pour assurer la sécurité des injections vaccinales, il est conseillé d’utiliser des
seringues autobloquantes et des réceptacles de sécurité. Il faut veiller à l’élimination en toute sécurité des aiguilles usagées.
DIPHTÉRIE
Repérer les proches contacts et identifier les groupes de population à haut risque.
Les adultes en contact avec des cas doivent éviter le contact avec les enfants et
ne pas être autorisés à manipuler les aliments jusqu’à ce qu’il soit prouvé qu’ils
ne sont pas porteurs du pathogène.
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
36
DYSENTERIE BACILLAIRE (SHIGELLOSE)
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
Des épidémies à Shigella dysenteriae type 1 sensible à la ciprofloxacine se sont
déclarées de juin à octobre 2003 dans la préfecture d’Ouham-Pendè (379 cas, taux
de létalité : 6,9%).
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Tchad
Aucune information disponible.
Description
Agent infectieux
L’agent infectieux est une bactérie du genre Shigella qui comprend quatre espèces
(S. dysenteriae , S. flexneri, S. boydii et S. sonnei), également désignées sous l’appellation de sérogroupes A, B, C et D, respectivement. Chaque sérogroupe se divise
en sérotypes. S. sonnei et S. boydii provoquent une maladie relativement bénigne.
Bien que S. flexneri soit la cause principale de la shigellose endémique dans les
pays en développement, c’est Shigella dysenteriae sérotype 1 (Sd1) qui provoque
la forme la plus grave de la maladie et est généralement responsable d’épidémies
souvent importantes, parfois même à l’échelle régionale.
Définition de cas
Classification des cas
Cas suspect : diarrhée avec présence de sang visible à l’œil nu dans les selles.
Cas confirmé : cas suspect avec isolement de Shigella à partir des selles.
Mode de transmission
Shigella est transmise par voie oro-fécale, par le biais notamment d’aliments ou
d’eau contaminés. La dose infectante chez l’homme est très faible (10 à 100 micro­
organismes). Les mouches peuvent également transmettre la maladie. Les magasins
d’alimentation sont fréquemment sources de nourriture contaminée.
Période d’incubation
La période d’incubation est généralement comprise entre 1 et 3 jours et peut durer
jusqu’à une semaine pour Sd1.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
37
Période de contagion
En l’absence de traitement, la contagion est forte pendant la phase aiguë de l’infection
et persiste jusqu’à quatre semaines après la maladie. Elle dure de 2 à 3 jours quand
le malade reçoit un traitement approprié. Il existe des porteurs asymptomatiques.
Epidémiologie
On estime que la shigellose provoque chaque année dans le monde 80 millions
de cas de diarrhée sanglante et 700 000 décès. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent
des cas surviennent dans les pays en développement, avec 70% des cas et 60% des
décès concernant des enfants de moins de 5 ans. Chez les nourrissons de moins
de 6 mois, la maladie est rare. Dans les régions d’endémie, la maladie est plus
grave chez les jeunes enfants que chez les adultes, dont certains sont porteurs
asymptomatiques de l’infection. Les personnes âgées et les individus faibles ou
souffrant de malnutrition, quel que soit l’âge, sont plus particulièrement susceptibles de développer une forme grave de la maladie et d’en mourir. La détection
précoce des cas et l’utilisation d’une antibiothérapie sont indispensables.
Distribution géographique
Répandue dans le monde entier, la shigellose est endémique à la fois sous les climats tempéré et tropical, notamment en RCA et au Tchad. L’utilisation répandue
d’antimicrobiens a entraîné l’apparition de souches de Shigella multi-résistantes,
partout dans le monde, avec des variations géographiques considérables.
DYSENTERIE BACILLAIRE (SHIGELLOSE)
Considérations générales
I
Saisonnalité
Aucune donnée disponible.
II
Seuil d’alerte
En l’absence d’un seuil épidémique clairement défini, on suspectera une épidémie si :
il y a une augmentation soudaine et inhabituelle du nombre hebdomadaire de
nouveaux cas ou de décès provoqués par des diarrhées sanglantes ;
III
il y a une augmentation de la proportion de diarrhées sanglantes parmi les cas
de diarrhée ;
il y a cinq cas ou plus de diarrhées sanglantes liés entre eux.
L’un ou l’autre des scénarios ci-dessus doit automatiquement entraîner la recherche
en laboratoire de l’agent responsable de la maladie.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
38
Epidémies
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
La susceptibilité à la shigellose est générale. Les taux d’attaque secondaire dans les
foyers peuvent atteindre 40%. Les épidémies surviennent dans des conditions de
surpeuplement, quand les installations sanitaires sont insuffisantes et ne permettent pas une bonne hygiène personnelle. C’est le cas dans les camps de réfugiés, les
institutions pour enfants, les garderies, les hôpitaux psychiatriques et les prisons.
De telles conditions augmentent le risque de contamination des aliments par des
pathogènes fécaux.
On estime que le taux de létalité est inférieur à 1% chez les patients dont la maladie
ne nécessite pas une hospitalisation. Ce taux peut cependant atteindre 15%. Les
formes les plus graves de la maladie et un risque plus élevé de décès sont observés
chez les nourrissons, les adultes de plus de 50 ans, les enfants non allaités, les
enfants sortant d’une rougeole, les patients souffrant de malnutrition et tous ceux
qui présentent une déshydratation, une perte de connaissance, une hypo- ou une
hyperthermie, ou des antécédents de convulsions.
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Les mouvements de population augmentent le risque de transmission de l’agent
infectieux.
Surpeuplement
La promiscuité augmente le risque d’infection. Le risque d’épidémies à Sd1 est
élevé dans les camps (près d’un tiers de la population à risque est susceptible de
contracter la maladie).
Accès insuffisant aux services de santé
La diminution du risque de transmission passe impérativement par la détection
précoce des cas et l’endiguement de leur propagation.
Pénuries alimentaires
La malnutrition favorise l’invasion de l’appareil gastro-intestinal par le microorganisme et accroît la gravité de la maladie. A l’inverse, l’allaitement protège les
nourrissons et les jeunes enfants, raison pour laquelle il est important de continuer
à les nourrir au sein pendant la maladie.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
39
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
C’est l’un des principaux facteurs de risque, ce qui explique le risque élevé d’épidémie
à Sd1 dans les camps.
Autres facteurs de risque
Une mauvaise hygiène et l’absence de savon peuvent être à l’origine de la contamination des aliments, notamment sur les étals de nourriture.
Prise en charge des cas
Pour diminuer la gravité et la durée de la shigellose, il est très important de traiter les
cas de façon précoce et appropriée avec un antimicrobien efficace. Le choix de ce dernier dépendra des profils de résistance des souches bactériennes et de sa disponibilité.
En Afrique, la vitesse d’apparition de la résistance de Sd1 aux antimicrobiens est
une réelle préoccupation. Il est donc indispensable de confirmer/tester la sensibilité
de S. dysenteriae aux antibiotiques dès les tous premiers stades d’une épidémie,
mais aussi sur toute sa durée, en effectuant des analyses de selles régulières, dans
la mesure où les profils d’antibiorésistance peuvent varier au cours de l’épidémie.
La ciprofloxacine est actuellement l’antibiotique de première ligne conseillé dans
le traitement d’une shigellose à Sd1. Il n’existe aucune donnée concernant l’antibiorésistance des bactéries impliquées dans les shigelloses en RCA et au Tchad.
DYSENTERIE BACILLAIRE (SHIGELLOSE)
Prévention et mesures de lutte
I
Recommandations pour le traitement des infections à Shigella
dysenteriae type 1a
Groupe de patients/
traitement
Dose
Fréquence
d’administration
Durée du traitement
Adultes : ciprofloxacine
500 mg
Deux fois par jour
3 jours
Enfants : ciprofloxacine
250 mg/15 kg de poids
corporel
Deux fois par jour
3 jours
Enfants de moins de 6
mois : ajouter du zinc
10 mg
Une fois par jour
2 semaines
Enfants de 6 mois à 3 ans :
ajouter du zinc
20 mg
Une fois par jour
2 semaines
a
L’acquisition rapide d’une résistance aux antimicrobiens constitue un sérieux problème. Sd1 est généralement résistante à l’ampicilline et au triméthoprime−sulfaméthoxazole (TMP–SMX).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
II
III
IV
40
Il faut également réhydrater le malade en utilisant des sels de réhydratation orale
(SRO), continuer à le nourrir (collations fréquentes) et lui donner des antipyrétiques pour réduire la fièvre quand elle est élevée.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
On trouvera des conseils plus détaillés concernant la façon de réhydrater un enfant
et de le nourrir lors d’un épisode diarrhéique dans le manuel « The treatment of
diarrhoea, A manual for physicians and other senior health workers ». Pour davantage d’information, consulter la bibliographie complémentaire, ainsi que le paragraphe consacré à la « santé de l’enfant dans des situations d’urgence » en Annexe 3.
L’infection à Sd1 est souvent plus grave, voire même fatale, chez les jeunes enfants,
les personnes âgées et les individus souffrant de malnutrition. Il est donc essentiel
de les traiter rapidement. En cas d’approvisionnement insuffisant, les antibiotiques
doivent être réservés en priorité à ces groupes à haut risque.
Dans la mesure où l’allaitement joue un rôle protecteur, il est indispensable de
continuer à allaiter les nourrissons et les jeunes enfants pendant la maladie.
Prévention
Consulter le paragraphe « prévention » concernant les maladies diarrhéiques, le
paragraphe « Eau, assainissement et santé » en Annexe 4, et les références (2) et
(3) de la bibliographie complémentaire.
Lutte contre les épidémies
Il faut informer les autorités sanitaires dès qu’un ou plusieurs cas suspects sont
identifiés. La détection précoce et la notification des cas de dysenterie épidémique,
surtout chez les adultes, permet la mobilisation à temps des ressources nécessaires
à la prise en charge appropriée des patients et à la mise en place des mesures de
lutte. Les épidémies doivent être confirmées conformément aux directives de l’OMS.
Pour obtenir confirmation d’une épidémie à Sd1, il faut faire des prélèvements
rectaux chez tous les cas suspects et les envoyer immédiatement au laboratoire,
dans un milieu de culture approprié (Cary-Blair, par exemple) conservé entre 0
et 4°C. De préférence, l’échantillon sera analysé dans les 2 heures qui suivent le
prélèvement. En effet, la viabilité des bactéries conservées dans un milieu de CaryBlair réfrigéré, pendant 1 à 3 jours, est variable et les résultats des analyses de
laboratoire sont donc peu fiables. Par conséquent, il est conseillé de réaliser des
analyses sur 10 à 20 échantillons pour confirmer l’épidémie, identifier la souche
pathogène et sa sensibilité aux antibiotiques. Quand on ne dispose pas de milieu
de Cary-Blair, il est également possible d’envoyer des échantillons de selles fraîcheProfil épidémiologique des maladies transmissibles
41
ment prélevés au laboratoire. Dans ce cas, l’analyse devra être effectuée dans les 6
heures qui suivent le prélèvement. Une fois l’épidémie confirmée, il n’est pas nécessaire d’obtenir confirmation de laboratoire pour chaque patient.
L’analyse de la sensibilité aux antimicrobiens des isolats de Sd1 doit être effectuée
à intervalles de temps réguliers, pour déterminer si le protocole de traitement reste
approprié. Il existe des laboratoires de référence internationaux chargés d’aider à
identifier le microorganisme et à confirmer son profil d’antibiorésistance.
Les sujets que l’on sait porteurs d’une infection à Shigella ne doivent pas être
chargés de la manipulation des aliments et des soins donnés aux enfants ou aux
malades. Il faut insister auprès des patients sur l’importance et l’efficacité du lavage
des mains à l’eau et au savon, après défécation, comme moyen de réduire le risque
de transmission.
Bibliographie complémentaire
1. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. Genève,
Organisation mondiale de la Santé, 2005 (www.who.int/entity/child_adolescent_health/
documents/9241593180/en/).
2. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1.
Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005 (www.who.int/topics/cholera/publications/
shigellosis/en/index.html).
3. Les maladies diarrhéiques aiguës dans les situations d’urgence complexes: mesures essentielles.
Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2004 (www.who.int/topics/cholera/publications/
critical_steps/en/index.html).
4. Premières étapes de la prise en charge d’une flambée de diarrhée aiguë. Genève, Organisation
mondiale de la Santé, 2003 (WHO/CDS/CSR/NCS/2003.7 Rev 1; www.who.int/cholera/
publications/first_steps/en/index.html).
5. Emerging issues in water and infectious disease (www.who.int/water_sanitation_health/
emerging/en/).
DYSENTERIE BACILLAIRE (SHIGELLOSE)
Ne pas attendre les résultats de laboratoire pour commencer le traitement et mettre
en place des mesures de lutte contre la maladie.
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
42
FIÈVRE JAUNE
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Epidémies :
Avril 2008 : préfecture d’Ouham-Pendè ; 2 cas suspects (1 cas confirmé par
le laboratoire) ; 1 décès ; taux de létalité=50%. Organisation d’une campagne
de vaccination réactive de masse dans 5 communes (Birvan Bolé, Bozoum,
Danayénin, Dan Gbabiri et Kouazo) en juin 2008 ; 56 519 personnes ont été
vaccinées, avec une couverture administrative notifiée de 98,7 %.
Novembre 2006 : cas de fièvre jaune confirmé par le laboratoire notifié dans
un village de la localité Boyali II, préfecture de Bossembele. Lors de l’investigation, aucun autre cas n’a été identifié. L’enquête entomologique n’a pas révélé
la présence de moustiques Aedes. Une campagne de vaccination de masse a été
organisée et 6000 personnes ont été vaccinées, soit 105% de la cible attendue
(couverture administrative notifiée).
Opérationnelle depuis mi 2006, la surveillance de la fièvre jaune basée sur les cas
a déjà atteint ses objectifs (taux d’investigation ≥ 2,0 pour 100 000 habitants et
plus de 80% des districts ont investigué au moins 1 cas suspect avec prélèvement
sanguin).10
Tchad
Aucun cas notifié depuis 2006.11
Description
Agent infectieux
Le virus de la fièvre jaune, ou virus amaril, appartient au genre des Flavivirus.
10 http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tsincidencemea.htm.
11 http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_IVB_2007_eng.pdf; http://www.who.int/immunization_
monitoring/en/globalsummary/timeseries/tsincidencemea.htm.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
43
Définition de cas
Tableau clinique
La maladie est caractérisée par un accès de fièvre aiguë suivi d’un ictère dans les
2 semaines suivant l’apparition des premiers symptômes. Des manifestations
hémorragiques et des signes d’insuffisance rénale peuvent se produire. On distingue ainsi deux phases :
Phase toxique. La fièvre réapparaît, le malade développe rapidement un ictère
et se plaint de douleurs abdominales accompagnées de vomissements. Des
hémorragies peuvent également se produire au niveau de la bouche, du nez,
des yeux et/ou de l’estomac. A ce stade, on trouve du sang dans les vomissures
et les selles. On observe également une détérioration de la fonction rénale qui
peut aller de la protéinurie (albuminurie) à une insuffisance rénale complète
avec anurie. La moitié des patients en phase toxique meurent au bout de 7 à 10
jours. Les autres guérissent sans séquelles importantes.
FIÈVRE JAUNE
Phase aiguë. Bien que certains cas ne présentent aucun symptôme, la première
phase de la maladie est normalement caractérisée par de la fièvre, des douleurs
musculaires (surtout du dos), des céphalées, des frissons, une perte d’appétit,
des nausées et/ou des vomissements. Souvent, la fièvre est paradoxalement
associée à un ralentissement du pouls (symptôme de Faget). Au bout de 3 à 4
jours, l’état des malades s’améliore, avec disparition des symptômes. Toutefois,
chez 15% des patients, la maladie entre dans une phase toxique.
I
Critères de laboratoire
Isolement du virus amaril ; ou
présence d’IgM antiamariles spécifiques ou multiplication par au moins 4 des
taux d’IgG sériques entre des sérums appariés (sérum de phase aiguë et sérum
de phase convalescente) ; ou
histopathologie positive du foie post mortem ; ou
II
détection immunocytochimique d’antigènes du virus amaril dans les tissus ; ou
détection des séquences génomiques du virus amaril dans le sang ou les organes
par réaction en chaîne par polymérase (PCR).
III
Classification des cas
Suspect : cas compatible avec le tableau clinique.
Probable : non applicable.
Confirmé : cas suspect confirmé par le laboratoire (laboratoire national de référence) ou ayant un lien épidémiologique avec un cas confirmé ou une épidémie.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
44
Mode de transmission
Le virus est transmis par les piqûres de moustique. En Afrique, dans les zones
forestières, les vecteurs de la fièvre jaune appartiennent au genre Aedes : A. africanus,
A. simpsoni, A. furcifer. En zones urbaines, A. aegypti est l’espèce vectrice (espèce
qui pique toute la journée).
Période d’incubation
Elle dure de 3 à 6 jours.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Période de contagion
Le sang des malades est source de contamination pour les moustiques peu de temps
après l’apparition de la fièvre et pendant les 3 à 5 premiers jours de la maladie. La
fièvre jaune est une maladie très contagieuse là où co-existent de nombreuses
personnes vulnérables et des moustiques en abondance. Une fois infectés, les
moustiques le restent toute leur vie.
Epidémiologie
Considérations générales
Ces 20 dernières années, les épidémies de fièvre jaune ont été en hausse dans le
monde. Le nombre de moustiques s’accroît, ainsi que leurs habitats et les populations à risque. On ne connaît pas l’étendue précise de la morbidité et de la mortalité
provoquées par la fièvre jaune, car la surveillance de la maladie n’est pas suffisante
pour détecter les cas de fièvre jaune selvatique susceptibles de survenir dans des
zones reculées. Par ailleurs, une épidémie de fièvre jaune peut passer inaperçue,
dans la mesure où il existe une large gamme de signes et de symptômes qui se
confondent avec ceux d’autres maladies, si bien qu’il est difficile pour les agents
de santé de poser un diagnostic définitif de fièvre jaune d’après le seul tableau
clinique. Les cas modérés peuvent passer inaperçus, car le patient sera probablement traité à domicile et n’ira pas consulter un établissement médical.
Distribution géographique
L’Afrique compte 33 pays exposés au risque de fièvre jaune. Ces pays, dont font
partie la RCA et le Sud du Tchad, se situent dans une bande de territoire s’étendant
du 15ième degré de latitude nord au 10ième degré de latitude sud. Dans ces régions,
le virus est présent en permanence avec de faibles taux d’infection (situation
d’endémie).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
45
La présence virale peut s’amplifier pour donner de véritables épidémies, d’autant
que la surveillance est insuffisante et que la maladie est difficile à identifier dans
les premiers stades et facile à confondre avec d’autres maladies plus courantes
(par ex ; paludisme, typhoïde, dengue, empoisonnement).
Les trois cycles de transmission de la fièvre jaune se rencontrent en Afrique :
selvatique, intermédiaire et urbain.
1. la fièvre jaune selvatique donne généralement des cas sporadiques, le plus
souvent parmi les hommes jeunes qui travaillent dans la forêt.
2. la fièvre jaune intermédiaire donne des épidémies d’ampleur limitée qui surviennent dans les savanes humides ou semi humides. Des cas peuvent se déclarer
simultanément dans des villages séparés d’une même région.
3. la fièvre jaune urbaine donne de vastes épidémies qui tendent à se propager à
partir d’une source pour couvrir une région étendue.
Dans les forêts où le virus circule entre les moustiques et les singes, le risque de
maladie est permanent tout au long de l’année. Dans les champs ou les savanes, en
dehors des forêts, la transmission trans-ovarienne assure la présence permanente
du virus, même pendant la saison sèche.
Seuil d’alerte
Un cas confirmé doit être considéré comme une épidémie et déclencher la mise en
œuvre rapide de mesures de lutte. La fièvre jaune représente un grave problème de
santé publique au niveau infrarégional, où des cas sont périodiquement notifiés
depuis plusieurs décennies. Le risque de résurgence d’importantes épidémies de
fièvre jaune, surtout dans les milieux urbains fortement peuplés, augmente pour
plusieurs raisons, notamment la faible couverture vaccinale antiamarile, l’invasion
des zones urbaines par A. aegypti et la modification de l’équilibre démographique
dans la plupart des pays, avec des populations en majorité rurales au départ qui
deviennent en majorité urbaines.
FIÈVRE JAUNE
Saisonnalité
I
II
III
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Les individus non vaccinés qui vont dans des régions d’endémie constituent des
populations à risque. Les changements d’utilisation des sols constituent également
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
46
un facteur de risque. Enfin, le déplacement des populations des zones rurales vers
les zones urbaines, comme lors des situations d’urgence, va conduire un grand
nombre de personnes à vivre dans des conditions de pauvreté, de promiscuité et
d’hygiène insuffisante, qui amplifient le risque de transmission.
Surpeuplement
Densité de population accrue et risque d’exposition plus élevé aux piqûres de
moustiques dans les abris temporaires.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Accès insuffisant aux services de santé
Echec des programmes de vaccination.
Augmentation des taux de létalité, en raison du manque de prise en charge
appropriée des cas.
Des taux persistants de faible couverture vaccinale antiamarile associés à des
programmes de lutte anti-vectorielle insuffisants aggravent le risque de transmission de la maladie.
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
Il n’existe pas de traitement spécifique de la fièvre jaune.
Les sels de réhydratation orale permettent de remédier à la déshydratation et
à la fièvre.
Des soins intensifs peuvent améliorer l’issue de la maladie, mais ils sont rarement disponibles.
Lutte contre les épidémies
Quand les moustiques infestés propagent la fièvre jaune aux humains, les conditions nécessaires à la survenue d’épidémies sont alors réunies. En fonction des
schémas de déplacement des personnes infectées ou des moustiques infectés,
l’épidémie se propage de village en village et dans les villes. En situation d’épidémie, il faut mettre en place :
Une vaccination de masse avec le vaccin antiamaril.
Des mesures anti-moustiques d’urgence.
élimination des gîtes larvaires potentiels (la plus importante mesure antimoustique dans la lutte contre la fièvre jaune) ;
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
47
pulvérisations pour tuer les moustiques adultes (mesure moins importante
en raison d’un faible impact) ;
utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide pour les cas hospitalisés.
Prévention
La vaccination est la mesure préventive la plus importante contre la fièvre jaune.
Dans les zones d’endémie, il convient de procéder à une vaccination systématique
en incorporant le vaccin antiamaril aux programmes de vaccination infantile de
routine et aux campagnes de vaccination préventive de masse. Toutefois, pour
des raisons théoriques, la vaccination antiamarile n’est pas recommandée chez
les sujets séropositifs pour le VIH symptomatiques et autres personnes immunodéprimées. Elle n’est pas non plus conseillée chez la femme enceinte.
1. Vacciner la population âgée de plus de 9 mois dans les districts où la couverture est inférieure à 80% ; en cas de ressources limitées, une intervention
moins coûteuse consistera à vacciner uniquement les enfants âgés de 9 mois à
14 ans, de façon à atteindre au moins 50% de la population ; dans les zones à
risque, la vaccination antiamarile doit être incorporée aux activités de routine
du Programme élargi de Vaccination. En 1989, La RCA a ainsi intégré le vaccin
antiamaril à la vaccination de routine.
FIÈVRE JAUNE
Stratégies recommandées pour les programmes de lutte contre la fièvre jaune :
2. Campagnes de vaccination de masse, là où c’est nécessaire, pour prévenir les
épidémies.
I
3. Améliorer la surveillance de la maladie pour permettre une détection précoce
des épidémies et une riposte dans les plus brefs délais.
4. Mettre en place des mesures de lutte anti-vectorielle efficaces contre A. aegypti
dans les centres urbains.
La surveillance de la fièvre jaune est essentielle pour déterminer l’incidence de la
maladie, permettre la prédiction et la détection précoce des épidémies et évaluer
l’impact des mesures de lutte. Les cas de fièvre jaune dans le monde doivent être
notifiés en vertu du Règlement sanitaire international (RSI).
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
48
FIÈVRE DE LA VALLÉE DU RIFT
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Une sérologie positive a été observée chez des animaux, en République centrafricaine et au Tchad, mais aucune épidémie n’a été notifiée chez l’animal ou chez
l’homme. Les agents de santé noteront une forte présomption de fièvre de la vallée
du Rift (FVR) chez des patients présentant des troubles hémorragiques (par ex. :
gynécologiques et diarrhée sanglante) ou lors de l’investigation d’une épidémie
d’origine inconnue.
Description
Agent infectieux
Le virus de la FVR appartient au genre des Phlebovirus, l’un des 5 genres de la
famille des Bunyaviridae responsable de zoonoses (maladies touchant principalement les animaux, mais pouvant aussi parfois affecter l’homme).
Définition de cas
Définition du cas clinique
Dans 98% des cas, la maladie passe inaperçue et se caractérise par un syndrome
grippal avec une brutale montée de fièvre, des douleurs musculaires, articulaires,
et des céphalées. La fièvre peut ou non présenter un aspect biphasique. L’hyper­
leucocytose est suivie d’une leucopénie. Chez certains patients, on observe également une raideur de la nuque, une sensibilité à la lumière, une perte d’appétit, des
nausées et des vomissements, si bien qu’on peut parfois confondre les premiers
stades de la FVR avec une méningite. Ces symptômes durent généralement de
4 à 7 jours, après quoi on peut détecter des anticorps (IgM et IgG), en même temps
que l’on observe la disparition du virus dans le sang.
Dans 2% des cas de FVR, les patients développent de graves complications :
1. Forme oculaire (la plus fréquente, environ 1% des cas de FVR) : chorio-rétinite,
cécité temporaire. La chorio-rétinite apparaît 1 à 3 semaines après la manifestation des premiers symptômes. Les patients signalent une vision trouble ou
une perte de l’acuité visuelle. Ces symptômes se résorbent spontanément en
10 à 12 semaines. La rétinite maculaire, la rétinite paramaculaire et l’atrophie
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
49
optique sont les principaux responsables de la perte de vue chez les patients
souffrant de FVR. En effet, la baisse de l’acuité visuelle est définitive (50% des
cas), si le disque optique est atteint. Les décès sont rares.
3. Forme ictéro-hémorragique : 2 à 4 jours après le début de la maladie, le patient
présente les signes d’une atteinte hépatique grave, notamment un ictère et des
hémorragies pouvant entraîner la mort (vomissements de sang, sang dans les
selles, purpura – saignements cutanés internes) ou saignements des gencives. Le
taux de létalité peut alors atteindre 50%. Le décès survient dans les 3 à 6 jours
après l’apparition des symptômes. On peut détecter le virus dans la circulation
sanguine pendant une dizaine de jours.
Critères de laboratoire
La RT-PCR (transcriptase inverse suivie de la réaction en chaîne par polymérase)
permet de détecter le virus dans le sang du patient dès le début de la maladie, entre
le premier et le cinquième jour, et plus tard s’il n’y a pas de réponse immunitaire.
Les tests sérologiques permettent de distinguer la FVR des autres fièvres d’origine
virale ou inconnue. L’analyse d’ARN facilite le diagnostic. La réponse immunitaire
à l’infection est détectable 4 à 7 jours après la contamination, avec l’apparition
d’IgM et d’IgG et la disparition du virus dans la circulation sanguine. Les dosages
immuno-enzymatiques (ELISA ou EIA) permettent de mettre en évidence la
présence d’IgM spécifiques du virus. Pendant la phase virémique de la maladie,
il est également possible de détecter dans le sang le virus lui-même ou son génome
révélé par RT-PCR. Enfin, on peut détecter le virus dans les tissus post-mortem,
au moyen de diverses techniques, notamment de propagation virale (dans des
cultures cellulaires ou après inoculation dans des animaux), de détection d’antigènes et par RT-PCR.
Diagnostic au niveau communautaire
On suspectera une FVR quand des épisodes de pluviosité anormalement élevés
sont suivis d’un grand nombre d’avortements et d’un fort taux de mortalité associé
à une nécrose hépatique chez les animaux nouveau-nés, et que l’on observe également des hémorragies et un syndrome grippal chez des personnes manipulant les
animaux ou leurs produits dérivés.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
FIÈVRE DE LA VALLÉE DU RIFT
2. Forme méningo-encéphalique : intenses céphalées et méningites, pertes de
mémoire, hallucinations, vertiges, coma. Ces troubles surviennent environ
1 à 3 semaines après la manifestation des premiers symptômes. Les décès sont
rares. Des séquelles neurologiques apparaissent parfois plus tard.
I
II
III
IV
50
Mode de transmission
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Dans la grande majorité des cas (90%), l’infection se produit chez l’homme à la
suite d’un contact direct ou indirect avec du sang ou des organes d’animaux infectés
(ex. : foie, rate). La contamination humaine est donc liée à la manipulation de tissus
animaux, au cours de l’abattage ou d’autopsies (par des éleveurs, le personnel des
abattoirs, des vétérinaires, etc.). Le virus peut pénétrer chez l’homme par inoculation (en cas de lésion cutanée ou de blessure avec un couteau souillé).
Certaines infections humaines font suite à des piqûres de moustiques infectés,
principalement du genre Aedes. L’infection trans-ovarienne de A. mcintoshi (les
moustiques femelles infectés transmettent directement le virus à leurs œufs)
contribue au maintien du virus de la FVR dans les foyers enzootiques. Il existe
plusieurs espèces de moustiques vecteurs de ce virus. Ainsi, d’autres espèces
arthropodes, telles que C. pipens, ont également été associées à des flambées de
FVR. Les mouches hématophages peuvent également transmettre le virus de la
FVR (transmission mécanique). Enfin, l’inhalation d’aérosols a également abouti
à la contamination d’employés de laboratoire. A ce jour, il n’y a aucun cas documenté de transmission interhumaine.
Période d’incubation
Elle est généralement comprise entre 2 et 12 jours.
Période de contagion
Il n’y a pas de transmission interhumaine. Les moustiques infectés transmettent
probablement le virus toute leur de vie. La virémie est indispensable à l’infection
des insectes vecteurs. Elle a généralement lieu au début de l’infection clinique
chez l’homme.
Epidémiologie
Considérations générales
La FVR a été identifiée pour la première fois en 1931, lors de l’investigation d’une
épidémie touchant les moutons d’une ferme au nord du Lac Naivasha, dans la
vallée du Rift, au Kenya. On a ensuite signalé des flambées de FVR en Afrique
subsaharienne et en Afrique du Nord. En 1997-1998, une importante épidémie
s’est déclarée au Kenya et en Somalie. En septembre 2000, des cas de FVR ont été
signalés pour la première fois en dehors du continent africain, dans des pays voisins (en Arabie saoudite et au Yémen). L’extension de la FVR à la péninsule arabe
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
51
soulève le problème de la menace que pourrait représenter son extension à d’autres
parties de l’Asie et à l’Europe.
La FVR est une zoonose virale touchant principalement les animaux, mais pouvant
aussi contaminer l’homme.
Plusieurs espèces animales peuvent être contaminées par le virus de la FVR (bovins,
moutons, chameaux et chèvres). Il semble que les moutons soient plus sensibles que
les bovins, alors que les chèvres sont moins sensibles que les moutons ou les bovins.
Une épizootie (épidémie chez l’animal) de FVR se manifeste généralement par une
vague d’avortements inexpliqués dans le cheptel :
la sensibilité des animaux aux formes graves de la maladie varie avec l’âge :
plus de 90% des agneaux infectés par la FVR meurent, alors que la mortalité
chute jusqu’à 10% chez le mouton adulte.
Une épizootie peut être le signe annonciateur du déclenchement d’une épidémie
chez l’homme :
Dans la grande majorité des cas, l’infection chez l’homme se produit par contact
direct ou indirect avec du sang ou des organes d’animaux contaminés. Le virus
peut se transmettre à l’homme lors de la manipulation de tissus animaux
pendant l’abattage ou le dépeçage, au cours des mises bas et des interventions
vétérinaires, ou bien encore à l’occasion de l’élimination des carcasses ou des
fœtus. Certains groups professionnels, comme les éleveurs, les agriculteurs,
les employés aux abattoirs et les vétérinaires, sont donc davantage exposés au
risque d’infection. Le virus peut contaminer l’homme par inoculation, par
exemple en cas de blessure avec un couteau souillé ou contact avec une lésion
cutanée, ou par inhalation d’aérosols produits au cours de l’abattage des animaux infectés. Des employés de laboratoire ont également été contaminés par
des aérosols.
Il semble que l’homme puisse également être contaminé par le virus de la
FVR en ingérant du lait cru ou non pasteurisé provenant d’animaux infectés.
Il y a également eu des infections humaines suite à des piqûres de moustiques,
le plus souvent du genre Aedes.
Les mouches hématophages (qui se nourrissent de sang) peuvent aussi transmettre le virus de la FVR.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
FIÈVRE DE LA VALLÉE DU RIFT
le taux d’avortement chez les brebis pleines atteint presque 100%;
I
II
III
IV
52
A ce jour, il n’y a aucun cas documenté de transmission interhumaine de FVR,
et aucun cas de transmission de FVR à des agents de santé n’a été signalé du
moment que les précautions classiques anti-infectieuses avaient été prises.
Il n’existe aucune observation indiquant des flambées de FVR en zones urbaines.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Saisonnalité
Dans les pays chauds où les insectes vecteurs sont présents tout au long de l’année,
il n’existe généralement pas de cycle saisonnier. Cependant, des flambées se déclarent
parfois après des épisodes d’exceptionnelle pluviosité qui augmentent le nombre
de gîtes larvaires et favorisent les conditions de reproduction des vecteurs. On
se sert aujourd’hui de nouveaux systèmes de surveillance météorologique pour
déclencher l’alerte précoce d’épidémies imminentes, en signalant les événements
météo susceptibles d’augmenter le nombre de moustiques, et permettre ainsi aux
autorités d’instaurer des mesures de santé publique préemptives pour éviter ces
épidémies imminentes.
Sensibilité
Il semble que la FVR touche tous les individus quels que soient l’âge et le sexe.
Toutefois, dans la mesure où l’infection entraîne une immunité, les enfants sont
les individus les plus vulnérables dans les zones d’endémie.
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Pendant les flambées de FVR, les déplacements de troupeaux qui accompagnent
les mouvements de population contribuent à l’expansion et à la propagation de
l’infection aux zones non affectées.
Surpeuplement
En favorisant le contact rapproché avec les animaux infectés et l’exposition aux
vecteurs, les conditions de surpeuplement constituent un facteur de risque accru
de transmission.
Accès insuffisant aux services de santé
L’accès rapide aux soins est essentiel à une prise en charge appropriée des cas et à
l’instauration de mesures de lutte contre la flambée épidémique.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
53
Pénuries alimentaires
Les risque de décès associé à la FVR est plus grand chez les personnes souffrant
de malnutrition.
Prévention et mesures de lutte
Chez l’homme, la maladie se manifeste généralement par une pathologie fébrile
sans gravité qui ne nécessite donc pas de traitement particulier. Toutefois, dans 1%
des cas au plus, la FVR évolue vers une fièvre hémorragique mortelle. Deux à quatre
jours après le début de la maladie, le patient présente les signes d’une atteinte
hépatique grave, avec ictère, pétéchies et troubles hémorragiques, vomissements
de sang, présence de sang dans les selles, éruption purpurique et saignement des
gencives. Chez les patients développant un syndrome de fièvre hémorragique, la
période de virémie peut durer jusqu’à 10 jours et le taux de létalité se situe autour
de 50%.
Moins de 1% des cas de FVR développent une méningo-encéphalite. Ce syndrome
apparaît généralement 1 à 3 semaines après la manifestation des premiers symptômes.
Les décès sont rares chez les patients seulement atteints de méningo-encéphalite.
Une proportion plus importante de patients (0,5 à 2%) développe une rétinite
vasculaire avec perte définitive de la vue, si les lésions se situent dans la macula.
Les troubles oculaires apparaissent eux aussi généralement 1 à 3 semaines après la
manifestation des premiers symptômes. Les décès sont rares quand la pathologie
se limite à cette forme oculaire.
A ce jour, il n’existe aucun traitement spécifique de la maladie. Pendant la flambée
épidémique qui a touché l’Arabie Saoudite en 2000, des cas confirmés de FVR ont
été traités avec succès à la Ribavirine. D’autres traitements sont actuellement envisagés, avec notamment de l’interféron, des modulateurs de l’immunité et le plasma
de patients en phase de convalescence. Dans les cas les plus graves, le traitement
de soutien (traitement symptomatique) constitue l’essentiel de la prise en charge :
FIÈVRE DE LA VALLÉE DU RIFT
Prise en charge des cas
I
II
III
transfusions de sang total et de plaquettes ;
réhydratation, équilibrage des électrolytes, soins intensifs ;
utilisation d’antibiotiques (pour éviter les infections secondaires) ;
utilisation de médicaments antipaludéens, si nécessaire (co-infection) ;
antalgiques.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
54
Bien qu’aucun cas de transmission interhumaine de la FVR n’ait été documenté,
il convient d’appliquer les pratiques standards de lutte anti-infectieuse, afin de
prévenir d’éventuelles infections secondaires lors de la prise en charge des cas
présentant la forme hémorragique de la maladie. Il faut également considérer le
virus de la FVR comme un pathogène transmissible par le sang et, par conséquent,
minimiser le contact avec les lésions et les liquides biologiques du malade, en
prenant les précautions standards, notamment :
restriction de l’accès aux salles de malades ;
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
recours à un équipement de protection individuelle ;
évacuation sécurisée des déchets ;
désinfection du matériel et de l’équipement réutilisables ;
procédés d’inhumation sans risque.
Vaccination
L’Institut Salk a mis au point un vaccin inactivé au formol, à usage humain, le
TSI-GSD-200 (3 injections). Des études cliniques chez l’homme ont démontré son
innocuité et son pouvoir immunogène. De 1986 à 1997, l’essai de ce vaccin sur
598 employés de laboratoire a montré uniquement des effets indésirables mineurs
et une bonne immunité à long terme pendant les 12 années de suivi. Toutefois, ce
vaccin n’est pas homologué et non commercialisé.
La vaccination avec une seule dose de vaccin atténué MP-12 fait actuellement l’objet
d’essais. En effet, une étude clinique ouverte de phase II, comportant une seule
dose de vaccin MP-12 est en cours pour évaluer sa sécurité, son immunogénicité
et sa stabilité génétique chez l’homme. D’autres vaccins candidats sont actuellement
en cours d’investigation. Il existe aujourd’hui des vaccins à usage vétérinaire (chez
l’animal) contre la FVR, à base de virus inactivés ou de virus vivants atténués,
mais ils peuvent entraîner des malformations de l’embryon et des avortements
(pour leur utilisation, voir paragraphe ci-dessous concernant la prévention et les
mesures de lutte).
Prévention et mesures de lutte
Lutte contre la FVR chez les animaux
Un programme durable de vaccination des animaux permet de prévenir les
flambées de FVR chez l’animal. Des vaccins à base de virus vivants atténués
ou inactivés ont été mis au point pour usage vétérinaire. Une seule dose de
vaccin vivant atténué suffit pour immuniser les animaux à long terme, mais
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
55
Pour prévenir une épizootie, il faut instaurer la vaccination des animaux
avant qu’une flambée ne se déclare. Une fois la flambée déclarée, il ne faut
plus vacciner les animaux, car cela risque d’intensifier la flambée. Au cours
des campagnes de vaccination de masse des animaux, les agents de santé
vétérinaires peuvent transmettre le virus par inadvertance, en utilisant des
flacons multidoses et en réemployant les aiguilles et les seringues. Si certains
animaux du troupeau sont déjà infectés et en phase virémique (même s’ils ne
manifestent pas encore les signes de l’infection), le virus sera transmis dans le
troupeau et la flambée s’intensifiera.
Les limitations ou l’interdiction de déplacement des animaux d’élevage permettent parfois de ralentir efficacement l’extension du virus des zones infectées
aux zones exemptes.
Dans la mesure où les flambées de FVR chez l’animal précèdent les cas humains,
la mise en place d’un système de surveillance active de la santé animale pour
détecter les nouveaux cas est essentielle, afin d’alerter rapidement les autorités
des services vétérinaires et de santé publique.
Education sanitaire et réduction des risques
Au cours d’une flambée de FVR, on a démontré que le contact rapproché avec
des animaux, notamment avec leurs liquides biologiques, soit directement soit
par l’intermédiaire d’aérosols, constituait le facteur de risque le plus important
de contamination par le virus de FVR. En l’absence de traitement spécifique
et d’un vaccin efficace pour l’homme, le seul moyen de réduire le nombre
d’infections et de décès chez l’homme associés au virus de la FVR passe par
la sensibilisation aux facteurs de risque et aux mesures de protection qui peuvent être prises pour éviter les piqûres de moustique.
Concernant la réduction des risques, les messages de santé publique doivent
être axées sur :
la diminution du risque de transmission de l’animal à l’homme résultant
de pratiques dangereuses d’élevage et d’abattage. Il faut porter des gants
et des vêtements protecteurs et faire attention quand on manipule des
animaux malades ou leurs tissus, ou au moment de leur abattage.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
FIÈVRE DE LA VALLÉE DU RIFT
le vaccin actuellement utilisé peut provoquer des avortements spontanés
lorsqu’il est administré à des femelles gestantes. Le vaccin inactivé n’a pas cet
effet secondaire, mais il faut en administrer plusieurs doses pour obtenir une
protection, ce qui peut s’avérer problématique dans les zones d’endémie.
I
II
III
IV
56
la diminution du risque de transmission de l’animal à l’homme résultant
de la consommation dangereuse de sang frais, de lait cru ou de viande crue.
Dans les régions d’épizootie, tous les produits animaux (sang, viande et
lait) doivent être bien cuits avant d’être consommés.
l’importance de la protection individuelle et communautaire contre les piqûres
de moustique, en utilisant des moustiquaires imprégnées d’insecticides
et des produits répulsifs existants, en portant des vêtements couvrants de
couleur claire (chemises à manches longues et pantalons), et en évitant les
activités à l’extérieur aux heures où les espèces vectorielles piquent le plus.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Lutte anti-infectieuse en milieu médical
Bien qu’on n’ait jamais démontré de transmission interhumaine de la FVR, il
existe cependant un risque théorique de transmission du virus des patients
infectés aux agents de santé, par contact avec le sang ou autres tissus infectés.
Le personnel soignant qui s’occupe des cas suspects ou confirmés de FVR doit
prendre les précautions standards pour manipuler les échantillons des malades.
Les précautions standards correspondent à des pratiques professionnelles
indispensables pour assurer les mesures de base de lutte anti-infectieuse. Les
précautions standards sont recommandées dans le cadre des soins et du traitement de tous les patients, indépendamment de leur état infectieux présumé ou
confirmé. Elles couvrent la manipulation des produits sanguins (y compris le
sang séché), de tous les liquides biologiques, des sécrétions et excrétions (à
l’exception de la sueur), qu’ils contiennent ou non du sang, ainsi que le contact
avec la peau non intacte ou des muqueuses.12
Comme nous l’avons précisé plus haut, les employés de laboratoire sont eux
aussi exposés au risque d’infection. Les échantillons prélevés à des fins diagnostiques sur des cas humains ou animaux suspects de FVR doivent être manipulés
par du personnel qualifié et traités dans des laboratoires convenablement équipés.
Lutte anti-vectorielle
D’autres moyens pour endiguer la propagation de la FVR consistent à lutter
contre les vecteurs et à se protéger contre les piqûres de moustique.
Le traitement larvicide des gîtes de ponte des moustiques constitue le moyen
le plus efficace de lutte anti-vectorielle, si ces gîtes sont clairement identifiés et
de taille et d’étendue limitées. Toutefois, en période d’inondation, leur nombre
12 Aide–mémoire OMS concernant les mesures de base contre l’infection en milieu médical: http://www.
who.int/csr/resources/publications/standardprecautions/en/index.html.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
57
est généralement trop élevé et leur étendue trop grande pour permettre un
traitement larvicide.
Il existe un risque de transmission du virus de la FVR à partir du sang et des tissus
aux personnes qui travaillent avec des animaux infectés et à tous les individus lors
d’une flambée épidémique :
Ceux qui manipulent des animaux malades ou leurs tissus doivent porter des
gants, des masques chirurgicaux, des bottes, des blouses, des tabliers et autre
équipement protecteur ;
Les employés de laboratoire et ceux qui prélèvent les échantillons sont exposés.
Par conséquent, les échantillons prélevés à des fins diagnostiques sur des cas
humains ou des animaux suspects de FVR doivent être manipulés et traités
par du personnel qualifié dans des laboratoires convenablement équipés.
Plus important, les cas suspects/flambées épidémiques chez l’homme et les animaux
doivent être notifiés aux autorités locales, à l’OMS, à l’Organisation des Nations
Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) et à l’Organisation mondiale de la
Santé animale, également connue comme Office international des épizooties (OIE).
Lutte contre les flambées épidémiques
FIÈVRE DE LA VALLÉE DU RIFT
Les agents de santé qui s’occupent de cas suspects ou confirmés de FVR doivent
appliquer des précautions standards lors du prélèvement et du traitement des
échantillons ;
I
Les éléments suivants sont essentiels à la lutte contre les flambées épidémiques de FVR :
1. Mécanisme de coordination de la réponse à l’épidémie qui soit reconnu par
tous les partenaires participant aux opérations de lutte contre l’épidémie.
II
2. Coordination réelle et efficace des interventions entre les autorités de santé
publique et celles de santé animale.
3. Mobilisation sociale et programmes d’éducation à la santé pour informer le
grand public et limiter les pratiques favorisant la transmission au sein de la
communauté :
éviter tout contact direct avec les animaux malades ou morts, ainsi qu’avec
leurs liquides biologiques ;
éviter l’abattage ou la manipulation des animaux (et de leurs fœtus) présumés infectés par le virus de la FVR, sans protection adéquate ;
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
58
porter des gants et un masque (ou tout autre équipement permettant
d’éviter un contact direct, par ex. : sacs en plastique) lors de la manipulation d’animaux malades ou morts, notamment lors de l’assistance à une
mise bas (fœtus et placenta), de l’abattage ou de l’inhumation d’animaux
morts ou de fœtus ;
lavage des mains avec un désinfectant ou du savon immédiatement après
contact avec des liquides animaux ;
assurer des pratiques sécurisées d’élevage et d’abattages et veiller à l’hygiène
des mains, surtout pendant les périodes de fêtes au sein de la communauté ;
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
éviter la consommation de viande d’animaux morts ;
contrôler les activités d’abattage à domicile et dans les abattoirs ;
notification précoce des cas suspects chez l’homme et chez l’animal ;
utiliser un équipement de protection individuelle, lors de la manipulation
des patients atteints de FVR et des articles qui leur appartiennent ;
se faire soigner rapidement ;
éviter les pratiques dangereuses d’inhumation.
4. Prise en charge sécurisée et humaine des cas, notamment avec l’application des
mesures de base de lutte anti-infectieuse et l’adoption de pratiques funéraires
appropriées.
5. Surveillance vigilante, méthodes épidémiologiques standards (analyses sérologiques pour identifier les animaux infectés et les districts touchés) et services
de laboratoire adéquats.
6. Dans les zones qui ont tendance à être touchées par la FVR, les agents de santé
et ceux des services vétérinaires doivent recevoir une formation spécialisée à
l’utilisation des mesures standards de lutte anti-infectieuse, afin d’éviter les
risques de transmission mécanique de l’infection.
7. Mesures de santé animale pour limiter l’épizootie :
restreindre les déplacements d’animaux des zones d’enzootie aux zones
exemptes ;
ne pas vacciner dans les zones d’épizootie ;
si les conditions météorologiques annoncent un risque élevé de flambée
de FVR, les services vétérinaires pourront procéder à la vaccination dans
les zones à risque pour prévenir une épidémie imminente.
8. Mise en place des mesures administratives internationales requises :
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
59
faire respecter les accords internationaux établis pour prévenir le transfert
des moustiques par bateaux, par avion et par les moyens de transport
terrestres ;
l’OIE et la FAO peuvent restreindre le commerce d’animaux provenant d’un
pays touché par la FVR vers un pays exempt de FVR.
FIÈVRE DE LA VALLÉE DU RIFT
9. Assurer la logistique et la sécurité.
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
60
FILARIOSE LYMPHATIQUE
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
La filariose lymphatique (FL) est endémique à la fois en RCA et au Tchad.
Description
Agent infectieux
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Helminthe : Wuchereria bancrofti, ver parasite filiforme de la classe des Nématodes.
Définition de cas
Définition du cas clinique
Hydrocèle ou lymphœdème chez une personne résidant dans une zone d’endémie,
après exclusion de toute autre cause.
Critères de laboratoire
Mise en évidence du parasite par :
examen direct du sang ; ou
ultrasons ; ou
réaction antigénique positive.
Classification des cas
Suspect : non applicable.
Probable : cas répondant à la définition du cas clinique.
Confirmé : résultats positifs des tests de laboratoire, même si la personne ne
répond pas à la définition clinique.
Le fardeau de la FL, mesuré en termes de réduction du nombre d’années de vie
perdues ajustées sur l’incapacité (DALYs pour disability-adjusted life years), est
le plus élevé de toutes les maladies tropicales après le paludisme.
Mode de transmission
Les formes larvaires immatures des vers parasites sont transmises d’homme à
homme par la piqûre de moustiques femelles infestées (principalement Anopheles
spp., mais aussi Culex spp.).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
61
Période d’incubation
Les microfilaires apparaissent dans le sang au bout de 6 à 12 mois (période de
prépatence) avec des signes de lésions des vaisseaux lymphatiques et des accès
récurrents de “fièvre filarienne” [douleur et inflammation des ganglions et
des vaisseaux lymphatiques (adénolymphangites), souvent accompagnées de
fièvre, de nausées et de vomissements].
Au bout de 5 à 20 ans : la maladie chronique peut se manifester par un
éléphantiasis (œdème des membres), un hydrocèle (œdème du scrotum), une
augmentation de volume des seins chez les femmes et une chylurie (urine
trouble/laiteuse).
Elle dure tant que les microfilaires sont présents dans le sang périphérique (de 6 à
12 mois jusqu’à 5 à 10 ans, après la piqûre infectante).
Epidémiologie
Distribution géographique
La FL est endémique en RCA et au Tchad. On qualifie un pays de zone d’endémie
quand la prévalence de la microfilarémie ou de l’antigénémie est supérieure à 1%.
A ce jour, on estime qu’environ 30% de la population mondiale à risque pour la
FL (382 millions de personnes) vit dans les pays d’endémie de la Région OMS
Afrique. Là où elle est endémique, la FL touche des zones voisines. Toutefois, les
taux de prévalence varient énormément d’une région géographique à l’autre, et
même d’un village à l’autre dans un même district.
FILARIOSE LYMPHATIQUE
Période de contagion
I
II
Saisonnalité
Même s’il n’existe aucune donnée en matière de saisonnalité de la densité vectorielle, la saison des pluies est vraisemblablement associée à un risque plus élevé
de transmission (avril à septembre, au nord de l’équateur). La fréquence des
attaques d’adénolymphangite aiguë (ADL) augmente également pendant la
saison des pluies.
III
IV
Récentes épidémies
La maladie ne montre pas de tendance épidémique.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
62
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Des populations non touchées par la maladie peuvent être déplacées dans des
zones d’endémie et vice-versa.
Surpeuplement
La promiscuité augmente le risque de transmission.
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Accès insuffisant aux services de santé
L’absence de diagnostic précoce et de traitement, conséquences de problèmes d’ordre
méthodologique de diagnostic et d’accès aux services de santé (difficultés géographiques, financières et d’ordre sécuritaire), augmente le risque de transmission.
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
Il s’agit d’un facteur de risque important dans la mesure où une hygiène rigoureuse
des parties du corps affectées par la maladie est essentielle pour prévenir les attaques
d’ADL secondaires au lymphœdème. De mauvaises conditions d’assainissement
peuvent également favoriser le développement des sites de reproduction des moustiques vecteurs (notamment Culex spp.).
Autres facteurs
Impact socio-économique : la FL est étroitement liée aux conditions économiques
et à l’infrastructure des communautés où la maladie est endémique. Il existe un
lien clairement établi entre prévalence de FL, productivité réduite et pauvreté. La
FL représente un lourd fardeau social, d’autant plus grave du fait de certains caractères spécifiques de la maladie, en particulier les complications chroniques souvent
dissimulées et considérées comme honteuses. Chez les hommes, les lésions génitales constituent un grave handicap, cause de gêne physique et d’ostracisme. Pour
les femmes, la maladie s’accompagne aussi d’un sentiment de honte et de nombreux tabous.
Les bénéfices apportés par l’introduction d’un Programme d’élimination de la
filariose lymphatique (PEFL) vont bien au-delà de cette maladie, dans la mesure
où l’albendazole est également un médicament sûr et efficace pour traiter les
helminthiases d’origine tellurique. Par ailleurs, l’ivermectine est aussi efficace
contre de nombreux parasites intestinaux, ainsi que la gale et les poux.
On augmentera les chances de succès en associant des programmes de santé à
des projets de développement abordant les composantes essentielles qui contribuent
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
63
à la FL. Il s’agit notamment de projets visant à réduire les sites de reproduction
des moustiques, à améliorer les conditions de logement et d’hygiène et à stimuler
le développement économique.
De plus, en raison du large impact de la FL sur l’industrie dans certaines régions,
le secteur privé a potentiellement un rôle important à jouer dans l’élimination de
la maladie en tant que problème de santé publique.
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
Une hygiène rigoureuse des parties du corps atteintes (y compris le recours aux
antibiotiques et aux antifongiques) atténue le risque d’ADL:
laver les parties atteintes deux fois par jour à l’eau et au savon et les garder au
sec ;
surélever le membre atteint pendant la nuit ;
faire travailler les membres pour stimuler la circulation lymphatique ;
FILARIOSE LYMPHATIQUE
Cependant, compte tenu de contraintes financières et du manque de personnel
qualifié, la distribution de masse des médicaments (DMM) couvre moins de 10%
de la population à risque jusqu’à présent et la mise en place d’autres éléments du
PEFL, comme la lutte anti-vectorielle, ainsi que la prévention et la prise en charge
des incapacités associées à la maladie, est donc retardée.
I
garder les ongles courts et propres ;
porter des chaussures confortables ;
traiter les petites plaies ou écorchures avec des crèmes antiseptiques, antibiotiques ou antifongiques ;
II
dans certains cas graves, il est parfois nécessaire d’utiliser des antibiotiques
systémiques.
Traitement médicamenteux pour les individus porteurs de microfilaires :
Citrate de diéthylcarbamazine (DEC) : une dose unique de 6 mg/kg/jour pendant 12 jours, répétée entre 1 et 6 mois d’intervalle, si nécessaire. Toutefois,
une seule dose de 6 mg/kg suffit à tuer le ver adulte et à réduire le nombre de
microfilaires. Depuis qu’on a montré que l’utilisation du DEC chez des patients
atteints d’onchocercose ou de loase (maladie provoquée par le ver nématode
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
64
Loa loa) pouvait être dangereuse, il est important de s’assurer que les patients
souffrant de FL qui vivent dans des régions d’endémie pour l’onchocercose et
la loase, n’ont pas contracté une co-infection avec un de ces parasites, avant
de leur administrer un traitement au DEC.
On peut remplacer le DEC par l’ivermectine et l’albendazole qui, bien qu’ils
soient très efficaces pour réduire la microfilarémie, ne semblent pas tuer les
vers adultes (ils ne sont pas macrofilaricides) et ne peuvent donc pas soigner
complètement l’infection.
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L’albendazole exerce une action macrofilaricide sur W. bancrofti, mais son
usage n’a pas été optimisé et il n’est pas recommandé de l’administrer seul.
La lutte contre la FL repose sur un ensemble d’interventions communautaires
nécessitant une cartographie de la distribution des cas de FL et de loase. En effet,
l’ivermectine est souvent associée à l’albendazole dans le cadre d’une bithérapie
de la FL. Or, les patients qui souffrent d’une co-infection par le ver nématode Loa
loa ne doivent surtout pas recevoir d’ivermectine, car le médicament favorise une
destruction massive des microfilaires, susceptible d’induire une réaction allergique
et de provoquer une encéphalopathie chez les individus présentant une forte charge
de Loa loa.13 Il est donc indispensable de connaître la distribution géographique
à la fois de la FL et de la loase. Cette cartographie n’est pas terminée en RCA et
au Tchad.
Prévention et lutte
Pour réussir à prévenir l’infection, il faut soit réduire le contact entre l’homme et
le vecteur, soit réduire le taux d’infection du vecteur, en traitant l’hôte humain.
Au niveau de la population
La chimiothérapie de masse avec des médicaments sûrs, donnée sous forme d’un
traitement annuel unique à l’ensemble de la population à risque, constitue une
approche faisable et sans danger, permettant de réduire la transmission. La mise en
œuvre de cette approche pourra être confiée à des volontaires de la communauté.
L’avènement d’un traitement annuel à dose unique, extrêmement efficace, a permis
une approche alternative et la mise en route du Programme mondial d’Elimination
de Filariose Lymphatique (GPELF) en 2000. Le GPELF a deux objectifs principaux :
13
Confère WHO Guidelines on preventive chemotherapy in human helminthiasis (http://whqlibdoc.who.
int/publications/2006/9241547103_eng.pdf).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
65
interrompre la transmission de l’infection ; et
prévenir l’incapacité provoquée par la maladie.
Comme l’onchocercose et la FL sont co-endémiques en RCA et au Tchad, il est
recommandé d’administrer 400 mg d’albendazole + 150 µg d’ivermectine/kg
de poids corporel, une fois par an, pendant au moins 5 ans ou jusqu’à ce que la
prévalence de la microfilarémie soit inférieure à 1% dans la plupart des régions,
et que moins d’un enfant sur 1000 soit infecté au début de sa scolarisation,
indépendamment du fait que l’infection puisse survenir plus tard.
Dans les régions également touchées par la loase, on ne peut pas envisager des
interventions de masse de façon systématique, à cause du risque d’effets secondaires graves chez les patients fortement infectés par le Loa loa (environ 1 pour
10 000 traitements). Actuellement, il est impossible de mettre en œuvre la DMM
à l’ivermectine dans les régions de co-endémie avec la loase.
FILARIOSE LYMPHATIQUE
Pour interrompre la transmission, il faut traiter la totalité de la population à risque
sur une période suffisamment longue, afin que les niveaux de microfilaires dans
le sang soient tels que la transmission ne puisse être maintenue. Pour ce faire, dans
le cadre de la DMM, on donnera une dose annuelle des médicaments suivants :
Pour atténuer la souffrance et l’incapacité :
surélever les membres gonflés et les faire travailler pour stimuler la circulation lymphatique ;
réduire les infections secondaires bactériennes et fongiques des membres ou
des parties génitales, dans lesquelles la fonction lymphatique a déjà été affectée
par l’infection filarienne. L’infection secondaire est le principal déterminant
de l’aggravation du lymphœdème et de l’éléphantiasis.
Une hygiène rigoureuse et des soins locaux permettent de prévenir efficacement les
épisodes douloureux, invalidants et préjudiciables de la lymphangite. Les mesures
consistent essentiellement à laver régulièrement les parties du corps atteintes au
savon et à l’eau, à faire travailler les membres quotidiennement et à porter des
chaussures confortables.
Si la DMM permet généralement de réduire ou d’interrompre la transmission de
la FL, la mise en place de mesures supplémentaires de lutte anti-vectorielle dans
certaines situations permettra d’atteindre plus rapidement l’objectif du GPELF.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
I
II
III
IV
66
Ainsi, l’utilisation à grande échelle de LLIN (long-lasting insecticide-treated net :
moustiquaire à imprégnation durable d’insecticide), déjà fortement encouragée
dans le cadre de la lutte contre le paludisme, contribuera également à réduire la
transmission de la FL.
Au niveau individuel
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Les vecteurs de la LF piquent généralement pendant la nuit, entre le crépuscule et
l’aube. Il est possible de réduire les contacts avec les moustiques infectés en utilisant des répulsifs, des LLIN ou du matériel imprégné d’insecticide.
Lutte contre les épidémies
Compte tenu du potentiel infectieux relativement faible et de la longue période
d’incubation, il est rare d’observer des flambées de FL.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
67
GRIPPE SAISONNIÈRE
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
Aucune donnée pour la RCA et le Tchad.
Description
Les virus grippaux se classent en trois catégories A, B et C. Les virus A comportent
plusieurs sous-types, dont deux (H1N1 et H3N2) circulent de façon répandue parmi
les hommes. Les autres sous-types de virus A sont d’origine animale (16 sous-types
HA et 9 sous-types NA), et plusieurs d’entre eux (H5, H7 et H9) sont à l’origine de
cas sporadiques de grippe humaine dans certains pays.
Définition de cas
Définition du cas clinique
Personne présentant brusquement une forte fièvre > 38 °C, une toux ou des maux
de gorge, sans qu’aucun autre diagnostic ne permette d’expliquer la maladie. Le
diagnostic pourra être établi à partir de caractéristiques épidémiologiques : généralement cas groupés présentant les mêmes symptômes cliniques, survenus en
peu de temps (1 à 4 jours). La valeur prédictive positive de cette définition de cas
est plus forte si le virus grippal circule dans la population (elle est également plus
élevée chez l’adulte ou l’adolescent que chez le jeune enfant).
Classification des cas
Cas suspect : cas répondant à la définition du cas clinique.
Cas confirmé : cas répondant à la définition du cas clinique et confirmé par le
laboratoire.
Critères de laboratoire pour le diagnostic
Il existe plusieurs techniques de confirmation de la grippe par le laboratoire : isolement des virus sur culture cellulaire ou œuf embryonné, à partir des sécrétions
pharyngées, nasales, rhinopharyngées ou d’un lavage bronchoalvéolaire ; identification directe des antigènes viraux dans les cellules et les sécrétions rhinopharyngées
(test d’immunofluorescence ou ELISA) ; test diagnostique rapide ; dosage de l’ARN
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
GRIPPE SAISONNIÈRE
Agent infectieux
I
II
III
IV
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viral par amplification. La multiplication par au moins quatre du titre d’anticorps
entre le sérum de la phase aiguë et le sérum de la phase de convalescence permet
également de confirmer l’infection aiguë. Il est préférable d’effectuer les prélèvements respiratoires dès le début de la maladie chez l’adulte, dans la mesure où
l’excrétion virale diminue rapidement dès le troisième jour après l’apparition des
symptômes, le virus n’étant plus détectable à partir du 5ième jour dans la plupart
des cas. En revanche, chez l’enfant, l’excrétion virale peut durer plus longtemps.
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Détection des antigènes viraux dans les échantillons respiratoires
1. Tests diagnostiques rapides (pour les sous-types A et B de la grippe saisonnière).
Il existe dans le commerce des tests diagnostiques rapides utilisables au chevet
du patient ou au niveau des centres de santé périphériques (tests immunoenzymatiques ou inhibition de la neuraminidase). Les résultats sont obtenus au bout
de 15 à 30 minutes. La spécificité de ces tests est élevée (90-95% en moyenne),
mais leur sensibilité est généralement variable (70-75% en moyenne) et plus
faible que celle de la culture cellulaire. Cette faible sensibilité est à l’origine
de résultats faux négatifs qui posent problème.
2. Technique d’amplification en chaîne par polymérisation (PCR). Les tests RT-PCR
détectent l’ARN des virus grippaux viables ou non, et sont en général plus sensibles que la culture cellulaire. Les résultats sont obtenus en quelques heures.
3. Culture virale. Elle est considérée comme le « gold standard ». L’OMS fournit
des réactifs standardisés pour l’analyse du virus. En effet, il est indispensable
d’identifier les sous-types et les souches de virus grippal qui circulent, afin de
guider les choix non seulement en matière de traitement et de chimioprophylaxie, mais aussi pour formuler le vaccin de l’année suivante. Les résultats sont
obtenus entre 2 et 10 jours.
Recherche d’anticorps sur des échantillons de sérum
Rarement utile dans le cadre d’une prise en charge médicale immédiate, la recherche
d’anticorps sériques permet un diagnostic rétrospectif à des fins épidémiologiques
(détection du début de l’épidémie saisonnière, enquêtes). La multiplication par au
moins quatre du titre d’anticorps entre le sérum de la phase aiguë et le sérum de
la phase de convalescence indique une contamination récente (deux échantillons
couplés prélevés à au moins de deux semaines d’intervalle).
Quand il existe des données de surveillance fiables, le diagnostic clinique de la
grippe peut être établi tout simplement à partir de l’observation de symptômes
typiques de la maladie en période épidémique saisonnière.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
69
Mode de transmission
Les virus de la grippe humaine se transmettent soit par voie aérienne au moyen
de grosses gouttelettes respiratoires (> 5 μm) à moins d’1 m de distance, soit par
contact direct, et parfois même indirect (ex : fomites, avec contamination des mains
et auto inoculation dans le nez ou les yeux). D’après certaines observations, le virus
pourrait se transmettre par voie aérienne à plus d’1 m de distance. On ne connaît
pas encore aujourd’hui les contributions relatives et l’importance clinique des
différents modes de transmission de la grippe. Il faut entre 1 et 7 jours (habituellement 2 jours d’incubation), avant que la personne ne manifeste les symptômes
de la grippe.
Le patient peut être porteur du virus et potentiellement contagieux 1 à 2 jours
avant l’apparition des symptômes. Il restera contagieux pendant 7 jours dans le
cas de l’adulte (peut-être plus, si un nouveau sous-type viral est à l’origine de
l’infection) et plus de 21 jours dans le cas de l’enfant de moins de 12 ans.
Epidémiologie
Distribution géographique
GRIPPE SAISONNIÈRE
Période de contagion
Le virus de la grippe circule dans le monde entier.
Saisonnalité
I
Dans certains pays tropicaux, le virus grippal circule toute l’année avec des pics
épidémiques pendant la saison des pluies. Dans les pays tempérés, les pics épidémiques surviennent en hiver. En 2002, de forts taux d’attaque (47,4%) associés à un
taux de létalité de 1,5%, ont été signalés pendant des épidémies de grippe saisonnière en République démocratique du Congo et à Madagascar. C’est ainsi que plus
de 27 000 cas et 800 décès ont été enregistrés à Madagascar, en dépit d’une intervention rapide dans les trois mois.14
II
Seuil d’alerte
Toute augmentation du nombre de cas au-dessus du nombre attendu à une période
donnée de l’année ou toute augmentation du nombre de cas de fièvre d’origine
inconnue doit faire l’objet d’investigations, après que les autres causes aient été
14 http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2003/wer7813.pdf.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
70
écartées. Il faut accumuler les données de surveillance pour pouvoir déterminer le
seuil d’alerte. Actuellement, la RCA et le Tchad ne disposent pas de telles données.
Facteurs de risque accru
Les mouvements de population
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Ils constituent un facteur de risque, à cause de l’arrivée de populations non immunisées dans des régions où circule le virus, ou de l’arrivée d’individus contaminés
dans des régions dont la population est immunologiquement naïve.
Surpeuplement
La promiscuité associée à une mauvaise aération facilite la transmission et la propagation rapide du virus grippal.
Accès insuffisant aux services de santé
L’identification, l’isolement et le traitement rapides des cas (notamment, le traitement antimicrobien des pneumonies bactériennes secondaires) constituent les
principales mesures de lutte (voir paragraphe concernant la prise en charge des
cas). En l’absence de traitement, le taux de létalité des complications infectieuses
peut être élevé chez les personnes souffrant d’affections chroniques sous-jacentes.
Les nourrissons, les jeunes enfants, les personnes âgées (65 ans et plus), les individus immunodéprimés, ainsi que les malnutris font partie des populations les
plus vulnérables.
Pénuries alimentaires
Un faible poids de naissance, la malnutrition, une déficience en vitamine A et de
mauvaises pratiques d’allaitement constituent vraisemblablement d’importants
facteurs de risque pour l’infection et l’évolution de la maladie, et peuvent occasionner des complications qui vont en prolonger la durée.
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
Le manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement limitent les pratiques de
lavage des mains et facilitent ainsi la propagation du virus.
Autres facteurs de risque
Un air sec et froid favorise la survie du virus dans l’environnement. De faibles
températures favorisent également la promiscuité et, par conséquent, une transProfil épidémiologique des maladies transmissibles
71
mission accrue (rester chez soi, plus grande promiscuité des individus à l’intérieur
des bâtiments, aération insuffisante des espaces de vie). Le tabagisme est également
un facteur de risque qui allonge la durée de la maladie et favorise l’apparition de
complications.
Individus immunodéprimés
Conclusions concernant l’évaluation des risques.
On ne sait pas grand-chose du fardeau de la grippe en Afrique. Il varie en fonction
du pays et de sa situation géographique. La grippe pourrait cependant avoir de
graves répercussions sur la santé dans les populations de forte densité, qui souffrent de malnutrition et ont un accès limité à des soins appropriés.
Prévention et mesures de lutte
GRIPPE SAISONNIÈRE
Selon le degré d’immunodépression, la réplication virale sera plus ou moins prolongée (semaines, voire, plus rarement, des mois). Chez ces sujets, les complications
sont plus fréquentes. On observe également pendant le traitement une plus grande
probabilité d’émergence de résistance virale aux médicaments qui peut éventuellement persister après le traitement. La grippe elle-même peut provoquer un déficit
transitoire de l’immunité cellulaire, de telle sorte qu’elle augmente le risque potentiel d’une activation accrue du VIH ou d’une réactivation d’infections latentes
(comme la tuberculose).
I
Prise en charge des cas
Une reconnaissance précoce de la maladie, l’isolement des patients symptomatiques
et le traitement approprié des complications constituent les principaux éléments
de la prise en charge.
Chez la plupart des gens, la grippe est une maladie auto-limitante qui ne nécessite
donc pas de traitement spécifique. Par ailleurs, il faut éviter d’administrer des
médicaments à base d’aspirine et autres salicylés aux enfants et aux adolescents de
moins de 18 ans, afin d’éviter tout risque de complication grave de type syndrome
de Reye. On pourra utiliser du paracétamol pour faire tomber la fièvre, suivant
indication médicale.
Il est également possible d’utiliser des médicaments antiviraux dans le cadre d’un
traitement précoce et spécifique. L’administration dans les premières 48 heures
d’inhibiteurs de M2 (amantadine ou rimantadine pour la grippe de type A, seuleProfil épidémiologique des maladies transmissibles
II
III
IV
72
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
ment si la surveillance locale a montré que le virus en circulation y est sensible)
et d’inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir ou zanamivir pour les grippes
de type A et B) permet parfois d’atténuer les symptômes et de réduire l’excrétion
virale. Les inhibiteurs de la neuraminidase peuvent également diminuer le risque
de complications nécessitant un recours aux antibiotiques et parfois même une
hospitalisation.
La probabilité de développer une résistance antivirale au traitement est plus
importante avec l’utilisation d’inhibiteurs de M2. Dans la mesure du possible,
on utilisera donc de préférence des inhibiteurs de la neuraminidase, à condition
que leur utilisation soit autorisée dans le pays. Si les réserves sont limitées, le traitement antiviral sera réservé aux patients ayant un risque élevé de complications
(ex : personnes âgées ou présentant une affection chronique sous-jacent).
Les inhibiteurs de la neuraminidase semblent avoir des effets secondaires moins
graves, moins fréquents et généralement mieux tolérés que les inhibiteurs de M2.
Il faut surveiller l’apparition de complications chez les patients. Alors seulement,
on pourra leur administrer les antibiotiques appropriés. Il est parfois nécessaire
d’avoir recours à d’autres thérapies, comme la réhydratation.
La plupart du temps, isoler le malade est une mesure difficilement réalisable, en
raison de la nature hautement transmissible du virus et du délai de diagnostic.
Toutefois, il est préférable que toute personne hospitalisée pour une affection
respiratoire, y compris une suspicion de grippe, soit installée en chambre individuelle ou, si ce n’est pas possible, dans une chambre occupée par des patients
présentant la même affection (regroupement). En cas de regroupement, il faut
ménager un espace suffisant entre les lits par mesure de précaution contre les
gouttelettes. Les malades doivent être isolés pendant les 5 à 7 premiers jours de
la maladie, si possible plus longtemps pour les individus sévèrement immunodéprimés susceptibles de rester plus longtemps contagieux. Il est conseillé de prendre
des précautions contre les gouttelettes en plus des précautions standards.
Il n’est pas nécessaire d’adapter les doses d’oseltamivir (inhibiteur de neuraminidase) chez les personnes âgées, sauf en cas d’insuffisance rénale (clairance de la
créatinine < 30 ml/min). Il ne faut pas administrer d’oseltamivir aux personnes
ayant un antécédent allergique au médicament ou aux femmes enceintes, sauf si
les circonstances cliniques l’exigent (manque de données en matière de sécurité
dans cette population). Il est également conseillé aux mères de ne pas allaiter
pendant le traitement.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
73
Inhibiteur de la neuraminidase
Posologies de l’oseltamivira
Age
Dose
Durée
75 mg deux fois par jour
5 jours
≤ 15kg
30 mg deux fois par jour
5 jours
au-dessus de 15 kg jusqu’à 23 kg
45 mg deux fois par jour
5 jours
au-dessus de 23 kg jusqu’à 40 kg
60 mg deux fois par jour
5 jours
> 40kg
75 mg deux fois par jour
5 jours
Adultes
b
Enfants
a
L’utilisation n’est pas approuvée chez les enfants de moins d’1 an.
b
Les doses doivent être ajustées en fonction du poids pour les enfants d’1 an et plus.
Inhibiteurs de la M2 : amantadine et ramantadine
Posologies de l’amantadine
a
Poids et/ou âge
Dose
Durée
1–9 ans (jusqu’à 45 kg)
5 mg/kg/jour en deux doses séparées,
sans dépasser 150 mg/jour
5 jours
10–65 ansa (plus de 45 kg)
100 mg deux fois par jour
5 jours
Plus de 65ans
100 mg une fois par jour
5 jours
Dans certaines juridictions, une seule dose quotidienne de 100 mg est recommandée, ex : dans la British
National Formulary (BNF) et au Japon, la posologie recommandée est de 100 mg chez les patients de plus
de 10 ans. Il faut réduire les doses en cas d’insuffisance rénale comme indiqué ci-dessous.
Clairance de la créatinine (ml/min/1.73m 2)
GRIPPE SAISONNIÈRE
Diminuer les doses en cas d’insuffisance rénale.
I
II
Dose
30–50
200 mg le 1er jour et dose quotidienne de 100mg les
jours suivants
15–29
200 mg le 1er jour et alternance de doses quotidiennes
III
de 100 mg
< 15
200 mg tous les 7 jours
On recommande une dose hebdomadaire de 200 mg chez les patients sous hémodialyse.
L’amantadine est à utiliser avec précaution chez les patients recevant un traitement neuropsychiatrique et ceux
qui souffrent d’épilepsie, car les risques potentiels contrebalancent les effets bénéfiques du traitement. Il ne faut
pas administrer ce médicament aux femmes qui allaitent.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
74
Posologies de la rimantadine
Age
Dose
Durée
1–12 ansa
5 mg/kg/jour en deux doses séparées,
sans dépasser 150 mg/jour
5 jours
13–64 ans
100 mg deux fois par jour
5 jours
65 ans et plus
100 mg une fois par jour
5 jours
Il faut diminuer les doses en cas d’insuffisance rénale. A utiliser avec précaution en cas d’insuffisance hépatique.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
a
Dans certains pays, l’utilisation n’est pas approuvée chez les enfants de moins de 13 ans.
Prévention
Il existe des mesures de santé publiques pratiques, non pharmacologiques, comme
le port d’un masque respiratoire (se couvrir la bouche quand on tousse et qu’on
éternue) et une bonne hygiène des mains pour empêcher la propagation de la
grippe saisonnière pendant les épidémies.
Vaccination
La vaccination constitue la principale mesure de lutte contre les épidémies de
grippe saisonnière. Elle a pour objectif de réduire la morbidité et la mortalité
dans les groupes les plus à risque de développer une grippe sévère et d’en mourir
(essentiellement les personnes âgées, les nourrissons, les jeunes enfants et les personnes souffrant d’affections chroniques sous-jacentes). Cet objectif est réalisable
en vaccinant les individus à risque avant le début de la saison de grippe (si on connaît
le fardeau de la maladie) et les prestataires de soins (pour éviter qu’ils ne deviennent eux-mêmes source de contamination).
Si les souches vaccinales présentent une correspondance antigénique étroite avec
les souches circulantes saisonnières, les vaccins antigrippaux inactivés offrent une
protection contre la maladie comprise entre 70% et 90% chez les jeunes adultes en
bonne santé.
Une seule dose de vaccin suffit pour ceux qui ont déjà été exposés aux virus de la
grippe A et B. En revanche, chez les enfants de moins de 9 ans qui n’ont encore
jamais été vaccinés contre la grippe, il est important de leur administrer au moins
2 doses à 4 semaines d’intervalle. Les programmes de vaccination systématique
doivent concentrer leurs efforts non seulement sur la vaccination des personnes les
plus à risque de développer des complications graves de la grippe et d’en mourir,
mais aussi sur la vaccination de tous ceux susceptibles de contaminer les personProfil épidémiologique des maladies transmissibles
75
nes vulnérables (personnel soignant et personnes en contact avec le foyer de personnes à risque).
Une bonne éducation à la santé et l’organisation de campagnes de vaccination
annuelles font partie des mesures de lutte recommandées.
L’OMS revoit deux fois par an la composition antigénique des vaccins antigrippaux
saisonniers.15
Surveillance
La surveillance de la grippe est indispensable pour :
caractériser son profil épidémique en terme de saisonnalité, identifier les
groupes à risque, estimer le fardeau représenté par la maladie et évaluer son
impact, afin de pouvoir planifier chaque année les activités de prévention
(vaccination) et de riposte (interventions médicales et non médicales) ;
identifier les modifications de son profil épidémiologique tout au long de
l’année, afin de pouvoir appliquer à temps les mesures planifiées de préparation et de riposte (mesures médicales et non médicales) ;
caractériser les souches circulantes du virus de la grippe pour actualiser la
composition du vaccin annuel contre la grippe saisonnière dans les hémisphères
nord et sud et permettre également la détection précoce de nouveaux soustypes du virus A ;
GRIPPE SAISONNIÈRE
La grippe fait l’objet d’une surveillance internationale. Les pays sont encouragés
à se servir du système FLUNET pour notifier à l’OMS les foyers d’activité de la
maladie et les virus qui ont été isolés. Il n’y a actuellement aucun point de contact
laboratoire FLUNET officiel en RCA et au Tchad. Pour obtenir une assistance, il
est préférable de s’adresser au Bureau régional OMS pour l’Afrique (voir le site de
ce Bureau en Annexe 3 pour les contacts).
I
II
surveiller l’émergence de virus résistants aux traitements antiviraux
recommandés.
III
15
Recommandations OMS disponibles: Update on the recommended composition of vaccine against seasonal
influenza (http://www.who.int/csr/disease/influenza/vaccinerecommendations/en/index.html); Position
de l’OMS sur les vaccins antigrippaux (http://www.who.int/wer/2005/wer8033/fr/index.html); Recommendations
for the use of inactivated vaccines (http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2000/wer7535.pdf).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
76
GRIPPE AVIAIRE
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
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A la date d’août 2008, aucune flambée de grippe aviaire à virus hautement pathogène (H5N1) chez des volailles ou autres animaux et aucun cas humain associé
n’ont été notifiés en RCA ou au Tchad. En revanche, des épidémies de grippe
aviaire A(H5N1) chez des volailles et/ou des oiseaux sauvages ont été notifiées
dans les pays voisins (Cameroun, Niger, Nigeria, Soudan) et un cas humain de
grippe à H5N1 a été notifié au Nigeria.16
Description
La grippe aviaire ou “bird flu” est une maladie contagieuse provoquée par un virus
affectant normalement les oiseaux. Les virus de la grippe aviaire peuvent être transportés d’une exploitation agricole à l’autre avec les déplacements des oiseaux, des
carcasses, des personnes (chaussures et vêtements contaminés) et du matériel
(véhicules, équipement, nourriture et cages).
Plusieurs virus de la grippe aviaire ont réussi à franchir la barrière des espèces
pour infecter l’homme et provoquer la maladie. Il s’agit des virus de la grippe
aviaire hautement pathogènes A(H5N1), A(H7N3) et A(H7N7) et faiblement pathogènes A(H7N2) et A(H9N2) (d’après leur pathogénicité chez les poulets).
Les virus de la grippe aviaire faiblement pathogènes provoquent habituellement
des symptômes bénins chez les volailles et peuvent facilement passer inaperçus.
En revanche, les formes hautement pathogènes se propagent très rapidement
dans les élevages de volailles, provoquant l’apparition d’une maladie affectant de
nombreux organes, avec un taux de mortalité qui peut avoisiner les 100% en 48
heures. La pathogénicité varie en fonction des différentes espèces de volailles.
Seuls les virus hautement pathogènes A(H5N1) et A(H7N7) ont été à l’origine de
décès chez l’homme. Cependant, ces virus ainsi que les autres sous-types viraux
de la grippe aviaire sont extrêmement préoccupants pour la santé humaine, du
fait qu’ils puissent muter en une forme susceptible de se répandre facilement parmi
les hommes et de déclencher une pandémie de grippe.
16 Des mises à jour concernant la situation chez l’animal peuvent être obtenues auprès de l’OIE Organisation
mondiale de la santé animale): http://www.oie.int/wahid-prod/public.php?page=weekly_report_index&
admin=0.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
77
La circulation de A(H5N1) dans la population aviaire et les cas d’infection
humaine qui ont suivi ont conduit l’OMS à déclarer l’état «d’alerte pandémique»
depuis 2004.
Depuis, le A(H5N1) s’est répandu parmi les oiseaux sauvages et les volailles en Asie
centrale, en Europe et en Afrique. La première flambée de A(H5N1) en Afrique a
été confirmée dans des élevages de volailles, dans le nord du Nigeria, début février
2006. La présence de A(H5N1) a également été confirmée chez des volailles et/ou
des oiseaux sauvages, en Egypte et au Niger en février 2006, au Cameroun en mars
2006, au Soudan et en Côte d’Ivoire en avril 2006, au Bénin en 2007, au Burkino
Faso en 2006, à Djibouti en 2006 (plus 1 cas humain), au Ghana en 2007 et au Togo
en 2007.
Le virus A(H5N1) peut se propager rapidement dans un élevage de volailles et
provoquer une maladie affectant de nombreux organes internes, avec un taux de
mortalité avoisinant parfois les 100%, en 48 heures. Les canards peuvent être
contaminés et devenir contagieux, mais restent asymptomatiques.
Le virus A(H5N1) peut aussi contaminer plusieurs espèces de mammifères autres
que l’homme. La Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO)
produit un bulletin d’information régulier sur la propagation du A(H5N1) dans
les populations animales.17
GRIPPE AVIAIRE
Le premier cas d’infection humaine par A(H5N1) confirmé par le laboratoire a
été notifié à Hong Kong en 1997 (18 cas, dont 6 mortels), pendant une flambée de
grippe aviaire chez les volailles. En 2003, des épidémies se sont à nouveau déclarées en Asie du Sud-est, suivies d’infections humaines concomitantes, fin 2003,
dans plusieurs pays (Chine, Thaïlande, Viet Nam).
I
II
17
Pour davantage d’information consulter la page EMPRES AI sur: http://www.fao.org/ag/againfo/
programmes/en/empres/home.asp. Voir également: H5N1 avian influenza: timeline of major events
(http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/ai_timeline/en/index.html); Grippe aviaire – situation
en Asie: le rôle du canard domestique a changé (http://www.who.int/csr/don/2004_10_29/en/index.html);
Etude en laboratoire des virus H5N1 chez les canards domestiques: principales observations http://www.
who.int/csr/disease/avian_influenza/labstudy_2004_10_29/en/); Pro-poor highly pathogenic avian
influenza risk reduction (HPAI) http://www.fao.org/ag/againfo/subjects/en/health/diseases-cards/avian_
update.html).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
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GRIPPE HUMAINE À VIRUS A(H5N1)
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
A ce jour, aucun cas n’a été notifié en RCA et au Tchad.
Description
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Définition de cas
Tableau clinique18
Les symptômes initiaux habituels comportent une forte fièvre (généralement supérieure à 38 °C) accompagnée de toux et de signes d’atteintes des voies respiratoires
inférieures, notamment une dyspnée. Les patients présentent seulement de temps
en temps des signes d’atteintes des voies respiratoires supérieures, comme des
maux de gorge et un rhume. En 2004, des symptômes gastro-intestinaux ont été
fréquemment rapportés en Thaïlande et au Viet Nam, mais moins souvent depuis
2005. Les manifestations concernant les voies respiratoires inférieures apparaissent souvent au tout début de la maladie. Les patients présentent fréquemment
des signes cliniques et radiologiques d’une pneumonie, lorsqu’ils consultent pour
la première fois. En général, la maladie évolue rapidement et très souvent vers un
syndrome de détresse respiratoire aiguë. Il s’écoule en moyenne 4 jours entre le
début de la maladie et la première consultation dans un établissement de santé, et
9 à 10 jours jusqu’au décès dans les cas mortels. Chez certains patients, l’infection
revêt des formes atypiques : forte fièvre accompagnée de diarrhée mais sans pneumonie, ou forte fièvre accompagnée de diarrhée et de crises d’épilepsie évoluant vers
un coma. Les examens de laboratoire mettent souvent en évidence une leucopénie,
une lymphopénie, une thrombocytopénie légère à modérée et des taux élevés d’aminotransférases. Une lymphopénie et des taux élevés de lactate déshydrogénase lors
de la première consultation sont généralement associés à un mauvais pronostic.
Parmi 6 femmes enceintes ayant contracté le virus, 4 sont décédées et les 2 survivantes ont fait une fausse couche. Des formes bénignes de la maladie (affection
18 Une mise à jour des directives OMS concernant la prise en charge médicale des infections humaines
causées par le virus aviaire A(H5N1) a été publiée en août 2007. En janvier 2008, le Comité de Rédaction
de la deuxième consultation OMS concernant les aspects cliniques de l’infection humaine par le virus
A(H5N1) de la grippe aviaire a publié une revue bibliographique sur le sujet, contenant des informations
supplémentaires (Update on avian influenza A(H5N1) virus infection in humans. New England Journal of
Medicine, 2008, 358:261–273).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
79
des voies respiratoires supérieures sans signes cliniques ou radiologiques de
pneumonie) ont été plus fréquemment notifiées chez les enfants. D’après un petit
nombre d’études séroépidémiologiques menées depuis 2004, l’infection infraclinique semble rare. Le taux de létalité global est élevé (63% à la date de juillet 2008).
Classification des cas
Cas H5N1 suspect : individu présentant un symptôme respiratoire aigu bas non
expliqué avec fièvre élevée (> 38 ºC ), toux, souffle court ou difficulté respiratoire ET une ou plusieurs des expositions suivantes dans les 7 jours précédant
le début des symptômes :
Contact proche (à moins d’1 mètre, par exemple en soignant, en parlant ou
en touchant) avec un cas H5N1 suspect, probable ou confirmé ;
Exposition à des volailles, à des oiseaux sauvages ou à leurs restes (ex :
manipulation, abattage, plumage, dépeçage, préparation pour la consommation) ou à des environnements souillés par leurs déjections, dans un
secteur où des infections H5N1 ont été suspectées ou confirmées au cours
du dernier mois chez des animaux ou des hommes ;
Consommation de produits de volaille crus ou pas assez cuits dans un
secteur où des infections H5N1 ont été suspectées ou confirmées au cours
du dernier mois chez des animaux ou des hommes ;
Contact proche avec un animal contaminé par H5N1, autre que des volailles
ou des oiseaux sauvages (ex : chat ou porc) ;
Manipulation, dans un laboratoire ou tout autre endroit, d’échantillons
(animaux ou humains) présumés contenir H5N1.
Cas H5N1 probable (notifier à l’OMS) :
Définition 1 : individu répondant aux critères du cas suspect ET présentant
un des critères supplémentaires suivants : (a) infiltrats ou évidence d’une
pneumonie aiguë sur les radiographies du thorax, plus signes de défaillance
respiratoire (hypoxémie, tachypnée sévère) ; ou (b) confirmation par le
laboratoire d’une infection grippale de type A, mais sans preuve d’infection par le H5N1.
Définition 2 : individu décédé des suites d’une maladie respiratoire aiguë
non expliquée, considéré comme étant épidémiologiquement lié en termes
de temps, d’espace et d’exposition, à un cas probable ou confirmé de H5N1.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
GRIPPE HUMAINE À VIRUS A(H5N1)
Personne sous investigation : personne que les autorités sanitaires ont décidé
d’examiner pour déceler ou non l’infection par le virus A(H5N1).
I
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III
IV
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Cas H5N1 confirmé (notifier à l’OMS) : individu répondant aux critères d’un
cas suspect ou probable ET un des résultats positifs suivants obtenus par un
laboratoire national, régional ou international de la grippe dont les résultats
des tests H5N1 sont acceptés par l’OMS comme certifiant la présence du virus :
Isolement d’un virus A(H5N1).
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Résultats positifs d’une PCR de type H5 utilisant deux cibles différentes, par
exemple, des amorces spécifiques pour l’hémagglutinine de la grippe A et H5.
Une multiplication par au moins 4 du titre d’anticorps neutralisants dirigés
contre H5N1, entre un échantillon de sérum de phase aiguë (prélevé 7 jours
ou moins après l’apparition des symptômes) et un sérum de convalescent.
Le titre d’anticorps neutralisants dans le sérum de convalescent doit être
d’au moins 1:80.
Un titre d’anticorps H5N1 obtenu par microneutralisation d’au moins
1:80 dans un seul échantillon de sérum prélevé au 14ième jour après l’apparition des symptômes, voire même plus tard, et un résultat positif obtenu
avec un test sérologique différent (ex : titre d’au moins 1:160 obtenu avec
le test d’inhibition de l’hémagglutination sur hématies de cheval ou résultat
positif d’un Western blot spécifique de H5).
Application des définitions de cas H5N1
Les définitions de cas s’appliquent à la phase actuelle de l’alerte pandémique
(phase 3) pour le virus H5N1 et sont susceptibles d’être modifiées si de nouvelles
informations sur la maladie et son épidémiologie sont obtenues. Les autorités
nationales doivent officiellement notifier à l’OMS uniquement les cas probables et
confirmés de H5N1. Les définitions de cas pour les personnes sous investigation
et les cas suspects ont été établies afin d’aider les autorités nationales à classer et à
repérer les cas. Ces définitions ne visent pas à donner des descriptions complètes
de la maladie, mais visent plutôt à standardiser la notification des cas.
Dans un contexte médical, les décisions en matière de traitement, de soins ou de
tri des personnes susceptibles d’être contaminées par H5N1, doivent s’appuyer
sur un jugement clinique et des données épidémiologiques, et non sur une stricte
adhésion aux définitions de cas. Même si l’infection à H5N1 se manifeste chez la
plupart des patients par de la fièvre et une atteinte des voies respiratoires inférieures,
la gamme des symptômes clinique est large.19
19 WHO case definitions for human infections with influenza A(H5N1) virus (http://www.who.int/csr/disease/
avian_influenza/guidelines/case_definition2006_08_29/en/index.html).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
81
Aux termes du Règlement Sanitaire International (RSI), tout cas de grippe humaine
causé par un nouveau sous-type viral doit immédiatement être notifié à l’OMS.
Concernant l’infection humaine par le virus hautement pathogène A(H5N1), l’OMS
a élaboré des définitions de cas standardisées pour faciliter :
1. la notification et la classification des cas d’infection H5N1 par les autorités
sanitaires nationales et internationales ;
2. la standardisation du vocabulaire à des fins de communication ;
3. la comparabilité des données au cours du temps et selon les secteurs géographiques.
La plupart des cas d’infection humaine ont été observés après contact avec des
oiseaux contaminés. Ces derniers excrètent en effet de grandes quantités de virus
dans leurs sécrétions respiratoires et leurs déjections. En outre, le virus peut être
présent dans toutes les parties de l’oiseau et le sang. Il est donc susceptible d’être
transmis à l’homme lors de la manipulation, de l’abattage, du plumage et du
dépeçage d’oiseaux infectés et probablement par contact avec des environnements
contaminés. La manipulation sans protection ou la consommation de viande
et d’œufs crus d’oiseaux infectés constituent également des facteurs de risque
d’infection, surtout quand les conditions d’hygiène sont insuffisantes (mains,
outils, environnement, etc.). Dans certains cas, les oiseaux infectés (surtout les
canards) ne semblent pas malades. La congélation ne tue pas le virus, tandis qu’une
bonne cuisson le tue.20
On a suspecté une transmission interhumaine dans plusieurs groupes (cas liés
dans le temps et l’espace, documentés comme cas probables en Thaïlande en 2004,
en Indonésie en 2006, au Pakistan et en Chine en 2007). La transmission interhumaine, quand elle est suspectée, survient vraisemblablement dans un contexte de
contact prolongé, étroit, non protégé, entre des patients gravement malades et les
personnes auxquelles ils transmettent l’infection (par exemple, ceux qui prennent
soin des malades ou partagent leur chambre).
Période d’incubation
Lorsqu’il y a eu transmission à l’homme par contact avec des volailles contaminées,
la période d’incubation n’excède généralement pas 7 jours, elle dure de 2 à 5 jours
20 Prevention of foodborne disease: five keys to safer food (http://www.who.int/foodsafety/consumer/5keys/
en/index.html).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
GRIPPE HUMAINE À VIRUS A(H5N1)
Mode de transmission
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dans de nombreux cas. Dans les groupes où une transmission interhumaine limitée a probablement eu lieu, la période d’incubation semble comprise entre 3 et 5
jours environ.
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Période de contagion
D’après des données limitées, il semble que les patients puissent rester contagieux
pendant 3 semaines, peut-être même plus longtemps dans le cas des patients immunodéprimés (à cause du traitement corticoïde). La période de contagion la plus
longue qui ait été documentée a duré 27 jours après l’apparition des premiers
symptômes, temps pendant tout lequel l’antigène viral était détectable dans les
prélèvements respiratoires du patient.
Epidémiologie
Considérations générales
Au 19 juin 2008, un total de 385 cas confirmés par le laboratoire (dont 243 mortels)
avaient été notifiés depuis novembre 2003, dans 15 pays, dont Djibouti, l’Egypte
et le Nigeria.21
Facteurs de risque accru
On n’a pas identifié de facteur de prédisposition qui pourrait expliquer la faible
incidence de H5N1 observée chez l’homme à ce jour, en dépit d’une large exposition. Cependant, le risque d’infection lors de la manipulation sans précaution
d’oiseaux malades demeure. Jusqu’à présent, aucun animal domestique n’a été
identifié comme source d’infection. Toutefois, les chats et les chiens peuvent être
contaminés.
Mouvements de population
Ils augmentent le risque d’importation du virus de pays voisins. La possibilité que
des cas supplémentaires d’infection humaine puissent survenir dans des régions
d’Afrique touchées par la grippe aviaire suscite une grande préoccupation, compte
tenu des contacts étroits qui existent entre les gens et les volailles (on estime qu’il y
a 1,1 billion de poulets en Afrique, la plupart élevés dans des basses-cours familiales).
21 Nombre cumulé de cas d’infection humaine par le virus de la grippe aviaire a/(h5n1) notifiés à l’OMS
(http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
83
Accès insuffisant aux services de santé
Dans presque toute l’Afrique, la détection et l’investigation rapides des épidémies
sont entravées par l’absence d’un système d’alerte précoce pour la grippe aviaire
animale ou humaine, des capacités de diagnostic inadéquates, et des difficultés
d’envoi des échantillons, aussi bien au plan local qu’international, pour obtenir
confirmation du diagnostic.
Pénuries alimentaires
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
Il faut isoler le patient et appliquer des mesures strictes de lutte anti-infectieuse.
Il faut au minimum appliquer les précautions standards et « gouttelettes » dans
tous les établissements de santé qui dispensent des soins à des patients présentant
une pathologie respiratoire fébrile aiguë, que l’on soupçonne ou non une infection
par le virus de la grippe aviaire. La protection du visage (nez, bouche et yeux, pour
anticiper les projections de sécrétions) et l’hygiène des mains constituent les mesures
phares de ces précautions.
Par conséquent, il faut appliquer les précautions standards et « gouttelettes » dans
les soins de routine dispensées aux cas suspects ou confirmés de grippe aviaire,
c’est-à-dire une bonne hygiène des mains, le port de blouses, de gants propres, de
masques médicaux et de lunettes de protection en cas de projection. Si on applique
des procédures générant des aérosols, les équipements de protection individuels
(EPI) doivent comporter un appareil de protection respiratoire particulier au lieu
d’un simple masque.22
Il faut administrer un traitement antiviral lorsqu’on suspecte une infection par le
virus de la grippe aviaire (tableau clinique et notion d’exposition) en l’absence de
tout autre diagnostic.
GRIPPE HUMAINE À VIRUS A(H5N1)
Elles augmentent le risque d’importation du virus des pays voisins.
I
II
III
L’oseltamivir est le principal traitement antiviral recommandé. Des données
d’observation concernant ce traitement dans les premiers stades de la maladie
22 Avian influenza, including influenza A(H5N1), in humans: WHO interim infection control guideline for
health-care facilities (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/infectioncontrol1/en/
index.html).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
84
indiquent qu’il permet de réduire la mortalité associée à l’infection par H5N1.
Par ailleurs, l’observation comme quoi la réplication virale se poursuit sur une
longue période, justifie le traitement à l’oseltamivir, même lorsque le patient se
présente à un stade plus tardif de la maladie.
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On peut envisager au cas par cas des modifications du schéma thérapeutique,
allant jusqu’à doubler la dose d’oseltamivir (150 mg deux fois par jour chez l’adulte)
ou à prolonger la durée du traitement et éventuellement l’associer à l’amantadine
ou la rimantadine (dans les pays où les virus A(H5N1) sont probablement sensibles
aux adamantanes), notamment chez les patients ayant une pneumonie ou chez
ceux dont la maladie est évolutive.
Soutien thérapeutique supplémentaire
Il ne faut pas utiliser systématiquement les corticostéroïdes, mais on peut les
envisager dans le contexte d’un choc septique avec insuffisance surrénalienne,
nécessitant l’administration de vasoconstricteurs (agents provoquant une vasoconstriction et qui maintiennent ou accroissent ainsi la pression sanguine, ex. :
norépinéphrine, épinéphrine ou dopamine). L’administration prolongée ou à forte
dose de corticostéroïdes peut entraîner des effets indésirables, y compris des infections opportunistes, chez les patients infectés par A(H5N1).
L’antibioprophylaxie n’est pas indiquée. En revanche, en cas de pneumonie, il
convient de donner une antibiothérapie initialement adaptée aux pneumonies
communautaires, selon les directives publiées à ce sujet, basées sur des faits. S’ils
sont disponibles, on s’appuiera sur les résultats des analyses microbiologiques
pour orienter l’utilisation des antibiotiques en cas de suspicion de co-infection
bactérienne chez des patients infectés par H5N1.
Dans la mesure du possible, il faut contrôler la saturation en oxygène du malade
dès qu’il arrive, puis régulièrement pendant toute la période de soins (oxymétrie
de pouls, gaz du sang artériel), et le placer sous oxygène pour remédier à une
hypoxémie.
Le traitement du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) associé au virus
A(H5N1) doit s’appuyer sur les directives publiées, basées sur des faits, concernant
le SDRA associé au choc septique, avec notamment l’application de stratégies de
ventilation artificielle préservant la fonction pulmonaire.23
23 Prise en charge clinique de l’infection humaine par le virus A(H5N1)de la grippe aviaire (http://www.who.
int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalmanage07/en/index.html).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
85
Prise en charge des contacts
Chimioprophylaxie: on considèrera généralement la chimioprophylaxie antivirale
en fonction de la stratification du risque :
Les groupes à haut risque d’exposition sont actuellement définis comme :
les contacts au sein du ménage ou des proches de la famille d’un cas fortement
suspecté ou confirmé d’infection par le virus A(H5N1), en raison de l’exposition éventuelle aussi bien à une source commune de virus (environnement ou
volailles) qu’au cas lui-même.
les personnes participant à la manipulation d’animaux malades ou à la décontamination d’environnements touchés (y compris élimination d’animaux) qui
n’utilisent pas correctement les EPI.
les personnes exposées directement sans protection et de façon très proche à
des animaux malades ou morts contaminés par H5N1 ou à certains oiseaux
ayant été directement impliqués dans l’apparition de cas d’infection humaine.
le personnel soignant en contact étroit avec des cas humains fortement suspectés ou confirmés d’infection par H5N1 (par ex. : pratique d’une intubation
ou d’une aspiration trachéale, administration d’un traitement sous forme
d’aérosols ou manipulation d’échantillons mal protégés/fermés de liquides
corporels), avec un EPI insuffisant, voire même inexistant. Ce groupe comprend également le personnel de laboratoire qui pourrait avoir été exposé sans
protection à des échantillons contenant le virus.
Les groupes à faible risque d’exposition sont actuellement définis comme :
les agents de santé qui ne sont pas en contact proche (à plus d’1 m de distance)
avec des cas humains confirmés ou fortement suspectés d’infection par H5N1 et
qui n’ont aucun contact direct avec du matériel infectieux provenant de ces cas.
les travailleurs de la santé qui utilisent un EPI approprié lors du contact avec
des cas humains d’infection par H5N1.
GRIPPE HUMAINE À VIRUS A(H5N1)
Les groupes à risque d’exposition modéré sont actuellement définis comme :
I
II
III
le personnel participant à l’abattage d’animaux non infectés ou probablement
non infectés à titre de mesure de lutte.
le personnel participant à la manipulation d’animaux malades ou à la décontamination d’environnements touchés (y compris l’élimination d’animaux),
qui utilise un EPI approprié.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
86
Cette catégorisation des risques a été établie afin d’aider les pays à définir les
priorités d’utilisation des antiviraux pour la chimioprophylaxie.
Là où les inhibiteurs de neuraminidase sont disponibles :
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dans les groupes à haut risque d’exposition, y compris les femmes enceintes,
il convient d’administrer un traitement prophylactique à l’oseltamivir et de le
poursuivre pendant 7 à 10 jours après la dernière exposition (forte recommandation) ; on pourra également utiliser le zanamivir de la même façon (forte
recommandation) comme alternative à l’oseltamivir.
dans les groupes à risque d’exposition modéré, y compris les femmes enceintes,
on peut envisager un traitement prophylactique à l’oseltamivir et le poursuivre
pendant 7 à 10 jours après la dernière exposition (faible recommandation) ; on
peut également utiliser le zanamivir de la même façon (faible recommandation).
dans les groupes à faible risque d’exposition, il n’est probablement pas nécessaire
d’administrer un traitement prophylactique à l’oseltamivir ou au zanamivir
(faible recommandation), et celui-ci ne doit pas être administré aux femmes
enceintes (forte recommandation).
il ne faut pas administrer de traitement prophylactique à l’amantadine ou à la
rimantadine (forte recommandation).
Là où les inhibiteurs de neuraminidase ne sont pas disponibles :
dans les groupes à risque d’exposition élevé ou modéré, on envisagera un
traitement prophylactique à l’amantadine ou à la rimantadine, si les données
de surveillance locales montrent que le virus est reconnu sensible à ces médicaments ou susceptible de l’être (faible recommandation).
dans les groupes à faible risque d’exposition, il ne faut pas administrer de traitement prophylactique à l’amantadine et à la rimantadine (faible recommandation).
il ne faut pas administrer de traitement prophylactique à l’amantadine et à la
rimantadine aux femmes enceintes (forte recommandation).
il ne faut pas administrer de traitement prophylactique à l’amantadine aux
personnes âgées souffrant d’insuffisance rénale et aux individus prenant un
traitement neuropsychiatrique ou présentant des troubles épileptiques (forte
recommandation). Il est recommandé de surveiller l’état de santé des contacts
proches des cas pendant les 7 jours qui suivent la dernière exposition. Cela
consiste à surveiller la température et l’apparition de symptômes tels que la
toux. C’est aussi valable pour les professionnels de santé qui ont été en contact
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
87
avec les patients, leurs sécrétions et leurs liquides corporels, leur chambre ou du
matériel potentiellement contaminé. Pendant cette période de surveillance de
l’état de santé, il n’est pas nécessaire de placer en quarantaine les contacts proches
des cas suspects, à moins qu’il n’y ait suspicion de transmission interhumaine.24
Réduire l’exposition humaine au H5N1. Au niveau individuel, il est possible de
réduire le risque de transmission de la grippe aviaire de l’oiseau à l’homme en
prenant les précautions appropriées : hygiène des mains, précautions d’hygiène
lors de la manipulation d’oiseaux (surtout quand il s’agit d’oiseaux malades ou
morts) ou de leurs produits destinés à la consommation ou quand l’environnement
est susceptible d’être contaminé par les déjections d’oiseaux malades. Au niveau
de la communauté, il est possible de réduire le risque en luttant contre la propagation de l’infection dans la population animale et en limitant les contacts avec
les oiseaux infectés. Il est également possible de prévenir la transmission interhumaine de H5N1 par la détection et l’isolement rapides des cas suspects ou confirmés
dans une unité de soins dédiée et l’application de mesures de lutte anti-infectieuses.
Précautions en matière de sécurité alimentaire25
Les organisations humanitaires peuvent :
Contribuer à réduire l’exposition humaine à la grippe aviaire A(H5N1) dans les
régions où les oiseaux sont touchés par l’infection, en informant les populations
sur les risques d’exposition à des animaux malades ou morts (en particulier
les volailles/oiseaux) et les stratégies permettant de les éviter, notamment :
éviter le contact rapproché avec des animaux malades/morts et leurs restes,
éviter les environnements contaminés par leurs déjections, s’abstenir de
consommer de produits volaillers crus ou pas assez cuits, et appliquer les règles
d’hygiène des mains après manipulation, abattage, plumage, dépeçage ou
préparation des volailles/oiseaux sauvages.
Veiller à ce que l’information soit donnée en parfaite coordination avec les
autorités de santé publique et de santé animale, afin d’éviter la diffusion de
messages de prévention contradictoires.
24 WHO Rapid advice guidelines on pharmacological management of humans infected with avian influenza
A(H5N1) virus (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/pharmamanagement/en/
index.html); WHO guidelines for investigation of human cases of avian influenza A(H5N1) (http://www.
who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_EPR_GIP_2006_4/en/index.html).
25 http://www.who.int/foodsafety/fs_management/No_07_AI_Nov05_fr.pdf.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
GRIPPE HUMAINE À VIRUS A(H5N1)
Prévention
I
II
III
IV
88
Promouvoir la notification immédiate aux autorités compétentes de santé publique et de santé animale, tant au niveau local que national, de toute pathologie
ou décès inattendus chez les animaux ou les oiseaux.
Procéder à l’investigation des personnes développant une pathologie respiratoire
aiguë après exposition à des oiseaux malades/morts, pour déceler l’infection
à virus H5N1.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Les organisations peuvent soutenir ces efforts en intégrant ces activités dans les
programmes de terrain concernant l’agriculture, les moyens d’existence, la sécurité alimentaire, l’eau et l’assainissement.
Surveillance
Il faut renforcer le système d’alerte précoce. Les organisations humanitaires doivent
faciliter la détection précoce, la notification et la réponse rapide aux premiers cas/
groupes suspects d’infection humaine par H5N1 ou un virus aviaire potentiellement pandémique.
Il est important que les autorités compétentes soient immédiatement averties en
cas de décès suspect ou de pathologie grave inexpliquée chez les animaux, surtout
si des oiseaux sont touchés.
Les autorités compétentes et l’OMS doivent aussi être immédiatement informées
de toute suspicion d’infection humaine par un virus de la grippe aviaire, de façon
à assurer une prise en charge rapide et appropriée du cas, la planification et la mise
en œuvre des actions à conduire.
Bibliographie complémentaire
1. Recommandations pour la lutte contre l’infection dans les établissements de soins : cas de la
grippe aviaire. Aide-mémoire, avril 2008 (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/
guidelines/aidememoireinfcont/en/index.html).
2. Protection of individuals with high poultry contact in areas affected by avian influenza H5N1:
consolidation of pre-existing guidance, février 2008 (http://www.who.int/csr/disease/avian_
influenza/guidelines/high_contact_protection/en/index.html).
3. Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory diseases in
health care. WHO interim guidelines, Juin 2007 (http://www.who.int/csr/resources/publications/
WHO_CD_EPR_ 2007_6/en/index.html).
4. Collecting, preserving and shipping specimens for the diagnosis of avian influenza A(H5N1)
virus infection. Guide for field operations, October 2006 (http://www.who.int/csr/resources/
publications/surveillance/WHO_CDS_EPR_ARO_2006_1/en/index.html).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
89
5. International Food Safety Authorities Network. Highly pathogenic H5N1 avian influenza
outbreaks in poultry and in humans: food safety implications, November 2005 (http://www.who.
int/foodsafety/fs_management/ No_07_AI_Nov05_en.pdf ).
6. Avian influenza A(H5) in rural areas in Asia: food safety considerations (http://www.who.int/
foodsafety/micro/avian2/en/).
7. Recommandations de l’OMS relatives aux voyageurs à destination ou en provenance de pays
où sévissent des flambées de grippe aviaire à virus H5N1 hautement pathogène. (http://www.
who.int/csr/disease/avian_influenza/travel2005_11_3/fr/print.html).
8. Questions and answers on potential transmission of avian influenza (H5N1) through water,
sanitation and hygiene and ways to reduce the risks to human health (http://www.who.int/
water_sanitation_health/emerging/en/).
avian influenza (H5N1) through water and sewage (http://www.who.int/water_sanitation_
health/emerging/avianflu/en/index.html ; http://www.who.int/water_sanitation_health/
emerging/en/).
GRIPPE HUMAINE À VIRUS A(H5N1)
9. Review of latest available evidence on risks to human health through potential transmission of
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
90
HELMINTHIASES D’ORIGINE TELLURIQUE
(ASCARIDIOSE, ANKYLOSTOMIASE, TRICHOCÉPHALOSE)
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
Bien que les données soient rares, on peut s’attendre à une distribution géographique
marquée de l’infection dans le nord et le nord-ouest du pays, en zone tropicale.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Tchad
L’infection présente une distribution géographique marquée dans l’est et le sud-est
(zones soudanaise et tropicale du pays). Une enquête nationale chez les enfants
d’âge scolaire, qui s’est achevée en 200226, a ainsi montré que la prévalence de
l’ankylostome (Necator americanus) atteignait 32,7% dans le sud et l’est du pays.
Dans le nord et l’ouest du pays, les températures extrêmes ne sont pas favorables
au développement des œufs de A. lumbricoides et T. trichiura.
Description
Agent infectieux
Helminthes : Ascaris lumbricoides, ankylostome (Necator americanus), Trichuris
trichiura.
Définition de cas
Ascaridiose
Cas suspect : symptômes abdominaux ou respiratoires et antécédents de rejets
de vers.
Cas confirmé : cas suspect et rejet de A. lumbricoides (anus, bouche et nez) ou
présence d’œufs de A. lumbricoides dans les selles (examen microscopique).
Ankylostomiase
Cas suspect : anémie sévère sans cause apparente.
Cas confirmé : cas suspect et présence d’œufs d’ankylostome dans les selles
(examen microscopique).
26 Beasley M et al. Health of schoolchildren in Chad. Tropical Medicine and International Health, 2002,
7(7): 625–630.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
91
Trichocéphalose
Cas suspect : selles mucoïdes et sanglantes.
Cas confirmé : cas suspect et présence d’œufs de T. trichiura dans les selles.
Ingestion d’œufs principalement présents dans les aliments contaminés :
A. lumbricoides et T. trichiura.
Pénétration cutanée active par les larves présentes dans le sol : ankylostome.
Période d’incubation
4 à 8 semaines pour A. lumbricoides.
De quelques semaines à plusieurs mois pour l’ankylostome.
Non spécifiée pour T. trichiura.
Période de contagion
Les œufs de A. lumbricoides sont excrétés dans les selles au bout de 45 à 75
jours après leur ingestion. Dans le sol, ils deviennent infectieux au bout de
14 à 21 jours et peuvent rester viables pendant plusieurs années. Les personnes
infectées peuvent contaminer le sol aussi longtemps qu’elles hébergent des
vers femelles fertiles dans leur intestin (durée de vie des vers adultes comprise
entre 12 et 24 mois).
Les œufs d’ankylostome sont excrétés dans les selles au bout de 6 à 7 semaines
après la contamination. Ils deviennent infectieux dans le sol sous forme de
larves au bout de 7 à 10 jours et peuvent rester infectieux pendant plusieurs
semaines. Les personnes infectées peuvent contaminer le sol pendant de nombreuses années.
Les œufs de T. trichiura sont excrétés dans les selles au bout de 70 à 90 jours
après leur ingestion. Ils deviennent infectieux dans le sol au bout de 10 à 14 jours.
Les personnes infectées peuvent contaminer le sol pendant plusieurs années.
HELMINTHIASES D’ORIGINE TELLURIQUE
(ASCARIDIOSE, ANKYLOSTOMIASE, TRICHOCÉPHALOSE)
Mode de transmission
I
II
III
Epidémiologie
Considérations générales
Les helminthiases d’origine tellurique sont généralement endémiques, avec une
faible probabilité de variations rapides d’incidence.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
92
Des enquêtes ont identifié des zones d’endémie particulièrement élevée où le traitement de masse est justifié. Les helminthiases d’origine tellurique sont parfois
co-endémiques avec la schistosomiase, si bien qu’un traitement coordonné des
deux infections peut s’avérer approprié. Il existe des interventions très efficaces et
peu coûteuses qui permettent de lutter contre les helminthiases d’origine tellurique
et d’améliorer ainsi nettement la qualité de vie des populations affectées.27
Distribution géographique
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
On ne dispose que de très rares données épidémiologiques concernant la distribution géographique des helminthiases d’origine tellurique en RCA et au Tchad.
Saisonnalité
La distribution des helminthiases d’origine tellurique dépend des paramètres
environnementaux. Ainsi, les œufs de A. lumbricoides ou de T. trichiura ne supportent pas les températures extrêmes. Le pic de transmission se situe généralement
en fin de saison des pluies (septembre à octobre), tandis que le taux de transmission
le plus bas est relevé à la fin de la saison sèche (avril à mai).
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Le risque est exclusivement lié à des conditions d’assainissement insuffisantes. Les
mouvements de population ne représentent pas un facteur de risque, si la population ne reste pas au même endroit et se déplace avant que les œufs ne soient excrétés
par une personne infectée et ne deviennent eux-mêmes infectieux (45 à 50 jours
au moins).
Surpeuplement
Le risque de transmission est exclusivement lié au nombre de personnes qui défèquent et à l’élimination non sécurisée des excréments.
Accès insuffisant aux services de santé
Le traitement régulier de communautés endémiques entières n’a qu’un effet limité
sur l’interruption du cycle de transmission et la réduction globale des taux de
27 http://www.who.int/wormcontrol/databank/en/; http://www.who.int/wormcontrol/documents/maps/en/
car.pdf; http://www.who.int/wormcontrol/documents/maps/en/chad.pdf.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
93
transmission. Toutefois, il a été montré qu’un traitement régulier permet de prévenir le développement des pathologies dues aux helminthiases d’origine tellurique
chez les individus contaminés (chimioprévention).
Pénuries alimentaires
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
La proportion de personnes utilisant efficacement des installations sanitaires
constitue le facteur le plus important.
Prévention et mesures de lutte
Prévention
Etant donné que la lutte contre les helminthiases passe par l’administration en
masse de médicaments coordonnée, il est indispensable de cartographier la
distribution du pathogène.
Lutte
Dans les zones de forte endémie, on procédera à une vermifugation annuelle des
enfants d’âge scolaire et des autres groupes à haut risque, conformément aux
directives OMS en matière de chimioprévention. La lutte contre les infections à
helminthes d’origine tellurique peut jouer un rôle majeur dans la réduction de la
charge de morbidité des maladies transmissibles pour les populations en situations
d’urgence. Par ailleurs, compte tenu de sa simplicité et de son faible coût, elle peut
constituer un point de départ pour la reconstruction des systèmes de santé dans
les pays affectés par des situations d’urgence.
Prise en charge des cas
Tous les helminthes d’origine tellurique entrent en compétition avec l’hôte pour
les nutriments, provoquant une malabsorption des graisses, des protéines, des
hydrates de carbone et des vitamines, et contribuant ainsi directement à la malnutrition. Ils peuvent aussi entraîner des retards de croissance. L’infestation par A.
lumbricoides accentue les carences en vitamine A. Ainsi, l’élimination des ascarides
peut se traduire par une rapide amélioration clinique de la cécité nocturne et de
la sécheresse des conjonctives liées à la carence en vitamine A.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
HELMINTHIASES D’ORIGINE TELLURIQUE
(ASCARIDIOSE, ANKYLOSTOMIASE, TRICHOCÉPHALOSE)
La malnutrition et les helminthiases d’origine tellurique jouent un rôle synergique
dans l’apparition d’une anémie ferriprive et d’une carence en vitamine A.
I
II
III
IV
94
L’ankylostomiase est associée à une anémie chronique. Il existe une corrélation
inverse significative entre l’intensité de l’infestation et les taux d’hémoglobine.
Une forte charge de T. trichiura peut entraîner des diarrhées et une grave malabsorption des nutriments. Des interventions bon marché permettent de lutter contre
ces helminthiases. Le coût moyen par enfant lors d’une campagne de distribution
scolaire (en tenant compte du coût des médicaments et des activités de distribution
et de supervision) est d’environ 0,10 à 0,15 $US.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Pour le traitement des helminthiases d’origine tellurique, l’OMS recommande les
quatre médicaments suivants qui peuvent être administrés sans danger aux enfants
de plus d’un an :
Albendazole
Mébendazole
Lévamisole
Pyrantel
une seule dose de 400 mg (200 mg
chez les enfants de 1 à 2 ans) ; ou
une seule dose de 500 mg ; ou
une seule dose de 2,5 mg/kg ; ou
une seule dose de 10 mg/kg.
Le lévamisole et le pyrantel sont moins souvent utilisés car plus difficiles à administrer.
Remarques
1. Ces médicaments ne doivent pas être administrés pendant la premier trimestre
de la grossesse.
2. Là où on envisage un traitement de masse à l’albendazole pour lutter contre
la filariose, la chimioprévention des helminthes intestinaux fera partie de la
chimioprophylaxie antifilarienne.
3. Il est recommandé de donner un supplément en fer aux populations présentant
une forte prévalence d’anémie ferriprive (comme celles vivant dans des zones
de forte endémie pour l’ankylostomiase).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
95
Catégorie
Prévalence parmi les
enfants d’âge scolairea
Mesures à prendre
Traiter aussi
Communauté exposée à un
risque élevé
Supérieure à 50%
Traiter tous les enfants
d’âge scolaire (scolarisés ou
non) deux fois par anb
les enfants d’âge
préscolaire ;
les femmes en âge de
procréer, y compris les
femmes enceintes dans le
2ième et 3ième trimestres de
leur grossesse et les mères
allaitantes ;
les adultes exposés à un
risque élevé dans le cadre
de certaines activités
professionnelles (par ex. :
cueilleurs de thé et mineurs)
Communauté exposée à un
risque faible
Comprise entre 20% et 50%
Traiter tous les enfants
d’âge scolaire (scolarisés ou
non) une fois par an
les enfants d’âge
préscolaire ;
les femmes en âge de
procréer, y compris les
femmes enceintes dans le
2ième et 3ième trimestres de
leur grossesse et les mères
allaitantes ;
les adultes exposés à un
risque élevé dans le cadre
de certaines activités
professionnelles (par ex. :
cueilleurs de thé et mineurs)
D’après : Chimioprévention des helminthiases chez l’homme: utilisation coordonnée des médicaments anthelminthiques pour les interventions de lutte. Manuel à l’intention des professionnels de la santé et des administrateurs
de programme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.
a
Quand la prévalence des helminthiases d’origine tellurique est inférieure à 20%, les interventions de chimioprévention à grande échelle ne sont pas recommandées. Il faut traiter les personnes affectées au cas par cas.
b
Si les ressources le permettent, procéder à une troisième distribution de médicament. Dans ce cas, les traitements devront être espacés de 4 mois.
HELMINTHIASES D’ORIGINE TELLURIQUE
(ASCARIDIOSE, ANKYLOSTOMIASE, TRICHOCÉPHALOSE)
Stratégie thérapeutique recommandée pour les helminthiases
d’origine tellurique
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
96
HÉPATITE E
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
En avril 2008, une épidémie d’hépatite E s’est déclarée dans les districts d’Ombella
Mpoko, Lobaye et Basse Kotto, avec 40 cas notifiés et aucun décès. Une épidémie
avait également eu lieu entre juillet et octobre 2002. On ne dispose d’aucune
autre information.
Tchad
Une épidémie d’hépatite E s’est déclarée en janvier 2008, dans le camp de PDI de
Dog Doré et le camp de réfugiés de Goz Amir (district sanitaire de Goz Beida).
Fin août 2008, l’épidémie était toujours en cours, avec un total de 934 cas et 9 décès
(taux de létalité : 0,96%). Entre juin et septembre 2004, 1 442 cas d’hépatite E et
46 décès (taux de létalité : 3,2%) ont été déclarés dans les camps de réfugiés de
Goz Amir, Goz Abal et les villages voisins du sud-est.
Description
Agent infectieux
Le virus de l’hépatite E (VHE) est un virus à ARN monocaténaire. Si l’homme est
considéré comme l’hôte naturel du virus, des anticorps anti-VHE ont également
été détectés chez des primates et plusieurs autres espèces animales, comme les
cochons et les rongeurs.
Définition de cas
Tableau clinique
En général, l’hépatite E est une maladie qui tend à s’autolimiter et dont on guérit
spontanément. Une virémie prolongée ou la présence persistante du virus dans
les selles est inhabituelle. On observe rarement une infection chronique, exceptée
chez des personnes ayant reçu une greffe d’organe.
Le taux de létalité est compris entre 0,5 et 4%. On observe parfois une forme fulminante d’hépatite qui touche plus souvent les femmes enceintes et est régulièrement
associée à un taux de létalité de 20% dans le troisième trimestre de la grossesse.28
28 http://www.who.int/topics/hepatitis/fr/.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
97
Il s’agit d’une pathologie aiguë se manifestant par un ictère aigu, des urines foncées,
une anorexie, un état de malaise, une extrême fatigue et une sensibilité dans le
cadran supérieur droit. Les signes biologiques comportent une augmentation de
l’urobilinogène dans les urines et une alanine aminotransférase sérique 2,5 fois
supérieure à la limite supérieure normale. Seuls des tests sérologiques spécifiques
du VHE permettent de distinguer de façon fiable une hépatite E des autres formes
d’hépatite virale aiguë.
Classification des cas
Cas suspect : cas compatible avec le tableau clinique.
Cas confirmé : cas suspect confirmé par le laboratoire, présence d’IgM
anti-VHE.29
Le virus se transmet principalement par voie oro-fécale, essentiellement lors de
la consommation d’eau potable contaminée. La possibilité d’une transmission
du VHE par la consommation d’aliments contaminés est toujours en cours
d’étude. Il n’existe aucune preuve de transmission par voie percutanée ou par
voie sexuelle.
HÉPATITE E
Mode de transmission
Période d’incubation
La période d’incubation varie de 15 à 64 jours selon l’épidémie (26 à 42 jours en
moyenne).
I
Période de contagion
Des VHE ont été détectés dans des selles, 14 jours après le début de l’ictère et
environ 4 semaines après l’ingestion.
II
Epidémiologie
Considérations générales
La survenue à la fois de flambées épidémiques et de cas sporadiques d’hépatite E
suggère une distribution mondiale de plusieurs souches de VHE plus ou moins
pathogènes. On ne connaît pas le fardeau représenté par cette maladie à l’échelle
mondiale ou nationale.
29 http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/hepatitis_surveillance/en/index.html.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
98
Distribution géographique
On signale des flambées d’hépatite E et des cas sporadiques sur une vaste zone
géographique. Des flambées se sont en effet déclarées en Asie centrale, en Asie du
Sud-est, en Afrique du Nord et en Afrique occidentale, ainsi qu’au Mexique, surtout
là où la contamination fécale de l’eau potable est fréquente.
Saisonnalité
Toute l’année.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Seuil d’alerte
En l’absence d’un seuil d’alerte clairement défini, on suspectera une épidémie si :
observation de nombreux cas confirmés d’hépatite E dans une même région
géographique ;
déclaration de décès de femmes enceintes souffrant d’un syndrome ictérique fébrile.
Epidémies
Les plus forts taux d’infection s’observent dans les régions où l’insuffisance des
moyens d’assainissement favorise la transmission.
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Les mouvements de population augmentent la probabilité de contamination des
eaux et le manque d’hygiène.
Surpeuplement
La promiscuité est un facteur très important, dans la mesure où elle facilite la
transmission.
Accès insuffisant aux services de santé
Un accès insuffisant aux services de santé constitue également un facteur de risque.
Pénuries alimentaires
Bien qu’il ne s’agisse pas un facteur de risque direct, la malnutrition augmente la
sensibilité du tractus gastro-intestinal aux invasions microbiennes et, par conséquent, la gravité de l’hépatite.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
99
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
La promiscuité, le manque d’eau potable, de mauvaises conditions d’hygiène et
d’assainissement augmentent le risque d’infection et donc de flambées épidémiques.
Ce risque est particulièrement élevé dans les camps. Dans les zones d’endémie,
les taux les plus élevés d’hépatite E s’observent chez les adultes jeunes et d’âge
moyen. Les taux sont plus faibles dans les tranches d’âge inférieures, probablement
parce que chez les enfants, l’infection est souvent anictérique et/ou infraclinique.
Prévention et mesures de lutte
Prévention et détection sont les éléments clés de la lutte contre les épidémies
d’hépatite E, puisqu’on ne dispose d’aucun traitement permettant d’enrayer
l’évolution de la maladie et que sa propagation se fait par voie oro-fécale. Par
conséquent, il faut déterminer le mode de transmission, vérifier les systèmes
d’approvisionnement en eau, identifier les populations exposées à un risque accru
d’infection et améliorer les pratiques d’hygiène et d’assainissement, afin d’éliminer
tout risque de contamination de l’eau et des aliments.
Prévention
Les réseaux publics d’approvisionnement en eau doivent être protégés, nettoyés
et traités au chlore. L’éducation doit promouvoir le traitement des eaux usées,
l’utilisation de sanitaires pour l’élimination des fèces et le lavage des mains après
défécation et avant de manipuler quoi que ce soit.
La mise au point de vaccins contre l’hépatite E est actuellement en cours, mais il
n’existe encore aucun vaccin disponible dans le commerce. Des préparations
d’immunoglobulines à partir d’échantillons de plasma prélevés dans des zones
d’endémie de VHE n’ont pas permis d’assurer une protection efficace contre la
maladie lors d’épidémies. Il est donc peu probable que des préparations d’immunoglobulines à partir de plasmas prélevés dans des régions du monde non endémiques
pour le VHE (comme les USA) soient efficaces.
HÉPATITE E
Lutte contre les épidémies
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
100
INFECTIONS AIGUËS DES VOIES
RESPIRATOIRES INFÉRIEURES
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
Le taux de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans est de 175 pour 1000
naissances vivantes30, dont environ 19% des décès provoqués par des pneumonies.31
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Tchad
Le taux de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans est de 209 pour 1000
naissances vivantes33 dont environ 23% des décès provoqués par des pneumonies.34
Description
Agent infectieux
Bactéries : Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae type b sont
probablement les plus fréquentes (et Staphylococcus aureus à un moindre degré).
Plusieurs virus respiratoires, notamment le virus respiratoire syncitial (VRS).
Définition du cas
Tableau clinique
Les infections aiguës des voies respiratoires inférieures (IAVRI) incluent les bronchites, les bronchiolites et les pneumonies (bronchopneumonie et pneumonie
lobaire). Les pneumonies sont les plus graves. Elles sont fatales dans 10 à 20% des
cas, en l’absence de traitement adapté.
Pneumonie. Toux ou difficultés respiratoires et fréquence respiratoire ≥ 50/minute
chez les nourrissons de 2 à 11mois ; ≥ 40/minute chez les enfants âgés de 12 mois
à 5 ans et absence de tirage sous-costal, de stridor (bruit aigu fait par l’enfant à
l’inspiration) ou de signes généraux de danger.*
Pneumonie grave. Toux ou difficultés respiratoires et au moins un des signes généraux de danger* ou tirage sous-costal ou stridor chez l’enfant au repos.
30 UNICEF/WHO, 2006. Voir: State of the world’s children. New York, UNICEF, 2008 (www.unicef.org/
sowc08/statistics/tables.php).
31 UNICEF/WHO, 2004.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
101
Chez le nourrisson de moins de 2 mois, un des symptômes suivants est signe de
pneumonie grave : toux ou difficultés respiratoires et fréquence respiratoire ≥60/
minute ou geignements expiratoires, ou battement des ailes du nez, ou fièvre, ou
hypothermie, ou au moins un des signes généraux de danger.*
Signes généraux de danger chez les enfants de 2 mois à 5 ans : incapacité à boire ou à prendre le sein, vomissements persistants, convulsions, léthargie ou perte de connaissance.
Mode de transmission
Voie aérienne par inhalation de gouttelettes.
Période d’incubation
La période d’incubation dépend de l’agent infectieux. Elle est habituellement comprise entre 2 et 5 jours.
Période de contagion
La période de contagion dépend de l’agent infectieux. Elle coïncide généralement
avec la phase symptomatique.
Epidémiologie
INFECTIONS AIGUËS DES VOIES RESPIRATOIRES INFÉRIEURES
*
Considérations générales
Dans les pays en développement, chez les enfants de moins de cinq ans, on estime
à 151 millions le nombre de nouveaux épisodes de pneumonie chaque année, dont
11 à 20 millions nécessitent une hospitalisation. Ce qui représente une incidence
de 0,29 épisode/enfant/an dans les pays en développement, chez les moins de
cinq ans.
Les IAVRI sont probablement l’une des principales causes de maladie et de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans, compte tenu de la présence d’importants
facteurs de risque pour leur transmission et leur développement. La pollution de
l’air intérieur et de faibles températures peuvent accroître le risque relatif des
enfants de contracter une pneumonie.
I
II
III
Distribution géographique
Dans le monde entier.
IV
Saisonnalité
En milieu tropical, l’incidence est plus forte pendant la saison des pluies.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
102
Seuil d’alerte
Le seuil d’alerte est atteint lorsque le nombre de cas est supérieur au nombre de
cas attendus pour cette période de l’année, dans une région définie.
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Ils permettent le contact entre personnes non immunes et sujets infectés, augmentant ainsi la transmission des germes pathogènes.
Surpeuplement
La promiscuité augmente le risque de transmission par inhalation de gouttelettes,
d’autant plus si l’aération est insuffisante.
Accès insuffisant aux services de santé
L’identification et le traitement rapides des cas constituent les mesures de lutte les
plus importantes contre les IAVRI. Un accès insuffisant aux services de santé va
donc retarder, voire même empêcher la mise en œuvre d’un traitement adapté, sans
lequel le taux de mortalité risque d’être très élevé (20% ou plus dans les situations
d’urgence).
Pénuries alimentaires
La malnutrition, une déficience en vitamine A, un faible poids de naissance et de
mauvaises pratiques en matière d’allaitement maternel constituent d’importants
facteurs de risque qui permettent le développement des IAVRI et augmentent
leur gravité.
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
Le manque d’eau salubre et, par conséquent, une mauvaise hygiène personnelle
et une mauvaise hygiène des mains, augmentent le risque de propagation des
infections respiratoires.
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
Une reconnaissance précoce des symptômes au sein de la communauté, le diagnostic
par des agents de santé et la mise en œuvre d’un traitement adapté sont prioritaires.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
103
Chaque enfant malade devra donc être examiné par un prestataire de soins formé
à la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME).
Dans les pays à faible prévalence de VIH, on administrera une antibiothérapie
pendant 3 jours (amoxicilline et cotrimoxazole par voie orale) aux enfants de
2 mois à 5 ans.
En cas de forte antibiorésistance au cotrimoxazole, l’administration d’amoxicilline par voix orale constitue la meilleure solution.
L’amoxicilline par voie orale doit être administrée à raison d’une dose de
25 mg/kg, deux fois par jour.
Pneumonie grave
Dans le cas d’une prise en charge d’enfants infectés par le VIH, il faut suivre
les nouvelles directives de traitement établies par l’OMS.
Chez les enfants présentant une respiration sifflante et une fréquence respiratoire élevée et/ou un tirage sous-costal, on essaiera d’abord un traitement
broncho-dilatateur d’action rapide, avant d’établir un diagnostic de pneumonie
et de prescrire des antibiotiques.
Quand l’accès aux soins spécialisés est difficile et qu’il est impossible de pratiquer un traitement par injection, on pourra utiliser l’amoxicilline par voie orale.
INFECTIONS AIGUËS DES VOIES RESPIRATOIRES INFÉRIEURES
Pneumonie sans gravité
I
Pneumonie très grave
Dans les cas de pneumonie très grave chez les enfants de 2 mois à 59 mois, il
est préférable d’opter pour un traitement combinant l’injection d’ampicilline
et de gentamicine plutôt qu’un traitement au chloramphénicol.
Dans le cadre d’une prise en charge intégrée, il faut continuer à nourrir le malade
pour éviter la malnutrition, lui donner de la vitamine A, si indiqué, ainsi qu’un
antipyrétique pour faire tomber la fièvre, et prendre soin de le protéger du froid
(garder les nouveaux-nés au chaud). Il est également nécessaire de prévenir
l’hypoglycémie dans les cas les plus graves.
Il faut également donner les conseils appropriés aux personnes qui prennent soin
des cas les moins graves à domicile, notamment concernant l’observance du traitement antibiotique.
Enfin, il est important de détecter tout signe de malnutrition, dans la mesure où
celle-ci augmente le risque de décès lors d’une pneumonie. Les enfants souffrant
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
II
III
IV
104
de grave malnutrition (Zscore de l’indice poids/taille < 3 ; œdèmes bilatéraux ou
périmètre du bras à mi-hauteur < 11 cm) doivent être hospitalisés. Soulignons ici
qu’il est parfois difficile d’établir un diagnostic de pneumonie sur la base d’une
radiographie pulmonaire chez de tels enfants.
Voir « Santé des enfants en situation d’urgence » en Annexe 3.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Prévention
Il faut s’efforcer d’améliorer le diagnostic précoce et l’efficacité du traitement
antibiotique, notamment par une sensibilisation accrue des communautés, la
création de dispensaires mobiles et la formation des personnels de santé. La
vaccination contre la rougeole, la diphtérie et la coqueluche diminue l’impact
et la gravité de la maladie.
Dans le cadre de l’éducation à la santé, il faut insister sur les premiers signes
de danger, afin que des soins soient rapidement donnés.
Il faut améliorer la couverture vaccinale.
Il faut assurer une alimentation correcte, notamment grâce à l’allaitement
maternel exclusif et à l’apport de compléments alimentaires appropriés, afin
d’éviter la malnutrition.
Vaccination
Les vaccinations combinées contre l’Haemophilus influenzae type b (Hib), le rougeole, la coqueluche et le pneumocoque réduisent efficacement l’impact des IAVRI,
mais la couverture vaccinale est généralement insuffisante.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
105
LEISHMANIOSE CUTANÉE ET CUTANÉO-MUQUEUSE
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
Tchad
Entre octobre et novembre 2007, l’OMS a apporté son assistance au Tchad lors d’une
flambée de leishmaniose cutanée d’environ 200 cas, dans le camp de Teguine, sur
la frontière Est du Tchad avec le Soudan.
Bien qu’il y ait peu de données récentes, la leishmaniose cutanée est plus fréquente
au Tchad que ce qu’on imaginait. En 1968, 121 cas ont été notifiés, 836 en 1975, et
164 en 1976. Il existe plusieurs foyers de cette maladie dans le nord et le nord-est
du pays (zones désertique et subdésertique), dans la région de N’Djamena et au
centre de la partie sud du Tchad, le long de la rivière Chari.
LEISHMANIOSE CUTANÉE ET CUTANÉO-MUQUEUSE
La RCA ne dispose pas d’information récente de nature épidémiologique concernant la leishmaniose cutanée.
Description
Agent infectieux
Il s’agit d’une maladie provoquée par plusieurs espèces d’un protozoaire du genre
Leishmania.
La présence de l’insecte vecteur, Phlebotomus duboscqi, a été signalée dans le foyer
d’Abèchè (Tchad) en zone subdésertique.
Définition de cas
I
II
Tableau clinique
Apparition d’une ou plusieurs lésions cutanées, typiquement sur des parties découvertes du corps, le plus souvent localisées sur le visage, le cou, les bras et les jambes.
Un nodule apparaît au site d’inoculation et peut grossir pour former un ulcère
non douloureux. La lésion peut rester à ce stade plus ou moins longtemps, avant
de guérir et de laisser une cicatrice excavée. Il existe des formes atypiques. Ainsi,
chez certains individus, certaines souches de protozoaire peuvent migrer et provoquer des lésions muqueuses, notamment des tissus rhinopharyngés. Les lésions
sont alors très défigurantes.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
106
Critères de laboratoire
Observation de parasites (frottis coloré ou culture à partir des lésions) ; parasites très rares dans les cas de leishmaniose cutanéo-muqueuse ;
PCR positive ;
Cas de leishmaniose cutanéo- muqueuse seulement : sérologie positive (immunofluorescence, ELISA).
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Classification des cas
Définition pratique de l’OMS : Un cas de leishmaniose cutanée se définit comme
une personne présentant les signes cliniques (lésion cutanée ou cutanéo-muqueuse)
avec confirmation parasitologique du diagnostic (frottis ou culture positifs) et/ou,
pour la leishmaniose cutanéo-muqueuse seulement, un diagnostic sérologique.
Mode de transmission
Le protozoaire est transmis à partir du réservoir animal (dans certains cas, à partir
de l’homme) par piqûre de mouches des sables femelles infestées (phlébotomes).
On distingue deux modes de transmission: (1) anthroponotique – le vecteur
s’infecte en se nourrissant sur une personne infectée, puis transmet l’infection
en se nourrissant sur une personne non infectée, il y a donc un effet de groupe ;
(2) zoonotique – le vecteur se nourrit sur un animal infecté et va ensuite se nourrir
sur un autre hôte réservoir potentiel, éventuellement l’homme. La promiscuité et
de mauvaises conditions d’assainissement augmentent le risque d’infection, ce
qui explique le risque plus élevé de flambées de leishmaniose cutanée anthroponotique dans les camps.
Période d’incubation
La période d’incubation varie d’au moins une semaine à plusieurs mois.
Période de contagion
Le protozoaire n’est pas directement transmis de personne à personne, mais il peut
être transmis aux mouches des sables tant qu’il reste présent dans les lésions des
cas non traités, ce qui dure généralement entre quelques mois et deux ans.
Epidémiologie
Considérations générales
La leishmaniose fait partie des maladies tropicales négligées. Son étude a montré
que les camps de réfugiés pouvaient agir comme des sites d’amplification de la
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
107
La leishmaniose cutanée est associée aux déplacements de population (personnes
déplacées intérieurement (PDI), réfugiés), à la malnutrition, au VIH/SIDA, aux
mauvaises conditions d’assainissement et à la pauvreté. Des deux formes de la
maladie, cutanée et viscérale, la première est de loin la plus fréquente. En effet,
les flambées de leishmaniose viscérale sont rares dans les camps de réfugiés.
Dans les régions endémiques, la maladie est plus grave chez les jeunes enfants que
chez les adultes, dont beaucoup présentent une infection asymptomatique. La détection précoce des cas et la mise en œuvre d’une thérapie spécifique sont essentielles.
Distribution géographique
La leishmaniose cutanée est endémique dans 82 pays avec une énorme diversité
d’environnements éco-épidémiologiques, notamment des régions rurales et, moins
souvent, des régions urbaines.
LEISHMANIOSE CUTANÉE ET CUTANÉO-MUQUEUSE
maladie, d’abord au sein même de la population des camps, puis dans la population de leur pays d’origine, une fois qu’ils y sont rapatriés. Ainsi, en 1992, une
flambée de leishmaniose cutanée anthroponotique s’est déclarée dans des camps de
réfugiés afghans, situés dans une province frontalière du Nord-Ouest du Pakistan.
Quand ces réfugiés ont été rapatriés, la maladie a été importée en Afghanistan où
elle affecte aujourd’hui 1,5 million de personnes (70 000 cas par an).
Saisonnalité
La leishmaniose cutanée et cutanéo-muqueuse est une maladie saisonnière, fonction de la géographie et des espèces de mouche des sables.
I
Seuil d’alerte
En l’absence d’un seuil épidémiologique clairement défini, on suspectera une épidémie quand il y a une augmentation inhabituelle et brutale du nombre de personnes
souffrant d’ulcères sur les parties du corps découvertes. Dans tous les cas, on procédera à des analyses de laboratoire pour rechercher l’agent responsable de la maladie.
Facteurs de risque accru
II
III
Les mouvements de population
Ils augmentent le risque d’exposition à la mouche des sables.
Surpeuplement
La promiscuité facilite la transmission. Le vecteur ayant une courte durée de vie,
l’homme sert alors de réservoir.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
108
Accès insuffisant aux services de santé
C’est également un facteur de risque dans la mesure où la réduction de la transmission passe avant tout par la détection précoce des cas et leur endiguement.
Pénuries alimentaires
La malnutrition peut accroître la prédisposition à la forme cutanée de la maladie
à cause d’une immunité affaiblie.
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
C’est un facteur de risque favorisant les sites de reproduction du vecteur.
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
La détection précoce des cas et leur traitement rapide et approprié empêchent le
développement de lésions cutanées invasives (ex. : leishmaniose cutanéo-muqueuse,
surtout observée en Amérique centrale et Amérique du Sud).
Lutte contre les flambées
Dans les régions de forte incidence, il faut intensifier les efforts de lutte contre
la maladie d’une part, en assurant la fourniture de matériel diagnostique et de
médicaments, d’autre part, en prenant des mesures appropriées dirigées contre
les phlébotomes et les hôtes réservoirs mammifères.
Prévention
La prise en charge des cas, la gestion de l’environnement et la lutte anti-vectorielle
constituent les principales mesures de prévention.32
32 http://www.who.int/leishmaniasis/en/.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
109
LEISHMANIOSE VISCÉRALE
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
La RCA ne dispose pas d’information récente de nature épidémiologique concernant la leishmaniose viscérale.
Tchad
Description
Agent infectieux
Protozoaire intracellulaire du genre Leishmania. Bien que le parasite n’ait pas été
identifié, il s’agit vraisemblablement de L. donovani. Phlebotomus orientalis est
l’insecte vecteur présumé.
LEISHMANIOSE VISCÉRALE
La maladie y est endémique. On ne dispose que de bribes d’information épidémiologique et il n’existe aucune donnée récente. Entre 1966 et 1973, 64 cas humains
ont été notifiés à l’hôpital central de N’Djamena.
Définition de cas
Tableau clinique
Pathologie ayant pour principaux symptômes une fièvre irrégulière prolongée,
d’origine inconnue, une splénomégalie et une perte de poids.
Critères de laboratoire
Observation de parasites, coloration Giemsa de frottis de moelle osseuse, de
ganglion, de sang, ou culture du parasite à partir d’une biopsie ou d’une
ponction. En règle générale, on évitera de faire des biopsies de la rate ou du
foie, trop risquées.
Sérologie positive (immunofluorescence, ELISA, test d’agglutination directe,
immunochromatographie sur bandelettes).
I
II
III
PCR positive.
Classification des cas
Définition pratique de l’OMS : Un cas de leishmaniose viscérale se définit comme
une personne présentant des symptômes cliniques (fièvre irrégulière prolongée,
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
110
splénomégalie et perte de poids) accompagnés d’une confirmation sérologique (au
niveau géographique périphérique) et/ou parasitologique (quand c’est possible au
niveau central) du diagnostic. Dans les zones d’endémie paludéenne, on suspectera
un cas de leishmaniose viscérale quand la fièvre dure plus de deux semaines et
que le malade ne réagit pas aux médicaments antipaludéens (en supposant qu’on
a également considéré la possibilité d’un paludisme pharmaco-résistant).
Mode de transmission
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Il existe deux modes de transmission:
1. Anthroponotique – le vecteur s’infecte en se nourrissant sur une personne
infectée, puis transmet l’infection en se nourrissant sur une personne non
infectée. Les personnes vivant à proximité immédiate d’un cas ont un risque
de contracter la maladie 26 fois supérieur à la normale. Les personnes qui
vivent à 50 m d’un cas, ont seulement trois fois plus de risque, ce qui prouve
bien qu’il existe un réel effet de groupe. Dans les années 1990, la tribu des
Nuers au Soudan a été décimée par la maladie, 30% de sa population est
décédé (100 000 morts). La promiscuité et de mauvaises conditions sanitaires
augmentent le risque d’infection. Ce risque est également élevé chez les personnes immunodéprimées.
2. Zoonotique – le vecteur se nourrit sur un animal infecté (généralement, un
chien) et va ensuite se nourrir sur un autre hôte réservoir potentiel.
Dans les foyers anthroponotiques de leishmaniose viscérale, les hommes constituent l’unique réservoir et la transmission se fait de personne à personne par
l’intermédiaire de la piqûre de mouche. La leishmaniose viscérale anthroponotique
étant le principal cycle reconnu en Afrique orientale, il en est probablement de
même au Tchad.
Au Soudan, les chacals, les vervets, les chiens et autres animaux ont été identifiés
comme réservoirs secondaires. Dans les foyers de leishmaniose viscérale zoonotique, comme en Afrique du nord, le cycle passe en effet par un réservoir animal
contaminé par la piqûre de mouches infestées, les chiens constituant le principal
réservoir.
Période d’incubation
Généralement comprise entre 2 et 6 mois, la période d’incubation peut cependant
s’étendre de 10 jours à plusieurs années.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
111
Période de contagion
Le protozoaire n’est pas transmis de personne à personne, mais il peut être transmis aux mouches des sables, tant qu’il persiste dans le sang circulant ou la peau
de l’hôte réservoir mammifère.
Epidémiologie
La leishmaniose viscérale fait partie des maladies tropicales négligées. Ses caractéristiques épidémiologiques ont montré que de mauvaises conditions de logement,
la pauvreté, les déplacements de populations (personnes déplacées intérieurement
(PDI), réfugiés), la malnutrition et l’immunosuppression représentaient des facteurs
de risque accru. Etant donné l’importance de l’effet de groupe dans la transmission de la leishmaniose viscérale, les camps de réfugiés peuvent jouer le rôle de
sites d’amplification, d’abord au sein même de la population des camps, ensuite
dans la population de leur pays d’origine quand ils y sont rapatriés, même si la
forme cutanée de la maladie est bien plus fréquente dans les camps de réfugiés
que la forme viscérale.
Dans les régions endémiques, la maladie est plus grave chez les jeunes enfants que
chez les adultes, dont beaucoup peuvent présenter une infection asymptomatique.
Les personnes âgées, les personnes affaiblies et malnutries de tous âges sont plus
particulièrement susceptibles de contracter une forme grave de la maladie et d’en
mourir.
LEISHMANIOSE VISCÉRALE
Considérations générales
I
Distribution géographique
La leishmaniose viscérale est présente dans 64 pays. Le Soudan, l’Ethiopie, le
Kenya, l’Ouganda et la Somalie sont les pays d’Afrique orientale les plus touchés.
Au Tchad, on a observé uniquement des cas sporadiques de leishmaniose viscérale. Les principaux groupes touchés sont les enfants, les travailleurs saisonniers,
les individus souffrant de malnutrition, les personnes déplacées et les patients
co-infectés par le VIH.
Saisonnalité
II
III
Maladie saisonnière, fonction des espèces de mouches.
Seuil d’alerte
En l’absence d’un seuil d’alerte clairement défini, on suspectera une flambée s’il
y a une augmentation inhabituelle et brutale du nombre de nouveaux cas ou de
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
112
décès provoqués par une forte fièvre non-paludéenne, une splénomégalie et un
syndrome d’émaciation. Chacun de ces scénarios doit amener à procéder à des
analyses de laboratoire pour rechercher l’agent responsable de la maladie.
Facteurs de risque accru
Les mouvements de population
Ils augmentent le risque d’exposition aux mouches des sables.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Surpeuplement
La promiscuité facilite la transmission. Le vecteur ayant une courte durée de vie,
l’homme sert alors de réservoir dans les foyers anthroponotiques.
Accès insuffisant aux services de santé
C’est également un facteur de risque dans la mesure où la détection précoce des
cas et leur endiguement sont d’une importance primordiale pour réduire la
transmission.
Pénuries alimentaires
La malnutrition affaiblit le système immunitaire augmentant ainsi le risque de
contracter la leishmaniose viscérale, notamment les formes les plus graves.
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
C’est un facteur de risque favorisant les sites de reproduction du vecteur.
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
La détection précoce des cas et leur traitement rapide et adapté empêchent le développement de formes viscérales graves et le décès.33
Lutte contre les flambées
Dans les régions de forte incidence, il faut intensifier les efforts de lutte contre la
maladie d’une part, en assurant la fourniture de tests diagnostiques rapides et de
33 http://www.who.int/leishmaniasis/resources/documents/VL_NMR_1107_ok.pdf.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
113
chimiothérapies, d’autre part, en prenant des mesures appropriées, dirigées contre
les phlébotomes et les hôtes réservoirs mammifères, le cas échéant.
Prévention
LEISHMANIOSE VISCÉRALE
La prise en charge des cas, la gestion de l’environnement et la lutte anti-vectorielle
constituent les principales mesures de prévention.34
I
II
III
IV
34 http://www.who.int/leishmaniasis/en/.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
114
LÈPRE
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
République centrafricaine
Des poches d’endémie subsistent encore dans certaines régions de RCA. En 2005,
la prévalence de la lèpre en RCA était comprise entre 1,1 et 1,5 pour 10 000 habitants.
Dans le monde, six pays doivent encore réussir à atteindre l’objectif de prévalence
fixé pour l’élimination de la lèpre à 1 cas pour 10 000 habitants au niveau national.
La République démocratique du Congo, qui borde la RCA au sud, en fait partie,
avec des taux de prévalence de 2 à 2,5 pour 10 000 habitants.35
Tchad
Bien que les données soient rares, on estimait que la prévalence de la lèpre au
Tchad, en 2005, était inférieure ou égale à 1 pour 10 000 habitants. Le Tchad ne
fait donc pas partie des six pays qui doivent encore réussir à atteindre l’objectif
de prévalence fixé pour l’élimination de la lèpre à 1 cas pour 10 000 habitants au
niveau national.
Description
Agent infectieux
Bactérie : Mycobacterium leprae.
Définition de cas
Définition pratique de l’OMS : toute personne qui présente une(des) lésion(s)
cutanée(s) hypopigmentée(s) ou rougeâtre(s) accompagnée(s) d’une perte de
sensation, est considérée comme un cas de lèpre. Cette définition pratique inclue :
les patients qui ont interrompu le traitement avant terme et montrent des signes
actifs de la maladie ;
les patients qui rechutent après avoir suivi le traitement complet.
35 http://www.who.int/lep/situation/BurdenEnd2005.pdf; http://www.who.int/lep/situation/PrateEnd2005
v2-WM2.pdf; http://www.who.int/lep/situation/prevalence/en/index.html.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
115
Classification (clinique) des cas
Lèpre paucibacillaire (PB) : 1 à 5 tâches ou lésions cutanées.
Lèpre multibacillaire (MB) : plus de 5 tâches ou lésions cutanées.
Critères de laboratoire pour confirmation : en pratique, les examens de laboratoire
ne sont pas indispensables au diagnostic de la lèpre.
Mode de transmission
Le mode de transmission n’est pas clairement établi. Les microorganismes pénètrent vraisemblablement dans le corps humain à travers les muqueuses des voies
respiratoires supérieures et peut-être par contact avec des lésions cutanées, lors de
contacts proches et répétés avec des personnes infectées non traitées.
Période d’incubation
Elle est comprise entre neuf mois et 40 ans (en moyenne 5 à 7 ans).
Individu non traité : la transmission est possible, le risque étant plus élevé
lors des contacts avec des cas de lèpre multibacillaire qu’avec des cas de lèpre
paucibacillaire ;
Individu traité : la contagiosité disparaît après quelques doses d’une thérapie
multi-médicamenteuse (TMM).
LÈPRE
Période de contagion
I
Epidémiologie
II
Considérations générales
Pendant les années 1980, la lèpre était fortement endémique dans la plupart des
pays d’Afrique, avec une prévalence nationale moyenne supérieure à 2% (on
considère que la lèpre est un problème de santé publique quand sa prévalence est
supérieure à 1 cas pour 10 000 habitants). Le nombre de nouveaux cas détectés
chaque année dans le monde continue de diminuer fortement, avec 40 000 cas
(13,4%) de moins en 2006, comparé au nombre de nouveaux cas signalés en 2005.
La charge de morbidité de la maladie dans les quatre pays les plus endémiques
(Brésil, République démocratique du Congo, Mozambique et Népal) représente
environ 23% du nombre annuel de nouveaux cas détectés dans le monde et 34%
du nombre total de cas enregistrés fin 2006/début 2007.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
116
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
La Région OMS Afrique a fait des progrès considérables sur la voie de l’élimination de la lèpre pendant les années 1990. Les efforts se poursuivent afin que cette
élimination soit totale dans chaque pays, car il s’agit d’un élément clé en matière
de lutte contre la pauvreté, si bien que tous les pays font preuve d’un fort engagement politique et accordent une grande importance, ainsi qu’une priorité élevée à
l’élimination de cette maladie séculaire et stigmatisante.
Le diagnostic et le traitement de la lèpre ne présentent pas de difficulté et la plupart
des pays endémiques s’efforcent d’intégrer totalement les soins de la lèpre aux services de santé généraux. C’est particulièrement important pour les communautés
mal desservies et marginalisées qui sont les plus exposées au risque. Les pays à forte
endémie par le passé ont a présent achevé l’élimination de la lèpre et les quelques
pays qui restent sont eux aussi sur le point d’avoir éliminé cette maladie.
Situation de la lèpre, fin 2006
Région OMS (exceptée l’Europe)
Prévalence enregistrée pour
10 000 habitants
Nombre de nouveaux cas détectés
en 2004 (pour 100 000 habitants)
Afrique
29 548 (0,55)
27 902 (5,15)
Amériques
64 715 (0,76)
47 612 (5,58)
3 986 (0,09)
3 261 (0,71)
Asie du Sud-est
116 663 (0,7)
174 118 (10,51)
Pacifique ouest
9 805 (0,06)
6 124 (0,35)
Total mondial
224 717
259 017
Méditerranée orientale
D’après : Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2007, 82(25):225-232 ; http://www.who.int/wer/2007/wer8225.pdf.
Distribution géographique
En Afrique, à Madagascar et au Mozambique, les taux de prévalence de la lèpre sont
compris entre 2 et 2,5 cas pour 10 000 habitants ; en République démocratique du
Congo, ces taux sont compris entre 1,5 et 2 ; en RCA et en République unie de Tanzanie,
ils sont compris entre 1,1 et 1,5. Ils sont inférieurs à 1 partout ailleurs en Afrique.
Saisonnalité
Aucune saisonnalité n’a été observée.
Flambées récentes
La maladie n’a pas de potentiel épidémique.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
117
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Ils peuvent augmenter le risque de contact avec des cas.
Surpeuplement
La promiscuité augmente le risque de contact.
Accès insuffisant aux services de santé.
Dans la mesure où l’identification et le traitement rapides des cas constituent les
mesures de lutte essentielles, l’absence de diagnostic précoce et de traitement à
cause de problèmes méthodologiques et d’accès aux services de santé (difficultés
géographiques, financières et d’ordre sécuritaire) accroît le fardeau de la maladie
et le risque de transmission.
Prévention et mesures de lutte
La TMM doit être administrée en fonction de la classification des cas, comme
indiqué ci-dessous.
Lèpre multibacillaire (le traitement standard combine les médicaments suivants pendant 12 mois) :
LÈPRE
Prise encharge des cas
I
Adultes
– Rifampicine : 600 mg une fois par mois ;
– Dapsone : 100 mg une fois par jour ;
– Clofazimine : 50 mg une fois par jour et 300 mg une fois par mois.
II
Les enfants recevront des doses adaptées à leur poids (plaquettes pour
enfants).
Lèpre paucibacillaire (le traitement standard combine les médicaments suivants pendant 6 mois) :
III
Adultes
– Rifampicine : 600 mg une fois par mois ;
– Dapsone : 100 mg une fois par jour.
Les enfants recevront des doses adaptées à leur poids (plaquettes pour
enfants)
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
118
Toute interruption du schéma thérapeutique a de graves conséquences sur le résultat
du traitement.
L’un des éléments centraux de la stratégie d’élimination de la lèpre consiste à faire
en sorte que tous les établissements de santé puissent offrir un diagnostic et une
TMM à tous les lépreux. Dans cet objectif, l’OMS fournit gratuitement la TMM
partout dans le monde.
Prévention et lutte
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Les actions suivantes sont essentielles pour prévenir la lèpre et poursuivre la
campagne d’élimination en cours :
assurer des services de TMM accessibles, sans interruption, à tous les patients,
par le biais de systèmes de délivrance des médicaments flexibles et accueillants ;
garantir la pérennité des services de TMM en les intégrant aux services de
santé généraux et en formant les agents de santé au traitement de la lèpre ;
encourager l’auto-notification et le traitement précoce, en sensibilisant les
populations et en modifiant l’image de la lèpre ;
contrôler les performances des services de TMM, la qualité des soins dispensés
et les progrès réalisés en matière d’élimination de la lèpre, grâce aux systèmes
nationaux de surveillance de la maladie.
La stigmatisation associée depuis toujours à la lèpre reste un obstacle à l’autonotification et au traitement précoce. Il faut changer l’image de cette maladie à la
fois aux niveaux mondial, national et local. De ce point de vue, réduire le contact
avec les lépreux est une mesure discutable, car elle ne peut qu’encourager la stigmatisation. Il est donc important de créer dans tous les établissements de santé des
espaces dans lesquels les patients n’hésiteront pas à venir chercher un diagnostic
et un traitement.
Vaccination
La vaccination BCG peut protéger contre la maladie. Elle fait cependant partie des
mesures de lutte antituberculeuse et ne doit pas être entreprise de façon spécifique
contre la lèpre.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
MALADIES DIARRHÉIQUES (AUTRES QUE LE CHOLÉRA ET
LA DYSENTERIE BACILLAIRE)
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
Aucune donnée disponible pour le pays.
Tchad
Aucune donnée disponible pour le pays.
Description
Agent infectieux
Bactéries : Shigella dysenteriae type 1 et Vibrio cholerae (voir dysenterie bacillaire et choléra) sont responsables des épidémies les plus graves. Des espèces de
Salmonella (surtout S. enteritidis, S. typhimurium) et un petit nombre de souches d’Escherichia coli peuvent également provoquer des maladies diarrhéiques.
Protozoaires : Entamoeba histolytica, Giardia lamblia et Cryptosporidium parvum.
MALADIES DIARRHÉIQUES (AUTRES QUE LE CHOLÉRA ET LA DYSENTERIE BACILLAIRE)
119
Virus: rotavirus et virus de Norwalk.
I
Définition de cas
Plus de 3 selles liquides par 24 heures.
Mode de transmission
Transmission oro-fécale, notamment avec la consommation d’eau et d’aliments
contaminés.
Période d’incubation
La période d’incubation de Salmonella, généralement comprise entre 8 et 48 heures,
est plus courte que celle d’E. coli qui dure entre 2 et 8 jours (3 à 4 jours en moyenne).
Dans les deux cas, la maladie dure habituellement de 2 à 5 jours. Le temps moyen
d’incubation pour E. histolytica est de 2 à 4 semaines, de 7 à 10 jours pour G. lamblia
et de 7 jours pour C. parvum. Quant aux rotavirus, la durée d’incubation est
d’environ 48 heures. Les rotavirus touchent essentiellement les enfants de moins
de 5 ans et les symptômes peuvent durer près d’une semaine.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
II
III
IV
120
Période de contagion
Les patients sont contagieux pendant la phase aiguë de la maladie et toute la durée
de l’excrétion fécale. Des porteurs asymptomatiques de Salmonella peuvent excréter
ce germe pendant plusieurs mois.
Epidémiologie
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Considérations générales
Dans les camps, les maladies diarrhéiques sont responsables de 25% à 40% des
décès pendant la phase aiguë d’une situation d’urgence. Plus de 80% des décès
surviennent chez les enfants de moins de 2 ans.
Distribution géographique
Aucune donnée disponible, mais ces maladies sont endémiques.
Saisonnalité
L’exposition aux agents infectieux et le risque de maladie existent tout au long
de l’année.
Seuil d’alerte
Le seuil d’alerte est atteint lorsque le nombre de cas est supérieur au nombre de cas
attendus à la même période, les années précédentes, dans une région déterminée.
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Les mouvements de population facilitent la transmission et l’importation d’agents
pathogènes.
Surpeuplement
La promiscuité facilite la transmission des agents pathogènes.
Accès insuffisant aux services de santé
La diminution du risque de transmission passe impérativement par la détection
précoce des cas et l’endiguement de leur propagation.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
121
La malnutrition favorise l’invasion de l’appareil gastro-intestinal par certains
microorganismes et accroît la gravité de la maladie. Une diarrhée persistante de
plus de 14 jours peut conduire à un état de malnutrition et provoquer une grave
infection extra-intestinale.
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
Il s’agit des facteurs de risque les plus importants. La prévention des maladies
diarrhéiques dépend fortement de l’approvisionnement en eau propre et sûre, de
l’assainissement et de la promotion de règles d’hygiène personnelle et alimentaire.
L’approvisionnement de la population en quantités d’eau suffisantes est de la plus
haute priorité. Dans les situations d’urgence, la quantité minimale requise est de
20 litres/personne/jour. Dans de telles situations, les sources d’infection sont :
Points d’eau contaminés (par ex. : eau de surface contaminée par des fèces,
provenant d’un puits mal étanchéifié) ou eau contaminée lors du stockage
(par ex. : eau au contact de mains souillées par des fèces) ;
partage des récipients d’eau et des casseroles.
MALADIES DIARRHÉIQUES (AUTRES QUE LE CHOLÉRA ET LA DYSENTERIE BACILLAIRE)
Pénurie alimentaire
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
La réduction de la mortalité due aux maladies diarrhéiques passe principalement
par une prise en charge efficace de la déshydratation, en particulier chez les enfants.
Prévention : donner les solutions recommandées préparées à domicile et
des sels de réhydratation oraux (SRO).
Traitement de la déshydratation : la réhydratation – avec des SRO en cas de
déshydratation bénigne à modérée, ou par perfusion intraveineuse de liquides
(Ringer’s lactate) en cas de grave déshydratation – constitue le pilier de la prise
en charge des maladies diarrhéiques.
I
II
III
Utilisation d’antibiotiques selon l’agent infectieux.
Reprise d’une alimentation normale dès que les vomissements ont cessé. Il est
important de séparer ceux qui mangent de ceux qui ne mangent pas. La nourriture doit être préparée sur place. Poursuivre l’allaitement des nourrissons et
des jeunes enfants.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
122
Lutte contre l’épidémie
Il faut informer les autorités sanitaires dès qu’il y a une augmentation du nombre
de cas par rapport au nombre attendu. L’épidémie doit être confirmée conformément aux directives de l’OMS. Enfin, il faut veiller à la bonne prise en charge des
cas et à la mise en place des activités de lutte contre l’épidémie.
Prévention
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
La prévention des maladies diarrhéiques dépend de l’approvisionnement et de la
consommation d’une eau propre et sûre, du bon état du réseau d’assainissement
et de l’éducation à la santé.
Eau potable
Assurer l’accès à un système sûr et adapté de stockage, d’adduction et de distribution d’eau.
Diffuser l’information concernant l’intérêt d’utiliser une eau propre et de
bonnes conditions de stockage de l’eau à domicile (voir Eau, assainissement
et santé en Annexe 4).
Elimination sécurisée des excréments humains
Mettre en place des infrastructures adaptées à l’élimination des déchets humains.
Diffuser l’information concernant l’importance de l’élimination des déchets
humains, de l’utilisation de latrines et du bon entretien des installations
d’assainissement.
Sécurité alimentaire
Fournir des installations adaptées au stockage des aliments cuisinés ou non,
des ustensiles de cuisine, des quantités d’eau suffisantes et du fuel pour pouvoir
cuisiner et réchauffer les aliments.
Education à la santé en matière de sécurité alimentaire et de manipulation
sans danger des aliments.
Lavage des mains au savon
Procurer des quantités suffisantes de savon pour le lavage des mains, la toilette
et la lessive.
Dans le cadre de l’éducation à la santé, expliquer le lien entre la propagation
de la maladie et l’absence ou l’insuffisance du lavage des mains avant de manger,
après être allé aux toilettes, avant de préparer les repas et après avoir nettoyé/
changé les enfants.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
123
Expliquer les qualités protectrices de l’allaitement et l’intérêt d’allaiter les
enfants malades.
Assistance pratique à l’allaitement des enfants malades.
Bibliographie complémentaire
1. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. 4ième ed.
Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005 (www.who.int/child-adolescent- health/
New_Publications/CHILD_HEALTH/ISBN_92_4_159318_0.pdf).
2. Les maladies diarrhéiques aiguës dans les situations d’urgence complexes: mesures essentielles.
Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2004 (WHO/CDS/CPE/ZFK/2004.6; www.who.
int/topics/cholera/publications/critical_steps/en/index.html).
3. Premières étapes de la prise en charge d’une flambée de diarrhée aiguë. Genève, Organisation
mondiale de la Santé, 2003 (WHO/CDS/CSR/NCS/2003.7 Rev1; www.who.int/topics/cholera/
publications/first_steps/en/index.html).
4. Laboratory methods for the diagnosis of epidemic dysentery and cholera. Genève, Organisation
mondiale de la Santé, 1999 (WHO/CDS/CSR/EDC/99.8; www.cdc.gov/ncidod/dbmd/disease
info/cholera/complete.pdf).
MALADIES DIARRHÉIQUES (AUTRES QUE LE CHOLÉRA ET LA DYSENTERIE BACILLAIRE)
Allaitement
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
124
MALADIE À MÉNINGOCOQUES (MÉNINGITE ET
SEPTICÉMIE À MÉNINGOCOQUES)
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
Epidémies :
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Novembre 2007 à février 2008 : 45 cas ; 5 décès ; taux de létalité 11,1% ; NmA,
Kaga-Bandoro, Nana-Grèbizi).
Avril 2004 : 43 cas ; 7 décès ; taux de létalité 16,27% ; NmA, Nana Bougila,
Zere, Ouham.
Février à juin 2001 : 1816 cas ; 343 décès ; taux de létalité 18,8% ; Paoua, OuhamPendè dans la partie nord-ouest du pays, en bordure du Tchad et du Cameroun
(dont 3 pèlerins du Haj : Neisseria meningitidis sérogroupe W135).
Février 2000 : 86 cas ; 14 décès ; taux de létalité 16,2% ; Bamingui-Bangoran,
Haute Kotto, Ouham-Pendè et Vakaga).
Tchad
Epidémies :
Mars à avril 2007 : 350 cas ; 17 décès ; taux de létalité 5,1% ; principalement
NmA mais aussi quelques W135, région de Tandjile, district de Bere.
Mars à mai 2007 : 31 cas ; 3 décès ; taux de létalité 9,7% ; NmA, région de
Salamat, district d’Am Tinman.
Mars à avril 2006 : 152 cas ; 9 décès ; taux de létalité 5,9% ; NmA, régions du
Mayo-Kebbi Est et du Logone oriental, districts de Fianga et Doba.
Janvier à mars 2005 : 293 cas ; 29 décès ; taux de létalité 9,8% ; Nm A, régions
du Mayo-Kebbi Est et de Mandoul, districts de Bongor et Moissal.
Janvier 2005 : 9 cas ; aucun décès ; Nm W135, région du Ouaddai, camps de
réfugiés à Brejing, Farchana et Treguine, district d’Adre.
Avril 2004 : 19 cas ; 4 décès ; taux de létalité 21% ; NmA, région de Wadi Fira,
district d’Iriba.
Décembre 2000 à mars 2001 : 3579 cas ; 401 décès ; taux de létalité 11,2% ; NmA,
Moyen Chari, Mayo Kebb, Logone oriental et Logone occidental.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
125
Description
Bactérie : Neisseria meningitidis sérogroupes A, B, C, Y, W135.
Définition de cas
Définition du cas clinique
Apparition soudaine de fièvre (plus de 38,5 °C rectale ou plus de 38,0 °C axillaire)
et au moins un des symptômes suivants :
raideur de la nuque ;
altérations de la conscience ;
autres signes méningés ou éruption purpurique ou pétéchiale.
Chez les enfants de moins d’1 an, on soupçonnera une méningite si la fièvre s’accompagne d’un bombement de la fontanelle.
Critères de laboratoire
MALADIE À MÉNINGOCOQUES (MÉNINGITE ET SEPTICÉMIE À MÉNINGOCOQUES)
Agent infectieux
Mise en évidence d’antigènes dans le liquide céphalorachidien (LCR) ; ou
Culture bactérienne positive.
I
Classification des cas
Suspect : cas répondant à la définition clinique.
Probable: cas suspect (voir ci-dessus) ; et
LCR trouble (avec ou sans coloration de Gram positive) ; ou
II
épidémie en cours.
Confirmé : cas suspect ou probable avec confirmation de laboratoire.
III
Mode de transmission
Contact direct par l’intermédiaire de gouttelettes respiratoires.
Période d’incubation
La période d’incubation est comprise entre 2 et 10 jours (le plus souvent, elle dure
4 jours).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
126
Période de contagion
La période de contagion débute dès l’apparition des symptômes et dure jusqu’à
24 heures après l’administration d’un traitement. Toutefois, les porteurs asymptomatiques représentent la principale source infectieuse.
Epidémiologie
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Considérations générales
La méningococcie frappe le plus durement l’Afrique sub-saharienne dans la région
appelée « ceinture de la méningite » qui s’étend du Sénégal à l’Ethiopie, englobant
tout ou partie de 15 pays, parmi lesquels, la RCA et le Tchad.
On a identifié 12 sérogroupes de Neisseria meningitidis, dont 4 sont responsables
d’épidémies (N. meningitidis A, B, C et W135). La pathogénicité, l’immunogénicité,
le potentiel épidémique et les vaccins varient d’un sérogroupe à l’autre. Il est donc
indispensable d’identifier le sérogroupe responsable d’un cas sporadique pour
prévenir toute épidémie.
En 1996, l’Afrique a connu la plus importante épidémie de méningite jamais enregistrée de toute son histoire, avec plus de 250 000 cas et 25 000 décès. Entre cette
épidémie et 2002, 223 000 nouveaux cas supplémentaires de méningite ont été
notifiés à l’OMS. Le Burkina Faso, le Tchad, l’Ethiopie et le Niger ont été les pays
les plus touchés. Par ailleurs, cette ceinture de la méningite semble s’étendre vers
le sud. Ainsi, en 2002, la région des Grands Lacs a été touchée par des épidémies
de méningite qui se sont déclarées dans des villages et des camps de réfugiés, avec
plus de 2200 cas, dont 200 décès.
Lors des grandes épidémies africaines, les taux d’atteinte sont compris entre 100
et 800 cas pour 100 000 habitants, mais certaines communautés ont enregistré des
taux allant jusqu’à 1000 pour 100 000. Si pour la forme endémique de la maladie,
les taux d’atteinte les plus élevés s’observent chez les jeunes enfants, en revanche,
au cours des épidémies, les enfants plus âgés, les adolescents et les jeunes adultes
sont également touchés.
Distribution géographique
Le Tchad et la RCA font partie de la « ceinture africaine de la méningite », une
partie du monde fréquemment touchée par des épidémies de méningococcie, en
plus d’un nombre important de cas endémiques.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
127
Les épidémies de maladie à méningocoques surviennent selon des cycles saisonniers,
entre fin novembre et fin juin. La sécheresse, le vent et les nuages de poussière augmentent la transmission de la maladie, au contraire des pluies qui la réduisent.
Seuil d’alerte
Population supérieure à 30 000 : 5 cas pour 100 000 habitants au cours d’une
même semaine ou groupe de cas dans une région.
Population inférieure à 30 000 : 2 cas au cours d’une même semaine ou augmentation du nombre de cas par rapport aux années précédentes non épidémiques.
Interventions :
1. Prévenir les autorités
2. Enquêter
3. Confirmer
4. Traiter les cas
5. Renforcer la surveillance
6. Préparer.
MALADIE À MÉNINGOCOQUES (MÉNINGITE ET SEPTICÉMIE À MÉNINGOCOQUES)
Saisonnalité
Seuil épidémique
Population supérieure à 30 000 : 10 cas pour 100 000 habitants au cours d’une
même semaine, si
I
il n’y a pas eu d’épidémie de méningite depuis 3 ans et la couverture vaccinale est inférieure à 80% ;
le seuil d’alerte est atteint au tout début de la saison sèche.
15 cas pour 100 000 habitants au cours d’une même semaine dans les autres
circonstances.
Population inférieure à 30 000 : 5 cas au cours d’une même semaine, ou
doublement du nombre de cas hebdomadaires pendant 3 semaines consécutives (semaine1 : 1 cas ; semaine 2 : 2 cas ; semaine 3 : 4 cas), ou
lors de rassemblements de populations, de réfugiés et de personnes déplacées intérieurement (PDI), 2 cas confirmés au cours d’une même semaine
suffisent à mettre en route une campagne de vaccination.
Les autres circonstances devront être évaluées au cas par cas.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
II
III
IV
128
Interventions:
1. Vaccination de masse
2. Distribuer aux unités de santé les fournitures nécessaires au traitement
3. Traiter conformément au protocole en cas d’épidémie
4. Informer le public.
Facteurs de risque accru
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Mouvements de population
Les voyages, les migrations et les déplacements favorisent la circulation de souches
virulentes à l’intérieur d’un pays, ou de pays à pays.
Surpeuplement
L’entassement de personnes fragilisées et de mauvaises conditions d’aération constituent d’importants facteurs de risque d’épidémie. La propagation des méningococcies est favorisée par la promiscuité dans les situations d’urgences ou les activités
liées au bétail ou à la pêche. Elle est également facilitée dans les camps militaires
et les écoles.
Accès insuffisant aux services de santé
L’identification des cas est indispensable à la mise en place rapide des mesures de
lutte. En l’absence de traitement, le taux de létalité peut atteindre 50%.
Prévention et mesures de lutte
La lutte contre les épidémies de méningococcie passe par une surveillance épidémiologique accrue, une prise en charge rapide des cas au moyen de chloramphénicol
en solution huileuse, et des campagnes réactives de vaccination de masse. La vaccination de routine n’est pas possible avec les vaccins dont on dispose actuellement,
dans la mesure où ces vaccins polysaccharidiques n’offrent qu’une protection
sur 3 à 5 ans et ne sont pas immunogènes chez les enfants de moins de 2 ans (ils
n’induisent pas de production d’anticorps dans cette tranche d’âge). Même une
couverture à grande échelle avec les vaccins actuels ne permettrait pas d’assurer
une immunité collective suffisante.
Les infections concomitantes des voies respiratoires supérieures peuvent favoriser
la transmission de la méningite.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
129
C’est pourquoi, la recommandation actuelle de l’OMS pour lutter contre les épidémies consiste à procéder à une vaccination de masse dans tous les districts en
phase épidémique, ainsi que dans les districts voisins en phase d’alerte. On estime
qu’une campagne de vaccination de masse, mise en œuvre rapidement, permet
d’éviter 70% des cas.
Prise en charge des cas
Potentiellement fatales, les méningococcies (qu’il s’agisse d’une méningite ou d’une
septicémie) doivent toujours être considérées comme des urgences médicales.
Conditions non épidémiques
L’admission en milieu hospitalier ou dans un centre de soins est nécessaire au
diagnostic (ponction lombaire et analyse du liquide céphalo-rachidien, LCR).
Il faut faire une ponction lombaire dès qu’on soupçonne une méningite, avant
de commencer tout traitement antibiotique.
La contagiosité étant modérée et disparaissant rapidement sous traitement
antibiotique, l’isolement des malades n’est pas nécessaire.
MALADIE À MÉNINGOCOQUES (MÉNINGITE ET SEPTICÉMIE À MÉNINGOCOQUES)
Une faible couverture vaccinale (< 80%) augmente le nombre de personnes susceptibles de contracter la maladie dans la population.
Il faut mettre en route l’antibiothérapie le plus rapidement possible après la
ponction lombaire (sans attendre les résultats de laboratoire) et la combiner à
un traitement symptomatique.
I
Le traitement antibiotique initial doit cibler les trois principaux responsables de la
méningite bactérienne (N. meningitidis, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus
influenzae), jusqu’à ce qu’on dispose des résultats de l’analyse bactériologique
(voir ci-dessous).
II
Une fois le diagnostic de méningococcie établi :
Les médicaments de choix sont la benzylpénicilline, l’ampicilline, le chloramphénicol et d’autres antibiotiques en fonction du résultat des tests de sensibilité
aux antimicrobiens.
Les céphalosporines de troisième génération, ceftriaxone et céfotaxime,
constituent d’excellentes alternatives, mais sont un petit peu plus coûteuses.
Un traitement de 7 jours est de règle pour le traitement des méningococcies
(au-delà de la période néonatale).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
130
Antibiothérapie empirique initiale d’une méningite bactérienne présumée
Groupes d’âge
Germes probables
Antibiothérapie
Premier choix
Alternative
N. meningitidis
Benzylpénicilline ou
Chloramphénicol en
suspension huileuse
Ampicilline ou
ceftriaxone ou
céfotaxime ou
co-trimoxazole
Adultes et enfants de moins
de 5 ans
N. meningitidis
S. pneumoniae
Benzylpénicilline ou
Chloramphénicol en
suspension huileuse
Ampicilline ou
ceftriaxone ou
céfotaxime ou
co-trimoxazole
Enfants de 1 mois à 5 ans
H. influenzae
S. pneumoniae
N. meningitidis
Ampicilline ou
amoxyciline ou
chloramphénicol
Ceftriaxone ou
céfotaxime
Nouveau-nés
Bactéries Gram-négatives
Streptocoques du groupe B
Listeria spp.
Ampicilline et gentamicine
Ceftriaxone ou
céfotaxime ou
chloramphénicol
Situations épidémiques
Tous les groupes d’âge
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Situations non épidémiques
L’efficacité de la formulation à action prolongée du chloramphénicol (suspension
huileuse) a également été démontrée et constitue le traitement de choix lors d’interventions de masse, en cas d’épidémies.
Conditions épidémiques
Dans les situations d’épidémies de méningococcie confirmée, il faut simplifier la
prise en charge des cas pour permettre au système de santé de répondre à une
augmentation rapide du nombre de cas.
Diagnostic : comme l’afflux de patients peut rendre impossible la réalisation
systématique d’une ponction lombaire pour confirmer la méningite à méningocoques, chaque cas suspect de méningite devra être considéré et traité
comme tel.
Traitement : l’injection intramusculaire de chloramphénicol en suspension
huileuse à action prolongée (100 mg/kg sans dépasser 3 g en une seule dose)
est le traitement de choix pour tous les groupes d’âge, surtout dans les zones
mal desservies par les unités de santé. Il est conseillé d’administrer une
deuxième dose, s’il n’y a pas d’amélioration dans les 48 heures.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
131
Quand elle est correctement réalisée, une campagne de vaccination de masse
peut enrayer une épidémie de méningococcie. Le diagnostic et la confirmation de
laboratoire des sérogroupes responsables de l’épidémie permettront d’orienter le
choix du type de vaccin antiméningococcique : soit le vaccin polysaccharidique
bivalent A/C (si le sérogroupe épidémique A ou C est confirmé), soit le vaccin
polysaccharidique trivalent A/C/W135 (si le sérogroupe W135 est confirmé), soit
le vaccin tétravalent A/C/Y/W135 (si le sérogroupe Y ou W135 est confirmé). Il
faut concentrer les efforts de vaccination sur la zone la plus touchée par l’épidémie.
Dans les camps : après confirmation de 2 cas (sérogroupe identifié), il est
conseillé de procéder à une vaccination de masse si le(s) sérogroupe(s) identifié(s)
est(sont) inclus dans le vaccin bivalent (A/C) ou tétravalent (A/C/Y/W135). Il
faut vacciner en priorité les populations à haut risque (individus âgés de 2 à
30 ans).
Population générale : si une épidémie est suspectée, la vaccination ne peut être
envisagée qu’après investigation soigneuse (confirmation des cas et identification du sérogroupe) et évaluation du groupe de population à plus haut risque.
Lors d’une épidémie, la chimioprophylaxie des personnes au contact de patients
atteints de méningite n’est pas recommandée. En revanche, elle peut être appropriée lorsqu’il y a un petit groupe de cas seulement ou lorsque l’épidémie frappe
une population restreinte (ex. : personnes vivant sous un même toit, pensionnats).
MALADIE À MÉNINGOCOQUES (MÉNINGITE ET SEPTICÉMIE À MÉNINGOCOQUES)
Vaccination réactive
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
132
ONCHOCERCOSE (CÉCITÉ DES RIVIÈRES)
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
République centrafricaine
En République centrafricaine, on estime à environ 1,5 million, le nombre de personnes exposées au risque d’onchocercose. Depuis 2007, le Programme africain de
lutte contre l’onchocercose (APOC) a nommé un conseiller technique au bureau
du représentant OMS, pour aider le pays à relancer la distribution de masse d’ivermectine, après 5 années d’interruption pour cause de guerre civile.
Bien qu’il soit nécessaire de réactualiser les données cartographiques concernant
le nombre de villages touchés, on sait que l’onchocercose est endémique dans 11
des 16 régions de RCA. Les opérations de lutte contre cette maladie, initialement
parrainées par une organisation non gouvernementale (Christoffel-Blindenmission),
ont débuté en 1993, mais la guerre civile les a interrompues en 1996. L’APOC a
démarré en 1997 dans le cadre d’une initiative de lutte étendue à toute l’Afrique.
Avec l’appui de l’OMS, la RCA a récemment développé un plan stratégique de lutte
intégrée contre les infections helminthiques, dont l’onchocercose.
Tchad
L’onchocercose est endémique dans 7 des 18 régions du sud du pays (17 districts).
Le traitement de masse cible environ 1,6 million de personnes chaque année, essentiellement sous l’égide de l’APOC. Au cours des 7 dernières années, la couverture
thérapeutique a atteint une moyenne de 75%.
Description
Agent infectieux
Onchocerca volvulus, ver filaire appartenant à la classe des Nématodes.
Définition de cas
Tableau clinique
Dans une zone endémique, personne présentant des nodules fibreux dans les tissus
sous-cutanés (à ne pas confondre avec les ganglions lymphatiques). Les personnes
souffrant d’onchocercose peuvent présenter :
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
133
Des lésions cutanées : modifications dermatologiques conséquences de la
réaction des tissus à la présence de larves mobiles qui migrent dans les tissus
sous-cutanés ou qui y sont détruites.
Démangeaison : le prurit de l’onchocercose est le plus intense et le plus réfractaire à tout traitement qui soit connu. Chez les personnes légèrement infectées,
il est parfois l’unique symptôme.
Nodules sous-cutanés : il s’agit de granulomes sous-cutanés asymptomatiques,
de 0,5 à 3 cm, résultant d’une réaction tissulaire autour des vers adultes. Ils se
forment plus fréquemment sur les proéminences osseuses, notamment sur les
hanches et les membres inférieurs, en Afrique.
ONCHOCERCOSE (CÉCITÉ DES RIVIÈRES)
Eruption : L’éruption se manifeste généralement sous forme de nombreuses
papules surélevées, provoquées par la formation de microabcès, qui peuvent
disparaître au bout de quelques jours ou bien s’étendre. Le sowda (de l’arabe :
noir ou sombre) est une éruption prurigineuse intense, le plus souvent limitée
à un seul membre, caractérisée par un œdème, des papules hyperpigmentées
et une lymphadénopathie localisée.
Lymphadénopathie : souvent observée dans les régions fémorales et inguinales,
elle peut entraîner un lymphœdème inguinal (surtout quand elle est associée
à une atrophie et à une perte d’élasticité de la peau) et un éléphantiasis des
organes génitaux.
I
Dépigmentation cutanée : dans le cas d’une dermatite avancée, on observera
des zones dépigmentées sur les faces antérieures des tibias, avec des îlots de
pigmentation normale, qui donnent un aspect “peau de léopard”.
Lésions oculaires : l’onchocercose oculaire est associée à la présence de microfilaires
vivants ou morts. On les retrouve dans tous les tissus de l’œil où ils provoquent
des modifications à la fois des segments antérieur et postérieur. Les lésions les plus
graves entraînent de graves déficiences visuelles allant jusqu’à la cécité.
Faiblesse générale : l’onchocercose est associée à une perte de poids et à des douleurs musculosquelettiques.
Critères de laboratoire
II
III
Présence d’au moins une des caractéristiques suivantes :
microfilaires dans des biopsies cutanées prélevées sur la crête iliaque (Afrique)
ou l’omoplate (Amériques) ;
vers adultes dans les nodules excisés ;
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
134
manifestations oculaires typiques : observation sous lampe à fente de microfilaires dans la cornée, la chambre antérieure de l’œil ou le corps vitré ;
sérologie positive (surtout pour les cas non indigènes).
Classification des cas
Suspect : cas répondant à la définition clinique.
Confirmé : cas suspect confirmé par le laboratoire.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Mode de transmission
Les microfilaires produits chez une personne sont transmis à d’autres personnes
par la piqûre de petites mouches noires femelles infectées, appartenant au genre
Simulium (essentiellement S. damnosum, mais dans certains foyers : S. neavei),
qui pondent leurs œufs dans les cours d’eau agités – d’où le nom de “cécité des
rivières”. Les mouches adultes naissent 8 à 12 jours après et vivent 4 semaines,
période pendant laquelle elles peuvent voler sur des centaines de kilomètres.
La simulie femelle ingère des microfilaires en suçant le sang d’une personne
infectée. Ces microfilaires pénètrent dans les muscles thoraciques de la mouche.
Là, quelques-uns d’entre eux vont se transformer en larves infectantes qui, après
plusieurs jours, vont migrer vers la capsule céphalique pour être libérées dans le
courant sanguin de la personne qui sera piquée.
Les larves infectantes de O. volvulus deviennent des parasites adultes dans le corps
humain, où elles peuvent vivre jusqu’à 14–15 ans. On les trouve souvent enkystées
dans des nodules fibreux sous-cutanés. Chaque femelle adulte produit des millions
de microfilaires qui migrent sous la peau et à travers les yeux, provoquant divers
symptômes oculaires et cutanés (voir ci-dessus).
L’homme est le seul réservoir. Les autres espèces d’Onchocerca observées chez les
animaux ne peuvent infecter l’homme, mais sont parfois présentes simultanément
avec O. volvulus dans l’insecte vecteur.
Période d’incubation
La maturation des larves dure entre 6 et 12 mois. Les vers adultes sont généralement
inoffensifs, excepté en ce qui concerne la formation de nodules sous-cutanés qui
peuvent se développer au bout d’un an après l’infection. Les principales séquelles
pathologiques de l’infection par O. volvulus sont provoquées par la mort des microfilaires dans les tissus cutanés et oculaires, où ils peuvent être détectés au bout d’une
période comprise entre 7 et 34 mois. Il faut généralement attendre au moins 1 an
après la piqûre infectante pour détecter la présence de microfilaires dans la peau.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
135
Période de contagion
De l’homme à la simulie : les personnes infectées peuvent contaminer les simulies tant que des microfilaires vivants sont présents dans leur peau. Les vers
femelles adultes produisent sans cesse des microfilaires (environ 700 par jour)
qui seront retrouvés dans les tissus sous-cutanés entre 7 et 34 mois après l’introduction de larves infectantes. Ces microfilaires peuvent persister jusqu’à 2 ans
après la mort des vers adultes.
Facteurs de risque accru
Mouvement de population
La migration de personnes infectées issues de régions d’endémie peut entraîner
l’émergence de l’onchocercose dans des régions précédemment exemptes.
Surpeuplement
La promiscuité augmente le risque de piqûres infectantes.
ONCHOCERCOSE (CÉCITÉ DES RIVIÈRES)
De la simulie à l’homme : les simulies vecteurs deviennent infectantes (c’està-dire capables de transmettre des larves infectantes) 7 à 9 jours après le repas
de sang.
Autres facteurs
La grande majorité (99%) des 37 millions d’individus que l’on pense atteints
d’onchocercose vivent dans 30 pays d’Afrique sub-saharienne.
L’onchocercose n’est pas en soi une maladie mortelle, mais elle peut avoir des
conséquences très graves si elle n’est pas traitée, notamment : défiguration, fortes
démangeaisons, dépigmentation de la peau (qui peut compromettre l’intégration
sociale) et plus grave encore, baisse de la vue et à terme la cécité.
L’onchocercose peut avoir des conséquences socio-économiques importantes. La
peur de la cécité a ainsi conduit à un dépeuplement des vallées alluvionnaires
fertiles dans les zones de savane d’Afrique occidentale, d’où une forte diminution
de la production agricole et une aggravation de la pauvreté et de la famine.
Les conséquences dramatiques de l’onchocercose en Afrique de l’ouest ont conduit
l’OMS à lancer le Programme de Lutte contre l’Onchocercose en Afrique (OCP),
en 1974, en collaboration avec la Banque mondiale, le Programme de développement
des Nations unies (PDNU) et l’Organisation des Nations unies pour l’alimentation
et l’Agriculture (FAO).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
I
II
III
IV
136
Ce programme a été mis en œuvre sur plus de 1 200 000 km² et s’est attaché à
protéger 30 millions de personnes, dans 11 pays différents, contre les effets débilitants de la cécité des rivières. L’OCP s’est officiellement terminé en décembre 2002,
après que la transmission de la maladie ait été pratiquement stoppée dans tous les
pays participants, excepté en Sierra Léone où les opérations ont été interrompues
par une décennie de guerre civile.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
A ce jour, même si le risque d’infection est minime, il faut poursuivre la surveillance
de l’onchocercose, surtout dans les zones de migration.36
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
L’administration d’ivermectine une fois par an, pendant au moins 15 à 20 ans,
permettra de réduire l’infection à des taux insignifiants et empêchera l’apparition
de manifestations cliniques. La dose recommandée est égale à 150 µg/kg de poids
corporel (en pratique, on adapte la dose en fonction de la taille, 1 à 4 comprimés
de 3 mg). L’ivermectine permet également de traiter les manifestations cliniques
déjà installées.
Le traitement à l’ivermectine est contre-indiqué chez :
les enfants âgés de moins de 5 ans et ceux qui pèsent moins de 15 kg (poids)
ou mesurent moins de 90 cm (taille) ;
les femmes enceintes ;
les femmes qui allaitent des nourrissons de moins d’une semaine ;
les personnes gravement malades.
Lutte contre les épidémies
En cas de recrudescence de la transmission, on aura recours à l’administration
d’ivermectine, si les programmes de traitement de masse peuvent assurer une
bonne couverture.
Prévention
Il existe deux principales stratégies de prévention et de lutte contre l’onchocercose
en Afrique :
36 Guidelines for rapid assessment of Loa loa. Genève, OMS, 2002 (TDR/IDE/RAPLOA/02.1; http://www.
who.int/tdr/publications/publications/pdf/loaguidelines.pdf).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
137
1. Lutte anti-vectorielle
Destruction des larves de Simulium par épandage aérien d’insecticides, comme
le téméphos (Abate®), sur les gîtes larvaires des rivières à cours rapide, pour interrompre le cycle de transmission de la maladie. Une fois le cycle interrompu pendant
14 à 15 ans, le réservoir des vers adultes dans la population humaine disparaît et
avec lui la source de maladie. Les opérations menées par l’OCP reposaient essentiellement sur cette stratégie de lutte anti-vectorielle.
Le TIDC consiste à administrer une dose annuelle d’ivermectine (150 μg/kg de
poids corporel). En 1987, l’introduction de l’ivermectine a permis pour la première
fois la chimiothérapie à grande échelle de l’onchocercose. L’ivermectine est un
microfilaricide efficace qui réduit fortement le nombre de microfilaires cutanés,
pendant un an dans certains cas. Ainsi, en 2005, plus de 3 millions de personnes
en Ethiopie ont été traitées à l’ivermectine, avec une couverture thérapeutique
de 75%. Les efforts destinés à empêcher la résurgence de la maladie doivent être
concentrés dans les zones de migration et pourraient inclure des programmes de
traitement à l’ivermectine.
ONCHOCERCOSE (CÉCITÉ DES RIVIÈRES)
2. Traitement à l’ivermectine sous directives communautaires (TIDC)
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
138
PALUDISME
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
Le risque de paludisme est présent partout en République centrafricaine et au
Tchad. Ces pays doivent tous deux faire face à d’importants défis en matière de
lutte antipaludéenne.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
République centrafricaine
Il existe peu de données, mais l’OMS estime le nombre total de cas de paludisme
à 1 600 000. Un Plan stratégique de lutte contre le Paludisme a démarré en 2007.37
Tchad
Au Tchad, le paludisme est l’un des principaux problèmes de santé publique. Au
niveau des établissements sanitaires, il compte pour 30% des consultations et 15%
des décès déclarés. Il est la principale cause de morbidité et de mortalité, notamment
chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans. Le nombre de 410 649
cas de paludisme notifiés en 2005, serait largement sous-estimé par rapport au
fardeau réel de la maladie.
Les facteurs climatiques qui divisent le pays en trois zones (zone désertique au
nord, zone de transition sahélienne au centre et zone tropicale au sud) déterminent les profils épidémiologiques du paludisme. En effet, la plupart des cas de
paludisme surviennent dans la partie tropicale sud hyper endémique du pays
(en bordure de la RCA) qui rassemble 70% de la population. En revanche, le
taux d’endémie est faible, voire même inexistant, dans la zone désertique du
nord qui abrite seulement 1% de la population. Quant à la zone de transition
(29% de la population), elle est confrontée à un fardeau de la maladie plus ou
moins lourd, en fonction des variations saisonnières des périodes de pluies et de
faible transmission. Il existe donc également des risques d’épidémies dans cette
zone de transition.
Le ministère de la Santé tchadien a récemment révisé le Plan stratégique national
de lutte antipaludéenne, actuellement en cours de validation, pour la période
2008–2012.
37 D’après: Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
139
Estimation OMS la charge de morbidité représentée par le paludisme40
Cas estimés
Tranche d’âge
Chiffres
Valeur inférieure
Valeur supérieure
Suspicion de fièvre
paludéenne
Tous âges
Moins de 5 ans
7 095 000
4 301 000
3 965 000
760 000
10 400 000
8 250 000
Cas de paludisme
Tous âges
Moins de 5 ans
4 179 000
2 533 000
2 335 000
447 000
6 126 000
4 859 000
Décès associés au
paludisme
Tous âges
Moins de 5 ans
18 000
17 000
8 900
8 300
30 000
28 000
Taux de létalité du
paludisme (%)
Tous âges
Moins de 5 ans
0,43
0,67
Description
Plasmodium falciparum est responsable de la forme la plus grave de la maladie. Il
cause à lui seul plus de 90% de tous les décès liés au paludisme.
Définition de cas
PALUDISME
Agent infectieux
Cas probable de paludisme
sans complication : patient fébrile ou ayant eu de la fièvre au cours des
dernières 48 heures (avec ou sans autres symptômes tels que nausées, vomissements, diarrhée, céphalée, maux de dos, frissons, fatigue et myalgies).
grave : patient fébrile ou ayant récemment eu de la fièvre, présentant également un état de somnolence et d’extrême fatigue, ainsi que des signes et
symptômes associés à un dysfonctionnement des organes vitaux (ex. :
désorientation, perte de conscience, convulsions, anémie sévère, jaunisse,
hémoglobinurie, saignements spontanés, détresse respiratoire aiguë, œdème
pulmonaire et état de choc).
Cas confirmé de paludisme (sans complication ou grave) : patient dont les
symptômes évoquent un paludisme sans complication ou grave, avec confirmation du diagnostic de paludisme en laboratoire par microscopie ou tests
diagnostiques rapides (TDR) de détection antigénique.
Dans les pays d’Afrique subsaharienne à forte transmission stable du paludisme,
comme en RCA et au Tchad, il est recommandé de traiter tous les cas de fièvre
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
I
II
III
IV
140
chez des enfants de moins de 5 ans comme des cas de paludisme. En effet, il est
tout à fait justifié de donner un traitement antipaludéen, en s’appuyant uniquement sur le diagnostic clinique, compte tenu de la prévalence et du risque élevés
de paludisme dans cette tranche d’âge la plus vulnérable face à la forme mortelle
de la maladie.
Le risque de co-morbidité nécessite une large gamme de suspicions cliniques et une
surveillance étroite, facilitée par l’utilisation d’algorithmes de la Prise en Charge
Intégrée des Maladies de l’Enfance (PCIME) pour le diagnostic et le traitement.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Mode de transmission
La maladie est transmise par l’intermédiaire d’un vecteur, lors de la piqûre de certaines
espèces de moustiques Anopheles qui piquent principalement du crépuscule à l’aube.
Caractéristiques biologiques essentielles de quelques-uns des principaux
vecteurs du paludisme en Afrique
Espèces
d’Anopheles
Sites de repos
Moment et
sites des repas
Hôtes préférés
Sites de
reproduction
Sensibilité aux
insecticides
A. gambiae
Essentiellement
dans les
habitations
Surtout tard le
soir
Essentiellement
l’homme
Flaques d’eau
temporaires et
ensoleillées,
rizières
Résistance au
DDT, HCH,a
plus récemment,
aux pyréthroïdes
en Afrique
occidentale
Dans les
habitations et
à l’extérieur
Surtout tard
le soir
L’homme et les
animaux
Flaques d’eau
temporaires,
rizières
Résistance au
DDT et au
malathion, au
Soudan
Essentiellement
à l’intérieur des
habitations
Surtout tard
le soir
Essentiellement
l’homme
Mares semi
permanentes et
permanentes,
surtout celles
bordées de
végétation,
marécages,
petits ruisseaux,
rigoles
Résistance au
DDT, plus
récemment, aux
pyréthroïdes en
Afrique australe.
A. arabiensis
A. funestus
Dans les
habitations
Dans les
habitations et
à l’extérieur
Dans les
habitations
D’après : Malaria control in complex emergencies. An interagency field handbook. Genève, Organisation mondiale
de la Santé, 2005 (www.who.int/malaria/interagencyfieldhandbook.html).
a
Hexachlorocyclohexane.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
141
Le paludisme peut également être transmis par voie sanguine, lors de transfusions
de sang infecté. Il est rare qu’un bébé contracte le paludisme in utero (passage
trans-placentaire des parasites) ou pendant l’accouchement.
Pour qu’il y ait transmission, il faut la présence d’une femelle infectée d’Anopheles
et de gamétocytes (formes infectantes du Plasmodium) dans le sang des patients.
Les malades non traités ou insuffisamment traités peuvent donc devenir source
d’infection pour les moustiques, sur une période allant jusqu’à 40 ans dans le cas
du paludisme à P. malariae, et 5 ans dans le cas du paludisme à P. vivax et P. ovale.
Période d’incubation
Il faut envisager la possibilité d’un cas de paludisme chez toute personne présentant une fièvre inexpliquée qui débute à tout moment entre la première semaine
après une exposition possible au paludisme et deux mois (ou même plus tard dans
de rares cas) après la dernière exposition possible.
Période de contagion
La transmission du paludisme varie en fonction de certains facteurs, notamment
l’altitude, le régime des précipitations, l’humidité, la température, la distribution
des eaux de surface et la végétation. La transmission est plus élevée pendant et
juste après la saison des pluies.
Epidémiologie
PALUDISME
La période moyenne d’incubation après une piqûre de moustique infectante est
de 9 à 14 jours pour P. falciparum, 12 à 18 jours pour P. vivax et P. ovale, de 18 à
40 jours pour P. malariae.
I
II
Considérations générales
C’est sur l’Afrique que pèse la plus lourde charge des cas de paludisme et des décès
imputés à cette maladie dans le monde. Dans la plupart des pays, le nombre de
cas de paludisme notifiés n’est qu’une sous-estimation du nombre réel. En effet, de
nombreux cas ne sont pas notifiés aux systèmes nationaux d’information sur la
santé, ni même repérés par les services de santé publique, car les patients s’adressent habituellement à des pharmacies privées ou à des soigneurs traditionnels. En
Afrique, 30% des décès imputés au paludisme interviennent dans le sillage des
guerres, des conflits locaux et des situations d’urgence. Le nombre de ces décès
est souvent supérieur au nombre de décès causés par les conflits eux-mêmes.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
142
Distribution géographique
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
On considère que des températures comprises entre 18 et 32 °C constituent des
conditions climatiques convenables pour un cycle de développement complet du
vecteur et la transmission du parasite paludéen. Au-dessus de 2000 m d’altitude,
les températures chutent parfois en dessous de 18 °C, ce qui affecte considérablement le cycle de développement du parasite et sa transmission. De la même façon,
dans les zones désertiques et semi-arides, les températures grimpent souvent
au-dessus de 32°C, compromettant ainsi la survie des moustiques.
La zone sahélienne africaine correspond à la frontière entre le Sahara au nord et
les régions plus fertiles au sud. Elle s’étend de la côte atlantique jusqu’à la Corne de
l’Afrique et passe par le Sénégal, la Mauritanie, le Mali, le Burkina Faso, le Niger,
le Nigeria, le Tchad, le Soudan et l’Erythrée.
Saisonnalité
En RCA, le risque de transmission du paludisme – essentiellement causé par
P. falciparum – existe toute l’année, dans tout le pays.
Au Tchad, le risque de transmission du paludisme existe toute l’année, dans
tout le pays, avec un pic saisonnier attendu de mai à décembre, pendant et
juste après la saison des pluies.
Seuil d’alerte
Le seuil d’alerte est atteint dès que le nombre de cas est supérieur au nombre de cas
attendus à cette époque de l’année, dans une région définie. Dans les situations
d’urgence ou lorsqu’il n’existe pas de données historiques permettant des comparaisons, un “groupe de cas graves et de décès” doit donner l’alerte. Selon une autre
méthode, on considère que le seuil d’alerte est atteint quand le nombre de cas
hebdomadaire a doublé par rapport à la base de référence (nombre de cas hebdomadaire moyen de la maladie calculé à partir des chiffres des 2 à 3 dernières semaines),
après ajustement sur les fluctuations du nombre de consultations médicales liées
à des facteurs externes, tel qu’un soudain afflux de populations migrantes. Entre
autres caractéristiques du paludisme épidémique, on observe une augmentation
de l’incidence des cas graves et une augmentation de l’incidence chez les enfants
de plus de 5 ans et les adultes.
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Le potentiel épidémique est susceptible d’augmenter du fait de l’afflux de populations moins immunes, en provenance de régions où la transmission du paludisme
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
143
est faible, voire inexistante, et qui arrivent dans des régions de forte endémie
palustre. Les mouvements de populations en dehors, vers et à l’intérieur d’une
région, modifient la situation paludéenne dans cette région. Les personnes déplacées traversent des régions d’endémie variée et, même si la transmission du paludisme a lieu toute l’année dans la plus grande partie de la RCA et du Tchad, toutes
ces personnes ne possèdent pas des niveaux protecteurs d’immunité acquise.
Surpeuplement
Conséquence de l’augmentation de la densité de population, l’exposition aux piqûres
de moustiques dans les habitats temporaires augmente.
Accès insuffisant aux services de santé
Pénuries alimentaires
La malnutrition augmente le risque de contracter une forme grave du paludisme.
Lorsqu’elle est sévère, la malnutrition masque souvent les symptômes et les signes
des maladies infectieuses, rendant difficile le diagnostic clinique précoce et le
traitement rapide, avec pour conséquence une possible hausse de la mortalité.
PALUDISME
Tout retard dans l’accès à un traitement efficace augmente le risque de paludisme
grave et de décès. Ce retard augmente également le réservoir de porteurs de gamétocytes (formes mâtures sexuées du parasite chez l’homme qui, une fois prélevées
lors du repas sanguin d’un moustique, poursuivent leur évolution vers une forme
infectieuse transmissible à d’autres personnes).
I
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
Les flaques d’eau stagnante multiplient les occasions de reproduction des vecteurs
du paludisme, surtout dans les environnements arides.
II
Prévention et mesures de lutte
Protocole national de traitement du paludisme en République centrafricaine
Espèces
P. falciparum
Sans complication
Non confirmé
Confirmé par
le laboratoire
AL*
AL*
Echec
thérapeutique
Paludisme
grave
QN (7 jours)
QN (7 jours)
Grossesse
Traitement
Prévention
QN (7 jours)
SP (IPTp)
D’après : WHO Global Malaria Programme, Global AMDP database – AFRO, mai 2008
(http://apps.who.int/malaria/amdp/amdp_afro.htm)
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
144
Protocole national de traitement du paludisme au Tchad
Espèces
P. falciparum
Sans complication
Non confirmé
Confirmé par
le laboratoire
AS+AQ* / AL*
AS+AQ* / AL*
Echec
thérapeutique
Paludisme
grave
QN (7 jours)
QN (7 jours)
Grossesse
Traitement
Prévention
QN
SP (IPTp)
D’après : WHO Global Malaria Programme, Global AMDP database – AFRO, mai 2008
(http://apps.who.int/malaria/amdp/amdp_afro.htm)
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
AS = artésunate, AQ = amodiaquine, AL = artéméther-luméfantrine, QN = quinine,
SP = sulfadoxine-pyriméthamine; IPTp = traitement préventif intermittent pendant la grossesse.
*
Politique adoptée, pas encore déployée, en cours de mise en oeuvre.
Les hôpitaux régionaux et de province, d’autres structures de santé et les laboratoires
privés disposent de services diagnostiques de laboratoire (microscopie). Certains
établissements utilisent des tests diagnostiques rapides (TDR) du paludisme qui
détectent la protéine II riche en histidine (HRP-II). Ces TDR donnent des résultats
positifs jusqu’à 14 jours après traitement efficace d’une infection paludéenne,
même quand il n’y a plus de parasites détectables dans le sang du patient à l’examen
microscopique. Il ne faut donc pas les utiliser pour confirmer l’élimination du
parasite ou pour procéder à un nouveau dépistage chez des patients traités.
Les TDR peuvent perdre en sensibilité quand ils sont stockés dans des endroits
chauds et humides. Habituellement, il faut les stocker à une température inférieure à 30°C. Avant de les acheter, il est conseillé de demander au fabricant des
renseignements concernant leur thermostabilité.38
Les stratégies essentielles de lutte contre le paludisme incluent :
la mise en place des moyens de gestion et de coordination du programme
national de lutte contre le paludisme ;
la prise en charge des cas ;
la lutte anti-vectorielle ;
la préparation et la riposte aux flambées dans les districts à tendance épidémique ;
l’utilisation de matériels d’information, d’éducation et de communication en
matière de lutte antipaludéenne et la mobilisation des communautés ;
38 Pour davantage d’information concernant les TDR, consulter: http://www.who.int/malaria/rdt.html et
http://www.wpro.who.int/sites/rdt.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
145
la lutte contre le paludisme au sein de la communauté ;
la recherche opérationnelle ;
le renforcement du contrôle et de l’évaluation.
Les moustiquaires à imprégnation durable d’insecticide (LLIN) offrent une protection individuelle à tous ceux qui dorment dessous. Elles présentent également
l’intérêt de fortement diminuer la population de moustiques adultes quand elles
sont utilisées par plus de 80% de la communauté (impact communautaire), réduisant ainsi la transmission et par conséquent, la morbidité et la mortalité associées
à l’infection paludéenne. Il est possible d’intégrer la distribution des LLIN aux
campagnes de vaccination de masse ou de les distribuer indépendamment.
L’éducation à la santé concernant leur usage et leur entretien est indispensable
au succès des programmes LLIN.
Les pulvérisations d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations
(pulvérisations intra domiciliaires résiduelles ou IRS pour indoor residual spraying)
permettent de réduire la transmission, s’ils sont appliqués conformément aux
recommandations de l’OMS et quand les conditions suivantes sont réunies :
une fraction importante des structures situées dans l’aire opérationnelle offre
des surfaces pulvérisables et la pulvérisation peut être réalisée correctement ;
la majorité des vecteurs est endophile, c'est-à-dire au repos à l’intérieur des
habitations ;
Les vecteurs sont sensibles à l’insecticide utilisé.
L’IRS vise essentiellement à diminuer la transmission en réduisant la survie des
vecteurs du paludisme qui pénètrent dans les maisons où les dortoirs. Si l’IRS est
difficilement applicable pendant les phases aiguës des situations d’urgence, il pourra
cependant s’avérer utile dans les camps/installations provisoires bien organisés.39
39 http://www.who.int/malaria/indoorresidualspraying.html.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
PALUDISME
Les deux pays disposent d’un plan stratégique de lutte contre le paludisme sur
5 ans (RCA, 2007–2011 ; Tchad, 2008–2012). Chez les femmes enceintes qui vivent
dans des régions où la transmission est élevée et où le traitement à la sulfadoxinepyriméthamine (SP) est efficace à plus de 80%, on conseille le traitement préventif
intermittent (IPTp) par SP, à au moins deux reprises en cours de grossesse (deuxième
et troisième trimestres). Il est préférable d’incorporer l’IPTp aux soins prénatals.
I
II
III
IV
146
Excepté à l’échelle locale, il est difficile d’exercer un contrôle environnemental
lors de la phase aiguë d’une situation d’urgence et les effets sont souvent limités.
Pour réduire le nombre de sites de reproduction des vecteurs :
Ne pas laisser l’eau stagner autour des robinets et dans les récupérateurs d’eau
de pluie ;
traiter avec des produits larvicides les sites de reproduction s’ils sont en
quantité limitée (demander l’avis d’un expert) ;
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
vider les mares (cela peut ne pas être acceptable, si les mares sont utilisées
pour laver et/ou pour abreuver les animaux).
Un programme énergique d’éducation à la santé, au sein de la communauté, permettra d’améliorer les comportements de façon à ce que les cas de fièvre consultent
rapidement les services médicaux. L’éducation à la santé permettra également une
utilisation efficace des LLIN et une meilleure acceptabilité de l’IRS.
Les voyageurs internationaux doivent suivre une chimioprophylaxie, se protéger
contre les piqûres de moustiques entre le crépuscule et l’aube, et consulter immédiatement les services médicaux en cas d’accès de fièvre survenant une semaine
ou plus après être entré dans le pays. Différentes options de traitement chimioprophylactiques sont conseillées aux personnes voyageant en RCA et au Tchad :
l’atovaquone-proguanil, la doxycycline ou la méfloquine.40
40 Plus d’information pour les voyageurs internationaux à: http://www.who.int/ith.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
147
POLIOMYÉLITE
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
Dernier cas de poliomyélite notifié en avril 2008.
Cas de polio notifiés en République centrafricaine au niveau national
entre 2001 et 2008
Année
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
3
0
0
0
30
1
0
Depuis 2001, La RCA est exempte de poliovirus indigène, mais entre 2003 et 2004,
elle a été confrontée à des importations successives de poliovirus sauvage (PVS)
de type 1, en provenance du Tchad, qui ont provoqué une épidémie stoppée avec
succès en 2005. En avril 2008, la RCA (commune de Bangui) a de nouveau été
confrontée à l’importation de PVS-1, en provenance de République démocratique
du Congo. Depuis le 11 août 2008, il n’y a aucune observation évoquant la circulation du virus en RCA.
Si la qualité des indicateurs de surveillance au niveau national a atteint un niveau
compatible avec la certification, elle commence à se détériorer au niveau provincial
dans le nord et l’ouest du pays, depuis la mi 2007. Ainsi, entre juillet et décembre
2007, le taux de paralysie flasque aiguë (PFA) non-poliomyélitique était insuffisant
dans ces régions. Entre janvier et juillet 2008, ce taux est resté insuffisant pour la
partie ouest du pays. La situation actuelle contribue à affaiblir la surveillance et
les activités de vaccination systématique. En réponse à cette inquiétude et au vue
de la récente importation de PVS-1 à Bangui, le programme d’éradication de la
polio a organisé des journées nationales de vaccination (JNV), en 2008, avec les
vaccins polio oraux (VPO) trivalent et monovalent. Ces activités sont parfois
entravées par les problèmes d’insécurité dans le pays.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
POLIOMYÉLITE
D’après : Polio Eradication Initiative, données au 23 juillet 2008 (http://www.polioeradication.org/http://www.
who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tsincidencepol.htm).
I
II
III
IV
148
Tchad
Cas de polio notifiés au Tchad, au niveau national entre 2001 et 2008
Année
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
37
21
1
2
24
25
0
0
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
D’après : Polio Eradication Initiative, données au 23 juillet 2008 (http://www.polioeradication.org/http://www.
who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tsincidencepol.htm).
En 2008, le Tchad a connu une importante épidémie de polio suite à de multiples
importations de poliovirus, notamment du Nigeria. Au 19 août 2008, le Tchad avait
enregistré 12 cas (PVS-3) dans 6 régions (Hadjer-Lamis, Kanem, Logone occidental, N’Djamena, Ouaddai, Wadi Fira). Le dernier cas PVS type 1 est survenu en
novembre 2007. Toutefois, compte tenu de la qualité insuffisante de la surveillance,
il n’est pas exclu que le PVS-1 soit encore en circulation. Fin 2007, le PVS-1 était
exporté du Tchad vers le Soudan voisin. Cette situation est particulièrement inquiétante, dans la mesure où le Tchad a été un élément clé de la propagation du PVS
du Nigeria vers la Corne de l’Afrique et le Moyen-Orient, en 2004–2005.
Au niveau national, le Tchad a réussi à instaurer une surveillance de la PFA répondant aux normes de la certification. Toutefois, au niveau infranational, la surveillance
présente des lacunes encore aggravées par le conflit actuel. Entre juillet 2007 et
juin 2008, les données indiquent une bonne performance des indicateurs de surveillance à Kanem, dans le Moyen Chari, Ouaddai et Wadi-Fira, et une performance
insuffisante de ces mêmes indicateurs à Chari-Baguirmi, Hadjer-Lamis, Lac et
N’Djamena (2,23 millions de personnes au total, soit 25% de la population).
La qualité insuffisante des activités de vaccination supplémentaire (AVS) pourrait expliquer la transmission persistante de la polio au Tchad, avec un nombre
important d’enfants manqués, à cause de systèmes de santé défaillants au niveau
infranational, d’une mauvaise organisation des campagnes de vaccination, des
mouvements de population et de l’insécurité dans certaines zones. Les circonstances actuelles ne peuvent qu’aggraver ces insuffisances et peut-être même
précipiter l’annulation des activités prévues.
Le Tchad a en effet prévu quelques AVS étalées sur 2008, avec le VPOm1 et le VPOm3
en novembre, et le VPOm1 et le VPOt en décembre. Ces activités dépendront des
conditions de sécurité et d’accès dans le pays.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
149
Description
Agent infectieux
Poliovirus (groupe des Enterovirus) : types 1, 2, 3.
Définition de cas
Tableau clinique
Chacun des trois types de poliovirus sauvage peut provoquer une paralysie, même
si les infections restent pour la plupart asymptomatiques (au moins 95%).
Dans une faible proportion des cas (1% tout au plus des personnes infectées), la
maladie évoluera progressivement (2 à 4 jours) vers une paralysie flasque. Cette
paralysie affecte le plus souvent les membres inférieurs, elle est habituellement
asymétrique et plus sévère au niveau proximal (au sommet des jambes). La paralysie
peut aussi être bulbaire (tronc cérébral) avec atteinte des muscles de la respiration
et mort en l’absence de recours à la respiration artificielle. La mortalité associée à
la poliomyélite paralytique est comprise entre 2 et 10%, principalement à cause
d’une atteinte bulbaire et/ou d’une détresse respiratoire.
Un important inoculum viral, la grossesse, l’âge, une récente amygdalectomie,
un exercice physique intense et des injections intramusculaires pendant la phase
d’incubation augmentent le risque de poliomyélite paralytique. Après la phase
aiguë de la maladie, les patients récupèrent souvent une partie de la fonction
musculaire : récupération possible à 80% au bout de 6 mois, cette récupération
peut se poursuivre pendant 2 ans. Après plusieurs années de stabilité fonctionnelle neurologique, 25 à 40% des patients développent de nouveaux symptômes
neuromusculaires (faiblesse, douleur et fatigue, syndrome post-polio).
POLIOMYÉLITE
La majorité des cas symptomatiques présentent une pathologie fébrile aspécifique
pendant quelques jours, correspondant à la phase virémique de la maladie. Dans
quelques cas, la fièvre s’accompagne d’une apparition brutale de signes méningés
et neuromusculaires, tels qu’une raideur de la nuque et des douleurs au niveau des
membres. Les premiers symptômes peuvent également comporter fatigue, céphalées, vomissements et constipation (ou plus rarement diarrhée).
I
II
III
Définition du cas clinique
Paralysie flasque aiguë (PFA) chez les enfants de moins de 15 ans, y compris
le syndrome de Guillain–Barré,* ou
toute paralysie chez une personne, quel que soit son âge, chez qui on suspecte
une poliomyélite.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
150
*
Pour des raisons pratiques, on considèrera tout syndrome de Guillain–Barré comme une poliomyélite
jusqu’à preuve du contraire.
Critères de laboratoire
Isolement du poliovirus sauvage dans les selles.
Classification des cas
Suspect : cas répondant à la définition du cas clinique.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Confirmé : cas de PFA, avec confirmation par le laboratoire de la présence de
poliovirus sauvage dans les selles.
Polio-compatible : cas de PFA cliniquement compatible avec une poliomyélite,
mais sans examen virologique approprié.
Mode de transmission
Le poliovirus est extrêmement contagieux. Il se transmet essentiellement de personne à personne par voie oro-fécale.
Période d’incubation
Il s’écoule de 4 à 30 jours entre l’infection et l’apparition de la paralysie.
Période de contagion
Le malade est contagieux 36 heures après l’infection et le reste pendant 4 à 6 semaines.
Epidémiologie
Considérations générales
En RCA comme au Tchad, l’insuffisance des infrastructures et la compétition avec
d’autres priorités sont autant de défis que doivent relever les stratégies d’éradication de la polio. Le risque d’importation du poliovirus demeure dans tous les pays,
indépendamment de leur proximité géographique avec des pays endémiques pour
la polio. Il est donc important de maintenir dans tous les pays un niveau de surveillance répondant aux normes de la certification, afin de détecter très tôt toute
importation de PVS.
Les priorités sont les suivantes :
atteindre les enfants qui n’ont pas encore été vaccinés et obtenir l’accès à toutes
les zones, y compris celles inaccessibles en raison des conflits ;
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
151
maintenir une surveillance de la PFA de haute qualité pour mieux cibler les
activités de vaccination supplémentaires (AVS) ;
améliorer les infrastructures de base pour le Programme Elargi de Vaccination.
Tous les pays doivent absolument appliquer un certain nombre de mesures destinées
à minimiser le risque qu’un PVS puisse s’échapper d’un laboratoire de recherche
ou d’un site de production de vaccin. Ces mesures sont les suivantes :
nomination d’un coordinateur national du confinement ;
identification et inventaire de toutes les installations biomédicales qui pourraient détenir des matériels contenant du PVS ;
enquête dans toutes les installations biomédicales identifiées, pour déterminer
avec certitude lesquelles détiennent des PVS ;
achèvement du processus de confinement des matériels contenant du PVS,
stockés dans des conditions de sécurité biologiques appropriées ou détruits.
L’étape de confinement, postérieure à l’éradication mondiale de la polio, doit
débuter un an après l’interruption de la transmission du PVS dans le monde.41
En raison des mouvements de population transfrontaliers, il existe un risque
d’exportation du poliovirus vers la RCA exempte de polio depuis 2004, de même
que d’autres pays voisins. La flambée actuelle de polio au Tchad indique que la
circulation du virus n’a pas été définitivement interrompue depuis 2003–2005,
en dépit des 14 JNV et des 8 journées de vaccination au niveau infranational.
Au Tchad, les indicateurs de surveillance de la PFA répondent aux normes de la
certification, depuis 2005, avec des taux de PFA non-poliomyélitique d’au moins
2 pour 100 000 chez les moins de 15 ans et des échantillons de selles adéquats
(prélevés dans les 14 jours suivant l’apparition de la paralysie) pour au moins 80%
des cas de PFA.
Toutefois, il existe des lacunes de la surveillance au niveau infranational que le
conflit actuel aggrave : les données de 2007 indiquent une bonne performance
des indicateurs de surveillance à Kanem, dans le Moyen Chari, Ouaddai et WadiFira, mais une performance insuffisante de ces mêmes indicateurs à N’Djamena,
Chari-Baguirmi, Lac et Hadjer-Lamis (2,23 millions de personnes, soit 25% de la
population totale).
41 Pour plus de détails en matière de confinement ou de certification, voir:www.polioeradication.org.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
POLIOMYÉLITE
soumission du rapport d’enquête final à l’OMS ;
I
II
III
IV
152
Bien que la majorité des isolats de PVS soient de type 1, le type 3 a été isolé dans
2 cas : un premier en 2006, directement importé du Nigeria, tandis que le second,
en 2007, avait peut-être circulé au Tchad ou ailleurs pendant quelques temps.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
En septembre 2007, au Soudan, dans le Sud-Darfour, un cas de PVS génétiquement
lié aux virus circulant à Abeche a été détecté, soulignant ainsi le risque représenté
par l’épidémie actuelle au Tchad pour les pays voisins.
La qualité insuffisante des AVS pourrait expliquer la transmission persistante de
la polio au Tchad, avec un nombre important d’enfants manqués, à cause de systèmes de santé défaillants au niveau infranational, d’une mauvaise organisation
des campagnes de vaccination, des mouvements de population et de l’insécurité
dans certaines zones. Les circonstances actuelles ne peuvent qu’aggraver ces
insuffisances et peut-être même précipiter l’annulation des activités prévues.
Après les JNV de novembre 2007, 18 des 55 districts ont fait l’objet d’une enquête
concernant la couverture vaccinale. En moyenne, 14% des enfants avaient été
manqués, avec dans 12 des 18 districts, des proportions d’enfants manqués supérieures à 10%. Autre indicateur de l’immunité de la population, moins de 50% des
cas de PFA non poliomyélitique avaient reçu au moins 4 dose de VPO en 2007.
Depuis août 2007, l’OMS a nommé 11 consultants internationaux supplémentaires
pour aider à la planification, à la préparation et à la supervision des AVS. En
novembre de cette année, une mission conjointe rassemblant le bureau régional
de l’OMS pour l’Afrique, le bureau régional de l’OMS pour la Méditerranée
orientale et le siège de l’OMS, a été entreprise pour travailler avec les autorités
tchadiennes à définir un plan sur 6 mois, couvrant les principales interventions
destinées à améliorer la qualité des AVS et la surveillance.
Par ailleurs, le Directeur régional de l’OMS pour la Région Afrique a écrit au
Président pour lui demander de s’impliquer personnellement. Sur 2008, le Tchad
devrait entreprendre au moins cinq tournées d’AVS de haute qualité avec une
meilleure supervision et un meilleur support technique. Cependant, les circonstances
actuelles affectent la qualité de la surveillance et de la vaccination systématique.
Ainsi, les JNV et les AVS prévues pourraient être compromises en raison de l’évacuation du personnel international, de l’insécurité et des difficultés de circulation.
Distribution géographique
Des progrès considérables ont été réalisés pour éradiquer la poliomyélite de la
région. Toutefois, des épidémies de polio se déclarent suite à l’importation de
PVS dans des régions exemptes de polio. En dépit des progrès réalisés pour lutter
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
153
contre ces épidémies consécutives à l’importation de PVS, la transmission du
virus dans les régions d’endémie représente un risque permanent compromettant
l’achèvement de l’éradication de la poliomyélite dans le monde.
Selon le Comité consultatif pour l’Eradication de la Poliomyélite, le succès mondial
de l’éradication dépend désormais de 4 pays – l’Afghanistan, l’Inde, le Nigeria et
le Pakistan. La préoccupation internationale est forte en ce qui concerne la vitesse
d’éradication dans les dernières poches d’endémie qui subsistent dans ces 4 pays.
Plus l’interruption de la transmission prendra du temps dans ces pays, plus le
risque d’exportation de PVS dans les zones précédemment exemptes de polio
sera important.
Saisonnalité
L’intensité de la transmission diminue pendant la saison des pluies.
Tout cas de PFA doit être notifié et faire l’objet d’une investigation. On suspectera
une épidémie quand le nombre de nouveaux cas de PFA notifiés dans un même
district ou des districts adjacents augmente rapidement sur une période de 2 mois.
POLIOMYÉLITE
Seuil d’alerte
Facteurs de risque accru
Mouvement de population
Les mouvements de population facilitent la transmission des populations infectées
aux populations non immunes.
Surpeuplement
Il s’agit d’un facteur important favorisant la transmission.
I
II
Accès insuffisant aux services de santé
Le manque d’accès aux services de santé se traduit également par un accès limité
aux services de vaccination de routine et le risque de ne pas détecter la circulation
du poliovirus.
III
Manque d’eau salubre et insuffisance des moyens d’assainissement
IV
Etant donné que la maladie est transmise par voie oro-fécale, le manque d’eau et
de mauvaises conditions d’hygiène et d’assainissement favorisent la transmission.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
154
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
Traitement symptomatique et de soutien pour la prise en charge de la phase aiguë
de poliomyélite paralytique :
repos au lit ;
surveillance étroite de la respiration ; soutien respiratoire en cas de détresse ou
d’accumulation de sécrétions pharyngées ;
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
chaleur humide pour soulager les spasmes et les douleurs musculaires ;
physiothérapie passive pour stimuler les muscles et prévenir les contractures ;
médicaments antispasmodiques ;
fréquents changements de position pour éviter les escarres.
En cas d’hospitalisation, il faut isoler le patient, et surtout éviter qu’il ne soit en
contact avec des enfants. Il est indispensable d’éliminer de façon sécurisée les
sécrétions et les selles du malade, de désinfecter les articles souillés et de notifier
immédiatement les nouveaux cas.
Il existe 2 types de vaccins antipoliovirus :
1. Vaccin polio oral (VPO) : le VPO est un vaccin oral produit à partir des souches
vivantes atténuées des trois types de virus (VPOt) ou d’un seul type viral
(VPOm). Il peut être facilement administré par des agents de santé ou des
volontaires. Il induit une bonne réponse immunitaire à la fois humorale (anticorps) et muqueuse (au niveau muqueuse intestinale) et il coûte bien moins
cher que le vaccin polio inactivé (VPI). Le VPO est le seul vaccin de choix pour
l’éradication de la poliomyélite, car il induit une bien meilleure immunité
muqueuse que le VPI, tout en combattant la dissémination du poliovirus au
sein de la communauté. Des vaccinations supplémentaires contre la polio sont
prévues en RCA et au Tchad, en 2008.
2. Vaccin polio inactivé (VPI) : le VPI étant administré uniquement par voie
intramusculaire, il faut avoir recours à des agents de santé formés. Par ailleurs,
il induit une excellente réponse immunitaire humorale, mais une réponse
immunitaire faible au niveau de la muqueuse intestinale. Enfin, il coûte bien
plus cher que le VPO.
Tous les pays de la sous-région ont adopté une politique de vaccination systématique comportant 3 doses de VPO. Ils entreprennent également des campagnes
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
155
de vaccination supplémentaire pour augmenter la couverture vaccinale autant
que possible : il s’agit de journées de vaccination au niveau national (JNV) et infranational (JINV – campagnes similaires au JNV, mais à l’échelle de plus petites
zones) et de campagnes de ratissage, durant lesquelles tous les enfants de moins
de 5 ans reçoivent 2 doses de VPO, de préférence pendant la saison de faible
transmission des entérovirus (saison plus froide). L’intervalle de temps entre
2 doses dépend du type de vaccin utilisé. Dans les camps, tous les enfants de 0 à 59
mois doivent être vaccinés à leur arrivée. Chaque cas de PFA doit être notifié et
faire l’objet d’une investigation.
Lutte contre les épidémies
Chaque pays doit disposer de procédures opérationnelles standards pour rapidement organiser des campagnes de ratissage dès confirmation d’un cas de polio. De
telles procédures sont pré requises à la certification de l’éradication de la polio.
Quand une épidémie est suspectée, il faut :
Examen clinique et étude épidémiologique.
Analyse virologique rapide (2 échantillons de selles prélevés dans les 14
jours suivant l’apparition des symptômes devront être envoyés à un laboratoire accrédité par l’OMS).
L’épidémie est confirmée à partir du moment où le PVS est isolé des échantillons de selles d’un cas de PFA.
POLIOMYÉLITE
Investiguer
I
Intervenir
Des campagnes de ratissage avec VPO, en faisant du porte-à-porte sur une
vaste zone géographique (au moins la province touchée et les zones voisines
pertinentes), devront être entreprises dans les 4 semaines après confirmation
d’un cas de polio, si aucune JNV ou JINV ne sont prévues dans la zone
concernée, d’ici les 3 prochains mois. Ces campagnes de ratissage ciblent au
minimum entre 500 000 et 1 million d’enfants.
Si des JNV/JINV ont déjà été prévues, les efforts devront être concentrés sur la
qualité de ces activités de vaccination supplémentaire dans la région concernée
par l’épidémie et les districts adjacents. Il faut renforcer la surveillance grâce à
une supervision intensive des toutes les unités de notification, afin d’assurer une
surveillance active et la notification « zéro », une étude extensive et rétrospective des
données enregistrées, et une recherche active des cas dans les zones environnantes.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
II
III
IV
156
RAGE
Charge de morbidité de la maladie pour la pays
Aucune épidémie n’a été notifiée à l’OMS en République centrafricaine et au Tchad.
Description
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Agent infectieux
Virus de la rage, Rhabdovirus du genre Lyssavirus.
Définition de cas
Tableau clinique
Parésie ou paralysie, délire, convulsions. En l’absence de soins, la mort survient
au bout de 6 jours environ, généralement à cause d’une paralysie respiratoire.
Définition du cas clinique
Syndrome neurologique aigu (encéphalite) marqué par des formes d’hyperactivité
(rage furieuse) ou syndrome paralytique (rage muette) évoluant en l’espace de 7 à
10 jours après l’apparition des premiers symptômes vers le coma et la mort, généralement par insuffisance respiratoire. On retrouvera très souvent dans les antécédents
médicaux du patient des traces de morsures ou de griffures par un animal présumé enragé.
Critères de laboratoire
Au moins un des résultats ci-dessous :
détection d’antigènes du virus rabique par immunofluorescence directe ou par
ELISA, dans des échantillons cliniques, de préférence dans le tissu cérébral
(prélevé post mortem) ;
détection par immunofluorescence directe d’antigènes viraux sur des biopsies
cutanées (prélevées ante mortem) ;
immunofluorescence directe positive après inoculation de tissu cérébral, de
salive ou de LCR, soit dans des cultures cellulaires, soit par injection intracérébrale chez la souris ou le souriceau à la mamelle ;
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
157
titre détectable d’anticorps neutralisants dirigés contre le virus de la rage dans
le sérum ou le LCR d’une personne non vaccinée ;
détection d’ADN viral par PCR dans des tissus prélevés post mortem ou dans
un échantillon clinique (tissu cérébral ou peau, cornée, urine ou salive).
Classification des cas
Rage humaine :
Suspect : cas compatible avec la définition du cas clinique.
Probable : cas suspect qui aurait été en contact avec un animal présumé enragé.
Confirmé : cas suspect confirmé par le laboratoire.
Exposition humaine à la rage :
Exposition : personne ayant été au contact proche (généralement par morsure
ou griffure) d’un animal dont la rage a été confirmée par le laboratoire.
RAGE
Exposition possible : personne ayant été au contact proche (généralement par
morsure ou griffure) d’un animal susceptible de contracter la rage vivant dans
(ou venant d’) une région touchée par la rage.
Mode de transmission
La transmission a généralement lieu à l’occasion de morsures de mammifères
infectés (chien, chat, renard, chauve-souris) : lors d’une morsure ou de griffures,
la salive chargée de virus pénètre dans le corps humain. Aucun cas de transmission
d’homme à homme n’a été décrite.
Période d’incubation
Généralement comprise entre 2 et 10 jours, la période d’incubation peut parfois
durer plus longtemps, jusqu’à 7 ans.
Période de contagion
Les chiens et les chats sont contagieux, généralement pendant les 3 à 7 jours qui
précèdent l’apparition des signes cliniques (toutefois, rarement au-delà de 4 jours)
et pendant toute la durée de la maladie. Chez d’autres espèces animales, on a
observé des périodes d’excrétion virale de plus longue durée précédant l’apparition
des symptômes.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
I
II
III
IV
158
Epidémiologie
Considérations générales
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Dans de nombreuses régions du monde, il existe très peu de données fiables
concernant la rage, si bien qu’il est difficile d’évaluer son impact réel sur la santé
humaine et animale. En 2004, l’OMS a demandé à ce que la charge de morbidité de
la rage soit réévaluée. D’après cette étude, on estime à 55 000 le nombre de décès
causés par la rage, essentiellement dans les zones rurales d’Afrique et d’Asie, et à
10 millions le nombre de personnes qui reçoivent chaque année des traitements
après avoir été exposées à des animaux présumés enragés.
Dans les régions OMS Afrique et Asie du Sud-est, 55 000 personnes meurent
chaque année à cause de la rage canine endémique (intervalle de confiance à 90% :
21 500–90 800) et 44% de ces décès ont lieu en Afrique. Le nombre de décès officiellement déclarés dans la plupart des pays en développement sous-estime fortement
l’incidence véritable de la maladie.
On considère que la rage est endémique en RCA et au Tchad. Le risque d’exposition humaine à cette maladie devient significatif, quand des cas individuels ou des
épidémies de rage sont enregistrés chez des chiens ou d’autres espèces animales
sensibles dans une même zone. L’existence à proximité des populations humaines
de sources de nourriture pour les chiens et les animaux sauvages pouvant être
porteurs de rage, augmente le risque. Les enfants de 5 à 15 ans représentent le
groupe le plus à risque.
Plus de 99% des décès occasionnés par la rage se produisent dans les pays en développement. Malgré l’existence de mesures de lutte efficaces et économiques, la
maladie n’est toujours pas sous contrôle dans la plupart des pays affectés. En effet,
toute une série de facteurs politiques, économiques et sociaux entravent la mise en
œuvre de ces mesures de lutte. L’absence de données précises concernant l’impact
réel de la maladie sur la santé publique est l’un des principaux facteurs expliquant
le manque d’engagement dans la lutte contre la rage.
Distribution géographique
La majorité des décès pour cause de rage surviennent généralement dans les zones
rurales.
Saisonnalité
Aucun cycle saisonnier n’a été décrit.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
159
Seuil d’alerte
Un seul cas chez une espèce animale susceptible et/ou chez l’homme doit déclencher l’alerte.
Facteurs de risque accru
Mouvement de population
Il s’agit d’un facteur de risque.
Surpeuplement
Dans des conditions de surpeuplement, un animal infecté aura l’occasion de
mordre davantage de personnes. Par ailleurs la densité de population canine est
proportionnelle à la densité de population humaine.
Une vaccination post-exposition pratiquée le plus tôt possible (avec administration
d’immunoglobulines en cas de forte exposition) est la seule façon de prévenir le
décès d’une personne infectée.
Prévention et mesures de lutte
RAGE
Accès insuffisant aux services de santé
Prise en charge des cas
I
Il n’existe aucun traitement spécifique de la rage, une fois que les symptômes ont
débuté. La rage est presque toujours mortelle. La meilleure façon de prévenir la
rage consiste à nettoyer la plaie au point de contact, avec de l’eau et du savon ou
un détergent, puis à y appliquer de l’alcool ou de la teinture d’iode.
II
Les vaccins anti-rabiques doivent être administrés le plus tôt possible pour les
expositions de catégories II et III, selon le protocole recommandé par l’OMS (voir
ci-dessous). On administrera des immunoglobulines antirabiques uniquement
pour les expositions de catégorie III (exposition grave).
On évitera de suturer la plaie. Toutefois, si la suture est nécessaire, on appliquera
d’abord les immunoglobulines antirabiques localement (en cas d’exposition grave),
avant instillation en périphérie de la plaie. Le cas échéant, on administrera également un traitement antitétanique, des antibiotiques et des médicaments pour
lutter contre les infections autres que la rage.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
160
Traitements recommandés selon le type de contact avec un animal
présumé enragé
Catégorie
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
I
Type de contact avec un animal
sauvage ou domestique enragé,
suspect ou confirmé, ou avec un
animal non disponible pour analyse
Léchage de peau intacte
Type
d’exposition
Traitement recommandé
Aucune
Aucun, si données fiables concernant
le cas.
II
Mordillement de peau découverte
Petites griffures ou abrasions sans
saignement
Exposition
mineure
Administrer immédiatement le vaccin.
Arrêter le traitement si l’animal reste
en bonne santé pendant les 10 jours
de période d’observation ou s’il est
euthanasié et que les résultats des
examens réalisés par un laboratoire
fiable, utilisant des tests diagnostiques
appropriés, indiquent l’absence de virus.
III
Une ou plusieurs morsures ou griffures
transdermiques
Léchage sur muqueuse ou lésion
cutanée
Exposition à des chauves-souris
Exposition grave
Administrer immédiatement le vaccin
et les immunoglobulines antirabiques.
Arrêter le traitement si l’animal reste
en bonne santé pendant les 10 jours
de période d’observation ou s’il est
euthanasié et que les résultats des
examens réalisés par un laboratoire
fiable, utilisant des tests diagnostiques
appropriés, indiquent l’absence de virus.
La mort est inévitable chez le sujet qui développe la maladie. Il est indispensable
d’appliquer les précautions universelles de barrière lors des soins donnés aux patients.
Lutte contre les épidémies
Notification immédiate dès l’identification d’un cas suspect.
Confirmer l’épidémie conformément aux directives OMS.
Confirmer le diagnostic et assurer une prise en charge rapide.
Prévention
L’OMS encourage la prévention de la rage humaine par :
un traitement antirabique post-exposition bien ciblé avec des vaccins modernes
et, le cas échéant, l’administration d’immunoglobulines antirabiques ;
une meilleure disponibilité de vaccins antirabiques sûrs et efficaces ;
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
161
l’élimination de la rage canine par la vaccination de masse des chiens et le
contrôle de la population canine.
Vaccination
RAGE
Si la vaccination préventive de masse n’est généralement pas recommandée chez
l’homme, elle peut cependant être envisagée dans certaines circonstances pour la
tranche d’âge des 5 à 15 ans.
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
162
ROUGEOLE
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
Nombre annuel de cas de rougeole notifiés en République centrafricaine
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Année
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
49
3
471
2 013
652
938
2 837
3 207
Données obtenues auprès du ministère de la Santé grâce au formulaire conjoint de déclaration OMS/UNICEF
(http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tsincidencemea.htm).
Epidémies :
Décembre 2007 à janvier 2008 : 116 cas ; 1 décès ; taux de létalité 0,9% ; Ouham.
Janvier à juin 2005 : 195 cas ; 18 décès ; taux de létalité 9,2% ; Lobaye.
Décembre à mai 2004 : 225 cas ; 36 décès ; taux de létalité 16% ; Nana-Mambère.
Janvier à juin 2004 : 1040 cas ; 80 décès ; taux de létalité 13% ; Basse-Kotto.
Janvier à mai 2003 : 443 cas ; 86 décès ; taux de létalité 19,4% ; Ouham.
Janvier à avril 2002 : 287 cas ; 19 décès ; taux de létalité 6,6% ; Kemo.
Janvier à juin 2002 : 495 cas ; 11 décès ; taux de létalité 2,2% ; Nana-Mambère.
Les différences observées entre le nombre de cas de rougeole notifiés dans le formulaire conjoint de déclaration OMS/UNICEF (FCD) et les données ci-dessus
concernant les épidémies sont sans doute dues à une sous-estimation du nombre
de cas dans le FCD.
Dans leur plan mondial conjoint de réduction de la mortalité rougeoleuse 2006 –
2010, l’OMS et l’UNICEF ont identifié 47 pays à cibler en priorité, dont fait partie
la RCA. Ces pays comptent pour plus de 95% des décès dans le monde dus à la
rougeole.
Ces dernières années, la morbidité et la mortalité rougeoleuses ont diminué en
RCA, du fait de l’augmentation de la couverture vaccinale anti-rougeoleuse grâce
à la vaccination systématique et à la mise en place d’une campagne de vaccination
de rattrapage à l’échelle nationale (2005–2006).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
ROUGEOLE
République centrafricaine : couverture vaccinale antirougeoleuse par préfecture, pour la campagne de rattrapage
2005–2006 des enfants de 6 mois à 14 ans
163
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
164
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
A cause de contraintes en matière de ressources humaines et de chaîne du froid
(contraintes frigorifiques), la campagne nationale de rattrapage s’est déroulée en
deux phases : octobre 2005 et janvier 2006. Elle a ciblé 1 838 877 enfants âgés de
6 mois à 14 ans. La couverture totale de la campagne était de 92%. La carte ci-contre
illustre les résultats de la couverture vaccinale antirougeoleuse dans chaque préfecture.
En 2006, la RCA a également lancé les « journées nationales de survie de l’enfant »,
une stratégie supplémentaire, destinée à améliorer la couverture vaccinale. Trois
tournées ont été réalisées en 2006, respectivement aux mois d’août, septembre et
octobre. Grâce à ces actions, seulement 3 cas de rougeole ont été détectés en 2006 et il
n’y a eu aucune notification d’épidémie. La première épidémie notifiée et confirmée
depuis la campagne de rattrapage a eu lieu dans la province d’Ouham, en 2007–2008.
La présence de l’Institut Pasteur à Bangui (Institut Pasteur de Bangui) et son étroite
collaboration avec le ministère de la Santé et l’OMS, ont énormément facilité la
mise en œuvre de la surveillance de la rougeole basée sur les cas (conjointement
avec celle de la fièvre jaune). La performance de ce système de surveillance compte
parmi les meilleures d’Afrique centrale. En 2007, le taux d’investigation d’éruptions cutanées et de fièvres non rougeoleuses était de 5,6 pour 100 000 habitants
et, dans 22 des 24 sous-préfectures de RCA, au moins un cas suspect de rougeole
avec prélèvement sanguin a fait l’objet d’une investigation.
Une campagne nationale de suivi est prévue en octobre ou novembre 2008. Cette
campagne ciblera les enfants de 6 mois à 59 mois et intégrera la distribution de
moustiquaires imprégnées d’insecticides, de vermifuges et d’un complément en
vitamine A. L’administration supplémentaire d’une dose de vaccin antipoliomyélite
oral (VPO) est actuellement discutée.
Tchad
Nombre annuel de cas de rougeole notifiés au Tchad
Année
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
441
1 594
2
10 324
15 801
7 277
27 908
3 546
Données obtenues auprès du ministère de la Santé grâce au formulaire conjoint de déclaration OMS/UNICEF
et auprès des bureaux régionaux de l’OMS (http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/
timeseries/tsincidencemea.htm).
Epidémies :
Février à juin 2007 : 147 cas ; 1 décès ; taux de létalité 0,7% ; N’Djamena.
Janvier à mars 2005 : 20 278 cas ; 516 décès ; taux de létalité 2,5%.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
165
Province, cas, décès. Batha, 750, 31 ; Chari Baguima, 8 039, 164 ; Kanem,
516, 2 ; Lac, 225, 2 ; Logone occidental, 375, 5 ; Logone oriental, 725, 33 ;
Mayo-Kebi, 1 008, 24 ; Moyen Chari, 5 589, 169 ; Quaddai, 1 050, 11 ; Salamat,
1 460, 34 ; Tandjile, 280, 5.
ROUGEOLE
Tchad : couverture vaccinale antirougeoleuse par région, pour la campagne
de rattrapage 2005–2006 des enfants de 9 mois à 14 ans.
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
166
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Les différences observées entre le nombre de cas de rougeole notifiés dans le formulaire conjoint de déclaration OMS/UNICEF (FCD) et les données ci-dessus
concernant les épidémies sont sans doute dues à une sous-estimation du nombre
de cas dans le FCD.
Du fait de la persistance d’une faible couverture vaccinale de routine antirougeoleuse (23% en 2006), 14 000 cas de rougeole ont été notifiés en moyenne chaque
année, entre 1990 et 2004, avec des taux de létalité compris entre 1% et 5% (ministère
de la Santé, Surveillance intégrée de la maladie et riposte). Ce nombre a fortement
chuté depuis la campagne nationale de vaccination de rattrapage antirougeoleuse,
conduite entre mars 2005 et janvier 2006. Cette campagne qui s’est déroulée en
trois tournées, a ciblé un total de 5 060 371 enfants âgés de 9 mois à 14 ans et permis
d’atteindre un taux de couverture vaccinale nationale antirougeoleuse de 92%. Les
taux de couverture vaccinale varient entre les différents districts et provinces.
Couverture vaccinale administrative, activités de vaccination
supplémentaires (AVS) de rattrapage
Phase de la
campagne
Dates
Population
cible
Nombre de districts rapportant la
couverture administrative (n = 54)
< 90%
*
Phase 1
14 au 24 mars
2005
Phase 2
Phase 3
90–94%
Couverture
≥ 95%
303 062
–
2
2
97%
26 septembre au
5 octobre 2005
2 045 298
7
5
6
80%
16 au 25 janvier
2006
2 712 011
–
1
31
101%*
Taille de la population sous-estimée.
En dépit de forts taux de couverture vaccinale administrative atteints dans la
majorité des districts, des cas de rougeole confirmés par le laboratoire ont été
détectés dans plusieurs districts au cours des mois qui ont suivi la campagne, et
une épidémie s’est déclarée à N’Djamena, environ 14 mois après les activités de
vaccination supplémentaires (AVS) de rattrapage (avec, toutefois, bien moins de
cas et de décès que lors de l’épidémie de 2005).
La moindre qualité des AVS de rattrapage et la persistance d’une faible couverture
vaccinale de routine (~20%) se traduisent par une augmentation continue du
nombre de personnes vulnérables. Une campagne de suivi a été provisoirement
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
167
programmée au Tchad pour le dernier trimestre 2008, après la saison de pluies.
Elle devrait cibler environ 1,6 millions d’enfants de 6 à 59 mois. Malheureusement,
en raison des événements politico-militaires et de la propagation de l’actuelle
épidémie de polio, cette campagne de vaccination pourrait être retardée.
Description
Agent infectieux
Virus de la rougeole (genre Morbillivirus, famille des Paramyxoviridae).
ROUGEOLE
La surveillance de la rougeole basée sur les cas, avec confirmation par le laboratoire des cas suspects, a débuté au niveau infrarégional en 2006. Avant cela, la
confirmation en laboratoire était réalisée de façon adéquate par le laboratoire
national de référence depuis 2004. Bien qu’au niveau du district et de la région, les
points focaux de surveillance aient achevé en mai 2007 leur formation en cascade
à la surveillance de la rougeole et de la fièvre jaune basée sur des cas, la performance
de ce système de surveillance est toujours insuffisante. Le taux d’investigation
des cas de fièvre non rougeoleuse et d’éruption cutanée est de 0,80 pour 100 000
habitants (ce qui est bien en dessous de l’objectif fixé : ≥ 2,0 pour 100 000), et dans
seulement 50% des districts, au moins un cas suspect avec prélèvement sanguin a
fait l’objet d’une investigation.
Définition de cas
I
Définition du cas clinique
Toute personne présentant :
de la fièvre ; et
une éruption maculopapulaire (non vésiculaire) ; et
de la toux ou un rhume (nez qui coule) ou une conjonctivite (yeux rouges) ;
II
ou toute personne chez laquelle un clinicien soupçonne une infection rougeoleuse.
Critères de laboratoire
Présence d’anticorps IgM spécifiques à la rougeole.
III
Classification des cas
Cas suspect : cas répondant à la définition clinique.
Cas confirmé par le laboratoire : cas répondant à la définition clinique et
confirmé par le laboratoire.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
168
Cas confirmé par lien épidémiologique : cas répondant à la définition clinique
et qui vient du même secteur ou district dans lequel il y a eu confirmation de
laboratoire d’une épidémie au cours des 30 derniers jours.
On classifiera ensuite sur le plan clinique les cas sans complication (simple) ou
avec complications, selon la présence ou l’absence de complications médicales
(pneumonie, diarrhée, stomatite, malnutrition, encéphalite, otite moyenne, croup,
panencéphalite sclérosante subaiguë).
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Mode de transmission
Le virus est transmis soit par aérosols de gouttelettes, soit par contact direct avec
des sécrétions nasales ou pharyngées de personnes infectées, ou bien encore au
moyen d’objets en contact étroit avec une personne infectée (ex. : jouets).
Période d’incubation
Après l’infection, il y a une période d’incubation asymptomatique de 10 à 12 jours
en moyenne, qui s’étend entre 7 et 18 jours depuis l’exposition jusqu’à l’apparition
de la fièvre.
Période de contagion
La contagion est maximum pendant les 4 jours qui précèdent l’éruption cutanée et
pendant 1 à 2 jours après le début de l’éruption.
Epidémiologie
Considérations générales
En 2005, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté un projet ambitieux de lutte
contre la rougeole, exposé dans le document intitulé « Vaccination dans le monde :
vision et stratégie ». Ce projet vise à réduire la mortalité rougeoleuse de 90% d’ici 2010.
La rougeole est l’une des maladies les plus contagieuses. Elle reste une cause importante de mortalité infantile dans le monde. La plupart des enfants développent
une rougeole sans complication qui ne nécessite pas d’hospitalisation. La grande
majorité des décès liés à la rougeole survient dans les pays à faible PNB qui ne
disposent pas d’une infrastructure de santé suffisante ou qui sont confrontés (ou
se relèvent) d’un conflit armé, d’une guerre civile ou d’une catastrophe naturelle.
Dans de telles situations, les taux d’infection grimpent en flèche à cause de la
dégradation du système de vaccination de routine et d’une transmission accrue
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
169
parmi les réfugiés et les PDI (pour personnes déplacées intérieurement), du fait
des conditions de promiscuité.
Distribution géographique
La rougeole reste largement répartie dans le monde. Elle est notifiée dans différentes
parties de RCA et du Tchad.
Saisonnalité
L’incidence de la maladie est généralement plus élevée entre la fin de la saison sèche
et le début de la saison des pluies (février-mars au nord de l’équateur).
Seuil d’alerte
Un seul cas doit donner l’alerte. Il n’est pas nécessaire d’avoir confirmation par le
laboratoire de tous les cas. Seuls quelques cas de chaque épidémie nécessitent cette
confirmation.
ROUGEOLE
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Afflux de populations non immunes dans des régions où circule l’agent pathogène, ou bien arrivée d’individus infectés dans des régions où la population n’est
pas vaccinée.
I
Surpeuplement
La promiscuité et une mauvaise aération facilitent une transmission rapide de
la maladie.
II
Accès insuffisant aux services de santé
Une prise en charge efficace des cas, avec notamment l’administration de suppléments en vitamine A, permet de réduire les taux de létalité de la rougeole.
III
Pénuries alimentaires
Lors d’une attaque de rougeole, les risques de complications et de décès sont particulièrement élevés chez les enfants souffrant de malnutrition et de carence en
vitamine A. La maladie peut également déclencher une malnutrition aiguë et
aggraver la carence en vitamine A.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
170
Prévention et mesures de lutte
Les mesures de lutte antirougeoleuse dans des situations d’urgence comportent
deux volets principaux : la prévention de la maladie par le biais de la vaccination
systématique/campagnes de masse et la riposte aux épidémies.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Vaccination dans les phases d’urgence et de post-urgence
Dans une situation d’urgence aiguë, la population à risque doit être vaccinée le
plus tôt possible, lorsque le taux de couverture vaccinale est inconnu ou inférieur
à 80–90%. Il convient de vacciner en priorité les enfants de 6 mois à 15 ans, indépendamment de leur statut vaccinal ou de leurs antécédents médicaux. L’extension
de la vaccination aux groupes plus âgés n’est pas aussi prioritaire, elle sera fonction
de la présence d’une plus ou moins grande vulnérabilité selon la tranche d’âge.
Quand les ressources sont limitées, il est possible de réduire l’étendue du groupe
d’âge prioritaire pour la vaccination (par ex : de 6 mois à 12 ans ou de 6 mois à 5 ans).
Les enfants ayant été vaccinés contre la rougeole avant l’âge de 9 mois, devront
recevoir une seconde dose de vaccin antirougeoleux, et ce dès que possible après
leur 9ième mois, avec un intervalle d’au moins quatre semaines entre les 2 doses.
La vaccination des enfants de 6 mois à 15 ans permet d’éviter la morbidité et la
mortalité rougeoleuse dans les populations malnutries. Il est nécessaire d’ajouter
un supplément en vitamine A à la vaccination antirougeoleuse chez tous les enfants
de moins de 5 ans, dans la mesure où ce supplément vitaminique minimise les
complications de la maladie. Si on constate une carence clinique en vitamine A
dans les groupes plus âgés, on débutera une supplémentation en vitamine A,
conformément aux directives de l’OMS.
Pour assurer la sécurité des injections vaccinales, il est conseillé d’utiliser des
seringues autobloquantes et des réceptacles de sécurité. Il faut veiller à l’élimination en toute sécurité des aiguilles usagées.
Riposte aux épidémies
Informer les autorités de santé, dès qu’un ou plusieurs cas suspects sont identifiés.
Confirmer l’épidémie suspectée, en suivant les directives de l’OMS.
Procéder à l’investigation du cas suspect : vérifier s’il remplit la définition de
cas clinique, enregistrer la date d’apparition des symptômes, son âge et son
statut vaccinal.
Confirmer le diagnostic : prélever des échantillons de sang chez les 3 ou 5
premiers cas notifiés.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
171
Evaluer l’étendue de l’épidémie et la population à risque.
Mettre en œuvre les mesures de riposte à l’épidémie comme suit :
Donner la priorité à la prise en charge appropriée des cas et à la vaccination dès que possible des groupes à plus haut risque (ex. : enfants de 6 mois
à 15 ans), même dans les régions qui n’ont pas encore été touchées mais où
l’épidémie pourrait se propager. Si les ressources sont limitées, on ciblera
une tranche d’âge moins étendue, par ex. les enfants de 6 mois à 12 ans ou
de 6 mois à 5 ans.
Mobilisation sociale pour que les parents fassent vacciner leurs enfants, si
ce n’est pas déjà fait.
L’isolement des patients n’est pas indiqué et les enfants ne doivent surtout
pas être écartés des programmes d’alimentation.
ROUGEOLE
La présence de plusieurs cas de rougeole dans une situation d’urgence est
une indication justifiant une campagne de vaccination antirougeoleuse.
En effet, même chez les individus ayant déjà été exposés au virus et qui
sont en période d’incubation, le vaccin antirougeoleux, s’il est administré
dans les 3 jours suivant l’exposition, peut protéger contre la maladie ou en
atténuer la gravité.
Prise en charge des cas
Pour les cas sans complication :
Donner une dose de vitamine A aussitôt le diagnostic établi et veiller à ce que
l’enfant reçoive une deuxième dose, dès le lendemain (possibilité de confier
aux parents le soin d’administrer cette deuxième dose à domicile).
Donner des conseils aux parents pour soigner leur enfant à domicile (surveiller
la fièvre et l’alimenter).
Pour les cas avec complications sans gravité au niveau des yeux de la bouche ou
des oreilles :
Les enfants peuvent être soignés à domicile.
Donner une dose de vitamine A aussitôt le diagnostic établi et veiller à ce que
l’enfant reçoive une deuxième dose, dès le lendemain (possibilité de confier
aux parents le soin d’administrer cette deuxième dose à domicile).
Si du pus s’écoule des yeux, nettoyer les lésions oculaires et les traiter avec une
pommade oculaire à base de tétracycline à 1%.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
I
II
III
IV
172
En cas d’ulcérations buccales, traiter avec une solution de violet de gentiane.
Si du pus s’écoule de l’oreille, nettoyer l’oreille et traiter aux antibiotiques
pendant 5 jours (amoxicilline en première ligne, ou co-trimoxazole en
deuxième ligne), conformément à la politique nationale en matière d’infection respiratoires aiguës (IRA) et aux directives de PCIME (Prise en Charge
Intégrée des Maladies de l’Enfance) actuellement en cours d’élaboration.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Si nécessaire, traiter la malnutrition et les diarrhées en donnant suffisamment
de liquide et une alimentation de bonne qualité.
Pour les cas graves avec complications (tout signe général de danger, opacification
de la cornée, ulcérations buccales profondes et étendues, pneumonie):
Envoyer d’urgence à l’hôpital.
Traiter la pneumonie avec les antibiotiques appropriés.
En cas d’opacification de la cornée ou d’écoulement de pus, nettoyer les yeux
et appliquer une pommade oculaire à base de tétracycline 1%.
Si l’enfant présente des signes oculaires de carence en vitamine A (cécité crépusculaire, tâches de Bitôt, sécheresse des conjonctives et de la cornée, opacification
ou ulcération de la cornée), lui donner immédiatement une dose de vitamine
A, suivie d’une deuxième dose le lendemain, et d’une troisième dose, 2 à 4
semaines plus tard.
Remarque
Signes généraux de danger : incapacité à boire ou a téter, vomissements répétés,
convulsions, léthargie ou perte de connaissance.
Il ne faut pas donner de vitamine A aux femmes qui pourraient être enceintes.
Posologies pour la vitamine A dans le cadre du traitement de la rougeole
Age
Aussitôt le diagnostic établi
Nourrissons de moins de 6 mois
Le lendemain
50 000 UI
50 000 UI
Nourrissons de 6 à 11 mois
100 000 UI
100 000 UI
Enfants de plus de 11 mois
200 000 UI
200 000 UI
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
173
SCHISTOSOMIASE (BILHARZIOSE)
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
Les schistosomiases urinaire (S. haematobium) et intestinale (S. mansoni, S. intercalatum) sont toutes deux endémiques en RCA et au Tchad.
La schistosomiase intestinale touche tout le pays. Moins répandue, la schistosomiase
urinaire touche les rives de l’Oubangui et de ses affluents, ainsi que le haut bassin
du Chari (le long des rivières Bahr Oulou, Manovo, Gribingui, Ouham et Nana
Barya).
La transmission de S. haematobium est particulièrement élevée dans les plaines
marécageuses, le long de la frontière tchadienne, là où les eaux stagnantes ou à
faible courant constituent un environnement favorable aux mollusques, hôtes
intermédiaires de la schistosomiase. La transmission de S. mansoni est largement
répandue dans tout le pays.
Tchad
La schistosomiase urinaire touche tout le pays (sauf la région nord peu peuplée).
La prévalence et l’intensité de l’infection sont plus élevées dans la zone sahélienne
et les bassins du Chari et du Logone, région la plus peuplée dans l’ouest du pays.
La schistosomiase intestinale affecte principalement les bassins du Logone et du
Chari. Sa prévalence et son intensité sont généralement plus faibles que celles de
la schistosomiase urinaire.
La transmission de S. haematobium a lieu autour de tous les points d’eau temporaires ou permanents de la moitié sud du pays, tandis que celle de S. mansoni est
limitée aux cours d’eau permanents du sud-ouest et aux sources d’eau du massif
de l’Ouaddaï. Si on ne trouve pas les mollusques hôtes dans le cours principal du
Logone et du Chari, en revanche, ils sont présents dans leurs cours d’eau secondaires,
leurs affluents et les mares qui subsistent dans les zones inondées chaque année.
SCHISTOSOMIASE (BILHARZIOSE)
République centrafricaine
I
II
III
Description
Agent infectieux
Helminthes : Schistosoma haematobium (agent infectieux de la schistosomiase
urinaire) et Schistosoma mansoni (agent infectieux de la schistosomiase intestinale)
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
174
sont tous deux des vers transportés par le sang, appartenant à la classe des Trématodes. Schistosoma intercalatum est aussi à l’origine d’une schistosomiase intestinale,
à l’état parfois endémique dans les zones de forêts tropicales humides de RCA et
du Tchad.42
Définition de cas
Schistosomiase urinaire
Zones endémiques (prévalence modérée ou forte) :
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Cas suspect : non applicable.
Cas probable : non applicable.
Cas confirmé : personne présentant une hématurie évidente ou réagissant
positivement à la recherche de sang dans les urines à l’aide de bandelettes
réactives ; ou dont les urines contiennent des œufs de S. haematobium
visibles à l’examen microscopique.
Zones non endémiques ou de faible prévalence :
Cas suspect : personne présentant une hématurie évidente ou réagissant
positivement à la recherche de sang dans les urines ; et contact éventuel
avec de l’eau contaminée.
Cas probable : non applicable.
Cas confirmé : personne dont les urines contiennent des œufs de S. haematobium visibles à l’examen microscopique.
Schistosomiase intestinale
Zones endémiques (prévalence modérée ou forte) :
Cas suspect : personne présentant des symptômes abdominaux non spécifiques (sang dans les selles, hépatosplénomégalie).
Cas probable : personne remplissant les critères pour un traitement présomptif, selon les algorithmes diagnostiques applicables localement.
Cas confirmé : personne dont les selles contiennent des œufs de S. mansoni
visibles à l’examen microscopique.
Zones non endémiques et de faible prévalence :
42 http://www.who.int/wormcontrol/databank/Chad_ncp2.pdf .
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
175
Cas suspect : personne présentant des symptômes abdominaux non spécifiques, sang dans les selles, hépatosplénomégalie ; et contact éventuel avec
de l’eau contaminée.
Cas probable : non applicable.
Cas confirmé : personne dont les selles contiennent des œufs de S. mansoni
visibles à l’examen microscopique.
La schistosomiase est une maladie qui se transmet au contact de l’eau, lorsque
des larves de schistosomes (cercaires) pénètrent la peau de l’hôte humain. Les
personnes atteintes de schistosomiase excrètent les œufs de schistosome dans
leur urine (S. haematobium) ou dans les selles (S. mansoni, de temps en temps
S. haematobium). Arrivés au contact d’eau douce, les œufs éclosent et libèrent des
larves au premier stade (miracidia) qui vont infecter des mollusques hôtes (Bulinus
spp. et Biomphalaria spp.) et s’y développer jusqu’au dernier stade larvaire (cercaires).
Les cercaires émergent des mollusques et pénètrent la peau des hôtes humains,
très souvent pendant que ceux-ci nagent, travaillent ou pataugent dans l’eau (il
s’agit principalement de personnes travaillant dans la pêche et l’agriculture). Les
constructions de canaux d’irrigation et de barrages dans des zones d’endémie peuvent parfois entraîner une recrudescence locale de la transmission de cette maladie.
SCHISTOSOMIASE (BILHARZIOSE)
Mode de transmission
Période d’incubation
Dans les 4 jours qui suivent la contamination : dermatite localisée au site de
pénétration des cercaires.
Dans les 2 à 8 semaines : épisode fébrile aigu (fièvre de Katayama ; presque
toujours absent dans le cas d’une infection par S. haematobium).
De 3 mois à plusieurs années : manifestations pathologiques chroniques.
I
II
Période de contagion
Elle dure tout le temps que le malade excrète des œufs, soit de 10 à 12 semaines
jusqu’à plus de 10 ans après l’infection.
III
Epidémiologie
Considérations générales
La transmission la plus forte a lieu là où les populations se concentrent autour des
points d’eau. De tels profils de transmission s’observent et sont amplifiés dans les
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
176
populations de réfugiés et de personnes déplacées intérieurement (PDI), comme
ce fut le cas, en 2007, quand des populations infectées venues de Somalie sont
arrivées au Kenya. Dans la mesure où la schistosomiase est parfois co-endémique
avec les helminthiases d’origine tellurique, un traitement coordonné des deux est
parfois justifié. Il est alors indispensable d’établir une cartographie de la distribution des agents pathogènes.
Distribution géographique
Les cas ont généralement tendance à survenir :
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
le long des vallées des principaux fleuves ;
dans les habitations situées dans des zones d’irrigation ;
près des étangs saisonniers ;
dans les habitations à proximité de mares ou d’étangs permanents et semipermanents.
Saisonnalité
Dans l’ensemble, la transmission de la schistosomiase a lieu tout au long de l’année.
Toutefois, près des mares ou des étangs saisonniers, la transmission a lieu pendant
la saison des pluies (de juin à septembre) et, dans certaines conditions, la saison
sèche tend à accroître la transmission de la maladie. En effet, la densité des cercaires augmente dans les points d’eau et les puits qui s’assèchent.
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Les mouvements de population peuvent être à l’origine de l’introduction de
S. mansoni et/ou S. haematobium dans des régions précédemment exemptes de
schistosomes ou endémiques pour seulement une des espèces.
Surpeuplement
De fortes densités de populations humaines entraînent une élimination accrue
des œufs de schistosome dans les points d’eau et par conséquent de plus grandes
chances de colonisation des mollusques par les miracidia.
Accès insuffisant aux services de santé
Il est prouvé que le traitement régulier des cas et des gens exposés au risque (chimioprévention) permet de diminuer efficacement l’excrétion des oeufs, limitant ainsi
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
177
l’introduction de Schistosoma spp. dans des zones exemptes de schistosomes.
Cette diminution de l’excrétion des œufs limite également les complications des
stades avancés de la maladie chez les individus infectés.
Pénuries alimentaires
Malnutrition et schistosomiase jouent un rôle synergique dans l’apparition d’une
anémie ferriprive.
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
Le praziquantel est le médicament de choix contre toutes les espèces de schistosomes. Une seule dose orale de 40 mg/kg de poids corporel suffit généralement à
obtenir des taux de guérison de 80 à 90% et une réduction spectaculaire du nombre d’œufs excrétés. Pour traiter une personne, il faut en moyenne une dose de 3
comprimés de praziquantel de 600 mg. Un comprimé coûtant moins de 0,10 $US,
le coût total du traitement par personne est d’environ 0,30 $US. Le coût des médicaments baisse quand les programmes de prévention s’adressent à toute la population. Il existe une toise (pour calculer la dose en fonction de la taille) afin de
faciliter la distribution de praziquantel dans les écoles ou dans le cadre de programmes au sein de la communauté.
Prévention
La lutte contre les helminthes passe par l’administration coordonnée en masse de
médicaments, généralement aux enfants et aux femmes en âge de procréer. La
prise en charge des cas et les mesures de lutte contre la schistosomiase sont prioritaires, compte tenu de l’impact de cette maladie sur l’état de santé général des
individus infectés et de son rôle dans l’aggravation des infections concomitantes.
Le programme de lutte doit veiller à la distribution de praziquantel par des agents
de santé communautaires, des coopératives et des agents de santé scolaire. Le
traitement au niveau communautaire a d’abord été mis en œuvre dans un petit
nombre de localités. Le Programme alimentaire mondial des Nations unies élargit
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
SCHISTOSOMIASE (BILHARZIOSE)
La consommation d’eau de surface contaminée par des cercaires et la contamination des eaux par les urines/selles sont les conditions préalables à la transmission
de la schistosomiase.
I
II
III
IV
178
ses programmes de distribution de nourriture en y incorporant la distribution de
praziquantel (vermifugation) aux enfants d’âge scolaire – un programme pilote s’est
achevé avec succès en 2004. Quand il est possible de se procurer du praziquantel
sur le marché local, il faut tester sa qualité avant de l’utiliser dans les programmes
de lutte. En complément à la chimiothérapie préventive, d’autres interventions
sont recommandées :43
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Diagnostic communautaire (enquêtes dans les écoles primaires) et traitement
régulier des populations endémiques, selon les différentes catégories de risque
(voir ci-dessous).
Mise en place de ressources d’eau salubre pour réduire les contacts avec une
eau contaminée.
Evacuation correcte des selles et des urines pour empêcher les œufs viables
d’atteindre les points d’eau contenant des mollusques hôtes.
Education à la santé visant à encourager les gens à consulter les services médicaux, à utiliser de l’eau salubre et à évacuer correctement les excréta.
Réduction des gîtes de mollusques et du contact avec les mollusques (grâce
aux pratiques d’irrigation et de culture et à la gestion de l’environnement).
Traitement des gîtes de mollusques avec des molluscicides.
43 Concernant les documents et publications sur la schistosomiase, voir: http://www.who.int/wormcontrol/en/.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
179
Stratégie recommandée pour la chimioprévention de la schistosomiase
Prévalence parmi les
enfants d’âge scolaire
Mesures à prendre
Communauté exposée à un
risque élevé
> 50% d’après examens
parasitologiques
(schistosomiases
intestinale et urinaire) ; ou
> 30% d’après
questionnaire concernant la
présence de sang dans les
urines (schistosomiase
urinaire)
Traiter tous les enfants
d’âge scolaire (scolarisés ou
non) une fois par an
Traiter aussi les adultes
considérés comme exposés
au risque (groupes
spécifiques ou
communautés entières
vivant dans des zones
d’endémie)
Communauté exposée à un
risque modéré
Entre 10% et 50% d’après
examens parasitologiques
(schistosomiases intestinale
et urinaire) ; ou < 30%
d’après questionnaire
concernant la présence de
sang dans les urines
(schistosomiase urinaire)
Traiter tous les enfants
d’âge de scolaire (scolarisés
ou non) une fois tous les
2 ans
Traiter aussi les adultes
considérés comme exposés
au risque (groupes à risque
spécifiques seulement)
Communauté exposée à un
risque faible
< 10% d’après examens
parasitologiques
(schistosomiases intestinale
et urinaire)
Traiter tous les enfants
d’âge scolaire (scolarisés ou
non) deux fois en tout (une
fois à l’âge d’entrée à l’école
primaire, une fois à l’âge de
sortie)
Le praziquantel doit être
disponible dans les
cliniques et les dispensaires
pour traiter les cas suspects
D’après : Chimioprévention des helminthiases chez l’homme: utilisation coordonnée des médicaments anthelminthiques pour les interventions de lutte. Manuel à l’intention des professionnels de la santé et des administrateurs
de programme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.
SCHISTOSOMIASE (BILHARZIOSE)
Catégorie
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
180
TÉTANOS
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
La République centrafricaine et le Tchad comptent parmi les pays où le tétanos
maternel et néonatal (TMN) demeure un problème de santé publique. Ils font
également partie des 16 pays dont moins de 50% des districts ont éliminé le TMN.
L’OMS définit l’élimination du tétanos néonatal (TN) comme un taux annuel
inférieur à 1 cas pour 1000 naissances vivantes dans tous les districts.
République centrafricaine
En 2007, 68 cas de tétanos, tous des cas de TN, ont été notifiés.44
Tchad
En 2007, 100 cas de tétanos, tous des cas de TN, ont été notifiés.45
Description
Agent infectieux
Bactérie Clostridium tetani.
Définition de cas 46
Cas suspect de TN :
tout décès néonatal entre le 3ième et le 28ième jour de la vie pour lequel la
cause est inconnue, ou
tout nouveau-né ayant souffert de tétanos néonatal entre le 3ième et le 28ième
jour de la vie, mais n’ayant pas fait l’objet d’une enquête
Cas confirmé de TN chez tout nouveau-né qui avait crié à la naissance et pris
le sein normalement pendant les 2 premiers jours de sa vie, et qui
44 http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tsincidencette.htm.
45 http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tsincidencette.htm.
46 D’après: WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine preventable diseases.
(WHO/V&B/03.01) (http://www.who.int/immunization/documents/WHO_VB_03.01/en/index.html;
http://www.who.int/immunization/documents/WHO_VB_03.01/en/index.html)
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
181
ne peut plus téter normalement entre le 3ième et le 28ième jour de la vie ; et qui
devient raide ou a des convulsions (secousses musculaires).
Remarque. La classification des cas est purement clinique et ne dépend pas d’une
confirmation de laboratoire. Les cas de TN déclarés par les médecins sont considérés confirmés.
Présents dans le sol et l’appareil gastro-intestinal des animaux (et de l’homme),
les spores de C. tetani sont ubiquitaires. L’infection se produit dès que des spores
pénètrent dans l’organisme à la faveur d’une effraction cutanéo-muqueuse, en
contact avec des fèces et des tissus souillés de terre ou de poussière, contaminés
par des spores, ou après un acte chirurgical, notamment lors des avortements et
de la circoncision. Des cas de tétanos se sont déclarés chez des personnes dont les
plaies semblaient trop bénignes pour réclamer une attention médicale. Les cas de
TN résultent généralement de l’introduction de spores via le cordon ombilical
(avec l’utilisation par exemple d’un instrument souillé pour couper le cordon au
moment de la naissance ou lors de l’application de matériel contaminé lors du
pansement du moignon ombilical).
TÉTANOS
Mode de transmission
Période d’incubation
Généralement comprise entre 3 et 21 jours, la période d’incubation dure en
moyenne 10 jours. Elle peut cependant être plus courte (une journée, en cas de
plaie fortement contaminée) ou s’étendre sur plusieurs mois.
I
Période de contagion
Pas de transmission directe de personne à personne.
II
Epidémiologie
Considérations générales
III
A l’échelle mondiale : 47
L’incidence annuelle rapportée du tétanos a baissé en même temps que la couverture vaccinale du DTP3 augmentait.
47 http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/Tetanus_coverage.jpg .
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
182
Les cas de TMN sont largement sous-notifiés, notamment en Afrique.
Tous les pays aspirent à ˝éliminer˝ le TMN en tant que problème de santé
publique.
Selon les estimations de l’OMS, le tétanos tue chaque année dans le monde près
de 160 000 personnes, dont 128 000 nouveaux-nés (estimations 2004). La plupart
de ces décès par TN se produisent dans moins de 50 pays d’Asie et d’Afrique.
Distribution géographique
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Partout dans le monde.
Saisonnalité
Toute l’année.
Facteurs de risque accru
Accès insuffisant aux services de santé
Le manque d’accès aux soins signifie :
une plus grande probabilité qu’une plaie ne soit pas correctement prise en
charge et traitée ;
une probabilité plus faible de protection vaccinale ;
une possibilité plus importante de pratiques à risque entourant la naissance
(augmentant ainsi le risque de TN).
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
Voir « Plaies et blessures » en Annexe 3.
Lutte contre les flambées
Les flambées de tétanos sont rares, mais quand elles se produisent, il convient
d’entreprendre une investigation poussée des cas et la recherche d’une cause
commune, comme la réutilisation d’aiguilles pour les injections, des pratiques
médicales et/ou d’accouchement non hygiéniques, une faible couverture vaccinale.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
183
Prévention
Education du public sur la nécessité de la vaccination.
Vaccination pour tous.
TÉTANOS
Prise en charge prophylactique des plaies.
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
184
TRYPANOSOMIASE AFRICAINE (MALADIE DU SOMMEIL)
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
République centrafricaine
Il existe quatre foyers de transmission en RCA : Ouham (préfecture de l’Ouham),
prolongement du foyer de Mandul au Tchad ; Haut Mbomou (préfecture de HautMbomou), prolongement du foyer de Tambura au Sud-Soudan ; Nola-Bilolo (préfecture de Sanga-Mbaéré), prolongement du foyer de Yokadouma au Cameroun ; et
Lobaye (préfecture de Lobaye), prolongement du foyer d’Equateur Nord en République démocratique du Congo (Voir carte des préfectures de RCA en Annexe 1).
Dans la mesure où la trypanosomiase africaine est une maladie chronique qui
frappe les zones rurales, les équipes itinérantes constituent la riposte la plus efficace à cette maladie. Toutefois, ces équipes ne peuvent pas circuler dans le foyer
de l’Ouham, à cause de la situation actuelle, et la plupart des cas sont détectés
de façon passive dans les établissements de santé, aux tous derniers stades de la
maladie. Par conséquent, dans les villages, les personnes contaminées servent de
réservoirs, créant ainsi le potentiel pour de futures contaminations humaines. En
2002, 137 nouveaux cas de trypanosomiase ont été notifiés dans le foyer de l’Ouham.
En 2007, ce nombre est passé à 610, dont 70% détectés par dépistage passif.
Comme mentionné ci-dessus, il existe plusieurs foyers de trypanosomiase dans
les pays frontaliers avec la RCA. L’évolution de la maladie en RCA dépend donc
de son évolution dans les foyers voisins. Une telle interdépendance épidémiologique a pu être observée lors des crises du Congo et du Soudan, dans les régions
frontalières de Haut Mbomou et de Lobaye.
Tchad
Les foyers de transmissions sont essentiellement situés dans les régions frontalières
du sud du pays, comme indiqué plus haut. Il s’agit de prolongements du foyer nord
de l’Ouham en RCA.
Pour fuir l’insécurité, les populations de réfugiés, originaires des régions rurales
de RCA, se sont installées dans le sud du Tchad.
Description
Agent infectieux
Le protozoaire Trypanosoma brucei gambiense est à l’origine de la forme chronique
de la maladie. T. b. rhodesiense est à l’origine de la forme aiguë. Dans les deux cas,
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
185
l’issue de la maladie est fatale si elle n’est pas diagnostiquée et traitée. T. b. gambiense
est généralement observé dans les pays d’Afrique centrale, occidentale et du sudouest. T. b. rhodesiense est généralement détecté dans les pays d’Afrique orientale
et du sud-est.
Définition de cas
Premier stade (lymphaticosanguin) : Apparition d’un chancre douloureux (papulaire ou nodulaire) au site de piqûre par la mouche tsé-tsé (rarement observé dans
le cas d’une infection par T. b. gambiense). Il peut y avoir de la fièvre, une céphalée
intense, de l’insomnie, une lymphadénopathie indolore, de l’anémie, un œdème
local et une éruption.
Deuxième stade (atteinte neurologique) : Les parasites passent la barrière hématocérébrale et attaquent le système nerveux central. On observera de la cachexie, une
somnolence et des signes d’atteinte du système nerveux central.
La maladie du sommeil peut durer plusieurs mois, voire même des années. En
l’absence de traitement, la mort est inévitable. L’évolution naturelle de la maladie
entraîne une perte de poids, une somnolence, un coma et le décès.
TRYPANOSOMIASE AFRICAINE (MALADIE DU SOMMEIL)
Tableau clinique
Critères de laboratoire
Sérologie (dépistage) : Test d’agglutination sur carte (CATT pour Card Agglutination Trypanosomiasis Test) uniquement pour la trypanosomiase à T.b. gambiense.
Un résultat CATT négatif indique l’absence de maladie. Un résultat CATT positif
doit être confirmé par examen microscopique.
Test d’immunofluorescence surtout pour T. b. rhodesiense et, le cas échéant, pour
T. b. gambiense.
I
II
Parasitologie (diagnostic). Observation au microscope des trypanosomes dans le
sang, le matériel de ponction ganglionnaire ou le liquide céphalorachidien (LCR).
III
Classification des cas
Cas suspect : cas compatible avec le tableau clinique et/ou sérologie positive,
sans mise en évidence directe du parasite à l’examen parasitologique. Les
signes et symptômes cliniques associés à la maladie sont souvent absents au
premier stade ou au tout début du deuxième stade. On soupçonnera alors le
diagnostic en fonction du risque local d’infection et de l’arrière plan historique
de la maladie à cet endroit.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
186
Cas confirmé : cas positif à l’examen parasitologique, avec ou sans symptômes
cliniques.
Premier stade : observation des parasites dans le sang et/ou le matériel de
ponction ganglionnaire, aucun parasite détecté dans le LCR et nombre de
leucocytes ≤ 5/µl.
Deuxième stade : observation des parasites dans le sang et/ou le matériel
de ponction ganglionnaire, trypanosomes dans le LCR et/ou nombre de
leucocytes > 5/µl.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Mode de transmission
La maladie se transmet essentiellement par la piqûre de mouches tsé-tsé infestées
(Glossina spp.). La transmission peut également avoir lieu par contamination avec
du sang infecté ou par voie trans-placentaire (congénitale).
Période d’incubation
La période d’incubation pour T. b. gambiense peut durer plusieurs mois, voire
des années. En revanche pour T. b. rhodesiense, l’infection est plus rapide et plus
virulente, avec une courte période d’incubation de 3 jours à quelques semaines.
Période de contagion
La maladie est transmissible à la mouche tsé-tsé tant que le parasite est présent
dans le sang du réservoir humain ou animal infecté (5 à 21 jours après la morsure
par une mouche infestée). En l’absence de traitement, des vagues de parasitémie
d’intensité variable se succèdent au cours des différents stades de la maladie. Une
fois infestée, la mouche tsé-tsé le reste à vie (1 à 6 mois).
Epidémiologie
Considérations générales
T. b. gambiense, responsable de la forme chronique de la trypanosomiase humaine
africaine, est endémique en RCA et au Tchad. Cette affection fait partie des maladies tropicales négligées.
La nature localisée de la trypanosomiase africaine est une caractéristique importante. En effet, la maladie a tendance à survenir dans des zones circonscrites et
ses taux de prévalence varient énormément d’une région à l’autre, voire même
entre deux villages d’une même région.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
187
En terme de prévalence, on distingue généralement quatre catégories de pays
(aucun cas, moins de 50 cas, entre 50 et 1000 cas, plus de 1000 cas). Dans chaque
pays, la distribution spatiale de la maladie est très différente. On y trouve des micro
et des macro foyers de maladie. La RCA et le Tchad sont tous deux classés par l’OMS
dans la catégorie des pays déclarant 50 à 1000 cas par an.
Les médecins en charge de personnes déplacées intérieurement (PDI) ou de réfugiés, originaires de régions rurales où existent des foyers de trypanosomiase, suspecteront cette maladie dès qu’ils sont confrontés à un patient souffrant de troubles
neurologiques chroniques.
Distribution géographique
La trypanosomiase reste confinée à l’Afrique tropicale, entre le 15ième degré de
latitude Nord et le 20ième degré de latitude Sud. Elle menace plus de 60 millions
de personnes dans 36 pays de l’Afrique sub-saharienne. Parmi ces 60 millions de
personnes, seules 3 à 4 millions bénéficient d’une surveillance, avec des examens
réguliers ou l’accès direct à un centre de soins doté de moyens de dépistage.
La forme animale de la maladie menace environ 50 millions de têtes de bétail
dans 37 pays d’Afrique. Le risque est plus grave dans la zone sub-humide et les
régions les plus humides de la zone semi-aride, qui détiennent le plus fort potentiel
d’expansion agricole du continent. La maladie réduit la disponibilité et l’efficacité
des animaux de trait utilisés pour préparer les sols aux cultures.
TRYPANOSOMIASE AFRICAINE (MALADIE DU SOMMEIL)
La trypanosomiase africaine affecte également le bétail. La propagation de la
trypanosomiase animale à de nouvelles régions peut entraîner une émigration
massive et l’abandon des villages. Par ailleurs, le déplacement du bétail sur de
longues distances affaiblit les animaux, les rendant encore plus susceptibles à
l’infection.
I
II
Saisonnalité
La maladie n’obéit pas à un modèle saisonnier clairement défini. Les variations
saisonnières de densité des mouches tsé-tsé influencent le choix des zones de
pâturage, ce qui peut parfois occasionner des conflits avec les éleveurs sédentaires.
III
Réservoirs
L’homme est le principal réservoir de T. b. gambiense. Le bétail et les animaux
sauvages, plus particulièrement certaines espèces d’antilopes (bushbucks), sont
les principaux réservoirs de T. b. rhodesiense.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
188
Epidémies
Les épidémies surviennent quand le contact entre l’homme et la mouche s’intensifie, quand des hôtes réservoirs introduisent des souches virulentes de trypanosome
dans une région envahie par la mouche tsé-tsé ou quand des populations sont
déplacées à l’intérieur de zones d’endémie.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Il est important de noter que des conditions de surpeuplement détruisent l’habitat de la mouche tsé-tsé, réduisant ainsi leur densité et, par conséquent, le risque
de transmission.
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Le risque est associé à l’installation dans une région où le niveau de transmission
de l’agent infectieux est élevé.
Accès insuffisant aux services de santé
Il est indispensable d’effectuer un dépistage systématique de la population, surtout
pour la trypanosomiase à T. b gambiense qui présente une très longue période
asymptomatique. De part la nature complexe de la maladie et l’absence d’outils
de lutte adaptés, le diagnostic et le traitement de la trypanosomiase nécessitent
des structures de soins efficaces, ainsi qu’un personnel formé.
Pénuries alimentaires
La pénurie alimentaire conduit les personnes a pénétrer dans les forêts et les rivières
pour aller y chercher de la nourriture, pêcher et chasser, augmentant ainsi le
risque de contact entre l’homme et la mouche et par conséquent le risque de
contracter la maladie.
Manque d’eau salubre et de moyens d’assainissement
La mouche tsé-tsé n’est pas attirée par les eaux insalubres. Cependant, l’absence
d’approvisionnement en eau des villages oblige les habitants à aller chercher l’eau
dans les aires d’habitat de la mouche tsé-tsé, augmentant ainsi le risque d’infection.
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
Le dépistage et le diagnostic précoces de la trypanosomiase sont essentiels, dans
la mesure où la maladie est plus facile à traiter dans son premier stade (le patient
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
189
ne présente pas encore de troubles psychiatriques, quelques injections suffisent et
le traitement moins nocif peut être administré en ambulatoire).
Le diagnostic et le traitement de la maladie exigent un personnel formé. L’autotraitement est impossible. Les cas confirmés doivent être traités aussi tôt que possible.
La plupart des médicaments disponibles sont utilisés depuis des années, ils sont
délicats à administrer et s’avèrent très souvent inefficaces.
1er stade : pentamidine – 4 mg/kg de poids corporel/jour en intramusculaire,
pendant 7 jours, en traitement ambulatoire.
2ième stade :
Eflornithine : 400 mg/kg de poids corporel administré en perfusion lente
(durant environ 2 heures) quatre fois par jour, en milieu hospitalier. Soit
des perfusions à raison de 100mg/kg toutes les 6 heures, pendant 14 jours.
Mélarsoprol – 2.2 mg/kg/jour en intraveineuse (IV), pendant 10 jours.
En cas d’échec avec l’un des médicaments, on utilisera l’autre.
Infection à T. b. rhodesiense:
1er stade : suramine – 1 injection intramusculaire de 20mg/kg par semaine,
pendant 5 semaines.
2ième stade : mélarsoprol – injection intraveineuse de 2.2 mg/kg par jour,
pendant 10 jours, en milieu hospitalier.
Remarques. Chez 5 à 10% des patients, le mélarsoprol provoque une encéphalopathie réactive, dont l’issue est fatale dans près de la moitié des cas. On a observé
une résistance accrue au mélarsoprol (jusqu’à 25%) dans certains foyers de
T.b.gambiense (Sud du Soudan, provinces de Kasai et Equateur en République
démocratique du Congo, au nord de l’Ouganda et de l’Angola). Ce médicament
doit être administré en milieu hospitalier, si possible en unité de soins intensifs.
Le traitement à l’éflornithine (perfusion 100mg/kg toutes les 6 heures) est délicat
à pratiquer sur le terrain.
L’OMS a créé un réseau pour le traitement de la trypanosomiase africaine humaine
et la pharmaco-résistance. Quatre groupes de travail s’occupent ainsi de : (1) la
disponibilité et l’accès aux médicaments ; (2) la coordination des recherches pharmacologiques et des essais cliniques ; (3) les recherches en matière de pharmacoProfil épidémiologique des maladies transmissibles
TRYPANOSOMIASE AFRICAINE (MALADIE DU SOMMEIL)
Infection à T. b. gambiense:
I
II
III
IV
190
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
résistance et de protocoles thérapeutiques et (4) la surveillance de la pharmacorésistance.
Approvisionnement en médicaments : Depuis la signature par l’OMS en 2001 d’un
partenariat public-privé, les médicaments destinés à traiter la maladie du sommeil
sont largement accessibles. Ces médicaments sont en effet donnés à l’OMS qui centralise ensuite les demandes d’approvisionnement émanant des autorités nationales
des pays endémiques pour la maladie et des organisations travaillant de concert
avec les autorités. Médecins sans frontières assure la surveillance des stocks et la
délivrance des médicaments conformément aux directives OMS. Tous les médicaments sont délivrés gratuitement : dans la mesure du possible, les pays bénéficiaires
règlent uniquement les frais de transport et de douane. Dans le cadre de ce partenariat public-privé avec l’OMS, les dons de pentamidine, suramine, mélarsoprol
et éflornithine suffisent à couvrir les besoins dans le monde jusqu’en 2011.
Prévention
Les mesures de prévention au quotidien passent par l’éducation des populations,
en insistant notamment sur les points suivants :
éviter les foyers reconnus de maladie du sommeil et/ou d’infestation par la
mouche tsé-tsé ;
porter des vêtements adaptés (manches longues et pantalons longs) dans les
régions d’endémie ;
utiliser régulièrement des insectifuges et des moustiquaires.
La détection des cas et l’endiguement des réservoirs humains, grâce au dépistage
régulier de la population et au traitement des malades, restent la pierre angulaire
de la lutte contre la maladie du sommeil à T. b. gambiense. Dans la mesure où les
personnes contaminées restent parfois asymptomatiques et contagieuses pendant
des mois, voire même des années, avant de déclarer la maladie, la meilleure solution consiste à mettre en place des équipes de dépistage itinérantes chargées de
procéder à un dépistage régulier actif de toute la population des foyers d’endémie
(recherche active des cas), le plus souvent à l’aide du test CATT.
Les programmes de lutte anti-vectorielle contre la mouche tsé-tsé s’appuient sur
l’utilisation d’insecticides résiduels :
utilisation au sein de la communauté de pièges et d’écrans protecteurs imprégnés d’insecticide ;
aérosols.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
191
Eclaircir la végétation de façon sélective permet de détruire les habitats de la
mouche tsé-tsé. Il peut en effet s’avérer utile de débroussailler les arbustes et les
herbes hautes autour des villages, en cas de transmission péridomestique. En revanche, il n’est pas conseillé de procéder à une destruction aveugle de la végétation.
Lutte contre les épidémies
T. b. rhodesiense. Quand il s’agit d’épidémies provoquées par T. b. rhodesiense, il
faut procéder à un dépistage actif s’appuyant sur des techniques de parasitologie
et mettre en place des mesures de lutte anti-vectorielle. Le traitement de masse du
bétail permet de lutter encore plus efficacement contre la maladie. Il faut traiter
rapidement tous les cas identifiés et appliquer de toute urgence des mesures de
lutte contre la mouche tsé-tsé (par exemple, épandage d’insecticides par hélicoptère et par avion).
TRYPANOSOMIASE AFRICAINE (MALADIE DU SOMMEIL)
T. b. gambiense. Confère paragraphe ci-dessus concernant la prévention.
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
192
TUBERCULOSE
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Bien que la RCA ne fasse pas partie des 22 pays les plus touchés dans le monde, la
tuberculose (TB) représente une lourde charge pour ce pays. La maladie affecte
en effet toute la population, avec une situation d’extrême vulnérabilité observée
parmi les plus démunis (67%) et/ou ceux infectés par le VIH.
Fardeau de la TB en République centrafricaine, estimations 2006
Prévalence (cas pour 100 000 habitants par an)
528
Incidence (nouveaux cas pour 100 000 habitants par an), incidence masculine >
incidence féminine
345
Tendance du taux d’incidence (par an, 2004–2005)
-0,1%
Mortalité (décès pour 100 000 habitants par an)
80
Prévalence du VIH chez les adultes tuberculeux (15 à 49 ans)
Aucune donnée
Proportion de nouveaux cas de TB multirésistante
1,1%
D’après : Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Genève, Organisation mondiale de la
Santé, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.393).
Tchad
Fardeau de la TB au Tchad, estimations 2005
Prévalence (cas pour 100 000 habitants par an)
570
Incidence (nouveaux cas pour 100 000 habitants par an), incidence masculine >
incidence féminine
299
Tendance du taux d’incidence (par an)
-0,1%
Mortalité (décès pour 100 000 habitants par an)
76
Prévalence du VIH chez les adultes tuberculeux (15 à 49 ans)
18%
Proportion de nouveaux cas de TB multirésistante (2004)
1,6%
D’après : Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Genève, Organisation mondiale de la
Santé, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.393).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
193
Description
Agent infectieux
Mycobactéries appartenant au complexe tuberculosis, parmi lesquelles on distingue Mycobacterium tuberculosis et Mycobacterium africanum principalement chez
l’homme, et Mycobacterium bovis principalement chez les bovins. Plus récemment,
Mycobacterium canettii et Mycobacterium microti ont été inclus dans ce complexe.
Définition de cas
Tableau clinique
Le symptôme le plus important évoquant un cas suspect de TB est une toux
productive persistante (plus de 2 semaines ou conformément aux lignes directrices de l’actuel programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT)).
Les patients tuberculeux présentent souvent d’autres symptômes tels que :
hémoptysie
TUBERCULOSE
importante perte de poids
douleurs thoraciques
essoufflement
fièvre/sueurs nocturnes
fatigue
perte d’appétit.
I
Dans les camps, les services de santé doivent en priorité détecter les sources
d’infection par examen microscopique des produits d’expectoration et les traiter.
Les patients atteints de TB pulmonaire à frottis d’expectoration positifs sont en
effet les principales sources d’infection tuberculeuse.
II
Classification des cas
Cas suspect : toute personne présentant des symptômes ou signes évocateurs
de TB, notamment une toux persistante (plus de 2 semaines ou conformément
aux lignes directrices de l’actuel PNLT).
III
Cas de tuberculose : * patient chez qui la TB a été confirmée par un examen
bactériologique ou diagnostiquée par un médecin. Remarque : Toute personne
traitée pour une tuberculose doit être enregistrée comme un cas de tuberculose.
Il ne faut pas administrer de traitement antituberculeux incomplet à titre d’essai
comme méthode diagnostique.
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
194
Cas confirmé : * Patient chez qui a été réalisée une culture positive du complexe
Mycobacterium tuberculosis. Dans les pays où cette culture n’est pas systématiquement effectuée, tout patient avec au moins un frottis d’expectoration positif
pour les bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR) est aussi considéré comme un
cas confirmé.
*
Cette nouvelle définition des cas de TB basée sur les frottis d’expectoration est recommandée par l’OMS
et a été approuvée par le Groupe consultatif technique et stratégique sur la Tuberculose, en juin 2007.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Critères de laboratoire pour le diagnostic
Chaque cas suspect de TB devra fournir au moins 2 échantillons d’expectoration
(avant c’était 3) aux fins d’examen microscopique pour la recherche de BAAR.
Les sécrétions s’accumulant dans les voies respiratoires pendant la nuit, il est plus
probable qu’un échantillon d’expectoration recueilli tôt le matin contienne des
bacilles tuberculeux qu’un échantillon prélevé plus tard dans la journée. En pratique, un cas suspect de TB devra donc fournir 2 échantillons d’expectoration,
dont au moins un prélevé tôt le matin.
Au moins un des frottis d’expectoration est positif. Frottis colorés selon la méthode de
Ziehl–Neelsen. Tout cas suspect avec au moins un frottis positif est un patient tuberculeux à frottis positif qui devra être notifié et placé sous traitement antituberculeux.
Les 2 frottis sont négatifs. Si les 2 frottis sont négatifs, mais si l’on soupçonne tout
de même une TB à cause de symptômes persistants, on traitera ce cas suspect pour
une infection respiratoire aiguë, avec un antibiotique à large spectre pendant au
moins une semaine (par ex. de l’amoxicilline ou du co-trimoxazole, mais pas de
médicaments antituberculeux ou de fluoroquinolone). En l’absence d’amélioration,
de nouveaux échantillons d’expectoration seront réexaminés 2 semaines après la
première analyse.
Au moins 65% de tous les cas de TB pulmonaire sont généralement confirmés
par l’examen positif des frottis d’expectoration. Quand les 2 frottis initiaux sont
négatifs, toute anomalie radiologique évocatrice d’une TB active doit inciter à
procéder à un examen supplémentaire des produits d’expectoration. La radiologie
elle-même n’est pas un outil diagnostique de TB pulmonaire.
Dans certaines circonstances, un cliché radiologique compatible avec des symptômes
évocateurs de TB permettra de poser le diagnostic de TB pulmonaire dans des cas
à frottis négatif. Si les 2 frottis sont à nouveau négatifs après l’essai d’antibiothérapie,
la décision de classer un cas dans la catégorie des TB pulmonaires à frottis négatif
se fera d’après une image radiologique interprétée par un médecin expérimenté
ou sur le seul jugement du médecin, en l’absence d’installations radiologiques.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
195
Des cas supplémentaires de TB peuvent être détectés dans le proche entourage de
cas à frottis positifs (membres de la famille ou personnes partageant le même
toit). On dépistera la maladie chez les contacts proches de tuberculeux présentant
des symptômes évocateurs de TB (par ex. toux productive tenace) au moyen des
techniques décrites ci-dessus. Parmi les contacts, le dépistage de la TB s’adressera
en priorité aux enfants et aux personnes vulnérables (par ex. séropositives pour
le VIH). Si le dépistage des enfants de moins de 5 ans, au contact de tuberculeux,
montre l’absence de TB active, il faudra cependant leur administrer une chimioprévention à l’isoniazide (IPT) (5 mg/kg/jour pendant 6 mois).
Le risque de développer une TB active est plus élevé chez les patients tuberculeux
séropositifs pour le VIH que chez les séronégatifs. Chez les patients séropositifs, la
TB pulmonaire demeure la forme la plus fréquente et son tableau clinique dépendra du degré d’immunodéficience. Les mesures de lutte antituberculeuse restent
les mêmes, qu’il y ait ou non une forte prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux. Il est important de rechercher systématiquement les signes ou symptômes
de TB chez les personnes séropositives, pour démarrer immédiatement un traitement sur la base des observations bactériologiques, radiologiques et cliniques.
Il faut promouvoir le test VIH chez les patients tuberculeux. Ceux qui sont séropositifs recevront un traitement préventif au co-trimoxazole et, dans la mesure
du possible, un traitement antirétroviral (TAR).
Critères diagnostiques pour la classification des TB chez l’adulte
L’OMS a récemment révisé ses recommandations en matière de diagnostic et de
traitement de la tuberculose dans les milieux aux ressources limitées et à forte
prévalence de VIH.
Tuberculose pulmonaire. Il s’agit d’une maladie affectant le parenchyme pulmonaire. Quand l’infection tuberculeuse affecte les ganglions (lymphadénopathie
intrathoracique médiastinale et/ou hilaire) ou la plèvre (épanchement pleural),
sans toucher le poumon, on parle de TB extrapulmonaire. Un patient présentant
à la fois une TB pulmonaire et extrapulmonaire sera classé comme cas de TB
pulmonaire.
TB pulmonaire à frottis positif. La définition révisée du cas de TB pulmonaire à
frottis positif est la même chez les patients infectés ou non par le VIH, c’est-à-dire
qu’il faut au moins un frottis positif dans les milieux dotés d’un système fonctionnel
d’assurance externe de la qualité des examens microscopiques de frottis.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
TUBERCULOSE
TB chez les patients séropositifs pour le VIH
I
II
III
IV
196
TB pulmonaire à frottis négatif. La définition révisée du cas de TB pulmonaire à
frottis négatif inclut :
au moins deux échantillons négatifs pour la présence de BAAR à l’examen
microscopique ; et
anomalies radiologiques évocatrices d’une TB active ; et
confirmation de l’infection VIH par le laboratoire ; ou
preuves fortement établies sur le plan clinique d’une infection VIH ; et
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
décision prise par un médecin de donner un traitement antituberculeux complet.
En l’absence de confirmation par le laboratoire de l’infection VIH ou de preuves
fortement établies sur le plan clinique d’une infection VIH, le diagnostic de TB
pulmonaire à frottis négatif s’appuiera sur les critères suivants :
au moins deux échantillons négatifs pour la présence de BAAR à l’examen
microscopique ; et
absence de réponse clinique au traitement avec des antibiotiques à large spectre ; et
anomalies radiologiques évocatrices d’une TB active ; et
décision prise par un médecin de donner un traitement antituberculeux complet.
Ce groupe englobe également des cas sans résultat de frottis, ce qui est exceptionnel
chez l’adulte, mais relativement plus fréquent chez l’enfant. Un patient dont les
frottis d’expectoration initiaux étaient négatifs, mais pour lequel on a tout de
même fait faire une culture qui s’est avérée positive, est un cas de TB pulmonaire
à frottis négatif, qu’il y ait ou non confirmation par le laboratoire de la présence
du VIH ou des preuves cliniques d’une telle infection.
TB extrapulmonaire. Il s’agit d’une tuberculose qui affecte des organes autres que
les poumons, c’est-à-dire la plèvre, les ganglions, l’abdomen, l’appareil génital, la
peau, les articulations et les os, les méninges. Le diagnostic reposera soit sur le
résultat positif de la mise en culture d’échantillons, soit sur des preuves histologiques ou cliniques évoquant une TB extrapulmonaire active, le tout suivi par la
décision d’un médecin d’administrer un traitement antituberculeux complet.
Certains cas sont faciles à diagnostiquer : lymphadénite périphérique avec tuméfaction des ganglions cervicaux ou axillaires, évolution chronique et/ou écoulement
caséeux. D’autres cas suspects devront être orientés sur un hôpital pour procéder
à une évaluation : formes graves de TB menaçant la vie du patient (par ex. TB
disséminée, TB méningée), TB osseuse ou articulaire, TB péritonéale, TB laryngée.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
197
Cette définition s’applique qu’il y ait ou non confirmation par le laboratoire d’une
infection VIH ou des preuves cliniques d’une telle infection.48
Mode de transmission
Transmission par voie aérienne des bacilles tuberculeux contenus dans de minuscules gouttelettes (noyaux infectieux) qui sont produites lorsque les patients atteints
de TB active, pulmonaire ou laryngée, toussent ou éternuent. La consommation
de lait ou de produits laitiers non pasteurisés de bovins tuberculeux peut aussi
transmettre M. bovis, l’agent responsable de la TB bovine.
Il peut s’écouler plusieurs semaines, voire plusieurs années, entre la primo-infection
et la maladie active. L’infection latente peut persister tout au long de la vie. Le
risque de TB active est relativement élevé pendant la première année qui suit la
primo-infection, puis décroît progressivement de moitié pendant les 4 à 5 années
suivantes. Moins de 10% seulement des personnes infectées ayant un système immunitaire normal développeront un jour une TB active.
Période de contagion
La contagion existe tant que des bacilles tuberculeux vivants sont expulsés dans
les expectorations. Un traitement efficace élimine généralement toute contagiosité
en l’espace de 8 semaines.
TUBERCULOSE
Evolution vers la maladie active
I
Epidémiologie
Considérations générales
Différents facteurs entravent la réussite de la lutte antituberculeuse au niveau
infrarégional. Le VIH est le facteur connu le plus puissant qui fasse augmenter
le risque d’évolution de la primo-infection tuberculeuse vers la maladie active.
Une faible couverture vaccinale par le BCG des enfants de moins d’un an et un
mauvais état nutritionnel augmentent également le risque d’évolution vers une
TB active.
48 Pour davantage d’information concernant les recommandations révisées en matière de diagnostic et de
traitement de la TB dans les milieux caractérisés par une prévalence du VIH, voir: Improving the diagnosis
and treatment of smear-negative pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis among adults and adolescents
(http://www.who.int/entity/tb/publications/2006/tbhiv_recommendations.pdf).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
II
III
IV
198
Distribution géographique
Des cas sont notifiés à tous les niveaux infranationaux de la région.
Saisonnalité
Aucune saisonnalité particulière n’a été rapportée.
Seuil d’alerte
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Non applicable.
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Les déplacements de population interrompent les activités de lutte antituberculeuse
existantes, ce qui entraîne un risque accru de transmission, étant donné que les
cas de TB potentiellement contagieux seront identifiés et traités tardivement, voire
même pas du tout. Les pourcentages de traitements antituberculeux interrompus,
de rechutes et d’échecs thérapeutiques vont également augmenter, contribuant
ainsi à l’émergence de souches pharmaco-résistantes et à l’augmentation du nombre
de décès dus à la TB.
Surpeuplement
Il est reconnu que la promiscuité et une aération insuffisante augmentent de risque
de transmission.
Accès insuffisant aux services de santé
Les personnes contaminées par le bacille tuberculeux n’ayant pas accès aux services
de santé et qui ne peuvent donc pas bénéficier d’un diagnostic et d’un traitement,
restent plus longtemps contagieuses. Par ailleurs, en l’absence de traitement approprié, le taux de létalité de la maladie est élevé. Enfin, l’interruption répétée du
traitement est l’un des principaux facteurs responsables du développement des
TB multirésistantes (TB-MR).
Pénuries alimentaires
Souvent associée au VIH/SIDA, la TB est une maladie fréquente dans les populations touchées par la malnutrition dont les défenses immunitaires sont affaiblies
et qui ont donc un risque plus élevé de contracter la TB. On considère que ces
populations malnutries, surtout les enfants de tous âges, sont particulièrement
exposés au risque de développer une forme grave active de TB.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
199
Prévention et mesures de lutte
Prise en charge des cas
Une fois le diagnostic posé et avant de commencer le traitement, on interrogera
soigneusement le malade pour savoir s’il a déjà pris des médicaments antituberculeux. Les patients seront ensuite classés d’après les critères suivants :
localisation de la maladie ;
gravité de l’affection ;
état bactériologique (évalué par examen microscopique des produits
d’expectoration) ;
antécédents de traitement antituberculeux (nouveau cas ou cas déjà traité).
Nouveau cas
une TB pulmonaire à frottis positif ; ou
une TB pulmonaire à frottis négatif ; ou
TUBERCULOSE
Patient qui n’a jamais suivi de traitement antituberculeux ou qui a pris des médicaments antituberculeux pendant moins de 4 semaines et qui a :
une TB extrapulmonaire.
Cas déjà traité
Patient qui a suivi un traitement antituberculeux par le passé, pendant plus d’un
mois. Ce groupe rassemble les patients suivants :
Traitement après interruption : patients avec un diagnostic bactériologique positif
(frottis d’expectorations positif à l’examen microscopique) qui reprennent le
traitement après une interruption de 2 mois ou plus. Situation assez fréquente
parmi les réfugiés ou les PDI (personnes déplacées intérieurement) récents.
Echec thérapeutique : patient en cours de traitement dont les frottis restent ou
redeviennent positifs, 5 mois ou plus après le début du traitement. Il peut également s’agir d’un patient dont les frottis, négatifs avant le début du traitement,
sont devenus positifs au bout de deux mois de traitement. Par conséquent, ces
patients recommencent un traitement suite à l’échec du premier.
Rechute : patient ayant suivi un traitement antituberculeux, qui a été déclaré
guéri ou dont le traitement est terminé, et chez qui on diagnostique à nouveau
une TB confirmée par examen bactériologique (frottis ou culture positifs).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
I
II
III
IV
200
Cas chronique : patient dont les frottis restent ou redeviennent positifs à l’issue
d’un retraitement standard, supervisé du début à la fin.
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Pour une prise en charge optimale des cas, il faut que le traitement soit administré
sous surveillance directe à la fois pendant la phase intensive pour tous les nouveaux cas à frottis positif, la phase d’entretien avec les protocoles à la rifampicine
et toute la durée des protocoles de retraitement.
Il existe trois principaux types de traitement : Catégorie I pour les nouveaux cas
de TB pulmonaire à frottis positif et les patients tuberculeux gravement malades ;
Catégorie II pour les malades déjà traités ; et Catégorie III pour les cas de TB
pulmonaire à frottis négatif et les cas de TB extrapulmonaire sans gravité (voir
les catégories de traitement ci-dessous).
Les protocoles chimiothérapeutiques reposent sur des associations standardisées
des 5 médicaments antituberculeux essentiels :
1. rifampicine (R)
2. isoniazide (H)
3. pyrazinamide (Z)
4. éthambutol (E)
5. streptomycine (S)
Ces médicaments doivent être administrés sous forme d’une association à dose
fixe. Tous les protocoles thérapeutiques standardisés comportent deux phases :
1. Phase initiale (intensive)
D’une durée de 2 à 3 mois, pendant laquelle 3 à 5 médicaments sont administrés quotidiennement sous surveillance directe, pour réduire au maximum le
nombre de bacilles tuberculeux.
Le nombre de médicaments utilisés dépend du risque d’échec thérapeutique
du à une éventuelle résistance bactérienne.
2. Phase d’entretien
D’une durée de 4 à 6 mois, pendant laquelle 2 à 3 médicaments (notamment la
rifampicine) sont administrés trois fois par semaine, sous surveillance directe.
Dans certains cas (par ex. lors du rapatriement des réfugiés), 2 médicaments
(éthambutol et isoniazide) sont administrés quotidiennement pendant 6 mois,
sans supervision directe, mais sous forme d’une association à dose fixe.*
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
201
Tous les protocoles thérapeutiques comportant de la rifampicine doivent être
administrés par le personnel soignant.
Un agent de santé ou un observateur vérifiera que le malade a bien avalé ses
médicaments.
Les patients hospitalisés doivent être installés dans une chambre séparée
pendant les 2 premières semaines de traitement.
*
Les protocoles thérapeutiques sont écrits en abrégé, en indiquant devant la lettre le nombre de mois pendant lesquels le traitement doit être administré et après la lettre, le nombre de doses. L’absence de chiffre
derrière la lettre signifie que le médicament en question doit être administré quotidiennement. Le symbole
“/“ distingue les différentes phases de la thérapie, Ex. : 2 RHZE/4H3R3 signifie que le malade devra prendre
quotidiennement, pendant les 2 premiers mois, de la rifampicine, de l’isoniazide, du pyrazinamide et de
l’éthambutol. Pendant les 4 mois suivants, il ne prendra plus que de la rifampicine et de l’isoniazide, chacun
3 fois par semaine.
1. Le traitement antituberculeux est le même pour les patients séropositifs et
séronégatifs. Toutefois, les patients séropositifs (i) ne devront pas prendre de
thioacétazone, à cause d’un risque élevé de réactions cutanées graves, voire
même mortelles ; et (ii) devront suivre un traitement comportant de la rifampicine pendant les 6 mois de traitement.
2. Des essais cliniques contrôlés ont montré qu’un traitement préventif à l’isoniazide (TPI) réduisait le risque de TB active chez les individus séropositifs
dont l’infection tuberculeuse est latente (test tuberculinique positif).
3. La décision d’utiliser un TPI chez un patient séropositif devra être soigneusement
pesée et nécessite d’abord d’écarter toute possibilité de TB active chez ce patient.
4. Pour s’occuper efficacement du problème de la co-infection VIH-TB, les programmes concernant la TB et le VIH devront coordonner leurs actions grâce
à une instance de coordination TB/VIH.
TUBERCULOSE
Patients séropositifs pour le VIH49
I
II
Catégories de traitement50
Chimiothérapie standardisée de courte durée sur 6 à 8 mois :
49 Voir: WHO/TB-HIV interim policy on collaborative TB/HIV activities. Genève, Organisation mondiale de
la Santé, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.330, WHO/HTM/HIV/2004.1; http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/
WHO_HTM_TB_2004.330.pdf). Consulter également les directives du PNLT.
50 Voir: Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3ième éd. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2003 (WHO/TB/2003.313); Lutte contre la tuberculose dans les populations de réfugiés:
manuel de terrain interorganisations. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1997 (WHO/TB/97.221,
en révision); An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Genève, Organisation mondiale
de la Santé, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.297). Consulter également les directives du PNLT.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
202
Catégorie I (EHRZ/RH)
Cette catégorie de traitement s’adresse aux :
nouveaux cas de TB à frottis positif ; et
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
patients gravement atteints par d’autres formes de TB (nouveaux cas de
TB à frottis négatif avec atteinte étendue du parenchyme et nouveaux cas
de formes graves de TB extrapulmonaire).
Le protocole thérapeutique recommandé dure 6 mois. La phase initiale (ou
intensive) dure 2 mois, pendant lesquels rifampicine, isoniazide, pyrazinamide
et éthambutol sont administrés quotidiennement ou 3 fois par semaine, sous
supervision directe.
A la fin du deuxième mois, la plupart des malades auront un frottis d’expectoration négatif à l’examen microscopique. Ils pourront alors passer à la
deuxième phase du traitement – la phase d’entretien. Celle-ci dure 4 mois,
pendant lesquels les malades prendront de la rifampicine et de l’isoniazide,
3 fois par semaine, sous supervision directe.
Si, à la fin du deuxième mois, le frottis d’expectoration est positif à l’examen
microscopique, on prolongera la phase initiale d’un troisième mois. Le malade
passera ensuite à la phase d’entretien, indépendamment du résultat du frottis
d’expectoration à la fin du troisième mois.
Si pendant la phase d’entretien, les frottis d’expectoration sont encore positifs
à la fin du cinquième mois ou à la fin du traitement, le patient sera classé dans
les échecs thérapeutiques. Il sera de nouveau enregistré et suivra un protocole
complet de retraitement, comme les patients de la Catégorie II.
La posologie sera adaptée au gain de poids à la fin de la phase initiale (deuxième
ou troisième mois).
Cette catégorie comporte également les patients avec une TB méningée, une
TB généralisée atteignant le péricarde, le péritoine, la colonne vertébrale avec
complications neurologiques, l’intestin ou l’appareil uro-génital, ainsi que les
épanchements pleuraux bilatéraux ou étendus.
On pourra avoir recours à des doses quotidiennes d’éthambutol et d’isoniazide, administrées par le malade lui-même, pendant les 6 mois de la phase
d’entretien, de sorte que le protocole thérapeutique complet dure au total
8 mois. Il faut cependant noter un fort taux d’échec thérapeutique et de
rechute associé à ce protocole à base d’ éthambutol et d’isoniazide pendant
la phase d’entretien.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
203
Catégorie II (2SHRZE/1HRZE/5HRE)
Cette catégorie de traitement s’adresse à des patients déjà traités qui présentent
des frottis d’expectoration positifs et se trouvent dans l’une des situations suivantes :
traitement après interruption;
échec thérapeutique ; et
rechute après traitement.
Ces patients doivent suivre un protocole standardisé de retraitement, intégralement supervisé pendant les deux phases de la thérapie.
La phase initiale dure 3 mois pendant lesquels, isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol sont administrés quotidiennement. Ce protocole est
complété par une dose quotidienne de streptomycine pendant les deux premiers mois.
On procédera à l’examen microscopique des frottis d’expectoration à la fin de
la phase initiale (fin du troisième mois), pendant la phase d’entretien (fin du
cinquième mois) et à la fin du traitement (fin du huitième mois). Si les frottis
d’expectoration sont toujours positifs à la fin du troisième mois, on prolongera
la phase initiale d’un mois. Si les frottis sont toujours positifs à la fin de ce
quatrième mois, le malade passera tout de même à la phase d’entretien.
Catégorie III
Cette catégorie de traitement s’adresse aux :
TUBERCULOSE
La phase d’entretien consiste à donner pendant 5 mois de l’isoniazide, de la
rifampicine et de l’éthambutol 3 fois par semaine.
I
cas de TB pulmonaire à frottis négatif (avec une atteinte limitée du parenchyme) ;
cas de TB extrapulmonaire sans gravité chez l’adulte et l’enfant (y compris
la primo-infection symptomatique généralement observée chez l’enfant).
Ces patients suivront le même protocole thérapeutique que ceux de la Catégorie I. Cependant, l’éthambutol pourra être supprimé de la phase initiale chez
les patients présentant une atteinte limitée du parenchyme, une TB pulmonaire
non cavitaire à frottis négatif et qui sont séronégatifs pour le VIH, ainsi que
chez les enfants ayant une primo-infection tuberculeuse.
Quand la phase d’entretien ne peut pas bénéficier d’une supervision directe,
on pourra avoir recours à l’éthambutol et à l’isoniazide pendant 6 mois. En
effet, tous les protocoles thérapeutiques comportant de la rifampicine doivent
être supervisés directement par le personnel soignant ou un observateur qui
vérifiera que le malade a bien avalé ses médicaments.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
II
III
IV
204
Education à la santé
L’éducation destinée aux communautés doit insister sur les points clés ci-dessous :
ne pas stigmatiser les patients tuberculeux ;
la TB peut se guérir ;
recours précoce (spontané) des cas suspects aux services médicaux ;
importance de l’observance du traitement ;
repérage et investigation des contacts.
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Les messages les plus importants à enseigner sont les suivants :
On suspectera la TB chez l’adulte en cas de toux productive persistante (plus
de 2 semaines) ou selon les lignes directrices du PNLT, et/ou présence de sang
dans les crachats et perte de poids importante.
Se couvrir la bouche quand on tousse ou qu’on éternue afin d’éviter la propagation des microorganismes.
Tout le monde peut contracter la TB.
On peut guérir la TB.
Le traitement précoce permet d’obtenir de meilleurs résultats en termes de
guérison et d’éviter la propagation de la maladie, notamment aux membres
de la famille.
En l’absence de traitement, les enfants peuvent développer des formes graves,
voire mortelles, de TB.
L’identification des cas de TB et leur traitement approprié constituent la
meilleure prévention.
Tous les patients tuberculeux doivent suivre le traitement complet qui leur a
été prescrit.
Les malades traités ne sont plus contagieux au bout de 8 semaines, mais la
guérison prend 6 à 8 mois.
Le traitement doit être poursuivi même si le malade se sent rapidement mieux.
L’interruption du traitement peut entraîner une récidive de la TB qu’il sera
peut-être difficile, voire même impossible, de traiter. Cette interruption peut
également permettre la propagation du bacille tuberculeux à d’autres personnes,
notamment aux enfants.
Tous les patients doivent être traités avec bienveillance et respect.
La lutte antituberculeuse est une responsabilité de la communauté.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
205
Remarque. Autant que possible, utiliser des schémas : ne pas présumer du niveau
d’alphabétisation. Les patients guéris sont utiles pour faire passer les messages et
soutenir les nouveaux patients.
Prévention
Le meilleur moyen de prévenir la transmission de la TB consiste à diagnostiquer et à
traiter les cas de TB à frottis positif (contagieux). Stratégies de lutte complémentaires :
Education à la santé pour améliorer et renforcer l’observance du traitement.
Bonne aération et réduire l’entassement des malades dans les cliniques, séparer les patients hospitalisés dans une salle qui leur est réservée, pendant les
2 premières semaines au moins du traitement.
Prendre soin de séparer les patients tuberculeux des individus séropositifs
pour le VIH.
Les enfants de moins de 5 ans, en contact étroit avec des cas de TB pulmonaire
à frottis positif, qui, après examen, n’ont pas de TB active, devront suivre un
traitement prophylactique à l’isoniazide comme suit : 5mg/kg/jour pendant
6 mois avec un suivi régulier (par ex, tous les 2 mois). Ce traitement prophylactique permettra de réduire de façon significative la probabilité de contracter
la maladie. La prophylaxie à l’isoniazide s’adressera tout particulièrement aux
nourrissons allaités par des mères ayant des frottis positifs. Si l’enfant est en
bonne santé, il pourra être vacciné avec le BCG après le traitement prophylactique à l’isoniazide. Si le programme est brusquement interrompu on pourra
arrêter l’isoniazide et administrer le BCG avant que l’enfant ne quitte le programme (en laissant de préférence une semaine d’intervalle). Il n’est pas
nécessaire d’administrer ce traitement prophylactique aux enfants de 5 ans
et plus qui sont en bonne santé. Dans ce cas, un suivi clinique suffira.
TUBERCULOSE
Vaccination avec le BCG pour éviter les formes graves de TB chez l’enfant
(voir paragraphe concernant la vaccination).
I
II
Vaccination
Le BCG a prouvé sont efficacité dans la prévention des formes graves de la maladie
telles que la TB méningée et la TB milliaire (TB disséminée) chez l’enfant. Comme
les réfugiés et les personnes déplacées vivent souvent dans des conditions de surpeuplement et de malnutrition, le risque de transmission de la TB chez les enfants
augmente. Le BCG est donc vivement recommandé pour tous les nouveaux-nés et
les enfants jusqu’à l’âge de 5 ans qui n’ont pas encore été vaccinés. La vaccination
BCG des nouveaux-nés doit être intégrée aux programmes de vaccination infantile
systématique. Le rappel n’est pas recommandé.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
206
Prise en charge de la TB dans les populations déplacées
Diagnostic chez l’enfant
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
La TB chez l’enfant est une maladie qui peut affecter n’importe quelle partie de
l’organisme. Les enfants développent rarement une TB pulmonaire à frottis positif, ils sont donc rarement contagieux. Dans les situations d’urgence complexe
comptant beaucoup d’enfants, il faut soupçonner, diagnostiquer et traiter de façon
appropriée les formes extrapulmonaires de TB. Pour cela, il est souvent nécessaire
d’orienter l’enfant sur un hôpital pour une radiographie pulmonaire et des examens
particuliers (par ex. ponction lombaire en cas de suspicion de TB méningée).
On suspectera une méningite chez l’enfant présentant des maux de tête, une modification du caractère, un récent strabisme ou une paralysie du muscle oculaire. En
effet, bien que ce soit rare, le bacille tuberculeux peut être à l’origine d’une méningite
(la méningite à méningocoques est plus fréquente dans les situations d’urgence
complexe). Le diagnostic définitif se fait en milieu hospitalier. Les enfants présentant une forte fièvre, une dyspnée, des troubles gastro-intestinaux, une confusion
(c’est-à-dire ceux chez qui on suspecte une TB milliaire aiguë) devront aussi être
orientés sur un hôpital pour une évaluation médicale et un diagnostic.
Les cas suspects de TB osseuse, d’arthrite tuberculeuse ou les épanchements
pleuraux nécessitent également une hospitalisation.
En revanche, le diagnostic et le traitement des formes plus communes de TB extrapulmonaire (par ex ; lymphadénite tuberculeuse cervicale ou axillaire, péritonite
tuberculeuse) peuvent être réalisés sur place, dans les camps.
On envisagera un diagnostic de TB chez l’enfant si :
symptômes durant plus de 10 jours ;
connaissance d’un contact étroit avec un patient tuberculeux ;
absence de réaction à l’antibiothérapie ;
absence d’amélioration significative après un mois de récupération nutritionnelle ;
perte de poids et retard de croissance ;
manque d’énergie ; ou
irritabilité accrue et léthargie.
Remarque. Les principes exposés plus haut en matière de diagnostic de la TB
chez les patients séropositifs pour le VIH s’appliquent aussi bien aux adultes
qu’aux enfants.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
207
VIH/SIDA
Charge de morbidité de la maladie pour le pays
République centrafricaine
Estimations concernant le VIH et le SIDA en République centrafricaine, 2007*
Taux de prévalence du VIH chez les adultes (15 à 49 ans)
6,3% (écart : 5,9 à 6,7%)
Adultes (+ de 15 ans) vivant avec le VIH
140 000 (écart : 130 000–150 000)
Adultes (+ de 15 ans) et enfants vivant avec le VIH
160 000 (écart : 150 000–170 000)
Femmes (+ de 15 ans) vivant avec le VIH
91 000 (écart : 85 000–97 000)
Décès associés au SIDA (adultes et enfants)
11 000 (écart : 9500–12 000)
Enfants de 0 à 14 ans vivant avec le VIH
14 000 (écart : 12 000–16 000)
*
D’après : Rapport 2008 sur l’épidémie mondiale de sida. Genève, ONUSIDA, 2008.
VIH/SIDA
En RCA, la prévalence du VIH chez les adultes est parmi les plus élevées de toute
l’Afrique centrale et occidentale. Selon les estimations de l’ONUSIDA, elle est de
6,3%, avec de larges variations régionales. La prévalence du VIH atteint en effet
11% dans le Bamingui-Bangoran (nord du pays) et 14% dans le Haut-Mbomou
(est du pays), tandis qu’elle ne dépasse pas 3% dans le Basse-Kotto (sud du pays),
la Nana-Mambéré et l’Ouham-Pendé (ouest du pays).51 L’épidémie de SIDA se
féminise, avec une prévalence chez les femmes presque deux fois supérieure à celle
observée chez les hommes (7,8% contre 4,3%). On ne dispose d’aucune information concernant la prévalence du VIH parmi les populations à risque, comme les
utilisateurs de drogues injectables ou les hommes ayant des relations sexuelles
avec des hommes.
I
II
Voir aussi : ONUSIDA epidemiological fact sheet: Central African Republic, mise à jour2008 ; http://www.who.
int/globalatlas/predefinedReports/EFS2008/full/EFS2008_CF.pdf; http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/
HIVData/Epidemiology/epifactsheets.asp.
III
Tchad
Au Tchad, selon les dernières estimations de 2007, 3,5% de la population adulte
(de 15 à 49 ans) vivent avec le VIH (voir tableau ci-dessous). Ces chiffres ne reflètent pas la diversité des taux de prévalence du VIH dans les différents groupes de
51
Ministère de l’économie, du plan et de la coopération internationale de la République centrafricaine, 2007.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
208
population et suivant la région géographique. Un système sentinelle de surveillance
du VIH assure le suivi de populations spécifiques (par ex. : femmes enceintes,
travailleurs du sexe, patients tuberculeux, personnel militaire) à l’intérieur des
grandes villes et à l’extérieur.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Estimations concernant le VIH et le SIDA au Tchad, 2007*
*
Taux de prévalence du VIH chez les adultes (15 à 49 ans)
3,5% (écart : 2.4–4.3 %)
Adultes (+de 15ans) vivant avec le VIH
180 000 (écart : 110 000–220 000)
Adultes (+ de 15 ans) et enfants vivant avec le VIH
200 000 (écart : 130 000–240 000)
Femmes (+ de 15 ans) vivant avec le VIH
110 000 (écart : 66 000–130 000)
Décès associés au SIDA (adultes et enfants)
14 000 (écart : 11 000–20 000)
Enfants de 0 à 14 ans vivant avec le VIH
19 000 (écart : 14 000–27 000)
D’après : Rapport 2008 sur l’épidémie mondiale de sida. Genève, ONUSIDA, 2008.
Voir également : UNAIDS Epidemiological fact sheet: Chad, mise à jour 2008; http://www.who.int/globalatlas/
predefinedReports/EFS2008/full/EFS2008_TD.pdf; http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/HIVData/
Epidemiology/epifactsheets.asp; http://www.theglobalfund.org/programs/grantdetails.aspx?compid=614&
grantid=249&lang=en&CountryId=TCD; http://www.who.int/hiv/countries/en/index.html.
Description
Agent infectieux
Il s’agit du virus de l’ummunodéficience humaine (VIH) dont on a identifié 2 types,
VIH-1 et VIH-2, qui présentent des caractéristiques épidémiologiques similaires,
le VIH-2 étant cependant moins pathogène que le VIH-1.
Définition de cas
Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) correspond au dernier stade
clinique de l’infection à VIH. Il est défini comme une maladie caractérisée par
une ou plusieurs maladies indicatrices. En 2006, l’OMS a proposé une nouvelle
classification de l’infection à VIH d’une part, chez l’adulte et l’adolescent, et d’autre
part, chez l’enfant.52 (voir ci-dessous).
52 WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification
of HIV-related disease in adults and children, disponible sur: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/
hivstaging/en/index.html.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
209
Nouvelle classification OMS des stades cliniques de l’infection à VIH/ SIDA
chez l’adulte et l’adolescent
Primo-infection à VIH
Infection asymptomatique ;
syndrome rétroviral aigu.
Stade clinique 1
Asymptomatique ;
lymphadénopathie généralisée persistante (LGP).
Stade clinique 2
Faible perte de poids inexpliquée (< 10% du poids corporel présumé), infections récidivantes des voies respiratoires supérieures (sinusite, bronchite, otite
moyenne, pharyngite) ;
zona ;
ulcérations orales récidivantes ;
éruptions papulaires prurigineuses ;
VIH/SIDA
perlèche (cheilite angulaire) ;
dermatite séborrhéique ;
mycoses des ongles des mains.
I
Stade clinique 3
Forte perte de poids inexpliquée (> 10% du poids corporel présumé ou mesuré) ;
diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d’un mois ;
fièvre persistante inexpliquée (>37,6 °C, intermittente ou continue, pendant
plus d’un mois) ;
II
candidose orale persistante ;
leucoplasie orale chevelue ;
tuberculose pulmonaire (en cours) ;
III
infections bactériennes graves (pneumonie, empyème, pyomyosite, infections
des os ou des articulations, méningite ou bactériémie) ;
stomatite ulcérative nécrosante aiguë, gingivite ou périodontite ;
anémie inexpliquée (<8 g/dl), neutropénie (< 0,5×109/L) ou thrombocytopénie
chronique (< 50×109/L).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
210
Stade clinique 4
Syndrome cachectique dû au VIH ;
pneumonie à pneumocystis ;
pneumonie bactérienne récidivante sévère ;
infection herpétique chronique (oro-labiale, génitale ou ano-rectale, pendant
plus d’un mois ou viscérale) ;
candidose oesophagienne (ou candidose de la trachée, des bronches ou des
poumons) ;
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
tuberculose extrapulmonaire ;
sarcome de Kaposi ;
infection à cytomégalovirus (rétinite ou cytomégalovirose affectant d’autres
organes) ;
toxoplasmose du système nerveux central ;
encéphalopathie à VIH ;
cryptococcose extrapulmonaire, y compris méningite ;
infection disséminée à mycobactéries non tuberculeuses ;
leucoencéphalopathie multifocale progressive ;
cryptosporidiose chronique (avec diarrhée) ;
isosporiasis chronique ;
mycose disséminée (coccidiomycose ou histoplasmose);
septicémie récurrente à salmonelles non typhoïdiques ;
lymphome (cérébral ou à cellules B non-Hodgkinien) ou autres tumeurs solides
associées au VIH ;
cancer invasif du col de l’utérus ;
leishmaniose atypique disséminée ;
néphropathie ou cardiomyopathie symptomatiques associées au VIH.
Nouvelle classification OMS des stades cliniques de l’infection à VIH/SIDA
chez l’enfant
Stade clinique 1
Asymptomatique ;
lymphadénopathie généralisée persistante (LGP).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
211
Stade clinique 2
hépatosplénomégalie persistante inexpliquée ;
éruptions papulaires prurigineuses ;
mycoses des ongles des mains ;
perlèche (cheilite angulaire) ;
érythème gingival linéaire ;
infection étendue à virus du papillome ;
infection étendue à molluscum contagiosum;
ulcérations orales récidivantes ;
gonflement persistant inexpliqué des parotides ;
zona ;
infections récidivantes ou chroniques des voies respiratoires supérieures (otite
moyenne, otorrhée, sinusite ou amygdalite).
Etat inexpliqué de malnutrition modérée ou de maigreur ne répondant à
aucune thérapie classique ;
diarrhée persistante inexpliquée (plus de 14 jours) ;
VIH/SIDA
Stade clinique 3
fièvre persistante inexpliquée (> 37, 5 °C, intermittente ou continue, pendant
plus d’un mois) ;
candidose orale persistante (en dehors des 6 à 8 premières semaines après la
naissance) ;
I
leucoplasie orale chevelue ;
gingivite ou périodontite ulcératives nécrosantes aiguës ;
II
tuberculose ganglionnaire ;
tuberculose pulmonaire ;
pneumonie bactérienne sévère récidivante ;
pneumonie interstitielle lymphoïde symptomatique ;
affection pulmonaire chronique associée au VIH, notamment bronchiectase ;
III
anémie inexpliquée (< 8 g/dl), neutropénie (< 0.5×109/L) et/ou thrombocytopénie
chronique (< 50×109/L).
Stade clinique 4
Etat inexpliqué de maigreur, de retard de croissance et de malnutrition sévères
ne répondant à aucune thérapie classique ;
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
212
pneumonie à pneumocystis ;
infections bactériennes récidivantes graves (empyème, pyomyosite, infections
des os ou des articulations, méningite, à l’exception de la pneumonie) ;
infection herpétique chronique (oro-labiale ou cutanée pendant plus d’un mois
ou viscérale) ;
candidose oesophagienne (ou candidose de la trachée, des bronches ou des
poumons) ;
tuberculose extrapulmonaire ;
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
sarcome de Kaposi ;
infection à cytomégalovirus : rétinite ou cytomégalovirose affectant d’autres
organes, débutant chez les enfants âgés de plus d’un mois ;
toxoplasmose du système nerveux central (un mois après la naissance) ;
cryptococcose extrapulmonaire (y compris méningite) ;
encéphalopathie à VIH ;
mycose endémique disséminée (coccidiodomycose ou histoplasmose) ;
infection disséminée à mycobactéries non tuberculeuses ;
cryptosporidiose chronique (avec diarrhée) ;
isosporiasis chronique ;
lymphome cérébral ou à cellules B non-Hodgkinien ;
leuco-encéphalopathie multifocale progressive ;
néphropathie ou cardiomyopathie symptomatiques associées au VIH.
Confirmation par le laboratoire de l’infection à VIH
Le dépistage du VIH consiste le plus souvent à détecter des anticorps anti-VIH
dans les échantillons de sérum par immunoadsorption enzymatique (ELISA ou
essai immunoenzymatique : EIA). Après l’infection, on observe une période
appelée «fenêtre sérologique» (window period), durant laquelle l’organisme commence à produire des anticorps dirigés contre le virus, mais à des taux encore
trop faibles pour être détectés par les tests VIH actuels. Toutefois, pendant cette
période, le virus se réplique activement et l’infection peut être transmise. Cette
«fenêtre sérologique» dure environ trois mois.
Quand le test de détection des anticorps anti-VIH par ELISA ou EIA est positif,
il doit être confirmé par un autre test de plus grande spécificité, comme le Western
blot, l’immunofluorescence indirecte (IFA) ou par un second test ELISA indépendant du premier du point de vue méthodologique et antigénique.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
213
Des centres collaborateurs OMS ont évalué les tests rapides de dépistage du VIH
préconisés par l’OMS. Ces tests rapides présentent des niveaux élevés de sensibilité
et de spécificité comparables à ceux des autres tests ELISA également recommandés par l’OMS. L’utilisation de ces tests rapides offre plusieurs avantages dans les
situations d’urgence et de catastrophes naturelles, notamment :
Les tests rapides ne nécessitent aucune réfrigération et seront donc plus adaptés
dans les régions rurales et reculées, ainsi que dans les endroits où l’alimentation en électricité n’est pas assurée. Leur durée de conservation est également
très importante, surtout dans les régions éloignées et là où ils sont relativement
peu pratiqués.
Certains de ces tests rapides détectent les anticorps VIH aussi bien dans le sang
total (goutte de sang prélevée au bout du doigt par simple piqûre) que dans le
sérum/plasma. Par conséquent, ils peuvent être réalisés par du personnel autre
que des techniciens de laboratoire, du moment que ce personnel est correctement formé et supervisé.
Mode de transmission
Rapport sexuel (vaginal ou anal) avec un partenaire infecté. La présence
concomitante d’une infection sexuellement transmissible (IST) ulcérative ou
non ulcérative augmente le risque de transmission. La transmission hétérosexuelle constitue le mode de contamination le plus fréquent.
Transmission verticale du VIH d’une mère infectée à son enfant pendant la
grossesse, le travail et l’accouchement ou lors de l’allaitement.
Transfusion de sang ou de produits sanguins infectés.
Transmission accidentelle aux patients, aux prestataires de soins dans le cadre
de leur activité professionnelle ou à ceux qui font des injections aux utilisateurs
de drogues, par l’intermédiaire de seringues, d’aiguilles, de tout autre matériel
d’injection ou de solutions injectables contaminés (contamination lorsque
plusieurs solutions médicamenteuses sont mélangées ou quand plusieurs personnes utilisent un même flacon).
Période d’incubation
La période d’incubation est variable. En moyenne, il s’écoule 8 à 10 ans entre le
moment de l’infection et l’apparition du SIDA. Cependant, la maladie peut se
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
VIH/SIDA
Bon nombre de ces tests rapides ne nécessitent aucun équipement de laboratoire et peuvent donc être réalisés dans des endroits qui ne sont pas forcément
alimentés en eau et en électricité.
I
II
III
IV
214
manifester moins de 2 ans après l’infection ou se déclarer plus de dix ans après.
Les temps d’incubation sont plus courts dans les milieux aux ressources limitées
et chez les patients plus âgés.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Période de contagion
Toute personne infectée par le VIH, même au stade asymptomatique, peut transmettre l’infection à d’autres personnes par le biais des différentes voies de transmission décrites précédemment. On observe un risque de contagion important
pendant la période qui suit immédiatement la contamination. Des études indiquent
que ce risque augmente avec la charge virale (nombre de particules virales dans
le sang). Celle-ci est élevée pendant le premier stade de la contamination et plus
tard quand le SIDA se manifeste par une déficience immunitaire de plus en plus
marquée, des symptômes cliniques et des infections opportunistes.
Epidémiologie
Considérations générales
L’Afrique subsaharienne reste la région du monde la plus durement touchée par
le VIH. Peuplée de 10% seulement de la population mondiale, elle héberge plus de
60% des personnes dans le monde infectées par le VIH. Fin 2006, 25,8 millions de
personnes y vivaient avec le VIH. En 2005, on estimait à 3,2 millions le nombre de
personnes nouvellement contaminées dans cette partie du monde, et à 2,4 millions
le nombre d’adultes et d’enfants décédés du SIDA.53 Les femmes représentent près de
59% de tous les adultes vivant avec le VIH en Afrique subsaharienne (13,2 millions).
Violence sexuelle. Les personnes déplacées se trouvent souvent dans une situation
d’impuissance tant au plan social qu’au plan physique, avec des femmes et des
enfants confrontés notamment au risque de coercition sexuelle, d’abus sexuel ou
de viol. La violence sexuelle favorise la propagation du virus, car les victimes ne
peuvent pas se protéger contre des pratiques sexuelles dangereuses, et parce que
la transmission du virus est facilitée lorsque des tissus sont déchirés au cours de
rapports sexuels brutaux.
Prostitution. Dans les camps de réfugiés et leurs alentours, les personnes sont
souvent réduites à vendre ou à échanger des faveurs sexuelles contre de l’argent,
un abri, une protection, etc., pour assurer leur survie. Ces échanges impliquent
inévitablement à la fois les populations de réfugiés et les populations hôtes. Autant
53 Estimations d’ONUSIDA disponibles sur: http://www.unaids.org/en/Regions_Countries/default.asp).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
215
les clients que les travailleurs du sexe courent le risque de contracter l’infection à
VIH, si les rapports sexuels ne sont pas protégés.
Utilisation de drogues injectables. Dans le contexte particulier d’une situation
d’urgence, il est fort probable que ceux qui s’injectent des drogues partageront
les aiguilles, pratique exposant à un risque très élevé de transmission du VIH si
l’un des utilisateurs est infecté.
Transfusion de sang non sécurisée. Le risque de transmission du virus à l’occasion
d’une transfusion de sang contaminé est pratiquement de 100%. Dans des situations d’urgence, quand les services habituels de transfusion ne fonctionnent plus,
il est très difficile de garantir la sécurité transfusionnelle. Il est dont important
d’éviter les transfusions sanguines inutiles et de veiller à ce que le sang soit analysé
pour déceler la présence du VIH et autres pathogènes sanguins.
Santé de l’adolescent. Les enfants dans les camps ont peu d’occupations et moins
de possibilités de scolarisation et d’éducation. Ils sont donc plus exposés que les
enfants vivant dans des contextes différents.
VIH/SIDA
Distribution géographique
Dans le monde entier.
Saisonnalité
Pas applicable.
I
Seuil d’alerte
Tout cas suspect doit faire l’objet d’une investigation.
II
Facteurs de risque accru
Mouvements de population
Dans les situations d’urgence, les mouvements de population provoquent souvent
une rupture des liens familiaux et sociaux, ainsi qu’une dégradation des valeurs
traditionnelles et des stratégies d’adaptation. De telles situations peuvent non
seulement engendrer un manque d’intimité et des comportements sexuels à risque,
mais aussi augmenter la violence sexuelle. Par ailleurs, le manque d’information
et d’éducation, ainsi que la pénurie de moyens éprouvés de prévenir l’infection à
VIH, comme les préservatifs, sont également susceptibles d’augmenter le risque
de transmission du virus.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
216
Surpeuplement
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Des groupes de population différents en terme de prévalence du VIH et de niveau
de sensibilisation à l’infection, sont souvent rassemblés dans des lieux temporaires,
parfois surpeuplés et au contact des populations environnantes. C’est précisément
le cas dans les camps de réfugiés, où il y a davantage de possibilités de contact
sexuel. Les conditions de surpeuplement peuvent également affecter les schémas
d’utilisation de drogues injectables, ce qui se traduit par un risque accru de partager du matériel d’injection contaminé (ce phénomène a été observé dans des
camps de réfugiés).
Accès insuffisant aux services de santé
Dans une situation d’urgence, le risque de dégradation de l’état de santé est plus
important chez les personnes déjà infectées par le VIH, car :
les systèmes de santé ne fonctionnent plus (attaques contre les centres de
soins, impossibilité d’assurer les livraisons de fournitures, fuite du personnel
soignant) ;
les personnes qui s’occupent des malades peuvent être blessées ou tuées dans
une situation d’urgence, laissant derrière elles des enfants déjà rendus vulnérables par l’infection à VIH/SIDA ou la perte de leurs parents atteints du SIDA ;
les populations n’ont qu’un accès limité aux établissements de santé, en raison
des routes bloquées ;
les moyens financiers requis pour le maintien des services de première nécessité sont encore plus limités que d’habitude ;
la faiblesse de leur système immunitaire les rend plus enclins à tomber malades
ou à décéder, quand ils sont confrontés aux pénuries alimentaires, au manque
d’eau salubre et aux mauvaises conditions d’hygiène ;
les patients souffrant du SIDA sont parfois victimes de stigmatisation et de
discrimination ;
il y a un manque cruel de produits de première nécessité, de services VIH, de
préservatifs, d’éducation, de communication, de services d’analyses et de
conseils ;
l’accès aux antirétroviraux (ARV) est difficile car ils sont délivrés par des systèmes séparés, leur durée de conservation est limitée, les besoins et les protocoles
de thérapie antirétrovirale (TAR) sont parfois différents.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
217
En l’absence de services médicaux appropriés, les IST non traitées chez l’un ou
l’autre des partenaires, augmentent énormément le risque de contracter l’infection
à VIH. Par ailleurs, dans une situation d’urgence, il y a de fortes chances pour qu’il
soit difficile de se procurer des moyens de prévention du VIH, notamment des
préservatifs. Enfin, dans les situations d’urgence, les services de traitement de la
pharmacodépendance sont généralement inexistants et il est peu probable que les
utilisateurs de drogues injectables puissent disposer d’un matériel d’injection stérile.
Pénuries alimentaires
Les personnes qui vivent avec le VIH/SIDA ont besoin d’une alimentation
équilibrée et d’un apport énergétique plus important, par rapport aux besoins
d’un individu sain.
Il faut augmenter de 10% les apports énergétiques pour maintenir le poids
corporel et l’activité physique des adultes asymptomatiques porteurs du VIH,
ainsi que la croissance des enfants asymptomatiques infectés par le VIH.
Lorsque l’infection VIH devient symptomatique, et par conséquent, lorsque
le SIDA est déclaré, les apports énergétiques doivent augmenter de 20 à 30%
pour maintenir le poids corporel chez l’adulte.
VIH/SIDA
Les besoins alimentaires sont à ce point primordiaux dans les situations d’urgence qu’ils peuvent inciter à échanger des faveurs sexuelles contre de l’argent
pour acheter de la nourriture et autres produits de première nécessité. D’autre
part, les personnes qui vivent avec le VIH/SIDA ont des exigences nutritionnelles plus importantes et souffriront plus rapidement et plus gravement des
effets d’une pénurie alimentaire.
I
Chez l’enfant qui perd du poids, l’apport énergétique doit être augmenté de
50 à 100% par rapport à la normale.
La qualité des aliments joue un rôle essentiel pour atténuer les effets de l’infection
à VIH (diarrhée, nausée, irritation de la bouche, etc.) et du TAR (complications
métaboliques : insulinorésistance, hyperlipidémie, etc.).
Prévention et mesures de lutte
II
III
Prévention
Réduire la transmission sexuelle
Sensibilisation et éducation basée sur les compétences nécessaires à la vie
courante, surtout pour les jeunes gens, afin que chacun soit bien informé de
ce qui constitue ou ne constitue pas un mode de transmission ; de la façon
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
218
dont on peut se procurer gratuitement des préservatifs ou consulter un médecin si nécessaire ; et des principes d’hygiène de base.
Promotion des préservatifs pour garantir la distribution gratuite de préservatifs de bonne qualité à tous ceux qui en ont besoin, en utilisant des méthodes
de distribution et des notices d’utilisation qui ne heurtent pas les sensibilités
culturelles.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Prise en charge des IST, y compris chez les travailleurs du sexe, en utilisant
l’approche de prise en charge syndromique des IST, avec notification au partenaire et promotion du sexe sans danger.
Réduire la transmission du VIH de la mère à l’enfant
La plupart des enfants vivant avec le VIH ont contracté l’infection par transmission de mère à enfant (TME), pendant la grossesse, le travail et l’accouchement ou lors de l’allaitement.
Le risque de TME peut passer en dessous de la barre des 2% grâce aux interventions suivantes :
Administration d’un traitement prophylactique antirétroviral aux femmes
pendant la grossesse et le travail, et aux nourrissons pendant les premières
semaines de vie ;
Interventions obstétriques (notamment, accouchement par césarienne avant
le début du travail et la rupture de la poche des eaux) et pas d’allaitement ;
Là où on ne peut pas pratiquer d’accouchement par césarienne en dehors
d’une urgence, on évitera les interventions obstétriques invasives inutiles,
telles que la rupture artificielle de la poche des eaux ou l’épisiotomie.
En l’absence de toute intervention, le risque de TME est compris entre 15% et
30% chez les femmes infectées qui n’allaitent pas. En revanche, l’allaitement
augmente ce risque de 5 à 20% pour atteindre un total de 20% à 45%.
Dans de nombreuses situations d’urgence et de ressources limitées, les accouchements par césarienne sont rarement réalisables et, bien souvent, il n’est ni
acceptable ni sûr pour les mères de s’abstenir d’allaiter. Dans de telles conditions, les efforts de prévention de l’infection à VIH chez le nourrisson doivent
avant tout s’attacher à réduire la TME pendant le travail et l’accouchement,
période comptant pour un à deux tiers du risque total de TME.
Plusieurs pays confrontés à une forte charge de VIH ont récemment adopté des
traitements ARV plus efficaces qui débutent au troisième trimestre de la grossesse et réduisent les risques de transmission pendant la grossesse et l’accouchement à 2–4%.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
219
Malgré ces traitements ARV, les nourrissons ont encore un risque important
de contracter l’infection pendant l’allaitement. Il faut donc changer de pratique d’alimentation, à condition de disposer d’autres méthodes d’alimentation
du nourrisson réalisables, acceptables, abordables, durables et sûres. Sinon,
l’allaitement exclusif pendant les six premiers mois de la vie reste conseillé.
Il faut insister sur l’importance de la prévention primaire de l’infection à VIH
chez les femmes, surtout chez les jeunes femmes.
Il faut éviter les grossesses non désirées parmi les femmes infectées par le
VIH et promouvoir les méthodes de planning familial surtout auprès de ces
femmes.
Sécurité du sang
Analyse de tous les dons de sang en vue de déceler la présence du VIH.
Eviter les transfusions de sang inutiles.
Prévention parmi les utilisateurs de drogues injectables
Aiguilles, seringues et autre matériel d’injection stériles, accessibles à tout
moment (et élimination du matériel utilisé).
Conseil et éducation en matière de réduction des risques de transmission du
VIH destinés aux utilisateurs de drogues injectables (y compris travail de
proximité par les pairs quand c’est possible).
VIH/SIDA
Recrutement de donneurs de sang sains.
I
Services de traitement de la pharmacodépendance, y compris les traitements
de substitution (par exemple, méthadone) dans la mesure du possible.
Accès aux traitement du VIH/SIDA et des IST pour les utilisateurs de drogues
injectables.
II
Précautions universelles
Lavage des mains vigoureux au savon et à l’eau, surtout après avoir été en
contact avec des liquides corporels ou des plaies.
III
Utilisation de gants et de linges protecteurs quand existe un risque de contact
avec du sang ou d’autres liquides corporels potentiellement contaminés.
Elimination et manipulation sécurisées des déchets, des aiguilles et autres
objets contondants. Nettoyage et désinfection corrects des instruments médicaux entre deux patients.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
220
Protection physique
La protection des plus vulnérables, en particulier des femmes et des enfants,
contre la violence et les abus, n’est pas seulement un principe fondamental des
droits de l’homme, mais elle est aussi indispensable pour réduire la transmission
de l’infection à VIH.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Protection du personnel soignant
Pour réduire le risque de transmission nosocomiale, le personnel soignant doit se
conformer strictement aux règles de précautions universelles avec tous les patients
et tous les échantillons de laboratoire – que l’on sache ou non s’ils sont contaminés par le VIH. Le personnel soignant doit avoir accès au conseil et au dépistage
volontaires du VIH, ainsi qu’aux soins. Très souvent, le personnel soignant qui
intervient sur une situation d’urgence complexe se trouve confronté à un important stress professionnel et ceux qui doivent subir un test de dépistage du VIH dans
le cadre de la prise en charge d’une exposition professionnelle, auront besoin de
soutien supplémentaire.
Programmes de conseil et de dépistage volontaires
Dès que le pays retrouve une stabilité relative, il faut envisager la mise en place de
services de conseil et de dépistage volontaires pour aider les individus à faire des
choix en toute connaissance de cause concernant le dépistage du VIH. Il arrive
parfois que des personnes soient contraintes de subir un dépistage ou forcées de
prendre une décision concernant le dépistage, alors même qu’elles souffrent de
troubles aigus ou de stress post-traumatique.
Comme les personnes déplacées doivent souvent subir un dépistage avant de
pouvoir s’installer dans un autre pays, il est indispensable qu’elles soient informées des conséquences juridiques et sociales du test VIH. En effet, très souvent,
l’obtention du statut de migrant ou de résident temporaire est subordonné à un
statut séronégatif.
Le conseil post-dépistage est essentiel aussi bien dans le cas de résultats séropositifs
que dans le cas de résultats séronégatifs. Les personnes déplacées et les survivants
des conflits, déjà fortement traumatisés, auront besoin d’un soutien psychosocial
supplémentaire s’ils sont dépistés séropositifs. Très souvent, les réseaux d’assistance
des personnes déplacées sont désorganisés et le risque de suicide doit donc être pris
en compte lors du conseil post-dépistage auprès de réfugiés ou dans le contexte
d’un conflit.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
221
Le dépistage des mineurs orphelins ne peut être réalisé qu’avec l’accord de leurs
tuteurs légaux et uniquement s’il y a un souci de santé immédiat ou que c’est dans
l’intérêt de l’enfant. Il ne doit pas être obligatoire avant leur placement.
Vaccination
Les enfants séropositifs asymptomatiques doivent recevoir les vaccins du Programme élargi de vaccination (PEV).
Les enfants séropositifs symptomatiques ne doivent pas être vaccinés contre la
tuberculose (BCG) ou la fièvre jaune.
Prise en charge des cas
Il existe trois types d’intervention :
1. prophylaxie post-exposition (PPE) et prévention de la transmission de la mère
à l’enfant (PTME) ;
3. soins nutritionnels.
1. Approvisionnement en antirétroviraux (ARV) pour la prévention
Les ARV peuvent prévenir l’infection à VIH chez les personnes exposées. Les
interventions prophylactiques englobent la prévention de la transmission de la
mère à l’enfant (PTME) et la prophylaxie post-exposition (PPE).
Quand les circonstances autorisent l’approvisionnement en ARV pour la prévention, les critères minimum d’éligibilité recommandés pour la PTME et la PPE
s’appuient sur un risque d’exposition au VIH bien défini.54
VIH/SIDA
2. thérapie antirétrovirale (TAR) ;
I
II
2. Thérapie antirétrovirale (TAR)
Les taux d’efficacité des programmes de TAR dans des situations aux ressources
limitées sont semblables à ceux obtenus dans les pays développés. Quand elles
existent, les directives nationales en matière de TAR doivent être appliquées.
54 Confère: Mother-to-child transmission of HIV (http://www.who.int/hiv/topics/mtct/en/index.html);
Prophylaxie post-exposition pour prévenir l’infection à VIH: recommandations conjointes OMS/OIT sur la
prophylaxie post-exposition (PPE) pour préveir l’infection à VIH (http://www.who.int/hiv/pub/prophylaxis/
pep_guidelines_fr.pdf, http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/PEP/en/index.html); Summary report of
the joint ILO/WHO technical meeting for the development of policy and guidelines on occupational and
non-occupational post-exposure prophylaxis for HIV infection (HIV-PEP) ; Occupational post-exposure
prophylaxis for HIV: a discussion paper; Post-exposure prophylaxis following non-occupational exposures.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
222
Il faut intensifier les efforts pour augmenter la couverture du pays en matière de
conseil et de dépistage volontaires, de conseils pré et post-dépistage, de services de
prévention des IST et de santé génésique. Le TAR améliore l’état clinique et provoque une véritable réversion du stade clinique chez les patients symptomatiques.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
1. Quand commencer le TAR ?
La classification OMS des stades cliniques de la maladie et de l’infection à VIH a
été récemment mise à jour pour une meilleure cohérence entre les classifications
Adulte et Pédiatrique. Cette stadification clinique est destinée à être utilisée dans
des situations d’urgence et de crise, après que l’infection à VIH ait été confirmée
par la détection d’anticorps anti-VIH. Elle doit faire partie de l’évaluation initiale
réalisée au cours de la première consultation à l’entrée dans un programme de
prise en charge et de traitement. Quand la numération des CD4 n’est pas disponible, elle doit être utilisée pour guider les décisions quant au démarrage d’un
traitement prophylactique par le cotrimoxazole et le démarrage ou le changement de
TAR. Le tableau ci-dessous donne des recommandations pour commencer un TAR.
Recommandations pour commencer un TAR chez l’adulte et l’adolescent en
fonction des stades cliniques et des marqueurs immunologiques disponibles
Stade
clinique OMS
Classification
Numération des CD4
indisponible
Numération des CD4 disponible :
1
Asymptomatique
Ne pas traiter
Commencer le traitement si le
nombre de CD4 < 200 cellules/mm3
2
Modérée
Ne pas traiter
Commencer le traitement si le
nombre de CD4 < 200 cellules/mm3
3
Avancée
Traiter
Envisager le traitement si le nombre
de CD4 < 350 cellules/mm3 et
commencer le traitement avant
que le nombre de CD4 ne chute en
dessous de 200 cellules/mm3
4
Sévère
Traiter
Traiter quel que soit le nombre
de CD4
Avant de commencer un TAR chez un patient dépisté séropositif et présentant des
symptômes du SIDA (voir définition de cas/classification des stades cliniques), il
faut d’abord évaluer s’il est prêt pour ce traitement et s’il en a compris toutes les
implications (traitement à vie, observance et toxicités). Le soutien par la famille
et par des pairs («treatment buddha») est essentiel au moment de la mise en route
du TAR, car l’observance du traitement est difficile, mais elle est indispensable
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
223
pour assurer l’efficacité du traitement et prévenir l’apparition d’une résistance
aux médicaments.
Selon les recommandations actuelles de l’OMS, le schéma thérapeutique de première
intention pour l’adulte et l’adolescent doit contenir deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur non nucléosidique de la
transcriptase inverse (INNTI) (voir figure ci-dessous). Ce schéma thérapeutique
de première intention basé sur la combinaison de deux INTI et d’un INNTI est
efficace, généralement moins coûteux que les autres schémas thérapeutiques, il
peut être donné sous forme de médicaments génériques, il est souvent disponible
sous forme de combinaisons en doses fixes (CDF) et ne nécessite pas de chaîne
du froid. Enfin, il permet de réserver une nouvelle classe d’ARV très efficaces
(inhibiteurs de protéases) aux schémas thérapeutiques de deuxième intention.
Médicaments ARV de première intention pour l’adulte et l’adolescenta
VIH/SIDA
Les soins de qualité et le soutien accordés à toutes les personnes dans le monde qui
vivent avec le VIH/SIDA (PLWHA) englobent le conseil, le soutien nutritionnel
et psychosocial, le traitement des infections opportunistes (par exemple la tuberculose) et les soins palliatifs. Plus important encore, il faut aider les PLWHA à mener
une vie normale et productive, libre de toute stigmatisation et discrimination.
Approche privilégiée: deux INTI/INNTIb
AZT c ou d4T
TDF c ou ABC
3TC ou FTC
EFV
NVP
I
Approche associant trois INTId
AZT : zidovudine ; D4T : stavudine ; TDF : tenofovir ; ABC : abacavir ; 3TC : lamivudine ; FTC :emtricitabine ;
EFV : éfavirenz ; NVP : névirapine
a
Ces recommandations doivent être appliquées en tenant compte des directives nationales propres au pays
en matière de TAR.
b
L’approche privilégiée associant deux INTI/INTI est basée sur la combinaison de trois médicaments :
deux INTI avec un INNTI (NVP ou EFV).
c
INTI de choix pour être utilisé en combinaison avec le 3TC ou FTC dans les schémas thérapeutiques
standards de première intention.
d
L’approche associant trois INTI (soit trois INTI choisis exclusivement dans les options indiquées à l’intérieur
du cercle en pointillés) peut être envisagée comme une alternative aux schémas thérapeutiques de première
intention, quand l’utilisation des différents INNTI disponibles peut entraîner des complications (ex : chez
les femmes dont le nombre de CD4 est compris entre 250 et 350 cellules/mm3, en cas de co-infection par
l’hépatite virale ou la tuberculose, de réactions indésirables graves au NPP ou à l’EFV, ou d’infection à VIH-2).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
II
III
IV
224
Différentes précautions doivent être observées :
Les monothérapies ou les bithérapies ne doivent pas être utilisées pour traiter
l’infection chronique à VIH ; elle doivent être utilisées uniquement pour la
PTME et la PPE.
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Certaines combinaisons de 2 INTI ne doivent pas être utilisées dans un traitement associant trois médicaments. Il s’agit de d4T + AZT (antagonisme démontré),
d4T + didanosine (recoupement des toxicités) et 3TC + FTC (interchangeables,
mais ne doivent pas être utilisés simultanément).
Les combinaisons TDF + 3TC + ABC et TDF + 3TC + didanosine entraînent
une sélection de la mutation K65R et sont associées à de fortes incidences
d’échec virologique précoce.
Les combinaisons TDF + didanosine + INNTI (quel qu’il soit) sont également
associées à des taux élevés d’échec virologique précoce.
L’utilisation du didanosine doit être réservée au traitement de deuxième intention, lors duquel on peut envisager l’administration de TDF + didanosine avec
un inhibiteur de protéase (IP) potentialisé, à condition de prendre des précautions et d’assurer un suivi étroit du patient.
2. Quand doit-on remplacer un médicament de traitement de première intention
par un autre ?
Chez certains patients, des problèmes de toxicité ou d’intolérance peuvent apparaître, nécessitant la prescription d’un autre médicament entrant dans les schémas
thérapeutiques de première intention. Ainsi, pour les femmes enceintes, un médicament de substitution à l’éfavirenz est nécessaire. Le tableau ci-dessous résume
les toxicités fréquemment associées aux ARV de première intention et suggère des
médicaments de substitution.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
225
Médicaments ARV
Toxicité fréquemment associée
Médicament de substitution
ABC
Réaction d’hypersensibilité
AZT ou TDF ou d4T
AZT
Anémie ou neutropénie sévères
Grave intolérance gastro-intestinale
TDF ou d4T ou ABC
Acidose lactique
TDF ou ABCd
Acidose lactique
Lipoatrophie / syndrome métaboliquee
TDF ou ABCd
Neuropathie périphérique
AZT ou TDF ou ABC
TDF
Toxicité rénale (disfonctionnement des
tubules rénaux)
AZT ou ABC ou d4T
EFV
Toxicité sévère et persistante pour le système
nerveux central f
NVP ou TDF ou ABC (ou IP quel qu’il soit)
Tératogénicité potentielle (chez les femmes
dans le premier trimestre de la grossesse ou
quand la contraception n’est pas garantie)
NVP ou ABC (ou IP quel qu’il soit)h
Hépatite
EFV ou TDF ou ABC (ou IP quel qu’il soit)h
Réaction d’hypersensibilité
Eruption sévère ou engageant le pronostic vital
(syndrome de Stevens-Johnson)g
TDF ou ABC (ou IP quel qu’il soit)h
d4T
NVP
a
Exclure le paludisme dans les zones où le paludisme est stable ; anémie considérée comme sévère (grade 4)
quand Hb < 6.5 g/dl.
b
Considérée comme sévère quand nombre de neutrophiles < 500/mm3 (grade 4).
c
Considérée comme sévère quand l’intolérance gastro-intestinale réfractaire empêche l’ingestion des ARV
(ex : nausées et vomissements persistants).
d
Une remise en route du TAR ne doit pas comporter d4T ou AZT dans ce cas. TDF ou ABC sont privilégiés.
e
Le médicament de substitution à d4T peut ne pas résoudre le problème de lipoatrophie.
f
Ex : psychose ou hallucinations persistantes.
g
Eruption considérée comme sévère quand elle est étendue et s’accompagne d’une desquamation, d’angioedème ou d’une réaction semblable à une maladie sérique ; ou éruption s’accompagnant de fièvre, de lésions
buccales, formation de cloques, œdème facial ou conjonctivite ; le syndrome de Stevens-Johnson peut mettre
en jeu le pronostic vital. Pour les éruptions potentiellement fatales, il n’est pas recommandé d’utiliser l’EFV
comme médicament de substitution, bien que cette approche ait été rapportée chez un petit nombre de
patients en Thaïlande sans récidive d’éruption.
h
La classe des IP doit être réservée de préférence aux schémas thérapeutiques de deuxième intention, dans
la mesure où on n’a pas encore identifié de schémas thérapeutiques efficaces à conseiller en cas d’échec du
traitement initial avec des IP.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
VIH/SIDA
Toxicités des ARV de première intention et médicaments de
substitution conseillés
I
II
III
IV
226
3. Quand doit-on remplacer le schéma thérapeutique de première intention par un
schéma thérapeutique de deuxième intention ?
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Il faut passer à un schéma thérapeutique de deuxième intention en cas d’échec
thérapeutique, c’est dire lorsqu’on observe une évolution du SIDA, bien que le
patient ait tout le temps pris les médicaments du TAR de première intention.
Le tableau ci-dessous donne des recommandations détaillées pour passer à un
schéma thérapeutique de deuxième intention. L’approvisionnement en ARV de
deuxième intention constitue un véritable défi dans la mesure où ces médicaments
sont plus chers, nécessitent une réfrigération et qu’il est difficile de s’en procurer.
Par conséquent, dans des situations d’urgence, les schémas thérapeutiques de
deuxième intention ne sont pas toujours disponibles.
Recommandations détaillées pour passer à un schéma thérapeutique de
deuxième intention chez l’adulte et l’adolescent
Schéma thérapeutique de première intention
Schéma thérapeutique de deuxième intention
Composante INTI
Stratégie standard
AZT ou d4T + 3TCb + NVP
ou EFV
ddI + ABC ou
TDF + ABC ou
TDF + 3TC (± AZT)c
TDF + 3TCb + NVP ou EFV
ddI + ABC ou
ddI + 3TC (± AZT)c
b
Stratégie alternative
Composante IPa
IP/rd
c
ABC + 3TC + NVP ou EFV
ddI + 3TC (± AZT) ou
TDF + 3TC (± AZT)c
AZT ou d4T + 3TCb + TDF
ou ABC
EFV ou NVP ± ddI
a
Le NFV ne nécessite pas de réfrigération. Il peut être utilisé comme IP alternatif là où on ne dispose pas de
chaîne du froid.
b
On considère que le 3TC et FTC sont interchangeables en raison de leur structure voisine et de la similitude
de leurs propriétés pharmacologiques et de leur profil de résistance.
c
On peut envisager de conserver le 3TC dans les schémas thérapeutiques de deuxième intention pour potentiellement diminuer la capacité réplicative du virus, bénéficier de son activité antivirale résiduelle et maintenir
une pression sur la mutation M184V, ce qui permet d’améliorer la sensibilité du virus à l’AZT ou au TDF.
L’AZT peut empêcher ou retarder la survenue de la mutation K65R.
d
Les données sont insuffisantes pour détecter une différence parmi les IP potentialisés par le RTV (ritonavir)
actuellement disponibles (ATV/r, FPV/r, IDV/r, LPV/r et SQV/r). Le choix doit donc se faire en fonction des
priorités individuelles des programmes. En l’absence de chaîne du froid, il est possible d’utiliser le NFV
comme composante IP, mais on estime qu’il est moins efficace qu’un IP potentialisé par le RTV.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
227
3. Soins nutritionnels pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA
Les soins nutritionnels occupent une place cruciale dans les soins accordés aux
personnes vivant avec le VIH. Ils consistent à aider les patients et les dispensateurs de soins à s’approvisionner en quantités suffisantes de nourriture, ainsi qu’à
leur offrir un conseil individuel en matière de nutrition pour améliorer la qualité
de l’alimentation. Le conseil et le soutien nutritionnels permettent d’atténuer les
effets secondaires du SIDA et les effets indésirables des TAR.
4. Quand doit-on arrêter le TAR ?
Lorsqu’il y a pénurie de médicaments dans les situations d’urgence ou de catastrophes, il faut proposer aux patients des stratégies qui les aideront à gérer une
interruption de traitement. Il est également important de prévenir toute modification du régime thérapeutique (changement de posologie, prise irrégulière du
traitement ou partage des médicaments) par le biais de l’éducation et du conseil
en matière d’observance.
Quand les réserves d’ARV sont épuisées, le traitement doit être totalement
arrêté. Il faut expliquer aux patients qu’ils ne doivent pas conserver les médicaments, modifier la posologie et éviter de se procurer des ARV auprès de sources
non officielles, dans la mesure ou la qualité des médicaments ne peut pas être
garantie.
En cas d’arrêt d’un schéma thérapeutique comportant de la névirapine ou de
l’éfavirenz, les experts conseillent de donner aux patients un nouveau schéma
thérapeutique sur sept jours, associant deux INTI [ex : lamivudine (3TC) et stavudine (D4T) ou 3TC et zidovudine (ZDV)]. Cette période de “wash-out” avec
deux INTI est destinée à couvrir le temps nécessaire à l’élimination des INNTI
qui restent plus longtemps dans le sang. Pour les autres schémas thérapeutiques,
quand le traitement doit être arrêté, il doit l’être dès que l’un des médicaments
vient à manquer, et les patients doivent savoir qu’ils ne doivent pas prendre les
doses restantes d’un traitement incomplet.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
VIH/SIDA
Quand un patient a épuisé toutes les possibilités de TAR, toutes les options de
traitement des infections opportunistes et qu’il est manifestement en phase terminale à cause du stade avancé de l’infection à VIH, ou que le traitement produit
des effets indésirables pénibles, voire intolérables, il devient alors raisonnable
d’arrêter les ARV et de mettre en place un traitement palliatif, tout en élaborant
un plan de prise en charge de fin de vie.
I
II
III
IV
228
Bibliographie complémentaire
1. WHO HIV/AIDS guidelines (http://www.who.int/hiv/pub/en/index.html http://www.who.int/
hiv/pub/guidelines/en/).
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
2. Traitement antirétroviral de l’infection à VIH chez l’adulte et l’adolescent en situation de ressources
limitées : vers un accès universel Recommandations pour une approche de santé publique.
Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/
artadultguidelines_fr.pdf).
3. Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez
l’enfant: vers un accès universel Recommandations pour une approche de santé publique.
Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006 (http://www.who.int/hiv/mtct/guidelines/
Antiretroviraux%20FR.pdf).
4. Integrated Management of Adolescent and Adult Illness (IMAI) modules. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006 (http://www.who.int/3by5/publications/documents/imai/en/
index.html).
5. Policy and programming guide for HIV/AIDS prevention and care among injecting drug users.
Genève, Organisation mondiale de la santé, 2005 (http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/
policyprogrammingguide.pdf).
6. On-line toolkit for HIV testing and counselling. Genève, Organisation mondiale de la santé,
2004 (http://who.arvkit.net/tc/en/index.jsp).
7. HIV and infant feeding: a framework for priority action. Genève, Organisation mondiale de la
santé, 2003 (http://www.who.int/hiv/pub/mtct/en/HIVandInfantFeeding.pdf).
8. Vivre au mieux avec le VIH/SIDA. Un manuel sur les soins et le soutien nutritionnels à l’usage
des personnes vivant avec le VIH/SIDA. FAO/OMS, 2002 (http://www.fao.org/docrep/006/
y4168f/y4168f00.htm).
9. Lutte contre les MST : mesures de santé publique : actualisation. Genève, ONUSIDA, 1998
(http://www.who.int/hiv/pub/sti/en/stdcontrol_fr.pdf).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
PARTIE IV
Annexes
231
ANNEXE 1
Principaux indicateurs nationaux et information générale
A. République centrafricaine
Indicateur
Valeur
Source
Dernier recensement
Décembre 2003
Statistiques des Nations
Unies, août 2008
Population estimée
3 151 072, population
rurale à 62%
Statistiques des Nations
Unies, août 2008
Espérance de vie à la naissance
44
Nations Unies : Division de
la Population, 2006
Taux de mortalité néonatale pour 1000 naissances vivantes
48
UNICEF, 2000
Taux de mortalité infantile (moins d’1 an) pour 1000
naissances vivantes
115
UNICEF, 2006
Taux de mortalité des moins de 5 ans pour 1000 naissances
vivantes
175
UNICEF, 2006
Classement selon le taux de mortalité des moins de 5 ans
15/189
UNICEF, 2006
Pourcentage de nourrissons de faible poids à la naissance
13%
UNICEF, 1999–2006
Pourcentage des moins de 5 ans souffrant d’émaciation
10,5%
dont 4,7% de cas graves
Enquête par grappes à
indicateurs multiples, 2000
Pourcentage des moins de 5 ans présentant une insuffisance
pondérale modérée et grave
29%
UNICEF, 1996–2006
Pourcentage des moins de 5 ans présentant une insuffisance
pondérale grave
8%
UNICEF, 2000–2006
Pourcentage des moins de 5 ans présentant un retard de
croissance, modéré et grave
38%
UNICEF, 2000–2006
Pourcentage de naissances vivantes assistées par un
personnel soignant qualifié
53%
UNICEF, 2000–2006
Mortalité maternelle (ajustée) pour 100 000
980
UNICEF, 2005
Nombre d’infirmières/sages-femmes pour 10 000 habitants
1,4
OMS, 1995
Nombre de médecins pour 10 000 habitants
0,4
OMS, 1995
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
ANNEXES
1. Principaux indicateurs
I
II
III
IV
232
Indicateur
Valeur
Source
Pourcentage de la population disposant d’eau potable
75%
UNICEF, 2004
Pourcentage de la population vivant avec moins d’1 $US
par jour
66%
PNUD, 2006
Taux d’alphabétisation
48,6%
OMS, 2004
Classement selon l’indice de développement humain
171/177
PNUD, 2005
Classement selon l’indice de pauvreté humaine
98/108
PNUD, 2005
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
http://unstats.un.org/unsd/demographic/products/vitstats/serATab2.pdf
http://www.who.int/hac/crises/en/
http://www.who.int/hac/crises/caf/sitreps/car_jan2007.pdf
http://www.unicef.org/infobycountry/index.html
http://www.unicef.org/infobycountry/car_statistics.html
http://hdr.undp.org/en/statistics/
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
Préfectures de République centrafricaine
Sous-préfectures : 71
Préfectures : 14, dont 2 préfectures économiques
2. Organisation territoriale administrative
ANNEXES
233
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
234
3. Historique des catastrophes naturelles
Type de catastrophe
2007 (septembre)
Inondations
2005 (août)
Inondations
2004 (novembre)
Inondations
2000 (janvier)
Inondations
1996 (octobre)
Inondations
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Année
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
235
4. Chronologie des urgences humanitaires
1958 Gouvernement autonome en Afrique équatoriale française
1960 Indépendance de la République centrafricaine
1965 Coup d’état militaire du commandant en chef de l’armée Jean-Bedel Bokassa
1979 Bokassa renversé par Dacko
1981 Coup d’état du général Kolingba
1993 Patassé bat Kolingba et Dacko aux élections, mettant ainsi un terme à
12 années de régime militaire
1996 Mutinerie de l’armée
1997 Les troupes françaises sont remplacées par des soldats de maintien de la
paix africains
2001 Patassé, avec l’aide des troupes libyennes, tchadiennes et congolaises, fait
échec à une tentative de coup d’état de Kolingba.
Clash entre les troupes gouvernementales et celles du Général Bozize
2002 La Libye aide à mater une autre tentative de prise de pouvoir par le
Général Bozize
2003 Bozize réussit à renverser Patassé
2005 Inondation de la capitale Bangui
Des milliers de personnes fuient les combats dans la région nord-ouest
vers le Tchad
2006 Les rebelles prennent la ville de Birao au nord-est du pays, l’armée de l’air
française aide les troupes gouvernementales à en reprendre le contrôle
2007 Les rebelles du Front démocratique populaire signent un accord de paix
avec Bozize
La force de maintien de la paix des NU obtient l’autorisation d’assurer la
protection des civils à la frontière du Darfour
2008 Grève des fonctionnaires, démission du premier ministre et de son
gouvernement
http://news.bbc.co.uk/2/hi/africa/country_profiles/1067615.stm
http://www.reliefweb.int/rw/RWB.NSF/db900SID/LSGZ-7AWJYR?OpenDocument
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
ANNEXES
1999 Réélection de Patassé
I
II
III
IV
236
5. Personnes déplacées à l’intérieur du pays
Selon le site web du Bureau des Nations Unies pour la coordination des affaires
humanitaires (BCAH/Relief web), il y aurait au 28 mars 2008, 197 000 personnes
déplacées à l’intérieur du pays.
http://www.reliefweb.int/rw/rwb.nsf/db900sid/EGUA-7DBL2F?OpenDocument&query=UNICEF%20
Humanitarian%20Action%20Update%20Central%20African%20Republic
http://www.wfp.org/operations/current_operations/project_docs/101892.pdf
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
6. Réfugiés
Selon le site web du BCAH, il y aurait au 28 mars 2008, 98 000 citoyens de RCA
vivant au Cameroun, au Tchad et au Soudan.
http://www.reliefweb.int/rw/RWB.NSF/db900SID/LSGZ-7AWJYR?OpenDocument
http://www.wfp.org/operations/current_operations/project_docs/101892.pdf
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
237
7. Calendrier national des vaccinations
Vaccin
Schéma vaccinal
BCG
Bacille Calmette–Guérin
Naissance
DTwP
Anatoxines diphtérique et tétanique
avec germes entiers de la coqueluche
6, 10, 14 semaines
Rougeole
Vaccin contre la rougeole
9 mois
OPV
Vaccin polio oral
Naissance, 6, 10, 14 semaines
TT
Vaccin contre l’anatoxine tétanique
Femmes enceintes
+ 1 mois, + 6 mois ;
+ 1 an et + 1 an
YF
Vaccin contre la fièvre jaune
9 mois
D’après : WHO-IVB/UNICEF, 2008.
http://www.unicef.org/publications/files/Immunization_Summary_2007.pdf
http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ScheduleResult.cfm
http://www.who.int/immunization_monitoring/routine/en/
ANNEXES
http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_IVB_2007_eng.pdf
8. Couverture vaccinale
Vaccin
Couverture (%) pour 2006
BCG
70
DPT 3
40
Rougeole
35
Polio 3
36
TT2 + PAB
56
D’après : WHO-IVB/UNICEF, 2007.
http://www.unicef.org/publications/files/Immunization_Summary_2007.pdf
I
II
III
http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_IVB_2007_eng.pdf
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
238
B. Tchad
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
1. Principaux indicateurs
Indicateur
Valeur
Source
Dernier recensement
Avril 1993
Statistiques des Nations
Unies, avril 2008
Population estimée
6 279 931, population
rurale à 75%
Statistiques des Nations
Unies, août 2008
Espérance de vie à la naissance (M/F)
44/47
OMS, 2003
Taux de mortalité néonatale pour 1000 naissances vivantes
45
UNICEF
Mortalité infantile (moins d’1 an) pour 1000 naissances vivantes
124
UNDP, 2004
Taux de mortalité des moins de 5 ans pour 1000 naissances
vivantes
209
UNICEF, 2006
Classement selon le taux de mortalité des moins de 5 ans
7/189
UNICEF, 2006
Pourcentage de nourrissons de faible poids à la naissance
22%
UNICEF, 1999–2006
Pourcentage des moins de 5 ans présentant une insuffisance
pondérale modérée et grave
37%
UNICEF, 1996–2006
Pourcentage des moins de 5 ans souffrant d’émaciation
modérée et grave
14%
UNICEF, 2000–2006
Pourcentage des moins de 5 ans présentant une insuffisance
pondérale grave
14%
UNICEF, 2000–2006
Pourcentage des moins de 5 ans présentant un retard de
croissance, modéré et grave
41%
UNICEF, 1996–2006
Pourcentage de naissances vivantes assistées par un
personnel soignant qualifié
16%
OMS, 2000
Mortalité maternelle (ajustée) pour 100 000
1500
UNICEF, 2000–2006
Nombre d’infirmières/sages-femmes pour 10 000 habitants
1,7
OMS, 2001
Nombre de médecins pour 10 000 habitants
0,3
OMS, 2001
Pourcentage de la population disposant d’eau potable
42%
UNICEF, 2004
Pourcentage de la population vivant en dessous du seuil de
pauvreté nationale
64%
PNUD, 2006
Pourcentage d’alphabétisation
48,6%
OMS, 2004
Classement selon l’indice de développement humain
170/177
PNUD, 2007–2008
Classement selon l’indice de pauvreté
108/108
PNUD, 2004
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
239
http://unstats.un.org/unsd/demographic/products/vitstats/serATab2.pdf
http://www.who.int/hac/crises/tcd/sitreps/chad_jan2007.pdf
http://www.who.int/hac/crises/en/
http://www.unicef.org/infobycountry/index.html
http://www.unicef.org/infobycountry/chad_statistics.html
ANNEXES
http://hdr.undp.org/en/statistics/
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
240
2. Organisation territoriale administrative
Régions/provinces : 18
Départements : 54
http://www.theglobalfund.org/search/docs/7TCDM_1488_0_full.pdf
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Divisions administratives du Tchad
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
241
3. Historique des catastrophes naturelles
Type de catastrophe
2007 (août)
Inondations
2004 (août)
Invasions de sauterelles
2001 (septembre)
Inondations
1999 (août)
Inondations
1988 (septembre)
Inondations
1985 (juillet)
Inondations
1984 (novembre)
Sécheresse
1981 (novembre)
Sécheresse
ANNEXES
Année
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
242
4. Chronologie des urgences humanitaires
1913 Fin de la conquête française du Tchad
1960 Indépendance : après l’indépendance, l’histoire du Tchad est marquée par
l’instabilité et la violence résultant essentiellement de tensions ethniques
entre les arabes musulmans du nord et les populations chrétiennes et animistes du sud
1963 Violence déclenchée dans le nord musulman par l’interdiction des partis
politiques, ce qui va entraîner une guerre civile
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
1975 Renversement du président qui sera tué lors du coup d’état
1977 La Libye aide le nord du pays
1987 Le gouvernement tchadien, avec l’aide de la France et des USA, contraint
la Libye à évacuer le nord du pays
1990 Le président recule devant les rebelles soutenus par la Libye, basés aux
Soudan et conduits par Idriss Deby, ancien candidat à la présidence,
aujourd’hui président.
1998 Le Mouvement pour la Démocratie et la Justice au Tchad (MDJT) engage
la rébellion armée
2003 Le Tchad devient exportateur de pétrole (pipeline jusqu’au Cameroun)
2004 Crise du Darfour : arrivée des réfugiés soudanais fuyant le Darfour,
affrontements armés à la frontière avec le Tchad
2006 Déclaration de l’état d’urgence dans les régions de l’est frontalières avec
le Soudan
2007 Le conseil de sécurité des Nations Unies autorise le déploiement d’une
force de maintien de la paix Nations Unies/Europe
2008 L’offensive rebelle atteint la capitale N’Djamena ; l’Europe approuve le
déploiement d’une force de maintien de la paix pour protéger les réfugiés
du Darfour des violences commises au Tchad ; un accord de paix est signé
en mars, entre le Sénégal, le Tchad et le Soudan ; en mai, nouveaux affrontements entre milices tchadiennes et soudanaises ; le Soudan rompt les
relations diplomatiques
http://news.bbc.co.uk/2/hi/africa/1068745.stm
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
243
5. Personnes déplacées à l’intérieur du pays
Selon le site web du Bureau des Nations Unies pour la coordination des affaires
humanitaires (BCAH/Relief web), il y aurait au 16 janvier 2008, 180 000 personnes
déplacées à l’intérieur du pays.
http://www.reliefweb.int/rw/RWB.NSF/db900SID/EGUA-7AWQRT?OpenDocument
http://www.wfp.org/country_brief/indexcountry.asp?country=148
6. Réfugiés
Selon le site web du BCAH, le Tchad compterait au 9 juin 2008, 250 000 réfugiés
soudanais et 57 000 réfugiés centrafricains.
http://www.reliefweb.int/rw/rwb.nsf/db900sid/EDIS-7FFRGV?OpenDocument&query=Humanitarian%20
action%20in%20Chad:%20Facts%20and%20figures%20snapshot%20report
ANNEXES
http://www.wfp.org/country_brief/indexcountry.asp?country=148
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
244
7. Calendrier national des vaccinations
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Vaccin
Schéma vaccinal
BCG
Bacille Calmette-Guérin
Naissance
DTwP
Anatoxines diphtérique et tétanique
avec germes entiers de la coqueluche
6, 10, 14 semaines
Rougeole
Vaccin contre la rougeole
9 mois
VPO
Vaccin polio oral
Naissance, 6, 10, 14 semaines
TT
Vaccin contre l’anatoxine tétanique
Femmes enceintes;
+ 1, + 2 + 6 mois ;
+ 1 an et + 1 an
YF
Fièvre jaune
9 mois
D’après : WHO-IVB/UNICEF, 2007.
http://www.unicef.org/publications/files/Immunization_Summary_2007.pdf
http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_IVB_2007_eng.pdf
http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ScheduleResult.cfm
8. Couverture vaccinale
Vaccin
Couverture (%) en 2006
BCG
40
DPT 3
20
Rougeole
23
Polio 3
36
TT2 + PAB
39
D’après : WHO-IVB/UNICEF, 2007.
http://www.unicef.org/publications/files/Immunization_Summary_2007.pdf
http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_IVB_2007_eng.pdf
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
245
ANNEXE 2
Ressources cartographiques
Populations enregistrées dans les camps de réfugiés : âge et répartition par sexe
(au 29 février 2008)
http://www.reliefweb.int/rw/fullMaps_Af.nsf/luFullMap/1D54E6D8C36FCB798525741A005BC96A/$File/
unhcr_RFG_tcd080328-d.pdf?OpenElement
Est du Tchad : chiffres concernant les PDI (au mois de mai 2008)
http://www.reliefweb.int/rw/rwb.nsf/db900SID/LPAA-7FNM54?OpenDocument&rc=1&emid=SKAR-6JKEX4
République centrafricaine : mouvements de réfugiés et de PDI (pour l’année 2008)
http://www.reliefweb.int/rw/rwb.nsf/db900sid/LPAA-7HNQZ3?OpenDocument&rc=1&cc=caf
PDI en République centrafricaine (au mois de décembre 2007)
http://www.reliefweb.int/rw/rwb.nsf/db900sid/LRAY-7BRKFM?OpenDocument&rc=1&cc=caf
https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/cd.html
http://ochaonline.un.org/chad/MapCentre/tabid/3640/Default.aspx
http://www.usaid.gov/locations/sub-saharan_africa/sudan/images/satellite/index.html
http://www.usaid.gov/locations/sub-saharan_africa/countries/sudan/
ANNEXES
http://www.reliefweb.int/rw/RWB.nsf/doc404?OpenForm&cc=caf&rc=1
http://www.reliefweb.int/rw/rwb.nsf/db900sid/PANA-79NHB7?OpenDocument&rc=1&cc=caf
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
246
ANNEXE 3
Sources d’information OMS
Chirurgie/soins chirurgicaux d’urgence
Integrated management of essential and emergency surgical care (IMEESC) tool kit
http://www.who.int/surgery/publications/imeesc/en/index.html
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Choléra (voir également maladies diarrhéiques)
Cholera and other epidemic diarrhoeal diseases control : technical cards on
environmental sanitation (1997)
http://www.who.int/csr/resources/publications/cholera/WHO_EMC_DIS_97_6/en/
Joint WHO/UNICEF statement for cholera vaccine use in tsunami-affected areas
http://www.who.int/cholera/tsunami_choleravaccine/en/index.html
Méthodes de laboratoire pour le diagnostic de la dysenterie épidémique et du
choléra (1999)
http://www.who.int/csr/resources/publications/cholera/whoemcdis998f.pdf
http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/cholera/top.pdf
Choléra: prévention et lutte
http://www.who.int/topics/cholera/control/fr/index.html
Kits interagence contre les maladies diarrhéiques : note d’information (2006)
http://www.who.int/topics/cholera/materials/fr/index.html
http://www.who.int/cholera/technical/DiarrhoealDiseaseKits/en/index.html
Communication lors des épidémies
Lignes directrices de l’OMS pour la communication lors des flambées de maladies
http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CDS_2005_28fr.pdf
Conseils aux voyageurs
Guide à l’usage des voyageurs sur la sécurité sanitaire des aliments
http://www.who.int/foodsafety/publications/consumer/travellers_fr.pdf
http://www.who.int/foodsafety/publications/consumer/travellers/en/index.html
International travel and health (2008)
http://www.who.int/ith/en/
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
247
Coqueluche
Position de l’OMS concernant le vaccin aniticoquelucheux
http://www.who.int/immunization/topics/wer8004pertussis_Jan_2005.pdf
Déchets médicaux dans les situations d’urgence
Eau, assainissements et santé
http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/emergmedwaste/fr/
Diphtérie
Position de l’OMS concernant le vaccin antidiphtérique
http://www.who.int/immunization/wer8103Diphtheria_Jan06_position_paper.pdf
Dons de médicaments
Principes directeurs applicables aux dons de médicaments
http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_EDM_PAR_99.4.pdf
Fièvre jaune
ANNEXES
http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_EDM_PAR_99.4_fre.pdf
Fièvre jaune
http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF/www9842.pdf
I
Surveillance de la fièvre jaune : lignes directrices échelon du district
http://www.who.int/csr/resources/publications/yellowfev/whoepigen9809.fre. pdf
Manual for the monitoring of yellow fever virus infection
http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_IVB_04.08.pdf
II
Grippe
III
Grippe aviaire
http://www.who.int/topics/avian_influenza/fr/index.html
http://www.who.int/topics/avian_influenza/en/
Pandemic influenza preparedness and mitigation in refugee and displaced
populations (2ième ed.. Mai 2008)
http://www.who.int/diseasecontrol_emergencies/WHO_HSE_EPR_DCE_2008_3web.pdf
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
248
Préparation et action en cas de grippe pandémique. Document d'orientation de
l'OMS (2009)
http://www.who.int/csr/disease/influenza/pipguidance2009/fr/index.html
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Pandemic influenza preparedness and mitigation in refugee and displaced populations: WHO guidelines for humanitarian agencies (révisé 2008) (WHO/HSE/
EPR/DCE/2008.3)
(En complément des lignes directrices, un manuel de formation conçu pour être
distribué par les coordinateurs des agences sanitaires à l’ensemble du personnel a
également été réalisé et testé sur le terrain dans des populations de réfugiés ou de
personnes déplacées.)
http://www.who.int/diseasecontrol_emergencies/HSE_EPR_DCE_2008_3rweb.pdf
Pandemic influenza preparedness and mitigation in refugee and displaced populations: WHO training modules for humanitarian agencies (2006) (WHO/CDS/
NTD/DCE/2006.2)
http://www.who.int/diseasecontrol_emergencies/training/influenza/en/index.html
Helminthiases d’origine tellurique
Preventive chemotherapy in human helminthiasis
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241547103_eng.pdf
Hépatite
Hepatitis A
http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsredc2007/en/
Hepatitis E
http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsredc200112/en/
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs280/en/HIV/AIDS
Directives concernant les interventions relatives au VIH/SIDA dans les situations
d’urgence : Interagency Standing Committee
http://www.who.int/3by5/publications/documents/iasc/en/
IMCI for high HIV settings
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9789241594370.cb_eng.pdf
Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595568_eng.pdf
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
249
Infections aiguës des voies respiratoires inférieures
Acute respiratory tract infections in children
http://www.who.int/fch/depts/cah/resp_infections/en/
Leishmaniose
The disease and its epidemiology
http://www.who.int/leishmaniasis/disease_epidemiology/en/index.html
http://www.who.int/leishmaniasis/en/
Lutte anti-vectorielle
Integrated vector management
http://www.who.int/malaria/integratedvectormanagement.html
Malaria vector control
Pesticides and their application for the control of vectors and pests of public
health importance (2006)
http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_CDS_NTD_WHOPES_GCDPP_2006.1_eng.pdf
ANNEXES
http://www.who.int/malaria/vectorcontrol.html
Lutte contre les maladies transmissibles dans les situations d’urgence
Communicable disease control in emergencies: a field manual (2005)
http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241546166_eng.pdf
I
Maladies diarrhéiques (voir également choléra)
Les maladies diarrhéiques aiguës dans les situations d’urgence complexes :
mesures essentielles
http://www.who.int/topics/cholera/publications/en/critical_steps_fr.pdf
II
http://www.who.int/cholera/publications/critical_steps/
Flambées de choléra : évaluation des mesures mises en œuvre en cas de flambée
et amélioration de la préparation
III
http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_CDS_CPE_ZFK_2004.4_fre.pdf
http://www.who.int/cholera/publications/cholera_outbreak/
Premières étapes de la prise en charge d’une flambée de diarrhée aiguë
http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_CDS_CSR_NCS_2003.7_Rev.1_fre.pdf
http://www.who.int/cholera/publications/first_steps/
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
250
Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella
dysenteriae type 1
http://www.who.int/topics/cholera/publications/shigellosis/
Oral cholera vaccine use in complex emergencies: what next? Rapport d’une
réunion de l’OMS (Le Caire, Egypte, 14–16 Décembre 2005)
http://www.who.int/cholera/publications/cholera_vaccines_emergencies_2005.pdf
Background document: the diagnosis, treatment and prevention of typhoid
fever (2003)
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_V&B_03.07.pdf
Malnutrition
Publications concernant la nutrition dans les situations d’urgence
http://www.who.int/nutrition/publications/nut_emergencies/en/
Maladies transmissibles et situations de pénurie alimentaire sévère (2005)
http://www.who.int/malaria/docs/MTsPenurieAlimentaireSevere_FR.pdf
http://www.who.int/diseasecontrol_emergencies/guidelines/Severe_food_shortages.pdf
The management of nutrition in major emergencies (2000)
http://whqlibdoc.who.int/publications/2000/9241545208.pdf
Infant feeding in emergencies: guidance for relief workers in Myanmar and China
http://www.who.int/child_adolescent_health/news/2008/13_05/en/index.html
Directives pour le traitement hospitalier des enfants sévèrement malnutris (2003)
http://who.int/bookorders/francais/detart2.jsp?sesslan=2&codlan=2&codcol=15&codcch=545
http://www.who.int/nutrition/publications/guide_inpatient_text.pdf
Community-based management of severe malnutrition
http://www.who.int/nutrition/topics/comm_based_malnutrition/en/index.html
Prise en charge de l´enfant atteint d´infection grave ou de malnutrition sévère :
directives de soins pour les centres de transfert de premier niveau dans les pays
en développement
http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_FCH_CAH_00.1_fre.pdf
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/fch_cah_00_1/en/index.html
Guiding principles for feeding infants and young children during emergencies (2004)
http://www.who.int/nutrition/publications/guiding_principles_feedchildren_emergencies.pdf
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
251
Alimentation des nourrissons et des jeunes enfants dans les situations d’urgence :
directives opérationnels à l’intention du personnel et des administrateurs de
programme (IFE, 2007)
http://www.ennonline.net/pool/files/ife/ops-guidance-french-sept-07.pdf
Méningite
Control of epidemic meningococcal disease: WHO practical guidelines
(2nd edition, 1998)
http://www.who.int/csr/resources/publications/meningitis/whoemcbac983.pdf
Organisation mondiale de la Santé
Bureau Régional pour l’Afrique
Division de la lutte contre les maladies transmissibles (DDC)
http://afro.who.int/ddc/index.html
Alerte et action en cas d’épidémie et de pandémie (EPR)
http://www.who.int/csr/en/
Lutte contre la maladie dans l’action humanitaire d’urgence (DCE)
ANNEXES
Sièges
http://www.who.int/diseasecontrol_emergencies/en/[email protected]
Action sanitaire en situation de crise (HAC)
I
http://www.who.int/hac/en/
Paludisme
Directives pour le traitement du paludisme
II
http://www.who.int/malaria/docs/diagnosisandtreatment/TreatmentGuidelines2006-fr.pdf
Malaria control in complex emergencies. An inter-agency field handbook (2005)
http://www.who.int/malaria/docs/ce_interagencyfhbook.pdf
Plaies et blessures
III
Prevention and management of wound infections
http://www.who.int/hac/techguidance/tools/Prevention%20and%20management%20of%20wound%20infection.pdf
Integrated management of essential and emergency surgical care (IMEESC) tool kit
http://www.who.int/surgery/publications/imeesc/en/index.html
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
252
Best practice guidelines on emergency surgical care in disaster situations
http://www.who.int/surgery/publications/BestPracticeGuidelinesonESCinDisasters.pdf
WHO generic essential emergency equipment list
http://www.who.int/surgery/publications/EEEGenericListFormatted%2006.pdf
Poliomyélite
WHO-recommended surveillance standards for poliomyelitis
http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/poliomyelitis_surveillance/en/index.html
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Position de l’OMS concernant le vaccin
http://www.who.int/immunization/wer7828polio_Jul03_position_paper.pdf
Prélèvements des échantillons pour le laboratoire
Guidelines for the collection of clinical specimens during field investigation of
outbreaks (2002)
http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/WHO_CDS_CSR_EDC_2000_4/en/
Prise en charge des corps
Management of dead bodies after disasters: a field manual for first responders
(2006)
http://www.paho.org/english/dd/ped/DeadBodiesFieldManual.pdf
Management of dead bodies in disaster situations (2004)
http://www.paho.org/english/DD/PED/DeadBodiesBook.pdf
Rougeole
Joint statement on reducing measles mortality in emergencies (WHO/UNICEF)
http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_V&B_04.03.pdf
Information sur la Rougeole
http://www.who.int/immunization/topics/measles/en/index.html
Aide-mémoire Rougeole
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/
Position de l’OMS concernant le vaccin contre la rougeole
http://www.who.int/immunization/wer7914measles_April2004_position_paper.pdf
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
253
Guidelines for safe disposal of unwanted pharmaceuticals in and after
emergencies (1999)
http://www.healthcarewaste.org/en/documents.html?id=15&suivant=16
Four steps for the sound management of health-care waste in emergencies (2005)
http://www.healthcarewaste.org/en/documents.html?id=184&suivant=8
Salubrité de l’ environnementale dans les situations d’urgence
Directives de qualité pour l’eau de boisson (3ième éd., comportant 1er addendum)
http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/gdwq3rev/fr/index.html
Environmental health in emergencies and disasters: a practical guide
http://www.who.int/water_sanitation_health/emergencies/emergencies2002/en/index.html
WHO technical notes for emergencies
http://www.who.int/water_sanitation_health/hygiene/envsan/technotes/en/index.html
http://www.who.int/water_sanitation_health/emergencies/qa/en/index.html
Four steps for the sound management of health-care waste in emergencies
http://www.healthcarewaste.org/en/documents.html?id=184&suivant=25
ANNEXES
Frequently asked questions in case of emergencies
Santé de l’enfant dans les situations d’urgence
Documents concernant les situations d’urgence
I
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/emergencies/en/index.html
Livre de poche des soins hospitaliers pédiatriques
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789242546705_fre.pdf
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241546700/en/index.html
II
Infections respiratoires aiguës chez l’enfant
http://www.who.int/fch/depts/cah/resp_infections/en/
Treatment of diarrhoea; a manual for physicians and other senior health workers (2005)
III
http://www.who.int/entity/child_adolescent_health/documents/9241593180/en/
Mise à jour des directives pour la prise en charge intégrée des maladies de l’enfance
(PCIME) (2005)
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789242593488_fre.pdf
http://www.emro.who.int/cah/pdf/imci_technical_updates.pdf
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
254
IMCI chartbooklet (WHO/UNICEF, 2006)
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/IMCI_chartbooklet/en/index.html
IMCI for high HIV settings
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9789241594370.cb_eng.pdf
Les pneumonies graves de l’enfant se traitent aussi bien à domicile qu’à l’hôpital
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr01/fr/index.html
http://www.who.int/child_adolescent_health/news/2008/09_01/en/index.html
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Pocket book of hospital care for children : guidelines for the management of
common illnesses with limited ressources (2005)
http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/CHILD_HEALTH/PB/00.PB_full_low.pdf
Paediatric HIV and treatment of children living with HIV
http://www.who.int/hiv/topics/paediatric/en/index.html
Alimentation des nourrissons et des jeunes enfants dans les situations d’urgence :
directives opérationnelles
http://www.ennonline.net/pool/files/ife/ops-guidance-french-sept-07.pdf
http://www.ennonline.net/ife/view.aspx?resid=6
Santé mentale dans les situations d’urgence
La santé mentale dans les situations d’urgence
http://www.who.int/mental_health/media/en/706.pdf
http://www.who.int/mental_health/resources/emergencies/en/index.html
IASC guidelines on mental health and psychosocial support in emergency
settings (2007)
http://www.humanitarianinfo.org/iasc/content/products/docs/Guidelines%20IASC%20Mental%20Health
%20Psychosocial.pdf
Sécurité alimentaire/épidémies de maladies d’origine alimentaire
Ensuring food safety in the aftermath of natural disasters
http://www.who.int/foodsafety/foodborne_disease/emergency/en/
Cinq clés pour des aliments plus sûrs : Conseils aux consommateurs et à ceux
quoi manipulent les aliments
http://www.who.int/foodsafety/fs_management/No_05_5keys_Oct06_fr.pdf
http://www.who.int/foodsafety/consumer/5keys/en/index.html
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
255
Directives pour la préparation, la conservation et la manipulation dans de bonnes
conditions des préparations en poudre pour nourrissons (OMS, 2007)
http://www.who.int/foodsafety/publications/micro/pif_guidelines_fr.pdf
http://www.who.int/foodsafety/publications/micro/pif2007/en/index.html
Foodborne disease outbreaks: Guidelines for investigation and control
http://www.who.int/foodsafety/publications/foodborne_disease/fdbmanual/en/
Shigellose (voir également maladies diarrhéiques)
Directives pour la lutte contre la shigellose, y compris lors d’épidémie à Shigella
dysenteriae type 1
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789242593303_fre.pdf
http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241592330.pdf
Surveillance
http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/whocdscsrisr20012f.pdf
http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/whocdscsrisr20012.pdf
ANNEXES
Protocole d’évaluation des systèmes nationaux de surveillance et de riposte concernant les maladies transmissibles : directives pour les équipes d’évaluation (2001)
WHO report on global surveillance of epidemic-prone infectious diseases (2000)
http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/WHO_CDS_CSR_ISR_2000_1/en/
Tétanos/tétanos maternel et néonatals
I
Maternal and neonatal tetanus elimination
http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/MNTE_initiative/en/index.html
Immunological basis of immunization: tetanus
II
http://www.who.int/immunization/documents/ISBN9789241595551/en/index.html
Position de l’OMS concernant la vaccination antitétanique
http://www.who.int/immunization/wer8120tetanus_May06_position_paper.pdf
Maternal and neonatal tetanus (The Lancet, Décembre 2007)
III
http://www.who.int/hpvcentre/Maternal_and_neonatal_tetanus_Seminar.pdf
Trypanosomiase africaine
Trypanosomiase humaine africaine (maladie du sommeil)
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs259/fr/index.html
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
256
Human african trypanosomiasis (sleeping sickness)
http://www.who.int/trypanosomiasis_african/en/
Vaccins
Vaccines and biologicals
http://www.who.int/immunization/en/
Vaccine-preventable diseases: monitoring system (2007, global summary)
http://www.who.int/immunization/documents/WHO_IVB_2007/en/index.html
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Immunization against diseases of public health importance
http://www.who.int/immunization_delivery/en/index.html
Linking vaccines with other interventions
http://www.who.int/immunization_delivery/interventions/en/index.html
Standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases: position
papers on vaccines
http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html
Documents concernant les vaccins et la vaccination
http://www.who.int/immunization/documents/en/
http://www.who.int/vaccines-documents/
Immunological basis of immunization series
http://www.who.int/immunization/documents/general/en/index.html
WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable
diseases
http://www.who.int/immunization/documents/WHO_VB_03.01/en/index.html
Violence à l’égard des femmes
IASC guidelines for gender-based violence interventions in humanitarian
settings (2005)
http://www.humanitarianinfo.org/iasc/content/products/docs/tfgender_GBVGuidelines2005.pdf
IASC gender handbook in humanitarian action: women, girls, boys and men
different needs – equal opportunities (2006)
http://www.humanitarianinfo.org/iasc/content/documents/subsidi/tf_gender/IASC%20Gender%20Handbook%20(Feb%202007).pdf
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
257
Gestion clinique des victimes de viols : guide pour le développement des protocoles
à adopter avec les réfugiés et les personnes déplacées dans leur propre pays (OMS/
HCRNU, 2004, éd révisée.)
http://www.who.int/reproductive-health/publications/fr/clinical_mngt_rapesurvivors/index.html
http://www.who.int/reproductive-health/publications/clinical_mngt_rapesurvivors/
Pesticides and their application for the control of vectors and pests of public health
importance (2006)
http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_CDS_NTD_WHOPES_GCDPP_2006.1_eng.pdf
Zoonoses
Zoonoses and veterinary public health
ANNEXES
http://www.who.int/zoonoses/resources/en/
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
258
ANNEXE 4
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Aide-mémoire OMS concernant les maladies transmissibles
Titre
Aide-mémoire No./Date de publication/URL
Trypanosomiase africaine (maladie du sommeil)
259, révisé en août 2006
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs259/en/
Anthrax
264, Octobre 2001
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs264/en/
Choléra
107, révisé en septembre 2007
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs107/en
Dengue
117, révisé en avril 2002
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/
Diphtérie
89, révisé en décembre 2000
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs089/en/
Fièvre hémorragique à virus Ebola
103, révisé en septembre 2007
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/en/
Sécurité alimentaire et maladies d’origine alimentaire
237, révisé en mars 2007
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs237/en/
Sécurité alimentaire dans les situations d’urgence
http://www.who.int/foodsafety/foodborne_disease/
emergency/en/
Hépatite B
204, révisé en octobre 2000
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/
Hépatite C
164, révisé en octobre 2000
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/
Hépatite E
280, révisé en janvier 2005
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs280/en/
index.html
Grippe
211, Mars 2003
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/
Sécurité des injections
231, révisé en octobre 2006
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs231/en/
Lèpre
101, révisé en octobre 2005
http://www.who.int/topics/leprosy/en/
Filariose lymphatique
102, révisé en septembre 2000
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs102/en/
index.html
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
Paludisme
94, Mai 2007
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/
Fièvre hémorragique de Marburg
Mars 2005
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs_marburg/
en/index.html
Rougeole
286, révisé en novembre 2007
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/
Méningite
141, révisé en mai 2003
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs141/en/
Peste
267, révisé en février 2005
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs267/en/
Poliomyélite
114, mis à jour en janvier 2008
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs114/en/
Rage
99, révisé en novembre 2006
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/en/
Fièvre de la Vallée du Rift
207, révisé en septembre 2007
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs207/en/
print.html
Salmonella (pharmacorésistance)
139, révisé en avril 2005
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs139/en/
index.html
Schistosomiase
115, révisé en juillet 2007
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs115/en/
Tuberculose
104, révisé en mars 2007
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/
Organisation mondiale de la Santé
A propos de l’OMS
http://www.who.int/about/en/
Fièvre jaune
100, révisé en décembre 2001
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs100/en/
Eau, assainissement et santé
Introduction aux aide-mémoire sur l’eau
http://www.who.int/water_sanitation_health/hygiene/
emergencies/envsanfactsheets/en/print.html
ANNEXES
259
I
II
III
IV
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
260
ANNEXE 5
Arbres décisionnels pour le diagnostic des maladies transmissibles
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Epidémie
suspectée
Tableau
clinique
DIARRHÉE AIGUË ET DIARRHÉE AQUEUSE AIGUË
Apparition brutale d’une diarrhée et état préoccupant
et absence de facteurs connus de prédisposition
aqueuse
gastroentérite virale
Choléra
E. coli entérotoxinogène
Giardiasis
Cryptosporidium
Maladies/
pathogènes
possibles
Prélèvements requis
(milieu de transport inutile pour les analyses
de parasitologie ou de virologie)
Examens de
laboratoire
Bactériologie:
Leucocytes fécaux
Culture
Sensibilité aux
antimicrobiens
Fèces
Virologie:
Culture
Détection
d’antigènes
Analyse
génomique
En milieu de
transport
Cary-Blair
Parasitologie:
Examen
macroscopique et
microscopique
Les fièvres à virus Ebola et autres fièvres hémorragiques peuvent initialement se manifester par une diarrhée
sanglante. Si on soupçonne une telle étiologie, se reporter au diagramme concernant « le syndrome de fièvre
hémorragique aiguë » pour suivre les directives en matière de prélèvements.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
261
Epidémie
suspectée
Apparition brutale d’une diarrhée et état préoccupant et absence
de facteurs de prédisposition connus
Shigellose
Salmonellose
Campylobactériose
Dysenterie amibienne
E. coli entérohémorragique
Clostridium difficile
Fièvres hémorragiques
Maladies/
pathogènes
possibles
Prélèvements requis
(milieu de transport inutile pour les analyses
de parasitologie ou de virologie)
Examens de
laboratoire
Bactériologie:
Coloration de Gram
Leucocytes fécaux
Culture
Sensibilité aux
antimicrobiens
Sérotypage
Identification de
la toxine
Fèces
Virologie:
Détection
d’antigènes
Analyse
génomique
Milieu de transport Cary-Blair
Pour Shigella,
réfrigérer à 2–8 °C
Parasitologie:
Examen
macroscopique et
microscopique
ANNEXES
Tableau
clinique
DIARRHÉE SANGLANTE AIGUË
I
II
III
Les fièvres à virus Ebola et autres fièvres hémorragiques peuvent initialement se manifester par une diarrhée
sanglante. Si on soupçonne une telle étiologie, se reporter au diagramme concernant « le syndrome de fièvre
hémorragique aiguë » pour suivre les directives en matière de prélèvements
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV
262
Epidémie
suspectée
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Tableau
clinique
Maladies/
pathogènes
possibles
SYNDROME DE FIÈVRE HÉMORRAGIQUE AIGUË
Apparition brutale d’une fièvre durant moins de 3 semaines et
d’un des symptômes suivants :
Eruption cutanée ou purpura à pétéchies
épistaxis
hémoptysie
présence de sang dans les selles
autres manifestations hémorragiques
et absence de facteurs connus de prédisposition.
Dengue hémorragique avec syndrome de choc
Fièvre jaune
Autres fièvres hémorragiques arbovirales (par exemple, fièvre de la
vallée du Rift, fièvre de Crimée-Congo, fièvre due aux flavivirus véhiculés
par les tiques)
Fièvre de Lassa et autres fièvres hémorragiques adénovirales
Fièvre hémorragique à virus Ebola ou fièvre de Marburg
Fièvre hémorragique avec syndrome rénal (hantavirus)
Sang
Frottis sanguin
Sérum
Prélèvements
requis
Examens de
laboratoire
Virologie:
Culture
Détection d’antigènes
Taux d’anticorps
Analyse génomique
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
Parasitologie:
Mise en évidence
du pathogène
263
Epidémie
suspectée
Maladies/
pathogènes
possibles
Prélèvements
requis
Apparition brutale d’un ictère et état préoccupant et absence
de facteurs connus de prédisposition
Fièvre jaune
Hépatite A–E
Leptospirose et
autres maladies à
spirochètes
Sérum
Sang
(urine*)
ANNEXES
Tableau
clinique
JAUNISSE AIGUË
I
Biopsie
hépatique postmortem
II
Examens de
laboratoire
*
Virologie:
Culture
Détection d’antigènes
Taux d’anticorps
Analyse génomique
Leptospire:
Culture
Taux d’anticorps
Sérotypage
Nécessite l’utilisation de milieux spéciaux et des précautions de manipulations.
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
III
IV
264
Epidémie
suspectée
SYNDROME NEUROLOGIQUE AIGU
Trouble neurologique aigu accompagné d’un ou plusieurs des
symptômes suivants :
détérioration de la fonction mentale
paralysie aiguë
convulsions
signes d’irritation méningée
mouvements involontaires
autres symptômes neurologiques
RÉPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET TCHAD
Tableau
clinique
et état préoccupant et absence de facteurs connus de prédisposition
Maladies/
pathogènes
possibles
Poliomyélite ou
syndrome de Guillain–
Barré
Méningoencéphalite d’origine
virale, bactérienne ou
fongique
LCR
Prélèvements
requis
Sang
Fèces
Frottis sanguin
Sérum
Rage
Sérum
Prélèvements postmortem (impressions
cornéennes, tissu
cérébral, biopsie
cutanée du cou)
Examens de laboratoire
Bactériologie :
(y compris recherche
des leptospires):
Virologie :
Culture
Coloration de Gram
et autres techniques
microscopiques
Culture
Sensibilité aux
antimicrobiens
Parasitologie
(Trypanosomiase
humaine africaine)
Virologie :
Culture
Ponction
ganglionnaire
Détection d’antigènes
Techniques de
concentration du sang
Analyse génomique
Détection d’antigènes
Sérotypage
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
Techniques de
concentration du LCR
Taux d’anticorps
265
Epidémie
suspectée
Tableau
clinique
SYNDROME RESPIRATOIRE AIGU
Apparition brutale d’une toux ou d’une détresse respiratoire et état
préoccupant et absence de facteurs connus de prédisposition
Grippe
Diphtérie
Pharyngite à
Streptocoques
Scarlatine
Syndrome
pulmonaire à
hantavirus
Coqueluche
Virus respiratoire
syncytial (VRS)
Pneumonie
bactérienne à :
pneumocoques
Légionella
Haemophilus
influenzae
Mycoplasma
Prélèvement
rhinopharyngé
Sang
Sérum
Crachat
Urine (pour
Legionella)
Prélèvements
requis
Prélèvement
pharyngé
Sérum
ANNEXES
Maladies/
pathogènes
possibles
I
II
Bactérie ou virus:
Culture
Examens de
laboratoire
Sensibilité aux antimicrobiens (pour les bactéries)
III
Détection d’antigènes
Taux d’anticorps
Analyse génomique
D’après : Guidelines for the collection of clinical specimens during field investigation of outbreaks. Genève, OMS,
2000 (WHO/CDS/CSR/EDC/2000.4).
Profil épidémiologique des maladies transmissibles
IV