SAP-CT-08-Les troubles et les détresses circulatoires

SCHEMA DEPARTEMENTAL DE FORMATION
REFERENTIELS DE FORMATION
Référentiel technique
Secours à personnes (SAP)
Contenu théorique
Création :
Juillet 2015
Mise à jour :
Octobre 2016
POLE METIER
Référentiel technique SAP
Troubles et détresses circulatoires
Dénition et causes
Les détresses circulatoires sont la deuxième cause
de mortalité en France. Leurs origines sont multiples
et leurs conséquences particulièrement graves.
Les conditions nécessaires au bon fonctionnement
du système circulatoire reposent sur un coeur et des
vaisseaux en bon état ainsi qu’un volume de sang et
de globules rouges circulant en quantité sufsante.
L’altération de l’un de ces trois paramètres entraîne
une défaillance circulatoire aiguë. Sa conséquence
est une chute de tension associée à une augmentation
du rythme cardiaque. (collapsus).
La persistance de cet état est à l’origine d’une
carence d’oxygène dans les tissus qui entraîne une
souffrance puis une défaillance des organes vitaux :
c’est l’état de choc En l’absence de traitement, l’arrêt
cardiaque peut survenir rapidement.
Dans un souci de clarté et de simplication, on
assimilera l’état de choc à une baisse brutale,
importante et prolongée de la pression artérielle
dans l’organisme. Celle-ci est due à la défaillance
de l’un au moins des 3 paramètres générateurs
d’une pression artérielle normale (coeur, vaisseaux
sanguins et quantité de sang).
L’état de choc est la conséquence grave d’une
pathologie portant atteinte au système circulatoire.
Il ne constitue pas une maladie en soi mais constitue
la véritable détresse circulatoire. Il existe de
nombreuses causes susceptibles d’entraîner ces
défaillances.
On peut les regrouper en 4 grands « tableaux
cliniques » :
• Défaillance de la pompe cardiaque
Il s’agit d’une défaillance de la pompe cardiaque
seule qui peut être due à :
- un « vieillissement » du myocarde.
- la destruction d’une partie du myocarde (infarctus
ou maladie).
- l’absorption de médicaments pouvant être toxiques
pour le coeur (antidépresseurs, anti-arythmiques).
- une atteinte traumatique du coeur.
- un trouble du rythme cardiaque.
• Perte de liquide circulant.
Il s’agit d’une perte importante des liquides circulant
dans l’organisme suite à :
- une hémorragie interne ou externe.
- une brûlure étendue.
- une déshydratation aiguë.
SAP-CT-08
8.1 Généralités
• Réaction allergique
Il s’agit d’une vasodilatation générale déclenchée
par la libération d’histamine lors d’une réaction
allergique qui entraîne :
- une baisse de la pression artérielle.
- une augmentation de la perméabilité des
capillaires sanguins avec une fuite de liquide vers
les tissus et l’apparition d’oedèmes.
• Infection sévère.
Il s’agit de la conséquence cardio-vasculaire de
la libération de toxines microbiennes lors d’une
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Référentiel technique SAP
infection sévère, qui entraîne :
- une atteinte du myocarde qui a du mal à se
contracter.
- une dilatation de tous les vaisseaux sanguins
entraînant une baisse de la pression artérielle.
Elle est souvent associée à une paralysie des
muscles lisses des vaisseaux sanguins qui
empêchent la vasoconstriction spontanée ou
provoquée par l’injection de médicaments (ce
phénomène est appelé vasoplégie).
- une augmentation de la perméabilité des
capillaires sanguins avec une fuite de liquide vers
les tissus et l’apparition d’oedèmes.
Le collapsus
Le collapsus est une baisse importante de la pression
artérielle qui devient insufsante pour assurer une
perfusion correcte des organes (pression artérielle
systolique < 90 mmHg chez l’adulte, ou baisse de
plus de 30% de la pression artérielle systolique chez
un hypertendu connu).
Le pouls est rapide et difcile à prendre. Il peut être
imperceptible en périphérie (pouls radial), mais
présent en carotidien. La pression artérielle est alors
inférieure à 80 mmHg.
Normalement, l’organisme réagit à cette baisse de
pression et cherche à préserver les organes les plus
importants : cerveau, coeur, poumons, au détriment
des autres organes, en particulier la peau qui devient
froide et pâle. En effet, le sang des capillaires de la
peau est redistribué vers ces organes. En l’absence
de traitement, l’évolution est souvent défavorable.
Signes généraux des troubles et
détresses circulatoires
La quasi-totalité des troubles ou des détresses
circulatoires se manifestent par des signes communs
qui peuvent être présents de façon isolée ou être
associés et dont la recherche doit être systématique
• signes circulatoires (exprimant la défaillance de
l’appareil circulatoire) :
- tachycardie, bradycardie, arythmie.
- pouls mal frappé, voire imperceptible, d’abord
au niveau radial puis au niveau carotidien (arrêt
circulatoire).
- pression artérielle basse
- temps de recoloration cutanée allongé
- sensation de soif
• aspect de la peau (évocateur d’une vasoconstriction)
- pâleur cutanée
- froideur cutanée en particulier des extrémités
- marbrures
- conjonctives décolorées
- sueurs
• autres signes dus à l’interaction des grandes
fonctions vitales :
- signes respiratoires associés : respiration
rapide et supercielle (signes de tentatives de
compensation du système respiratoire)
- signes de souffrance cérébrale : angoisse,
agitation, troubles de la conscience, coma.
Conduite à tenir
La conduite à tenir générale devant un trouble ou une détresse circulatoire consiste, après avoir exécuté les
gestes d’urgence immédiats (arrêt d’hémorragie, RCP) à :
• Allonger la victime, sauf cas particuliers.
La position horizontale :
- facilite la circulation notamment au niveau du cerveau.
- retarde les conséquences de l’hémorragie sur les fonctions vitales.
- facilite la réalisation des gestes de secours.
• Évaluer les autres fonctions vitales.
• Laisser au repos strict, interdire tout effort.
• Administrer de l’O2 si nécessaire (voir SAP-FM-07).
• Protéger la victime contre les conditions météorologiques.
• Rassurer la victime. La douleur, le froid, l’angoisse ou la peur, s’ils ne sont pas déclenchants sont des
facteurs aggravants et doivent être pris en compte. L’hypothermie grave favorise entre autres la survenue
de dysfonctionnements myocardiques, de troubles du rythme cardiaque, de troubles de la coagulation,
d’une vasoconstriction, qui diminuent les chances de survie du patient.
• Ne pas donner à boire (risque lors d’une éventuelle anesthésie ultérieure).
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Référentiel technique SAP
Généralités
L’arrêt cardiaque (AC) se caractérise par la
cessation de toute activité mécanique efcace du
coeur, conrmée par l’absence de conscience, de
ventilation et de pouls carotidien.
Il peut survenir de manière inopinée ou être précédé
de signes d’alerte. Les origines les plus fréquentes
sont :
• cardiaque ou circulatoire :
- altération de la pompe cardiaque ou troubles du
rythme cardiaque provoqués par :
- un syndrome coronarien aigu.
- une insufsance cardiaque.
- une intoxication par des produits à toxicité
cardiaque.
- d’autres pathologies cardiaques (tamponnade,
malformation cardiaque, myocardite…)
- des atteintes traumatiques du coeur.
- une électrisation.
- altération des vaisseaux ou de leur contenu
provoquée par :
- une hypovolémie majeure à l’origine d’un
« désamorçage » de la pompe cardiaque
(hémorragie),
- une embolie pulmonaire massive
- une dissection aortique
• respiratoire :
- évolution d’une pathologie respiratoire aiguë.
- évolution d’une obstruction totale des voies
aériennes, suite à des manoeuvres de
désobstruction inefcace.
- intoxication (CO, fumées d’incendie,
médicaments, alcool, drogues, produits
industriels ou ménagers…)
- noyade, électrisation, pendaison…
- traumatisme thoracique
• neurologique :
- certains accidents vasculaires cérébraux.
- traumatisme rachidien ou crânien grave.
Au niveau physiologique, l’AC peut correspondre à
trois situations différentes, dont l’une, la brillation
ventriculaire, peut être traitée par la délivrance d’un
choc électrique.
Les différents types d’arrêts cardiaques
La brillation ventriculaire
80% des AC débutent par une brillation ventriculaire
(FV). La durée de cette FV est variable. Elle peut être
de longue durée en cas d’hypothermie, d’électrisation
et de noyade.
Il s’agit de contractions anarchiques des bres
myocardiques se traduisant par une activité
électrique désordonnée, incapable de générer une
contraction efcace du coeur. Ce rythme est identié
par le débrillateur automatisé externe (DAE), qui
va ordonner la délivrance d’un choc électrique an
de resynchroniser les bres myocardiques. Le coeur
peut alors reprendre une activité mécanique efcace.
On distinge plusieurs types de FV :
- La FV à grandes mailles
Elle caractérise un coeur encore tonique. Les ondes
électriques (mailles) sont amples. C’est dans cette
conguration que le choc électrique externe (CEE)
sera le plus efcace. Une oxygénation correcte du
coeur par des manoeuvres de réanimation cardio
pulmonaires (RCP) permet de prolonger ce type
fébrillation
- La FV à petites mailles
Elle fait souvent suite à une FV à grandes mailles
non choquée ou non massée. Les ondes électriques
(mailles) sont de faible amplitude.
Pour le sapeur-pompier, la prise en charge de ces
deux type de FV est strictement identique.
L’asystolie
C’est un arrêt électrique et mécanique total du coeur.
Il n’y a plus aucune activité du myocarde, le tracé
électrocardiographique est plat. Elle peut survenir
d’emblée, mais elle est le plus souvent procédée par
une FV plus ou moins longue. Au stade d’asystolie, le
CEE (choc électrique externe) ne sert à rien et n’est
d’ailleurs pas délivré par le DAE. Seule l’utilisation
de médicaments, comme l’adrénaline peut permettre
la reprise d’une activité des bres cardiaques. Cette
reprise d’activité électrique cardiaque se traduit par
un rythme cardiaque normal ou une FV susceptible
de bénécier d’un CEE.
L’activité électrique sans pouls
Dans certains cas, il existe une activité électrique
ordonnée visible sur le tracé ECG, sans activité
mécanique (pas de pouls ni circulation).
La présence «d’un rythme» qui peut être visualisé
sur les appareils de monitorage de l’équipe médicale
ou sur les DAE munis d’un écran ne doit surtout
pas induire en erreur les sapeurs-pompiers qui, en
l’absence de pouls carotidien, de ventilation et de
conscience doit réaliser immédiatement une RCP.
8.2. L’arrêt cardiaque
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La conséquence immédiate de l’AC est un arrêt
circulatoire, avec effondrement des pressions et
des débits sanguins dans tout l’organisme. Tous les
tissus sont donc privés d’O2 tant qu’une RCP n’est
pas entreprise. La tolérance des tissus à l’anoxie est:
• diminuée si elle est précédée d’une « hypoxie »
(détresse ventilatoire, hypotension).
• augmentée en cas d’hypothermie (des noyés en AC
ont ainsi été sauvés sans séquelle neurologique
après une immersion prolongée en eau froide).
Les lésions engendrées par cette anoxie, en particulier
au niveau cérébral, deviennent irréversibles. Elles
sont directement liées au temps durant lequel la
circulation n’a pas été suppléée par une RCP.
Une victime qui présente un AC voit ses chances de
survie augmenter si l’alerte est rapide et si une RCP
est réalisée dans les plus brefs délais par le premier
intervenant et si la débrillation automatisée est mise
en oeuvre précocement.
La RCP permettra :
• de suppléer la respiration défaillante par une
respiration articielle.
• de suppléer l’arrêt de la circulation sanguine par
des compressions thoraciques régulières.
• de normaliser éventuellement un fonctionnement
anarchique du coeur grâce à un choc électrique
délivré par un DAE.
La maîtrise parfaite des gestes de RCP pour suppléer
les fonctions vitales défaillantes d’une victime en AC
est indispensable pour tout sapeur-pompier.
La privation d’O2
La tolérance de l’organisme à cette privation d’O2 ou
«anoxie» est très variable selon l’organe considéré :
cerveau : 2 à 4 min.
coeur : 15 à 30 min.
rein : 30 à 45 min.
foie : 40 à 80 min.
Le temps pendant lequel le coeur est arrêté et non
massé s’appelle un «no ow», pas de circulation.
Le temps pendant lequel le coeur est massé s’appelle
un «low ow» : circulation ralentie. Ces temps sont
appréciés et transmis lors des bilans médicaux.
Signes spéciques
Comme indiqué dans le bilan d’urgence vitale, l’AC
est caractérisé par :
• l’inconscience de la victime, parfois précédée de
convulsions.
• l’arrêt de la respiration.
• l’absence de pouls carotidien perceptible.
L’association de ces trois signes doit immédiatement
entraîner la mise en oeuvre d’une RCP.
Dans certains cas, l’AC peut être précédé de signes
annonciateurs, en particulier une douleur thoracique
ou une gêne respiratoire.
Une fois les manoeuvres de réanimation débutées et
les moyens demandés, rechercher par l’interrogatoire
de l’entourage :
• le(s) facteur(s) déclenchant(s) (fausse-route,
noyade, effort, intoxication…)
• les symptômes précédant l’AC (douleur thoracique,
difculté respiratoire…)
• le délai entre l’AC et la mise en oeuvre de la RCP.
• l’état des pupilles.
• la température corporelle particulièrement en cas
de suspicion d’hypo ou d’hyperthermie (noyade,
intoxications, hyperthermie maligne d’effort) :
- les antécédents (maladie cardiaque, cancer,
patient dépendant ou n de vie…)
- les hospitalisations antérieures en particulier les
séjours en réanimation.
- le traitement en cours
Les manoeuvres de RCP
La présence d’une mydriase bilatérale aréactive
est le témoin de la souffrance cérébrale. Elle
ne devra pas être recherchée pour conrmer le
diagnostic d’arrêt circulatoire, mais pourra permettre
éventuellement d’évaluer le niveau de souffrance
cérébrale et l’efcacité de la RCP.
Les manoeuvres de RCP seules ont une efcacité
limitée dans le temps. Si l’arrêt cardio respiratoire
est lié à une brillation ventriculaire, l’application
d’un CEE (choc électrique externe) peut restaurer
une activité cardiaque normale efcace et d’éviter
ainsi la mort de la victime.
La débrillation est le seul traitement efcace
pour un rythme cardiaque anarchique qui arrête
le fonctionnement du coeur. L’efcacité du CEE
diminue avec le temps. C’est pourquoi, l’utilisation
des débrillateurs automatisés par du personnel
de secours non médecin formé permet à chaque
victime de bénécier le plus rapidement possible de
la débrillation cardiaque. Chaque minute perdue
réduit les chances de sruvie de 7 à 10%.
La prise en charge médicale précoce.
La RCP spécialisée constitue le dernier maillon de
la «chaîne de survie». L’arrivée sur place de l’équipe
médicale (SMUR) permet de prendre en charge
la victime, de débuter un traitement, puis de la
transporter sous surveillance vers un hôpital.
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Référentiel technique SAP
Mais sans mise en oeuvre, la plus précoce possible,
d’une RCP par les premiers témoins de l’arrêt
cardiaque, l’efcacité de tout ce qui a été décrit au
dessus perd grandement de son intérêt. La chaîne
idéale de survie : RCP précoce, débrillation précoce,
relais par les premiers secours puis par l’équipe
médicale, fait passer les chances de survie en cas
d’arrêt cardiaque de 0,4 % à 20 %.
Conduite à tenir
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