SAP-CT-08-Les troubles et les détresses circulatoires

SCHEMA DEPARTEMENTAL DE FORMATION
REFERENTIELS DE FORMATION
Référentiel technique
POLE METIER
SAP-CT-08
Secours à personnes (SAP)
Contenu théorique
Création :
Juillet 2015
Mise à jour :
Octobre 2016
Troubles et détresses circulatoires
8.1 Généralités
Définition et causes
Les détresses circulatoires sont la deuxième cause
de mortalité en France. Leurs origines sont multiples
et leurs conséquences particulièrement graves.
Les conditions nécessaires au bon fonctionnement
du système circulatoire reposent sur un coeur et des
vaisseaux en bon état ainsi qu’un volume de sang et
de globules rouges circulant en quantité suffisante.
L’altération de l’un de ces trois paramètres entraîne
une défaillance circulatoire aiguë. Sa conséquence
est une chute de tension associée à une augmentation
du rythme cardiaque. (collapsus).
La persistance de cet état est à l’origine d’une
carence d’oxygène dans les tissus qui entraîne une
souffrance puis une défaillance des organes vitaux :
c’est l’état de choc En l’absence de traitement, l’arrêt
cardiaque peut survenir rapidement.
Dans un souci de clarté et de simplification, on
assimilera l’état de choc à une baisse brutale,
importante et prolongée de la pression artérielle
dans l’organisme. Celle-ci est due à la défaillance
de l’un au moins des 3 paramètres générateurs
d’une pression artérielle normale (coeur, vaisseaux
sanguins et quantité de sang).
L’état de choc est la conséquence grave d’une
• Réaction allergique
Il s’agit d’une vasodilatation générale déclenchée
par la libération d’histamine lors d’une réaction
allergique qui entraîne :
- une baisse de la pression artérielle.
-
une augmentation de la perméabilité des
Référentiel technique SAP
pathologie portant atteinte au système circulatoire.
Il ne constitue pas une maladie en soi mais constitue
la véritable détresse circulatoire. Il existe de
nombreuses causes susceptibles d’entraîner ces
défaillances.
On peut les regrouper en 4 grands « tableaux
cliniques » :
• Défaillance de la pompe cardiaque
Il s’agit d’une défaillance de la pompe cardiaque
seule qui peut être due à :
- un « vieillissement » du myocarde.
- la destruction d’une partie du myocarde (infarctus
ou maladie).
- l’absorption de médicaments pouvant être toxiques
pour le coeur (antidépresseurs, anti-arythmiques).
- une atteinte traumatique du coeur.
- un trouble du rythme cardiaque.
• Perte de liquide circulant.
Il s’agit d’une perte importante des liquides circulant
dans l’organisme suite à :
- une hémorragie interne ou externe.
- une brûlure étendue.
- une déshydratation aiguë.
capillaires sanguins avec une fuite de liquide vers
les tissus et l’apparition d’oedèmes.
• Infection sévère.
Il s’agit de la conséquence cardio-vasculaire de
la libération de toxines microbiennes lors d’une
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infection sévère, qui entraîne :
- une atteinte du myocarde qui a du mal à se
contracter.
- une dilatation de tous les vaisseaux sanguins
entraînant une baisse de la pression artérielle.
Elle est souvent associée à une paralysie des
muscles lisses des vaisseaux sanguins qui
empêchent la vasoconstriction spontanée ou
provoquée par l’injection de médicaments (ce
phénomène est appelé vasoplégie).
-
une augmentation de la perméabilité des
capillaires sanguins avec une fuite de liquide vers
les tissus et l’apparition d’oedèmes.
Le collapsus
Le collapsus est une baisse importante de la pression
artérielle qui devient insuffisante pour assurer une
perfusion correcte des organes (pression artérielle
systolique < 90 mmHg chez l’adulte, ou baisse de
plus de 30% de la pression artérielle systolique chez
un hypertendu connu).
Le pouls est rapide et difficile à prendre. Il peut être
imperceptible en périphérie (pouls radial), mais
présent en carotidien. La pression artérielle est alors
inférieure à 80 mmHg.
Normalement, l’organisme réagit à cette baisse de
pression et cherche à préserver les organes les plus
importants : cerveau, coeur, poumons, au détriment
des autres organes, en particulier la peau qui devient
froide et pâle. En effet, le sang des capillaires de la
peau est redistribué vers ces organes. En l’absence
de traitement, l’évolution est souvent défavorable.
Signes généraux des
détresses circulatoires
troubles
et
La quasi-totalité des troubles ou des détresses
circulatoires se manifestent par des signes communs
qui peuvent être présents de façon isolée ou être
associés et dont la recherche doit être systématique
• s ignes circulatoires (exprimant la défaillance de
l’appareil circulatoire) :
- tachycardie, bradycardie, arythmie.
- pouls mal frappé, voire imperceptible, d’abord
au niveau radial puis au niveau carotidien (arrêt
circulatoire).
- pression artérielle basse
- temps de recoloration cutanée allongé
- sensation de soif
• aspect de la peau (évocateur d’une vasoconstriction)
- pâleur cutanée
- froideur cutanée en particulier des extrémités
- marbrures
- conjonctives décolorées
- sueurs
•
autres signes dus à l’interaction des grandes
fonctions vitales :
-
signes respiratoires associés : respiration
rapide et superficielle (signes de tentatives de
compensation du système respiratoire)
-
signes de souffrance cérébrale : angoisse,
agitation, troubles de la conscience, coma.
Conduite à tenir
La conduite à tenir générale devant un trouble ou une détresse circulatoire consiste, après avoir exécuté les
gestes d’urgence immédiats (arrêt d’hémorragie, RCP) à :
• Allonger la victime, sauf cas particuliers.
La position horizontale :
- facilite la circulation notamment au niveau du cerveau.
- retarde les conséquences de l’hémorragie sur les fonctions vitales.
- facilite la réalisation des gestes de secours.
• Évaluer les autres fonctions vitales.
• Laisser au repos strict, interdire tout effort.
• Administrer de l’O2 si nécessaire (voir SAP-FM-07).
•Protéger la victime contre les conditions météorologiques.
• Rassurer la victime. La douleur, le froid, l’angoisse ou la peur, s’ils ne sont pas déclenchants sont des
facteurs aggravants et doivent être pris en compte. L’hypothermie grave favorise entre autres la survenue
de dysfonctionnements myocardiques, de troubles du rythme cardiaque, de troubles de la coagulation,
d’une vasoconstriction, qui diminuent les chances de survie du patient.
•Ne pas donner à boire (risque lors d’une éventuelle anesthésie ultérieure).
Référentiel technique SAP
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8.2. L’arrêt cardiaque
Généralités
L’arrêt cardiaque (AC) se caractérise par la
cessation de toute activité mécanique efficace du
coeur, confirmée par l’absence de conscience, de
ventilation et de pouls carotidien.
Il peut survenir de manière inopinée ou être précédé
de signes d’alerte. Les origines les plus fréquentes
sont :
• cardiaque ou circulatoire :
- altération de la pompe cardiaque ou troubles du
rythme cardiaque provoqués par :
- un syndrome coronarien aigu.
- une insuffisance cardiaque.
-
une intoxication par des produits à toxicité
cardiaque.
- d’autres pathologies cardiaques (tamponnade,
malformation cardiaque, myocardite…)
- des atteintes traumatiques du coeur.
- une électrisation.
-
altération des vaisseaux ou de leur contenu
provoquée par :
-
une hypovolémie majeure à l’origine d’un
« désamorçage » de la pompe cardiaque
(hémorragie),
- une embolie pulmonaire massive
- une dissection aortique
• respiratoire :
- évolution d’une pathologie respiratoire aiguë.
-
évolution d’une obstruction totale des voies
aériennes, suite à des manoeuvres de
désobstruction inefficace.
-
i ntoxication
(CO,
fumées
d’incendie,
médicaments, alcool, drogues, produits
industriels ou ménagers…)
- noyade, électrisation, pendaison…
- traumatisme thoracique
• neurologique :
- certains accidents vasculaires cérébraux.
- traumatisme rachidien ou crânien grave.
Au niveau physiologique, l’AC peut correspondre à
trois situations différentes, dont l’une, la fibrillation
ventriculaire, peut être traitée par la délivrance d’un
choc électrique.
Les différents types d’arrêts cardiaques
La fibrillation ventriculaire
80% des AC débutent par une fibrillation ventriculaire
(FV). La durée de cette FV est variable. Elle peut être
de longue durée en cas d’hypothermie, d’électrisation
Référentiel technique SAP
et de noyade.
Il s’agit de contractions anarchiques des fibres
myocardiques se traduisant par une activité
électrique désordonnée, incapable de générer une
contraction efficace du coeur. Ce rythme est identifié
par le défibrillateur automatisé externe (DAE), qui
va ordonner la délivrance d’un choc électrique afin
de resynchroniser les fibres myocardiques. Le coeur
peut alors reprendre une activité mécanique efficace.
On distinge plusieurs types de FV :
- La FV à grandes mailles
Elle caractérise un coeur encore tonique. Les ondes
électriques (mailles) sont amples. C’est dans cette
configuration que le choc électrique externe (CEE)
sera le plus efficace. Une oxygénation correcte du
coeur par des manoeuvres de réanimation cardio
pulmonaires (RCP) permet de prolonger ce type
fébrillation
- La FV à petites mailles
Elle fait souvent suite à une FV à grandes mailles
non choquée ou non massée. Les ondes électriques
(mailles) sont de faible amplitude.
Pour le sapeur-pompier, la prise en charge de ces
deux type de FV est strictement identique.
L’asystolie
C’est un arrêt électrique et mécanique total du coeur.
Il n’y a plus aucune activité du myocarde, le tracé
électrocardiographique est plat. Elle peut survenir
d’emblée, mais elle est le plus souvent procédée par
une FV plus ou moins longue. Au stade d’asystolie, le
CEE (choc électrique externe) ne sert à rien et n’est
d’ailleurs pas délivré par le DAE. Seule l’utilisation
de médicaments, comme l’adrénaline peut permettre
la reprise d’une activité des fibres cardiaques. Cette
reprise d’activité électrique cardiaque se traduit par
un rythme cardiaque normal ou une FV susceptible
de bénéficier d’un CEE.
L’activité électrique sans pouls
Dans certains cas, il existe une activité électrique
ordonnée visible sur le tracé ECG, sans activité
mécanique (pas de pouls ni circulation).
La présence «d’un rythme» qui peut être visualisé
sur les appareils de monitorage de l’équipe médicale
ou sur les DAE munis d’un écran ne doit surtout
pas induire en erreur les sapeurs-pompiers qui, en
l’absence de pouls carotidien, de ventilation et de
conscience doit réaliser immédiatement une RCP.
73
La conséquence immédiate de l’AC est un arrêt
circulatoire, avec effondrement des pressions et
des débits sanguins dans tout l’organisme. Tous les
tissus sont donc privés d’O2 tant qu’une RCP n’est
pas entreprise. La tolérance des tissus à l’anoxie est:
• diminuée si elle est précédée d’une « hypoxie »
(détresse ventilatoire, hypotension).
• augmentée en cas d’hypothermie (des noyés en AC
ont ainsi été sauvés sans séquelle neurologique
après une immersion prolongée en eau froide).
Les lésions engendrées par cette anoxie, en particulier
au niveau cérébral, deviennent irréversibles. Elles
sont directement liées au temps durant lequel la
circulation n’a pas été suppléée par une RCP.
Une victime qui présente un AC voit ses chances de
survie augmenter si l’alerte est rapide et si une RCP
est réalisée dans les plus brefs délais par le premier
intervenant et si la défibrillation automatisée est mise
en oeuvre précocement.
La RCP permettra :
•
de suppléer la respiration défaillante par une
respiration artificielle.
• de suppléer l’arrêt de la circulation sanguine par
des compressions thoraciques régulières.
• de normaliser éventuellement un fonctionnement
anarchique du coeur grâce à un choc électrique
délivré par un DAE.
La maîtrise parfaite des gestes de RCP pour suppléer
les fonctions vitales défaillantes d’une victime en AC
est indispensable pour tout sapeur-pompier.
La privation d’O2
La tolérance de l’organisme à cette privation d’O2 ou
«anoxie» est très variable selon l’organe considéré :
cerveau : 2 à 4 min.
coeur : 15 à 30 min.
rein : 30 à 45 min.
foie : 40 à 80 min.
Le temps pendant lequel le coeur est arrêté et non
massé s’appelle un «no flow», pas de circulation.
Le temps pendant lequel le coeur est massé s’appelle
un «low flow» : circulation ralentie. Ces temps sont
appréciés et transmis lors des bilans médicaux.
Signes spécifiques
Comme indiqué dans le bilan d’urgence vitale, l’AC
est caractérisé par :
• l’inconscience de la victime, parfois précédée de
convulsions.
• l’arrêt de la respiration.
• l’absence de pouls carotidien perceptible.
entraîner la mise en oeuvre d’une RCP.
Dans certains cas, l’AC peut être précédé de signes
annonciateurs, en particulier une douleur thoracique
ou une gêne respiratoire.
Une fois les manoeuvres de réanimation débutées et
les moyens demandés, rechercher par l’interrogatoire
de l’entourage :
•
le(s) facteur(s) déclenchant(s) (fausse-route,
noyade, effort, intoxication…)
• les symptômes précédant l’AC (douleur thoracique,
difficulté respiratoire…)
• le délai entre l’AC et la mise en oeuvre de la RCP.
• l’état des pupilles.
• la température corporelle particulièrement en cas
de suspicion d’hypo ou d’hyperthermie (noyade,
intoxications, hyperthermie maligne d’effort) :
- les antécédents (maladie cardiaque, cancer,
patient dépendant ou fin de vie…)
- les hospitalisations antérieures en particulier les
séjours en réanimation.
- le traitement en cours
Les manoeuvres de RCP
La présence d’une mydriase bilatérale aréactive
est le témoin de la souffrance cérébrale. Elle
ne devra pas être recherchée pour confirmer le
diagnostic d’arrêt circulatoire, mais pourra permettre
éventuellement d’évaluer le niveau de souffrance
cérébrale et l’efficacité de la RCP.
Les manoeuvres de RCP seules ont une efficacité
limitée dans le temps. Si l’arrêt cardio respiratoire
est lié à une fibrillation ventriculaire, l’application
d’un CEE (choc électrique externe) peut restaurer
une activité cardiaque normale efficace et d’éviter
ainsi la mort de la victime.
La défibrillation est le seul traitement efficace
pour un rythme cardiaque anarchique qui arrête
le fonctionnement du coeur. L’efficacité du CEE
diminue avec le temps. C’est pourquoi, l’utilisation
des défibrillateurs automatisés par du personnel
de secours non médecin formé permet à chaque
victime de bénéficier le plus rapidement possible de
la défibrillation cardiaque. Chaque minute perdue
réduit les chances de sruvie de 7 à 10%.
La prise en charge médicale précoce.
La RCP spécialisée constitue le dernier maillon de
la «chaîne de survie». L’arrivée sur place de l’équipe
médicale (SMUR) permet de prendre en charge
la victime, de débuter un traitement, puis de la
transporter sous surveillance vers un hôpital.
L’association de ces trois signes doit immédiatement
Référentiel technique SAP
74
Mais sans mise en oeuvre, la plus précoce possible,
d’une RCP par les premiers témoins de l’arrêt
cardiaque, l’efficacité de tout ce qui a été décrit au
dessus perd grandement de son intérêt. La chaîne
idéale de survie : RCP précoce, défibrillation précoce,
relais par les premiers secours puis par l’équipe
médicale, fait passer les chances de survie en cas
d’arrêt cardiaque de 0,4 % à 20 %.
Conduite à tenir
Référentiel technique SAP
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• Constater l’inconscience.
• LVA.
• Contrôler respiration et pouls (présence de gasps).
• Demander les renforts médicalisés.
• Débuter RCP (30/2)+ DAE simultanément.
Mettre en œuvre le DAE :
• Le mettre en marche.
• Coller les électrodes sur la poitrine sèche et rasée de la victime.
• Raccorder le cordon des électrodes au DAE si besoin.
Arrêter la RCP pendant l’analyse
Suivre les indications du DAE :
• Choc recommandé :
- Reprise de la RCP pendant le temps de charge (LP 1000 seulement)
- Délivrer le choc.
- Chaque choc est suivi immédiatement des cycles de 30/2 SANS CONTRÔLE DU POULS.
- Suivre les indications du DAE jusqu’à l’arrivée des secours médicalisés.
- Délivrer autant de chocs que l’appareil le demande.
• Choc non recommandé :
- Contrôle du pouls, si pas de pouls :
- RCP à 2 (30/2), 100 à 120 compression/min, profondeur 5 à 6 cm, oxygénothérapie 15 l/min.
• Si reprise de circulation :
- Si absence de respiration, 10 à 12 insufflations/min puis contrôler à nouveau la respiration et la
circulation.
- Durée 1 s, début de soulèvement de la poitrine, 1 insufflation toutes les 5 à 6 s.
• Si reprise de circulation et ventilation : PLS et surveillance.
Pour assurer une RCP efficace, les sapeurs-pompiers doivent se relayer à chaque analyse du DAE.
Référentiel technique SAP
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• Constater l’inconscience.
• LVA.
• Contrôler la respiration et le pouls (présence de gasps).
• Demander les renforts médicalisés
• RCP 15/2 en commençant par 5 insufflations
Pendant les insufflations initiales, rester attentif à tout mouvement, à tout effort de toux ou à toute
reprise d’une respiration normale qui pourrait survenir.
Mettre en place le DAE :
• Allumer l’appareil
Référentiel technique SAP
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• Coller les électrodes sur la poitrine sèche de la victime.
• Raccorder le cordon si besoin des électrodes au DAE.
• Lancer l’analyse.
Arrêter de la RCP pendant l’analyse
Suivre les indications du DAE :
• Choc recommandé :
- Délivrer le choc.
- Reprendre la RCP pendant le temps de charge (LP 1000 seulement).
- Délivrer le choc.
- Chaque choc est suivi immédiatement de cycles de 15/2 SANS CONTRÔLE DU POULS.
- Suivre les indications du DAE jusqu’à l’arrivée des secours médicalisés.
- Délivrer autant de chocs que l’appareil le demande.
• Choc non recommandé :
- Contrôle du pouls, si pas de pouls :
- RCP à 2 (15/2), 100 à 120 compression/min, 1/3 hauteur du thorax, Oxygénothérapie 9 l/min pour
l’enfant et 3 l/min pour le nourrisson .
• Si reprise de circulation :
- 10 à 12 insufflations/min, puis recherche de ventilation et de signes de circulation.
- Durée 1 s, début de soulèvement de la poitrine, 1 insufflation toutes les 5 à 6 s.
• Si reprise de circulation et ventilation : PLS et surveillance.
Pour assurer une RCP efficace, les sapeurs-pompiers doivent se relayer à chaque analyse du DAE.
Cas particulier du nouveau-né : Se reporter au CT-17 : Grossesse et accouchement
inopiné, partie 17.5 : Prise en charge du nouveau-né (page 12)
Mise en œuvre d’un DAE par un témoin
primo-intervenant
La problématique
De plus en plus les communes, les établissements
recevant du public, les usines… font l’acquisition
ou sont en projet pour acquérir un défibrillateur
automatisé externe (DAE).
Ces appareils fonctionnent selon le même algorithme
validé par les instances américaines et françaises
compétentes dans la réanimation cardio-pulmonaire.
Or ces appareils ne sont pas compatibles entre
eux que ce soit dans le mode de connexion des
électrodes ou dans la gestion des données stockées
dans la mémoire interne.
Ainsi une incompatibilité peut exister entre un
appareil mis en œuvre par un témoin premier
intervenant et l’équipe sapeur-pompier du VSAV.
Référentiel technique SAP
L’action des sapeurs-pompiers
Lors d’une intervention, pour un arrêt cardiocirculatoire sur une victime ayant bénéficié de la
mise en place d’un DAE pour un témoin primo
intervenant, il est demandé au chef d’agrès du VSAV
de considérer deux situations :
1. Le DAE est identique à celui présent dans le VSAV.
2. Le DAE est différent de celui présent dans le
VSAV.
Selon l’une ou l’autre des hypothèses, l’action
du chef d’agrès du VSAV va légèrement différer.
Il conviendra donc de se conformer au schéma
de la page suivante.
Dans tous les cas, les équipes de secours
sapeurs-pompiers ne doivent pas perdre de
temps dans la prise en charge de la victime et la
réalisation de la réanimation cardio-pulmonaire.
78
Référentiel technique SAP
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TABLEAU RECAPITULATIF
Adulte
Age
Fréquence respiratoire
Fréquence cardiaque
OBVA
Enfant
A partir de la puberté De 1 an à la puberté
9 l/min
6 l/min
Compressions thoraciques
2 mains, moitié
inférieure du
sternum
1 seule main (en
fonction de la
morphologie) moitié
inférieure du sternum
Fréquence des
compressions
Profondeur des
compressions
Défibrillation
Canule oro-pharyngée
de 1 mois à 1 an
de 0 à 1 mois
3 l/min
Non concerné
2 pouces, sur la ligne mamelonaire,
encerclant le thorax = prioritaire pour le
nouveau-né OU pulpe de 2 doigts d'une
main dans l'axe du sternum
100 à 120 compressions par minute
120 cp par min
1 / 3 de l'épaisseur thoracique
5 à 6 cm strict
Rapport compressions /
ventilations
Relaxation thoracique
Nouveau-né
12 à 20 mouvements 20 à 30 mouvements 30 à 40 mouvements 40 à 60 mouvements
/ minute
/ minute
/ minute
/ minute
60 à 100 battements 70 à 140 battements
100 à 140
120 à 160
/ minute
/ minute
battements / minute battements / minute
Claques dans le dos et compressions
Claques dans le dos et compressions
abdominales
thoraciques
Inhalation d'O2 : Débit en
l/min avec masque
Bilan - diagnostic
Nourrisson
15 : 2
30 : 2
3:1
Si FC < 60 bat / min =
ACR (pouls au cordon
ou fémoral ou
huméral)
Relaxation thoracique totale après chaque compression : Ne pas appuyer sur le thorax
entre deux compressions
Utilisation du DAE dès que possible, Reprise des compressions dès
Pas de DAE
le choc délivré
Seulement si ACR
impossible et si les
Systématique
Pas de canule
insufflations sont
inefficaces
Début RCP
Le pouls peut être recherché simultanément à la recherche de
ventilation, si doute sur la présence d'un pouls = ACR + RCP
immédiate
Compressions
thoraciques
1 seconde sous O2
Insufflations (durée)
Respiration artificielle
seule
Insufflations d'O2
Référentiel technique SAP
5 insufflations stater
5 insufflations "starter" sous O2 puis RCP en air de 2 à 3 s puis
RCP
30 insufflations par
min
10 à 12 insufflations par minute
15 l/min
9 l/min
3 l/min
3 l/min
80
8.3. Les hémorragies
A. Généralités
Un saignement est une extériorisation de sang hors
des vaisseaux. Il peut provenir d’une plaie, s’écouler
par un orifice naturel ou à l’intérieur de l’organisme.
Quand cette perte de sang est abondante ou
prolongée, on parle d’hémorragie. On distingue trois
types d’hémorragies.
•L
’hémorragie externe est un épanchement de
sang abondant et visible, qui s’écoule en dehors
des vaisseaux, au travers d’une plaie et qui ne
s’arrête pas spontanément. Il faut la différencier
d’un saignement minime, peu abondant, dû à
une écorchure, une éraflure ou une abrasion
cutanée, qui lui s’arrête spontanément. Parmi les
hémorragies externes, on distingue :
-
une hémorragie artérielle : pulsatile (en jets
saccadés, au rythme du pouls), de sang rouge
vif, et souvent extrêmement abondante.
- une hémorragie veineuse de sang plus sombre,
s’écoulant plutôt « en nappe ».
• L’hémorragie interne est un épanchement de
sang invisible car il s’écoule et reste à l’intérieur
de l’organisme .
• L’hémorragie interne extériorisée est un
épanchement de sang à l’intérieur de l’organisme
qui s’extériorise par un orifice naturel :
- le nez (épistaxis).
- les oreilles (otorragie).
- la bouche :
- vomissements (hématémèse)
- toux (hémoptysie)
- le vagin :
- en dehors des règles (métrorragie)
- règles abondantes ou augmentation de la durée
des règles (ménorragie).
- l’anus :
- sang rouge non digéré (rectorragie)
- sang noir, digéré d’odeur fétide (melæna)
- l’urètre (hématurie)
La perte abondante ou prolongée de sang conduit
à une détresse circulatoire, qui menace à très court
terme la vie d’une victime, par l’installation d’un état
de choc hypovolémique.
Dans un premier temps, le coeur augmente la
Référentiel technique SAP
fréquence de ses contractions pour compenser la
perte de sang et maintenir un débit et une pression
suffisants dans les vaisseaux. Ceci permet
d’assurer une distribution correcte de sang dans
l’organisme.
Dans un second temps, si le saignement n’est pas
arrêté, la pression artérielle s’effondre (collapsus),
l’état de choc s’installe, le débit cardiaque chute, la
pompe se désamorce et le coeur s’arrête.
Il faut donc particulièrement surveiller les victimes
présentant des signes évoquant une hémorragie
interne, y compris l’hémorragie artérielle et veineuse
lorsque la pression artérielle reste satisfaisante.
Le bilan circonstanciel et clinique doit primer sur le
bilan technique. Toute hémorragie nécessite une
action de secours immédiate rapide et efficace.
Un saignement de même abondance sera
particulièrement mal toléré:
- s’il survient chez un sujet fragile (enfant, personne
âgée,patient coronarien…).
- s’il survient rapidement et que l’organisme n’a donc
pas le temps de s’adapter.
- si le sujet est déjà traité par des médicaments qui
fluidifient le sang (aspirine, anticoagulants…).
B. Les hémorragies externes
Signes spécifiques :
•Rechercher par l’interrogatoire de la victime ou de
l’entourage :
- le mécanisme déclenchant.
- une estimation de la quantité de sang perdue.
- les antécédents particuliers: hémophilie, infarctus
myocardique, coronaropathie.
-
les traitements particuliers: anticoagulant,
antiagrégants (aspirine).
•Rechercher ou apprécier :
-
les signes généraux d’une détresse ou d’un
trouble circulatoire.
- les caractéristiques et la gravité de la plaie (la
technique employée pour stopper l’hémorragie).
- d’autres traumatismes associés en fonction du
facteur déclenchant (plaie…).
- la température corporelle.
-
les signes généraux d’une détresse ou d’un
trouble neurologique ou respiratoire.
81
Conduite à tenir
Il faut tout mettre en oeuvre pour arrêter immédiatement l’hémorragie et limiter la perte de sang.
Lors d’une hémorragie, le sapeur-pompier doit se protéger contre les accidents d’exposition au sang et
prendre les mesures de protection individuelle suivantes :
• mettre des gants à usage unique systématiquement.
• s ’équiper du masque de protection et des lunettes en cas de risque de projection de liquide biologique.
• retirer les vêtements souillés de sang le plus tôt possible.
À la suite d’un contact direct avec le sang d’une victime, le sapeur-pompier doit appliquer le protocole prévu
pour les accidents d’exposition au sang (voir SAP-FM-13).
• Constater l’hémorragie.
lle est le plus souvent évidente, mais chez toute personne blessée elle doit être systématiquement
E
recherchée car elle peut être temporairement masquée par la position de la victime ou un v-êtement
particulier (manteau, blouson, bottes…).
• Observer la plaie pour déceler la présence éventuelle d’un corps étranger.
• Réaliser immédiatement une compression directe
• Allonger la victime.
• Adapter la conduite à tenir :
- si la compression directe est efficace, la compléter par un pansement compressif.
- si la compression directe est inefficace, réaliser un garrot ou un point de compression direct si la pose du
garrot est impossible.
- si aucune de ces deux techniques n’est efficace ou réalisable, reprendre la compression directe afin de
limiter l’hémorragie.
• Administrer de l’O2 par inhalation si nécessaire.
• Compléter l’examen de la victime et réaliser des gestes de secours complémentaires si nécessaire.
• Protéger la victime contre le froid ou les intempéries.
• Vérifier la persistance de l’arrêt de l’hémorragie.
Cas particuliers
• Le point de compression direct
e point de compression direct se justifie lorsqu’on est dans l’impossibilité de réaliser une compression
L
directe efficace et de poser un garrot. C’est seulement le cas pour une plaie hémorragique :
- de la carotide au niveau du cou.
- de l’artère fémorale au niveau du pli de l’aine.
- d’un membre arraché ou sectionné.
Il devra être maintenu en permanence jusqu’à l’arrivée d’un médecin.
• Plaie hémorragique avec corps étranger
I l ne faut, en aucun cas, enlever le corps étranger car il limite le saignement et son retrait pourrait aggraver
la lésion. Si le saignement d’une plaie avec corps étranger est important, un garrot sera posé en amont.
• Sapeur-pompier isolé
ans le cas du sapeur-pompier isolé, la compression directe sera remplacée par un tampon relais si elle
D
est efficace ou par un garrot dans le cas contraire. Si ce tampon relais est inefficace, il sera remplacé soit
par un retour à la compression directe, si le sauveteur n’a pas besoin de se libérer, soit par un garrot dans
le cas contraire.
C. Les hémorragies internes extériorisées
Signes spécifiques :
Rechercher par l’interrogatoire de la victime ou de
l’entourage :
• le mécanisme déclenchant éventuel (traumatisme,
ingestion de toxiques, pénétration de corps
Référentiel technique SAP
étranger).
• l’existence d’une douleur thoracique ou
abdominale, notamment épigastrique d’apparition
récente, d’une grossesse en cours.
• une estimation de la quantité de sang perdue
• les antécédents particuliers: alcoolisme, cancer,
ulcère de l’estomac, maladie intestinale ou
82
pulmonaire, hémophilie, coronaropathie.
• les traitements particuliers : anti-coagulant, antiinflammatoire.
• les hospitalisations antérieures.
Rechercher ou apprécier :
•
les signes généraux d’une détresse ou d’un
trouble circulatoire.
•
l’origine du saignement (hématémèse ou
hémoptysie, saignement vaginal ou rectal).
•
l’existence d’une toux ou de vomissements
accompagnant l’extériorisation du sang dans la
bouche.
• une grossesse.
•
les signes généraux d’une détresse ou d’un
trouble neurologique ou respiratoire.
• d’autres traumatismes associés en fonction du
facteur déclenchant (plaie…)
Conduite à tenir
Hémorragie extériorisée par le nez (épistaxis)
Lorsque le saignement est spontané ou provoqué par un choc minime sur le nez (pas de déformation ni
gonflement) :
• Asseoir la victime, tête penchée en avant.
• Lui demander de comprimer la narine qui saigne avec son doigt, pendant 10 minutes.
• En cas d’échec de cette technique, demander à la victime de se moucher pour évacuer les caillots puis lui
demander d’effectuer une compression des deux narines.
• Contacter le CRRA15 en cas de persistance du saignement.
Si le saignement de nez survient après une chute ou un coup violent laissant suspecter un traumatisme,
adopter la conduite à tenir pour les traumatismes crânio-faciaux.
Chez une personne âgée présentant une épistaxis spontanée, la prise de pression artérielle revêt une
importance particulière, afin de détecter une éventuelle hypertension artérielle importante.
Hémorragie extériorisée par l’oreille (otorragie)
Après un traumatisme crânien, un écoulement, même peu abondant, de sang provenant de l’intérieur de
l’oreille est souvent le signe d’une fracture du crâne. Adopter alors la conduite à tenir pour les traumatismes
de la tête.
Hémorragie extériorisée par la bouche, vomissements ou crachats (hématémèse ou hémoptysie)
Une hémorragie de ce type est toujours le signe d’une affection grave.
Face à une hématémèse :
• Allonger la victime sur le côté.
Face à une hémoptysie :
• Installer la victime en position assise ou l’allonger sur le côté, si elle présente un collapsus.
Conserver les vomissements ou les crachats dans un récipient pour les montrer au médecin.
Hémorragie extériorisée par le vagin (métrorragie ou ménorragie)
• Estimer la quantité de sang perdue en demandant le nombre de garnitures changées, la présence ou non
de caillots.
• Proposer de placer des serviettes ou des pansements absorbants entre les cuisses de la victime.
Hémorragie extériorisée par le rectum (rectorragie, melæna)
Une hémorragie de ce type peut être le signe d’une affection grave.
• Observer la couleur du sang : rouge (rectorragie) ou noir (melæna).
• Conserver le sang en attendant l’arrivée éventuelle du médecin (dans les toilettes, ne pas tirer la chasse
d’eau).
• Proposer de placer des serviettes ou des pansements absorbants entre les fesses de la victime.
Référentiel technique SAP
83
D. Les hémorragies internes
Les hémorragies internes sont difficilement
identifiables, le sapeur-pompier ne peut en constater
que les conséquences.
Elles sont systématiquement suspectées :
• dans certains contextes traumatiques, même en
l’absence de signe de choc hémorragique initial
(traumatisme violent, défenestration, accident de
la circulation avec cinétique rapide, traumatisme
abdominal direct par coup de pied ou avec tout
autre objet contondant comme un guidon, plaie
pénétrante).
• à partir d’un point d’appel clinique le plus souvent
une douleur thoracique ou abdominale violente,
suivie plus ou moins rapidement d’un collapsus ou
Référentiel technique SAP
d’un état de choc hémorragique. Si la douleur est
migratrice, thoracique puis abdominale, on évoque
une dissection aortique, si elle est épigastrique,
une perforation d’un ulcère gastro-duodénal, si elle
est péri-ombilicale, une rupture d’un anévrisme
aortique, si elle est pelvienne une grossesse extrautérine.
• lors de la présence de signes de choc
hémorragique, en l’absence d’hémorragie externe
ou extériorisée, les pathologies en cause sont
celles citées précédemment.
Le bilan et la conduite à tenir spécifiques sont
détaillés dans les chapitres correspondants aux
pathologies en cause.
84
8.4. Les principales pathologies circulatoires
A. Les insuffisances coronariennes
Généralités
Le myocarde est irrigué par les artères coronaires.
L’insuffisance coronarienne est due à la réduction
du diamètre interne de ces artères (spasmes,
plaques d’athérome liées à l’excès de cholestérol),
empêchant l’oxygénation correcte des fibres du
myocarde.
Cette insuffisance d’oxygénation entraîne une
souffrance du muscle cardiaque, caractérisée par
l’apparition d’une douleur qui est typiquement :
• médio-thoracique (c’est-à-dire au milieu du thorax)
• rétro-sternale (derrière le sternum)
• constrictive (sensation d’avoir le coeur serré dans
un étau)
•
parfois irradiante dans le membre supérieur
gauche, le cou, la mâchoire ou le dos.
• le plus souvent non modifiée par l’inspiration
profonde, les mouvements spontanés de la victime,
une palpation du thorax.
Parfois la douleur d’origine coronarienne est atypique
soit par sa localisation (épigastre, dos, épaule…)
ou par sa qualité(sensation de brûlure…). L’origine
coronarienne de cette douleur sera alors suspectée
en raison des facteurs de risque cardio-vasculaire ou
des antécédents coronariens de la victime.
À tout moment peut survenir un arrêt cardiaque, le
plus souvent consécutif à une fibrillation ventriculaire.
L’insuffisance coronarienne peut se manifester par :
• une crise d’angine de poitrine (ou angor simple) : il
s’agit d’une douleur passagère, après un effort ou
un stress. Un patient déjà coronarien reconnaît en
général cette douleur.
Elle cesse dans les 20 minutes suivant la mise au
repos, le retour au calme, ou dans les 2 minutes
suivant la prise d’un médicament vasodilatateur.
La répétition des crises à des intervalles de plus en
plus courts, lors d’efforts de plus en plus minimes,
voire au repos, doit faire craindre l’évolution vers un
syndrome coronarien aigu.
•
le syndrome coronarien aigu (SCA) qui est la
forme grave de l’insuffisance coronarienne. Il est
aussi improprement appelé infarctus du myocarde.
Il est consécutif à l’obstruction complète d’une ou
plusieurs artères coronaires (thrombose). Il se
différencie de la crise d’angor simple car la douleur
persiste malgré l’arrêt du facteur déclenchant ou la
prise de médicaments spécifiques. Si un ECG est
Référentiel technique SAP
pratiqué, il montre des anomalies spécifiques.
Au-delà de 6 heures, la partie du myocarde qui
n’est plus irriguée est définitivement détruite. On
parle alors de nécrose myocardique qui constitue
l’infarctus du myocarde proprement dit.
En l’absence de traitement rapide, tout syndrome
coronarien aigu peut entraîner rapidement une
insuffisance cardiaque grave (oedème aigu du
poumon, choc cardiogénique), des troubles
du rythme (tachycardies et bradycardies), une
fibrillation ventriculaire ou une asystolie.
es examens et le traitement d’un syndrome
L
coronarien
• Le stent est un petit ressort qui maintient l’artère
ouverte. Il est placé à l’endroit où se trouvait le
caillot.
Après élimination de celui-ci, l’artère coronaire à
souvent tendance à se rétracter.
• Le pontage coronarien est une intervention
chirurgicale qui consiste à passer par-dessus
l’obstacle en créant une dérivation à l’aide d’une
veine prélevée sur une jambe. Il est réalisé lorsque
le caillot n’a pas pu être éliminé par d’autres moyens
moins invasifs (coronaroplastie ou thrombolyse).
B.I dentification
circulatoire
d’une
détresse
Bilan spécifique
Rechercher par l’interrogatoire de la victime ou
de l’entourage :
•
le type et la localisation de la douleur et des
éventuelles irradiations (Q, R)
• l’intensité de la douleur et sa variabilité dans le
temps (S)
• la durée de la douleur ainsi que sa persistance (T)
• le traitement entrepris suite à la crise et ses effets ;
•
le(s) facteur(s) déclenchant(s) et calmant(s):
maladie, effort, stress (P)
•
les antécédents cardiaques : angor, infarctus,
pontage coronarien, stent, traitement suivi
(vasodilatateur, anticoagulants) ;
•
les hospitalisations antérieures en particulier
les séjours en cardiologie ou en unités de soins
intensifs de cardiologie (USIC)
•
les(s) facteur(s) de risque cardio-vasculaire (N)
: tabagisme, hypertension artérielle, diabète,
cholestérol,
antécédents cardio-vasculaires familiaux.
85
• le traitement habituel.
Rechercher ou apprécier :
• les signes généraux d’une détresse ou d’un trouble
circulatoire
• les signes généraux d’une détresse ou d’un trouble
neurologique ou respiratoire
• d
es signes spécifiques d’autres pathologies
entraînant des douleurs thoraciques si la douleur
n’est pas typique :
- l’abolition ou l’asymétrie des pouls fémoraux et
radiaux (dissection aortique).
- l’asymétrie de la pression artérielle aux 2 bras,
en prenant soins de réaliser les 2 mesures
immédiatement l’une après l’autre, en laissant
le patient dans la même position (dissection
aortique).
- une fièvre (embolie pulmonaire, péricardite).
Médicaments couramment rencontrés chez une
personne souffrant d’insuffisance coronarienne :
Nom du
médicament
Natispray®
Diafusor (patch)®
Kardégic®
Plavix®
Molécule active
trinitrine
trinitrine
acide
acétylsalicylique
clopidogrel
Conduite à tenir
En l’absence d’une détresse vitale immédiate, il faudra :
• Mettre la victime au repos strict, dans la position où elle se sent le mieux.
• Administrer de l’O2, par inhalation si nécessaire.
• Surveiller en permanence le pouls et la ventilation.
• Aider la victime à prendre son traitement, après avis du médecin régulateur.
Par anticipation, il faudra être prêt à mettre en oeuvre une RCP avec une défibrillation précoce.
Attention: Les patients coronariens prennent souvent de la trinitrine en cas de malaise d’origine quelconque,
sans douleur thoracique. La trinitrine peut alors aggraver le malaise initial.
B. L’embolie pulmonaire
Généralités
L’embolie pulmonaire est une pathologie grave,
parfois mortelle.
Elle est consécutive à la migration d’un caillot (ou
thrombus) constitué, le plus souvent, dans les veines
des membres inférieurs suite à une phlébite, souvent
appelée thrombose veineuse, qui va remonter dans
le réseau veineux. Arrivé au coeur droit par la veine
cave inférieure, le caillot est éjecté dans l’artère
pulmonaire entraînant une oblitération brutale,
totale ou partielle, du tronc ou d’une branche de
cette dernière. Les échanges gazeux ne seront plus
possibles.
En effet, pour que les échanges gazeux soient
efficaces, il faut que l’air pénètre dans les alvéoles
et que rien n’empêche la circulation sanguine dans
les capillaires provenant des artères pulmonaires.
Cette obstruction vasculaire va entraîner une double
détresse : respiratoire avec une dette en O2 et
circulatoire par atteinte de la petite circulation, qui
variera en importance selon la branche artérielle
obstruée.
Le diagnostic de l’embolie pulmonaire est souvent
difficile à poser même pour le médecin, dans la
mesure où les signes spécifiques de celle-ci ne sont
Référentiel technique SAP
pas toujours tous présents.
Les pathologies entraînant des thromboses
veineuses des membres inférieurs
Une phlébite, ou thrombose veineuse, se manifeste
par une douleur du mollet d’apparition brutale,
consécutive à l’obstruction d’une veine du réseau
veineux profond, en général au niveau du mollet et
éventuellement d’un gonflement de celui-ci.
Les pathologies ou les circonstances favorisant la
survenue de thromboses veineuses des membres
inférieurs sont :
• les immobilisations de membres (attelle, plâtres)
• l’alitement ou la position assise prolongée :
-
toute maladie ou traumatisme imposant un
alitement prolongé
- voyages prolongés en avion ou en voiture
• des causes diverses :
- une fausse couche, une interruption volontaire de
grossesse, un accouchement
- un mauvais état veineux des membres inférieurs
(varices)
- la prise de contraception orale.
86
Bilan spécifique
Rechercher par l’interrogatoire de la victime ou de
l’entourage :
• le type et la localisation de la douleur thoracique
(douleur latéro-thoracique à type de « point de côté »
ressemblant parfois à une douleur coronarienne).
• la durée de la douleur ainsi que sa persistance
• un malaise ou une perte de connaissance.
•
le(s) facteur(s) déclenchant(s) (lever, effort,
descente d’avion…)
•
le(s) facteur(s) de risque: tabagisme, diabète,
cholestérol, pilule contraceptive.
•
les antécédents (phlébite, embolie pulmonaire,
alitement récent, voyage en avion, accouchement ou
fausse couche récents, chirurgie ou immobilisation
plâtrée, hospitalisation…)
•
le traitement suivi : anticoagulants par voie
injectable ou orale (avec si possible la valeur du
dernier bilan de coagulation).
Rechercher ou apprécier :
• les signes généraux d’une détresse ou d’un trouble
circulatoire, notamment une tachycardie qui est un
signe d’alerte.
• une toux sèche parfois accompagnée de crachats
sanglants (hémoptysie).
• une anxiété (sensation de mort imminente).
• une fièvre modérée.
• les signes généraux d’une détresse ou d’un trouble
neurologique ou respiratoire.
• des signes spécifiques d’autres pathologies
entraînant des douleurs thoraciques :
- l’abolition ou l’asymétrie des pouls fémoraux et
radiaux (dissection aortique)
- l’asymétrie de la pression artérielle aux 2 bras,
en prenant soins de réaliser les 2 mesures
immédiatement l’une après l’autre, en laissant
le patient dans la même position (dissection
aortique).
Nom du médicament
Nom générique
Lovénox®
(injection sous-cutanée)
enoxaparine
sodique
Fraxiparine®
(injection sous-cutanée)
nadroparine
calcique
Innohep®
(injection sous-cutanée)
tinzaparine
sodique
Sintrom®, miniSintrom
acénocoumarol
Coumadine®
warfarine
Préviscan®
fluindione
Conduite à tenir
En parallèle de la réalisation d’un bilan complet et des gestes de secours adaptés, la conduite à tenir impose
de :
• Mettre au repos strict la victime, dans la position où elle se sent le mieux.
• Administrer de l’O2, par inhalation, systématiquement.
• Surveiller en permanence le pouls et la respiration.
C. La dissection aortique
Généralités
La dissection aortique est une affection rare et grave
qui trouve son origine dans une dégradation de la
paroi aortique (âge, certaines maladies génétiques)
associée à une forte poussée hypertensive.
Une déchirure apparaît dans l’épaisseur de la paroi
de l’aorte. Le sang y entre sous pression et décolle
les 2 feuillets des couches constitutives de la paroi
de l’artère (média) : c’est le chenal de dissection ou
faux chenal.
Le décollement va se poursuivre progressivement
pour atteindre parfois toute la longueur de l’aorte
et peut toucher alors d’autres artères (coronaires,
carotides, rénales…).
La douleur de la dissection aortique diffère de celle
de l’insuffisance coronarienne car le mécanisme est
différent.
Référentiel technique SAP
C’est le déplacement de la douleur qui est
caractéristique.
Elle est très intense, va d’une épaule à l’autre en
suivant le trajet de la déchirure et peut devenir
abdominale, dorsale ou lombaire, parfois cervicale
en fonction de la localisation de la dissection.
Les signes associés dépendent de la localisation
et de l’étendue de la déchirure. L’abolition d’un ou
plusieurs pouls, radiaux et fémoraux et l’asymétrie
significative de la pression artérielle des bras doivent
orienter vers cette pathologie.
Signes spécifiques
Rechercher par l’interrogatoire de la victime ou de
l’entourage :
• le type et la localisation de la douleur (déplacement)
• la durée d’une douleur persistante.
•
le(s) facteur(s) déclenchant(s) (maladie, effort,
87
stress)
• les(s) facteur(s) de risque (âge).
• les antécédents cardio-vasculaires (hypertension
artérielle, maladie coronarienne ou génétique).
• le traitement suivi (anticoagulants par voie orale ou
injectable et antihypertenseurs)
Rechercher ou apprécier :
• les signes généraux d’une détresse ou d’un trouble
circulatoire.
• l’abolition d’un pouls ou une asymétrie des pouls
fémoraux et/ou radiaux.
• une asymétrie de la pression artérielle systolique
entre les 2 bras > 20 mmHg, en prenant soin de
réaliser les 2 mesures immédiatement l’une après
l’autre, et en laissant le patient dans la même
position.
• les signes généraux d’une détresse ou d’un trouble
neurologique.
Conduite à tenir
En parallèle de la réalisation d’un bilan complet et des gestes de secours adaptés et en l’absence de
détresse vitale immédiate, la conduite à tenir impose de :
• Mettre au repos strict la victime, dans la position où elle se sent le mieux.
• Administrer de l’O2, par inhalation si nécessaire.
• Surveiller en permanence le pouls et la respiration.
Par anticipation, il faudra être prêt à mettre en oeuvre une réanimation cardio-pulmonaire avec une
défibrillation précoce.
D. Les troubles du rythme
Généralités
Les troubles du rythme cardiaque dus à un trouble
de l’automatisme des contractions du coeur peuvent
être anciens ou de découverte récente, permanents
ou paroxystiques
(apparition et arrêt brutal). Ils touchent soit :
• les oreillettes
• les ventricules, dont le plus grave, la fibrillation
ventriculaire, entraîne la mort.
Les victimes peuvent se plaindre de palpitations
(sensation désagréable de percevoir les battements
de son coeur), de fatigue soudaine ou d’une douleur
thoracique. Le trouble du rythme peut, dans les
cas les plus graves, empêcher le fonctionnement
efficace du coeur et entraîner d’emblée un OAP, un
collapsus, une perte de connaissance ou un arrêt
cardiaque.
Aucun effort ne doit être demandé à la victime au
risque d’aggraver brusquement son état.
Lorsque l’on est en présence d’une tachycardie
élevée (fréquence cardiaque supérieure à 160
battements/min environ), il devient difficile voire
impossible de la chiffrer manuellement. L’utilisation
de l’appareil multiparamétrique permet alors d’affiner
la mesure de la fréquence cardiaque.
Signes spécifiques
Rechercher par l’interrogatoire de la victime ou de
l’entourage :
•
les facteurs déclenchants : maladie, SCA,
intoxication, électrisation…
Référentiel technique SAP
• le mode de survenue: brutal ou progressif, au cours
d’un effort ou non…
• l’existence de palpitations.
• la durée du trouble.
•
la tolérance : fatigue, survenue d’une perte de
connaissance, douleur thoracique .
• le traitement entrepris et ses effets.
• les antécédents cardiaques: troubles du rythme
connus, traitement suivi (anti-arythmiques,
anticoagulants), hospitalisation…
• la présence d’un pacemaker ou d’un défibrillateur
implantable.
Rechercher ou apprécier :
• les signes généraux d’une détresse ou d’un trouble
circulatoire.
Nom du médicament
Molécule active
Amiodarone®,
Cordarone®
amiodarone
Cipralan®
cibenzoline
Digitaline®
digitaline
Digoxine®
digotoxine,
digoxine
Flécaïne®
flécaïnide
Rythmol®
propafénone
Rythmodan®
disopyramide
Serecor®
hydroquinidine
Sotalex®
sotalol
88
Conduite à tenir
En parallèle de la réalisation d’un bilan complet et des gestes de secours adaptés, la conduite à tenir impose
de :
• Mettre au repos strict la victime, dans la position où elle se sent le mieux ou dans une position adaptée à
son état :
- demi-assise si détresse respiratoire.
- allongée si collapsus.
- PLS en cas de troubles de la conscience.
• Administrer de l’O2, par inhalation si nécessaire.
• Surveiller en permanence le pouls et la respiration.
Toute victime en bradycardie extrême doit être mobilisée avec une grande prudence, un arrêt cardiaque
pouvant survenir à tout moment.
Référentiel technique SAP
89