Protocoles Infirmiers de Soins d`Urgences P.I.S.U Descriptif de la

Protocoles Infirmiers de Soins d’Urgences
P.I.S.U
Version septembre 2013
PISU 3 – Devant une hypotension artérielle
associée à une détresse vitale
Réalisé par: AUDFRAY Vincent
HOCHART Hélène
Validé par : AUDFRAY Vincent
Le : 01/08/2013
Pré- requis
Références
Matériels
GNR PSE 1
- FI ISP 17
- Equipement normalisé d’un VSAV
Pre Hospital Trauma Life Support
- FMPA PSE
- Sac d’intervention ISP
URGENCES (Carli-Riou-Télion)
- FMPA PISU
- Dotation VSS
- ISP inscrit sur liste d’aptitude PISU Traumatismes graves (Beydon-CarliRiou)
Conduite à tenir
Descriptif de la situation
La Pression Artérielle Systolique (PAS) chute ainsi jusqu'à 80mmHg ou moins chez un adulte
initialement normo-tendu, ou une valeur correspondant au 2/3 de la PAS habituelle.
Dans deux situations précises une chute de la tension artérielle est associée à une détresse vitale grave : le
collapsus et l’état de choc.
o
Le collapsus correspond à une défaillance circulatoire périphérique résultant d'un déséquilibre brutal
entre la capacité du système vasculaire et le volume circulant.
o
L'état de choc est une souffrance tissulaire due à un défaut d'apport ou d'utilisation de l'oxygène. Il
s'agit d'un état aigu et durable évoluant spontanément vers la mort.
La définition clinique en est difficile :
·
·
·
la tachycardie est constante avec un pouls difficile à prendre,
l'hypotension artérielle est fréquente et parfois même très sévère < 80 mm Hg, lorsqu’elle apparaît il
s’agit d’un facteur de gravité,
les signes de souffrance tissulaire confirment l'état :
o au niveau cutané :
§ marbrures précoces et constantes, débutant aux genoux,
§ pâleur extrême avec temps de recoloration cutanée augmenté,
§ extrémités cyanosées et froides (lèvres, oreilles, doigts, orteils...),
§ sueurs froides.
o au niveau neuropsychique :
§ obnubilation et parfois agitation,
o une polypnée est fréquemment rencontrée.
Bilan secouriste
Le secouriste lorsqu’il réalise son bilan doit surtout s’efforcer d’apprécier :
· les plaintes exprimées par la victime,
· analyser les plaintes en recherchant :
o le facteur déclenchant : « Comment est-ce arrivé ? Est-ce la première fois ? »
o les caractères du trouble ressenti : «que ressentez- vous ? »
o la localisation : « Où avez-vous mal ? »
o l’intensité du trouble, en utilisant l’échelle numérique en cas de douleur,
o la durée : « Depuis combien de temps vous sentez-vous mal ? »
· rechercher les antécédents : maladies, hospitalisations récentes, traitements suivis, allergies connues,
·
·
rechercher les autres signes : pâleur, sueurs, cyanose…
évaluer les fonctions vitales : ventilation (chiffrage, amplitude, régularité), fréquence cardiaque
(chiffrage, régularité…) et tension artérielle.
Rappel de la conduite à tenir par le secouriste
Devant une détresse circulatoire de ce type et après contrôle des autres éléments du bilan, il faut :
· supprimer la cause si celle-ci est visible (hémorragie),
· allonger la victime à plat dos sans surélever les membres inférieurs dans un premier temps,
· surveiller la tolérance de cette position par la victime,
· prendre la tension artérielle,
· débuter une oxygénothérapie à 9 l/min avec masque à haute concentration.
Conduite à tenir par l’infirmier
L’infirmier doit réaliser un complément du bilan:
· faire le point avec le secouriste sur le bilan effectué avec évaluation des fonctions vitales,
· vérifier la tension artérielle
· rechercher la cause de la détresse circulatoire :
o Hypovolémique absolue (hémorragie, plasmorragie, déshydratation),
o Hypovolémique relative par vasodilatation (allergie…),
o Cardiogénique avec défaillance de la pompe cardiaque(IDM, troubles du rythme, embolie
pulmonaire…).
Soins infirmiers
L’infirmier doit pratiquer les soins suivants :
· débuter une oxygénothérapie au masque à haute concentration (si cela n’a pas été déjà fait et si la
saturation en oxygène est inférieure à 95%), adapter le débit en fonction des critères cliniques.
· poser un abord veineux :
o périphérique en évitant le pli du coude si possible,
o de taille minimale G18 si possible,
o avec du Chlorure de Sodium à 0,9%.
· le remplissage débutera par 250ml en 10 minutes puis la PAS sera contrôlée :
o soit elle remonte au-dessus de 90mm Hg, (ou 100 mm Hg en cas de traumatisme crânien) il
convient de réaliser une surveillance en laissant le Chlorure de Sodium à 0,9% en garde veine,
o soit il n’y a pas d’amélioration et il n’y a pas d’hémorragie, il faut compléter le remplissage avec
du Chlorure de Sodium à 0,9% 500 ml à débit rapide.
· si contexte allergique : voir protocole « réaction allergique ».
Le bilan doit être transmis au SAMU Centre 15 dès que possible sinon après les premiers 250 ml de
remplissage, pour permettre :
· d’adapter le remplissage avec du voluven° ou du restorvol°
· ou de compléter la prise en charge en cas d’origine cardiogénique
Surveillance
L’infirmier doit assurer une surveillance régulière de la victime toutes les 5 minutes (évolution de la douleur, de
la circulation…) jusqu’à prise du relais par un médecin urgentiste.
Toute modification de son état est transmise au SAMU Centre 15.
Les éléments recueillis sont portés sur la fiche d’intervention.
PISU 3 – Devant une hypotension artérielle associée à une détresse vitale
PAS < à 80 mm Hg
Victime allongée
Repos strict
O2 au MHC
Couvrir
Monitorage de la victime
VVP Gros calibre
+
250 ml NaCl 0.9% en 10 min
OUI
Objectif TA atteint :
90 mm Hg ou
100 mm Hg si TC
NON
Laisser NaCl 0.9 %
en garde veine
BILAN MEDECIN
REGULATEUR
BILAN MEDECIN
REGULATEUR
Proposition :
500 ml NaCl 0.9 % à débit
rapide
ou 500 ml de Voluven /
Restorvol
Monitorage et surveillance de la victime
Bilan évolutif au Médecin Régulateur